INTRODUO

Afogamento a asfixia gerada por aspirao de lquido de qualquer natureza que venha a inundar o aparelho respiratrio. Haver suspenso da troca ideal de oxignio e gs carbnico pelo organismo.A taxa anual de 3,5 mortes/100.000 habitantes da populao mundial. considerado a 4 causa de morte acidental em adulto e 50% associado bebida alcolica. Entre 1 e 3 causa de morte na infncia, com picos entre 1 e 2 anos, por falta de vigilncia, com maior risco de acidente em piscinas e banheiras; e entre 10 e 19 anos, por desconhecimento do local de mergulho, excesso de confiana e exausto de nadadores, predominando em qualquer faixa etria no sexo masculino.Aproximadamente 24% das crianas em quase-afogamento nunca recuperaram funo neurolgica normal.Apesar de que possa parecer que a incidncia seja maior nos indivduos que no sabem nadar, este no o principal fator, j que na grande maioria dos casos, o afogamento ou o quase-afogamento apresenta-se associado a outras circunstncias, onde os indivduos costumam no apresentar a luta pela vida, caracterstica daqueles que no sabem nadar.Pode-se citar arritmias cardacas (causadas por doenas cardacas prvias, hipxia, exausto s convulses e hipotermia), IAM, convulses diretamente, abuso de drogas (incluindo o lcool), traumatismos cranianos e/ou raquimedulares e supresso da resposta hipercapnia, devido hiperventilao, que se costuma realizar antes dos mergulhos livres, que diminuem agudamente os nveis da PaCO2, fazendo com que o mergulhador entre em hipxia antes que a PaCO2 atinja os nveis de estimulao do centro respiratrio, podendo este indivduo perder a conscincia, antes de sentir a necessidade de respirar.

FISIOPATOLOGIAA fisiopatologia no est completamente esclarecida, devido a impossibilidade de estudos experimentais em humanos, porm estudos em animais permitem a compreenso de seus principais mecanismos.Inicialmente ocorre a aspirao de pequena quantidade de gua, levando imediatamente a um laringoespasmo e apnia voluntria por aproximadamente 2 minutos.Em seguida, ocorre deglutio (em quantidades variveis) de gua, devido ao pnico, presena de movimentos descoordenados na tentativa de atingir a superfcie, agitao e confuso causados pelo aumento da hipxia, perodo que tem a durao de 1 a 2 minutos. partir da, em 85 a 90% dos casos, ocorre oafogamento midocom o relaxamento larngeo, aspirao de lquido, aumentando a hipxia e resultando em edema pulmonar, anxia e morte, enquanto em 10 a 15% das vtimas, h laringoespasmo persistente por via reflexa, ocorrendo portanto aspirao mnima de gua, caracterizando oafogamento seco.Consequentemente h anxia, convulses, vmitos e morte cerebral, cuja durao (desta ltima etapa) bastante varivel e seguida de entrada passiva de gua para os pulmes, que marca a 4 etapa, a etapa final do afogamento.Quanto taxa de sobrevivncia aps submerso prolongada, alguns fatores podem estar associados como a hipotermia e a persistncia do reflexo de mergulho, alm do papel do sistema cardiovascular, j que no quase-afogamento a respirao que cessa primeiro e o tempo de permanncia dos batimentos cardacos desconhecido.O reflexo de mergulho est presente nos mamferos aquticos sendo vestigial em humanos e caracterizado por uma redistribuio do fluxo sangneo para corao e crebro, alm de bradicardia e vasoconstrio perifrica, mediados por via reflexa. Atribui-se a sua presena em crianas muito pequenas ou a sua acentuao durante hipotermia, que apesar de provocar reduo do tempo de apnia voluntria mxima, o principal fator associado sobrevida em tempos de submerso maiores do que 15 minutos e maiores taxas de recuperao neurolgica completa, podendo ser melhor observado na criana, pelo resfriamento corporal rpido, devido ao fato da criana possuir maior superfcie corporal em relao ao peso ou pela aspirao de lquido em baixas temperaturas, o que contribui para um resfriamento mais rpido do organismo. A queda brusca de temperatura corporal e cerebral, resulta em reduo do consumo de O2 e da atividade metablica. Alm disso, provoca rigidez muscular e arreflexia, liberando menos catecolaminas, o que diminui o gasto de energia e o catabolismo, e ainda previne fibrilao ventricular. Nesses casos, os batimentos cardacos decrescem gradativamente e a bradicardia pode persistir por perodos prolongados, protegendo os tecidos contra a anxia.Os acidentes por submerso podem ocorrer em gua doce ou salgada e apesar do tipo de lquido aspirado ser hipotnico ou hipertnico, respectivamente, ocorre edema pulmonar em ambos os casos. Alm de lquido, pode haver ainda aspirao de outras substncias como areia, lama, vmito e vegetao aquticaA gua doce, devido hipotonicidade em relao ao plasma, atravessa a membrana alvolo-capilar causando hipervolemia, hemodiluio, hemlise e hiponatremia e nos alvolos h leso endotelial e alterao do surfactante pulmonar, levando a atelectasias e, consequentemente, shunt intrapulmonar (condio fisiolgica que resulta quando os alvolos dopulmoso per fundidos normalmente com sangue, mas a ventilao (o fornecimento de ar) falha em suprir a regio per fundida), hipoxemia e hipxia. A extenso destas alteraes depende tambm da quantidade de lquido aspirado.J a gua salgada por sua vez, leva transudao de lquido em direo ao alvolo, levando a hipovolemia, hipernatremia e hemoconcentrao. Nos pulmes ocorre aumento do lquido nos alvolos, levando a formao do efeito shunt.A aspirao de gua contaminada pode ser um agravante, devido infeco secundria e aspirao de detritos, que pode levar a obstruo de pequenas vias areas acarretando em atelectasias e conseqente piora da hipxia.

CONSEQUNCIAS

1. Alteraes PulmonaresNo afogamento, com a aspirao de lquido para os alvolos, h diminuio da capacidade residual funcional e, consequentemente, alteraes das trocas gasosas; alm disso, a elevao da PaCO2 e a queda da PaO2 tambm ocorrem por obstruo das vias areas superiores devido ao laringoespasmo, resultando em hipoxemia, hipercarbia, metabolismo anaerbio e acidose mista (metablica e respiratria).Ao microscpio, encontra-se colapso alveolar, edema intersticial, exsudato e fibrina intra-alveolar assemelhando-se s alteraes que ocorrem naSndrome da Angstia Respiratria Aguda (SARA). Tais alteraes fisiopatolgicas tardias, conseqentes do quase-afogamento, recebem a denominao deafogamento secundrioe ocorrem horas aps a aspirao, tendo carter progressivo.Alm do edema pulmonar, semelhante quele causado por disfuno ventricular esquerda e das atelectasias, costuma-se encontrar nas necrpsias, hiperexpanso do pulmo, que atribuda ao aumento da presso nas vias areas com regies de ruptura alveolar, secundrio aos violentos esforos respiratrios, realizados com a glote fechada.Evidncia de material aspirado (algas, areia, vmito, etc.) encontrado em cerca de 60 a 70% das necrpsias. As algas e gua barrenta, particularmente, levam a uma importante reao inflamatria que resulta empneumonite miliarInfeco secundria apresenta importante papel apenas nos casos de submerso em gua contaminada e de suspeita de aspirao de vmito, sendo estas as nicas indicaes de antibioticoterapia profiltica.2. Alteraes CardiovascularesOcorrem alteraes cardacas decorrentes de distrbios hidroeletrolticos, hipoxemia e acidose, afetando o funcionamento das clulas miocrdicas, como a elevao dos nveis de catecolaminas, principalmente noradrenalina, que acarreta um espasmo coronariano e isquemia cardaca com baixo dbito. Assim, na maioria dos casos de necrpsia encontra-se hipxia miocrdica global.Estudos em animais demonstraram o desenvolvimento de infiltrado inflamatrio no miocrdio e edema intersticial poucos minutos aps afogamento em gua doce ou salgada.Vrios tipos de arritmia podem ocorrer (taquicardia ventricular, fibrilao ventricular, bradicardia, extrassistolia, etc) e tambm assistolia. A bradicardia a arritmia no-maligna mais comumente descrita nestes pacientes e costuma ser secundria diminuio da taxa metablica do miocrdio, hipxia profunda ou reflexo fisiolgico, geralmente associado hipotermia.3. Alteraes NeurolgicasA hipxia profunda leva a grave comprometimento das funes do sistema nervoso central. Ocorre perda da auto-regulao vascular e isquemia cerebral por diminuio do fluxo sangneo cerebral, acarretando em leso celular, alm do edema citotxico causado pela hipoxemia global, hipercarbia e acidose. H queda da presso de perfuso cerebral (abaixo de 80mmHg) e conseqente hipertenso intra-craniana, agravando o processo de isquemia.No perodo ps-isquemia, ou seja, aps a reanimao, ocorre espasmo da musculatura lisa arterial cerebral devido ao acmulo de clcio no espao intracelular. O aumento da clcio resulta de uma complexa cadeia de eventos, os quais geram radicais livres de oxignio, causando desintegrao das membranas lipoproteicas e morte celular. A acidose intracelular deflagrar tambm a dissociao de protenas ligadas ao ferro.4. Alteraes RenaisAlbuminria, hemoglobinria, oligria, anemia e outras alteraes renais tm sido descritos em algumas vtimas de quase-afogamento e decorrem dos efeitos da hipoxemia e hipoperfuso renal, instalando-se o quadro de necrose tubular aguda e destruio da membrana basal glomerular, levando insuficincia renal aguda.A hipoperfuso ocorre devido vasoconstrio decorrente da hipotermia e do reflexo de mergulho. Esta vasoconstrio perifrica leva diminuio da perfuso da musculatura esqueltica, podendo causar rabdomilise e aumento dos nveis plasmticos circulantes de mioglobina, sendo este mais um fator que predispe insuficincia renal aguda. Felizmente, a ocorrncia de insuficincia renal aguda no costuma ser muito freqente nestes pacientes.5. Alteraes Metablicas e HidroeletrolticasA maioria das alteraes metablicas notadas nas vtimas de quase-afogamento so secundrias hipoxemia aguda. A acidose metablica devido ao metabolismo anaerbio regra. Sua severidade depende da durao da hipoxemia e tambm da taxa metablica neste perodo, portanto sua severidade pode diminuir nos casos associados hipotermia.Geralmente no costuma haver alteraes hidroeletrolticas severas aps aspirao de gua salgada ou doce, presentes em apenas 15% dos casos.Em estudos em animais, observa-se aumento sbito da presso venosa central (PVC) aps aspirao e deglutio de gua, seguida rapidamente de diminuio da PVC e hipovolemia. Este estado de hipovolemia est relacionado ao incio do edema pulmonar macio.Hipercalcemia e hipermagnesemia podem ser encontrados em casos de grande aspirao e ingesto de gua salgada; j nos casos de aspirao macia de gua doce, hemlise tem sido descrita, o que pode explicar o aumento de tromboplastina eritrocitria que pode ser responsvel pela ativao da cascata da coagulao, manifestando um quadro decoagulao intravascular disseminada (CIVD).

Quadro ClnicoAs vtimas de quase-afogamento chegam ao servio de emergncia com alterao do nvel de conscincia em graus variveis, podendo estar desde conscientes at em estado de coma profundo. Esta variao depende de diversos fatores, tais como tempo de submerso, temperatura da gua, aspirao de gua em maior ou menor quantidade, se houve manobras de reanimao no local do acidente e o tempo para sua instituio, tempo de transporte ao hospital e presena de leses traumticas associadas.A avaliao neurolgica destes pacientes de grande importncia como fator prognstico. So utilizados principalmente trs classificaes, as Escalas de Conn, Glasgow e Orlowski, sendo esta ltima especfica para casos de quase-afogamento.As alteraes respiratrias denotam haver comprometimento pulmonar em grau varivel. Costuma-se observar taquidispnia e ausculta rica em roncos, sibilos e estertorao (crepitante e subcrepitante).

RadiologiaOs exames radiolgicos podem ser normais inicialmente nos casos mais leves, o que no exclui a possibilidade de comprometimento pulmonar posterior (afogamento secundrio).Quando h alterao radiolgica, esta assemelha-se aos quadros de edema agudo de pulmo. Pode ser classificada em leve ou grave. No primeiro caso h presena de infiltrado alveolar fino, principalmente em regio peri-hilar, simtrico e bilateral, podendo alterar-se com a mudana de decbito do paciente. Nos casos graves h presena de infiltrados nodulares confluentes e granular fino, combinando-se com opacificaes homogneas em quase todo o pulmo. Pode haver tambm presena de broncograma areo e pequeno derrame cisural ou pleural (presena das linhas B de Kerley).No h diferena entre os achados radiolgicos de casos de aspirao de gua doce e de gua salgada.Com o incio da teraputica observa-se melhora do padro em 3 a 5 dias, havendo resoluo completa em 7 a 10 dias. A persistncia do infiltrado pulmonar alm deste perodo sugere presena de infeco secundria, estando indicada a introduo de antibiticoterapia.

TratamentoInclui o resgate e a retirada da vtima da gua, o 1 atendimento (manobras de ressucitao cardiopulmonar (RCP) no local), o transporte e tratamento hospitalar em UTI.O objetivo principal evitar os danos neurolgicos, revertendo suas causas, ou seja, a hipxia e tambm as possveis alteraes ventilatrias/respiratrias e cardiovasculares o mais rpido possvel.Para isso, deve-se retirar rapidamente a vtima da gua, institundo-se a ventilao boca-a-boca, se necessrio, iniciando-se o quanto antes possvel, antes mesmo de se retirar a vtima da gua, bem como, as massagem cardaca.Deve-se tomar o cuidado de vestir material de neuprene na gua fria e de se usar linha de segurana para os socorristas se houver correnteza, devendo-se utilizar se possvel de barco, bote ou prancha flutuvel para auxiliar o resgate e poder realiz-lo com segurana e eficincia.Deve-se lembrar tambm de promover a devida imobilizao cervical, se houver suspeita de traumatismo raquimedular.Em terra firme, deve-se avaliar a permeabilidade das vias areas, ventilao e pulso (ABCDE) e iniciar a RCP, seguindo os protocolos atuais, levando em considerao a temperatura da gua onde ocorreu a submerso e portanto a temperatura corprea e tambm a durao da submerso.Num paciente sem pulso, com tempo de submerso menor que 1 hora, deve-se iniciar a RCP. Se a temperatura da gua for inferior a 21C, deve-se realizar RCP por mais de uma hora, pois h relatos de sucesso aps 40 minutos de reanimao de vtimas submersas em gua fria. Preconiza-se, nestes casos, no se abandonar as manobras de reanimao at que, aps o devido aquecimento do corpo a 30C, no haja resposta cardiovascular. Se a vtima estiver a mais de 2 horas submersa, no est indicada a reanimao.Para promover o aquecimento da vtima, deve-se utilizar de tcnicas convencionais poraquecimento externo passivo(retirando-se a roupa molhada e cobrindo com cobertores ou roupas secas),aquecimento externo ativo(por meios de cobertores aquecidos e imerso em gua quente) ouaquecimento central ativo(atravs da infuso de fluidos intravenosos aquecidos, administrando oxignio morno e umidificado, alm da realizao de lavado gstrico ou peritonial aquecido e circulao extra-corprea), dependendo das condies disponveis aos servios e aos atendentes.Como o lquido aspirado rapidamente absorvido, a manobra de Heimlich no tem eficcia em retirar lquido dos pulmes, alm da possibilidade de aspirao do contedo gstrico regurgitado e de retardar o incio da RCP. Ela til apenas em casos onde a obstruo das vias areas impede uma ventilao adequada, devendo ter o carter de aumentar a permeabilidade das vias areas.Deve-se realizar a intubao traqueal para facilitar a ventilao e manter as vias areas abertas. Deve-se fornecer O2 a 100%, obter acesso venoso por veia perifrica de grosso calibre, enquanto se realiza o transporte para o hospital.Antes de deixar o local, deve-se procurar determinar a durao do tempo de submerso, a temperatura da gua, o grau de limpeza e coletar informaes com observadores do acidente sobre a causa e o mecanismo do acidente, sem obviamente, retardar o tempo de remoo com estes detalhes.No hospital, preconiza-se a internao para observao por no mnimo de 24-48 horas, principalmente vtimas de quase-afogamento, que permaneceram por mais de 1 minuto submersas, que apresentaram cianose ou apnia ou que foram submetidas s manobras de reanimao. Isto se aplica tambm aos pacientes menos graves, mas que podem se agravar neste perodo.Deve-se avaliar principalmente os sistemas respiratrio e neurolgico, devendo-se solicitar gasometria arterial, radiografia de trax, dosagem de eletrlitos, uria, creatinina, hemograma e se houver suspeita, toxicolgico para lcool e drogas e se houver alterao do nvel de conscincia, deve-se indicar sondagem naso ou oro-gstrica, aspirando-se o contedo gstrico e mantendo-a aberta, deve-se aspirar secrees das vias areas superiores, fornecer O2 por cateter nasal ou mscara, avaliar a gasometria e radiografia de trax e se for necessrio, intubar e ventilar mecanicamente o paciente.A indicao para internao em UTI imperativa em todos os indivduos que sofreram RCP, que necessitem de suporte ventilatrio, tenham alteraes gasomtricas e/ou radiogrficas e alteraes do nvel de conscincia.No se justifica o uso de aintibiticoterapia profiltica, a menos que se saiba que a gua seja contaminada ou que se suspeite de aspirao de contedo gstrico, ou que haja sinais de infeco secundria presentes (febre, leucocitose, infiltrado pulmonar, etc) ou ainda, se no houver melhora do quadro pulmonar em 3 dias. Nesses ltimos dois casos, a antibiticoterapia dever ser teraputica.Caso o paciente venha a apresentarInsuficincia Renal Aguda(IRA), deve-se proceder s medidas de tratamento habituais para esta sndrome, devendo-se adequar a dieta, corrigir os distrbios cido-bsicos causados pela acidose e em casos mais graves, pode-se indicar dilise para evitar complicaes cardacas pela hipercalemia, neurolgicas pela uremia, para controlar a volemia, que pode piorar o quadro geral, acentuando o edema pulmonar e para controlar acidoses graves. Deve-se avaliar a funo renal, realizar sondagem vesical de demora, se estiver inconsciente, alm de manter um controle rigoroso de eletrlitos urinrios e plasmticos, bem como da uria e da cretinina.O tratamento daInsuficincia Respiratriase faz aos moldes do tratamento da SARA, com a inteno de diminuir o shunt, diminuir o edema e aumentar a complascncia pulmonar, utilizando-se de recursos ventilatrios que mantm uma presso positiva nas vias areas, como a modalidade CPAP (se for espontneo), presso de suporte(PS) e PEEP, que ter papel fundamental, porque alm de aumentar a PaO2, permite a utilizao de menores FiO2(frao inspiratria de O2), geralmente abaixo de 50%, acelerando a regenerao do surfactante. Quanto aos possveis modos de ventilao(volume, presso, controlada, A/C, SIMV, VAPS, etc.), sua indicao muito varivel e depende da adaptao de cada paciente ao ventilador, alm dos protocolos, recursos e experincia de cada servio, devendo-se monitorar ainda a ventilao, com base nos clculos da diferena artrio-venosa de O2, do shunt e da diferena alvolo-arterial de O2.Quanto aoSistema Cardiovascular, deve-se monitorar os sinais vitais com ECG, PAm, pulso, PVC e diurese, sendo indicada a utilizao de cateter de Swan-Ganz, devendo-se estabilizar a volemia com controle de administrao e de ingesta hdrica para diminuir o edema pulmonar e presso intra-craniana(PIC), zelando por manter adequada a funo cardaca, podendo-se fazer uso de drogas vasoativas e diurticos, sendo fundamental o controle hidro-eletroltico e cido-bsico. Devendo-se estar atento s possveis arritmias cardacas e alteraes da funo cardaca.Quanto ao suporteNeurolgico, deve-se monitorizar e tratar a hipertenso intracraniana(HIC) devido ao edema cerebral. Deve-se utilizar as escalas de avaliao neurolgica e prognstico de Glasgow(G), Conn(C) e Orlowski(O), sendo que G8, O>2 e Cclasse C indicao de monitorizao da PIC, com o objetivo de mant-la

PrognsticoAs seqelas neurolgicas permanentes secundrias hipxia cerebral o fator isolado de maior importncia na morbi-mortalidade nas vtimas de quase-afogamento. Existem diversos fatores prognsticos que procuram prever o estabelecimento ou a permanncia destas alteraes.Os principais fatores prognsticos desfavorveis esto presentes na escala de Orlowski e alm deste fatores, a presena de assistolia e/ou de pupilas dilatadas e mediofixas tambm agrava o prognstico.O aumento da pontuao na escala de Glasgow nas primeiras horas aps a submerso est relacionada a melhor recuperao. J a persistncia do estado comatoso por mais de 24 horas indica mau prognstico.Pacientes que chegam no hospital responsivos tem o melhor prognstico (at 100% sobrevivem sem seqelas, segundo alguns autores), j aqueles que chegam comatosos, tm uma mdia de sobrevida sem seqelas estimada de 44%, de sobrevida com leso neurolgica de 24% e de bito em 33% dos casos.A hipotermia profunda no momento da submerso, parece proteger a funo neurolgica e o fator mais significativamente associado a melhores prognsticos.

PrevenoIdentificando os fatores de risco de afogamento relacionado com a idade, a comunidade pode reduzir esses ndices, principalmente em crianas e adolescentes.O isolamento das piscinas com cercado ou tela reduz a taxa de afogamento em crianas entre 1 a 4 anos;Crianas pequenas nunca devem ser deixadas sozinhas em banheiras, piscinas, fossas e vasos sanitrios;Crianas que sabem nadar devem faz-lo acompanhadas ou sob superviso de adultos;Pais devem aprender RCP;Coletes salva-vidas devem ser utilizados na prtica de esportes aquticos;Adolescentes devem saber nadar e serem informados do risco do consumo de lcool e outras drogas, durante atividades aquticas;Nadar acompanhado de outras pessoas particularmente importante para aqueles indivduos que apresentam maior risco de perda de conscincia, como cardiopatas, epilpticos ou diabticos.

REFERNCIAS

Santos, G. S. - Bacharel em Enfermagem, NO SITE www.enfermeiropsf.blogspot.com.br, acessado em 25/05/2015FACULDADE DE TECNOLOGIA E CINCIAS FTC

ATENDIMENTO AO PACIENTE AFOGADO

ITABUNA 2015ELIANE SANTOSGABRIEL SANTIAGOJORGE LUIZ SEGUNDOLAS VIEIRA NOELINA FERREIRA

ATENDIMENTO AO PACIENTE AFOGADO

Trabalho apresentado a professora Magali Melo, como requisito bsico para a disciplina de Primeiros Socorros, do curso de Nutrio noturno.

ITABUNA - 2015