I n s t i t u t o Nacional de S i l i c o s i s .Oviedo.

AFINIDAD DE LA HEMOGLOBINA PARA ELOXIGENO EN LA HIPOXEMIA DE LOSOBSTRUCTIVOS

L. Palenciano *, M. C. Rodríguez **, F. Payo ***, A. de Vega ***,M. Corrales *** y G. Ocio ****.

Introducción

El aporte de O; a los tejidos (VO:,)en mililitros/minuto es igual a:

Qx (C.O; - C^O.,) (a)

donde Q es el gasto cardíaco en li-tros/minuto y C.,0¡ y C^O:, son, respec-tivamente, los contenidos de 0¡ en mi-lilitros/litro de la sangre arterial y de lavenosa mezclada.

El valor del término entre paréntesisde la ecuación (a) depende de la dife-rencia arteriovenosa de P0¡, de la con-centración de Hb y de la afinidad deésta para el oxígeno.

La afinidad de la Hb determina la re-lación PO^/HbOs %. Cuando estas dosvariables se llevan a un sistema decoordenadas con PO; en «x» yHbC>2 c

/r en «y» su relación constituyela curva de disociación de la hemoglo-bina.

Se sabe desde principios de siglo 1

que variaciones del pH modifican laafinidad de la Hb (efecto Bohr). Poste-riormente se comprobó que también lohacen la temperatura y las variacionesde PCO¡ , independientemente estas úl-timas de su efecto sobre el pH 2.

Hace poco más de 10 años Benesh yBenesh -''•y Chanutin y Curnish 4 des-cubrieron que ciertos fosfatos orgáni-cos tienen una acción importante sobrela afinidad de la Hb. Los más potentesen este sentido son el 2,3 DPG y elATP, que normalmente se generan enel interior del eritrocito s. De ellos, elprimero es el más importante, porque

* Jefe Servicio Fisiología Respiratoria.** Médico adjunto Laboratorio de Bioquímica-

*** Medico adjunto Fisiología Respiratoria.**** Jefe Laboratorio Clínico.

Recibido el día 6 de marzo de 1978.

su concentración es mucho mayor que ladel ATP. Elevaciones del 2,3 DPGdisminuyen la afinidad de la Hb para el0^ y los descensos tienen el efectocontrario.

El 2,3 DPG se genera en una vía co-lateral de la glicólisis (fig. 1), que seconoce como el ciclo de Rapoport-Luebering. Todas las células dotadasde poder glicolítico realizan el paso delác ido 1 , 3 - f o s f o g l i c é r i c o a 3-fosfoglicérico con la producción de unamolécula de ATP. El hematíe dispone,sin embargo, de una mutasa que trans-forma el 1,3 DPG en 2,3 DPG y unafosfatasa que libera un átomo de P del2,3 DPG, transformándolo en 3-fosfoglicérido, que entra ya en la víaglicolítica general (fig. 2). Las molécu-las de 1,3 DPG que siguen el ciclo deRapoport-Luebering no producen ATPcomo las que pasan directamente a3 PG, y cabe pensar que este «desper-dicio» de energía tenga alguna finalidadbiológica, que tal vez sea la modifica-ción de la afinidad de la Hb 6.

Los descensos de pH deprimen laglicólisis, inhibiendo la acción de lafosfofructoquinasa 7, de tal suerte quese produce un descenso de concentra-ción de todos los productos metabóli-cos subsiguientes al paso en que actúaeste enzima, entre los que está el2,3 DPG.

Los descensos de pH inhiben tam-bién la difosfogliceromutasa 5, con loque disminuye la relación2,3 DPG/1,3DPG. La acidemia induce, por tanto, através de estos dos mecanismos, dis-minución de la tasa de síntesis de2,3 DPG y conduce a una depleción dela concentración intraeritrocitaria delmismo. Las elevaciones de pH tienenel efecto contrario.

La hipoxemia tiende a producir ele-vación del 2,3 DPG 6'8, probablementea través de la modificación del pH in-traeritrocitario, aunque el mecanismono está aclarado completamente 5.

Se han comprobado también aumen-tos de la concentración intraeritrocita-ria de 2,3 DPG en anemia 1-10 y en es-tados de bajo gasto cardíaco sinshock " .E l factor determinante de laelevación de 2,3 DPG en estos casosprobablemente sea la desaturación au-mentada de la sangre venosa ".

La afinidad de la Hb se suele expre-sar por el valor de la P50, que es lapresión parcial de 0:, necesaria para sa-turarla al 50 %. Como el pH, la tempe-ratura y la PCO¡ modifican la afinidad,el valor de P50 se da en condiciones es-tándar de estos parámetros: 7,40, 37 y40 mm de Hg, respectivamente. Paraindicar que se dan en condiciones es-tándar se emplea la notación de P50(7,40).

Las modificaciones de la afinidadpueden influir de forma importante enel transporte de 0¡. Véase, por ejem-plo, la figura 3, en la que se han repre-sentado tres curvas de diferentes P50.La desaturación (y, por tanto, la libe-ración de O.;) producida al pasar la POade 60 a 30 mm de Hg es máxima parala curva de P50 más alta y mínima parala de P50 más baja. Por simple inspec-ción de las curvas puede comprobarseque hubiese ocurrido lo mismo de ha-ber considerado valores más altos dePOz. En la zona de P0.¡ bajas, sin em-bargo, el efecto de afinidad sobre la li-beración de 0¡ es dudosa.

Cuando alguna de las variables queintervienen en la ecuación (a) sufre al-guna alteración por la que se dificultael transporte de O:,, las otras se modifí-

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Originales

ARCHIVOS DE BRONCONEUMOLOGIA. VOL. 14. NUM. 4. 1978

AdrenalinaGlucógeno / ca^

(2-Fosfoglicerato 1

1Fosfo-enol piruvato

rPKt—--ATP

Piruvato ,̂ ^̂ Lactato I

| 7 \̂ '^ NADH¡ NADt '

Acetil CoA /

Ciclo de Krebs Cífralo^

Fig. I . Pasos metabóliros en la glicólisis con elciclo de Rappoport-Luehering entre el 1.3 DPG yel 3-fosfoglicerato.

can para tratar de compensar la defi-ciencia.

En la hipoxemia hay, por definición,un descenso de la PgO^ y, por tanto,también del CaOz. Las posibilidadesde compensación en este defecto son:/) descenso de la P^O^; 2 ) aumento deQ; 3) aumento de la concentración deHb por unidad de volumen de sangre, y4) modificación de la afinidad de la Hbpara el O.;. Rl valor compensador delos tres primeros mecanismos está biendemostrado, pero no es tan claro el delcuarto. Se han encontrado elevacionesde 2,3 DPG en residentes de grandesalturas 8 y shunts derecha-izquierda ",lo que hace pensar que puedan tener

algún papel compensador; sin em-bargo, los resultados han sido variablesen la hipoxemia de los pacientes conobstrucción crónica de vías aéreas,pues mientras que se han encontradoelevaciones en algunos estudios 12'13

no se han encontrado en otros 14'15. Esmuy probable que estas discrepanciasse hayan debido a diferencias del es-tado ácido base en los pacientes de losdistintos estudios. Como se ha dichomás arriba, la acidosis es un depresor

ADP 1-3 DGP

ATP

3PG 2-3 DPG2.3 DPG mutasa

Fig. 2. Ciclo de Rappoporl-Ltiebering con lasenumas que intervienen en él.

Fig. 3. Curvas de disociación de ía Hb de afini-dad normal ( b ) , alta ( a ) y baja ( c ) , obtenidas se-gún la metodología expuesta en el «Apéndice».

de la síntesis de 2,3 DPG y puede inter-ferir con las elevaciones que normal-mente tiendan a producir otros proce-sos. Se ha comprobado, por ejemplo,en perros con anemia experimental quee l e v a c i o n e s c o m p e n s a d o r a s de2,3 DPG y P50 (7,40) se anulaban enunos pocos días al inducirles una aci-demia con cloruro amónico o ácido lác-tico s.

Así pues, no se puede generalizarsobre las modificaciones de la concen-tración de 2,3 DPG y la P50 (7 40) enlas hipoxemias, porque éstas coexistencon situaciones ácido-base n.uy dis-pares.

La causa de hipoxemia más fre-

cuente en clínica es la obstrucción cró-nica de vías aéreas. Hemos visto másarriba que estudios de 2,3 DPG y P50(7,40) en este tipo de sujetos han dadoresultados contradictorios 12-15, debidoprobablemente al efecto de estadosácido-base diferentes entre unos yotros. Nosotros hemos intentado ave-riguar si en un grupo de obstructivoscon insuficiencia respiratoria, elegidosal azar de entre los que tenían pH de7,33 o más alto (es decir, excluyendolas acidosis severas), existía elevacióndel 2,3 DPG y de la P50 (7,40) que pu-dieran tener carácter compensador enel transporte de O;. Bien es verdad quevalores de pH más bajos se dan fre-cuentemente en este tipo de pacientesen fases avanzadas, pero, por las razo-nes expuestas más arriba, las posiblesmodificaciones compensadoras del2,3 DPG y de la P50 son anuladas porla acidemia en el curso de 24-48horas 16.

Para valorar el efecto de las varia-ciones de la afinidad en el transportede Oa hemos hecho un análisis teóricode la influencia de la P50 in vivo sobrela CaOz - CyO^ y la P^Oz en diferentessituaciones de oxigenación de la sangrearterial y venosa.

Material y métodos

Hemos estudiado 25 pacientes, antiguos mi-neros, de las consultas externas del InstitutoNacional de Silicosis, con obstrucción de víasaéreas en fase de estabilización clínica. Ningunohabía recibido C>2 en las últimas semanas. Losrequisitos que había que cumplir para entrar enel estudio fueron: 1 ) padecer enfermedad pulmo-nar obstructiva crónica documentada con pruebasde función ventilatoria en más de una ocasión;2) índice de Tiffeneau s 55 %; 3) p^ ^ 61 mm.de Hg; 4) Hb S 14 g. %, y 5 ) pH s 7,33.

Se ha comprobado en diversos tipos de anemiauna correlación negativa entre concentración deHb y 2,3 DPG ''•"'. Por tanto, eliminamos del es-tudio los sujetos con valores de Hb inferiores a14 g. %, puesto que los descensos de Hb no pue-den considerarse parte del cuadro de la insuficien-cia respiratoria de pacientes obstructivos.

En todos los pacientes se determinaron gases ensangre, Hb % y 2,3 DPG en partes alícuotas deuna misma muestra de sangre arterial obtenida porpunción de la arteria braquial.

La P,0¡, PaCO¡ y el pH se midieron por dupli-cado con un Combianalysator. El valor utilizadofue la media de los dos obtenidos.

La Hb02 se determinó también por duplicadocon un Hemorreflector. Para todas las muestras desangre se determinaron los valores de reflexión a Oy 100 % de saturación.

La concentración de Hb se hizo por el métodode cianometahemoglobina ".

El 2,3 DPG se determinó por un método enzi-mático 18. La concentración se expresó en ^Mol/g. Hb. Para determinar la variabilidad de métodohicimos 20 determinaciones consecutivas en unamisma muestra de sangre. El valor medio obtenidoy la desviación típica fueron, respectivamente, x:13,46 y s: 0,11 u.Mol/g. Hb, lo que arroja un coefi-ciente de variación ligeramente inferior al 1 %. Elmétodo es, por tanto, muy reproductible.

En 19 de los 25 sujetos se determinó también laP50 (7,40) por el método de Aberman y cois. ".

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L. PALENCIANO Y COLS.—AFINIDAD DE LA HEMOGLOBINAPARA EL OXIGENO EN LA HIPOXEMIA DE LOS OBSTRUCTIVOS

Este método es muy impreciso para HbO; por en-cima del 90 %, por lo que no se hicieron determi-naciones en el grupo control, que, por definición,no tenían insuficiencia respiratoria y, por tanto, laHbo¡ % era superior a dicho valor.

El grupo control estuvo constituido por 11 suje-tos, asimismo ex mineros, con espirometría nor-mal, a los que se les hizo una determinación degases en sangre como parte de una valoración derutina de su estado funcional pulmonar. La edadmedia del grupo control era ligeramente inferior ala del estudio, pero se ha demostrado que ésta noinfluye en la concentración del 2,3 DPG 2Ü.

La metódica del análisis teórico de la influenciade la afinidad en el transporte de 0¡ se explica enel Apéndice.

C,0,-C,-0, (vol %)

' 1 0 1 P-02 pv-o;

a 80-36,8

b 50-30,8c 40-26,6d 30-19,8

P,|) (mm Hg)

15 25 35 45

Hb 1 4 g % v'0,: 250 ml/min Q:5 l/minResultados

Los resultados de gases en sangre,2,3 DPG y Hb están recogidos en la ta-bla I. Puede observarse que la concen-tración de 2,3 DPG es significativa-mente más alta en el grupo con insufi-ciencia respiratoria que en el control,aunque la diferencia es pequeña.

El valor medio de P50 (7,40) en los19 casos que se determinó fue de x:27,85, s: 4 ,11 , ligeramente superior alvalor medio normal de 26,8 mm. deHg.

Había correlación positiva entre laconcentración de 2.3 DPG (tomadacomo variable independiente) y pH(r = 0,41, p < 0,05).

En los 19 casos que se determinaronP50 (7,40) y 2,3 DPG no se encontrócorrelación entre ambos (r = 0,09).

El análisis teórico de la influencia dela P50 /;; vivo sobre la diferencia decontenido arteriovenoso de 0¡ puedeverse en las figuras 4 y 5, y sobre laP^0¡ en la figura 6.

Comentarios

En el transporte de O; desde la at-mósfera a los tejidos intervienen variossistemas (respiratorio, cardiovascular yhemopoyético) integrados funcional-mente para mantener una P0¡ ade-cuada en los capilares sistémicos. Unode los elementos de este complejo me-canismo es la afinidad de la Hb para el0¡. Modificaciones de la misma pue-den influir de forma importante en laliberación de O.; en los capilares sisté-micos (fig. 3). de tal forma que en cier-tas circunstancias estas modificacionespueden tener una finalidad compensa-dora de defectos en otros elementosdel sistema de transporte.

La hipoxemia es la alteración másfrecuente del sistema de transporte de0¡. La causa más frecuente de hipo-xemia en clínica es la obstrucción cró-nica de vías aéreas. Nuestro interés alplanear el presente trabajo se centrabaen averiguar si en pacientes obstructi-

Fig. 4. Influencia de la P50 sobre la {C\0i -— C-^0^) u diferentes niveles de oxigenación de tusangre arterial v tí uncí concentración fija de Hb114 S- V I -

VOS con insuficiencia respiratoria seproducía alguna modificación de la afi-nidad de la Hb que pudiera tener carác-ter compensador o favorecedor deltransporte de 0.¡ a los tejidos.

Nuestros datos de 2,3 DPG muestranun aumento ligero, pero significativo,en un grupo de pacientes de este tipo,del que, por razones expuestas másarriba, se habían excluido los que te-nían valores de pH por debajo de 7,33.De los 25 sujetos estudiados uno teníaun pH de 7,33, 2 de 7.34 y los 22 res-tantes 7,35 o más altos.

Los valores de P50 (7,40) de los 19pacientes en que se hizo esta determi-nación no se pudieron comparar con losdel grupo control en razón del métodode determinación empleado. La fiabili-dad de los mismos depende exclusiva-mente de la exactitud con que medimosgases en sangre y Hb02 %, de los que sededuce después la P50 (7,40)19. Aunqueno se pueden, por tanto, sacar conclu-

F i g . 5. Comparación de los efectos sobre laí<",,02 - C^Oi) de elevar la P50 y Id < wcrntnición cíe Hh a diferentes niveles de oxi^e loción cíetcl sanare arterial. La curva cíe ¡a mitad i iferior deid figura determina ¡a relación de valore de P¡,0y P^O^ empleados en tos cálcalos. I P a n mas de-talles véase «Apéndice.¡

C...O

vol

5

1 0

20

30

40

i-C,-0,

°'o

, , „B "« • * •——————

30 40 50

P.,0

P, -ü.,"--

(mm Hg)

P,o

..a'34,...^.h N

^d N-

60 70

^ (mm

-•c,29,1

80

Hg)

Hb

-'N

19 g%-N- 1 4 g %

Fi^. 6. Efecto de tas variaciones de P50 sobre laPvO-, a dos niveles de P.j0^ v diferentes valores deHb.

siones estadísticas firmes acerca de lamodificación de este parámetro, es pocoprobable que el valor medio hallado, queestá 1 mm. de Hg por encima de lamedia normal para el método emplea-do 19, contenga un error sustancial.Tweedale y cois. 20, en un grupo de 27obstructivos muy similares a los estu-diados por nosotros, si bien algunoscon acidemia algo más importantes,encontraron un valor medio de P50(7,40) de 27,4 mm. de Hg, muy pró-ximo, como se ve, al de 27,8 mm. deHg hallado por nosotros.

Así pues, según nuestros datos, lahipoxemia de los obstructivos cróni-cos, enuncio no se uconipuñu de cici-ileiniti, induce una ligera elevación de2,3 DPG y verosímilmente también deP50 (7.40).

Ahora bien, ¿qué significado tienenestas ligeras modificaciones de la afini-dad en este tipo de pacientes? ¿Se tratade un mecanismo compensador de lahipoxemia en el transporte de 0¡? Enprimer lugar, la magnitud de estas mo-dificaciones es escasa y no parece pro-bable en estas circunstancias que elpapel compensador pueda ser sustan-cial. Shapell y Lenfant 21 y Flenley ycois. 22 han hecho notar, además, quela ventaja de una elevación de la P50para el transporte de 0¡ es máximacuando los valores de P;,0¡ son norma-les o más altos de lo normal, pero queva siendo cada vez menor a medidaque desciende la oxigenación de lasangre arterial, como ocurre por defi-nición en la hipoxemia. Esto puedeverse claramente en nuestro análisisteórico de la influencia de la afinidadsobre el transporte de O.; (figs. 4, 5y 6).

En la figura 4 se _han consideradoconstantes Hb % y VO; y se ha estu-diado la influencia de la P50 in vivosobre la diferencia arteriovenosa de

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ARCHIVOS DE BRONCONEUMOLOGIA. VOL. 14. NUM. 4. 1978

contenido de 0¡ para una oxigenaciónnormal de la sangre arterial (PaO:,:80 mm. de Hg), una hipoxemia ligera(PaOs: 50 mm. de Hg), una severa(PaOz: 40 mm. de Hg) y finalmente unaextrema (PaO:,: 30 mm. de Hg). LasPyOz correspondientes han sido calcu-ladas para que a la P50 normal la dife-r e n c i a a r t e r i o v e n o s a d eO:, (CaC>2 - C-aOi) sea idéntica en loscuatro casos (ese es el motivo de quelas cuatro curvas se corten en el puntocorrespondiente a P50 26,8 mm. deHg). Puede verse que cuando la PaOzes normal (curva «a») las elevacionesde la P50 hacen a u m e n t a r la(CaO:, - C^O:,) y favorecen, por tanto,la cesión de Oz en los tejidos. En la hi-poxemia moderada (curva «b») la ven-taja es claramente menor. En la hipo-xemia severa (curva «c») no suponeventaja alguna que la P50 sea superiora 26,8 mm. de Hg, e incluso empieza aser desfavorable si sobrepasa un ciertolímite. En el caso de hipoxemia ex-trema (curva «d») es preferible que laP50 sea más baja de lo normal y laselevaciones son progresivamente des-ventajosas.

Es excepcional, en clínica, encontrarvalores de 30 mm. de Hg de PaO:;. Hi-poxemias de esta magnitud, extendidaspor períodos apreciables de tiempo,son, probablemente, incompatibles conla vida. Por tanto, no creemos quedesplazamientos de la curva de diso-ciación a la izquierda sean útiles enninguna circunstancia clínica. Los des-plazamientos hacia la derecha, encambio, sí lo son, siempre que la P¡Pisea normal o esté poco disminuida.}?^las hipoxemias más severas de los obs-tructivos (PaO;! entre 30 y 40 mm. deHg) los desplazamientos a la derechano suponen ventaja alguna. En hipo-xemias más moderadas el beneficio deelevaciones de P50 depende de la Pa0¡.Esto puede comprobarse también en lafigura 5. En ella se han comparado losefectos sobre la (CgO:, - C;0:¡) de va-riar la concentración de Hb y P50 en lagama de PaOz de 80 a 30 mm. de Hg.Para cada valor de PaOz se ha calcu-lado la P-aO-i correspondiente para quela (CaO;, - C^Oz) de la sangre normal(Hb 14 g. % y P50 de 26,8 mm. de Hg)sea 5 vol. %. Los valores de P^O; co-rrespondiente a cada PaO:, vienen de-terminados por la curva de la mitad in-ferior de la figura. Puede verse en lamitad superior cómo la ventaja de unaP50 elevada se va perdiendo a medidaque la PaO:, va descendiendo. El efectobeneficioso del aumento de concentra-ción de Hb en la figura 5 (19 g %) es, encambio, idéntico a cualquier nivel deoxigenación de la sangre arterial.

En la figura 6 se ha estudiado elefecto de la afinidad sobre la PyOz y denuevo se observa que sólo tiene in-fluencia apreciable para el valor de80 mm. de Hg. de PaO:,.

Para concluir, se puede decir que ladisminución de la afinidad de la Hb esun mecanismo compensador en tras-tornos del sistema de transporte de 0¡que no cursen con hipoxemia, comoanemias y cardiopatías con bajo gastocardíaco (sin shock), pero no es de uti-lidad en las hipoxemias severas 22.

El conocimiento de estos hechos notiene solamente interés teórico, ya quetal vez quepa la posibilidad de poderaumentar terapéuticamente la concen-tración de 2,3 DPG intraeritrocitario ensituaciones en las que la disminuciónde la afinidad de la Hb pueda contri-buir a mejorar el transporte de O:;.Los pacientes con hipoxemia grave,sea de la naturaleza que sea, no pare-cen, por desgracia, candidatos cuali-ficados para beneficiarse de este posibleavance terapéutico.

Apéndice

Para el análisis teórico de la influencia de la afi-nidad en el transporte de 0¡ se requiere un modelomatemático de la curva de disociación de la Hbpara diferentes P50 y una calculadora programa-dle. Creemos que seria suficiente con que éstadispusiese de unos 100 pasos de programa. Nos-otros hemos empleado una calculadora P652 de4K de memoria central, lo que supone una capaci-dad de cálculo varias veces superior al mínimonecesario. Dispusimos además de un registradorpara inscribir directamente las curvas calculadas.

El modelo matemático de curva de disociaciónque nosotros hemos empleado ha sido la ecuaciónpropuesta por Aberman y cois. ":

SO; = V Ki+1 (P.02-27,5/P,,0,+27,5)i (b)

i=0

K, = + 51,87074 K, = + 129,8325K, = + 6,828368 K.4 = - 223,7881K, = - 27,9530 K,, = + 258,5009K, = + 21,84175 K., = - 119,2322

Donde SO;, es el porcentaje de saturación de O., dela Hb para un cierto valor de PaO^. Esta ecuacióncorresponde a la curva estándar con P50 de26,8 mm. de Hg.

Para conseguir curvas de otros P50 se puedenemplear dos métodos:

1) Sustituyendo el término «27,5», que figurados veces en la ecuación (b), por el valor apro-piado para la P50 que se desee según la relación:

término «27,5» = - 0,05 + 1,03 P50 (c)2) Haciendo uso de la relación encontrada por

Severinghaus M, por la que la P50 de una curva«x» (P50x) es a la de la estándar (P50s) como laP60x es a la P60s, como la P70x es a la P70s, etc.

Nosotros hemos seguido el primer procedi-miento, porque era más apropiado para nuestrométodo de cálculo.

Una vez programada la curva de P50 deseada secalculan las saturaciones arterial y venosa. La di-ferencia es el porcentaje de desaturación produ-cido en los tejidos. Conociendo la concentra-ción de Hb en g/100 mi. de sangre, y puesto que1 g. de Hb transporta 1,38 mi. de O.; cuando está

TABLA I2,3 DPG, hematocrito y gases en sangreen el grupo de obstructivos y en el decontroles

2,3 DPG xuM/g. Hb s

Hto % x

P.O; ?mm. de Hg s

P.CO; -xmm. de Hg s

^

Edad (años) "

n

Obstructivos

15,59 "1,90

52,967,25

51,9213,43

49,089,08

7,390,04

59,929,55

25

Controles

13,84*'1,12

46,642,14

80,646,79

36,003,38

7,420,01

47,645,10

11

Ohsinutiviis: TiffeneauS <,;,'.,, P.O; S 61 mm. de Hg.Hb £ 14 g . ' » , p < 0,01 entre a y b (t de Student).

saturado al 100%, es fácil calcular la(C,0¡ -C^O,). No se ha tenido en cuenta el 0¡disuelto en plasma, porque es una cantidad muypequeña que hubiese complicado los cálculos y nohubiese modificado las conclusiones.

Una vez calculada la primera diferencia de con-tenido arteriovenoso de 0¡ para la P50 más baja seincrementa esta última en 1 mm. de Hg medianteuna subrutina del programa principal, haciendouso de la relación (c). En la siguiente pasada delprograma se calcula la nueva diferencia arteriove-nosa para una P50 1 mm. de Hg más alta, y asísucesivamente.

Para cada curva de la figura 4 se han conside-rado fijos los valores de P.O; y P,0.¡, y para todasellas la Hb ha sido 14 g. %.

Para calcular las curvas de la figura 5 se hantomado valores de P.O;, de 2 en 2 mm. de Hg en-tre 80 y 30 mm. de Hg. Para cada uno de ellos seha empleado la PyO;, que satisfacía una diferenciaarteriovenosa de Oí de 5 volúmenes % a P50 nor-mal y Hb de 14 g. %. Estas P-,0^ vienen dadas porla curva de la parte inferior de la figura. En cadapasada de programa la calculadora empleaba lapareja de P0¡ arterial y venoso grabados previa-mente en cinta perforada y calculaba la(C.Oi - C^0¡) manteniendo fija la P50. Despuésde haber pasado todos los valores de la cinta secambió la P50 en el programa básico y se volvió ahacer pasar otra vez todos los pares de valores dePOz arterial y venoso.

En la figura 6 se ha estudiado el efecto de dife-rentes P50 sobre la P^O; a P,0¡ normal (80 mm.de Hg) y baja (45 mm. de Hg), a distintos valoresde Hb, pero manteniendo fijos el consumo de 0¡ yel gasto cardíaco, que es tanto como decir mante-niendo constante la (CaOa - C?0a). El cálculo delos valores de PyO; que satisfacían las condicionesprefijadas se hizo mediante un programa Iterativoque buscaba en cada curva de una P50 determi-nada el valor correcto. Las iteraciones se hacíande 0,1 en 0,1 mm. de Hg y los valores hallados semandaban para inscripción al «plotter».

Hemos asumido en los cálculos de las curvas delas figuras 4, 5 y 6 que la P50 no vana al pasar lasangre por los capilares sitémicos. Esto no es es-trictamente correcto. La sangre venosa es ligera-mente más acida que la arterial y, por el efectoBohr, debe producirse una elevación de P50 invivo. Flenley y cois. 25 han encontrado en ungrupo de pacientes obstructivos con insuficienciarespiratoria, muy similares a los nuestros, una di-ferencia de 0,03 unidades de pH entre la sangrearterial y venosa. En el rango de pH entre 7,0 y

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L. PALENCIANO Y COLS.—AFINIDAD DE LA HEMOGLOBINAPARA EL OXIGENO EN LA HIPOXEMIA DE LOS OBSTRUCTIVOS

7,50 en descenso de 0,1 unidad produce una ele-vación de la P50 ¡n vivo de 3 mm. de Hg; así pues,las 0,03 unidades darían lugar a una variación de1 mm. de Hg, que es demasiado pequeña para po-der modificar nuestras conclusiones. Por otrolado, Düvelleroy y cois. 26 hicieron un análisisteórico de la influencia de la afinidad de la Hb so-bre la circulación coronaria en el que también seconsideró que la P50 de la sangre venosa era lamisma que la de la arterial y los resultados obteni-dos se confirmaron experimentalmente 27.

Resumen

Se ha estudiado la modificación de laafinidad de la Hb para el 0^ en 25 pa-cientes con obstrucción crónica de víasaéreas en insuficiencia respiratoria(PaO:, ^ 61 mm. de Hg) con pH no in-ferior a 7,33. Se encontraron elevacio-nes ligeras, pero significativas, de laconcentración intraeritrocitaria de2,3 DPG. En 19 casos se determinótambién la P50 por el método de

Aberman y cois., encontrándose un va-lor medio ligeramente más alto de lonormal. No parece, sin embargo, queestas modificaciones contribuyan apre-ciablemente a mejorar el transporte de0^ en estos pacientes. Un análisis teó-rico de la influencia de la afinidad de laHb muestra que una elevación de laP50 es beneficiosa sólo cuando la PaOzes normal o más alta de lo normal. Estebeneficio se va perdiendo a medida quedesciende la Pa0¡ y puede decirse quees nulo en las hipoxemias severas.

Summary

AFFINITY OF HEMOBLOGIN FOROXYGEN IN HYPOXEMIA OFOBSTRUCTIVE PATIENTS

The authors have studied themodifícation of the affinity of Hb for 02

in 25 patients with chronic obstructionof airways in respiratory insuffi-ciency (PaOi < 61 mmHg.) with a pHnot inferior to 7.33. They found slightbut signifícant elevations of the in-traerythrocytic concentration of 2.3DPG. The P50 was aiso determined in19 cases by Aberman and colleaguesmethod. The average valué was slightiyhigher than normal. It wouid not seem,however, that these modificationscontribute appreciably to improvingthe transport of Oí in these patients.A theoretical analysis of the influen-ce of the affinity of the Hb showsthat an elevation of P50 is bene-ficial oniy when the PaO; is nor-mal or higher than normal. Thisbenefit is lost as the PaO; decreasesand it can be said to be nuil in severehypoxemias.

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