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INDICE

Objetivos..................................................................................... Pág.3 Materiales y método.................................................................... Pág.3 Principios básicos de la RMN...................................................... Pág.4 Anatomía normal de la columnacervical..................................... Estructura ósea.................................................................... Pág.10 Ligamentos vertebrales........................................................ Pág.13 Vascularizacion.................................................................... Pág.14 Medula espinal..................................................................... Pág.14 Nervios espinales................................................................. Pág.15 Meninges espinales.............................................................. Pág.16

Descripción de los planos de corte............................................. Patologías................................................................................... Pág.19

Congénitas........................................................................... Pág.19 Degenerativas...................................................................... Pág.22 Desmielinizantes.................................................................. Pág.23 Infecciosas............................................................................ Pág.24 Traumáticas.......................................................................... Pág.25 Tumorales............................................................................. Pág.27

Utilización del gadolinio............................................................... Pág.31 Protocolo y descripción de secuencias según patología............. Pág.32 Artefactos.................................................................................... Pág.39 Imágenes..................................................................................... Pág.42 Conclusión................................................................................... Pág.54 Bibliografía.................................................................................. Pág.56

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OBJETIVOS Estandarizan el estudio de la columna cervical de acuerdo a las diferentes patologías de esta región, describiendo protocolo y metodología a realizar por el técnico según patología indicada.

MATERIALES Y METODOS Se utiliza un resonador phillips 1.5 T, imán superconductivo, con bobinas de gradientes de 150 mT. Secuencias bases T1, T2 y stir

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PRINCIPIOS BASICOS DE LA RMN Al entrar en resonancia los núcleos de hidrogeno, absorben energía de la emisión de radiofrecuencia, al colocar al núcleo bajo un campo magnético son posibles dos estados energéticos, que corresponderán a dos orientaciones diferentes del vector magnetización, una en dirección del campo magnético, en sentido paralelo y de menos energía y otra en sentido antiparalelo y de mayor energía. La orientación de los spines, respecto al campo magnético se puede mantener, dado que el vector momento magnético realiza un movimiento de giro alrededor de la dirección del campo, manteniéndose a una frecuencia impuesta para cada núcleo por la ley de Larmor.

Fp = y Bo/2pi

El valor de la magnetización esta relacionada con la densidad de núcleos dentro del voxel, el ordenador interpretara una única señal que proviene de cada voxel y será la resultante de los movimientos de precesión. Cuando emitimos a una frecuencia de precesión exacta los núcleos de hidrogeno entran en resonancia, la magnetización se desplazara realizando un movimiento de giro en espiral respecto a la dirección del campo magnético, se separa de su equilibrio moviéndose sobre una esfera imaginaria. Esta separación se determina por el ángulo de inclinación o flip angle, y su valor depende de la potencia y del tiempo de emisión de radiofrecuencia. Después de la emisión de radiofrecuencia, la magnetización va a volver a su posición inicial mediante un proceso de liberación de energía, denominado relajación, esta se produce debido a que los núcleos desprenden el exceso de energía que han absorbido al entrar en resonancia, la liberación energética se vera influenciada por el medio histoquimico en que se encuentren los núcleos, luego de enviar un pulso de 90º, la relajación inducirá una señal eléctrica llamada FID, que será captada por una antena receptora. Dos voxeles que se encuentren bajo campos magnéticos diferentes, tendrán una frecuencia de relajación distinta, y sus señales serán diferenciadas mediante análisis de Fourier que discrimine las frecuencias. Estudiando la señal de relajación obtenemos información relacionada con la densidad de núcleos de hidrogeno dentro del voxel e información en relación con el medio , mediante los parámetros T1,T2 y T2*, normalmente el T1 es mucho mayor que el T2 (T1 de 50 mseg a 20 seg. y T2 de 20 a 200 mseg) SECUENCIA T1 El tiempo T1 es el necesario para que la magnetización longitudinal haya recuperado un 63 % de su valor. El tiempo T1 es característico para un tejido dado, mide la velocidad con la que los núcleos de hidrogeno pueden transferir su energía al medio mediante los choques aleatorios entre moléculas, esta liberación dependerá de la movilidad y del tipo de moléculas, por ejemplo en una red sólida el intercambio de energía es rápido, por lo que la relajación T1 tendrá un tiempo corto, en cambio en una estructura liquida la liberación de energía es mas lenta por lo cual el tiempo T1 será mayor.

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SECUENCIA T2 En el tiempo T2 se ha perdido un 63% de la magnetización transversal y recuperado un 37% de magnetización longitudinal. En T2 los spines sé defasan unos con relación a otros, cada uno influenciado por microcampos magnéticos de los protones vecinos, esta interacción varia según los tejidos y la heterogeneidad del campo magnético externo, en un liquido los spines quedan en fase más largo tiempo, por lo que darán una señal más intensa y con un T2 largo, en cambio los sólidos tendrán un tiempo T2 mas corto, aveces tan corto que el hueso no llega a dar señal. En una imagen potenciada en T2, la intensidad de la señal es directamente proporcional al valor T2. Los valores de T2 son 10 veces menores que los de T1.

SECUENCIA T2* Los campos magnéticos son muy heterogéneos en el ámbito microscópico, esta falta de homogeneidad lleva a un defasaje mucho mas rápido de los spines, a partir de esto surge T2* que representa a T2 mas la heterogeneidad del campo magnético SECUENCIA SPIN- ECO La secuencia Spin- eco consiste en enviar un pulso de 90º que excite los núcleos, se dejan relajar durante un tiempo t, en el cual los spines se desfasaran, luego enviamos un pulso de 180º recogiendo una señal una vez transcurrido un nuevo tiempo t, la señal se recogerá a modo de eco del primer pulso. El tiempo transcurrido entre el pulso inicial de 90º y la recogida de la señal se llama tiempo de eco (TE), este modulo se repite cada un cierto tiempo de repetición (TR), obteniéndose asi multitud de ecos, esta señal de eco se va debilitando según nos alejamos del pulso de radiofrecuencia, es decir según aumenta el TE, teniendo en cuenta que algunos spines pierden su información de fase por lo que dejan de participar en la magnetización.

Fig 1: Secuencia Spin- eco La ventaja de la secuencia spin-echo es que permite corregir la heterogeneidad del campo magnético, si el campo presenta irregularidades dentro del voxel, existirá un defasamiento extra de los spines, al enviar un pulso de 180º lo que hacemos es invertir la posición de los spines, con lo cual aquellos que se encontraban adelantados ahora se retrasaran y viceversa, luego de haber transcurrido un tiempo t

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todos los spines se encontraran en la posición como si el campo magnético fuese homogéneo, por lo que la recogida de la señal solo se vera influencia por la interacción spin- spin. Como regla general una imagen con TE corto y TR corto esta potenciada en T1, cuando incide un pulso de 90º sucesivo a otro se integran en la señal solamente los spines que hayan alcanzado la magnetización z original, por lo cual la señal es menor con un TR corto. Los tiempos de repetición cortos dan señales que hacen aparecer las diferencias de T1 de los tejidos, con un TR mayor ya se habrá recuperado la magnetización y no estará influenciada por T1 Una imagen con TE largo y TR largo esta potenciada en T2, y cuanto mayor es el TE, mayor es la potenciación en T2; y cuanto menor es el TR, mayor es la potenciación en T1, después de un pulso de 90º se generan varias señales de ecos que decrecen sucesivamente, esta caída obedece a una función exponencial con T2 como constante de tiempo característica, después de la medición de varios ecos puede determinarse un T2. SECUENCIAS DE INVERSIÓN- RECUPERACIÓN Primero se da un pulso de 180º que invierte la magnetización neta en la dirección z, se espera un tiempo de inversión TI y por ultimo se vuelve a dar otro pulso pero de 90º, la señal será medida poco después de aplicar el pulso de 90º. Durante el intervalo entre el pulso de 180º y 90º, el T1 con un tejido corto habrá recuperado la magnetización inicial, dando una señal fuerte utilizada para dar imágenes contrastadas brillantes; el tejido con T1 largo tendrá una magnetización reducida, cosa que contribuye muy poco a la señal, dando un contraste oscuro en la imagen. El pulso de 180º excita los núcleos, luego del pulso de 90º se incorpora otro pulso de 180º para producir un eco que es el que se mide, este pulso hace girar los momentos magnéticos para promover el refasaje. La ventaja de esta frecuencia es que me proporciona mayor contraste, pero es consecuencia el tiempo de examen es mayor

Fig 2: Secuencia inversión de recuperación

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SECUENCIA STIR (SHORT TAW INVERSIÓN RECUPERATION) La secuencia STIR es una secuencia IR con un tiempo de inversión corto que suprime el tejido graso. La grasa no da señal. Dado que la misma tiene un T1 corto es preciso que el TI de la secuencia no sea mayor a los 150 ms. La supresión del tejido graso de la médula ósea permite identificar al edema precozmente. Posee un TR largo, un TE corto Y un TI corto, este ultimo atenúa mucho la señal de la grasa

SECUENCIA FLAIR La secuencia FLAIR permite en la RM atenuar la señal del Líquido Cefalo Raquídeo, sensibilizando la imagen para detectar lesiones de sustancia blanca o edema. Es una secuencia tipo IR con un TR largo, un TE largo y un TI largo. En la columna cervical es de escasa utilidad dado que posee escasa sensibilidad para detectar las lesiones medulares SECUENCIAS RAPIDAS SECUENCIA DE GRADIENTES (GRE) En la secuencia de gradientes de ecos no se aplica el pulso de 180º luego del pulso inicial este es remplazado por un gradiente de frecuencias negativo, gradiente de defasaje, donde los spines son sacados de fase, debido a una variación lineal del campo magnético en la dirección de descodificación de frecuencias, al ser sometidos los núcleos a un campo magnético se relajan a una mayor frecuencia y sus spines se adelantan a los núcleos bajo campo magnético menor. Luego aplicamos un gradiente igual pero en sentido contrario( positivo), gradiente de refasaje, donde los spines se vuelven a poner en fase en la mitad del periodo, obteniendo un eco de gradiente. Por lo cual el TE sera mas corto, por ende se reduce el TR y el tiempo de adquisición. También el ángulo flip puede variarse a menos de 90º.

Fig 3:Secuencia de gradiente

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Con la secuencia de gradientes obtenemos mas información de T2* que de T2, el contraste en la imagen estara dado por densidad de protones y T1, y por la relación T1 Y T2*. Como norma general las imágenes GRE potenciadas en T1 se obtiene con ángulos flip altos de 90º y TR cortos, mostrándonos una imagen hipointensa de los líquidos. Las imágenes potenciadas en T2* tendrán ángulos pequeños y TE altos, mostrando los líquidos hiperintensos. Esta secuencia GRE proporciona imágenes con mas artefactos ya que son mas sensibles a movimientos y susceptibilidad magnética. Se utiliza mayormente en el sistema músculo esquelético. En los estudios de columna puede ser de utilidad en la definición de los márgenes corticales de los cuerpos vertebrales por lo que se usa en patología traumática cuando se sospechan fracturas óseas. FAST SPIN ECHO (FSE) En la secuencia FSE inicio el TR con un pulso de 90º, luego aplico pulsos consecutivos de 180º obteniéndose un eco de spin o tren de eco, llenándose cada línea del espacio K, para que cada eco se coloque en una línea distinta del espacio K se codifican mediante un gradiente de fase distinto antes de cada eco. Cada eco se almacena formando una línea de un espacio, donde se guardaran todos los ecos con los que se forma la imagen, ese conjunto de datos formados por los valores digitalizados de los ecos constituyen el espacio K.

Fig 4: Secuencia fast spin eco Las señales útiles para la realización de imágenes en RM se obtienen básicamente del hidrogeno del tejido graso y del hidrogeno del agua. La grasa se caracteriza por su T1 corto debido a la facilidad de los núcleos en liberar energía, su T2 es intermedio; en las imágenes de secuencia T1 aparece siempre hiperintensa, es decir con una escala cercana al blanco, también es hiperintensa en secuencia IR con un tiempo de inversión elevado. Podemos obtener también una imagen hipointensa de grasa utilizando una secuencia gradiente de eco con un ángulo inicial y un TE adecuado.

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Los tejidos colágenos (tendones, fibrocartílagos, ligamentos) y el hueso cortical aparece sin señal debido a la poca densidad de núcleos de hidrogeno y a la gran incoherencia en la relajación, por lo que poseen un T2 muy corto que impide obtener eco. El músculo tiene valores de T1 intermedio y valores de T2 bajos, debido a su estructura tisular, puede aparecer en cualquier tonalidad de grises dependiendo de la secuencia que utilicemos.

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ANATOMIA NORMAL DE LA COLUMNA CERVICAL

Fig 5: Anatomía normal de la columna cervical ESTRUCTURA OSEA La columna vertebral cervical esta formada por 7 vértebras, que se extienden desde la base del cráneo hasta la unión con torácica numero uno. Las vértebras están constituidas por un cuerpo y un macizo apofisiario por detrás, ambos unidos por los pedículos del arco vertebral que van a delimitar ambos lados el agujero vertebral. La columna vertebral posee una curvatura antero posterior convexa. El cuerpo vertebral posee en los extremos de su cara superior dos apófisis semilunares, en los extremos laterales de la cara inferior posee dos escotaduras para las apófisis semilunares de la vértebra subyacente. La apófisis transversa presenta 2 raíces, una anterior que se une al cuerpo por delante y otra posterior que se implanta lateral de las apófisis articulares y por delante del pedículo; ambas raíces se encuentran unidas hacia afuera por un puente óseo, donde su vértice termina en dos tubérculos, anterior y posterior. La apófisis transversa delimita con la cara anterior del pedículo y con la porción lateral del cuerpo, dando lugar al foramen o agujero transverso por donde pasa la arteria vertebral, las venas vertebrales y las ramas del simpático. Las apófisis articulares están situadas a los extremos de la columna, a ellas se conectan la lamina, el pedículo y la raíz lateral de la apófisis transversa, presentan dos carillas articulares superiores y dos inferiores que se articulan con las vértebras suprayacentes y subyacentes. La apófisis espinosa esta situada posterior y en la línea media, es prismática y triangular, su cara inferior presenta un canal donde se aloja el borde superior de la apófisis espinosa de la vértebra inferior, el vértice termina en dos tubérculos, separados por una incisura. La apófisis ganchos semilunares, presenta una cara media que sé continua con la cara superior del cuerpo, la cara lateral rugosa corresponde a la arteria vertebral. Las laminas vertebrales van desde la base de la apófisis espinosa, se dirigen lateralmente para unirse a las apófisis transversas y articulares. Los pedículos se extienden desde la base de las apófisis transversas y articulares hasta la parte posterior y lateral del cuerpo vertebral, sus bordes superiores e

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inferiores presentan dos curvaturas opuestas uno del otro, estas incisuras se corresponden con las de las vértebras superiores e inferiores formando los agujeros de conjunción; su cara lateral posee un canal vertical que forma la pared del foramen por donde transcurre la arteria vertebral. El foramen o agujero vertebral esta delimitado por la cara posterior del cuerpo hacia adelante, por las laminas y la base de la apófisis espinosa hacia atrás y por los pedículos y apófisis articulares lateralmente. La superposición de los agujeros de conjunción forman el canal vertebral, que aloja la medula espinal, raíces nerviosas, envolturas y anexos, es amplio y triangular, su diámetro transverso es el doble del diámetro anteroposterior. El agujero vertebral se abre a ambos lados, en los agujeros de conjunción, dando paso a las raíces originadas por la medula.

Fig 6: Vértebra cervical, vista sup. Fig 7: Columna cervical, vista lateral

Atlas El atlas corresponde a la primera vértebra cervical, y posee unas características especiales, en ella se observan 2 masas laterales reunidas por un arco anterior y un arco posterior. Las masas laterales son dos columnas óseas con una caras superiores e inferiores, la cara superior presenta una cavidad glenoidea que corresponde a una superficie articular que recibe al condilo del occipital, la cara inferior se articula con el axis, en la cara lateral se implanta la apófisis transversa, la cara medial en su tercio anterior presenta un tubérculo donde se inserta el ligamento transverso de la articulación atloidoodontoidea, en la cara anterior se implanta el arco anterior y por ultimo en la cara posterior se implanta el arco posterior. La apófisis transversa surge de las caras laterales de las masas laterales, se implantan por medio de dos raíces, ambas circunscriben el foramen transverso para la arteria vertebral. El arco anterior constituye junto a la apófisis odontoides del axis el cuerpo de la vértebra, la cara anterior posee en la línea media un tubérculo acompañado por dos depresiones a sus lados, la cara posterior presenta en el medio una superficie articular donde articula la cara anterior de la apófisis odontoides del axis.

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El arco posterior posee una curvatura de concavidad anterior, su cara superior presenta un canal donde encontramos la arteria vertebral y el primer nervio cervical, su cara anterior delimita el foramen vertebral, la cara posterior presenta un tubérculo dividido por una cresta en dos vertientes, que correspondería a la apófisis espinosa de las demás vértebras. El agujero vertebral esta compuesto por dos partes, una anterior que aloja a la apófisis odontoides y otra posterior que corresponde al canal vertebral. El atlas puede hallarse total o parcialmente soldado al occipital.

Fig 8: Atlas, vertebral cervical

Axis Corresponde a la segunda vértebra cervical, del cuerpo vertebral surge la apófisis odontoides que se fija por su base a la cara superior del cuerpo vertebral, por encima de la base la apófisis se estrecha y forma una especie de cuello, luego se ensancha y forma el cuerpo, en su cara anterior presenta una faceta articular oval que se articula con la cara posterior del arco anterior del atlas, la cara posterior de la apófisis odontoides posee una faceta articular para el ligamento transverso del atlas y en su vértice se inserta el ligamento suspensor de la odontoides. La raíz anterior de la apófisis transversa se implanta en el cuerpo y a la raíz posterior en el pedículo, la raíz anterior y el pedículo se unen por un puente óseo, la cara inferior de este puente presenta un canal por donde pasa la arteria vertebral. El agujero transverso esta delimitado por el cuerpo vertebral, el pedículo y las raíces anteriores y posteriores de la apófisis transversas. El agujero vertebral es triangular y su tamaño es menor que el foramen vertebral del atlas y mayor que el del resto de las demás vértebras cervicales.

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Fig 9: Axis, vértebra cervical. La 6ta Vértebra cervical posee ciertas características diferentes del resto, la raíz anterior de la apófisis transversa adquiere un tamaño mucho mayor que el resto de las vértebras cervicales, además posee un tubérculo anterior, llamado tubérculo carotideo o de Chassaignac. La 7ma vértebra cervical presenta un cuerpo mayor que las demás, sus apófisis semilunares son pequeñas, la apófisis espinosa es larga y saliente, las apófisis transversas son también largas fuertes y unituberculosas, el agujero transverso es más pequeño, pudiendo llegar a faltar y por el no pasa la arteria vertebral.

LIGAMENTOS VERTEBRALES Los medios de unión de los cuerpos vertebrales corresponden a los discos intervertebrales, que actúan como un ligamento interoseo, su altura es variable y se encuentra aumentada en su parte anterior a la altura de la columna cervical; este disco posee una porción periférica fibrosa y otra central blanda y gelatinosa, reforzada adelante y atrás por los ligamentos longitudinales anterior y posterior. El ligamento longitudinal o vertebral común anterior lo encontramos en la parte anterior y media de los cuerpos vertebrales, en el ámbito cervical adopta una forma triangular que se va ensanchando hasta la 6ta cervical. El ligamento longitudinal posterior, se encuentra en la cara posterior de los cuerpos vertebrales y de los discos. El medio de unión de las laminas se realiza por medio de los ligamentos amarillos derecho e izquierdo, posee una forma cuadrangular, su borde superior se inserta en la cara anterior de la lamina suprayacente, y su borde inferior se inserta en el borde superior de la lamina subyacente, son ligamentos muy resistentes y muy elásticos. La apófisis espinosas se unen por medio de los ligamentos interespinosos y supraespinosos, el interespinosos se extiende desde el borde inferior de la vértebra superior hasta el borde superior de la vértebra inferior, llegando hasta los ligamentos amarillos por delante; el supraespinoso se extiende a lo largo de la columna uniendo las apófisis espinosas, en el ámbito cervical este ligamento adquiere entidad propia y cambia por el ligamento cervical posterior, extendiéndose hasta la apófisis espinosa de cervical 7ma.

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Las apófisis transversas a nivel cervical se encuentran unidas por los músculos intertransversos, que le proporcionan movilidad a la columna. VASCULARIZACION La vascularizacion de la médula es aportada por arterias que nacen de a pares de la aorta y por ramas de la subclavia, a nivel cervical la vascularizacion proviene de la arteria vertebral, a partir de la cual surgen las arterias espinales anterior, mediana y postero-lateral. A intervalos regulares, la arteria espinal también se divide en dos, la arteria radicular anterior y la arteria radicular posterior, que nutren los ganglios espinales y raíces. Las venas, voluminosas y plexiformes, terminan hacia adelante en venas que se corresponden con las arterias y hacia atrás en plexos venosos vertebrales.

Fig 10: Vascularizacion medular a nivel cervical

MEDULA ESPINAL Su comienzo a nivel cervical corresponde al arco anterior del atlas con la unión de la apófisis odontoides, su porción superior va desde el arco anterior del atlas hasta la 3ra cervical, de donde sale el plexo cervical destinado al cuello y nuca; La intumescencia cervical, se extiende desde la 3ra vertical hasta la 3ra torácica, de ella surge la 4ta raíz cervical correspondiente al nervio frenico y desde la 5ta a la 1ra torácica las raíces del plexo braquial. En un corte horizontal su cara anterior presenta un surco medio anterior, a ambos lados encontramos el surco ventro lateral del que emergen las raíces anteriores de los nervios espinales, entre ambos surcos y la línea media se encuentra dos cordones anteriores o funículos, cada uno a su vez esta subdividido por un surco intermedio anterior, que se continuo hacia arriba con el surco que separa la pirámide

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anterior de la oliva bulbar, hacia abajo el funículo termina en la fisura mediana ventral. La cara posterior posee un surco dorsolateral posterior al cual llegan las raíces posteriores, a nivel de la línea media se observa un surcomedio posterior, el cual se profundiza y divide la cara posterior de la medula en dos funículos dorsales o cordones posteriores, cada uno de estos esta dividido hasta la 2da vértebra torácica por el surco paramedio posterior dando origen a dos funículos uno medial y otro lateral. Las caras laterales corresponden a los cordones laterales de la medula. En su interior la medula esta compuesto por sustancia gris y blanca. La sustancia gris posee una comisura gris que la divide en dos cuernos anterior y posterior. Las fibras nerviosas nacidas del cuerno anterior forman la raíz ventral, que sale por el surco colateral anterior. La sustancia blanca rodea a la gris, dividiéndose en 3 funículos, anterior, dorsal y lateral

Fig 11: Medula espinal, corte axial

NERVIOS ESPINALES Las raíces espinales se dividen en ventrales, las cuales son motoras y parten de la medula , y dorsales, sensitivas y llegan a la medula. Cada raíz esta formada por fibras que varían según el nivel espinal; las raíces cervicales superiores son fibras delgadas y en abanico abierto, y a nivel de la intumescencia cervical son voluminosas y en abanico cerrado. Cada nervio espinal estará formado por una raíz ventral y una dorsal, el cual sale del canal vertebral por el agujero de conjunción, cada nervio espinal a su vez se divide extravertebralmente en dos ramas diferentes, una dorsal para la región posterior del cuerpo y una ventral para la región anterolateral y miembros. A nivel cervical encontramos 8 nervios espinales. Existen 8 ramas dorsales provenientes de los nervios espinales, la primera surge del primer nervio cervical e inerva los músculos rectos posteriores mayores y menores y oblicuos mayor y menor; la segunda rama dorsal del segundo nervio cervical es llamado el nervio suboccipital o de Arnold y actúa en el músculo oblicuo mayor y los

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superficiales de la nuca, cada una de las 6 ultimas ramas dorsales cervical se distribuyen en los músculos profundos de la nuca. Las ramas anteriores en vez de separarse se agrupan formando plexos. El plexo cervical esta formado por las ramas anteriores de los 4 primeros nervios cervicales, dando ramas superficiales y profundas, la cual el principal nervio es el frenico, motor del diafragma. El plexo cervical superficial se divide en 5 nervios, nervio transverso del cuello, nervio auricular magno, nervio occipital menor, nervio supraclaviculares y nervio supraclavicular lateral. El plexo cervical profundo generara las ramas ascendentes, médiales, laterales, descendentes y el nervio frenico.

Fig 12: Nervios espinales

MENINGES ESPINALES Las meninges separan la medula y raíces de las paredes del canal vertebral, comprenden a la duramadre, aracnoides y piamadre. La duramadre es un cilindro hueco, con pared sólida y poco extensible, se extiende desde el agujero occipital hasta la 2da o 3ra vertebral sacra. Su superficie externa se adhiere a las paredes óseas del canal vertebral, separada de el por el espacio epidural, el cual esta ocupado por grasa, plexos venosos, arteriolas y nervios meníngeos; hacia adelante se encuentra en contacto con el ligamento vertebral común, y lateralmente acompaña cada nervio espinal adelgazándose gradualmente. Su Superficie interior es lisa. La aracnoides se interpone entre la duramadre y la piamadre, su parte externa se adhiere a la duramadre y su cara interna da lugar al espacio subaracnoideo por donde circula él liquido cefalorraquideo. La piamadre es una capa vascular, su cara interna se adhiere a la superficie de la medula tanto en sus fisuras, surcos y prolongaciones; su superficie externa forma la cavidad subaracnoidea, y se une a la duramadre en su cara anterior y posterior por medio de tractos conjuntivos, en sus caras laterales presenta ligamentos dentados que divide al espacio subdural en anterior donde encontramos las raíces ventrales, y en posterior para las raíces dorsales. A través de las meninges, la medula y las raíces se relacionan con las paredes del canal vertebral

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DESCRIPCION DE LOS PLANOS DE CORTE

Para realizar el estudio de RMN de la región de columna cervical utilizo una bobina de volumen neck para columna cervical, centrada por debajo del borde inferior del maxilar inferior. Primero se obtiene un localizador coronal de la región, sobre el cual se delimitaran los cortes sagitales a estudiar. Estos se dividen en 9 cortes paralelos al eje de la columna cervical, que se extienden de lado a lado de la columna abarcando el ancho total de la misma, obteniendo cortes sagitales y parasagitales.

Fig 13: localizador de cortes sag a partir de coronal Los planos sagitales nos permitirán observar las estructuras correspondientes a los cuerpos vertebrales, las apófisis espinosas, los discos intervertebrales, raíces nerviosas y ligamentos. En un corte parasagital se verán los agujeros intervertebrales, los pedículos, las apófisis articulares e interapofisiarias, el cuerpo vertebral, los discos intervertebrales y raíces nerviosas. A partir de los planos sagitales se delimitaran los cortes axiales, estos varían entre 10 y 15 cortes aproximadamente y se podrán orientar en un solo grupo de cortes o en dos paquetes según la curvatura de la columna vertebral y pasando estos en forma paralela al disco intervertebral. La localización de los cortes axiales se extienden desde el borde superior del atlas hasta cervical 7.

Fig 14: localización corte axial a partir de sag

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Los cortes axiales nos permitirán distinguir diferentes estructuras, entre ellos podremos ver, la apófisis odontoides, el arco anterior del atlas, el cuerpo del axis, medula espinal, apófisis espinosas, cuerpos vertebrales, carillas articulares, apófisis transversas, nervios espinales y discos intervertebrales. Los cortes coronales se generaran a partir de los planos sagitales, corresponden a un paquete de 9 cortes que se extienden desde la parte anterior del cuerpo vertebral hasta por detrás de la medula espinal, orientados paralelos a la curvatura de la medula espinal.

Fig 15: localizadores cortes coronales a partir de sag. En los cortes coronales observamos de anterior a posterior, cuerpo vertebral, discos intervertebrales, apófisis odontoides, axis, raíces nerviosas, apófisis transversas y por detrás medula espinal y apófisis espinosas. Los corte de cada uno de los planos tendrán un FOV que varia de 28 a 40 cm según el tamaño de la región a estudiar, con un espesor de corte de 4 mm y un GAP que varia entre 0.2 a 0.5 mm.

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PATOLOGIAS

PATOLOGIAS CONGENITAS SINDROME DE ARNOLD CHIARI El Síndrome de Arnold Chiari (CH) es una malformación congénita localizada en la base del cerebro, es un defecto en la formación del tronco cerebral, basada en una insuficiencia del cierre del pliegue neural. Consiste en la herniación de estructuras de la porción más baja del cerebelo, conocidas como amígdalas cerebelosas, y del tronco cerebral a través foramen mágnum, desplazando tronco y cerebelo hacia el canal espinal, engrosándolo y comprimiéndolo. La malformación de CH agrupa a aquellos pacientes que presentan como lesión primaria un descenso de las amígdalas del cerebelo por debajo del nivel del foramen magnum. Una fosa craneal posterior demasiado pequeña causada por un desarrollo insuficiente del hueso occipital sería el primer factor causante de la formación de la hernia posterior de dichas amígdalas y consecuentemente la compresión del cordón medular en diversos grados. También se asocia a otras malformaciones del cerebro y de la médula espinal como siringomielia y espina bífida, a si mismo puede aparecer de manera aislada. Según la longitud de esta hernia posterior, se establecen diferentes tipos / grados de Chiari. Los tipos más comunes son el Chiari tipo 1 y el Chiari tipo 2. A mayor grado, mayor gravedad al aumentar la obstrucción y compresión del cordón medular y por lo tanto más riesgo de formación de acumulaciones de líquido cefalea raquídeo dentro del cordón medular, llamados siringomielios, que destruyen progresivamente dicho cordón y dan origen a una patología secundaria llamada Siringomielia. En el Chiari de tipo I los individuos no presentan un mielomeningocele asociado, es decir la salida de meninges y médula espinal por una apertura anormal en la columna espinal. Corresponde a una hernia de las amígdalas cerebelosas de 5 mm hasta 20 mm. El Chiari de tipo II por el contrario, asocia un mielomeningocele, por lo que el saco herniario puede contener partes de la médula espinal, de las membranas espinales, y del líquido cefalorraquídeo. Corresponde a una hernia más grande, incluyendo parte de las estructuras de la fosa craneal posterior y bulbo raquídeo

Fig 16 : Síndrome de Arnold Chiari Sección sagital esquemática del cráneo y el encéfalo, a la izquierda normal; a la derecha con el cerebelo herniado a través del agujero occipital en una malformación de Arnold-Chiari.

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Los síntomas pueden variar desde pacientes asintomáticos, pasando por casos con manifestaciones inespecíficas, pero la mayoría de ellos suelen padecer, cefalea occipital severa, nauseas y vómitos, que empeoran después de toser o estornudar, mareos, dolor cervical, vértigo, fatiga, debilidad general, escoliosis, repiqueteo percibido en uno o ambos oídos, dificultad para tragar, dolores espontáneos o provocados, continuos o paroxísticos, sensación anormal de los sentidos o de la sensibilidad en los brazos, manos, piernas, pies y dedos; incontinencia de esfínteres, contracciones involuntarias persistentes de un músculo, rigidez muscular con contracturas cérvico dorsales, espasmos de los músculos del ojo, dificultad para enfocar la imagen al leer, pérdida de memoria, estados de confusión mental, desorientación, dolor severo a lo largo de la columna cervical y dorsal. Todo los síntomas van en función de las características, posición, grado de compresión, nivel de degeneración celular de las amígdalas cerebelosas y la presencia o no de siringomielios. ESPINA BIFIDA

La espina bífida es un defecto congénito aislado, se presenta en el niño al nacer como consecuencia de la falla en el cierre del tubo neural. La médula espinal no se desarrolla normalmente, ocasionando daño en diferentes grados en la médula y el sistema nervioso, siendo irreversible y permanente. La causa específica de la espina bífida es desconocida, existen múltiples factores involucrados en su aparición, tanto genéticos como ambientales. Existen 3 variantes de la espina bífida y su diferencia varia en el grado de cierre de la columna vertebral y su sintomatología: Oculta: generalmente es asintomática, hay un defecto pequeño en una o varias de las vértebras, la médula espinal y los nervios son normales y la mayoría de los individuos no presentan problemas. Meningocele: En esta forma un quiste o masa que se forma de las meninges que cubren la medula espinal atraviesa la parte abierta de la espina dorsal. La médula espinal y los nervios generalmente son normales. Mielomeningocele: es la forma más severa de la espina bífida, el quiste atrapa las raíces nerviosas de la médula espinal, o puede no haber quiste, sino solamente una sección de la médula espinal y de los nervios plenamente expuesta. El líquido cefalorraquídeo puede fugarse fuera y el área a menudo está cubierta con llagas. Los bebés afectados están en alto riesgo de la infección hasta que la espalda sea cerrada quirúrgicamente. Este defecto provoca varios grados de parálisis y pérdida de sensibilidad en las extremidades inferiores, así como diversas complicaciones en las funciones intestinales y urinarias. MIELOMENINGOCELE El mielomeningocele es una malformación congénita del sistema nervioso, en el cual se observa una falla en el cierre de los cuerpos vertebrales, quedando el canal medular incompleto, lo que ocasiona que la médula espinal y las membranas que la recubren protruyan por la espalda del niño.

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Fig 17 : Mielomeningocele La protrusión de la médula y las meninges causa daños en la médula espinal y en las raíces de los nervios, provocando una disminución de la función de las áreas corporales controladas en la zona del defecto o debajo de ésta. Se puede observar una tumoración de tamaño variable no traslúcida cuando se le coloca una luz desde la parte posterior de la bolsa, la cual puede localizarse a diferentes alturas de la columna vertebral, a veces ligeramente plana, o prominente, cubierta con piel sana, o sin ella. La causa del mielomeningocele es desconocida, pero se cree que la deficiencia de ácido fólico juega un papel importante, asi también hay teorías que hablan de una causa viral, radiación, fármacos, productos químicos y determinantes genéticos Los síntomas dependen de la ubicación de la lesión, pueden presentar incontinencia vesical e intestinal, anestesia de la región del periné, parálisis de las piernas, falta de sensación al tacto y al dolor, déficit neurológico, o hidrocefalia, asi también la médula espinal que está expuesta es susceptible a infecciones (meningitis). SINDROME DE KLIPPEL FEIL El síndrome de Klippel Feil es una enfermedad congénita del grupo de las llamadas malformaciones de la charnela cráneocervical (unión entre la parte superior de la columna y el cráneo), que consiste en la fusión congénita de dos o más vértebras cervicales. Su causa es desconocida pero se han asociado factores ambientales y genéticos, que provocan un defecto en el desarrollo embrionario, los cuerpos vertebrales de la columna cervical no se separan, permaneciendo fusionados. Se distinguen tres formas, según el tipo de fusión de las vértebras: Síndrome de Klippel Feil tipo I: fusión masiva de vértebras cervicales con afectación de vértebras torácicas Síndrome de Klippel Feil tipo II; fusión de uno o dos espacios vertebrales, asociado a otras anomalías vertebrales como hemivértebras Síndrome de Klippel Feil tipo III: fusión de vértebras cervicales y torácicas Esta enfermedad se caracteriza por cuello corto y limitación de la movilidad del

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mismo por fusión de las vértebras cervicales. Como consecuencia de la cortedad del cuello la cabeza parece estar asentada directamente sobre el tórax. La cara parece distorsionada y las orejas son de implantación baja. El paciente suele presentar alteraciones sistémicas y esqueléticas, escoliosis, anomalías renales, deformidad de Sprengel (fusión de la clavícula con las vértebras cervicales), hipoacusia, contracciones coordinadas e involuntarias en un grupo de músculos y anomalías cardiacas.

PATOLOGIAS DEGENERATIVAS ESTENOSIS CERVICAL La Estenosis cervical es un estrechamiento del canal vertebral y que puede comprimir la medula espinal; la causa más frecuente es por envejecimiento óseo sec. El disco se deshidrata al paso del tiempo y pierde su capacidad amortiguadora., al mismo tiempo los cambios degenerativos de las vértebras producen crecimiento de espiculas óseas (osteofitos), que comprimen las raíces nerviosas; así los huesos y ligamentos que soportan la columna tienden a engrosarse y de esa manera se produce la estenosis del canal. Los síntomas de la estenosis cervical son dolor de cuello, entumecimiento y debilidad de las manos, dificultad para movilizarse, dificultad para los movimientos finos, y espasmos musculares en las piernas. ESPONDILOARTROSIS U OSTEOARTROSIS La Espondiloartrosis es la artrosis de la columna vertebral, y se da principalmente en aquellos pacientes que en su vida realizaron trabajos penosos. La osteoartrosis puede afectar las articulaciones entre los cuerpos vertebrales produciendo degeneración de los discos intervertebrales , formación de osteofitos o de las articulaciones interapofisarias, Disminución irregular del espacio articular por daño del cartílago, Esclerosis del hueso subcondral, presencia de quistes subcondrales, osteofitos como consecuencia de la revascularización del cartílago, colapso óseo por compresión de las trabéculas débiles y deformadas. La osteoartrosis de la columna puede acompañarse de dolor localizado y rigidez con espasmo muscular paravertebral o de dolor radicular con cambios sensitivos y motores. El compromiso de la columna cervical ocasiona a veces compresión de las arterias vertebrales produciendo mareo, vértigo y cefalea. HERNIA DE DISCO La hernia discal es una lesión producida por la degeneración del disco intervertebral. Éste está formado por un núcleo pulposo rodeado de un anillo fibroso. Cuando se rompe dicho anillo facilitando la salida hacia el exterior del núcleo, nos encontramos ante una hernia discal. La protusión discal podría considerarse como un estado inicial de la hernia discal, donde se produce un movimiento del núcleo empujando al anillo fibroso, pero sin salir del mismo y desplazándolo ligeramente. Se habla también de fisura discal cuando se desgarra internamente el anillo fibroso del disco.

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Son más frecuentes las hernias discales posteriores, pues en dicha zona el anillo fibroso es más débil y estrecho. Cuando ocurre esto provoca dolor por la presión que ejerce el disco en el ligamento vertebral común posterior. Las causas principales que originan una hernia discal suelen ser degeneración o envejecimiento articular, microtraumatismos, un mecanismo repetitivo de flexión - extensión del tronco cargando mucho peso, movimientos de rotación continuados en el tiempo, exceso de peso y volumen corporal, atrofia de la musculatura paravertebral dorso lumbar. Los síntomas más comunes son sensación de pinzamiento o garra en la zona de la columna afectada, dolores irradiados a extremidades, impotencia funcional en los movimientos vertebrales y en algunas extremidades, sensaciones en terminaciones nerviosas, en columna cervical se produce dolor de cuello, mareos, sensación de inestabilidad, dolores de cabeza y sensaciones en brazo y mano. SIRINGOMIELIA La siringomielia es una enfermedad crónica progresiva de curso clínico imprevisible que se caracteriza por la presencia de cavidades quísticas llenas de líquido dentro de la médula espinal, que afecta principalmente al cordón medular de sustancia gris. Comienza a formarse a nivel del cuello, se expande lentamente, destruyendo inicialmente el centro de la médula espinal, por lo que se dañan las fibras que recogen información de las sensaciones del dolor y temperatura, puede extenderse a regiones superiores o afectar la medula torácica Hay siringomielias de las que se les conoce la causa como en el caso de traumatismos, tumores intramedulares, infecciones, inflamación meníngea, malformaciones vasculares, enfermedades congénitas como una espina bífida, meningocele , mielomeningocele, malformación de chiari. Pero en la mayoría de los casos se desconoce la causa, al no detectarse ninguna de las causas mencionadas Los síntomas suelen ser alteraciones del tacto en alguna parte del cuerpo especialmente en los miembros superiores, de tal forma que nota el tacto fino pero no la temperatura de los objetos, por lo que se quema con facilidad sin dolor. Hay perdida de masa muscular con lo que conlleva a debilidad y atrofia en los músculos, llegando a producir deformidades en las manos, dolor espontáneo en miembros, cefaleas, escoliosis, afectación leve de miembros inferiores con dificultad para la marcha, si la lesión afecta niveles inferiores surgen alteraciones sensoriales de la cara, atrofia de la lengua, dificultad para tragar, ronquidos, apnea y parálisis palatina; si la lesión afecta la zona dorsal habrá manifestaciones en los miembros inferiores, asi también sudoración, alteración de las funciones sexuales y perdida de control de los esfínteres vesicales y anales.

PATOLOGIAS DESMIELINIZANTES

ESCLEROSIS MULTIPLE La esclerosis múltiple es una enfermedad autoinmune , que destruye en forma gradual la capa de mielina, la cual sirve al sistema nervioso para acelerar la velocidad de conducción axonica. El daño ocurre en la sustancia blanca del cerebro, medula espinal y nervios ópticos, desarrollándose en múltiples lugares del

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sistema nervioso al mismo tiempo. Los síntomas más frecuentes son visión borrosa, pérdida de visión o visión doble, temblor en las manos, debilidad de las extremidades, alteraciones de la sensibilidad como entumecimiento, hormigueos, o dolor, articulación defectuosa del habla y pérdida del control sobre los esfínteres vesical y anal, estos síntomas son episódicos, presenta remisiones y recidivas que se producen durante un periodo de muchos años, con el tiempo la mayoría de los casos resultan ser mortales.

SINDROME DE GUILLAIN - BARRE Es una enfermedad desmielinizante poco frecuente que afecta al sistema nervioso periférico, y de forma específica a las raíces ventrales de la médula espinal, ataca la mielina de los nervios que inervas la musculatura y la piel y se caracteriza por el desarrollo de una parálisis flácida. Esta enfermedad puede aparecer después de enfermedades infecciosas menores, es consecuencia de una respuesta inmunología anómala frente a la mielina del propio paciente. Los primeros síntomas incluyen fiebre, malestar, náuseas y debilidad muscular. A continuación aparece una parálisis acompañada de sensación de hormigueo y adormecimiento.

PATOLOGIAS INFECCIOSAS

OSTEOMIELITIS Se debe a sepsis generalizadas por un foco distal, pudiendo ser de origen urinario, por complicación postquirúrgica, fractura abierta o traumatismo. La osteomielitis presenta signos inflamatorios a nivel del cuerpo vertebral. Por lo general, el microorganismo alcanza el hueso a través de la circulación sanguínea. Los agentes más frecuentes son estafilococo aureus, estreptococo, neumococo y pseudomonas. La inflamación se inicia en la cavidad medular y produce el reblandecimiento y erosión de los huesos, siendo frecuente la formación de abscesos purulentos y la extensión rápida a todo el hueso con la posterior necrosis de las partes duras. Los síntomas suelen ser escalofríos seguidos de fiebre, rigidez, dolor local, dolor radicular, que evoluciona a un cuadro de compresión medular, de forma aguda o subaguda. En casos de evolución aguda puede instaurarse un cuadro de paraplejía en tan solo unas horas.

DISCITIS La discitis presenta signos inflamatorios a nivel de los discos intervertebrales.

TUBERCULOSIS RAQUIMEDULAR Producida frecuentemente por el bacilo de Koch humano, la vía de llegada al cuerpo vertebral es desde un foco primario extraarticular, pudiendo ser hematógena, linfática o por contigüidad desde el pulmón. El bacilo llega por la arteria vertebral posterior, compromete primero el disco intervertebral, infecta el cuerpo vertebral y tiende a respetar su estructura posterior. Forma absceso, que tiende a progresar: hacia adelante, bajo el ligamento longitudinal común anterior, vértebras inferiores; y retrofaríngeos en la columna cervical y hacia atrás, produciendo compresión medular o

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radicular, con la posibilidad de paraplejias. Es más frecuente en la columna dorsal, en la zona comprendida entre D10 y L4, menos en la lumbar y rara en la cervical. La localización vertebral representa aproximadamente el 50% de tuberculosis ósea. Existen dos formas de TBC, granulosa y caseosa. En la forma granulosa se indica un equilibrio en la lucha entre organismo y germen, la forma caseosa se rompe este equilibrio y predomina la acción tóxica del germen y el tejido óseo se necrosa. Se han descrito tres patrones de compromiso: Paradiscal: es el más frecuente en el adulto representando hasta el 50% de los casos. El foco primario empieza en la metáfisis y erosiona el cartílago y plataforma vertebral en consecuencia ocurre disminución del espacio discal. Anterior: Se desarrolla debajo del ligamento longitudinal anterior y puede esparcirse para comprometer muchas vértebras. La elevación del periosteo puede devascularizar el hueso y conducir a regiones de necrosis y absceso , hay una menor destrucción de hueso por lo que las deformidades son menos frecuentes. Central: Compromete todo el cuerpo vertebral y causa significativa deformidad que se caracteriza por la presencia de geoda que se abre paso a través del platillo vertebral. El material purulento puede invadir el canal medular causando paquimeningitis tuberculosa. En casos mas raros, después de la curación, puede haber formación de un tejido fibroso que comprime la médula, causando paraplejía e imponiendo la remoción quirúrgica. Los principales síntomas son falta de fuerzas, decaimiento, pérdida de apetito y peso, fiebre vespertina; presenta dolor espontáneo o ante movimientos, rigidez de columna por contractura de la musculatura paravertebral, cansancio precoz, falta de ganas de caminar, dificultad funcional. También se pueden presentar síntomas tardíos como absceso frío, fístulas, deformaciones, rigideces y parálisis. El primer signo es la osteoporosis del cuerpo enfermo seguido de osteolisis, destrucción vertebral y espondilodiscitis.

PATOLOGIAS TRAUMATICAS

LESIONES MEDULARES Se distingue entre lesión medular completa e incompleta. Lesión medular completa: consiste en una interrupción funcional total de la médula con parálisis fláccida, anestesia completa, alteraciones vegetativas y abolición de los reflejos osteotendinosos y cutáneos por debajo de la lesión. Este estado es conocido como shock medular, Lesión medular incompleta : Existen varios síndromes descritos en función de la topografía lesional para un determinado nivel medular Síndrome medular anterior Suele asociarse con lesiones por hiperflexión en las que se producen desplazamientos de la parte posterior del cuerpo vertebral o del disco hacia atrás, con compresión de los haces corticoespinal y espinotalámico. Se produce tetra o paraplejía según el nivel afectado, así como hipoalgesia e hipoestesia (dolor y temperatura), conservándose la sensibilidad propioceptiva, vibratoria y táctil. Síndrome medular central

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Está relacionado con lesiones en hiperextensión. En la región cervical alta puede ser secundario a fracturas de odontoides y luxación C1-C2. Se debe a lesión central de la médula por edema, necrosis, o hemorragia. La alteración de la sensibilidad es variable. Síndrome de Brown-Sequard Se trata de una lesión de la mitad lateral de la médula, es común en traumatismos penetrantes por arma blanca, y en aquellos en los que actúan fuerzas de rotación. La parálisis motora es homolateral a la lesión, y según el nivel afectado puede tratarse de una monoplejía de un miembro inferior o una hemiplejía. La afectación de la sensibilidad termoalgésica es contralateral a la lesión. LESIONES ARTERIALES En traumatismos por rotación con hiperextensión intensas y súbitas, puede producirse compresión de la carótida interna contra las masas laterales del atlas y del axis, y estiramiento de la misma que puede dar lugar a disección carotídea. Puede manifestarse isquemia cerebral, dolor cervical y facial agudo, cefalea y tinnitus pulsátil Las arterias vertebrales pueden lesionarse en los traumatismos con rotación e hiperextensión, sobre todo a nivel de las articulaciones occipitoatloidea, atloaxoidea y C5-C6. El síndrome de la arteria medular anterior suele producirse en fracturas y luxaciones de la columna dorsolumbar. LESIONES VERTEBRALES En líneas generales, pueden clasificarse como fracturas, luxaciones, una combinación de ambas y lesiones discales. Fracturas vertebrales Existen dos tipos de fracturas vertebrales. Las estables que son aquellas que presentan fracturas con depresión del borde anterosuperior, es decir, compromete solamente la columna anterior, quedando idéntica la columna media y posterior. Estas fracturas son denominadas fracturas en cuña. Las inestables comprometen la columna media y posterior, generalmente se asocia con lesiones neurológicas. Se denominan a éstas como fracturas conminutas con estallido del cuerpo vertebral y las mismas presentan riesgo de compresión medular por fragmentos y desplazamientos vertebrales. La fractura de "Chance" o "fortuita" es una lesión con una línea de fractura en sentido posteroanterior que recorre la apófisis espinosa, pedículos y cuerpo vertebral. Se produce por un mecanismo de torsión en flexión. Las fracturas por arrancamiento son frecuentes en la columna cervical por mecanismo de hiperextensión. El arrancamiento de un fragmento del borde anterosuperior del cuerpo es generalmente estable. Sin embargo, cuando ocurre en el borde anteroinferior, fractura en "gota de lágrima", suele existir lesión importante del ligamento longitudinal anterior con riesgo de desplazamiento posterior del disco o del cuerpo vertebral con lesión medular. La fractura del atlas puede ser del arco anterior, pero la más común es la del arco posterior, por hiperflexión, hiperextensión o compresión. Se presenta dolor en la región suboccipital, contractura muscular, sustentación manual de

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la cabeza para poder cambiar de posición, limitación funcional, disfagia, parestesias, anestesia del suboccipital. Las fracturas del cuerpo del axis, pueden extenderse a la base de la odontoides, constituyendo una fractura inestable por riesgo de desplazamiento posterior de la misma y del arco anterior del atlas . Las fracturas de los pedículos vertebrales suelen ser estables por sí mismas, pero pueden asociarse a luxaciones o subluxaciones, que le confieren inestabilidad. Las fracturas de odontoides tipo II ocurren en la base de la misma, y son inestables, mientras que las de tipo I son por encima de la base, y son estables, se producen por hiperflexión cefálica. Existen otras fracturas vertebrales, como las fracturas de las masas laterales, apófisis y carillas articulares, pared de los agujeros transversos para las arterias vertebrales, apófisis transversas, láminas y apófisis espinosas . Las fracturas se presentan con dolor, impotencia funcional, deformación, aumento de volumen, equimosis y crepitación en algunos casos. Luxaciones vertebrales Las luxaciones entre cuerpos vertebrales suelen implicar una importante interrupción ligamentosa con inestabilidad de la columna. Las luxaciones de las articulaciones interapofisarias pueden ser unilaterales o bilaterales, siendo muy inestables . La luxación atlantooccipital se asocia con lesión de la médula cervical alta, la luxación posterior de la apófisis odontoides con rotura del ligamento transverso y se manifiesta con tortícolis y usualmente es estable. La luxación anterior del atlas con ruptura de los ligamentos atloidoaxoideos, occipitoatloidoodontoideo y transverso. Esguinces En el esguince cervical se producen lesiones ligamentosas, extrusiones discales, hemorragias meníngeas, perturbaciones en el sistema arterial vertebral, etc. Se presenta dolor y contractura muscular y síntomas de insuficiencia arterial vertebral (cefalea, visión borrosa, lagrimeo, pérdida de equilibrio). LESIONES DISCALES Principalmente se producen hernias discales traumáticas, que pueden originar compresión radicular e incluso medular, así como roturas discales que pueden ocasionar inestabilidad de la columna y compromiso medular por un fragmento.

PATOLOGIAS TUMORALES

Los tumores espinales, afectan la medula y tejidos blandos, pueden ser benignos o malignos. La extensión y afección neurológica determinan el compromiso funcional y pronostico de los mismos. Estos se dividen en extra e intradurales, los intradurales se originan del tejido neural, a su vez se subdividen en tumores extra e intramedulares.

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Fig 18 : localización tumores medulares TUMORES INTRADURALES INTRAMEDULARES: Ependimoma Los ependimomas derivan de las células ependimarias que tapizan el conducto central Se distinguen cuatro grados según su agresividad histológica: papilar, celular, epitelial y mixta., dan lugar a masas intramedulares de crecimiento lento, tendencia a ser encapsulados, a menudo quísticos con hemorragias frecuentes son bien delimitadas que se extienden a lo largo de varios cuerpos vertebrales (3-5). Es característica su expansión simétrica por la médula. Dan lugar a un cuadro clínico prolongado, al menos durante uno o dos años y excepcionalmente aparecen de forma aguda al originar hemorragias subaracnoideas. La clínica consiste en dolor a nivel del tumor, cuando evolucionan producen compresión medular con trastornos de las funciones motora, sensitiva y, finalmente, vegetativa. Astrocitoma Los astrocitomas se extienden en sentido longitudinal por lo que afecta varios segmentos y a veces puede comprometer a la totalidad de la médula suelen ser de bajo grado de malignidad y generalmente de tipo pilocitico. son infiltrantes y de crecimiento lento Es común encontrar quistes intratumorales y cavidades intramedulares asociadas. La clínica El dolor es el síntoma inicial frecuente, de carácter local en los segmentos óseos que comprometen el tumor, El proceso diagnóstico es similar. Otros Dentro de estos tumores intramedulares se incluyen otras neoplasias, unas malignas como los glioblastomas y otras benignas como los hemangioblastomas.

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Los lipomas, dermoides, epidermoides y teratomas son raras neoplasias de carácter congénito, pudiendo encontrarse como intramedulares o intradurales-extramedulares. LESIONES INTRADURALES EXTRAMEDULARES Neurinoma Son los más frecuentes. Se trata de neoplasias benignas, consisten en masas globulosas y blandas que se originan en las raíces sensitivas o dorsales en cualquier nivel de la médula permanecen confinados al canal raquídeo, Ocasionalmente progresan también hacia el espacio extrarraquídeo o través de los agujeros de conjunción tomando una forma denominada en reloj de arena.. Los efectos clínicos son compresión en las raíces que comprometen y posteriormente déficit motor y sensitivo. Los hallazgos más frecuentes son erosión del pedículo y ensanchamiento de los agujeros de conjunción y de la distancia interpedicular. la médula espinal está desplazada por la masa Meningioma Son lesiones globulosas con base en la duramadre. Están frecuentemente adheridos a la inserción del ligamento dentado y sólo en raras ocasiones tienden a crecer fuera del canal raquídeo. Generalmente son benignos y de crecimiento lento La sintomatología que presentan son déficit motor y sensitivo ,disfunción de los esfínteres y dolores (locales, radiculares y funiculares) LESIONES EXTRADURALES Son las que ocasionan con mayor frecuencia el síndrome de compresión medular y, de hecho, suponen el 60 % del total de los tumores raquimedulares. Metástasis La consecuencia principal de estas metástasis es la compresión epidural de la médula espinal Las vías de metastatización pueden ser hematógena o por contigüidad. Su origen es muy variado, siendo los mas frecuentes pulmón, mama, próstata, riñon, mielomas y linfomas. el crecimiento es rápido y aparecen las alteraciones funcionales que pueden llevar a un estado irreparable de sección transversal de la médula. Las metástasis afectan a los cuerpos vertebrales y comprimen la médula en sentido ántero-posterior. El síntoma inicial es el dolor de espalda, el cuadro de presentación puede ser agudo (por fractura espontánea asociada, por ejemplo), subagudo o crónico. Tumores óseos primarios Menos frecuentes son los tumores primitivos óseos, benignos como el osteoma osteoide, osteoblastoma, osteocondroma; o malignos como el condrosarcoma y osteosarcoma. .Se pueden obtener signos de destrucciones óseas, aplastamientos vertebrales, zonas de condensación ósea, erosión de pedículos, dilataciones de los agujeros de conjunción. Todo este tipo de signos va a ser mucho más llamativo en las metástasis.

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La aparición de una metástasis ósea es con gran frecuencia causa de inestabilidad a este nivel con dolor y posibilidad de fractura patológica.

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UTILIZACION DEL GADOLINIO El gadolinio es una sustancia de contraste de características paramegnticas, el cual genera una magnetización débil.. Su composición es de ácido gadopentetico y meglumina, actúa a nivel de las imágenes ponderadas en T1, produciendo un acortamiento en el tiempo de relajación T1 generando un aumento en la intensidad de la señal y del contraste en la imagen; el mismo se impregna en las zonas vasculares, generando un aumento de señal en la imagen Se administra por vía intravenosa o en bolo, la primera con una dosificación de 1ml por cada 10Kg de peso del paciente, luego de la administración se distribuye extracelularmente, con una vida media de aproximadamente 90 minutos y se elimina por via renal por filtración glomerular. El optimo nivel de constraste se observa a los 45 minutos de su administración. Esta indicado especialmente, para la demostración de tumores, ante las sospechas de meningiomas, neurinomas, tumores invasivos y metástasis, en caso de recidivas tras cirugía o radioterapia, ante la presencia de hemangioblastomas, ependinomas y adenomas de hipófisis, se utiliza para la diferenciación de tumores intra de extra medulares y determinar la extensión intramedular del tumor. Como efectos adversos se puede observar luego de su administración, nauseas, vómitos y reacciones alérgicas en piel y mucosas, ocasionalmente puede presentar cefaleas, vaso dilatación, mareos y escalofríos, en casos aislados el paciente puede presentar reacciones de tipo anafiláctico. En el momento de inyección el paciente puede manifestar sensación de calor y dolor local, los cuales cesan rápidamente. Su uso no se recomienda en pacientes con tendencias a reacciones alérgicas, en aquellos pacientes que presentan insuficiencia renal y en niños menores de 2 años

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PROTOCOLO Y DESCRIPCION DE SECUENCIAS Las secuencias básicas en el protocolo de columna cervical corresponden a T2 sagital T1sagital T2 axial Como secuencias opcionales podemos encontrar T2* axial T2 coronal T1 axial Stir sagital T2 coronal volumen T1 sagital + contraste T1 axial + contraste T2/sagital/FSE32 TE: 117 ms TR: 5500 ms Flip angle: 90 Tickness: 4 mm Gap: 0,2 mm FOV: 28 cm Phase matrix: 256 Read matrix: 384 Signal averag: 2 Number slice: 9 Primer corte: derecha T1/sagital/FSE2/512 TE: 11,7 ms TR: 435 ms Flip angle: 90 Tickness: 4 mm Gap: 0.2 mm FOV: 28 cm Phase matrix: 256 Read matrix: 384 Signal averag: 2 Number slice: 9 Primer corte: derecha T2/axial/FSE16 TE: 105 ms TR: 4000 ms Flip angle: 90 Tickness: 4 mm

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Gap: 0.5 mm FOV: 18 cm Phase matrix: 192 Read matrix: 256 Signal averag: 2 Number slice: 20 Primer corte: head T2*/axial/FE TE: 11,90 ms TR: 1014 ms Flip angle: 45 Tickness: 4,5 mm Gap: 2 mm FOV: 20 cm Phase matrix: 192 Read matrix: 256 Signal averag: 1 Number slice: 16 Primer corte: head T2/coronal/FSE32 TE: 110 ms TR: 4800 ms Flip angle: 90 Tickness: 4 mm Gap: 0.2 mm FOV: 40 cm Phase matrix: 320 Read matrix: 512 Signal averag: 2 Number slice: 9 Primer corte: posterior T1/axial/SE TE: 10 ms TR: 350 ms Flip angle: 90 Tickness: 4 mm Gap: 0.5 mm FOV: 18 cm Phase matrix: 192 Read matrix: 256 Signal averag: 2 Number slice: 20 Primer corte: head

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Stir/sagital/FSE TI: 160 ms TE: 18 ms TR: 2870 ms Flip angle: 90 Tickness: 5 mm Gap: 0.5 mm FOV: 40 cm Phase matrix: 196 Read matrix: 256 Signal averag: 2 Number slice: 9 Primer corte: derecha T2/coronal/FSE16vol TE: 80 ms TR: 5000 ms Flip angle: 90 Tickness: 0,8 mm Gap: 0 mm FOV: 24 cm Phase matrix: 160 Read matrix: 256 Signal averag: 2 Number slice: 90 Primer corte: posterior T1/axial/SE + Contraste TE: 8,5 ms TR: 300 ms Flip angle: 90 Tickness: 4 mm Gap: 0.2 mm FOV: 22 cm Phase matrix: 192 Read matrix: 256 Signal averag: 2 Number slice: 16 Primer corte: head Slice of group: 4 Number of group: 4 T1/sagital/FSE2 + Contraste TE: 12 ms TR: 500 ms Flip angle: 90

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Tickness: 5 mm Gap: 0.5 mm FOV: 40 cm Phase matrix: 256 Read matrix: 384 Signal averag: 2 Number slice: 8 Primer corte: derecha Slice of group: 8 Number of group: 1 Las imágenes sagitales son el punto básico de comienzo para la mayoría de los exámenes de RMN de la columna cervical; mostraran la alineación de los cuerpos vertebrales, el espacio interdiscal y las relaciones de estas estructuras con el componente radicular y medular. Los planos paravertebrales permiten una buena información de los agujeros de conjunción, con una perfecta discriminación de la grasa, la raíz y los elementos óseos. Las adquisiciones axiales permiten identificar los espacios subaracnoideos y foramidales. Un FOV de 20 a 24 cm por lado permite una cobertura adecuada de la anatomía de la región. El espesor de cada slice no debe ser superior a los 5 mm. Las imágenes ponderadas en T1 y T2 pueden ser adquiridas con técnica de spin eco (SE) convencional o con técnica de fast spin eco (FSE). Las secuencias FSE T2 tienen un tiempo de adquisición más rápido que las de SE por lo que disminuye los artificios de movimiento y son menos sensibles al flujo de LCR que puede originar otro artificio, en las secuencias T1 el menor tiempo que se obtiene con secuencias FSE es mínimo. Una de las desventajas de la secuencia FSE es que son menos sensibles para detectar material hemático que las secuencias SE, por lo que debe ser tenido en cuenta en pacientes con traumatismos de columna cervical; esta menor sensibilidad puede ser resuelta utilizando secuencias de gradientes (GRE). Otra desventaja de la secuencia T2 FSE es que la señal de la grasa permanece brillante, por lo que puede dificultar el diagnostico de metástasis óseas, hemangiomas de cuerpos vertebrales, cambios degenerativos o edema óseo, a fin de evitar este inconveniente se puede utilizar una adquisición FSE STIR. Las patologías las buscaremos mas que nada en secuencias T1 Y T2, dado que ante una patología tenemos un aumento del agua libre extracelular e intracelular. La secuencia base la constituye T1 con la mejor información morfológica, nos proporciona un buen contraste entre medula, espacios subaracnoideos y espacios paravertebrales, el LCR aparecerá en negro y sobre el se resaltara la medula con un T1 intermedio. En T1 es difícil el contraste entre estructuras hipointensas como el LCR, los ligamentos intracanaliculares, la cortical de los cuerpos vertebrales y el anillo fibroso discal. La asociación de secuencias axiales T1, oblicuas o multi ángulo, dan una perfecta información medular. En estas secuencias es importante que el ángulo de corte sea perpendicular al cordón medular para evitar artefactos de volumen parcial. La secuencia T2 nos permite visualizar líquidos, lesiones parenquimatosas y ligamentos, como el ligamento común posterior o ligamento amarillo, con una alta resolución de contraste. El LCR se distingue bien de los ligamentos, la cortical ósea y el anillo fibroso, que son estructuras hipointensas en T2. Si el tiempo resulta demasiado elevado podemos utilizar una secuencia T2*.

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La secuencia STIR nos permite ver la presencia de liquido en partes blandas y detectar un edema óseo, la grasa se pondrá hipointensa y los líquidos hiperintensos. En caso de hemorragia aguda se presenta una disminución de T2, T2* y densidad protónica, debido a la incoherencia de la relajación, dando una imagen hiperintensa; ante una hemorragia subaguda se disminuye el valor T1 dando una imagen hiperintensa; y frente a una hemorragia crónica la señal se anulara en todas las secuencias. Según la secuencia utilizada, la señal será isointensa en T1 e hipointensa en T2. El espacio aracnoideo presentara las características típicas del LCR, siendo imposible valorar las estructuras meníngeas de un modo individualizado. El espacio epidural es identificado fácilmente donde existe un componente graso asociado. Se aconseja la utilización de contraste que permita un realce de las estructuras meníngeas Cada una de las patologías presentara un protocolo con las secuencias a utilizar, asi mismo cada imagen tendrá características especificas según la patología de la misma Patologías congénitas Chiari Se conocen principalmente dos síndromes de Chiari. El Chiari I que consiste en el descenso de las amígdalas cerebelosas a través del agujero occipital y que puede verse en adolescentes o adultos jóvenes y que puede ser causa de cefaleas o de alteraciones en los pares craneanos bajos y el Chiari tipo II que se visualiza como parte de las malformaciones del mielomeningocele. El diagnostico de confirmación se hace mediante resonancia magnética, que debe incluir la médula espinal completa, evaluando las estructuras de la fosa posterior, la presencia de hidrocefalia y la magnitud del descenso con relación al agujero occipital. Espina bifida

La valoración ósea es muy pobre por RMN, complementando con estudios de TAC, debido a la mejor visualización de estructuras óseas. De todas maneras en columna cervical la bifidez es muy rara y si existe forma parte de otras malformaciones. Patologías degenerativas Deshidratación de discos intervertebrales Los discos intervertebrales están básicamente formados por tejido cartilaginoso contando con un núcleo pulposo y un anillo fibroso. Poseen un alto contenido de agua por lo que su señal es habitualmente brillante en las secuencias de T2. Cuando se deshidratan pierden esta señal y se observan hipointensos en las secuencias de T2. Al perder elasticidad el disco intervertebral se produce una disminución de la altura del interespacio (pinzamientos) Esclerosis discogénica La deshidratación de los discos intervertebrales trae como consecuencia el sufrimiento de las plataformas terminales de los cuerpos vertebrales. Esto se expresa con cambios en la señal de los mismos. En un primer estadío se produce un

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aumento de la vascularización ósea, posteriormente aparecen cambios grasos con aumento de la señal en T1 y finalmente se produce una osificación de la zona con señal hipointensa en las secuencias de T1 y T2. Espondiloartrosis El sufrimiento óseo por stress o por alteraciones posiciónales o por la pérdida de la elasticidad de los discos intervertebrales se manifiesta en las pequeñas articulaciones con sobreproducción de tejido óseo con hipertrofia de las apófisis articulares que en el caso de la columna cervical pueden ser las facetas articulares posteriores o las apófisis unciformes. Estos procesos pueden originar estrechamientos del canal cervical en sus diámetros antero posterior y transverso. Espondilolisis La espondilolisis consiste en el desplazamiento de un cuerpo vertebral sobre otro. Por nomenclatura se adopta la posición del cuerpo vertebral superior sobre el inferior (por ej. : Anterolistesis de C4 sobre C5 o Retrolistesis de C3 sobre C4). En un gran número de casos tiene un origen artrósico por patología facetaría aunque a veces se origina en epondilolisis de etiología congénita o traumática. Hernia de disco Se llama hernia de disco a la protrusión del material discal que pierde su localización original. De acuerdo hacia donde se dirija la protrusión las hernias pueden ser anteriores, laterales, posteriores o intraesponjosas. Cuando son posteriores se dirigen hacia el canal y pueden provocar compresiones mielo radiculares. La RM permite evaluar las hernias discales, su proyección hacia el canal y las compresiones que pueden originar, también nos permite identificar los cambios de hidratación discal. Pueden verse en T1 y T2 en los planos sagital y axial. Siringomielia La RMN resulta un método de elección, ya que permite delinear la cavidad intramedular claramente mostrando la cavidad quística y su extensión, también detectar la causa de la enfermedad. Las secuencias T2 no demuestran ninguna variabilidad del LCR. Si bien algunos autores postulan una causa degenerativa la siringomielia tiene origen post traumático, tumoral y a veces desconocido (idiopático). Patologías desmielinizantes Esclerosis múltiple La mejor secuencia será aquella que permita un mejor contraste entre sustancia blanca y sustancia gris. Primero se realizara un T1 y un T2 sagital. Luego un T2 axial con un TR prolongado que permita un máximo contraste, luego un IR axial y por ultimo un T1 coronal. Los tiempos de relajación varían entre lesiones agudas y crónicas. La visualización de dichas lesiones en la medula es difícil, por la menor resolución de las bobinas de superficie y menor tamaño de las lesiones. Patologías infecciosas Tuberculosis

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Mediante cortes sagitales se demuestra el compromiso medular, en secuencias T2 existe una alta señal de resonancia, que me generara una imagen hiperintensa. La utilización de secuencias stirt son útiles en la cuantificación lesional de partes blandas. Espondilodiscitis y Osteomielitis Los procesos infecciosos inespecíficos del disco intervertebral y del tejido óseo de los cuerpos vertebrales reciben el nombre de discitis o espondilidiscitis y osteomielitis respectivamente. En las discitis es característico el aumento de la señal de los discos intervertebrales en T2 y el refuerzo de los mismos con Gadolinio. Las osteomielitis presentan edema óseo con aumento de señal de los cuerpos vertebrales en T2 y STIR, borramiento de la cortical ósea, compromiso del espacio paravertebral y refuerzo con contraste. Patologías traumáticas Las imágenes de patologías traumáticas se observan con claridad tanto en secuencias T1 como T2, fracturas y luxaciones son notorias y se distinguen fácilmente, sobre todo en cortes sagitales. Patologías tumorales Intradurales- intramedulares La mayoría de los tumores intramedulares, como el ependinoma y astrocitoma, son isointensos a ligeramente hipointensos en comparación de la médula en T1, observándose solamente un mal definido ensanchamiento de la médula espinal, se ven lesiones mixtas en casos de formación quística, necrosis tumoral o hemorragia. En secuencia T2 se identifican mas fácilmente por mostrar una hiperintensidad, en ocasiones asociado a un bloqueo del LCR, es frecuente una hipointensidad en el borde del tumor. Todos estos tumores se realzan intensamente con el contraste y delimitan claramente la extensión del tumor. Intradurales - extramedulares Entre ellos encontramos neurinoma y meningioma. La resonancia magnética permite observar con claridad la extensión del tumor y su relación con la médula espinal, generalmente son isointensos con respecto a la médula tanto en secuencia T1 como en T2, en el caso de los meningiomas el tiempo T2 presenta un acortamiento y los neurinomas generalmente poseen un T2 prolongado. La captación de contraste en los neurinomas es intensa, mostrando una perfecta delimitación del tumor, en los meningiomas el realce es moderado y relativamente homogéneo Extradurales La resonancia magnética es muy sensible para detectar metástasis vertebrales y delimitar el compromiso de tejidos blandos epidurales y paraespinosos. Las metástasis presentan una perdida de señal en T1, dando una imagen hipointensa, y variaciones en el tiempo T2 no siempre constante. El contraste en estos casos no es rutinario, el grado y patrón de realce con el contraste varía, algunas pueden mostrar marcado realce mientras que otras no lo hacen en absoluto.

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ARTEFACTOS Las principales causas de distorsión espacial en las imágenes de RMN están originadas por la falta de linealidad de los gradientes magnéticos y por la falta de homogeneidad del campo magnético estático al que están sometidos los núcleos de hidrógeno del cuerpo. Cualquier separación del carácter ideal conducirá a distorsiones geométricas en la imagen. ARTEFACTO POR FALTA DE LINEALIDAD DE LOS GRADIENTES La RMN utiliza en general tres gradientes magnéticos y combinaciones de ellos para localizar cualquier plano del espacio y obtener imágenes. Los diferentes gradientes magnéticos son producidos por tres pares de bobinas mutuamente perpendiculares que convenientemente combinadas permiten seleccionar cualquier plano en el espacio. En la práctica, las imperfecciones en el equipo pueden ser el origen de que dicho gradiente no sea realmente lineal. En primer lugar tenemos la aberración en forma de barril y que pueden ser del orden de 4 mm en campos de 20 cm de lado, en resonancia magnética bidimensional la falta de linealidad originará desplazamiento en la dirección del gradiente, espesores de corte erróneos y no homogéneos, artefacto en "pajarita" y curvaturas en el plano de un mismo corte, artefacto conocido como "patata frita". Si la falta de linealidad se produce en los gradientes de lectura y de codificación de la diferencia de fase, los voxels serán mal ubicados dentro de cada plano.

ARTEFACTO POR INHOMOGENEIDADES DE CAMPO MAGNÉTICO Las inhomogeneidades en el campo magnético originan variaciones en la frecuencia de resonancia que afectarán a la relación frecuencia-espacio, en consecuencia se producirá distorsión en la dirección del gradiente de selección de corte y en el de lectura pero no en la dirección del gradiente de diferencia de fase si estamos usando una técnica que use codificación en fase. Las inhomogeneidades de campo se clasifican en dos tipos: •

•

Intrínsecas al equipo de exploración. El equipo de RMN debe producir un campo magnético intenso y altamente homogéneo pero por dificultades técnicas puede presentar ciertas inhomogeneidades que originarán distorsiones en la imagen si no se utiliza algún método de corrección.

Producidas por el objeto/paciente. Serán las más problemáticas debido a que varían para cada objeto considerado. En cuanto a las inhomogeneidades vinculadas al objeto se destaca el desplazamiento químico y la perturbación originada por la introducción de un objeto compuesto de materiales de distinta susceptibilidad magnética. ARTEFACTO POR DESPLAZAMIENTO QUÍMICO Corresponde a una variación en la frecuencia de resonancia que se observa entre los núcleos de hidrógeno en el seno de un mismo campo magnético pero con diferente entorno molecular. Por ejemplo el campo magnético local al que estará sometido un núcleo de hidrógeno enlazado a átomos de carbono será diferente a aquel al que estaría sometido si estuviera enlazado a átomos de oxígeno. En

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consecuencia se observará un desplazamiento de la imagen de estructuras con grasa con respecto al tejido sin grasa. En la imagen esto se ve como un borde. ARTEFACTO POR SUSCEPTIBILIDAD MAGNÉTICA Es una propiedad que relaciona la magnetización que aparece en un objeto con el campo magnético externo aplicado, dicha magnetización provoca perturbaciones en el seno del campo, por lo que distribuciones inhomogéneas de susceptibilidad originarán inhomogeneidades en el campo magnético aplicado. Según algunos autores es una buena aproximación tomar la susceptibilidad de los tejidos blandos y de hueso trabecular igual a la del agua ; y la del hueso cortical y cavidades aéreas igual a la del aire. En las interfases de sustancias con diferente susceptibilidad magnética se producen por lo tanto distorsiones geométricas que se acentúan más para fronteras aire-hueso y aire-tejido, la diferencia es despreciable en fronteras hueso-tejido. ARTEFACTOS POR METALES FERROMAGNETICOS Cualquier objeto o sustancia capaz de imantarse o de alterar el campo magnético produce una gran distorsión en la imagen por la perdida de señal. Si se trata de un objeto interno ( prótesis articulares, marcapasos, etc) se realizaran secuencias spin eco en las cuales el objeto interfiera lo menos posible. Hay que tener en cuenta la posibilidad de que la prótesis cambie su emplazamiento, por la influencia del campo magnético, ocasionando trastornos al paciente. ARTEFACTOS POR MOVIMIENTO Puede ser movimientos del paciente, peristálticos, respiratorios o de flujo. Se puede solucionar mediante el uso de secuencias rápidas o reduciendo el tiempo de exposición TR, todo lo que se pueda en secuencias spin eco; en casos mas dificiles se puede utilizar anestesia . en caso de movimiento respiratorios algunos equipos poseen sensores que realizan mediciones de la respiración. Los movimientos de flujo se suelen ver como líneas hiperintensas en la imagen, esto se soluciona con bandas de saturación, donde la señal de las arterias no sobrepasa la señal de la zona a estudiar ARTEFACTO POR HOMOGENEIDAD Ocurre principalmente en la zona abdominal, se soluciona con la correcta ubicación del isocentro ARTEFACTO ALIASING Se refiere a la superposición de los pulsos, ocurre cuando zonas del cuerpo envían señal que yo no quiero ver, se produce un enrollamiento. ARTEFACTO ZIPPER Se refiere a problemas en la señal de radiofrecuencia o por perdida de la jaula de faradey.

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ARTEFACTO GIBRS Este tipo de error se produce cuando utilizo matrices pequeñas, por ejemplo de 128 x 128, en la imagen se ve como un eco en los bordes, que los hace ver como pronunciados; esto se resuelve agrandando el tamaño de la matriz. ARTEFACTO POR ENVOLVIMIENTO Ocurre cuando se superpone uno de los extremos de la imagen al otro. Es debido a que el tamaño de la zona a estudiar es mayor que el campo de visión (FOV) que se ha seleccionado; o también porque no se ha utilizado una bobina del tamaño adecuado para la zona de estudio. Se soluciona aumentando el FOV, o utilizando una bobina acorde al órgano a estudiar. ARTEFACTO CORDEROY Se satura la señal debido a un falso contacto

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IMAGENES

IMAGENES NORMALES

Fig 19 : Imagen normal T1 sagital

Fig 20 : Imagen normal T2 axial

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IMAGENES DE PATOLOGIAS CONGENITAS

Fig 21 : Chiari tipo I, con siringomielia. Sagital T1

IMAGENES DE PATOLOGIAS DEGENERATIVAS

Fig 22 : Estenosis canal cervical. Sagital T2

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Fig 23 : Siringomielia. Sagital T1

Fig 24 : Siringomielia, axial T1

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Fig 25 : Hernia de disco vértebras C5-C6, C6-C7 Sagital T2

IMAGENES DE PATOLOGIAS DESMIELINIZANTES

Fig 26 : Esclerosis múltiple. Sagital T2

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IMAGENES DE PATOLOGIAS INFECCIOSAS

Fig 27: TBC en C1-C2, lesión Fig 28: Refuerzo de la lesión osteolitica en odontoides y arco con contraste. Sag T1 con gad ant del atlas, con proyección hacia el canal. Sag T1.

Fig 29: TBC. lesión del atlas. Axial T1 con gad.

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Fig 30:TBC Lesión hipointensa en apófisis espinosas de C3 y C4. Sag T1

Fig 31: TBC Lesión hiperintensa en apófisis espinosas

de C3 y C4. Sag STiR

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IMAGENES DE PATOLOGIAS TRAUMATICAS

LESIONES VERTEBRALES

Fig 32: Fractura vertebral C5, sag T2

Fig 33: Luxacion vértebra C3, sag T2

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Fig 34 : Luxación vértebras C5-C6, sag T1

Fig 35 : Luxación vértebras C1-C2, sag T1

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IMAGENES DE PATOLOGIAS TUMORALES TUMORES INTRADURALES INTRAMEDULARES

Fig 36 : Ependinoma C1-C2 sagital T2

Fig 37 : Astrocitoma C2 a C7, de 8 cm, con dilatacion

quistica en parte caudal. sagital T2

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Fig 38 : Tumor intramedular de C3 a D5, captador de contraste

periférico con área central necrótica o quistica, edema desde bulbo raquídeo hasta D9. Sagital T1

Fig 39 : Tumor intramedular, sag T1 con gadolinio

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TUMORES INTRADURALES EXTRAMEDULARES

Fig 40 : Neurinoma cervical en agujero de conjuncion. Axial T2

Fig 41 : Meningioma, sagital T1

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TUMORES EXTRADURALES

Fig 42 : metástasis en vértebra C4- C5, sag T2

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CONCLUSION Los estudios de diagnostico por imágenes de RMN se ha convertido en una técnica importante en neurociencia porque puede utilizarse de manera no invasiva para obtener una imagen detallada del sistema nervioso. La misma se añade a técnicas convencionales por su capacidad multiplanar, proporcionando una gran cantidad de información sobre partes blandas e intrarraquideas, remplazando en muchos casos a la TAC. La RMN nos permite visualizar con claridad dentro de la columna vertebral a nivel cervical, el compartimiento raquídeo, los espacios paravertebrales, la columna, los espacios epidurales, la medula, protuciones, hernias discales, cambios bioquímicos en la medula espinal, etc. En las imágenes pueden distinguirse fácilmente la sust blanca y gris, esta diferencia permite identificar los efectos de las enfermedades desmielinizantes sobre la sust blanca VENTAJAS Alto contraste en las partes blandas: es el método de imágenes que logra una mayor discriminación tisular en los tejidos blandos. Las distintas densidades de H, asi como las diferencias estructurales en los diversos tejidos, proporcionan el alto contraste tisular, muy superior en tejidos blandos al contraste logrado en TC Gran sensibilidad a los cambios patológicos: las alteraciones patológicas comportan una variación del balance acuoso del tejido con un desequilibrio a favor del aumento del agua libre tisular. Ello implica una variación detectable por RMN por el alargamiento del T1 Y el T2. Asi por ejemplo, la presencia de material lipidico y de sangre hemorrágica en fase subaguda, disminuirá el T1, asi también la presencia de calcio producirá una disminución de señal en todas las secuencias. Diversidad de parámetros para enjuiciar un mismo plano de corte: la RMN me permite poder enjuiciar la misma estructura contrastándola en dens prot, T1 y T2 respecto a sus estructuras vecinas, ello implica saber establecer las secuencias y los parámetros adecuados para lograr el contraste en las estructuras a estudiar, si la secuencia de exploración no es la adecuada la potenciación de la imagen se anula y no obtenemos la diferencia tiisular. Obtención de imágenes en cualquier orientación del espacio: me permite obtener imágenes directas sobre cualquier plano previamente elegido, utilizando un direccionamiento mediante software, manteniendo al paciente decubito dorsal FOV variable tanto en tamaño como en situaciones: la imagen puede dimensionarse para lograr la mejor ampliación directa sobre la zona a estudiar, y aparte de orientarla en cualquier dirección del espacio, su centro de imagen puede desplazarse a cualquier punto. No utilización de contrastes intertecales: la RMN pasa a ser la primera maniobra exploratoria en los problemas medulares sustituyendo a la mielografia. En secuencias potenciadas en T1, el LCR aparecerá en negro y sobre el se resaltara la medula con un T1 intermedio. Los perfiles, la situación y el calibre pueden ser bien estudiados sin tener que utilizar sustancias de contraste.

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INCONVENIENTES El campo magnético implica una precaución constante en el campo de trabajo, controlando el acceso a la sala de objetos paramagnéticos, como tijeras, pinzas, bolígrafos, camillas, etc., que puedan ser atraídos por el imán. El campo magnético implica restricciones también en cuanto a la población a estudiar, por un lado contraindicado absolutamente a los portadores de marcapasos y parcialmente a los portadores de clip quirúrgicos, prótesis, soporte vital, etc. Aquellos pacientes con aparatos dentarios o prótesis no fijas deberán quitarlas antes de la exploración. Ante la instalación de un equipo de RMN un blindaje magnético encarece mucho dicha instalación. Otro inconveniente es la presencia de artefactos de la imagen debido a interferencias con emisoras que trabajan bajo la misma banda de radiofrecuencia. Asi también artefactos de movimiento del paciente. Una consecuencia de la entrada y salida de los gradientes en las secuencias son las fuerzas electromotrices inducidas, que producen ruidos que pueden ser de alta intensidad, se han citado problemas de sordera transitoria y es recomendable la utilización de protectores acústicos en todos los pacientes. El efecto biológico más importante producido por la emisión de radiofrecuencia es él deposito calórico que puede conducir a una lesión histérica, entre otros factores dependerá de la frecuencia utilizada, el tiempo, el valor del campo magnético y la secuencia de pulsos. Hay que tener en cuenta posibles puntos calientes donde la elevación de la temperatura local puede ser importante, los órganos mas sensibles son los ojos y los testículos. Se pueden producir quemaduras térmicas por absorción de RF, sobre todo por el cable metálico introducido en el túnel de exploración, por lo que hay que evitarlos o cuidar que no toquen al paciente, advirtiéndole al mismo que informe sobre cualquier sensación anormal. Las quemaduras pueden llegar a ser de tercer grado. También hay muchos pacientes que presentan claustrofobia al tener que ingresar dentro de un cilindro de 2 metros de largo.

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