adverse drug reaction
TRANSCRIPT
Poppy Anjelisa Z. Hsb., M.Si., Apt.
Kuliah Farmasi Klinis
“All substances are poisons; there is none which is not a poison; the right dose differentiates a poison and a remedy.”
Key Principle of Pharmacology
Paracelsus (1493-1541)
No drug has a single action.
What is an What is an Adverse Drug Reaction Adverse Drug Reaction
((ADRADR)?)?
“an unwanted or harmful reaction experienced following the administration of a drug or combination of drugs under normal conditions of use and suspected to be related to the drug”
WHO mendefenisikan ROTD sebagai “respon terhadap suatu obat yang berbahaya dan tidak diharapkan serta terjadi pada dan dipakai oleh manusia untuk tujuan profilaksis, diagnosis maupun terapi”.
FDA: Respon yang tidak diharapkan terutama berhubungan dengan pemakaian obat, yang dapat terjadi sebagai bagian dari tindakan farmakologis obat ataupun kejadiannya tidak bisa diprediksikan.
Penghentian pemakaian
Obat
Ketergantungan Obat
Over Dosis:Accidental,bunuh
diri, kriminalLaporan Pada FDA
Dosis lazim
Examples of ADRsExamples of ADRs
Common ADRs– Constipation with opioids– Sedation with antihistamines– Nausea when starting fluoxetine– Gastrointestinal upset with non
steroidal anti-inflammatory drugs
Examples of ADRsExamples of ADRs
Uncommon but well recognised ADRs– Achilles tendonitis caused by
quinolone antibiotics– Visual field defects with vigabatrin
Why are ADRs a Why are ADRs a problem?problem?
Because….Because….
• they account for around 5% of hospital admissions
• they cause death in 1 in 1000 medical inpatients
• they complicate drug therapy • they decrease compliance and
delay cure
Kenapa ROTD Penting
MORBIDITAS MORTALITAS BIAYA PERAWATAN
PASIEN RAWAT INAP (Tahun1987)
ADR 2,3%
3,5% Mortalitas
174%Waktu Opname
Biaya dari $5.535 hingga
$ 10.010Dilaporkan ke FDA12.000 Mortalitas
Dari 15.000 R.Sakit Tahun 1987
50
% B
isa
dih
ind
ari
PROMOSI AMAN
TH
ALID
OM
IDE
8000 BA
YI C
AC
AT
D
I 46 NE
GA
RA
MCA
FDA
BPOM
ME
NG
EV
ALU
AS
I OB
AT
BA
RU
YA
NG
M
AU
BE
RE
DA
R D
AN
SU
DA
H
BE
RE
DA
R
DO
KT
ER
,AP
OT
EK
ER
,PE
RA
WA
T
ROTDTIPE A(1) (AUGMENTED)
TIPE B(2)(BIZARRE)
TIPE A TIPE B
Dapat diramalkan (dari pengetahuan farmakologinya)
Tidak dapat diramalkan (dari pengalaman farmakologinya)
Tergantung dosis Jarang tergantung dosis
Morbiditas tinggi Morbiditas rendah
Mortalitas rendah Mortalitas tinggi
Dapat ditangani dengan pengurangan dosis
Dapat ditangani hanya dengan penghentian pengobatan
Angka kejadian tinggi Angka kejadian rendah
3. TIPE C (Berkelanjutan), disebabkan penggunaan obat yang lama, misalnya analgetik, nefropati dan diskenesia tardif.
4. TIPE D: adalah reaksi tertunda, misalnya teratogenesis dan karsinogenesis
5. Tipe E: Penghentian penggunaan,misalnya timbul kembali karena ketidakcukupan adrenokortikal.
Reaksi tipe APrimer Sekunder
Bradikardia:-BlokerHipotensi:Anti hipertensi
Hipoglikemia:Anti diabetes
Mulut kering:Antidepresi trisiklik(aktivitas anti muskarinik)
PENYEBAB
Farmaseutik Farmakokinetik Farmakodinamik
ADMEDipengaruhi
variasi individu,biologis,
lingkungan
Peningkatan Kuantitas obat
Pelepasan obat yang diperkuat
Bertambahnya aktivitas atau bertambahnya jumlah
reseptor, ketidakseimbangan
mekanisme haemostatis , keadaan penyakit
misalnya efek propranolol pada penyakit asma
REAKSI TYPE BPENYEBAB
Farmaseutik Farmakokinetik Farmakodinamik
Pembebasan metabolit abnormal:cth:Beberapa individu mengembangkan
methemoglobinemia hebat setelah pemberian fenasetin dosis kecil.
1. Dekomposisi unsur aktif Mis:Tetrasiklin kedaluarsa menyebabkan sindrom Fanconi
2. Pengaruh additif. Solubilizer,stabilizer,colorizer dan excipicient dapat memicu reaksi anaphylactoid
1. Genetik: Hemolisis akibat pemberian obat malaria atau metil dopa, trombositopenia dengan penghambat ACE, induksi sintase asam d-amino laevulinik hepatis oleh banyak obat, hyperpyrexia malignan (hyperthermia) pada pemberian anestesia,anemia aplastik pada pemakaian kloramfenikol,
2. Immunologis: Kejadian Anaphilaksis, sitotoksis, kompleks imun, atau yang dimediasi sel.Reaksi-reaksi alergik dapat terjadi karena adanya antibodi spesifik antigen. Reaksi alergi juga karena pelepasan mediator yang dipicu oleh obat.
POLIFARMASI
JENIS KELAMIN
KONDISI PENYAKIT
USIA
RAS DAN GENETIKA
Wanita lebih seringBlood Dyscrasias
menggunakan phenilbutazon dan kloramfenikol
Hati & Ginjal,hamil, melahirkan
Lanjut Usia & Neonatus
Interaksi Obat
Lanjut Usia; Perubahan FarmakokinetikaNeonatus: Enzim metabolisme belum berkembang sempurna,gray baby syndrome akibat kloramfenikol.
Defisiensi G6PDHemolisis menggunakan primakuin,kuinin,aspirin,sulfon, 4-kuinolon.
Beresiko ROTD
Beresiko ROTD
FA
KT
OR
-FA
KT
OR
YA
NG
ME
MP
EN
GA
RU
HI R
OT
D
PENYAKIT GINJAL
FARMAKOKINETIKA
FARMAKODINAMIKA
a. Kegagalan ekskresi obat dapat atau metabolitnya dapat menimbulkan toksisitas,
b. Kepekaan terhadap beberapa obat akan meningkat meskipun eliminasinya tidak terganggu;Cth penderita uremia cenderung mengalami peningkatan pendarahan.
PENYAKIT HATI FARMAKOKINETIKA
a. Menurunnya fungsi metabolisme sehingga dapat menimbulkan efek toksisitas pada dosis terapi
b. Terjadinya hipoalbuminemia akan mempengaruhi distribusi obat,sehingga untuk obat-obat yang terikat kuat pada protein plasma kadarnya akan naik.
HA
MIL
(M
EM
PE
NG
AR
UH
I JA
NIN
DA
N N
EO
NA
TU
S)
TERATOGENIS
Dicurigai/terbukti:Androgen,Obat sitotoksis, Karbimazol,dietilstilbestrol,etanol/etretinat,isotertinoin
Teratogenik:litium,penisilamin,fenitoin, tetrasiklin,talidomid,vitamin A, warfarin
PERPINDAHAN OBAT MELALUI SAWAR URI
EFEK FARMAKOLOGIS DAN IDIOSINKRASI
Obat yang memasuki sirkulasi janin menunjukkan efek farmakologis yang kuatEfek idiosinkrasi sering mengakibatkan kelainan bawaan yang serius dan menetap
Waktu terjadinya paparan obat
Trimester 1 yang paling beresiko besar terhadap janin(tahap perkembangan seluruh struktur tubuh(kecuali SSP,mata,gigi,telinga)Trimester 2 dan 3 dipengaruhi pertumbuhan serta perkembangan fungsional janin dan memberi efek toksis pada jaringan janin. Contoh:ACE inhibitor mengakibatkan gangguan ginjal yang parah.
Obat baru
Obat Efek yang mungkin
Gol ACE inhibitor Gagal ginjal pada janin dan neonatus
Obat antitiroid Hipertirodisme pada janin
Benzodiazepin Ketergantungan obat pada janin
Beta bloker Hambatan pertumbuhan jika
Barbiturat Ketregantungan Obat
AINS Konstriksi pada ductus arterious
Tetrasiklin Pewarnaan gigi, hambatan pertumbuhan tulang
Warfarin Pendarahan dalam otak jantung
Penggunaan Obat bagi yang menyusui juga perlu mendapat perhatian untuk meminimal ROTD
Obat Efek yang mungkin
Tetrasiklin Resiko perwarnaan gigi
Karbimazol Hipotiroidisme
Benzodiazepin Letargia
Aspirin Resiko sindroma reye
Barbiturat Mengantuk
Are ADRs avoidable?
30-50% are preventableObvious interactions
– many drugs interact with warfarin
Use of contra-indicated drugs– use of a non-selective beta-blocker in an
asthmatic bronchospasm
Drug use in an inappropriate clinical indication or medically unnecessary
– antibiotics for a viral infection antibiotics for viral infections
How do I How do I recognise ADRs?recognise ADRs?
KRITERIA MENGIDENTIFIKASI
ROTD
WAKTU DOSISSIFAT PERMASALAH PENGALAMANPENGHENTIAN/KETERULANGAN
WAKTU SEGERA
BUTUH WAKTU
SETELAH OBAT DIHENTIKAN BENZODIAZEPINEWITHDRAWAL SYNDROME
INSOMIA,ANSIETAS, ↓BB,TREMOR,BERKERINGAT,TELINGA BERSDENGUNG, GANGGUAN PERSEPSI
ANAFILAKSIS
KATARAK(KORTIKOSTEROID),FIBROSIS RETROPERITONEAL (METISERGIT),PERITONISIS SKEROSING (PRAKTOLOL)
2. Penghentian(Dechallenge)/Keterulangan(Rechallenge):Apabila gejala ROTD berhenti setelah penghentian pemakaian obat dan terjadi lagi pada pemakaian obat berikutnya maka ada hubungan penyebab ROTD.
3. Sifat Permasalahan: Apakah ciri-ciri reaksi yang diduga sebagai ROTD sama dengan sifat farmakologi obatnya.
4. Pengalaman:Apakah reaksi yang muncul mirip dengan reaksi yang pernah dilaporkan di pustaka? (Meyler’s Side Effects of Drugs, BNF, Martindale,AHFS Drug Information.
5. Dosis:Apakah dosisnya terlalu besar.(misal untuk pasien usia lanjut,atau penyakit ginjal. Atau terjadi interaksi obat?Misalnya metabolisme teofilin dihambat simetidin
DOKTER
APOTEKER
PERAWAT
PASIEN
PENCEGAHAN ROTDPemantauan pasienPengurangan dosisPemantauan kadar serumPemantauan kerja farmakologi
Who might get an ADR?Who might get an ADR?
• Anyone who takes a medicine – Differential diagnosis should include
the possibility of an ADR if the patient is taking any form of medication
Who is most at risk from Who is most at risk from ADRs? ADRs?
Patients who;• are young, or old or female• are taking multiple therapies
– 50% of patients on 5 drugs or more
• have more than one medical problem
• have a history of allergy or a previous reaction to drugs
ROM yang dicurigai
Kajian pustaka untuk reaksi yg diketahui. Data dari respon interaksi
penyakit-obat,interaksi obat-obat
Memperoleh data pasien. Membuktikan reaksi. Tetapkan hubungan sementara antara obat dan
reaksi. Identifikasi penyakit dan obat lain
Bandingkan Pustaka dengan Pasien
Evaluasi Keparahan
Hentikan Obat(Dechallenge)
Amati respon pasien
Tantang kembali (Rechallenge)
Pilih terapi alternatifObat teruskan
Tambah Obat Lain
Ubah Dosis
Pencegahan ROTD MENURUT BRITISH NATIONAL FORMULARY1. Jangan menggunakan obat bila tidak diindikasikan dengan jelas.jika pasien sedang
hamil jangan gunakan obat kecuali benar-benar diperlukan.2. Alergi dan idiosinkrasi merupakan penyebab penting ROTD. Ditanya pasien apakah
pasien pernah mengalami reaksi sebelumnya.3. Ditanya pasien apakah menggunakan obat-obat lainnya termasuk obat yang dipakai
sebagai swamedikasi, hal ini dapat menimbulkan interaksi obat.4. Usia dan penyakit hati atau ginjal perlu penyesuaian dosis.5. Resepkan obat sesedikit mungkin dan memberikan petunjuk jelas kepada pasien
lanjut usia dan pasien yang kurang memahami petunjuk yang rumit.6. Jika memungkinkan gunakan obat yang sudah dikenal. Dengan menggunakan obat
baru perlu waspada akan timbulnya ROTD atau kejadian yang tidak diharapkan.7. Jika memungkinkan terjadinya ROTD yang serius, pasien perlu diperingatkan.
Model Pemeriksaan ResepMemeriksa keabsahan resepPeninjauan resep-status penyakitObat-obat yang mendapat perhatian khususKesesuaian obat dengan kelompok pasienKemungkinan terjadinya interaksiDiskusi dengan dokter dan tenaga kesehatan lainDiskusi dengan pasien
PENANGANAN ROTD
1. Laporan kasus:Misalnya terjadinya sindroma okulomukokutaneus yang ditimbulkan oleh praktolol. Juga timbulnya gatal-gatal seperti psoriasis, mata kering, fibrinous peritonitis dan sindroma yang menyerupai lupus; akhirnya obat ini ditarik dari pasaran
2. Penelitian kohort merupakan infestigasi longitudinal dengan membandingkan kelompok pasien yang menggunakan obat dan kelompok yang tidak menggunakan tertentu. Perbandingan angka kejadian pada kelompok yang menggunakan dengan kelompok yang tidak menggunakan obat akan memberikan perkiraan resiko terjadinya ROTD
3. Metode Penelitian kasus kontrol dilakukan dengan membandingkan penggunaan obat pada pasien, baik yang disertai atau tanpa adanya status penyakit yang spesifik.
4. Pelaporan spontan. Sistem pelaporan formal yang dirancang untuk mencatat, mengolah dan menganalisa terjadinya ROTD. Umumnya digunakan untuk mengidentifikasi munculnya reaksi-reaksi yang baru muncul.
Alasan Dilaporkan
Pada uji klinik jumlah subjek terlalu kecil
Sebagai subjek penelitian adalah subjek normal, anak-anak, wanita hamil,lanjut usia,pasien komplikasi tidak ikut
CARA PELAPORAN
ARTIKEL PRODUSEN LOKAL(R.SAKIT)
NASIONAL(BPOM)
INFORMASI YANG DIPERLUKAN DALAM FORMULIR LOKAL1. Nama Pasien2. Nomor rekam medik3. Ruangan dan nomor tempat tidur4. Obat yang diduga sebagai penyebab ROTD5. Rincian ROTD yang diduga6. Nama pelapor7. Status pelapor (dokter,farmasis,perawat.dll)8. Telepon pelapor