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Admission d’une personne âgée venant des urgences
Geoffray Keller, Etienne Hautin, Martin Cour DESC réanimation médicale
Saint-Étienne
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1994 2007
74
78
Epidémiologie
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Evolution des classes d’age
+ 75 ans
- 20 ans
Boumendil et al. Intensive Care Med 2007
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Espérance de vie
Femmes Hommes
Hommes de 60 ans
Hommes de 80 ans
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Définition âge
Démographique / Médicale
Age physiologique :–Autonomie–Dysfonctions d’organes–Etat nutritionel–Etc…
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Population âgée en réa
• CUB-REA Database (2004):– Age moyen : + 6 mois / an– 12% des patients : + de 80 ans
• EURICUS (1999)– 15 % des patients : + de 80 ans
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Crit Care Med 2004
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Les acteurs de la décision
L’équipe soignante Les proches
Le malade
La société
Le droit L ’éthique
L ’institution
Relation tripartite
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Les acteurs de la décision
L’équipe soignante Les proches
Le malade
La société
Le juriste L’éthicien
Relation tripartite
LE MALADE-valeurs personnelles-plaisir/envie/volonté de vivre-perception de la gravité de la maladie-compréhension de l’information-capacité de s’exprimer
LE MALADE-valeurs personnelles-plaisir/envie/volonté de vivre-perception de la gravité de la maladie-compréhension de l’information-capacité de s’exprimer
L ’institution
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Les acteurs de la décision
L’équipe soignante Les proches
Le malade
La société
Le juriste L’éthicien
Relation tripartite
L ’institution
MEDECINAspects scientifiques Antécédents -état fonctionnel -comorbidités -réserves organiques Maladie aiguë -gravité de la maladie -réversibilité -pronostic -incertitude
MEDECINAspects scientifiques Antécédents -état fonctionnel -comorbidités -réserves organiques Maladie aiguë -gravité de la maladie -réversibilité -pronostic -incertitude
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Les acteurs de la décision
L’équipe soignante Les proches
Le malade
La société
Le juriste L’éthicien
Relation tripartite
INFIRMIERES-proximité du patient-perception de la souffrance-confidentes du patient et des familles
INFIRMIERES-proximité du patient-perception de la souffrance-confidentes du patient et des familles
L ’institution
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Les acteurs de la décision
L’équipe soignante Les proches
Le malade
La société
Le juriste L’éthicien
Le gestionnaire
Relation tripartite
INFIRMIERES ET MEDECINS-stress lié à la situation difficile-accumulation de situations lourdes-code professionnel-contexte légal
INFIRMIERES ET MEDECINS-stress lié à la situation difficile-accumulation de situations lourdes-code professionnel-contexte légal
L ’institution
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Les acteurs de la décision
L’équipe soignante Les proches
Le malade
La société
Le juriste L’éthicien
Relation tripartite
L ’institution
-charge affective -bénéfices secondaires-pressions pour arrêter ou poursuivre un traitement
-charge affective -bénéfices secondaires-pressions pour arrêter ou poursuivre un traitement
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Les acteurs de la décision
L’équipe soignante Les proches
Le malade
La société
Le juriste L’éthicien
Relation tripartite
-principes d’autonomie-principe de bienfaisance/ non-malfaisance-principe de justice
-principes d’autonomie-principe de bienfaisance/ non-malfaisance-principe de justice
L ’institution
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Les acteurs de la décision
L’équipe soignante Les proches
Le malade
La société
Le juriste L’éthicien
Relation tripartite
-respect du choix du patient-directives anticipées-personne de confiance
-respect du choix du patient-directives anticipées-personne de confiance
L ’institution
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Les acteurs de la décision
L’équipe soignante Les proches
Le malade
La société
Le juriste L’éthicien
Relation tripartite
L ’institution-répartition équitable des ressources-coût/bénéfice-années de vie gagnées
-répartition équitable des ressources-coût/bénéfice-années de vie gagnées
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Droit aux soins
« Toute personne âgée dépendante doit avoir, comme toute autre, accès aux soins qui lui sont utiles »(Fondation Nationale de Gérontologie, ministère du Travail et des Affaires Sociales, 1996)
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Tri des patients
Définition : « en situation de pénurie de ressources, choix de l’attribution des soins potentiellement bénéfiques à certains individus, impliquant nécessairement d’en priver d’autres »
Values, Ethics and Rationing in Critical Care Task Force, Crit Care Med 2006
INFLUENCE DU JUGEMENT CLINIQUE INDIVIDUEL
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Tri des patients
• Seuls les patients proposés sont triés...
Pré-Hospitalier Domicile
Urgences
Réanimation
USC
Médecine
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Mortalité court / moyen terme
Boumendil et al. Intensive Care Med 2007
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Qualité de vie
Boumendil et al. Intensive Care Med 2007
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Volonté des patients
70% des patients (> 54 ans) ou leurs familles accepteraient d’être admis en réanimation pour gagner un mois de survie
Danis et al. JAMA 1988
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Volonté des patients et médecins
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BMJ 2004
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Nombre de lits disponibles
OAP / IDM Pas d’autre info
13 % 81 %
Jeune : obèse-OH-Tabac Vieux : jogging
28 % 67 %
Jeune : chômageVieux : professeur émérite retraité
41 % 54 %
Nuckton et al.Arch Inter Med 1995
82 ans 56 ans
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Non admission en réa
Non admission en réa : 3 causes – Trop grave pour bénéfice faible – Trop bien pour la structure– Refus du patient ou famille
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Facteurs décisionnels : mode d’évaluation
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Facteurs décisionnels : mode d’évaluation
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Facteurs décisionnels
180 patients de 80 ans proposés : 132 patients refusés (73%)
Facteurs liés au refus :
Patient médical : 5,9
Examen clinique : 5,7
Réa pleine : 4,7
Age > 85 ans : 4,2
Aide toilette : 0,04
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Facteurs décisionnels
• Décès hospitalier– Réa : 30/48 (62%)– "Trop malade" : 56/79 (71%)– "Pas assez malade" : 9/51 (18%)
• Décès à un an– Réa : 34/48 (71%)– "Trop malade" : 69/79 (87%)– "Pas assez malade" : 24/51 (47%)
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75-84 ans : 20%
>85 ans : 4%
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Etude ICE-CUB*
Etude prospective, randomisée, PHRC
Patient de + de 80 ans dans l’hôpital
13 centres - 1 an
* Intensive Care Eldery and CUB-REA
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Critères de proposition et admission des patients
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Admission hétérogène
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Résultats : admission
2642
662
Admis aux urgences
Proposés à la réa
330
trop mal170
SOIT 13%
Jeunes
Gravité moindre
Chirurgie
Vivant à domicile
332
Patients admis trop bien148
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Résultats : décès
2642
662
Admis aux urgences
Proposés à la réa
330
trop mal170
SOIT 13%
Jeunes
Gravité moindre
Chirurgie
Vivant à domicile
332
Patients admis trop bien148
68 %
17 %33 %
55 % vs 8 %
![Page 41: Admission dune personne âgée venant des urgences Geoffray Keller, Etienne Hautin, Martin Cour DESC réanimation médicale Saint-Étienne](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062404/551d9da1497959293b8d0cee/html5/thumbnails/41.jpg)
Critères admission
• Pas d’influence des critères gériatriques :– Autonomie– Etat nutritionnel– Escarres– Nombre de traitement
• Non proposition associée à :– Traitements psychotropes– Autonomie– Manque d’information
![Page 42: Admission dune personne âgée venant des urgences Geoffray Keller, Etienne Hautin, Martin Cour DESC réanimation médicale Saint-Étienne](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062404/551d9da1497959293b8d0cee/html5/thumbnails/42.jpg)
Conclusion
• Refuser un patient = déjà une limitation thérapeutique
• Bénéfice réel de la réanimation ?• Age mauvais critère / état
fonctionnel• Volonté du patient / famille• Recommandations dans l’avenir
![Page 43: Admission dune personne âgée venant des urgences Geoffray Keller, Etienne Hautin, Martin Cour DESC réanimation médicale Saint-Étienne](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062404/551d9da1497959293b8d0cee/html5/thumbnails/43.jpg)
Perspectives
• Réanimation d’attente• Revue systématique des cas refusés en
réanimation / discussion collégiale• Réseau SAMU-SAU-USI• Directives anticipées et volonté du patient
![Page 44: Admission dune personne âgée venant des urgences Geoffray Keller, Etienne Hautin, Martin Cour DESC réanimation médicale Saint-Étienne](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062404/551d9da1497959293b8d0cee/html5/thumbnails/44.jpg)