adım adım akciğer bilgisayarlı tomografisi: bölüm 1 · pdf fileyçbt ile...

Yoğun Bakım Dergisi 2012;10(1):19-28 19

ÖZET

Bilgisayarlı tomografi, akciğer parankiminin değerlendirilmesinde kullanılan önemli bir radyolojik tekniktir. Üç bölümdenoluşan derlemenin bu ilk bölümünde bilgisayarlı tomografinin temel fizik özellikleri ve bilgisayarlı tomografi terimleriaçıklanmıştır. İyonizan radyasyon kavramı ve kontrast kullanımıyla ilgili temel ilkeler verilmiştir. Böylece okuyucunun, Xışınlarının dokuyla etkileşimine dayanan bir yöntem olan tomografinin çalışma ilkeleri, görüntü oluşumu, iyonizan radyasy-onun biyolojik etkileri ve kontrast madde yan etkileri konusunda bilgilendirilmesi amaçlanmıştır. Bu bölümde tartışılan konu-ların okuyucuya bilgisayarlı tomografi endikasyonları ve uygun hasta seçimi konusunda da katkı sağlayacağı düşünülmektedir.

Anahtar Kelimeler: Bilgisayarlı tomografi, Akciğer.

Geliş Tarihi: 09/06/2011 • Kabul Ediliş Tarihi: 17/06/2011

ABSTRACT

Computed tomography is an indispensible diagnostic tool for imaging chest diseases. This technique allows detailed evaluationof both lung parenchyma and mediastinum. The major goal of this review article, which is the first part of a trilogy, is to getphysicians familiar to the basic physical principles of computed tomography which is based on the interaction between X raysand tissue elements; and giving the important terminology to allow interpreting computed tomography images. Two importantissues; namely the radiation exposure and the use of contrast media are also discussed briefly with their important aspects.

Key Words: Computed tomography, Lung.

Received: 09/06/2011 • Accepted: 17/06/2011

Yoğun Bakım Dergisi 2012;10(1):19-28

Adım Adım Akciğer BilgisayarlıTomografisi: Bölüm 1

Computed Tomography of the Lung: Part 1

Gonca ERBAŞ1

1 Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi, Radyoloji Anabilim Dalı, Ankara, TürkiyeDepartment of Radiology, Faculty of Medicine, University of Gazi, Ankara, Turkey

DERLEME/REVIEW

Göğüs bölgesinin değerlendirilmesinde direktradyogram (röntgenogram) günlük uygula-

mada en sık kullanılan görüntüleme yöntemidir.Yüz yılı aşkın süredir kullanılan bu yöntemde te-mel inceleme tekniğinde çok az değişiklik olmuş-tur. Bilgisayarlı tomografi (BT) ise tıbbın hizmeti-ne girdiği 1970’li yıllardan beri akciğer ve medias-ten hastalıklarının teşhisinde büyük etki yaratmış-tır. Çok kesitli BT sistemlerinin yaygın kullanımagirmesiyle yapılan BT incelemelerinin sayısındada artış olmuştur. Çok kesitli BT sistemleri, BT’nintanısal potansiyelinde bir devrim niteliğindedir.Sağlanan teknolojik gelişmeler sonucu günümüz-de giderek daha hızlı, daha yüksek görüntü kalite-sine sahip BT sistemleri üretilmektedir. Bu hızlısistemlerin sağladığı “izometrik” görüntüleme ileBT, klasik tanımında olduğu gibi “aksiyel kesitsel”bir görüntüleme yöntemi olmaktan çıkmış, üç bo-yutlu ve çok planlı (multiplanar) bir görüntülemeyöntemi haline gelmiştir. Bu sistemlerle tek bir ne-fes tutma süresinde tüm vücudu taramak, daha in-ce kesitler almak, multifazik-dinamik incelemeleryapmak olanaklı hale gelmiştir. Görüntüde bozul-maya yol açan hareket artefaktları hızlı sistemler-le daha az sıklıkta görülmektedir. Bu sistemler kul-lanılan kontrast madde miktarının da azaltılabil-mesini sağlamaktadır.

Toraks BT’den en iyi sonucu almak için, nor-mal anatomi, anatomik varyasyonlar, fizyopato-loji, BT tekniği ve BT ile ilişkili risklerin iyi bilin-mesi gereklidir (1). “Adım Adım Akciğer Tomog-rafisi” başlıklı yazı, üç bölüm olarak planlanmış-tır. Bu ilk bölümde BT tekniği, temel fizik pren-sipleri, okuyucuyu akciğer tomografisini tanıma-ya ve kavramaya yönlendirecek tanımlar yer al-maktadır. Bu konuları takiben BT’nin temel endi-kasyonları tartışılmaktadır. BT ile ilgili iki önem-li konu olan iyonizan radyasyon ve kontrastmadde kullanımı da bu bölümde bahsi geçen ko-nulardır. Akciğer BT’de izlenen elementer lez-yonlar ve belli başlı hastalıklar diğer bölümlerdeyer alacaktır.

TEMEL FİZİK ÖZELLİKLER, KAVRAM veTANIMLAR

BT, X ışınlarının doku tarafından tutulması fi-zik ilkesine dayanan kesitsel bir görüntüleme yön-temidir. X ışınlarının doku tarafından tutulması,

dokuyu oluşturan maddelerin atom numaralarınabağlıdır. Atomların elektron bulutlarıyla etkileşenX ışınları, enerji düzeylerine bağlı olarak yok olur,sapar ya da bir değişikliğe uğramadan yoluna de-vam eder. Bu etkileşim sonucu, başlangıçta gön-derilen X ışını demetindeki zayıflama, görüntüle-meyi sağlar.

BT donanımı basitçe hasta masasının içindehareket ettiği bir açıklığın çevresinde karşılıklı ola-rak konumlandırılmış bir X ışını tüpü ve bu tüp-ten kaynaklanıp hastayı geçerek kendisine ulaşanX ışınlarını saptayan dedektör sisteminden oluşur(Resim 1). BT sisteminin, içerisine tüp ve dedek-törlerin yerleştirildiği, ortasında bir açıklık bulu-nan parçası “gantry” olarak adlandırılır. Çekimboyunca X ışını tüpü hasta çevresinde sürekli birdönüş hareketi gerçekleştirir. Dedektörler beden-den geçerken zayıflayan X ışınlarının yoğunluğu-nu ölçer. Dedektörden kaynaklanan sinyal bir bil-gisayar sistemince işlenerek çeşitli matematikselişlemler sonucu kesitsel görüntüye dönüştürülür.

Kolimasyon; X ışını demetinin görüntülene-cek beden alanına gönderilmeden önce kesit ka-lınlığını belirlemek üzere aksiyel düzlemde sınır-landırılması anlamına gelir. Toraks BT incelemele-rinde kesit kalınlığı, incelemenin amacına göredeğişmekle birlikte 1 mm’nin altına indirilebilir.Seçilen kesit kalınlığı görüntü çözünürlüğünü et-kileyen bir değişkendir (Resim 2).

BT görüntüsü; boyutu 256 x 256, 1024 x 1024gibi değişen sayıda görüntü elemanlarından olu-şan bir matriksten ibarettir. Bu görüntü elemanla-


Erbaş G. Computed Tomography of the Lung: Part 1

Resim 1. Bilgisayarlı tomografi ünitesi.

rına piksel denir. İncelenen kesitte her piksel birhacmi temsil eder. Bu hacim, voksel olarak adlan-dırılır.

FOV (field of view); matrikste görüntülenenalanı ifade eder.

Atenüasyon; X ışınının dokudan geçerken za-yıflamasını tanımlar. Zayıflama, dedektörler tara-fından algılanır, hesaplanır ve her piksel için biratenüasyon değeri atanır. Bu değer görüntüyedönüştürülürken her rakama karşılık bir gri tonatanır.

Hounsfield unit (HU); BT’nin mucidinin adıy-la anılan bu değer, her bir piksele karşılık gelenatenüasyon değerinin sayısal ifadesidir. HU skala-sında suyun yarattığı atenüasyon sıfır kabul edile-rek diğer yapılara buna göre değerler atanmıştır. +1000 ile -1000 arasında değişen bu değerler içeri-sinde örneğin, -100 HU yağ dokusuna, -1000 HUhavaya, +40 HU yumuşak dokuya karşılık gelir.

ROI (region of interest); görüntü üzerinde biralana yerleştirildiğinde alanına giren piksellerinmaksimum, minimum ve ortalama HU değerleri-ni veren yuvarlak ya da kare şekilli bir kutucuktur(Resim 3).

Pencereleme; aynı görüntü üzerinde incelene-cek yapıya göre seçilebilen ve değiştirilebilen bir iş-lemdir. Pencere genişliği ve pencere düzeyi olmaküzere değiştirilebilen iki ayrı parametre vardır.Bunlardan pencere düzeyi seçilen HU aralığınınorta noktasını, pencere genişliği ise görüntülenen

HU aralığını gösterir. Örneğin; akciğer parankimideğerlendirilirken pencere genişliği 1600 HU pen-cere düzeyi -650 HU olarak seçilirken, toraks kemikyapıları değerlendirilirken pencere genişliği 2000HU pencere düzeyi 500 HU olarak belirlenebilir.

Gürültü; homojen bir ortamdan yapılan öl-çümde görüntü yoğunluğundaki değişkenliktir.

Adım Adım Akciğer Bilgisayarlı Tomografisi: Bölüm 1


Erbaş G.

Resim 2. Kesit kalınlığının görüntü çözünürlüğüne etkisi. A: 10 mm kesit kalınlığı. B: 1.25 mm kesitkalınlığı. İnce kesit görüntüde interstisyel bulgular rahatlıkla ayırt edilebiliyor.

A B

Resim 3. Aksiyel kontrastsız, mediastenpenceresinde toraks BT görüntüsü.

Bilateral plevral efüzyonlu olguda sol hemitoraksa, plevral efüzyon alanına

yerleştirilen ROI’nın (beyaz ok) HU sonuç-ları. Bulgular sıvının transüda olduğunu işa-

ret ediyor (ortalama değer 0.3 HU).

Bu yoğunluk değişkenliği faydalı bilgi içermez.Başka bir deyimle homojen (tipik olarak su) birfantom içerisindeki voksel değerlerinin (HU) stan-dart sapması olarak tanımlanabilir. Seçilen kVp,mA değerleri, şutlama süresi, kolimasyon/kesit ka-lınlığı, kullanılan rekonstrüksiyon algoritması,filtreleme ve dedektör etkinliği gibi birçok etkenebağlıdır. Görüntü çözünürlüğü için sinyal/gürültüoranı önemlidir.

Artefakt (yapısal gürültü); taranan objede bu-lunmayan ancak BT kesitinde ortaya çıkan görün-tü detayıdır. En çok kısmi hacim etkisi ve ışın sert-leşmesi nedeniyle ortaya çıkar. Genellikle hava-kemik, metal-yumuşak doku geçişi gibi, objelerinani kesildiği ve dansitenin yüksek oranda değişti-ği geçiş ya da komşuluk bölgelerinde düzensiz çiz-gilenmeler olarak izlenir (Resim 4).

Rekonstrüksiyon algoritması; çekim sonrası el-de edilen ham veriden (raw data) gereksinime gö-re uzaysal ya da kontrast çözünürlüğü yüksek gö-rüntüler elde etmek üzere uygulanan matematik-sel işlemdir. Görüntünün uzaysal çözünürlüğü ar-tarken gürültü de artar, kontrast çözünürlüğü aza-lır. Uzaysal çözünürlüğün önemli olduğu akciğer,kemik gibi yapıların değerlendirildiği durumlardaçok ince detayları yakalamak için gürültünün art-ması pahasına daha sert ya da keskin olarak ta-nımlanabilecek yüksek uzaysal çözünürlük sağla-yan rekonstrüksiyon algoritmaları tercih edilir.Mediastinal yapılar, karaciğer, pankreas gibi or-

ganların değerlendirileceği durumlarda kontrastçözünürlüğün yüksek olduğu “standart” ya da“yumuşak” algoritmalar seçilir (2,3) (Resim 5).

Yüksek çözünürlüklü BT (YÇBT); özellikle di-füz parankimal tutulumla giden hastalıkların tanı-sında yaygın ve başarıyla kullanılan bir incelemeyöntemidir. Uzaysal çözünürlüğü artırmaya yöne-lik olarak uygulanan özel rekonstrüksiyon algorit-maları, dar kolimasyon değerleri gibi yöntemlerleparankim dokusu daha ayrıntılı olarak görüntü-lenmektedir. Klasik uygulamada tüm akciğer ya datoraks BT’de lezyon izlenen alanlar, 5 ya da 10mm kesit aralığı ile < 2 mm kesit kalınlığında gö-rüntülenir. Görüntüleme alanı (FOV: field of view)rutin incelemeye göre daha düşük tutulur. Çok de-dektörlü sistemlerin kullanıma girmesiyle dahaince kesitlerin daha hızlı alınabilmesi olanaklı ha-le geldiğinden günlük uygulamada klasik YÇBTçekimlerine duyulan ihtiyaç oldukça azalmıştır.YÇBT ile patolojik bulgularla örtüşen radyolojikbulgular elde edilebilmekte olup, ayırıcı tanı ya-parken parankimal radyolojik desen (patern) yak-laşımı değerlendirmeyi kolaylaştırmaktadır (4)(Resim 6).

KONTRAST MADDE KULLANIMI

Toraks BT incelemelerinde endikasyona göredeğişmekle birlikte kontrast madde kullanılabilir.İntravenöz yoldan uygulanan kontrast madde,kalp boşluklarını ve damarları boyar. Damarlarlalenf nodlarının birbirinden ayırt edilebilmesini



Resim 4. Mediasten (A) ve akciğer (B) penceresinde aksiyel BT görüntüleri. Sağ atriyum içerisindekikatetere bağlı oluşan yıldızsı/çizgisel artefakt (oklar).

A B

sağlar (Resim 7). Kitle ve lenfadenopati varlığında,kontrastlanma şekli, lezyonun ayırıcı tanısına kat-kıda bulunabilir. Örneğin; mediasten ve hilustaperiferik kontrast tutan merkezleri nekrotik lenfnodları tüberkülozu ya da metastazı işaret edebilir(Resim 8). Kontrast kullanımı ile dinamik incele-meler, BT perfüzyon incelemeleri gerçekleştirilebi-lir. Kontrast madde kullanımı, incelenen damaraözgün zamanlama değerlerinin ve kontrast izlemeprogramlarının kullanılmasıyla mediastinal da-

marların ayrıntılı olarak incelenebilmesini sağlar.Bu amaçla gerçekleştirilen incelemelere örnek ola-rak pulmoner tromboemboliye yönelik pulmonerBT anjiyografi ve BT aortografi verilebilir (Resim9). Özellikle çok dedektörlü sistemlerle birlikte gi-derek yaygın kullanım alanı bulan EKG tetikleme-li koroner BT anjiyografi, toraks bölgesinde ger-çekleştirilen diğer bir BT anjiyografi işlemi olup,tanısal amaçlı görüntüleme gerektiren birçok du-rumda klasik koroner anjiyografinin yerini almak-



Erbaş G.

Resim 5. Aynı kesite ait iki farklı rekonstrüksiyon algoritmasının görüntü üzerine etkisi. A: Kontrastçözünürlüğü yüksek, gürültüsü az “yumuşak” algoritma. Mediasten ve göğüs duvarınındeğerlendirilmesinde tercih edilir. B: Uzaysal çözünürlüğü yüksek “akciğer” algoritması.

Görüntüde ilkine göre belirgin “gürültü” mevcut.

A B

Resim 6. A: Parankim penceresinde toraks BT kesiti. Kesit kalınlığı 5 mm. B: Yüksek çözünürlüklü BT.Bulgu: Sağ akciğerde alt lob posterobazal segmentte konsolidasyon.

Tanı: Kriptojenik organize pnömoni.

A B

tadır. Yukarıda sayılan endikasyonlarda kontrastkullanımı mutlaka gereklidir. Oysa parankimindeğerlendirilmesinde özellikle akciğerleri difüz tu-tan interstisyel hastalıklarda kontrastsız inceleme-ler yeterli bilgiyi sağlayabilmektedir.

Kontrast maddeler, belirli endikasyonlarda ta-nıya önemli katkı sağlasa da, dikkatli kullanılmasıya da kullanılmaması gereken durumlar vardır.Kontrast madde kullanılmasını gerektiren durum-larda işlem öncesi kontrast madde kontrendikas-

yonlarının araştırılması gerekir. Bunlar arasındahipertiroidi, iyot allerjisi ve böbrek fonksiyon bo-zukluğu sayılabilir. Kontrast maddelere bağlı lokalya da sistemik yan etkiler ortaya çıkabilir. Bunlar;kontrast nefropatisi, allerjik reaksiyonlar ve kont-rast madde ekstravazasyonudur.

Kontrast nefropatisi, kontrast maddenin böb-reklerden süzülürken tübüller üzerinde yarattığıtoksik etkilere bağlı olarak ortaya çıkar. Kontrastmadde verilmesini izleyen üç gün içinde altta ya-



Resim 7. Kontrast madde uygulaması. Kontrastsız (A) ve kontrastlı (B) görüntüler.Kontrast madde uygulamasıyla damarların boyanması, çevre dokulardan kolaylıkla

ayırt edilebilmelerini sağlar (B).

A B

Resim 8. Koronal reformat (A) ve aksiyel (B) kontrastlı BT görüntülerinde renal hücrelikarsinomun lenf nodu metastazları. Ortası nekrotik, çevresel kontrast tutan

büyümüş lenf nodları (oklar).

A B

tan başka neden yokken, serum kreatinin düze-yinde bazal değere göre %25 ya da 0.5 mg/dL veüzerinde artışla karakterlidir (5). Risk faktörleriarasında önceden var olan böbrek yetmezliği, di-yabetik nefropati, yüksek doz kontrast kullanımı,dehidratasyon, ileri yaş ve nefrotoksik ilaç kulla-nımı yer alır. Herhangi bir risk faktörü olmayanolgularda kontrast nefropatisi gelişme riski %1’inaltındadır. Bu oran böbrek fonksiyon bozukluğuolanlarda %12-27 iken, diyabetik nefropati duru-munda %50’ye yaklaşır (6). Bu yan etkiden has-taları korumak için böbrek fonksiyon testleri in-celenerek serum kreatinin düzeyi 1.5’in üzerindeve hesaplanan tahmini glomerüler filtrasyon hı-zı 60 mL/dakika/1.73 m2’nin altında olan hasta-larda kontrast nefropatisi gelişme riski olduğun-dan, kontrast madde vermemek ya da gerekli ön-lemleri alarak kontrast madde kullanmak gerekir(7,8). Bu önlemler oral ya da intravenöz hidras-yon, N asetil sistein kullanımı, diğer nefrotoksikajanların (nonsteroid antiinflamatuvar ilaçlar,diüretikler, ACE inhibitörleri gibi) kontrast kulla-nımından 48 saat önce kesilmesini içerir. Risklihastalarda incelemeden sonra böbrek fonksiyon-larının takibi de yararlı olabilir.

Kontrast allerjisi, hafif deri döküntülerindenbronkospazma, anafilaktik şoka kadar değişen de-recelerde klinik tablolara yol açabilen bir durum-dur. Görülme sıklığı noniyonik kontrast maddeleriçin %5 olarak bildirilmektedir. Önceden kontrastmadde reaksiyonu yaşamış olgularda risk beş kat,

allerji öyküsü olanlarda üç kat, astım öyküsü olan-larda 6-10 kat artar (9). Önceki kontrast enjeksi-yonlarına bağlı allerjik reaksiyon tanımlayan has-talarda reaksiyonun derecesine bağlı olarak kont-rast maddenin kullanılmaması düşünülmeli, bumümkün değilse işlem öncesinde uygun protokolile antihistaminik ve kortikosteroid ajanlar kulla-nılmalıdır. Kontrast kullanım öyküsü olmasa daçoklu allerji, allerjik astım tanımlayan hastalarada premedikasyon uygulamak uygun olacaktır.

Kontrast madde enjeksiyonu, günümüzde oto-matik enjektör sistemleri aracılığıyla gerçekleştiril-mektedir. Kontrast maddenin enjeksiyon bölge-sinde damar dışına, doku aralığına çıkması (ekst-ravazasyon) çoğu zaman iyi tolere edilse ve kendi-liğinden iyileşse de; özellikle yüksek hacimli kont-rast enjeksiyonu söz konusu olduğunda deri vederi altı dokuda nekroza varan sorunlara yol aça-bilen ve cerrahi müdahale gerektirebilen bir lokalyan etkidir. Görülme sıklığı 0.035-0.2 olarak bildi-rilmektedir (10). Risk faktörleri arasında ileri yaş,uyunçsuz hastalar, aynı vene birden fazla girilme-si (damar hasarı), el ve ayak sırtındaki venlerinkullanılması, kemoterapi gören hastalarda damarduvarındaki olası zedelenmeler ve venöz trombozyer almaktadır.

Kontrast maddeler, yukarıda sayılan yan etki-lerine rağmen, uygun endikasyonla ve gerekli ön-lemler alınarak kullanıldığında BT’nin tanısal po-tansiyeline önemli katkılar sağlamaktadır.



Erbaş G.

Resim 9. Pulmoner BT anjiyografi. Aksiyel MIP (maximum intensity projection) (A) ve koronalposterior üç boyutlu SSD (surface shaded display) (B) görüntüler.

A B

RADYASYON DOZU

Günümüzde tanısal görüntülemeye bağlı orta-ya çıkan radyasyon yükü önemli bir konudur.1990’lı yılların sonlarından itibaren BT teknoloji-sinde yaşanan gelişmelere de paralel olarak hemBT cihazlarının yaygınlığında hem de genişleyenendikasyonlarla (BT anjiyografi incelemeleri gibi)gerçekleştirilen BT incelemelerinin sayısında dra-matik artış yaşanmıştır. Bu durum beraberinderadyasyon dozu ile ilgili sorunları da gündeme ge-tirmektedir. X ışınlarının kullanıldığı görüntüle-me yöntemlerinin %5-13’ünü oluşturmasına rağ-men tıbbi görüntülemeden kaynaklanan radyas-yonun %34-67’sinden BT sorumludur (11). Yenisistemlerin geliştirilmesinde hastanın maruz kal-dığı radyasyon dozunun azaltılması yönünde sağ-lanacak iyileştirmeler öncelikli hal almıştır.

Bilgisayarlı tomografi, X ışınlarının kullanıldı-ğı bir görüntüleme yöntemi olup, çekim sırasındahastalar iyonizan radyasyona maruz kalmaktadır.İyonizan radyasyonun insanlar üzerindeki etkileriönemli ölçüde atom bombasından kurtulan top-luluk üzerinde yapılan gözlem ve izlem sonuçları-na dayandırılmaktadır. İyonizan radyasyon, canlıdokular üzerinde bazı etkiler oluşturur. X ışınları-nın hücrenin molekül ve atomlarıyla etkileşimi;hücre ölümü, karsinogenez ve genetik hasarıniçinde bulunduğu bir seri etkiye yol açabilir. Bü-yük sayıda hücrenin öldüğü ve organ-sistemlerdefonksiyon bozukluğuna yol açan dozlar göreceyüksek (> 2 Gy) değerlere sahiptir (12). Bu tip etkiyüksek doz maruziyetini takiben saatler-haftalariçinde olur ve deterministik etki olarak adlandırı-lır. Tipik örneği, deri yanıkları, infertilite ve kata-rakttır (13). Bir iyonizan radyasyon türü olan Xışınlarının bu özelliğinden kanser radyoterapisin-de de yararlanılmaktadır. Tanısal görüntüleme sı-rasında maruz kalınan radyasyon deterministiketkileri oluşturabilecek düzeyin çok altındadır.İyonizan radyasyon maruziyetinin yarattığı bir di-ğer etki, DNA mutasyonlarına bağlı karsinogenezve genetik etkilerdir. Bu etkiye stokastik etki denir.Maruz kalınan radyasyon dozu ile bu etkinin orta-ya çıkma olasılığı doğru orantılı kabul edilmekte-dir. Bu etkinin kesin bir eşik değeri yoksa da bazıaraştırmacılar tarafından teorik olarak “0” kabuledilir. Ortaya çıkması için yıllar gerekir. Maruz ka-

lınan her bir Sievert (Sv) dozun, bu etkilerin oluş-ması için %5 olasılık yarattığı tahmin edilmekte-dir (13).

İyonizan radyasyon, doğal ve insan eliyle yara-tılan pek çok kaynaktan yayılmaktadır. Kozmikradyasyon, hava, toprak ve su kaynaklı radon vb.maddeler, doğal radyoaktif izotoplar, doğal arkaplan radyasyonunu oluşturur. Dünya çapındafarklı bölgelerde farklı değerlerde olsa da ortalamadeğeri 2.4 mSv/yıl düzeyindedir (14). Maruz kalı-nan iyonizan radyasyonun bir kısmı da tıbbi gö-rüntüleme amaçlı ışınlamalardan kaynaklanmak-tadır. Toplum bazında tıbbi amaçlı ortaya çıkanefektif doz değeri ülkeden ülkeye değişmekle bir-likte 0.4-3 mSv olarak bildirilmektedir (15). BT budeğerin yaklaşık olarak yarısından sorumludur. Ki-şisel bazda düşünüldüğünde doğal arka plan rad-yasyonu 2.4 mSv/yıl düzeyinde olduğuna göre to-raks BT incelemesi yapılan bir bireyin maruz kala-cağı efektif doz değeri yaklaşık olarak 3-4 yıllık do-ğal arka plan radyasyonuna eş değer düzeydedir.

Tanısal amaçlı radyasyonun kansere yol açtı-ğına dair yeterli epidemiyolojik kanıt olmayıp,yapılan tahminler, atom bombasından kurtulantopluluk üzerine yapılmış gözlemlerden türetilenbir matematik model kullanılarak yapılmaktadır.Her bir Sv doz başına %5 karsinogenez ve gene-tik etki ortaya çıkma olasılığı teorisi doğru kabuledilirse, yaklaşık 10 mSv’lik bir doza karşılık ge-len bir torakoabdominal BT incelemesi için%0.05 olasılık hesaplanabilir. Bu da torakoabdo-minal BT incelemesi yapılan 2000 hastadan bi-rinde kanser ortaya çıkmasının beklenebileceğianlamına gelir. Bu tablo endişe verici görünse debir insanın yaşamı boyunca spontan kanser insi-dansı yaklaşık olarak %20’dir ve 20 kez 10mSv’lik bir doza maruz kalınması halinde, buoran basitçe %20’den %21’e yükselmektedir (13).Atom bombasından kurtulanlar üzerinde yapılançalışmaların sonuçlarından yola çıkılarak yapı-lan hesaplamalara göre günümüzdeki BT incele-melerinin gerçekleştirildiği oran ile tüm kanser-lerin %0.4-2’si BT’den kaynaklanan radyasyonlailişkilendirilebilir (16).

BT incelemeleri sırasında bireyi radyasyondankorumak için pek çok önlem alınmaktadır. BT ma-kinesinin tasarımı, dedektör yapısıyla ilgili iyileş-



tirmeler, çekim ve görüntü işleme sırasında uygu-lanan doz modülasyonu, iteratif rekonstrüksiyongibi doz düşürücü teknikler, radyasyondan koru-yucu bizmut örtüler gibi önlemlerin hepsi bireyinmaruz kaldığı efektif dozu azaltmaya yönelik ola-rak kullanılmaktadır. Ancak en önemlisinin BT in-celemesini doğru endikasyonla istemek, en az 50kat daha düşük doz maruziyetine yol açan direktgrafilerden ve uygun alanlarda ultrasonografi,manyetik rezonans görüntüleme gibi iyonizanradyasyon sorunu olmayan alternatif görüntüle-me yöntemlerinden olabildiğince yararlanmak ol-duğu unutulmamalıdır.

TORAKS BT ENDİKASYONLARI, BT İSTEMİNİN ÖNEMİ

Toraks BT incelemesi, göğüs bölgesinin hasta-lıklarının değerlendirilmesinde kullanılan radyo-lojik yöntemlerden biridir. Uygun endikasyonlagerçekleştirildiğinde ve diğer görüntüleme yön-temlerinden elde edilen bulgular, klinik verilerlebirlikte değerlendirildiğinde tanıya önemli katkıvermektedir. Bunlarla sınırlı olmamakla birlikteendikasyonları aşağıda sıralanmıştır (1):

• Akciğer grafilerinde saptanan bulgularınaraştırılması,

• Klinik olarak şüphelenilen göğüs hastalıkları-nın değerlendirilmesi,

• Akciğer ve diğer birincil toraks maligniteleri-nin saptanması, evrelendirilmesi, metastazlarınaraştırılması,

• Bilinen ekstratorasik hastalıkların toraks tu-tulumunun araştırılması,

• Toraksın doğumsal ya da edinsel; bilinen yada şüphelenilen anomalilerin araştırılması,

• Akciğer parankimi ve hava yolu hastalıkları-nın değerlendirilmesi,

• Travmanın değerlendirilmesi,

• Postoperatif hastalıkların ve cerrahi kompli-kasyonların araştırılması,

• BT eşliğinde gerçekleştirilen girişimsel işlem-ler,

• Göğüs duvarının değerlendirilmesi,

• Plevra hastalıklarının değerlendirilmesi,

• Radyoterapi planlanması.

Radyolojik tetkik, klinisyen tarafından doldu-rulan yazılı ya da elektronik istemin görüntüle-me birimine ulaşmasıyla başlar. İstemde belirti-len bilgiler, hastanın ne zaman, nasıl, hangi yön-temle, hangi çekim protokolüyle inceleneceğinibelirlemektedir. Yazılı ya da elektronik istemdeBT tetkiki için tıbbi gerekliliği gösteren, çekiminuygun şekilde gerçekleştirilmesini ve gerekli şe-kilde değerlendirilip yorumlanmasını sağlayacakbilgiler yer almalıdır. Belirti ve bulgular, öykü,varsa bilinen tanı ya da olası ön tanılar belirtil-melidir. Yapılan araştırmalar, uygun endikasyon-la ve yeterli klinik bilgi ışığında gerçekleştirilenBT incelemelerinin tanıya katkısının ve raporla-ma performansının arttığını göstermektedir. Kli-nik istemlerin değerlendirildiği bir çalışmada is-temlerin %22’sinin klinik bilgi içermediği,%56.5’inde kılavuzlarda belirtilen uygunluk kri-terlerine göre BT endikasyonu olmadığı ortayakonmuştur (17). Bir diğer çalışmada yapılan is-temlerin %26’sının uygunluk kriterlerini taşıma-dığı, bu gruptan yalnızca %13’ünde tedaviyi et-kileyen pozitif bulgulara rastlanırken, uygun en-dikasyonla yapılan incelemelerde tedaviyi belir-leyen anlamlı bulgu saptama oranının %58 oldu-ğu bulunmuştur (18).

Radyolog ve klinisyen, hastalığın tanısınınkonmasında iş birliği halinde çalışan bir takımınoyuncularıdır. Tanı koyma çalışmasında doğru gö-rüntüleme yönteminin seçimi, uygun teknikle in-celeme ve radyolojik bulguları doğru yorumlamaiçin takım oyuncuları arasında iyi bir iletişim veyeterli bilgi alışverişinin sağlanması gerekir.

KAYNAKLAR

1. ACR practice guideline for the performance of pediatric andadult thoracic computed tomography (CT) 2008 Erişim ta-rihi: 31.05.2011 Available from: http://www.acr.org/Secon-daryMainMenuCategories/quality_safety/guidel i -nes/dx/Chest/ct_thoracic.aspx

2. Prokop M. Principles of CT, spiral CT and multislice CT. In:Prokop M, Galanski M (eds). Spiral and Multislice Compu-ted Tomography of the Body. 1st ed. Germany: Thieme,2003:2-18.

3. Computed tomography. Bushong SC. USA: McGraw-Hill2000.

4. Gotway MB, Reddy GP, Webb WR, Elicker BM, Leung JWT.High-Resolution CT of the lung: patterns of disease and dif-ferential diagnosis. Radiol Clin North Am 2005;43:513-42.



Erbaş G.



5. Thomsen HS. ESUR guidelines on contrast media, version7.0. Heidelberg, Germany: European Society of UrogenitalRadiology, 2008.

6. Namasivayam S, Kalra MK, Torres WE, Small WC. Adver-se reactions to intravenous iodinated contrast media: an up-date. Curr Probl Diagn Radiol 2006;35:164-9.

7. Laville M, Juillard L. Contrast-induced acute kidney injury:how should at-risk patients be identified and managed? JNephrol 2010;23:387-98.

8. Kagan A, Sheikh-Hamad D. Contrast induced kidney in-jury: focus on modifiable risk factors and prophylactic stra-tegies. Clin Cardiol 2010;33:62-6.

9. Morcos SK, Thomsen HS. Adverse reactions to iodinatedcontrast media. Eur Radiol 2001;11:1267-75.

10. Cohan RH, Ellis JH, Garner WL. Extravasation of radiog-raphic contrast material: recognition, prevention, and treat-ment. Radiology 1996;200:593-604.

11. Payne T. CT radiation dose and image quality. Radiol ClinNorth Am 2005;43:953-62.

12. Valentin J. Avoidance of radiation injuries from medical in-terventional procedures. Ann ICRP 2000;30:7-67.

13. Tsalafoutas IA, Koukourakis GV. Patient dose considerati-ons in computed tomography examinations. World J Radiol2010;2:262-8.

14. Report of the United Nations Scientific Committee on theEffects of Atomic Radiation to the General Assembly Erişimtarihi: 31.05.2011 Available from: http://www.unsce-ar.org/docs/reports/gareport.pdf

15. Mettler FA, Thomadsen BR, Bhargavan M, Gilley DB, GrayJE, Lipoti JA, et al. Medical radiation exposure in the U.S. in2006: preliminary results. Health Physics 2008;95:502-7.

16. Brenner DJ, Hall EJ. Computed Tomography-An increasing so-urce of radiation exposure. N Engl J Med 2007;357:2277-84.

17. Filippo M, Corsi A, Evaristi L, Bertoldi C, Sverzellati N,Averna R, et al. Critical issues in radiology requests and re-ports. Radiol Med 2011;116:152-62.

18. Lehnert BE, Bree RL. Analysis of appropriateness of outpa-tient CT and MRI referred from primary care clinics at anacademic medical center: how critical is the need for impro-ved decision support? J Am Coll Radiol 2010;7:192-7.

Yazışma Adresi/Address for Correspondence

Yrd. Doç. Dr. Gonca ERBAŞ

Gazi Üniversitesi Tıp FakültesiRadyoloji Anabilim Dalı06500 Beşevler, Ankara-Türkiye

E-posta: [email protected], [email protected]

adım adım akciğer bilgisayarlı tomografisi: bölüm 1 · pdf fileyçbt ile...

Documents