adiestramiento anual renovación ela 2017 - asespr.org³n-mcs-ela... · adiestramiento anual ......

Adiestramiento AnualRenovación ELA 2017

Retirados del Gobierno de PR

Conocer y discutir:

• Continúe con el Buen Uso de su Plan Médico

• Clasificación de Estrellas de MCS

• Productos ELA

• Programas de Bienestar

• Materiales de Mercadeo

Objetivos

Continúe con el Buen Uso

de su Plan Médico

• Visite su médico y participe activamente en el cuidado de su salud.

• Realice sus exámenes o pruebas preventivas, según su edad y género.

• Llame a MCS Medilínea para consultar situaciones de salud imprevistas.

• Utilice medicamentos bioequivalentes.

• Asegúrese de tomar sus medicamentos, según recomendado por su

médico.

• No comparta su tarjeta de plan médico, es para su uso exclusivo e

indelegable.

• Para más información, visite nuestra página de Internet

www.mcsclassicare.com donde podrá acceder:

o Programas de Bienestar

o Los pagos de reclamaciones por servicios obtenidos

o Información sobre estilos de vida saludables

3

http://www.mcsclassicare.com/

Clasificación de Estrellas

(STARS Plan Rating)

• La Puntuación de Estrellas (Stars Plan Rating) es un sistema de

evaluación implementado por CMS que se utiliza para comparar

la calidad de los servicios que los planes privados brindan a los

beneficiarios de Medicare y Medicaid.

• Estas medidas evalúan los resultados del cuidado de la salud lo

que permite comparar cuán adecuado fue el servicio brindado.

• CMS utiliza este sistema para asegurar que los planes cumplan

con los estándares de calidad de Medicare.

• La calidad de los planes médicos se comparte con los clientes a

través del portal www.medicare.gov.

4

http://www.medicare.gov/

MCS posee una puntuación de 5 Estrellas en encuestas de

satisfacción, donde se demuestra cómo los asegurados nos perciben

en términos de servicio al cliente y 3.5 Estrellas en general.

5

¿Cómo puede apoyar con la

puntuación de las estrellas?

• Hable con su médico sobre lo siguiente:

o Recibirá una llamada de un médico de MCS para completar su evaluación médica cada año.

o Realice las pruebas de cernimiento de servicios preventivos, cubiertas con $0 copago:

Cáncer de Seno

Cáncer Colorectal

Índice de masa corporal (BMI, por sus siglas en inglés)

Riñón y visión por la condición de diabetes

Manejo del Dolor

o Realizarse las pruebas rutinarias de acuerdo a su condición de salud, ejemplo, diabetes, hipertensión, tiroides, etc.

o Complete su plan de tratamiento o medicamentos

recetados, así evitará tener recaídas que lo expongan

a cuidado crítico.

Campaña de Renovación ELA 2017

Pensionados con las Partes A y B

de Medicare

Podrán renovar desde el

3 de octubre al 2 de diciembre del

2016

Efectividad al 1ro de enero de

2017

Productos ELA 2017

Cambios identificados en color violeta

Cubiertas

9

ELA Crédito Rubi

ELA Plata

ELA Bronce

Mantendremos los productos actuales, a los cuales les aplicarán solamente los

cambios requeridos por CMS

Máximo Anual (Out of Pocket)

• Se refiere a la cantidad máxima anual que se acumula delos copagos y coaseguros que paga el afiliado por losservicios médicos cubiertos por Medicare, dentro de lared de MCS Classicare

• Luego que el afiliado alcance el máximo anual pagará $0copago por los servicios médicos cubiertos por Medicare

MOOP 2017

ELA Crédito Rubí y ELA Bronce $6,700

ELA Plata $3,250

BeneficiosMCS ELA Crédito

RubíMCS ELA Plata

MCS ELA Bronce

Prima Mensual

$100 $100 $75

Pensionado que tenga aportación patronal, se le aplicará la misma para cubrir la prima.

Modelo de Acceso Libre selección dentro y fuera de la red de MCS Classicare. Para proveedores de Medicare fuera de

la red, (POS) aplica un 20% de coaseguro.

Crédito a la Prima Mensual de la Parte B de Medicare No cubierto No cubierto No cubierto

Hospitalización

(90 días por beneficio) $0 $25

Hospitalización Salud Mental(190 días de beneficio de por vida) $0 $25

Centros de enfermería especializada

(100 días por período de beneficio) $0

11


RubíMCS ELA Plata

MCS ELA Bronce

Cuidado en el hogar

(Home Care)

$0

Pre-autorización de la Unidad de Manejo de Casos

Hospicio

Beneficio tiene que ser certificado por Medicare.

Los servicios de Hospicio y los servicios de las Partes A y B relacionados con su enfermedad terminal son pagados por Medicare original.

Cirugía Ambulatoria $0 $25

Ambulancia $0

Aplican ciertas reglas. Algunos servicios pueden requerir pre-autorización.

Sala de Emergencia

$25 Enfermedad$0 Accidente

$25 Enfermedad y Accidente $50 Enfermedad y Accidente

$0 copago de ser admitido en 24 horas por la misma condición 12


RubíMCS ELA Plata MCS ELA Bronce

Sala de Urgencias

$10 Enfermedad$0 Accidente

$10 Enfermedad y Accidente

$0 copago de ser admitido en 24 horas por la misma condición

Visitas Médicas Salud Mental

Psiquiatra / Psicólogo

Trabajador Social

Terapia Grupal

Abuso de Sustancias

$0 $5 $7

Generalistas Especialistas

Sub especialista $0 Generalista,

Especialista y Sub-Especialista

$0 Generalista$5 Especialista y Sub-

Especialista

$0 Generalista$7 Especialista y Sub-

Especialista

Terapia Física / Ocupacional / Habla / Lenguaje $0 $5 $7

Quiropráctico $0 visita

$0 hasta 15 manipulaciones por año

$5 visita

$5 hasta 15 manipulaciones por año

$7 visita

$7 hasta 15 manipulaciones por año 13



Laboratorios $0 5%

Rayos X $0 20%

Pruebas de radiología diagnóstica$0 20%

Estudios especializados

0%

(MRI, MRA, CT Scan, PET. PET CT, SPECT, entre otros.

Requieren pre-autorización)

$25

(Copago aplica para los siguientes estudios: MRI,

MRA, CT & PET Scan, Stress Test, SPECT y Polisomnografía.

Requierenpre-autorización)

10% hasta un máximo de $65

(MRI, MRA, CT Scan, PET. PET CT, SPECT, entre otros.

Requieren pre-autorización)

Equipo Médico Duradero10% 20%

Programa Visitante Viajero para servicios de cuidado rutinario en

Estados Unidos

$7,500.00

Por reembolso a tarifa Medicare. El afiliado no puede permanecer más de 12 meses fuera del área de servicio. 14



Suplidos médicos y dispositivos

prostéticos

10% suplidos

10% dispositivos

20% suplidos

20% dispositivos

Suplidos para diabéticos

(tirillas y lancetas)0%

MCS Alivia$15 por visita

Hasta 6 visitas al año y dos modalidades de terapia por visita

Audición $850 de aportación para

audífonos cada año$400 de aportación para audífonos cada 2 años

$250 de aportación para audífonos cada 2 años

Visión $220 de aportación para

espejuelos o lentes de

contacto cada año

$200 de aportación para espejuelos o lentes de contactocada 2 años

15



Dental

$0Preventivo, Diagnóstico

0%Restaurativo, Tratamiento

periodontal, Endodoncia y Cirugía oral

$1,000 límite máximo de cubierta anual

0% para prostodoncia hasta$1,000 cada 5 años





No cubierta la prostodoncia





No cubierta la prostodoncia

Medicamentos por la Parte B 5% 0% 0%

OTC $80 $25 $25

16



Farmacia

Deducible anual$0

Genéricos preferidos $3 x 30 días $5 x 30 días $5 x 30 días

Genéricos $3 x 30 días $5 x 30 días $5 x 30 días

Marca Preferida $19 x 30 días $10 x 30 días $20 x 30 días

Marca No Preferida $38 x 30 días $15 x 30 días $40 x 30 días

Medicamentos Especializados 33% coaseguro 25% coaseguro 25% coaseguro

Medicamentos de cuidado especial

$3 x 30 días $5 x 30 días $5 x 30 días

17



Brecha en cubierta de Medicamentos

(desde $3,700 hasta $4,950)

$5.00 genéricos preferidos, genéricos y

medicamentos de cuidado especial

El afiliado estará pagando no más del 40% de coaseguro en los

medicamentos de marca preferida, marca no

preferida y especializados

51% genéricos preferidos

El afiliado estará pagando no mas del 40% de coaseguro en los medicamentos de marca preferida,

marca no preferida y especializados

Cubierta Catastrófica

(desde $4,950)

Lo que sea mayor entre:

$3.30 para genéricos y medicamentos de marca tratados como genéricos,

$8.25 para otros medicamentos o el 5% de coaseguro

18

Programas de BienestarMCS, más que un plan de salud

Programas de BienestarMCS Classicare 2017

• Todos nuestros planes cubren los Programas deBienestar para que nuestros afiliados se sientan mejorcada día

• Estos beneficios promueven la integración adecuada yel cuidado de todos los aspectos de la salud,complementando los beneficios básicos de lascubiertas, e integrando excelentes servicios paraatender desde la salud física hasta la salud emocional

20

Programas de Bienestar

Programa de Medicina Integral y Complementaria en 13 centrosalrededor de la Isla, que ofrecen: medicina terapéutica, acupuntura,medicina tradicional China, quiropráctico, reflexología y naturopatía.

Actividades que promueven un estilo de vida saludable, como: charlassobre el manejo de condiciones médicas y educativas sobre alimentosespecíficos y sus beneficios nutritivos.

Orientación y valiosos consejos en el manejo de emergencias en latemporada de huracanes, terremotos, incendios y otros fenómenosnaturales.

Cuidado de salud mental con una extensa red de proveedores, Manejo

de crisis, Hospitalización, Terapias de grupo, Programa de abuso de

sustancias y Servicio de consultoría telefónica 24/7 para asesoría y

referidos. 1-866-627-8183

Cuando el pensionado se sienta enfermo y no sepa qué hacer o tengadudas sobre alguna situación, contamos con un servicio de orientación

sobre salud atendido por enfermeras graduadas 24/7. 1-866-627-8183

Servicio a través de Internet que provee acceso a la explicación debeneficios, certificación de cubierta, directorio de proveedores e

información médica en general. www.mcsclassicare.com

21

Programa de ofertas exclusivas para los afiliados de MCS Classicare quele brinda descuentos en una gran variedad de servicios y productos.Seguridad, Viajes, entretenimiento, etc.

http://www.mcscassicare.com/

Materiales de Mercadeo

Solicitud de Afiliación• Es importante que toda solicitud

de afiliación este completada correctamente y en todas sus partes

• Se debe completar la solicitud en un letra legible

• Deben utilizar un bolígrafo de tinta negra o azul para completar la solicitud

• Debe acompañar la solicitud con el talonario de pago para que pueda ser aceptada

FormulariosFormulario de PHI

• El beneficiario puede completar elFormulario de Autorización para usoy/o divulgación de información desalud si desea que otra persona tengaacceso a esta información

• Este documento debe veniracompañado con copias de tarjeta deidentificación del beneficiario y de lapersona que desee autorizar

• Es un proceso separado que debe serrealizado por el beneficiario directamentecon el área de Servicio al cliente

• El Representante de ventas deberá completar todos los espacios enblanco del documento de acuerdo a la información dada por elbeneficiario

Formularios

Cuestionario para coordinar equipo médico duradero

Formularios

Acuse de Recibo

• Se utiliza al completar una solicitudde afiliación a papel

• El mismo sirve como certificaciónde que todos los materialesmandatorios por CMS y las politícasde MCS fueron entregados en elcierre de la venta

• Importante existen 3 acuses derecibo, asegure de utilizar el que leaplica al grupo de ELA

Materiales Resumen de Beneficios

Materiales Evidencia de Cubierta

MaterialesDirectorio de Proveedores y Farmacias

• El Directorio de Proveedores quese va a utilizar es el electrónico.No obstante si el Pensionado losolicita el vendedor le orientarásobre llamar al Centro deservicio o ir a una Oficina deservicio para solicitarlo

• Nuestra red cuenta con sobre15,000 proveedores en los 78municipios de Puerto Rico

MaterialesFormulario de Medicamentos 2

• Tiene 6 Niveles (Tiers):

• Nivel 1: Genérico Preferido

• Nivel 2: Genérico

• Nivel 3: Marca Preferida

• Nivel 4: Marca No Preferida

• Nivel 5: Especializados

• Nivel 6: Medicamentos de cuidadoespecial

• Importante: El Representante deventas debe validar que losmedicamentos que utiliza elPensionado están cubiertos en elformulario

MaterialesGuía de Artículos OTC

• Se requiere receta médica paraobtener los medicamentos queestén en la guía

• El beneficio es trimestral

• Beneficio no es acumulativo, si nolo utiliza lo pierde

• La aportación de cada producto deMCS Classicare es diferentedependiendo de la cubiertaseleccionada

MaterialesFormulario de Equipo Médico Duradero (DME)

• El formulario incluye la lista deequipo médico duraderosujeto a una marca específicao fabricante específico

• Se clasifica en niveles:

• Nivel 1: Siempre requiereautorización

• Nivel 2: No requiere autorización

Modelo de TarjetaAsegurado MCS ELA

Contactos

Centros de ServicioAguadilla

Aguadilla Mall

Carr. # 2 Km. 126.5

Local 3

Arecibo

Galería Pacífico Carr. 10 KM 85.7

Bo. Tanamá

Caguas

Bairoa Industrial Park

Carr. PR 1

(Antiguo local de Doral Bank)

Carolina

Escorial Office Building I Parque

Escorial Ste. 100 Bo. San Antón

Ave. Sur 1400

Fajardo

Local I Ralph FoodWarehouse

Carr. 3 Esq. Calle Igualdad Km 45.5

Bo. Quebrada

Guayama

Condominio Commerce Plaza #1

Carr. 3 Int. Carr. 54 Local 101D

Hato Rey - Oficina Central

MCS Plaza

255 Ave. Ponce de León

Manatí

Centro Plaza

Carr. #2 Local 6

Mayagüez

Edificio Santander Security Plaza

349 Ave. Hostos Suite 103

Ponce

MCS Building

601 AvenidaTito Castro, Suite 105

35

Contactos

Elizabeth Rosario

787.758.2500 Ext. 5067

787.314-5129

Glorivín Rosario Valentín

787.758.2500 Ext. 5178

787.391.3919

Amarilis García Pantojas

787.758.2500 Ext 5068

787.396.0169

¡Gracias por su atención!

¡Su éxito es el de MCS!

adiestramiento anual renovación ela 2017 - asespr.org³n-mcs-ela... · adiestramiento anual ......

Documents