ADHD

Attention Deficit Hyperactivity Disorder

PENDAHULUAN

• Gangguan Pemusatan Perhatian dan Hiperaktivitas (GPPH) merupakan perkembangan dari kondisi kurang perhatian dan kemampuan mengalihkan perhatian, dengan atau tanpa hiperaktivitas

• seorang anak mungkin memenuhi persyaratan untuk gangguan dengan gejala inatensi saja aatu dengan gejala hiperakitvitas dan impulsivitas tetapi bukan untuk kurangnya perhatian

• GPPH sekarang ini dapat menjadi kondisi yang persisten dan kronik dimana tidak ada terapi medik yang dapat menyembuhkan.

• GPPH paling sering di diagnosa pada anak – anak diatas usia 10 tahun, dan dapat meningkat diagnosanya pada usia dewasa.

• Sekitar 60% anak – anak yang di diagnosa GPPH memiliki gangguan yang sama dengan orang dewasa.

• Walaupun GPPH awalnya ditemukan sebagai gangguan pada anak – anak, meningkatnya jumlah usia dewasa juga memberikan diagnosa GPPH selama beberapa tahun yang lalu

• para klinisi harus menjaga bukti dokumentasi saat onset anak – anak. Seseorang dengan GPPH di usia dewasa dapat timbul dengan kesulitan dalam bekerja yang disebabkan oleh kurangnya perhatian yang sebagai keluhan utamanya

EPIDEMIOLOGI

• di Amerika Serikat, insiden anak – anak usia sekolah diperkirakan menjadi 3 – 7 %

• GPPH pada anak – anak merupakan faktor resiko untuk masalah tingkah laku dan penyalahgunaan zat, dimana dapat menimbulkan mortalitas dan morbiditas yang bermakna

• GPPH dapat memicu kesulitan dengan pendidikan atau pekerjaan dan kesulitan sosial dimana dapat ditemukan perkembangan normal

• GPPH 3 – 5 kali lebih sering pada anak laki – laki daripada anak perempuan

ETIOLOGI

Struktur Otak

• Pada penelitian menggunakan teknik imaging menunjukkan adanya perbedaan ukuran pada beberapa bagian otak pada anak dengan GPPH yang dibandingkan dengan anak tanpa GPPH

Korteks Prefrontal.

• Berlokasi di bagian frontal otak.

• pusat perintah otak.

• mengatur kemampuan otak untuk menghambat respon tertentu.

• Pada anak dengan GPPH bagian prefrontal ini menjadi kurang aktif dibanding anak tanpa gangguan ini.

Nukleus Caudatus dan Globus Pallidus. • Berlokasi dekat dengan pusat otak, • mempercepat atau menghentikan perintah yang

berasal dari korteks prefrontal. • Bagian ini mengecil pada anak dengan GPPH

dibanding anak seusianya yang tanpa gangguan ini, tapi berusaha menjadi normal dengan bertambahnya usia.

• Keadaan abnormal pada bagian ini menimbulkan ketidakmampuan seseorang untuk menghentikan tindakan tertentu, yang akan menghasilkan suatu perbuatan yang dilakukan karena desakan hati (impulsivity), khas pada anak dengan GPPH.

Cerebellum.

• Suatu bagian dibawah otak.

• Bagian ini membantu mengontrol tonus dan keseimbangan otot, dan menyamakan aktivitas otot.

• Bagian ini menjadi lebih kecil pada anak dengan GPPH

Kimiawi otak

• dopamine dan norepinefrin merupakan neurotransmitter yang mempengaruhi fungsi mental maupun emosional

Jalur Syaraf

• jalur thalamokortikal ganglia – basal

Faktor Genetik

• Faktor genetik memiliki peran yang penting pada GPPH.

• Keluarga yang memiliki anak dengan GPPH memiliki kemungkinan tertinggi adanya GPPH, antisocial, mood, cemas, dan gangguan penyalahgunaan zat didalam keluarganya pada anak yang lain dibandingkan keluarga yang tidak memiliki anak GPPH

• Factor Genetik yang mengatur Dopamin dan keuntungannya pada pria usia muda.

• Genetic Resisten terhadap Hormon Tiroid

Kehamilan dan GPPH

• berhubungan dengan masalah kehamilan dan kesulitan dalam persalinan.

• selama masa kehamilan wanita merokok, rentan memiliki resiko tinggi GPPH.

• Penelitian juga menyatakan resiko tinggi terjadi pada wanita yang selama masa kehamilannya tinggal dilingkungan yang terpapar toksin, termasuk dioksin dan polychlorinated biphenyls (PCBs).

Faktor Nutrisi

• Malnutrisi

• Defisiensi Zinc dan Asam Lemak Essensial

Faktor Neurologis

• Suatu korelasi fisiologis adalah ditemukanya berbagai pola eletroensefalogram ( EEG ) abnormal yang terdisorganisasi dan karakteristik untuk anak kecil.

• Pada beberapa kasus temuan EEG menjadi normal dengan berjalannya waktu

Faktor Psikososial

• Anak – anak dalam institusi seringkali overaktif dan memiliki rentang atensi yang buruk

• Tanda tersebut dihasilkan dari pemutusan emosional yang lama, dan gejala menghilang jika faktor pemutus dihilangkan, seperti melalui adopsi atau penempatan di rumah penitipan.

• Kejadian fisik yang menimbulkan stress, suatu gangguan dalam keseimbangan keluarga, dan factor yang menyebabkan kecemasan berperan dalam awal atau berlanjutnya GPPH.

• Faktor predisposisi mungkin termasuk temperamen anak, faktor genetic-familial, dan tuntutan social untuk mematuhi cara berkelakuan dan bertindak yang rutin

GAMBARAN KLINIS

• inatensi,

• mengalihkan perhatian,

• impulsive, dan

• hiperaktif

• Beberapa ketidakmampuan fungsi eksekutif pada anak dengan GPPH dapat menyebabkan beberapa masalah dibawah ini : – Ketidakmampuan untuk menyimpan informasi dalam

jangka waktu pendek.– Ketidakmampuan dalam organisasi dan perencanaan.– Kesulitan dalam menegakkan dan menggunakan

tujuan untuk pedoman perilaku seperti memilih strategi dan monitor pekerjaan.

– Ketidakmampuan untuk menjaga emosi menjadi berlebihan

– Ketidakmampuan untuk bekerja secara efisien dari satu aktivitas mental ke lainnya.

• Hiperaktivitas

• Impulsif dan Emosi yang meledak

• Perhatian dan Konsentrasi bermasalah

• Ketidakmampuan Ingatan Jangka Pendek

• Kesulitan Mengatur Waktu

• Kurangnya Kemampuan Adaptasi

• Hipersensitivitas dan Masalah Tidur

PEMERIKSAAN PENUNJANG

• Tidak ada pemeriksaan laboratorium yang patognomonik untuk gangguan defisit atensi / hiperaktivitas

• hasil EEG yang terdisorganisasi dan imatur

• tomografi emisi positron (PET) mungkin menunjukkan penurunan aliran darah serebral di daerah frontalis

DIAGNOSIS

Menurut Kriteria DSM – IV • GPPH, tipe kombinasi : jika Kriteria 1A dan 1

B ditemukan selama 6 bulan terakhir.• GPPH tipe Kesulitan Pemusatan Perhatian

Predominan : jika kriteria 1 A ditemukan tapi kriteria 1 B ditemukan selama 6 bulan terakhir.

• GPPH, tipe Predominan Hiperaktif – Impulsif : jika kriteria 1B ditemukan tapi kriteria 1 A ditemukan selama 6 bulan terakhir

Kriteria Diagnostik (DSM-IV-TR)

• salah satu (1) atau (2) : – inatensi : enam ( atau lebih ) gejala inatensi berikut

ini telah menetap selama sekurangnya 6 bulan sampai tingkat yang maladaptive dan tidak konsisten dengan tingkat perkembangan :

• sering gagal memberikan perhatian terhadap perincian atau melakukan kesalahan yang tidak berhati – hati dalam tugas sekolah, pekerjaan, atau aktivitas lain

• sering mengalami kesulitan dalam mempertahankan atensi terhadap tugas atau aktivitas permainan

• sering tidak tampak mendengarkan jika berbicara langsung • sering tidak mengikuti instruksi dan gagal menyelesaikan

tugas sekolah, pekerjaan, kewajiban di tempat kerja ( bukan karena perilaku oposisional atau tidak dapat mengerti instruksi )

• sering mengalami kesulitan dalam menyusun tugas dan aktivitas

• sering menghindari, membenci, atau enggan untuk terlibat dalam tugas yang memerlukan usaha mental yang lama ( seperti tugas sekolah atau pekerjaan rumah )

• sering menghindari hal – hal yang perlu untuk tugas dan aktivitas ( misalnya, tugas sekolah, pensil, buku atau peralatan )

• sering mudah dialihkan perhatiannya oleh stimuli luar

• sering lupa dalam aktivitas sehari – hari

– Hiperaktivitas – Impulsifitas : enam ( atau lebih ) gejala hiperaktivitas - impulsifitas berikut ini telah menetap selama sekurangnya enam bulan sampai tingkat yang maladaptive dan tidak konsisten dengan tingkat perkembangan

• Hiperaktivitas• sering gelisah dengan tangan dan kaki atau menggeliat –

geliat di tempat duduk• sering meninggalkan tempat duduk di kelas atau dalam

situasi lain di mana diharapkan tetap duduk• sering berlari – lari atau memanjat secara berlebihan

dalam situasi yang tidak tepat ( pada remaja atau dewasa, mungkin terbatas pada perasaan subjektif kegelisahan )

• sering mengalami kesulitan bermain atau terlibat dalam aktivitas waktu luang secara tenang

• sering “ siap – siap pergi “ atau bertindak seakan – akan “ didorong oleh sebuah motor “

• sering bicara berlebihan

• Impulsifitas• sering menjawab tanpa pikir terhadap pertanyaan

sebelum pertanyaan selesai • sering sulit menunggu gilirannya• sering memutus atau mengganggu orang lain

( misalnya, memotong masuk ke percakapan atau permainan )

• Beberapa gejala hiperaktif – impulsif atau kesulitan pemusatan perhatian yang menyebabkan gangguan telah ada sebelum usia 7 tahun.

• Beberapa gangguan akibat gejala ada selama dua atau lebih situasi ( misalnya, di sekolah [ atau pekerjaan ] dan di rumah )

• Harus terdapat bukti jelas adanya gangguan yang bermakna secara klinis dalam fungsi sosial, akademik, atau fungsi pekerjaan.

• Gejala tidak terjadi semata – mata selama perjalanan gangguan perkembangan pervasive, skizofrenia, atau gangguan psikotik lain, dan tidak diterangkan lebih baik oleh gangguan mental lain ( misalnya, gangguan mood, gangguan kecemasan, gangguan disosiatif, atau gangguan kepribadian )

• Gangguan Pemusatan Perhatian dan Hiperaktivitas, tipe Kombinasi : jika memenuhi baik kriteria A1 dan A2 selama enam bulan terakhir.

• Gangguan Pemusatan Perhatian dan Hiperaktivitas, Predominan Tipe kesulitan memusatkan perhatian : jika memenuhi kriteria A1 tetapi tidak memenuhi kriteria A2 selama enam bulan terakhir.

• Gangguan Pemusatan Perhatian dan Hiperaktivitas, Tipe Predominan Hiperaktif – Impulsif : jika memenuhi kriteria A2 tetapi tidak memenuhi kriteria A1 selama enam bulan terakhir.

KOMPLIKASI

• Gangguan Emosional

• Perilaku Anti-Sosial

• Gangguan Oposisional

• Gangguan Tingkah Laku

• Kesulitan Belajar

• Syndrome Tourette

• Perilaku Resiko Tinggi

DIAGNOSA BANDING

• karakteristik temperamental

• Kecemasan

• depresi sekunder

• gangguan konduksi

DIAGNOSA BANDING

Menurut Kaplan :• Kelainan Organik

– Gangguan sensory, khususnya ketulian, gangguan visual– Medikasi yang menginduksi GPPH ( seperti, antihistamin, beta-

agonis, Phenobarbital.– Gangguan kejang– Abnormalitas Tiroid– Ketidakmampuan Belajar– Retardasi Mental– Abses, neoplasma lobus frontalis– Penyalahgunaan Zat– Intoksikasi Timbal– Gangguan Perkembangan Pervasiv

• Gangguan Fungsional

• Gangguan Oposisional

• Gangguan Tingkah Laku

• Gangguan Mood

• Gangguan Anxietas

• Gangguan dengan Tingkah Laku yang mengganggu

• Gangguan Tourette’s / Gangguan Mutipel Tic

• Gangguan personalitas

• Gangguan Obsesiv Kompulsiv

• Mania atau Gangguan Bipolar Manik– Gangguan Peerkembangan

• Aktivitas Berlebihan sesuai dengan Usia– Masalah Situasi, Lingkungan, atau keluarga

» Penempatan Sekolah yang tidak Sesuai» Gangguan keluarga dan social (seperti, perceraian,

kekerasan, diabaikan)» Tidak Adanya atau Kelainan pada Orangtua» Disiplin yang tidak efektif, bentuk keluarga yang

kacau» Kekerasan dan atau diabaikan

PENATALAKSANAAN

• Terapi Perilaku : terapi lini pertama • Terapi MedikasiObat Psikostimulan

– Dextroamphetamin ( dexedrin, dexedrin spansules, dextrostat )

– Metylphenidat ( Ritalin, concerta, metilin, metadata CD )

– Dexmethylphenidate ( focalin, folacin XR )– Dextroamphetamin dan campuran amphetamine

(adderall)– Pemolin ( cylert ) – sekarang jarang digunakan

karena efek samping terhadap hepar

• Obat Non-stimulan – Atomoxetine ( Strattera )

• Antidepresan– Bupropion (wellbutrin), – reboxetin ( Edronax) dan – venlafaxine (Effexor) – Tricyclics

• Desipramine (norpramin, pertofrane), atau • imipramin (Janimine, Tofranil)

• SSRIs ( Selective Serotonin Reuptake Inhibitors ). – Fluoxetine (Prozac), – sertraline ( Zoloft), – citalopram (Celexa), dan – paroxetine (Paxil)

• Alpha – 2 – Agonis ( Klonidin )

• Medikasi Lainnya

Terapi Nutrisi

• Anak – anak dengan kelainan perilaku dapat menjadi sensitive terhadap bahan kimia makanan tertentu

• pemicu perubahan perilaku, misalnya : – Pewarna buatan ( kuning, merah, atau hijau )– Bahan pengawet kimiawi– Susu– Coklat– Telur– Gandum– Makanan yang mengandung salisilat termasuk semua berri,

bubuk chili, apel dan sari buah apel, cengkeh, anggur, jeruk, persik, merica, plum, tomat, prun

PROGNOSIS

• Remisi kemungkinan tidak terjadi sebelum usia 12 tahun, biasanya antara usia 12 dan 20 tahun.

• Kira – kira 15 – 20% kasus, gejala GPPH menetap sampai masa dewasa.

• Anak – anak dengan GPPH yang gejalanya menetap sampai masa remaja adalah berada dalam resiko tinggi untuk mengalami gangguan konduksi.

• ± 50% anak – anak dengan gangguan tingkah laku akan mengembangkan gangguan kepribadian anti sosial di masa dewasanya.

• Hasil yang optimal tampaknya dipermudah dengan menghilangkan agresi anak dan dengan memperbaiki fungsi keluarga sedini mungkin.

PENCEGAHAN

• Sampai saat ini belum diketahui cara mencegah terjadinya GPPH

• Beberapa penelitian mengindikasikan hubungan antara ibu hamil yang merokok

• Hindari merokok, alkohol, obat – obatan selama kehamilan dapat membantu mencegah resiko tinggi terbentuknya GPPH atau perilaku yang sama pada usia muda