ADHD teymi á Geðsviði LSH Brynjar Emilsson sálfræðingur Eva Rós Gunnarsdóttir sálfræðingur Halldóra Ólafsdóttir yfirlæknir Páll Magnússon sálfræðingur og teymisstjóri Svava Viktoría Clausen ritari Þórgunnur Ársælsdóttir sérfræðilæknir

1

Attention deficit/hyperactivity disorder (ADHD)

• Taugaþroskaröskun (developmental disorder)

ATHYGLISBRESTUR – OFVIRKNI – HVATVÍSI

• Algengi: Um 5% hjá börnum og 3-5% hjá fullorðnum

• Drengir mun oftar greindir meðal barna

• Hjá fullorðnum er kynjahlutfall nokkuð jafnt á Íslandi – allavega varðandi lyfjanotkun (engar tölur til um greiningar)

ADHD greining hjá fullorðnum (DSM-V)

• Einkenni komin á grunnskólaaldri eða fyrir c.a. 12 ára aldur

• 5 af 9 einkennum athyglisbrests í æsku og/eða 5 af 9 einkennum ofvirkni/hvatvísi

• 5 af 9 einkennum athyglisbrests á fullorðinsaldri og/eða 5 af 9 einkennum ofvirkni/hvatvísi

• Hömlun í tveimur eða fleiri aðstæðum (m.a. heima, vinnu, skóla, félagslega)

• Einhverfa útilokar ekki lengur ADHD

• Geðrofssjúkdómur útilokar ADHD

• Einkenni mega ekki skýrast betur af öðrum röskunum – Lyndisraskanir, kvíðaraskanir, persónuleikaraskanir, fíkniraskanir ofl.

Breytingar frá börnum til ungs fólks og fullorðinna

• Allt að 70% barna sem greinst hafa með ADHD hafa áfram verulega hömlun af ADHD einkennum á fullorðinsaldri

• Kynjahlutfall minnkar með aldri

• Minni ofvirkni

• Meira innri spenna, eirðarleysi og tilfinningalegt ójafnvægi (mest reiði)

Fylgifiskar

• Kvíði og þunglyndi

• Reykingar/Áfengis- og vímuefnavandi

• Námserfiðleikar - námsraskanir

• Árátta og þráhyggja

• Svefntruflanir

• Andfélagsleg hegðun

• Kipparaskanir

Sálfélagslegur vandi hjá fullorðnum*

• 5-10% klára BA eða BS gráðu í háskóla

• 50-70% unglinga með ADHD eiga enga vini

• 50% unglinga með ADHD sýna andfélagslega hegðun

• 70-80% fullorðinna með ADHD vinna undir getu

• 40% fullorðinna með ADHD með lyndisraskanir

• 50% fullorðinna með ADHD með kvíðaröskun

– * Bandarískar rannsóknir

frh...sálfélagslegur vandi

• Um 40-65% fanga með ADHD (líka konur)

• Milli 20-30% fullorðinna með ADHD einnig með andfélagslega persónuleikaröskun

• Miðað við normal úrtak og klíníska hópa eru fullorðnir með ADHD með hærri tíðni þjófnaða, innbrota, líkamsárása, notkun vopna, handtöku, fangelsisdóma, vímuefnasölu, vímuefnanotkunar ofl.

Sagan í þjónustu fullorðinna með ADHD á Íslandi

• Í raun hefur nær öll þjónusta fyrir fullorðna með ADHD verið á hendi fárra geðlækna á stofu og þá oft í samvinnu við sálfræðinga varðandi greiningar.

• Engin opinber þjónusta fyrir fullorðna með ADHD – engin grunnþjónusta

• Sálfræðigreiningar á vegum ADHD samtakanna

• Neikvæð umfjöllun um lyfjameðferð – neikvæð umfjöllun um lækna sem sérhæfa sig í meðferð ADHD fullorðinna (Ritalinumræðan)

– Þetta hefur leitt til að nær ógerlegt hefur verið að komast að hjá þessum læknum og mikill skortur á sérfræðilæknum.

8

Klínískar leiðbeiningar landlæknis og alþjóðlegar leiðbeiningar segja…..

• Að greining og meðferð fullorðinna á að vera á höndum þverfaglegs teymis sérfræðinga í ADHD

• Fyrsta meðferð er lyfjameðferð með langverkandi örvandi lyfjum

• Sálfræðimeðferð samhliða og/eða fyrir þá sem mega ekki fá lyfin, þola ekki lyfjameðferðina eða vilja ekki lyfjameðferð.

9

Þróun ADHD greininga á geðsviði

• 2002-2003:

• A) Vaxandi fjöldi “fór fram á ADHD greiningu”.

• B) Ungt fólk með ADHD greiningu frá barnsaldri fer að leita til göngudeildar.

• 2004-2006:

• Sett niður verklag við ADHD greiningu í göngudeild. 1-2 sálfræðingar í samvinnu við geðlækna göngudeildar. Mjög tímafrekt, 10-12 klst. Enginn viðbótarmönnun fyrir þetta verkefni

• Reynt að fá viðbótarfjármagn án árangurs

10

Þróun.....

• 2007-2008:

• Biðlisti lengist. Annar af tveimur sálfræðingum hætti störfum

• Teymi sálfræðinga þjálfað í greiningarvinnunni. Greiningarferlið endurskoðað stytt í 5-6 klst.

• Klínískar leiðbeiningar Landlæknis (2007) og NICE guidelines hafðar til hliðsjónar.

11

...þróun ADHD greininga á LSH

• 2008-2010:

• Ítrekað reynt að fá viðbótarfjármagn án árangurs

• Reynt að létta öðrum störfum af sálfræðingum

• Reynt að fá þá til að vinna við þetta í aukavinnu

• Almennri sjúklingavinnu var forgangsraðað fram yfir ADHD greiningar hjá sálfr. og geðlæknum

• Biðlista lokað í ársbyrjun 2011. Seinasta greining í september 2010 og þá 168 á biðlista

....þróun ADHD málsins á geðsviði

• 2004-2010:

• 50-60 fullkláraðar greiningar. Skoðað úrtak þeirra: um 50 % af þeim sem var vísað fengu ADHD greiningu. Þeir sem ekki “fengu” greiningu brugðust sumir illa við.

• 2011-2013: Öllum nýjum beiðnum hafnað

• Staðfest greining frá BUGL eða Þroska- og hegðunarstöð áfram meðferð með ADHD lyfjum

• Sjúklingar geðsviðs sem komu með “greiningar” frá sálfræðingum á stofu: Farið yfir þau á göngudeild og sjúklingum boðin meðferð ef greining talin réttmæt.

13

Undirbúningur að stofnun ADHD teymis

• Fjármagn óvænt til verkefnisins október 2012

• Undirbúningur:

• Leit að fagfólki með þekkingu á málaflokknum

• Kynnisferð til Bretlands: Mikilvæg handleiðsla á verklag og mönnunarmódel.

• Fjöldi funda: Landlæknir, Ráðuneytið, SÍ, Lyfjastofnun, ADHD samtökin, Heilsugæslan

14

Teymið stofnað: 22.01.2013. Sjúklingavinna frá: 05.03.2013

• Teymið tekur við tilvísunum frá læknum sem svo sjá um eftirfylgd eftir útskrift úr teyminu

• Tilvísunareyðublöð í tveimur hlutum

– Hluti læknis: Almennar sjúkrasöguupplýsingar

– Hluti sjúklings: Þroska- sjúkra- og félagssaga og heimild til að hafa samband við aðstandanda.

15

Vinnuferli ADHD teymis

1. Skimun

2. Greining

3. Meðferð

4. Útskrift

Vísað til Klínískra leiðbeininga Landlæknis, endurskoðuð útgáfa mars 2012; “Vinnulag við greiningu meðferð á athyglisbresti með ofvirkni (ADHD)”:

Gísli Baldursson barnageðlæknir

Páll Magnússon sálfræðingur

Magnús Haraldsson geðlæknir

16

Vinnuferli ADHD teymis Skimun

• Skimunargögn:

– Bakgrunnur, t.d. Þroski, skólaganga, vinna, sjúkrasaga ofl.

– Upplýsingar aðstandanda um núverandi einkenni, einkenni í bernsku og hömlun af völdum einkenna

– Upplýsingar úr Lyfjagagnagrunni Landlæknis og upplýsingar frá fyrri greiningar- og meðferðaraðilum

• Ef skimun er jákvæð eru málin flokkuð í einfaldari og flóknari. Flóknari mál fara í forgang, en þau einfaldari á biðlista. Forgangsmál eru einnig tekin til greina t.d. vegna skólagöngu eða umönnunar barna.

• Ef skimun er neikvæð fer mál aftur til tilvísanda

17

Vinnuferli ADHD teymis Greining

• K-SADS greiningarviðtal fyrir ADHD hjá fullorðnum

• MINI geðgreiningarviðtal og mat á einkennum persónuleikaraskana (skimunarspurningar SCID-II)

• Læknisfræðilegt mat á almennu heilsufari og þörf á frekari læknisfræðilegum rannsóknum.

• Greindarmat og taugasálfræðilegt mat* ef þörf krefur

• Frekari upplýsingar um þroska- félags- og sjúkrasögu ef ástæða þykir til

• Önnur sálfræðileg próf þar sem við á

• * Skv. fyrra verklagi voru alltaf gerð taugasálfræðileg próf, s.s. Stroop, slóðapróf og Digit

span (meta vinnsluminni)

18

Vinnuferli ADHD teymis Meðferð

• Lyfjameðferð

– Læknir stillir inn lyfjameðferð við ADHD. Eingöngu eru notuð tvö lyf:

• Langverkandi örvandi lyf (Concerta)

• Atomoxetine (Strattera)

– Teymið meðhöndlar ekki fylgiraskanir

• Sálfræðimeðferð í hóp

– Í undirbúningi

• Fræðsla og ráðgjöf

– Í undirbúningi; Stuttur ráðgjafar- og fræðslupakki fyrir þá sem greinast með ADHD

19

Vinnuferli ADHD teymis Útskrift

• Reynt að hafa greiningar- og meðferðarferlið í teyminu ekki lengra en 3 mánuði í heild

• Að því loknu er útskrifað til tilvísanda sem tekur við eftirfylgd, eftir atvikum í samvinnu við ADHD teymið

20

Hlutverk teymisins ? “Öll skáld vildu Lilju kveðið hafa”

• Landlæknir; draga úr misnotkun á metylfenidate og heilsufarsvá sem af því hlýst

• Ráðuneytið; lækka lyfjakostnað v. ADHD lyfja

• Sjúkratryggingar; aðstoð við mat á lyfjaskírteinum

• ADHD samtökin; bæta þjónustu við sjúklinga

• Heilsugæslan; tilvísun í greiningu og meðferð

• Geðsvið LSH; setja gæðastaðla fyrir ADHD greiningu betri og markvissari meðferð

• Aðrir; vísindarannsóknir; Mentis cura og ÍE

21

ADHD teymið á þessu ári

• Staðlað vinnulag

• Gæðastaðall fyrir greiningar sbr. verklagsreglur Landlæknis, NICE guidelines ofl

• Þjálfun á faghópnum

• Tilvísunaraðili fyrir heilsugæslu, geðsvið og geðlækna á stofu

• Samstarf við opinberar stofnanir í vinnslu

• Vísindasamstarf v. Mentis Cura

22

Tölulegar upplýsingar 22.10.2013

23

24

Tilvísanir (N=297) Heilsugæslan áhöfuðborgarsvæðinu(n=187)

Geðlæknar á stofu (n=22)

LSH (n=46)

Heimilislæknar á stofu(n=5)

FSA (n=2)

Heilsugæslan álandsbyggðinni (n=35)

75% tilvísana koma frá heilsugæslunni

25

Kynjahlutfall tilvísana

Konur (n=140)

Karlar (n=157)

26

Skimun lokið (n=99)

Jákvæð (n=67)

Neikvæð (n=32)

27

Greiningarferli lokið (n=51)

Jákvæð (n=33)

Neikvæð (n=18)

28

Flokkun ADHD greininga (n=33)

Athyglisbrestur, F90.8(n=20)

Athyglisbrestur ogofvirkni/hvatvísi F90.0(n=13)

29

Aðrar greiningar af öllum sem fóru í gegnum greiningarferlið (n=51)

Önnur greining (n=40)

Engin greining (n=11)

30

0

5

10

15

20

25

30

35

Kvíðaröskun (n=33) Lyndisröskun (n=23) Persónuleikaröskun(n=10)

Fíkniröskun (n=4) Annað (n=3)

Flokkun fylgiraskana (n=40)

31

Fylgiraskanir hjá þeim sem fengu ADHD greiningu (n=33)

Fylgiröskun (n=27)

Ekki fylgiröskun (n=6)

Samantekt

• Um 300 tilvísanir frá því í mars eða 38 tilvísanir í mánuði

• 1/3 skimast ekki fyrir ADHD og er vísað til baka

• Af þeim sem skimast jákvæðir greinast 1/3 ekki með ADHD og er vísað til baka

• Af þeim sem greinast með ADHD eru um 90% með önnur sálræn vandamál auk ADHD

32

Lokaorð; hinn gullni meðalvegur

• Þeir sem hafa ADHD einkenni þannig að hamlandi sé á fullorðinsaldri eiga rétt á vandaðri greiningu og bestu mögulegu meðferð

• Forðast að ofgreina og sjúkdómsvæða algengan og eðlilegan breytileika í mannlegri hegðun

• “It’s hard to make the well better, but not hard to make them worse,”*

– *Steven Woloshin, MD, professor at the Dartmouth Institute for Health

Policy and Clinical Practice

33