ADENOPATADENOPATADENOPATADENOPATADENOPATADENOPATADENOPATADENOPATÍÍÍÍÍÍÍÍASASASASASASASAS

�Actitud práctica ante un paciente con adenopatías�Criterios de derivación a Asistencia Especializada

InformaciInformacióón Importanten Importante

““Mario Aguilera ParejaMario Aguilera Pareja””

INTRODUCCIINTRODUCCIINTRODUCCIINTRODUCCIINTRODUCCIINTRODUCCIINTRODUCCIINTRODUCCIÓÓÓÓÓÓÓÓNNNNNNNN

• DefiniciDefinicióón de n de adenopatadenopatííaa: aumento del tama: aumento del tamañño o o o consistencia del ganglio linfconsistencia del ganglio linfáático.tico.

ganglio patolganglio patolóógicogico: ganglio de: ganglio de tamatamañño mayor a 1 o mayor a 1 cmcm ( 2 ( 2 cmcm en zona inguinal) oen zona inguinal) o presenta consistencia presenta consistencia duradura•• Causas de Causas de linfadenopatlinfadenopatííaa::

-- InfecciosasInfecciosas-- InmunolInmunolóógicas gicas -- MetabMetabóólicaslicas-- NeoplNeopláásicassicas

Aumento del tamaño o número de folículos linfoidesInvasión del ganglio

CAUSAS INFECCIOSAS

••VVííricas: ricas: VEBVEB, CMV, hepatitis infecciosas, VHS, VH6, , CMV, hepatitis infecciosas, VHS, VH6, VH8, VVZ, VH8, VVZ, rubeolarubeola, sarampi, sarampióón, n, adenovirusadenovirus, VIH., VIH.••Bacterianas: Bacterianas: estreptococosestreptococos, , estafilococosestafilococos, enfermedad , enfermedad por arapor araññazo de gato, brucelosis, azo de gato, brucelosis, tularemiatularemia, peste, , peste, chancroidechancroide,, muermo y muermo y melioidosismelioidosis, , micobacteriasmicobacterias, l, lúúes, es, difteria, lepra.difteria, lepra.••FFúúngicas: ngicas: histoplasmosishistoplasmosis, , coccidioidomicosiscoccidioidomicosis..••ClamidiasClamidias: : LFGVLFGV, tracoma., tracoma.••ParParáásitossitos: : toxoplasmosistoxoplasmosis, , leishmaniasisleishmaniasis, , tripanosomiasistripanosomiasis, , filariasisfilariasis..••RickettsiasRickettsias: : tifus de matorrales y pustulosa.tifus de matorrales y pustulosa.

CAUSAS INMUNOLÓGICAS

••Artritis reumatoideArtritis reumatoide del adulto y juvenildel adulto y juvenil••LES, S. LES, S. SjSjöögrengren y EMTCy EMTC••DermatomiositisDermatomiositis••Enfermedad del sueroEnfermedad del suero••FFáármacos: rmacos: fenitofenitoíínana, , hidralazinahidralazina, , alopurinolalopurinol, , primidonaprimidona, sales de oro, , sales de oro, carbamacepinacarbamacepina, , ciclosporinaciclosporina..••LinfadenopatLinfadenopatííaa angioinmunoblangioinmunobláásticastica••Enfermedad injerto contra huEnfermedad injerto contra huééspedsped••Cirrosis biliar primariaCirrosis biliar primaria••Asociada a siliconaAsociada a silicona

CAUSAS MALIGNASCAUSAS MALIGNASCAUSAS MALIGNASCAUSAS MALIGNAS

••HEMATOLHEMATOLÓÓGICAS: GICAS: LH y LNHLH y LNH, LLA, , LLA, LLCLLC, , tricoleucemiatricoleucemia, , histiocitosishistiocitosis maligna, maligna, amiloidosisamiloidosis..

••METASTMETASTÁÁSICAS: tumores primarios de esSICAS: tumores primarios de esóófago,fago,estestóómagomago, colon, , colon, pulmpulmóónn, , mamamama, tiroides, , tiroides, melanomamelanoma,, cavumcavum ……

MISCELÁNEA

••Enfermedades por depEnfermedades por depóósito: sito: GaucherGaucher, , NiemanNieman PickPick••SarcoidosisSarcoidosis••Enfermedad de Enfermedad de CastlemanCastleman••GranulomatosisGranulomatosis linfomatoidelinfomatoide••Enfermedad de Enfermedad de KikuchiKikuchi••Enfermedad de Enfermedad de RosaiRosai--DorfmanDorfman••Enfermedad de KawasakiEnfermedad de Kawasaki••HistiocitosisHistiocitosis XX••Fiebre mediterrFiebre mediterráánea familiarnea familiar••PseudotumorPseudotumor inflamatorio ganglionarinflamatorio ganglionar

IMPORTANCIA DEL PROBLEMAIMPORTANCIA DEL PROBLEMAIMPORTANCIA DEL PROBLEMAIMPORTANCIA DEL PROBLEMAIMPORTANCIA DEL PROBLEMAIMPORTANCIA DEL PROBLEMAIMPORTANCIA DEL PROBLEMAIMPORTANCIA DEL PROBLEMA• Williamson et al (1985):

* 220 pacientes evaluados con adenopatías:-186 (84%): adenopatías “benignas”

-112 (63%): reactivas sin agente causal-El resto causa específica, sobre todo infecciónpor el VEB, TBC o toxoplasmosis

-34 (16%): adenopatías “malignas” (linfoma o adenocarcinoma metastásico)

•Más de las 2/3 partes de los enfermos con adenopatías presentan procesos inespecíficos o IVRS banales. Sólo en menos del 1% de los casos existe un tumor maligno.

EN LA MAYOR PARTE DE LOS EN LA MAYOR PARTE DE LOS EN LA MAYOR PARTE DE LOS EN LA MAYOR PARTE DE LOS

PACIENTES CON ADENOPATPACIENTES CON ADENOPATPACIENTES CON ADENOPATPACIENTES CON ADENOPATÍÍÍÍAS AS AS AS

LA ETIOLOGLA ETIOLOGLA ETIOLOGLA ETIOLOGÍÍÍÍA ES INESPECA ES INESPECA ES INESPECA ES INESPECÍÍÍÍFICA FICA FICA FICA

POR LO QUE VAN A REQUERIR POR LO QUE VAN A REQUERIR POR LO QUE VAN A REQUERIR POR LO QUE VAN A REQUERIR

POCAS PRUEBAS DIAGNPOCAS PRUEBAS DIAGNPOCAS PRUEBAS DIAGNPOCAS PRUEBAS DIAGNÓÓÓÓSTICASSTICASSTICASSTICAS

APROXIMACIAPROXIMACIÓÓN DIAGNN DIAGNÓÓSTICASTICA

1. ANAMNESIS1. ANAMNESIS2. EXPLORACI2. EXPLORACIÓÓN FN FÍÍSICASICA-- CaracterCaracteríísticas fsticas fíísicas de los ganglios linfsicas de los ganglios linfááticosticos-- LocalizaciLocalizacióón de las adenopatn de las adenopatííasas3. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS3. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS4. PAAF GANGLIONAR4. PAAF GANGLIONAR5. BIOPSIA DE GANGLIO5. BIOPSIA DE GANGLIO

ANAMNESISANAMNESIS II1. EDAD1. EDAD- Pacientes menores de 30 años el 80% de las adenopatías son benignas. -Pacientes mayores de 50 años el 40% de las adenopatías son malignas.

2. ANTECEDENTES PERSONALES2. ANTECEDENTES PERSONALES-- AdicciAdiccióón a drogasn a drogas-- HHáábitos sexualesbitos sexuales-- Estados de inmunodepresiEstados de inmunodepresióónn-- ExposiciExposicióón a animales de compan a animales de compañíñíaa-- FFáármacos (rmacos (fenitofenitoíínana, , hidralazinahidralazina, , alopurinolalopurinol,,carbamacepinacarbamacepina, sales de oro y , sales de oro y primidonaprimidona))

ANAMNESISANAMNESIS IIII

3. S3. SÍÍNTOMASNTOMAS

-- AfectaciAfectacióón del estado generaln del estado general-- Faringitis, tos, fatiga, pruritoFaringitis, tos, fatiga, prurito-- SSííntomas B: fiebre, sudacintomas B: fiebre, sudacióón nocturna y pn nocturna y péérdida de rdida de pesopeso

EXPLORACIEXPLORACIÓÓN FN FÍÍSICA ISICA I

1. EXAMEN GENERAL1. EXAMEN GENERAL

-- Lesiones cutLesiones cutááneas (exantema, pneas (exantema, púúrpura palpable)rpura palpable)-- Soplos cardSoplos cardííacosacos-- Signos de infecciSignos de infeccióón localn local-- ExploraciExploracióón exhaustiva ORLn exhaustiva ORL-- HepatoesplenomegaliaHepatoesplenomegalia

EXPLORACIEXPLORACIÓÓN FN FÍÍSICA IISICA II

1. CARACTER1. CARACTERÍÍSTICAS DE LAS ADENOPATSTICAS DE LAS ADENOPATÍÍASAS

-- Malignas:Malignas: ganglios de bordes bien definidos, duros y ganglios de bordes bien definidos, duros y adheridos a planos profundosadheridos a planos profundos-- Infecciosas o Inflamatorias:Infecciosas o Inflamatorias: ganglios dolorosos,ganglios dolorosos,firmes, asimfirmes, asiméétricos e irregulares, de bordes maltricos e irregulares, de bordes maldefinidos y no adheridos a planos profundos.definidos y no adheridos a planos profundos.Piel subyacente Piel subyacente eritematosaeritematosa, edematosa y caliente, edematosa y caliente-- Si supuran:Si supuran: agentes piagentes pióógenos, genos, micobacteriasmicobacterias ooactinomicosactinomicos

EXPLORACIEXPLORACIÓÓN FN FÍÍSICA IIISICA III

1. LOCALIZACI1. LOCALIZACIÓÓN DE LAS ADENOPATN DE LAS ADENOPATÍÍASAS

*Adenopat*Adenopatíías generalizadasas generalizadas--La mayorLa mayoríía de las causas de adenopata de las causas de adenopatíías pueden as pueden producir indistintamente adenopatproducir indistintamente adenopatííasas localizadas o localizadas o generalizadas (relativa utilidad).generalizadas (relativa utilidad).

-- ExpresiExpresióón de enfermedad sistn de enfermedad sistéémica grave mica grave (inmunol(inmunolóógica, neoplgica, neopláásica o infecciosa). Las msica o infecciosa). Las máássfrecuentes son la infeccifrecuentes son la infeccióón por el VEB, CMV, n por el VEB, CMV, ToxoplasmaToxoplasma, SIDA, otras , SIDA, otras viriasisviriasis, LES y EMTC, los , LES y EMTC, los linfomas y las leucemias.linfomas y las leucemias.

EXPLORACIEXPLORACIÓÓN FN FÍÍSICA IVSICA IV

1. LOCALIZACI1. LOCALIZACIÓÓN DE LAS ADENOPATN DE LAS ADENOPATÍÍASAS**AdenopatAdenopatíías localizadas 1as localizadas 1-- AdenopatAdenopatíía a occipital:occipital: infecciinfeccióón del cueron del cuero cabelludocabelludo-- AdenopatAdenopatíía a preauricularpreauricular:: conjuntivitis yconjuntivitis y enfermedad enfermedad por arapor araññazo de gatoazo de gato--AdenopatAdenopatíías en el cuello: as en el cuello: IVRSIVRS, lesiones bucales y , lesiones bucales y dentales, otitis externas, MNI y otras dentales, otitis externas, MNI y otras viriasisviriasis..Tumores de cabeza y cuello y nasofaringe,Tumores de cabeza y cuello y nasofaringe, metmetáástasis stasis de neoplasias de pulmde neoplasias de pulmóón, mama on, mama o tiroides y linfomas tiroides y linfomas (PAAF (PAAF vsvs Biopsia)Biopsia)

EXPLORACIEXPLORACIÓÓN FN FÍÍSICA VSICA V

1. LOCALIZACI1. LOCALIZACIÓÓN DE LAS ADENOPATN DE LAS ADENOPATÍÍASAS*Adenopat*Adenopatíías localizadas 2as localizadas 2

-- AdenopatAdenopatíía a supraclavicular:supraclavicular: SIEMPRE SIEMPRE patolpatolóó-- gicagica. . Tumores malignos Tumores malignos intratorintratoráácicoscicos (si es derecha) o (si es derecha) o digestivos (izquierdadigestivos (izquierda--ganglio deganglio deVirchowVirchow). Indistintamente por c). Indistintamente por cááncer de mama,ncer de mama, testtestíículo, culo, ovario o por TBC, ovario o por TBC, ToxoToxo y y sarcoidosissarcoidosis..

-- AdenopatAdenopatíía a epitroclearepitroclear:: pensar en linfoma,pensar en linfoma, llúúes, es, tularemiatularemia o traumatismos de repeticio traumatismos de repeticióónn

EXPLORACIEXPLORACIÓÓN FN FÍÍSICA VISICA VI

1. LOCALIZACI1. LOCALIZACIÓÓN DE LAS ADENOPATN DE LAS ADENOPATÍÍASAS*Adenopat*Adenopatíías localizadas 3as localizadas 3

--AdenopatAdenopatíía a axilaraxilar:: infecciones de MMSS,infecciones de MMSS, ccááncer de ncer de mama, melanoma y linfomamama, melanoma y linfoma

-- AdenopatAdenopatíía a inguinalinguinal: infecciones de MMII, ETS : infecciones de MMII, ETS como como LGV, herpes genital o LGV, herpes genital o chancroidechancroide. . LinfomaLinfomay y metastmetastáásicossicos de cde cááncer de recto, genitales oncer de recto, genitales omelanomamelanoma

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS IPRUEBAS COMPLEMENTARIAS I

-- A veces no hacen faltaA veces no hacen falta-- Siempre individualizadasSiempre individualizadas

1. HEMATOLOG1. HEMATOLOGÍÍAA-- HemogramaHemograma, extensi, extensióón de n de s.ps.p, VSG y , VSG y TestTest de de CoombsCoombs

2. BIOQU2. BIOQUÍÍMICAMICA-- Bilirrubina, Bilirrubina, transaminasastransaminasas, LDH, FA,, LDH, FA, proteinogramaproteinograma, , haptoglobinahaptoglobina, hierro, , hierro, áácido fcido fóólico y Vitamina B12. lico y Vitamina B12. Marcadores tumoralesMarcadores tumorales.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS IIPRUEBAS COMPLEMENTARIAS II

3. INMUNOLOG3. INMUNOLOGÍÍAA-- ANAsANAs, FR, Inmunoglobulinas, IEF sangre y orina. A , FR, Inmunoglobulinas, IEF sangre y orina. A veces CD4 e veces CD4 e inmunofenotipoinmunofenotipo

4. MICROBIOLOG4. MICROBIOLOGÍÍAA-- MantouxMantoux-- Cultivos farCultivos farííngeosngeos-- HemocultivosHemocultivos si fiebresi fiebre-- SerologSerologíías (VEB, CMV, TXP, VIH, VHB y as (VEB, CMV, TXP, VIH, VHB y VHC, VHC, llúúeses, , rubrubééola, herpes, ola, herpes, LeishmaniaLeishmania……))-- BaciloscopiasBaciloscopias

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS IIIPRUEBAS COMPLEMENTARIAS III

3. RADIOLOG3. RADIOLOGÍÍAA-- RxRx de tde tóóraxrax-- EcografEcografíía abdominal y pa abdominal y péélvicalvica-- TC torTC toráácico, abdominal y pcico, abdominal y péélvicolvico-- RM comparable a TCRM comparable a TC

4. HISTOPATOLOG4. HISTOPATOLOGÍÍAA-- PAAF ganglionarPAAF ganglionar-- Biopsia ganglionarBiopsia ganglionar-- En casos seleccionados, Biopsia de mEn casos seleccionados, Biopsia de méédula dula óósea,sea,hephepáática u otros tejidostica u otros tejidos

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS IVPRUEBAS COMPLEMENTARIAS IV

¿CUÁNDO ESTUDIAR CON PAAF O BIOPSIA UNA ADENOPATÍA?

1. Sospecha de enfermedad infecciosa sin foco conocido1. Sospecha de enfermedad infecciosa sin foco conocido2. Sospecha de linfoma (hacer biopsia)2. Sospecha de linfoma (hacer biopsia)3. Sospecha de enfermedad 3. Sospecha de enfermedad metastmetastáásicasica4. 4. LinfadenopatLinfadenopatííaa generalizadageneralizada5. Confirmaci5. Confirmacióón de un diagnn de un diagnóóstico previostico previo

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS VPRUEBAS COMPLEMENTARIAS V

¿¿ PAAF PAAF vsvs BIOPSIA GANGLIONAR?BIOPSIA GANGLIONAR?

1. Comenzar con una PAAF si se sospecha enfermedad infecciosa o metástasis de carcinoma con diagnóstico conocido.

2. Si la sospecha es de linfoma, es obligatoria de entrada realizar biopsia ganglionar.

3. PAAF, baja sensibilidad; no distingue LH, LNH de hiperplasia reactiva.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS VIPRUEBAS COMPLEMENTARIAS VIINDICACIONES DE BIOPSIA GANGLIONARINDICACIONES DE BIOPSIA GANGLIONAR

* Las indicaciones son imprecisas* Las indicaciones son imprecisas* Menos del 5% de los pacientes atendidos en* Menos del 5% de los pacientes atendidos en atenciatencióón n primaria requieren una biopsiaprimaria requieren una biopsia* Variables * Variables predictoraspredictoras de malignidadde malignidad

-- Edad mayor de 40 aEdad mayor de 40 aññosos-- LocalizaciLocalizacióón supraclavicularn supraclavicular-- TamaTamañño ganglionar mayor de 2/2.5 o ganglionar mayor de 2/2.5 cmcm-- Textura duraTextura dura-- Ausencia de dolor o sensibilidadAusencia de dolor o sensibilidad((SlapSlap GB et al, JAMA 1996)GB et al, JAMA 1996)

CRITERIOS DE DERIVACICRITERIOS DE DERIVACIÓÓN A LA N A LA ASISTENCIA ESPECIALIZADAASISTENCIA ESPECIALIZADA

1. Adenopatías duras.2. Adenopatías en pacientes de más de 40 años3. Adenopatías supraclaviculares4. Adenopatías de más de 2,5--3 cm.5. Adenopatías persistentes a pesar del tratamiento.6. Adenopatías generalizadas.7. Adenopatías con síntomas B

LINFADENOPATÍA

Historia ClínicaExploración física

Localizada Generalizada

InvestigarCausa local

HemogramaPanel de MNIVIH y MantouxHemocultivosInmunología (ANAs) Rx. de tórax

No diagnóstico

PAAF ganglionar

No diagnóstica

BIOPSIA ganglionarALGORITMO DIAGNÓSTICO

Evidente No evidente

Diagnóstico y Tratamiento

Curación No curación