adenomul de prostata
DESCRIPTION
UrologieTRANSCRIPT
UNIVERSITATEA TRANSILVANIA BRAŞOV FACULTATEA DE MEDICINĂ CLINICA DE UROLOGIE
ADENOMUL DE PROSTATĂ (BPH – benign prostatic hyperplasia)
Şef lucrări Dr. Ioan Scârneciu
PROSTATA – ELEMENTE DE ANATOMIE ŞI FIZIOLOGIE
• glandă accesorie a aparatului genital masculin
• localizare: în pelvis, sub marginea inferioară a simfizei pubiene, anterior de ampula rectală
• forma: - trunchi de con inversat, cu baza în sus- doi lobi separaţi printr-un şanţ median
• diametre normale la adult:– transversal – 4 cm– longitudinal – 4-5 cm– antero-posterior – 3 cm
• greutate medie: 15-20 grame• caracteristici: consistenţă ferm-elastică,
mobilă, nedureroasă• rol: glandă cu secreţie externă şi internă
• cea mai frecventă tumoră benignă a bărbatului
• multiplicarea şi creşterea în volum a elementelor normale ale glandei (glandulare, fibromusculare)
• procesul debutează în jurul glandelor periuretrale (în jurul vârstei de 35 ani)
DEFINIŢIE
ETIOLOGIE
• reinducţia sinusului urogenital (sub stimulare androgenică)• modificările hormonale
- scade secreţia de testosteron
- creşte conversia testosteronului în estrogeni
- creşterea nivelului seric de estrogeni la bărbatul vârstnic (induc hiperplazie stromală prostatică şi hiperplazie epitelială)
• ipoteza celulelor stem (creşterea acestora la nivelul ţesutului prostatic)
• ipoteza factorului testicular nonandrogenic (testiculul ar secreta un factor de creştere prostatic nonandrogenic)
CONDIŢII NECESARE PENTRU DEZVOLTAREA BPH
- testicule funcţionale
- înaintarea în vârstă
ANATOMIE PATOLOGICĂ
• caracteristicile adenomului – formaţiune:• periuretrală
• supramontanală
• prespermatică
• intransfincteriană
• forma glandei este păstrată• cei 2 lobi laterali măriţi egal sau asimetric• uretra este comprimată şi alungită• dimensiunile adenomului sunt variabile (10-15 g pâna la
100 g)
FIZIOPATOLOGIA BPHadenomul de prostată = obstacol subvezical
hipertrofia fibrelor musculare (detrusorului) = stadiu compensat
aspect cistoscopic de „celule şi coloane”
detrusorul se decompensează (devine hipoton)
apare rezidiu vezical = faza de retenţie incompletă fără distensie vezicală
reziuduul vezical creşte
depăşeşte capacitatea fiziologică a vezicii (350-400 ml)
faza de retenţie incompletă cu distensie vezicală (glob vezical moale)
FAZELE SIMPTOMATOLOGIEI
• faza de prostatism (LUTS – lower urinary tract symptoms):– polakiurie nocturnă
– disurie
– diminuarea forţei jetului urinar
– imperiozitate micţională
– jet urinar întrerupt brusc
• faza de retenţie incompletă fără distensie vezicală– reziduul nu depăşeşte capacitatea vezicii
– prostatism + polakiurie diurnă
• faza de retenţie incompletă cu distensie vezicală– reziduul vezical depăşeşte capacitatea fiziologica
– pseudoincontinenţă urinară (micţiuni „prin prea plin”)
– glob vezical moale
EXAMENUL CLINICAnamneza
• semne funcţionale şi modul de instalare a simptomelor– semne obstructive
• disuria iniţială şi finală• micţiune în doi timpi• scăderea calibrului şi forţei jetului urinar• senzaţia de evacuare vezicală incompletă
– semne iritative• polakiuria• imperiozitatea micţională• disconfortul micţional
• eventuale complicaţii• afecţiuni asociate• gradul de afectare a calităţii vieţii (inclusiv viaţa sexuală)• antecedende de boli cu transmitere sexuală• tratamentul actual al afecţiunii
EXAMENUL CLINICExamen clinic general şi al aparatului urogenital
• examen pe aparate şi sisteme• examenul urinei la emisie• palparea flancului
• nefromegalie
• sensibilitatea lombei şi a flancului (complicaţii)
• palparea şi percuţia regiunii hipogastrice (posibil glob vezical)
• examinarea penisului şi a uretrei
EXAMENUL CLINICTuşeul rectal
• prostata mărită de volum (frecvent asimetrică)
• nedureroasă• bine delimitată• consistenţă ferm-elastică • şanţ median şters• perete rectal cu mucoasa netedă• vezicule seminale nepalpabile
INVESTIGAŢII DE LABORATOR
• bilanţ general
• aprecierea funcţiei renale
• sumar de urină şi urocultură
• ±PSA
INVESTIGAŢII IMAGISTICE• ecografia (abdominală, suprapubiană, transrectală)
– volumul vezical– volumul şi structura prostatică– reziduul vezical (postmicţional)– complicaţii ale BPH (calculi vezicali, diverticuli etc.)– răsunetul la nivelul aparatului urinar superior– permite puncţia-biopsie transrectală ecoghidată
• radiografia reno-vezicală simplă (RRVS)– calculi vezicali secundari, radioopaci– calcificări prostatice
• urografia intravenoasă– specific: imagine lacunară, simetrică, la baza vezicii, cu convexitatea în sus– diverticuli vezicali– modificări ale ureterelor („în cârlig de undiţă”) şi la nivelul calicelor renale– calculi radiotransparenţi– tumori uroteliale– clişeu micţional – modificări cervico-uretrale („uretra în iatagan”)– clişeu postmicţional (reziduul vezical)
INVESTIGAŢII IMAGISTICE
• uretrocistoscopia – timp preliminar în rezecţia endoscopică a adenomului:– permeabilitatea uretrei– starea sfincterelor– localizarea coliculului seminal– orificiile ureterale– modificări la nivelul vezicii– tumori sau calculi vezicali
EXPLORĂRILE URODINAMICE
• uroflowmetria– cuantificarea debitului micţional
– parametri normali• debit maxim – 20 ml/secundă
• debit mediu – 12 ml/secundă
• durata micţiunii – 10-12 secunde
– utilizat pentru urmărirea în timp a efectelor tratamentului
• cistomanometria: măsoară variaţiile presiunii intravezicale• profilului uretral: pentru diagnosticarea insuficienţei
sfincteriene în caz de incontinenţă postoperatorie
DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL• cancerul de prostată
– durerea este de intensitate mai mare, permanentă– hematuria apare mai frecvent– disuria este progresivă, fără remisiuni– creşterea valorii markerilor tumorali (PSA)– A nu se uita!: tuşeul rectal pune problema, ecografia transrectală ridică
suspiciunea, iar puncţia-biopsie transrectală ecoghidată certifică diagnosticul!
• bolile colului vezical • obstrucţii funcţionale (disfuncţii vezicale de cauză neurologică,
dissinergii vezico-sfincteriene) • prostatita acută
– suferinţă generală– febră, frison– prostată foarte sensibilă la TR, fluctuentă
• prostatita cronică (dificil)• stricturi uretrale, calculi, corpi străini uretrali
EVOLUŢIE
• foarte varibilă• în salturi• frecvent lentă, progresivă• desfăşurată pe mai mulţi ani
COMPLICAŢII• retenţia completă de urină
– poate apare oricând în evoluţia BPH
– factori favorizanţi• mecanici: lob median, calculi, cheaguri, infecţii prostatice
• funcţionali: tonus simpatic crescut, droguri simpatomimetice sau parasimpaticolitice
• alţii: excese alimentare, consum de alcool, oboseală, frig
– semne şi simptome:• pacient agitat
• dureri hipogastrice intense
• tenesme vezicale şi rectale
• imposibilitate de a urina
• vezica urinară destinsă, palpabilă în hipogastru, foarte dureroasă
– urgenţă de diagnostic şi tratament (necesită sondaj uretrovezical, puncţie suprapubiană sau cistostomie)
COMPLICAŢII• litiaza vezicală
– datorată staziei vezicale sau infecţei urinare secundare
– dureri cu caracter provocat, iradiate în gland
– hematurie macroscopică de efort
• hematuria macroscopică– din rupturile vaselor mucoasei ce acoperă adenomul
– după cateterism evacuator
• complicaţii infecţioase– cistite acute şi cronice
– pielonefrite acute şi cronice
– orhiepididimite acute şi cronice
– adenomite acute şi cronice
• ureterohidronefroza– după o perioadă lungă de obstrucţie
– poate duce la insuficienţă renală secundară
TRATAMENT
• indicaţii absolute– simptomatologie obstructivă severă
– retenţie incompletă de urină cu reziduu vezical > 50 ml
– ureterohidronefroză
– insuficienţă renală secundară adenomului de prostată
– retenţia completă de urină
– litiază vezicală secundară
• indicaţii relative– simptomatologie relativă de prostatism (LUTS)
– infecţii urinare persistente, recidivante
– hematurie macroscopică
TRATAMENTRegim igieno-dietetic
– eliminarea din alimentaţie a substanţelor iritante la nivel prostatic
– condimente
– alcool concentrat
– bere
– evitarea stresului psihic
– evitarea expunerii la temperaturi scăzute
– efort fizic regulat
– controlul hiperuricemiei şi hipercolesterolemiei
– tratamentul infecţiilor urinare
TRATAMENTTratamentul medicamentos
• alfa-blocantele– la nivelul capsulei prostatice şi ţesutului adenomatos există
receptori de tip α1a care răspund la stimulare prin contracţie
– se pot utiliza• doxazosin (Cardura)
• alfuzosin (Xatral)
• tamsulosin (Omnic, Tamsol, Tanyz)
– indicaţii• ca tratament simptomatic (nu este indicată intervenţia chirurgicală)
• în aşteptarea intervenţiei chirurgicale
• contraindicaţia intervenţiei chirurgicale
• profilaxia retenţiei acute de urină
TRATAMENTTratamentul medicamentos
• medicaţie hormonală– prostata este o glandă cu dependenţă hormonală androgenică
– forma activă a testosteronului pe celula prostatică este dihidrotestosteronul (DHT)
– 5α-reductaza: enzima care transformă testosteronul în DHT
– se pot folosi inhibitori de 5α-reductază
• finasterida (Proscar)
• dutasterida (Avodart)
– efectele favorabile după 6 luni de tratament
• terapia combinată: α blocant cu inhibitor de 5α-reductază (rezultate superioare)
TRATAMENTFitoterapia
– ceai de pufuliţă, de ghimpe, rostopască, gălbenele, cimbrişor, coada şoricelului
– mixturi de plante (Prostamol, Prostenal, Prostadin, Prostatofort)
TRATAMENTTratamentul chirurgial
• rezecţia transuretrală a prostatei (TURp)– cel mai frecvent procedeu utilizat– indicaţie: adenom nu mai mare de 60 grame– principiu: electrorezecţie şi electrocoagulare cu ajutorul uretrocistoscoapelor
şi rezectoscoapelor– complicaţii posibile:
• sindrom post TURp• hemoragii postoperatorii• retenţie de urină prin cheaguri• infecţii urinare• disfuncţii sexuale• incontinenţă urinară• scleroze cervico-prostatice• stricturi uretrale sau stenoze de meat uretral
• incizia transuretrală a prostatei (TUIp): pacienţi cu simptomatologie obstructivă, dar cu prostate mici sau normale
TRUSĂ PENTRU REZECŢIE TRANSURETRALĂ
TRATAMENTTratamentul chirurgial
• adenomectomia deschisă– indicaţii:
• adenoame peste 60-80 grame• adenoame complicate cu litiază vezicală sau diverticuli vezicali
– principiu• enucleerea adenomului pe cale transvezicală sau retropubiană• reconstrucţia lojei prostatice• hemostază chirurgicală minuţioasă
– complicaţii• hemoragie• dehiscenţa plăgii• orhiepididimită acută• incontinenţă• disfuncţii sexuale• ejaculare retrogradă
ADENOM DE PROSTATĂ – PIESĂ OPERATORIE
TRATAMENTTratamentul minim invaziv
• dilataţia prostatică transuretrală cu balon
• hipertermia cu microunde
• terapia LASER
• terapia cu ultrasunete (HIFU – high intensity focus ultrasound)
• terapia cu unde radio (TUNA – transurethral needle ablation)
• endoproteze prostatice (stenturi de poliuretan, bioresorbabile, termosensibile)
Vă mulţumesc !