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Addiction - “Treating the Untreatable”

Suchtmedizin –

Wie behandeln wir “Fast-Nicht-Behandelbare”

Carlo Caflisch

Sargans

Mittwoch, 20.06.2012

•S•S•A•M•Swiss Society of Addiction Medicine

Schweizerische Gesellschaft für SuchtmedizinSociété Suisse de Médecine de l'Addiction

Società Svizzera di Medicina delle Dipendenze

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ZENTRUM FÜR ABHÄNGIGKEITSERKRANKUNGEN

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ZENTRUM FÜR ABHÄNGIGKEITSERKRANKUNGENDER PSYCHIATRISCHEN UNIVERSITÄTSKLINIK ZÜRICHSelnaustrasse 9, 8001 ZürichTelefon: 044 205 58 00 Fax: 044 205 58 02

Ambulanz (Psychiatrie, Somatik und Forensik)Abklärung und Behandlung von Patienten mit Störungen durch psychotrope Substanzen

TagesklinikZur medizinischen, sozialen und beruflichen Reintegration

Drogen-NotfalldienstErreichbar über das Ärztefon 044 321 21 21 (01 269 69 69)Mo-Fr: 18.30-08.00 Sa/So: 24h

Forschungsgruppe

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Klienten mit hohen Ausprägungen auf mindestens 3 der Faktoren … Hochgerechnet für das Land mit etwa 1,7 Mio. Einwohner ergibt sich ein Schätzwert von 61 Systemsprengern dieser engeren Definition insgesamt. Es scheint also so etwas wie einen „harten Kern“ der Klienten zu geben, die von den Profis als „Systemsprenger“ identifiziert werden.

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„Haevy User“

„Untreatable“

„Nicht-Behandelbar“

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Innere Medizin: Heilbar / Unheilbar, Behandelbar / Nicht-Behandelbar?

Endocarditis

Onkologie:

kurativer Ansatz / palliativer Ansatz

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Psychiatrie: Nicht-Behandelbar?

Forensik: „nicht-behandelbare“ psychisch gestörte gefährliche Straftäter

nicht-behandelbare Psychotiker

Nicht-behandelbare Psychopathen (Persönlichkeitsstörungen)

SuchtmedizinPolytoxikomanie

+ Psychose+ Persönlichkeitsstörung

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Heroin und Kokain, PTSD und Psychose, HIV und HCV

Antoinette *1962

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„Saubere Diagnostik“?

Das Verschwinden der Psychose

Sandro *1963

StimmenhörenPTSDPolytoxikomanieRezidivierende depressive StörungSchizophrenieSchizoaffektive StörungADHD?

1995 – 2007 Steinwies / Drop-in / ZAE2007- Dez 2011 Unterbruch der Behandlung bei uns

Juli – Nov. 2011 25. Hosp. PUK ZH

Diagnosen (nach ICD-10)

F61 Kombinierte Persönlichkeitsstörung mit narzisstischen und emotional instabilen (impulsiven) Anteilen

F19.2 Psychische und Verhaltensstörungen durch multiplen Substanzgebrauch

- Chronische Virushepatitis

Medikation bei Austritt

- Methadon 30mg tgl.- Ritalin LA 40mg, 1 – 1 – 1 – 0- Depakine Chrono 500mg, 1 – 0 – 1- Solian 400mg 1 - 0 – 1- Reserve: Temesta 2,5mg

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Pharmakotherapie – Evidence-Based Practise?

Stichworte:• Saubere Indikation • Monotherapie

Realität: Off Label Use / Polypragmasie

• Sedativa (Benzodiazepine / Dormicum®) • Stimulanzien (Methylphenidat / Ritalin®)• Opioide (Methadon / Morphin / Heroin)• Antipsychotika• Antidepressiva• Mood-Stabilizer

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Psychotherapie nach Manual?

WZW (wirksam, zweckmässig, wirtschaftlich)

Nach 6 Sitzungen stelle sich die Frage: „Warum noch nicht geheilt?“

Therapiemanuale:- Verhaltenstherapeutischer Ansatz- Motivationaler Ansatz- AA-Ansatz- Contingency Management

- Seeking safety

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Konzept

- Patienten muss man möglichst gut kennenlernen, (bio-psycho-sozial) und das braucht Zeit

- Diagnostik ist wichtig, Verlaufsparameter sind wichtiger- „Woran erkenne ich, dass die Behandlung sich in die richtige Richtung bewegt?“

- Behandlungsplan (explizit oder implizit?)

- Einsatz für das Machbare

- Sicherheit erhöhen

- Normal bleiben

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Professionelle Haltung

• Echtheit

• Empathie

• Akzeptieren

Faustregel:Nie mehr versprechen, als mit grosser Wahrscheinlichkeit gehalten werden kann…

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Teamarbeit ist wahrscheinlich von VorteilDie Haltung ist wichtig

Haltung 1Zugunsten der Mehrheit müssen störende Elemente möglichst rasch eliminiert werden.Die Patienten haben sich dem Setting anzupassenJe gestörter, desto sorgfältigere Motivationsprüfung…Ohne klaren Auftrag keine BehandlungJe gestörter, desto strengere Regeln (Suchtvertrag)…Je gestörter, desto Praktikantin…

Haltung 2Die spezielle Herausforderung sind die „Nicht-Behandelbaren“…Die besten Trainingspatienten sind die „Nicht-Behandelbaren“… Das Setting hat sich (so weit wie möglich) den Bedürfnissen der Patienten anzupassen…Zum Voraus keine Spezialvereinbarungen, die Klinikhausordnung genügtJe gestörter, desto mehr kann auch Erfahrung von Vorteil sein

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Bevor es nicht mehr geht?Wenn es nicht mehr geht?

- Die eigenen Grenzen respektieren

- Angst ist ok, aber das Team darf nicht zu viel Angst haben

- In Hochrisikophasen braucht es ein sensibilisiertes Team und eine sensibilisierte Leitung

- Jeder Zwischenfall muss ernst genommen werden

- Das Ziel bleibt, Patienten aus den schlechten Phasen wieder herauszubringen

- Bei Ausschluss (wenn immer möglich) sorgfältige Überweisung in stationäre oder andere ambulante Behandlung

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Die Einrichtung

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10 principles

1. The service must be located in the community

2. All members of the service must be mobile

3. The service must be accessible during weekends and after hours

4. The service must provide culturally informed care

5. The formation of an effective therapeutic alliance

6. The service must be able to provide a high frequency of contacts with patients

7. The patient must have unobstructed access to services, including access to rehospitalization

8. Working with the patient's family and significant social network

9. The service must understand and incorporate recovery as a philosophy of care

10. The service must deliver care based on individual risk management and rehabilitation plans

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Sicherheit erhöhen: Wohnen

Obdachlosigkeit vermeiden

Jedem seine Wohnhöhle

Der Verlust einer Wohnhöhle ist ein Stress, ein Riesenstress

Der richtige Betreuungsgrad und das heisst nicht je gestörter desto mehr Betreuung

Das richtige Bett

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Sicherheit erhöhen: Finanzen

Das Sozialamt

Die Invalidenversicherung

Die Krankenkasse

Die Beistandschaft

Die Sozialkasse im ZAE?

Gratisbehandlungen???

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Sicherheit erhöhen: Beziehungsnetz

Angehörige

Freunde

Professionelle Helfer

Kinder

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Co-Abhängigkeit, Helfersyndrom, Antipsychiatrie

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PSYCHOSIS WITH COEXISTINGSUBSTANCE MISUSE (2011)

When working with adults and young people with known or suspected psychosis and coexisting substance misuse, take time to engage the person from the start, and build a respectful, trusting, non-judgemental relationship in an atmosphere of hope and optimism. Be direct in your communications, use a flexible and motivational approach, and take into account that:

• stigma and discrimination are associated with both psychosis and substance misuse

• some people will try to conceal either one or both of their conditions• many people with psychosis and coexisting substance misuse fear

being detained or imprisoned, being given psychiatric medication forcibly or having their children taken into care, and some fear that they may be ‘mad’.

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PSYCHOSIS WITH COEXISTINGSUBSTANCE MISUSE

When working with adults and young people with known or suspectedpsychosis and coexisting substance misuse:

• ensure that discussions take place in settings in which confidentiality, privacy and dignity can be maintained

• avoid clinical language without adequate explanation• provide independent interpreters (who are not related to the person) if

needed• aim to preserve continuity of care and minimise changes of key

workers in order to foster a therapeutic relationship.

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‘First generation’ rights are often conceived as ‘negative rights’, e.g. individual freedom from repressive state intervention.‘Second generation’ rights are conceived as ‘positive’ or ‘welfare’ rights, e.g. the freedom of individuals to receive economic, social and health support provided by the State.Finally, ‘third generation’ rights are more complex, contentious and harder to legally enforce, but are usually seen as environmental, solidaristic and include the right to ‘self-determination’.

So, this paper explores the right to experience psychosis (third generation), without forced treatment/medication (first generation), but with maximum support (second generation).

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Vogelfrei

vogelfrei Adj. ‘frei von Herrschaftsdiensten, frei wie ein Vogel in der Luft’ (Ende 15. Jh.), ‘rechtlos, ohne gesetzlichen Schutz, geächtet’ (16. Jh.), eigentl. ‘den Vögeln (zum Fraße) freigegeben’, da dem Körper eines Geächteten das Grab versagt wurde

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SCHLUSSBEMERKUNGEN

Addiction – Treating the Untreatable

Von „Unbehandelbar“ zu „Behandelbar“

Die «ultimative Herausforderung» versus Co-Abhängigkeit

Triple Stigma: Bad, Mad, Addicted

Harm Reduction Therapy

Menschenrechte

Forschung?

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ENDE