Family name 姓 First name 名

Please make sure to submit this form in case the registered information changes. Please fill in all relevant information with your registered signature or seal and return this document to us. Details you filled in will be verified and examined by the Bank. Your application may be declined based on the Bank's specific criteria.If you need more spaces, please copy and use the second page. We ask that a processing time of approximately one week be allowed for when registering new beneficiary accounts, or changes in existing beneficiary account information. When all registration requirements have been satisfied, we will send you a ‘Registration Letter’ / ‘Account Amendment Confirmation Letter’.

既にご登録頂いている受取口座、送金目的等に変更が生じる場合は必ず、本申込書をご提出ください。 必要事項をご記入、ご捺印またはご署名（ご登録時の印鑑・署名）の上、当行宛にお送りください。ご記入いただいた内容について当行で確認・審査をおこないます。審査結果により、登録をお受付できない場合があります。ご記入はローマ字でお願いいたします。また、用紙が足りない場合は２枚目の用紙をコピーしてご利用ください。送金先の追加、変更のお手続きには、通常１週間ほどの日数を要します。お手続き完了後、登録・変更完了通知を郵送いたします。

Add / Change of Beneficiary Account Details (individual)送金情報 追加・変更申込書 （個人用）

Add 追加 Change 変更

Please complete all details and seal / signature inside of the bold highlighted boxes.太枠の箇所を全て英文でご記入、ご捺印またはご署名をお願いいたします。

ご記入はすべて英文（ローマ字）でお願いいたします。

Please tick either add or change. 下記の該当項目（追加または変更）にチェックマークを記入してください。

If you wish to change the details of an existing beneficiary account, please write the B-Link number below.変更の場合は、該当するB-Link番号を下記にご記入ください。

Middle name ミドルネーム

登録完了通知発送日 確認者

B-Link number:

Tel:

Fax:

Mobile:

Email:

証印

（For office use　銀行使用欄）

For office use 銀行使用欄

お客さま番号

Home address 〒

ご住所

Expected date of first remittance送金予定日

Customer Details お客さま情報ご登録いただいている内容をご記入ください。下記の内容に変更がある場合は、「個人のお客さま情報（住所・氏名・連絡先・勤務先）変更届」および必要書類をご提出ください。

I declare that all information I have provided here is correct. I will submit this 'Add/Change of Beneficiary Account Details’ form again if there are changes or additions to the registered information already submitted.私が記入した内容に相違ありません。なお、裏面に記入した内容に変更、追加が生じる場合は、本追加・変更申込書を改めて提出いたします。

Registered signature or seal /ご登録の署名または印鑑

印Date（yyyy-mm-dd） 日付（年月日）

Address : Shinsei Bank GoRemit 4-3, Nihombashi-muromachi 2-chome, Chuo-ku, Tokyo 103-8303 Japan送 付 先 : 〒103-8303　東京都中央区日本橋室町2-4-3　 新生銀行 Goレミット新生海外送金サービス係行

1712008

Family name 姓 First name 名 Middle name ミドルネーム

Name お客さま名

Please submit the “Add / Change of Beneficiary Account Details (individual)” in case you change information.(If we cannot confirm submission of this document, the GoRemit Shinsei Overseas Remittance Service may not be available.)上記の内容に変更がある場合は、改めて「送金情報 追加・変更申込書 （個人用）」をご提出ください。（当行にて変更のお届けの確認がとれていないと、Goレミット新生海外送金サービスの利用ができない場合があります）

「貿易に関する支払規制」「資金使途規制」を含む外為法上の適法性についての確認記録

If you wish to add more beneficiaries, please copy and use this page. 受取人が複数の場合は、この用紙をコピーしてご利用ください。 （For office use　銀行使用欄）

確認日 確認・記録者

□ 輸入、商品購入＊1　Import, Purchase of Goods＊1

□ 仲介貿易＊1　Intermediary Trade＊1

□ 投資＊2　Investment＊2　□ （家族の）生活費支援　Family Support□ 留学費用（学費、現地滞在費）＊3　Tuition, Educational Fee＊3

□ 旅費、現地滞在費用＊3　Travel & Living Expenses＊3

□ 贈与、ギフト　Gift□ ローン返済 　Loan Payment□ 貯蓄　Savings□ その他　Others　具体的にご記入ください。Please provide details.　

Purpose of remittance 送金目的 Please choose your purpose of remittance from the following. 送金目的を以下からお選びください。

＊2 If purpose of remittance is investment, please fill in the following box. 送金目的が、投資である場合は以下の欄にもご記入ください。

＊1 If purpose of remittance is payment for purchasing or importing goods or intermediary trade, please fill in the following four boxes.　　 送金目的が、輸入・商品購入または仲介貿易である場合は以下の欄にもご記入ください。　

Place of shipment 船積地 / 積出地

Country of origin 原産国Kind of goods 商品の内容

Destination 仕向地

Kind of investment products 投資商品の内容（株式=stocks、債券=fixed income securities、ファンド=funds など具体的に英語で）

□ 直接取引 Dealing directly　□ 仲介業者あり Dealing via an intermediary 業者名 Intermediary name（　　　　　　 　　　　　　　　　　）　

□ 確認している Confirmed

Are you dealing with a counterparty directly or via an intermediary? 投資は直接取引ですか、仲介業者を通した取引ですか？

If via an intermediary, did you confirm that such an intermediary is registered with the Japanese FSA? (If no, we cannot handle your remittance.)仲介業者がある場合、その仲介業者が日本の金融庁から登録を受けた業者であることを確認されていますか？（確認されてない場合、送金のお取り扱いはできません。）

Date of departure 渡航日

＊3 If purpose of remittance is Tuition or Travel fee, please fill in the following box. 送金目的がご本人の留学費用または旅費、現地滞在費用である場合は以下の欄にもご記入ください。

Length of stay 滞在期間　

Beneficiary account name (Account holder name)受取口座名義

Beneficiary’s current country of residence受取人居住国名

Currency通貨

Source of funds 送金の資金源 Special instruction 特記事項

Beneficiary’s address受取人住所

Beneficiary’s relationship to yourself受取人との関係

Account number口座番号

Beneficiary bank : branch name and address受取銀行・支店住所

Bank/branch code (e.g. ABA No., Sort code, BSB No.)銀行/支店番号（例：ABA No.、ソートコード、BSB No.）

SWIFT codeSWIFTコード

IBAN

For office use 銀行使用欄（BIC code）

Please complete all details of the boxes. 枠内は全てご記入ください。

1712008

【記入事項の訂正方法】　訂正がある場合は、以下の例の通り訂正をしてください（修正ペンはご利用いただけません）。

〈サインでお届出の場合〉 〈ご捺印でお届出の場合〉

・・・・・サイン

-muromachiNihombashi Minatoku

-muromachiNihombashi Minatoku

① 二重線にて訂正　

② 訂正箇所近辺に 届出サイン記入　

① 二重線にて訂正　

② 二重線の上から 届出印捺印

太枠内の項目全てを英字表記（ローマ字）でご記入ください。※ご提出いただきました書類は返却いたしませんので、あらかじめご了承ください。

申込書の記入例 1

① 追加送金先を追加する場合は、「追加」欄にチェックしてください。

② 変更送金先情報を変更する場合は、「変更」欄にチェックをし、B-Link番号をご記入ください。

③ 送金予定日送金される日程がお決まりの場合は、ご記入ください。

④ お客さま情報お名前、ご住所、ご連絡先をご記入ください。

⑤ ご登録の署名または印鑑ご捺印またはご署名ください。ご捺印またはご署名をいただいた日付を必ずご記入ください。

お客さま情報

4-3, Nihombashi-muromachi 2-chome, Chuo-ku, Tokyo

03-1234-5678

090-1234-5678

goremit@shinseibank.com

Shinsei 　　Taro

123452013/05/31

2013/05/01

103-8303

④

⑤

③②①

1712008

枠内は全て英字表記（ローマ字）でご記入ください。

申込書の記入例 2

① お客さま名お名前をご記入ください。

② 受取口座名義受取人の銀行口座名義をご記入ください。

③ 受取人居住国名受取人が現在住んでいる国名をご記入ください。なお、受取人の居住国は受取人の国籍や受取人の所在国とは異なる場合もございますのでご注意ください。

④ 受取人住所受取人が受取銀行に登録している住所をご記入ください。

⑤ 受取人との関係（例）家族への送金：「両親」、「兄」等、商品購入代金の支払い：「ステレオを購入した業者」、本人の海外口座への送金：「本人」

⑥ 通貨送金通貨をご記入ください。送金通貨は、受取銀行の現地通貨と同一になります。ただし、米ドル・ユーロに関しては、現地通貨を問わずご送金できます。

⑦ 銀行/支店番号銀行コードは口座番号とは異なります。次ページの「IBAN / 銀行・支店番号 / SWIFTコード欄の記入例」を参照ください。

⑧ 口座番号 受取人の口座番号をご記入ください。

⑨ 受取銀行・支店住所 受取人の口座を保有している銀行名・支店住所をご記入ください。

⑩ SWIFTコード次ページの「IBAN / 銀行・支店番号 / SWIFTコード

1234567890

ABC Bank, 2222 ABC Road. N.W., Washington D.C.,USA

1111 ABC Road. N.W., Washington D.C.,USA

LTCBJPJTbook store where I purchased the book

USD

Savings

USA

ABC BOOKS

Shinsei Taro

122000000

Books

Boston Japan

USA

①

②

⑥

⑦⑧

⑨

⑩

⑪

⑫ ⑬

⑮

⑰

⑯

⑭

③

④

⑤

欄の記入例」を参照ください。

⑪ IBAN詳しくは、次ページの「IBAN / 銀行・支店番号 / SWIFTコード欄の記入例」を参照ください。

⑫ 送金の資金源送金の資金源を詳しくご記入ください。（例）貯金、給料、遺産等

⑬ 特記事項受取人宛の連絡事項がある場合は、こちらにご記入ください。例えば、受取人が証券会社や保険会社等の場合、証券口座番号、ユーザーIDや証券番号など。また、受取銀行が経由銀行を指定している場合は、経由銀行、支店名および受取銀行のその経由銀行における口座番号を明記してください。

⑭ 送金目的送金目的をご記入ください。送金目的が、輸入、商品購入または仲介貿易である場合には、その内容や船積地等（項目＊1）の記入が必須になります。送金目的が投資の場合、その取引内容（項目＊2）の記入が必須になります。送金目的がご本人の留学費用または旅費、現地滞在費用である場合、渡航日、滞在期間（項目＊3）の記入が必須になります。ファミリーサポートの場合は余白に誰のサポートかご記入ください。ローンの場合は余白に何のローンか、残高は幾らかご記入ください。

⑮ 船積地/積出地船舶輸送以外の場合もご記入ください。中国（香港、マカオ含む）、ロシア、韓国の場合は、国名と都市名をご記入ください。

⑯ 仕向地商品の仕向地をご記入ください。日本への輸入である場合には日本（Japan）とご記入ください。

⑰ 投資商品の内容株式（stocks）、債券（fixed income securities）、ファンド（funds）、FX取引（FX trading）など投資商品の内容を具体的にご記入ください。投資商品を仲介業者を通じてお取引される場合、業者名もご記入ください。日本の居住者のためにまたは日本の居住者を相手方として金融商品取引を行う場合、原則として金融商品取引業の登録が必要です。登録を受けずに金融商品取引を行うことは禁止されています。

1712008

1712008

How to fill in the IBAN / Bank code / SWIFT code columnsIBAN / 銀行・支店番号 / SWIFT コード欄の記入例

Regarding remittances to China中国への送金に関する注意事項

Certain bank codes are required when sending funds to the following countries. If you are unsure of the correct bank branch code please contact the relevant bank directly or have the beneficiary confirm for you. The format of this code is different from the bank account number. Providing the Bank code helps ensure quick and safe credit of funds to the beneficiary bank.Failure to provide correct information to GoRemit may result in a delay in delivery, or non-delivery of funds into the intended beneficiary’s account.

下記の国・地域へのご送金の場合は、指定の銀行番号の記入が必須となりますので、送金先にご確認の上、該当番号をご記入ください。銀行番号は口座番号とは異なります。銀行情報に間違いがあった場合、送金の遅延または取り扱いが出来ないことがありますのでご注意ください。

United States / アメリカ

Great Britain / イギリス

Canada / カナダ

Australia / オーストラリア

New Zealand / ニュージーランド

India / インド

Europe / ヨーロッパ

Sweden / スウェーデン

Switzerland / スイス

Mexico / メキシコ

○

○

○

○

○

○

○

○

○

ABA number （Fed wire / Routing number）

Sort code

Transit number + Institution numberor /または

Routing number

BSB number

BSB number

IFSC

9

6

6

6

Transit number +Institution number : 5+3Routing number : 9

IFSC : 11SWIFT : 8 or / または 11IBAN : Max34 最大34桁SWIFT : 8 or / または 11IBAN : Max34 最大34桁SWIFT : 8 or / または 11IBAN : Max34 最大34桁SWIFT : 8 or / または 11

IBAN : Max34 最大34桁SWIFT : 8 or / または 11

USD

GBP

CAD

AUD

NZD

INR

EUR

SEK

CHF

通貨問わず

Regardlessof the

Currency

Country in which bank branch is situated受取銀行の所在国名

Currency通貨

SWIFTBank / Branch code銀行・支店番号

Number of digit桁数IBAN

China中国

UAE / アラブ首長国連邦Croatia / クロアチアJordan / ヨルダンKuwait / クウェートPakistan / パキスタンQatar / カタールGuatemala / グアテマラ （ガテマラ）

In order for individuals in China to work in the trading business, they must be registered in accordance with their local regulations. If their bank account type and the purpose of the remittance do not match, remittances may be delayed or rejected altogether. Please confirm in advance with the beneficiary that they are able to receive remittances for the purpose of trade.

中国にて個人が貿易取引を行う場合、現地規制に沿った届け出が必要となります。 現地口座の種類と、送金目的とが一致しない場合、入金の遅延または入金が出来ない場合もございます。 事前に受取人さまに現地規制に沿った送金内容であるか、ご確認ください。

As of 2017/04（現在）

○

18※口座番号欄にCLABEを ご記入ください※Please fill CLABE in the account number field.