acute pain service in general practice.pptx

7/27/2019 Acute Pain Service in General Practice.pptx

http://slidepdf.com/reader/full/acute-pain-service-in-general-practicepptx 1/57

ACUTE PAIN SERVICE IN

GENERAL PRACTICE

Departemen Anestesiologi dan Terapi Intensif

Fakultas Kedokteran USU / RSUP. Haji Adam Malik Medan

2013

Juan C.R.N. Marbun 080100062

Sweet Caroline Marpaung 080100105

Revinanda V. Pangaribuan 080100159Pembimbing : dr. Qodri F. Tanjung, Sp.An, KAKV



PENDAHULUAN

Tatalaksana nyeri MUTLAK dikuasaisemua dokter

Salah satualasan utama

datang berobat/mencari

pertolonganmedis

UU KesehatanNo. 36 tahun

2009

Setiap orangberhak bebasdari nyeri

Nyeri adalahvital sign yang

kelima (Thefifth vital sign)



DEFINISI NYERI

International Association for the Study of

Pain Pengalaman sensoris danemosional yang tidak menyenangkan

yang disertai oleh kerusakan jaringan

secara potensial dan aktual



KLASIFIKASI NYERI

NYERI

NYERI

KRONIK

NYERI

AKUT



NYERI AKUT

• Nyeri akut didefinisikan sebagai nyeri yang

disebabkan stimulasi berbahaya yang

berhubungan dengan kerusakan jaringan,

proses penyakit, dan fungsi abnormal ototatau organ viseral.

• Nyeri akut:

– Nyeri Somatik

– Nyeri Viseral



Mekanisme Nyeri

Spinothalamictract

Peripheral

nerve

Dorsal Horn

Dorsal root ganglion

Pain

Ascending

input

Descending

modulation

Peripheral

nociceptors

Trauma

Adapted from Gottschalk A et al. Am Fam Physician. 2001;63:1981, and Kehlet H et al. Anesth Analg. 1993;77:1049.

PERCEPTION

MODULATION

TRANSMISSION

TRANSDUCTION



Zat Sumber Nyeri yang

Timbul

Efek pada Aferen

Primer

Kalium Sel-sel rusak ++ Mengaktifkan

Serotonin Trombosit ++ Mengaktifkan

Bradikinin Kininogen plasma +++ Mengaktifkan

Histamin Sel-sel mast + Mengaktifkan

Prostaglandin Asam arakidonat dan sel

rusak

± Sensitisasi

Leukotrien Asam arakidonat dan sel

rusak

± Sensitisasi

Substansi P Aferen primer ± Sensitisasi



Respon sistemik terhadap nyeri akut

• Respon neuroendokrin peningkatan hormonkatabolik (katekolamin, kortisol, glukagon, renin,aldosteron, angiotensin, hormon antidiuretik)

dan penurunan hormon anabolik (insulin,testosteron).

• Manifestasi nyeri dapat berupa hipertensi,takikardi, hiperventilasi (kebutuhan O2 dan

produksi CO2 meningkat), tonus sfingter salurancerna dan saluran kemih meningkat (ileus, retensiurin).



Penilaian/Asessment Nyeri Akut

• Anamnesis

– Riwayat penyakit sekarang

– Riwayat pembedahan terdahulu

– Riwayat psikososial

– Riwayat pekerjaan

– Obat-obatan dan alergi

– Riwayat keluarga

– Asesmen sistem organ yang komprehensif



Penilaian/Assesment Nyeri Akut

• Pemeriksaan Fisik

– Pemeriksaan umum

– Status mental

– Pemeriksaan sendi

– Pemeriksaan motorik

– Pemeriksaan sensorik

– Pemeriksaan neurologis lainnya

– Pemeriksaan khusus



Penilaian/Assesment Nyeri Akut

• Pemeriksaan Penunjang

– EMG

– Sensorik kuantitatif

– Pencitraan (radiologi)

– Pemeriksaan psikologi



Pengukuran Nyeri

• SUBJEKTIF

– Numeric Rating Pain Scale (Anak > 7 tahun – dewasa)

• OBJEKTIF

– Wong Baker Pain Rating Scale ( Anak > 3 tahun dan

dewasa),

– Flacc Behavioral Pain Scale ( Bayi 2 bulan – 7 tahun ),

– Cries Pain Score ( neonatus dan bayi 0-6 bulan), – Comfort Pain Scale (bayi, anak, dewasa dan tidak

sadar)

– Verbal Analog Scale



Numeric Rating Pain Scale

Numeric Rating Scale:

• 0=tidak merasakan nyeri; dan 10=nyeri yang berat

• Nyeri ringan skala 1-3

• Nyeri sedang skala 4-7

• Nyeri berat 8-10



Wong Baker Pain Rating Scale

Wong-Baker Face Scale:0=tidak merasakan nyeri; dan 10=nyeri yang sudah berat.Nyeri ringan 1-3Nyeri sedang 4-6Nyeri berat 7-10



VISUAL ANALOG SCALE

Visual Analog Scale:Nyeri ringan 0-4

Nyeri sedang 4-7

Nyeri berat 7-10



Penatalaksanaan Farmakologi

WHO ANALGESIC LADDER



NSAID ±adjuvant analgesic

± weak opioid(codeine)

paracetamol

or NSAID ±adjuvant analgesic

Strong opioid

± NSAID ±adjuvant analgesic

WHO ANALGESIC LADDERChoosing pain killer and its combinations

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Pain tolerancePain threshold

mild moderate severe



OPIOID

• Opioid adalah semua zat baik sintetik atau

natural yang dapat berikatan dengan reseptor

morfin

• Reseptor morfin terdapat di otak tengah yaitu

di sistem limbik, talamus, hipotalamus, korpus

striatum, sistem aktivasi retikular dan di korda

spinalis yaitu di substansia gelatinosa dandijumpai pula di pleksus saraf usus.



RESEPTOR OPIOID

• Reseptor μ (mu): terdiri dari reseptor μ-1 yangbertanggung jawab untuk analgesia supraspinal, sedasidan reseptor μ-2 untuk analgesia spinal, depresi napas,eforia, ketergantungan fisik, kekakuan otot.

•Reseptor δ (delta): bertanggung jawab untuk analgesiaspinal dan bersifat epileptogen

• Reseptor κ (kappa): terdiri dari reseptor κ-1 yangterlibat dalam analgesia spinal, κ-2 yang tidak diketahuifungsinya, dan κ-3 yang bertanggung jawab dalam

analgesia supraspinal.• Reseptor σ (sigma): disforia, halusinasi, stimulasi

jantung.

• Reseptor ε (epsilon): respon hormonal.



KLASIFIKASI OPIOID

• Agonis: bersifat mengaktifkan reseptor.Contoh: morfin, papaveretum, petidin(meperidin, demerol), fentanil, alfentanil,

sufentanil, remifentanil, kodein, alfaprodin.• Antagonis: tidak mengaktifkan reseptor dan

pada saat bersamaan mencegah agonis

merangsang reseptor. Contoh: nalokson,naltrekson.

• Agonis-antagonis: Pentasosin, nalbufin,butarfanol, buprenorfin



ANTI INFLAMASI NON STEROID

• PARASETAMOL

Antipiretik pada hypothalamus (termoregulasi

panas central)2 Mekanisme : menghambat

produksi prostaglandin di otak dimana saatdemam, konsentrasi prostaglandin tinggi di CSF

Analgetik bekerja di otak dan medula spinalis

dengan cara berkonjugasi dengan asamarakhidonat menghasilkan aktivator analgetik

endogen (N-arachidonoylphenolamine (AM404))




• PARASETAMOL – Onset analgesia : 11 menit

– Waktu paruh : 1 – 4 jam

–

Dosis• Antipiretik : 10 mg/kgBB/kali beri

• Analgetik : 15-20 mg/kgBB/kali beri

– Interval : 4-6 jam

–

Dosis maksimum : 4.000 mg/hari, atau 75 mg/kgBB/haripada anak <12th

– Metabolisme : Hati

– Ekskresi : Ginjal




PARASETAMOL PADA DOSISREKOMENDASI

1. Tidak mengiritasi lambung

2. Tidak mempengaruhi

koagulasi darah3. Tidak mempengaruhi fungsi

ginjal

4. Aman pada wanita hamil

5. Tidak berhubungan dengansindroma Reye pada anak

DOSIS > 20.000 mg/hr

1. Hepatotoksik

2. Gangguan gastrointestinal




• KETOROLAC

– Dosis : 0,5-0,75 mg/kg/IV

– Mekanisme kerja : menghambat sintesa

prostaglandin (COX) terutama COX-1. Efekinflamasinya kurang dibandingkan efek analgesinya

– Onset analgesia : 10 menit

– Efek puncak : 2 – 3 jam

– Efek samping dari ketorolac meliputi hipersensitivitas

pada saluran napas, agregrasi trombosit, erosi mukosa

gastrointestinal, dan gangguan fungsi ginjal




• NATRIUM DIKLOFENAK

– Absorpsi obat melalui saluran cerna berlangsungcepat dan lengkap.

– Waktu paruh singkat (1-3 jam), diakumulasi di cairansinovial sehingga efek terapi di sendi jauh lebihpanjang

– Efek samping : mual, gastritis, eritema kulit, dan sakitkepala.

– Pemakaian selama kehamilan tidak dianjurkan

– Dosis orang dewasa : 100-150 mg sehari terbagi duaatau tiga dosis



PENATALAKSANAAN NON

FARMAKOLOGI

• Terapi perifer

– Terapi panas-dingin

– Akupuntur

– Olahraga

– Pijat

– TENS (Transcutaneous Electrical Nerve

Stimulation)



PENATALAKSANAAN NON

FARMAKOLOGI

• Terapi kognitif

– Hipnosis

– Meditasi

– Yoga

• Terapi lain

– Aromaterapi

– Terapi musik



Identitas Pasien

Nama : PWJenis Kelamin : Perempuan

Usia : 45 tahun

Suku Bangsa : Indonesia

Agama : Islam

Alamat : Jl. Karya Tani gg

Pinang No.40 Medan Johor.

Status : Sudah menikahPekerjaan : Ibu Rumah tangga

Tanggal Masuk : 11 Mei 2013



• Anamnesis:Luka bakar pada seluruh

tubuh.

• Mode of injury: Akibat ledakan

kompor masak pada ruangan terbuka.

• Injury sustain: Luka bakar 36% grade

IIa-IIb



Primary

Survey

Gejala Kesimpulan Tindakan Evaluasi

A Look Listen Feel (+)Snoring: (-) Gargling:

(-) Crowing: (-)

Airway: clear.Terjadi luka bakar

pada muka.

Curiga akan

terjadi edema

laring.

Intubasi Look Listen Feel(+), Airway tetap

clear.

B RR: 36 bpm

SP/ST: vesikuler/-

SpO2: 90%

Hipoksemia O2 sungkup non-

rebreathing 10 l/i

SP/ST:

vesikuler/-

SpO2 : 98%

RR 24 bpm

C Akral: H/M/K

Pulse: (+), reg, t/v

kuat/cukup, frek 127

bpm

TD: 175/96 mmHg

Hemodinamik tidak

stabil. Tekanan

darah meninggi dan

takikardia.

- IV line 18 G dan

pasang 2 jalur iv line

- IVFD RL 5000 cc/

8 jam pertama

5000 cc/ 16 jam

kedua

Akral: H/M/K

Pulse: (+), reg,

t/v,kuat/cukup,

Frek 88 bpm

TD 130/80

mmHg



D Sens: GCS 15,

pupil isokor,

3mm/3mm,

RC: +/+

Kesadaran

baik.

- Head up 30º Sens : GCS

15, pupil

isokor,

3mm/3mm,RC:+/+

E Luka bakar.

Pada muka

sebelah kanan,lengan kanan

bagian depan,

dada kanan

depan dan belakang dan

tungkai bawah

kanan bagian

depan.

Luka bakar

36 % grade

IIa dan IIb.

- Rencana

debridemen

t

-



• Posisi head up 300

• Intubasi

•

IV line terpasang 18 G, pastikan lancar,dengan resusitasi cairan RL

• Kebutuhan cairan:

4 x 70 x 36% =10080cc/24 jam, 5040 cc (8 jam pertama) dan 5040 cc (16 jam kedua)



Airway: Clear, terintubasi. RR: 24x/i, Sp: Vesikular,

ST: -, SpO2: 98%, Gargling/Snoring/Crowing : -/-/--/-

/-, Riwayat sesak/ asma/batuk/alergi (-/-/-/-), Skor

Mallampatti: 1, JMH > 6 cm, Gerak leher : bebas.

B2 Akral: H/M/K, Pulse: 88x/I, regular, kuat, TD:

130/80 mmHg

B3 Sens: Compos Mentis, Pupil isokor, Ø:

3mm/3mm,



B6

Abdomen: soepel, peristaltik (+),

mual (-), muntah (-) , MMT jam 1300 wib

,

Edema (-) , fraktur (-)

B4UOP: +, terpasang kateter, vol

50cc/jam, warna kuning jernih



• Inj . ATS 3000 IU ( IM)

• Kateter terpasang dengan UOP 50cc/jam

• Monitoring hemodinamika dan saturasi oksigen

• Untuk mencegah infeksi diberikan antibiotik

yang adekuat : Inj Ceftriaxone 1 g/ IV• Untuk mencegah nyeri diberikan analgetik:

Inj Ketorolac 30 mg/ 6jam/ IV

•

Ambil sampel darah dan cek laboratorium



Jenis Pemeriksaan Hasil

Hb/Ht/leukosit/Plt 16.20 gr% / 47.50% / 23.71 x 103/mm3 /320.000/mm3

pH/PCO2/PO2/HCO3/tot

CO2/BE/SpO2

7,426/32,7/121,9/21,0/22,1/-2.3/98,7

Ur/Cr 23,10 mg/dl / 1,07 mg/dl

KGD Ad Random 151 mg/dl

Na/K/Cl 137 mEq/L /3,8 mEq/L/ 110 mEq/L

pH/pCO2/pO2/HCO3/Total

CO2/ BE/ Sat O2

7,382/33,8/ 185,0/19,6/20,6/-4,6/99,6

Pemeriksaan Lab



Foto Toraks dalambatas normal.



• Anamnesis: Autoanamnese

• Keluhan utama: Luka bakar pada seluruh

tubuh. Hal ini dialami pasien 2 jam yang lalu

akibat ledakan kompor masak pada ruangan

terbuka. Pingsan (-).

• Riwayat Penyakit Terdahulu: Tidak ada

• Riwayat Penyakit Dalam Keluarga : Tidak

ada

TELAAH



Diagnosis: Luka bakar 36%,

grade IIa- IIb

Tindakan Debridement, PS ASA:

2E, Anestesi dengan GA-ETT,Posisi Supine

Tindakan Anestesi Pra-Debridement



Tindakan Anestesi Pra-Debridement • Oksigenasi 8 lpm

• Premedikasi :

•

Midazolam 3,5 mg IV• Fentanyl 100 mcg IV

• Medikasi :

• Propofol 100 mg IV

• Rocuronium 40 mg IV• Teknik anestesi menggunakan GA-ETT dengan PS ASA II

untuk derajat luka bakar 35% supine premedikasioksigenasi induksi propofol relaksasi denganrocuronium insersi ETT 6,5 cuff (+) ,suara pernafasankanan=kiri fiksasi

• Oksigen : N2O = 2:2 l/menit, isoflurane 0,4-0,6%

• Injeksi ketamin 30 mg IV saat awal debridement.

S Post- OP hari ke 11 (15/5/2013)



S ( / / )

O B1: Airway: Clear, terintubasi dengan T-piece 5l/I, RR:16x/i, SP: Vesikuler, ST:

(-) RR:20x/I SpO2:100%

B2: Akral H/M/K, TD:160/100mmHg, HR: 88x/i,regular, T/V

B3: Sens: CM, pupil isokor, Ø: 3mm/3mm, RC: +/+

B4: UOP (+), Vol:40cc/jam, warna: kuning jernihB5:Abdomen soepel, peristaltic (+) N

B6: Fraktur (-), Edema (+) leher dan bahu

A Luka bakar 36% grade IIA-IIB

P Diet: SV 1500kkal + 100gr protein + 10 butir telur putih/ hari

Bed Rest head elevated 30º

IVFD Plasmanat 10 gtt/i

IVFD RL 20gtt/i

IVFD Albumin 1 fls/ hari

Inj Ceftriaxone 2gr/ 12 jam

Inj Ranitidine 80 mg/8 jam

Inj Morfin 20mg+ Midazolam 30mg

3cc/jam (dalam 50cc NaCl 0,9%)Inj Perdipin 12cc /jam

Inj Vitamin C 1gr/24 jam

Inj Methylpredisolon 62,5 mg/ 8 jam

Inj Farmadol kalau perlua

Tab Nature E 1x1

S Post- OP hari ke 12 (16/5/2013)



( / / )

O B1: Airway: Clear, terintubasi dengan T-piece 5l/I, RR:16x/i, SP: Vesikuler, ST: (-)

RR:20x/i



B4: UOP (+), Vol:40cc/jam, warna: kuning jernihB5:Abdomen soepel, peristaltic (+) N





IVFD Plasmanat 10 gtt/iIVFD RL 20gtt/i



Inj Morfin 20mg+ Midazolam 30mg 3cc/jam (dalam 50cc NaCl 0,9%)

Inj Perdipin 12cc /jam

Inj Vitamin C 1gr/24 jamInj Methylpredisolon 62,5 mg/ 8 jam

Inj Farmadol kalau perlu

Tab Bisoprolol 1x2,5 mg

Tab Nature E 1x1

S Post- OP hari ke 13 (17/5/2013)



S Post- OP hari ke 13 (17/5/2013)

O B1: Airway: Clear, terintubasi dengan T-piece 5l/I, RR:16x/i, SP: Vesikuler, ST: (-) RR:20x/i



B4: UOP (+), Vol:40cc/jam, warna: kuning jernih

B5:Abdomen soepel, peristaltic (+) NB6: Fraktur (-), Edema (+) leher dan bahu




Fisioterapi

IVFD Plasmanat 10 gtt/iIVFD RL 20gtt/I 5/5 D5 20gtt/i



Inj Perdipin 12cc /jam



Tab Amlodipin 1x10mgTab Captopril 3x25 mg

Tab Bisoprolol 1 x 2,5

Tab Nature E 1x1

Cek KGD, Electrolit, AGDA, Darah Lengkap,

S Post- OP hari ke 14 (18/5/2013)



S Post OP hari ke 14 (18/5/2013)

O B1: Airway: Clear, spontaneous breathing, SP: Vesikuler, ST: (-) RR:20x/i





A Luka bakar 36% grade IIA-IIB + post debridement




IVFD RL 20gtt



Inj Perdipin 20mg + NaCl 0,9% 50 cc, 10gtt/i


Inj Methylpredisolon 62,5 mg/ 8 jamTab Amlodipin 1x10mg

Tab Captopril 3x25 mg

Tab Bisoprolol 1 x 2,5mg

Tab Nature E 1x1

Cek KGD, Electrolit, AGDA, Darah Lengkap, Tes Fungsi Ginjal, PCT

S Post- OP hari ke 15 (19/5/2013)



S Post- OP hari ke 15 (19/5/2013)










IVFD RL 20gtt



Inj Perdipin 20mg + NaCl 0,9% 50 cc, 10gtt/i



Tab Amlodipin 1x10mg



Tab Nature E 1x1

S Post- OP hari ke 16 (20/5/2013)



( / / )










IVFD Ringer Fudin 20gtt/iInj Meropenem 1gr/8jam





Inj morphine 10g + Midazolam 15mg 5cc/jamTab Amlodipin 1x10mg



Tab Nature E 1x1

S Post- OP hari ke 17 (21/5/2013)



S Post- OP hari ke 17 (21/5/2013)










IVFD Ringer Fudin 20gtt/i

Inj Meropenem 1gr/8jam





Inj morphine 10g + Midazolam 15mg 5cc/jam




Tab Nature E 1x1

Rencana debridement 22/5/2013

S Post- OP hari ke 18 (22/5/2013)








B5:Abdomen soepel, peristaltic (+) N







Inj Meropenem 1gr/8jamInj Ceftriaxone 2gr/ 12 jam


Inj Ronem igr/ 8 jam







Tab Nature E 1x1

Cek Darah Lengkap, HST, KGD ad random, RFT, elektrolit, AGDA

S Post- OP hari ke 19 (23/5/2013)















Inj Ronem igr/ 8 jam


Inj Methylpredisolon 62,5 mg/ 8 jamInj Farmadol kalau perlu




Tab Nature E 1x1


S Post- OP hari ke 20 (24/5/2013)














Inj Meropenem 1gr/8jam









Tab Nature E 1x1


S Post- OP hari ke 21(25/5/2013)



( / / )



















Tab Nature E 1x1




TERIMA KASIH

acute pain service in general practice.pptx

Documents