acute abdomen rizal daulay
DESCRIPTION
nengahTRANSCRIPT
REFERAT SUB BAGIAN BEDAH DIGESTIF
Oleh : Rizal Daulay, dr.
Pembimbing : Maman W. Rodjak , dr..SpB-KBD
Tanggal : 16 Maret 2006
_____________________________________________________________________
AKUT ABDOMEN
PENDAHULUAN
Akut abdomen menggambarkan keadaan klinik akibat kegawatan di rongga perut
yang biasanya timbul mendadak dengan nyeri sebagai keluhan utama. Secara umum
dapat disimpulkan bahwa nyeri perut tiba-tiba pada pasien yang sebelumnya sehat dan
berlangsung lebih dari 6 jam disebabkan oleh kondisi yang memerlukan tindakan
pembedahan, misalnya pada obstruksi, perforasi atau perdarahan. Infeksi, obstruksi, atau
strangulasi saluran pencernaan dapat menyebabkan perforasi yang mengakibatkan
kontaminasi rongga perut oleh isi saluran pencernaan sehingga terjadinya peritonitis.
Penilaian diagnostik untuk pasien dengan akut abdomen merupakan salah satu
masalah yang paling menantang dan menarik dalam kedokteran klinik. Kemajuan
teknologi dalam 25 tahun terakhir (USG, CT scan, MRI, diagnostic peritoneal lavage,
dan Laparoscopy) telah meningkatkan kemampuan untuk “melihat” ke dalam abdomen.
Meskipun demikian, abdomen masih menyisakan banyak “black box” bagi para klinisi di
garis depan. Pemeriksaan pasien dengan akut abdomen harus teliti dan seksama. Suatu
akut abdomen mesti dicurigai sekalipun pasien mengeluhkan gejala yang ringan ataupun
tidak khas. Penilaian seorang ahli bedah pada pasien dengan akut abdomen harus bisa
menjawab dua pertanyaan berikut : (1) Apa diagnosisnya? dan (2) Apakah pasien
tersebut membutuhkan suatu laparotomi emergensi?. Keputusan untuk melakukan
tindakan bedah harus segera diambil, karena setiap keterlambatan akan menimbulkan
penyulit yang akan meningkatkan morbiditas dan mortalitas. Ketepatan diagnosis dan
penanggulangannya tergantung dari kemampuan melakukan analisis pada data
anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang.
1
Perdefinisi istilah akut abdomen adalah :
Gejala dan tanda penyakit intra abdominal yang biasanya terapi terbaiknya adalah
dengan tindakan pembedahan (Sabiston, 2001).
Semua kelainan non traumatik yang spontan dan tiba-tiba di mana manifestasi
utama pada daerah abdominal dan kemungkinan besar dibutuhkan tindakan
operasi segera (Current, 2003).
Keadaan akut di mana kelainan abdominal masih belum dapat didefinisikan dan
membutuhkan perhatian medis segera (Krestin, 1996).
Kegawatan perut yang akut atau adanya nyeri akut daerah perut yang dapat
ditimbulkan oleh berbagai sebab, sebagian besar penyebabnya adalah penyakit
bedah (dr. Warko)
Akut abdomen merupakan keadaan klinis yang paling sering terjadi, diperkirakan
sebanyak 50% kasus emergensi bedah (yang merupakan 50% dari keseluruhan kasus
bedah yang ada) datang dengan keluhan nyeri perut yang akut. Dan ternyata morbiditas
dan mortalitasnya cukup signifikan.
Penderita dengan nyeri akut abdomen biasanya datang dengan keluhan yang baru saja
terjadi dengan penyebab yang belum diketahui tetapi harus segera di diagnosis dan
mendapatkan terapi karena untuk mencegah mortalitas atau morbiditas yang berat.
Penanganan akut abdomen harus segera karena :
keterlambatan beberapa menit dapat berakibat fatal, seperti pada semua
perdarahan masif, aneurysma aorta yang pecah, trauma tusuk aorta / vena cava /
cabang a/v besar, kehamilan ektopik yang pecah
keterlambatan beberapa jam dapat meningkatkan morbiditas dan mortalitas,
contoh pada perforasi ulkus peptikum, perforasi typhoid, intussusepsi dan emboli
mesenterium
keterlambatan > 12 jam dapat meningkatkan mortalitas, misalnya pada hernia
inkarserata, obstruksi usus dan appendicitis
Pengetahuan tentang etiologi nyeri abdomen dan patofisiologinya sangat penting dalam
penanganan pasien akut abdomen sehubungan dengan banyaknya kemungkinan
diagnosis banding akut abdomen. Demikian juga dalam memahami anatomi dan
fisiologi rongga abdomen serta proses patologi yang terjadi sangat membantu dalam
menegakkan diagnosis yang tepat dan menentukan rencana pengobatan.
2
Kematian pada nyeri akut abdomen bisa disebabkan karena :
Obstruksi usus yang dapat menyebabkan gangguan keseimbangan cairan
Perforasi saluran cerna mengakibatkan peritonitis
Infeksi menimbulkan sepsis sehingga terjadi syok septic
Perdarahan dapat menyebabkan syok hipovolemia
Iskemia menyebabkan perforasi sehingga timbul peritonitis
ANATOMI
Abdomen dapat dibagi menjadi
4 regio yaitu :
- kuadran kanan atas
- kuadran kiri atas
- kuadran kanan bawah
- kuadran kiri bawah
3
9 regio yaitu :
1. regio hipokondrium kanan
2. regio epigastrik
3. regio hipokondrium kiri
4. regio lumbal kanan
5. regio umbilical
6. regio lumbal kiri
7. regio inguinal kanan
8. regio suprapubis
9. regio inguinal kiri
Etiologi nyeri abdomen berdasarkan lokasi anatomis :
4
Nyeri pada akut abdomen :
Visceral pain
Ditimbulkan oleh adanya distensi, inflamasi, iskemia dan proses langsung seperti
pada keganasan pada saraf sensoris. Tipe nyeri visceral adalah onsetnya lambat, dull,
sukar untuk ditentukan lokasinya dan nyerinya berlarut-larut. Nyeri visceral sering
dirasakan di daerah midline sebab sensori bilateral menyuplai spinal cord.
Parietal pain
Nyerinya lebih akut, tajam dan dapat ditentukan lokasinya karena serabut somatic
afferent langsung berada di satu sisi pada system saraf. Nyeri parietal abdomen biasanya
dideskripsikan pada salah satu dari empat kuadran abdomen atau pada epigastrium atau
pada daerah sentral abdomen.
5
Referred pain
Referred pain terjadi akibat adanya serabut saraf afferent yang menginervasi 2 organ
yang letaknya berjauhan dan memiliki struktur berbeda secara anatomis , tetapi memiliki
asal embriologik yang sama. Sebagai contoh : peritoneum parietal diafragma, area di
sekitar bahu, dan rongga supraklavikula ketiganya dipersarafi oleh serabut C4. Nyeri
pada kiri bawah diafragma akan dirasakan juga di bahu kiri (Kehr’s sign), hal ini terjadi
pada ruptur lien atau peradangan pankreas
Sensasi nyeri dirasakan di lokasi yang terletak jauh dari stimulus primer yang
kuat. Hal ini disebabkan oleh pertemuan serabut saraf afferent dari area yang luas di
posterior horn spinal cord.
Shifting pain
Lokasi nyeri saat onset harus dibedakan dengan lokasi nyeri yang sekarang
dirasakan. Contoh pada appendicitis, nyeri mula-mula dirasakan di daerah epigastrik atau
periumbilikal (akibat distensi dari appendiks) kemudian nyeri lebih dirasakan sebagai
nyeri yang tajam di kuadran kanan bawah ketika peritoneum di daerah tersebut telah
mengalami inflamasi.
6
Gejala lain yang menyertai akut abdomen
Muntah
Konstipasi
Diare
Gejala spesifik lain, seperti jaundice, hematochezia, hematemesis, hematuria dll
Kelainan akut abdomen pada kelompok tertentu
Nyeri akut abdomen pada anak : appendicitis akut
Nyeri akut abdomen pada orang tua :
- perforasi tumor
- obstruksi usus oleh tumor
Nyeri akut abdomen pada wanita hamil : kehamilan ektopik terganggu
PENILAIAN KLINIS
8
Penilaian klinis yang akurat dengan cara anamnesis dan pemeriksaan lainnya
adalah kemampuan yang sangat penting untuk dimiliki dalam rangka penatalaksanaan
penderita akut abdomen. Dari anamnesis yang teliti, ketepatan diagnosis akan mencapai
60-80%. Kemudian dari pemeriksaan fisik akan memperkuat ketepatan diagnosis.
Sedangkan pemeriksaan penunjang hanya memberikan ketepatan diagnosis sebanyak 10-
15% saja.
ANAMNESIS
Umumnya penderita akut abdomen datang dengan keluhan nyeri perut akut.
Karakteristik nyeri memberikan keterangan penting yang perlu ditelaah secara mendalam
karena dapat menghasilkan kemungkinan penyakit yang diderita, tanpa
mengesampingkan pentingnya anamnesis yang lengkap pada setiap penderita.
Karakteristik nyeri perut :
Site
Time and mode
Severity
Nature
Progression
Duration
Exacerbating/relieving factor
Radiation
PEMERIKSAAN FISIK
1. Penampakan secara umum
Wajah penderita dapat menjadi petunjuk keseriusan serangan nyeri pada kasus akut
abdomen atau keadaan syok yang dideritanya. Penampakan ikterik, dehidrasi,
disorientasi mental atau kejadian lainnya perlu dicermati pula.
2. Sikap penderita
9
Sikap penderita di tempat pemeriksaan bisa menjadi sumber keterangan beratnya
sakit yang diderita. Kegelisahan penderita saat kolik hebat atau perdarahan intra
peritoneal berlawanan dengan sikap statis penderita peritonitis. Pada peritonitis difus,
kedua lutut penderita kerap ditekuk agar mengurangi ketegangan dinding abdomen,
sedangkan pada tiap inflamasi yang mengenai m. psoas menyebabkan fleksi paha sesisi.
3. Tanda-tanda vital
Mengetahui tekanan darah sangat bermakna terutama pada kasus perdarahan internal,
syok dan kegagalan sirkulasi pasca obstruksi. Nadi yang normal tidak selalu
menggambarkan keadaan abdomen yang normal pula.
Nadi cepat dan lemah ditemukan pada keadaan syok. Peningkatan frekuensi nadi
selalu menyertai stadium lanjut episode peritonitis dan perdarahan, namun dapat pula
timbul nadi yang ireguler atau intermitten.
Frekuensi respirasi penting sebagai pembanding kelainan abdomen dan thoraks. Jika
frekuensi respirasi meningkat 2x normal sejak awal onset, kemungkinan bersumber dari
kelainan di thoraks. Namun pada kasus peritonitis difus, obstruksi dengan distensi yang
hebat, atau perdarahan intra abdomen berat, respirasi jauh lebih cepat dibandingkan
biasanya.
Suhu tubuh subnormal, normal atau meninggi dapat menyertai keadaan akut
abdomen.
4. Pemeriksaan abdomen
Inspeksi
Abdomen sebaiknya diamati dengan cahaya tidak langsung untuk melihat
tonjolan atau kelainan lain di dinding abdomen. Pada pasien yang kurus mungkin dapat
dilihat ladder pattern yang menunjukkan adanya obstruksi usus halus, massa keganasan
atau volvulus. Dapat juga dilihat gerakan peristalsis usus pada kasus obstruksi. Daerah
depan, inguinal dan paha harus diamati untuk kemungkinan adanya hernia. Perhatikan
ada tidaknya scar dari operasi sebelumnya terutama pada penderita ileus obstruksi
dengan kemungkinan sekunder dari adhesi. Dari scar juga dinilai ada tidaknya hernia
insisional. Distensi abdomen kemungkinan disebabkan akumulasi darah/cairan intra
abdomen atau karena adanya obstruksi intestinal.
10
Cullen’s sign dan Grey-Turner’s sign ditemukan pada penderita pankreatitis akut
berupa memar dan perubahan warna kulit di sekitar umbilicus (Cullen’s sign) dan di
flank kiri (Grey-Turner’s sign)
Auskultasi
Auskultasi abdomen mendahului pemeriksaan palpasi. Pemeriksaan auskultasi
dilakukan untuk mengetahui apakah ditemukan bising usus. Bila bising usus tidak
terdengar dalam 1 menit atau lebih dapat dikatakan bahwa tidak ada bising usus,
biasanya terjadi pada ileus, hipokalemia, hipomagnesemia, over dosis narkotik,
peritonitis atau trombosis mesenteric. Bila terdengar bising usus, apakah hiperaktif atau
hipoaktif. Suara bising usus yang hiperaktif dapat ditemukan pada tahap awal
divertikulitis, ketika telah terjadi obstruksi tetapi belum mengalami peritonitis.
Sedangkan bising usus yang hipoaktif ditemukan pada hipokalemia, inflamasi dan usus
yang iskemia. Periode of quiet kemudian muncul bising usus yang high pitch hiperaktif
menandakan peristalsis yang tiba-tiba pada obstruksi mekanik usus halus.
Perkusi
Pada perkusi dibedakan antara gas atau cairan sebagai penyebab dari distensi.
Pekak pindah (shifting dullness) adalah perpindahan pekak saat penderita dimiringkan ke
salah satu sisi. Pemeriksaan dimulai dari daerah bebas nyeri, dilakukan secara hati-hati
terutama pada anak.
Palpasi
Pemeriksaan ini harus dilakukan dengan penuh perasaan dan seksama dimulai
dari lokasi terjauh dari nyeri atau tanpa kelainan. Nyeri lepas akan dirasakan pada
penderita yang mengalami iritasi peritoneum akut. Spasme dinilai dengan menekan otot
dinding abdomen dengan gentle, membandingkan secara simultan satu sama lain,
memberikan perbandingan area abnormal dengan yang normal.
Palpasi di daerah yang nyeri akan merangsang penderita untuk mengkontraksikan
otot-otot di daerah tersebut (voluntary guarding). Jika nyeri disebabkan oleh inflamasi,
kedekatan antara peritoneum parietal dengan area inflamasi akan menimbulkan refleks
kontraksi dari otot-otot di sekitarnya (involuntary guarding). Apabila inflamasi terjadi
pada seluruh rongga peritoneum, maka terjadi peritonitis difus yang ditandai oleh defans
muskuler di seluruh perut (board-like rigidity).
11
Murphy’s sign, ditemukan pada penderita cholecystitis akut dengan cara
timbulnya nyeri pada saat pemeriksa menekan daerah kuadran kanan atas sejalan dengan
tarikan napas yang dalam dari penderita. Hal tersebut disebabkan tersentuhnya kandung
empedu yang meradang oleh tangan pemeriksa.
Spesial test pada akut abdomen :
Rovsing’s sign
Pada penderita appendicitis akut bila dilakukan palpasi di fossa iliaka kiri maka
akan dirasakan nyeri di fossa iliaka kanan.
Psoas sign
Keluhan nyeri bila tungkai bawah secara pasif diekstensikan atau tungkai bawah
yang secara aktif dalam posisi fleksi diberikan tahanan, terjadi pada Chron’s disease
yang mengalami perforasi atau abses perinephric
12
Obturator sign
Rotasi internal dan external pada paha yang difleksikan bisa menimbulkan
rangsang nyeri bila ada bagian dari usus halus yang terjebak pada canal obturator
(obturator hernia)
5. Pemeriksaan colok dubur
Pemeriksaan ini harus dilakukan secara seksama pada kasus akut abdomen. Informasi
berguna yang dapat diperoleh adalah adanya massa, nyeri tekan dan darah. Dengan
menekan kearah depan, belakang, atas dan samping, seluruh bagian pelvis dapat
diperiksa. Ke depan, pada penderita pria dapat dinilai adanya pembesaran prostat,
distensi vesika urinaria atau pembesaran vesikula seminalis yang abnormal. Pada wanita,
kita dapat menilai kavum Douglasi, pembesaran maupun pergeseran uterus. Ke lateral,
palpasi rectal pada kasus appendicitis tampak sebagai nyeri pada pelvis bagian kanan
atau terabanya nyeri apendiks atau abses. Ke posterior, kita dapat menilai semua tumor
atau peradangan daerah piriformis atau lengkung sacrum. Adanya darah pada feses
mengindikasikan kemungkinan keganasan, hemorrhoid atau proses gastrointestinal akut
seperti ulkus atau colitis. Massa yang teraba pada pemeriksaan rectal dapat merupakan
suatu abses pelvis yang berjalan sekunder terhadap perforasi organ visceral, tanda
penyakit inflamasi pelvis atau metastase. Prostatitis akut pada pria dapat didiagnosis
walaupun terkadang terkaburkan oleh nyeri perut yang tidak khas. Pemeriksaan vagino-
abdominalis atau rekto-abdominalis bimanual dapat menentukan posisi tumor dan
pembengkakan pelvis atau bahkan memungkinkan kita memeriksa seluruh bagian bawah
rongga abdomen serta memanipulasi invaginasi.
13
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium
Pemeriksaan laboratorium pada akut abdomen antara lain :
a. Pemeriksaan darah lengkap (CBC)
Pada peritonitis sering ditemukan adanya lekositosis 12.000 – 20.000 /mm3. Bila
leukosit di atas 20.000/mm3 biasanya bukan peritonitis melainkan infeksi intra abdomen
berat atau infark usus. Pemeriksaan hitung jenis yang memberikan gambaran
pergeseran ke kiri lebih signifikan dibandingkan leukositosis pada kasus akut abdomen.
b. Pemeriksaan konsentrasi elektrolit serum
Pada pasien dengan kondisi dehidrasi perlu diperiksa konsentrasi elektrolit serum.
Dengan pemeriksaan ini sekaligus dapat mengetahui adanya penyakit sistemik lainnya
seperti DM dan gagal ginjal.
c. Pemeriksaan fungsi ginjal : BUN, kreatinin
BUN dan kreatinin yang meningkat menandakan adanya dehidrasi, hipovolemi, atau
perdarahan gastrointestinal.
d. Pemeriksaan kimia darah : amilase, lipase, transaminase, alkali fosfatase dan
bilirubin.
Pemeriksaan amilase dan lipase serum dapat membantu dalam menyingkirkan
kemungkinan pankreatitis. Pada pankreatitis tidak dibutuhkan laparotomi karena terapi
optimalnya adalah medikamentosa. Keadaan akut abdomen dengan hiperamilasemia
adalah perforasi ulkus duodenum dan infark usus halus. Pasien dengan nyeri kuadran
kanan atas perlu diperiksa transaminase, alkali fosfatase dan bilirubin untuk mengetahui
kemungkinan ikterus obstruktif atau hepatitis akut.
14
e. Urine lengkap dan tes kehamilan
Pemeriksaan urine lengkap dapat mendeteksi proteinuri (infeksi saluran kemih),
hematuria (batu saluran kemih), reduksi positif (DM). Pada wanita usia produktif perlu
diperiksa tes kehamilan untuk mendeteksi ß-HCG (kemungkinan kehamilan ektopik
terganggu).
f. Pemeriksaan feses : uji darah samar (Benzidine test)
Pemeriksaan ini untuk melihat kemungkinan perdarahan dari saluran cerna yang
tersembunyi.
Radiologis
1. Plain chest x-rays
Tidak hanya vital untuk penilaian pre-op tetapi juga dapat memberikan gambaran
supradiafragmatik yang bisa menimbulkan keadaan akut abdomen
Foto toraks dapat menyingkirkan pneumonia dan efusi pleura yang dapat
menyebabkan nyeri abdomen atas. Foto toraks tegak dapat menunjukkan adanya
udara bebas intraperitoneum yang pada pasien dengan kondisi tidak dapat berdiri
dapat ditunjukkan melalui foto polos abdomen lateral dekubitus. Udara bebas
dalam cavum peritoneum menunjukkan adanya perforasi saluran cerna.
2. Plain abdominal x-rays
- Tegak
- Supine
- Left lateral dekubitus
Pada foto tegak abdomen dapat dilihat hidropneumoperitoneum masif yang
tampak sebagai rangkaian air-fluid level yang sangat panjang. Foto abdomen supine
dapat memperlihatkan kumpulan udara di bawah dinding abdomen; juga bersama-sama
dengan foto polos abdomen tegak lurus dapat menunjukkan adanya obstruksi outlet
gaster, usus halus dan colon. Pada obstruksi usus halus tampak air-fluid level multipel di
daerah usus halus, valvula koniventes akan terlihat, serta hilangnya gambaran udara di
dalam colon. Obstruksi colon biasanya tampak sebagai usus yang distensi ke perifer
dengan gambaran haustrae. Ileus paralitik dapat memberikan gambaran distensi usus
dengan air fluid level multipel.
Foto polos abdomen juga dapat menunjukkan adanya kalsifikasi. Sekitar 10% batu
empedu dan 90% batu ginjal terdiri dari komponen kalsium yang pada x-ray tampak
radioopak
15
3. Contrast x-rays
Bukan merupakan pemeriksaan rutin. Bahan yang digunakan biasanya adalah
barium sulfat
4. Ultrasonography
Non invasive dan tidak menimbulkan efek radiasi, walaupun sangat tergantung
pada keahlian operator
Ultrasonografy berguna pada pasien akut abdomen karena pemeriksaannya
cepat, aman, non invasif dan biaya cukup terjangkau. Digunakan untuk melihat
perubahan patologis pada struktur hepatobilier, appendiks, ginjal, ovarium,
adneksa dan uterus
5. CT-scan
Dengan potongan dan ketebalan tertentu gambaran CT-scan lebih akurat.
CT- scan merupakan pemeriksan yang sangat akurat dan modalitas terbaik untuk
memberikan informasi anatomis pada akut abdomen.
6. MRI
Dengan gelombang magnetic dan komputerisasi dapat dihasilkan gambaran yang
lebih jelas dibandingkan USG dan relatif tidak menyebabkan radiasi seperti pada
CT scan
7. Angiography
Dilakukan bila ada dugaan ruptur pembuluh darah
8. Radionuclide scans
Penggunaannya menjadi berkurang setelah berkembangnya pemeriksaan CT-
scan, dapat mengidentifikasi adanya ektopik gastric mucosa pada diverticulum
Meckel’s dengan menggunakan technetium 99m
Endoscopy
Proctosigmoidoskopi pada suspek obstruksi usus besar, melena dan adanya massa
di rectum. Gastroduodenoskopi dan ERCP pada peptic ulcer, choledocolithiasis
Paracentesis
Merupakan tindakan diagnostik sebelum dilakukan urgent laparotomy bila
ditemukan koleksi cairan intraperitoneal, perdarahan intra abdomen, didapatkan aspirasi
cairan empedu atau isi usus.
16
PENATALAKSANAAN
Setelah dilakukan anamnesis, yang dikonfirmasi dengan pemeriksaan fisik serta
pemeriksaan penunjang maka kemungkinan diagnosis dapat ditegakkan. Kebutuhan akan
tindakan pembedahan baru muncul setelah diagnosis tegak, tetapi kadang kala diperlukan
tindakan pembedahan segera sebelum dapat ditentukan diagnosis pastinya.
Indikasi dilakukannya tindakan pembedahan segera pada penderita dengan keluhan
akut abdomen adalah :
Temuan klinis :
- Spasme involunter
- Peningkatan nyeri tekan local
- Distensi progresif
- Abdomen tegang atau massa di rectum disertai demam atau hipotensi
- Perdarahan perektal disertai syok atau asidosis
- Temuan khas akut abdomen disertai :
Septicemia
Perdarahan
Suspek iskemia (asidosis, demam, takikardi)
Perburukan selama terapi konservatif
Temuan radiologis :
- Pneumoperitoneum
- Distensi abdomen yang jelas atau progresif
- Kebocoran dari materi kontras
- SOL pada scan disertai demam
- Oklusi mesenteric pada angiography
Temuan endoskopi :
- Perforasi atau lesi perdarahan yang tidak terkontrol
Temuan paracentesis :
- Darah, bile, pus, isi usus atau urin
Terapi umum pada nyeri akut abdomen :
a. Sebelum intervensi bedah :
1. terapi cairan
2. antibiotika
3. bila perlu : bantuan napas mekanik, obat-obatan kardiovaskuler
20
b. Pengelolaan definitive
1. operasi : membuang sumber sepsis
2. drainage perkutan abses dan koleksi cairan
c. Perawatan pasca bedah
KESIMPULAN
Akut abdomen merupakan suatu kasus emergensi serius yang memerlukan
kemampuan menilai secara dini dari kombinasi hasil temuan anamsesis, pemeriksaan
fisik disertai studi laboratorik dan pemeriksaan lanjutan terpilih. Indikasi operasi
diperlukan pada sebagian besar kasus berdasarkan diagnosis yang akurat sehingga
mengarah pada keberhasilan terapi guna mencegah serta mengurangi angka morbiditas
dan mortalitas
21
DAFTAR PUSTAKA
1. Jones RS, M.D., Acute Abdomen, In : Textbook of Surgery 16th Ed., Sabiston,
editors. Philadelphia : WB Saunders Co ; 2001, p. 802-815.
2. Silen W., Cope’s Early Diagnosis of the Acute Abdomen, New York : Oxford
University Press ; 1996, p. 3-43.
3. Fischer JE., Nussbaun MS., Chance WT., Luchette F., Manifestations of
Gastrointestinal Disease, In : Principles of Surgery 7th Ed., Vol 1, Schwartz,
editors. New York : McGraw Hill Co ; 1999, p. 1033-1043.
4. Krestin GB., Choyke PL., Acute Abdomen Diagnostic Imaging in the Clinical
Context, New York : Thieme Medical Publishers Inc ; 1996, p 1-275
5. Doherty GM M.D., Boey JH M.D., The Acute Abdomen, In Current Surgical
Diagnosis and Treatment 11 Ed, Lange, McGraw Hill Co ; 2003, p503-516
6. Moore,KL : Clinically Oriented Anatomy 3rd ed. Baltimore. Williams &
Wilkins.1992. p.131
7. William P. Schecter,Peritoneum and Acute Abdomen. In : Basic science and
Clinical Evidence Base. Vol. 1, p.413-426.
22