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PONTIFCIA UNIVERSIDADE CATLICA DO RIO GRANDE DO SUL PR-REITORIA DE PESQUISA E PS-GRADUAO FACULDADE DE MEDICINA PROGRAMA DE PS-GRADUAO EM CLNICA MDICA E CINCIAS DA SADE REA DE CONCENTRAO EM GERIATRIA DISSERTAO DE MESTRADO

ACUPUNTURA NO TRATAMENTO DA GONARTROSE: ESTUDO RANDOMIZADO, CONTROLADO E DUPLO-CEGO

Silvio Siqueira Harres

Porto Alegre2008

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PONTIFCIA UNIVERSIDADE CATLICA DO RIO GRANDE DO SUL PR-REITORIA DE PESQUISA E PS-GRADUAO FACULDADE DE MEDICINA PROGRAMA DE PS-GRADUAO EM CLNICA MDICA E CINCIAS DA SADE REA DE CONCENTRAO EM GERIATRIA DISSERTAO DE MESTRADO

ACUPUNTURA NO TRATAMENTO DA GONARTROSE: ESTUDO RANDOMIZADO, CONTROLADO E DUPLOCEGOSilvio Siqueira Harres

Dissertao de Mestrado apresentada ao Curso de Ps-Graduao em Clnica Mdica e Cincias da Sade rea de Concentrao em Geriatria, para obteno do ttulo de Mestre em Medicina. Orientador: Prof. Dr.Carlos Cezar Fritscher Co-Orientador: Prof. Dr. Henrique Staub

Porto Alegre2008

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DADOS INTERNACIONAIS DE CATALOGAO NA PUBLICAO (CIP) H296A Harres, Silvio Siqueira Acupuntura no tratamento da gonartrose: estudo randomizado, controlado e duplo-cego / Silvio Siqueira Harres. Porto Alegre: PUCRS, 2009. 131 f.: grf. il. tab. Inclui um artigo de peridico. Orientao: Prof. Dr. Carlos Cezar Fritscher. Co-orientao: Prof. Dr. Henrique Staub. Dissertao (Mestrado) Pontifcia Universidade Catlica do Rio Grande do Sul. Faculdade de Medicina. Curso de Ps-Graduao em Clnica Mdica e Cincias da Sade. rea de Concentrao: Geriatria.. 1. TERAPIA POR ACUPUNTURA. 2. OSTEOARTRITE DO JOELHO. 3.ARTRALGIA/terapia. 4. QUALIDADE DE VIDA. 5. ENSAIO CLNICO CONTROLADO ALEATRIO. 6. MTODO DUPLO-CEGO. 7. MEDICINA TRADICIONAL CHINESA. 8. MEIA-IDADE. I. Frischer, Carlos Cezar. II. Staub, Henrique. III. Ttulo. C.D.D. 615.09 C.D.U.615.814.1:616.728.2-002(043.2) N.L.M. WB 369Rosria Maria Lcia Prenna Geremia Bibliotecria CRB 10/196

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Dedicatria minha esposa Marluza Marques Harres pela parceria, pela pacincia, pelo apoio, pelo aconselhamento e auxlio realizao deste trabalho. Aos meus pais, que sempre me incentivaram nos estudos.

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AGRADECIMENTOS

Para a realizao desse trabalho contei com o estmulo e a colaborao de muitas pessoas a quem desejo agradecer. Ao Prof. Dr. Carlos Cezar Fritscher pela orientao segura e apoio nesse trabalho. Ao Prof. Dr. Henrique Staub pela importante contribuio na estruturao do trabalho. Ao Prof. Dr. Antonio Carlos Araujo de Souza (in memoriam) a quem tive a satisfao de conhecer e trocar idias sobre a minha pesquisa. Ao Prof. Dr. Emlio Moriguchi pelo incentivo inicial dessa ps-graduao. Ao Prof. Dr. Mario Wagner pela assessoria no estudo estatstico, pela discusso e orientao na elaborao das tabelas e grficos com os resultados da pesquisa. Aos colegas Dra. Luciana Schwan e Dr. Manoel Aro Carvalho pelo inestimvel auxlio na avaliao e acompanhamento dos pacientes desse estudo. Dra. Roberta Rigo Dala Corte pelo coleguismo e pelas constantes palavras de incentivo.

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Registro tambm meus agradecimento aos profissionais que auxiliaram, com seus conhecimentos e habilidades tcnicas, na redao e reviso desse trabalho: Drio Scott, Pedro Mohr, Tania Candotti, Rosaria Geremia e Carla Rothmann Aos pacientes que atenderam ao chamado para esta pesquisa. Aos meus filhos Thiago e Pedro pela compreenso e carinho com o pai sempre muito ocupado.

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SUMRIO

LISTA DE FIGURAS ..........................................................................................x LISTA DE TABELAS........................................................................................xii LISTA DE ABREVIATURAS ...........................................................................xiii RESUMO ......................................................................................................... xiv ABSTRACT ...................................................................................................... xv

1 INTRODUO.................................................................................................1

2 FUNDAMENTAO TERICA.......................................................................5 2.1 Aspectos Antomo-Funcionais do Joelho ...........................................5 2.2 Gonartrose ............................................................................................10 2.2.1 Semiologia e Diagnstico ..............................................................15 2.2.2 Sintomatologia...............................................................................18 2.2.3 Cartilagem articular .......................................................................19 2.2.4 Fluido sinovial................................................................................20 2.2.5 Ossos ............................................................................................21 2.2.6 Cpsula e tecidos relacionados.....................................................23 2.2.7 Msculos e rigidez articular ...........................................................23 2.2.8 Fatores de Risco ...........................................................................24 2.2.9 Tratamento ....................................................................................25

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2.3 Abordagem da Acupuntura..................................................................30 2.3.1 Objetivos no tratamento pela Acupuntura: ....................................35 2.4 Medicina Tradicional Chinesa .............................................................44 2.5 Tratamento pela Acupuntura ...............................................................50

3 METODOLOGIA ...........................................................................................53 3.1 Seleo dos pacientes .........................................................................53 3.2 Critrios de incluso dos pacientes ...................................................54 3.3 Critrios de excluso dos pacientes...................................................55 3.4 Randomizao ......................................................................................55 3.5 Critrio tico .........................................................................................57 3.6 Tratamentos Simultneos ....................................................................58 3.7 Interveno do Estudo .........................................................................58 3.7.1 Tratamento pela Acupuntura .........................................................58 3.7.2 Acupuntura Simulada ....................................................................67 3.8 Variveis de Medida e Desfecho .........................................................69 3.8.1 Desfecho Primrio .........................................................................69 3.8.2 Desfechos Secundrios.................................................................69 3.9 Anlise Estatstica ................................................................................70 3.9.1 Tamanho da Amostra ...................................................................70 3.10 Estudo Estatstico ..............................................................................71 4 RESULTADOS ..............................................................................................72

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5 DISCUSSO..................................................................................................78 5.1 Grupo tratamento pela acupuntura e grupo-controle ..............................78 5.2 Desenho Duplo Cego .............................................................................79 5.3 Limitaes do estudo..............................................................................80

CONCLUSES.................................................................................................82

REFERNCIAS ................................................................................................83

ANEXOS Anexo 1 - Questionrio WOMAC INFORMAES GERAIS .........................95 Anexo 2 - Questionrio WOMAC DOR ..........................................................98 Anexo 3 - Questionrio QUALIDADE DE VIDA SF-36....................................100 Anexo 4 - Artigo Original em Portugus..........................................................102 Anexo 5 - Artigo Original em Ingls ................................................................125

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LISTA DE FIGURAS

Figura 1 - RX Grau 3 -Osteofitose definida, reduo moderada do espao articular...........................................................................17 Figura 2 - RX Grau 4 - Osteofitose exuberante, reduo severa do espao articular, subluxao da tbia, esclerose ssea subcondral .............17 Figura 3 - RX Grau 5 - Osteofitose exuberante, reduo severa do espao articular, esclerose ssea subcondral, importante e severo atrito sseo ...............................................................................................18 Figura 4 - Acesso radiolgico s deformidades varo e valgo do joelho............22 Figura 5 - Fatores de risco ...............................................................................24 Figura 6 - Pontos gatilho msculo fibular longo e fibular curto.........................37 Figura 7 - Fluxograma dos pacientes durante o estudo ...................................57 Figura 8 - Relaes dos pontos com as estruturas articulares do Joelho ........61 Figura 9 - Pontos locais e suas localizaes anatmicas ................................63 Figura 10 - Ponto distal Kunlun Bl 60............................................................64 Figura 11 - Ponto distal Taixi Ki 3 .................................................................65 Figura 12 - Ponto distal Houxil Si 3 ...............................................................65 Figura 13 - Ponto distal Hegu Li 4.................................................................66 Figura 14 - Acupuntura simulada .....................................................................68

xi

Figura 15 - Grfico dos valores observados na escala WOMAC de dor no incio (pr) e no final (ps) do tratamento para os grupos acupuntura e controle ........................................................................................75 Figura 16 - Grfico dos valores observados na escala SF-36 subescala vitalidade no incio (pr) e no final (ps) do tratamento para os grupos acupuntura e controle ........................................................76

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LISTA DE TABELAS

Tabela 1 - Classificao radiolgica da osteoartrite de joelho, de acordo com Kellgren & Lawrence.....................................................................16 Tabela 2 - Comparao da linha basal dos grupos em estudo (n=52) ..............73 Tabela 3 - Comparao dos desfechos grupos em estudo (n=52)....................74

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LISTA DE ABREVIATURAS

ACTH OA RX SNA SNC SNP SNS TENS WOMAC

adrenocorticotrfico osteoartrose raio x sistema nervoso autnomo sistema nervoso central sistema nervoso perifrico sistema nervoso somtico estimulao eltrica nervosa transcutnea Western Ontrio and McMaster Universities Osteoarthrites index

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RESUMOObjetivos: Analisar a eficcia da Acupuntura como terapia complementar no tratamento da Gonartrose, no que se refere ao alvio dor, reduo da rigidez e melhora da capacidade fsica funcional, em conjunto com mudanas na qualidade de vida nos pacientes. Delineamento: Estudo randomizado, controlado, duplo-cego, com avaliao cega e anlise estatstica dos resultados. Local: O estudo foi realizado no ambulatrio do Instituto de Geriatria e Gerontologia do Hospital Universitrio So Lucas da Pontifcia Universida Catlica do Rio Grande do Sul PUCRS, no perodo de um ano. Participantes: 52 pacientes externos ao servio apresentando gonartrose. Interveno: Os pacientes foram randomicamente separados em dois grupos, um recebendo tratamento pela acupuntura (n=26) e o outro recebendo acupuntura simulada (n=26). Variveis de medida e desfechos: As variveis clnicas de desfecho primrio foram as modificaes nos escores funcionais e de Dor da Western Ontrio and McMaster Universities Osteoarthrites index (WOMAC); os desfechos secundrios foram as modificaes nos escores de componentes fsicos de qualidade de vida: 36 - Item Short-Form Health Survey (SF-36) physycal component Score Resultados: Todos os pacientes includos completaram o estudo. Os escores WOMAC index apresentaram uma modificao significativa na reduo da dor no grupo que foi tratado com acupuntura quando comparado ao grupocontrole.(P=0,025) A acupuntura produziu significativas modificaes nos escores de componentes fsicos de qualidade de vida SF-36 no que se refere a vitalidade (P=0,022) Concluses: Acupuntura, como terapia complementar, foi efetiva no tratamento da dor em pacientes portadores de gonartrose. Acupuntura promoveu tambm melhora na qualidade de vida, no que se refere a vitalidade. Palavras chaves: TERAPIA POR ACUPUNTURA, OSTEOARTRITE DO JOELHO, ARTRALGIA/terapia, QUALIDADE DE VIDA,ENSAIO CLNICO CONTROLADO ALEATRIO, MTODO DUPLO-CEGO,MEDICINA TRADICIONAL CHINESA,MEIA-IDADE.

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ABSTRACT

Objectives: To analyze the effectiveness of acupuncture as a complementary therapy in treating gonarthrosis, to relieve pain, reduce stiffness and improve functional physical capacity, together with changes in quality of life of elderly patients. Design: Randomized, controlled, double-blind study with blind evaluation and statistical analysis of the results. Place of study: The study was performed at the outpatient clinic of the Instituto de Geriatria e Gerontologia (Institute of Geriatrics and Gerontology), Hospital Universitrio So Lucas of the Pontifical Catholic University of Rio Grande do Sul (PUCRS) during one year. Participants: All the patients were outpatients and had gonarthrosis. Intervention: The patients were randomly separated into two groups, one treated with acupuncture (n-26) and the other with simulated acupuncture (n=26). Measure and outcome variables: The primary clinical outcome variables were the modifications in the functional and pain scores of the Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index (WOMAC): the secondary outcomes were the modifications in the scores of physical components of quality of life: 36Item Short-Form Health Survey (SF-36) physical component score. Results: 52 patients completed the study. In the analysis the WOMAC Index scores presented a significant change in pain reduction in the intervention group compared to the control group (P=0.025). The results also indicated that acupuncture produced significant changes in the physical component scores of SF-36 quality of life as regards vitality (P=0.022. Conclusions: Acupuncture as complementary therapy was effective to treat pain in patients with gonarthroses. Acupuncture also promoted changes in the quality of life of these patients, as regards vitality.

Key words: ACUPUNCTURE THERAPY; OSTEOARTHRITIS, KNEE; JOINT PAIN/therapy; AGED; QUALITY OF LIFE; RANDOMIZED CONTROLLED TRIAL; DOUBLE-BLIND METHOD.

Introduo

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1 INTRODUO

A gonartrose, dentre as patologias que acometem os joelhos, a que se apresenta como a maior causa de morbidade e de limitao funcional.1,2 uma doena que afeta essas articulaes levando degenerao e ao desgaste das cartilagens articulares. Freqentemente, surge como parte do processo de envelhecimento, e sua prevalncia vem crescendo, torna-a tambm um problema social. Tendo em vista no s o aumento da expectativa de vida como tambm a obesidade epidmica, podemos esperar um aumento da prevalncia da gonartrose3 nos prximos vinte anos.4 A gonartrose uma condio que apresenta uma srie de sinais disfuncionais - sintomas dolorosos e inflamatrios que, em geral, so localizados - raramente apresentando complicaes sistmicas. uma doena que, em geral, no coloca a vida em risco, mas que costuma ser acompanhada de grandes limitaes e prolongar-se por toda a vida.

Introduo

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Nos estgios iniciais os pacientes apresentam predominncia de sintomas inflamatrios como dor, aumento do volume articular e limitao matinal de movimentos. Nessa fase, a resposta teraputica aos analgsicos e antiinflamatrios boa. Nos quadros mais avanados, aparece a dor de repouso, as alteraes estruturais associadas instabilidade articular e a uma limitao funcional maior nos movimentos. Nesse estgio da doena, a resposta s condutas teraputicas analgsicas e antiinflamatrias no satisfatria. No existindo ainda cura, as recomendaes no manejo da osteoartrose de joelhos - incluindo os guidelines publicados pelo Colgio Americano de Reumatologia5 e pela Associao Europia de Reumatologia6 - focam os objetivos do tratamento em aliviar a dor, melhorar e manter a capacidade funcional, minimizando as conseqncias das deformidades.7 Os tratamentos fundamentam as suas indicaes no quadro clnico, no grau de deformidade e no grau de comprometimento articular. Vrias medidas so preconizadas como tratamento: analgsicos, antiinflamatrios, meios fsicos, atividade fsica, apoio com rteses, diminuio de peso corporal, corticosterides e fisioterapia. Muitas vezes, usadas em associao, visam a obter uma efetividade analgsica aditiva.8 Quando a osteoartrose de joelho leva a uma dor intratvel com importante perda funcional ou instabilidade articular severa, pode ser indicada a cirurgia de substituio da articulao afetada por uma prtese.

Introduo

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Os tratamentos que incluem procedimentos cirrgicos so os que apresentam os maiores riscos de complicaes. Estes vo desde infeces e reaes de rejeio aos materiais estranhos ao organismo, como prteses e materiais de sntese, limitao funcional permanente e severa. O uso do tratamento medicamentoso, muitos deles com seus efeitos colaterais determinando o aparecimento de quadros de hipertenso, gastrites, lceras, alergias e outros, tambm aparece como risco secundrio, de efeitos adversos. Pacientes com idade mais avanada apresentam maior nmero de comorbidades sendo o uso de muitos medicamentos uma situao muito freqente, que configura outro problema de difcil manejo. Com o aumento da expectativa de vida, crescem em nmero os pacientes com osteoartrose avanada de joelho. Nos pacientes a analgesia freqentemente insatisfatria, e a incidncia de reaes adversas

medicamentosas, particularmente aos antiinflamatrios esterides ou noesterides, so bem conhecidas.9,10 A indicao cirrgica tambm apresenta limitaes com o avano da idade. Entre as opes teraputicas na gonartrose, aparece a Medicina Fsica, que inclui a fisiatria, a fisioterapia, os meios fsicos, as atividades fsicas e a acupuntura. A incluso da acupuntura na medicina fsica busca evidenciar o seu importante papel coadjuvante,11,12 pois ela , reconhecidamente, um meio eficaz de tratamento da osteoartrose do joelho.13 Alm de seus efeitos benficos locais e gerais no que se refere qualidade de vida, ela tem como

Introduo

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resultado a melhora da amplitude de movimentao, promove o alvio da dor e dos outros sintomas, sem apresentar os riscos dos procedimentos cirrgicos e os efeitos colaterais dos tratamentos medicamentosos. Neste trabalho, nosso objetivo o estudo da eficcia da acupuntura como terapia complementar ao tratamento conservador convencional

medicamentoso e fisioterpico, no que se refere ao alvio da dor, reduo da rigidez e melhora da capacidade fsica funcional, em conjunto com mudanas na qualidade de vida nos pacientes com gonartrose.

Fundamentao Terica

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2 FUNDAMENTAO TERICA

2.1 Aspectos Antomo-Funcionais do Joelho

Os membros inferiores so os segmentos responsveis pela locomoo e sustentao do peso corporal e possuem grandes articulaes de carga, que compreendem os quadris, os joelhos e os tornozelos. Quanto complexidade, o joelho tem caractersticas especiais, pois, alm de ser a maior articulao do corpo humano no que se refere rea de cartilagem articular, uma das articulaes mais solicitadas em decorrncia de sua grande mobilidade e posio anatmica. Atividades e movimentos como deambular, correr, saltar, subir escadas, levantar-se de uma cadeira e praticar exerccios, no caso da articulao do joelho, dependem da integridade funcional dos msculos da coxa, perna e de vrias estruturas, como cpsula, ligamentos, meniscos e cartilagem articular. Os msculos que movimentam o joelho e a perna so os seguintes: msculo reto-femoral, msculo vasto-medial, msculo vasto-intermedirio,

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msculo vasto-lateral, msculo sartrio, msculo tensor da fscia lata, msculo semi-tendnio, msculo semimembranceo, msculo bceps femoral (cabea longa e cabea curta), msculo graclis, msculos gastrocnmicos, msculo poplteo e msculo articular do joelho. Devem ser considerados tambm o msculo abdutor da coxa e os outros msculos adutores. O joelho a articulao com a maior rea de cartilagem articular do corpo humano e a mais complexa no que se refere a componentes internos (meniscos, ligamentos, cartilagens e sinovia). uma articulao muito vulnervel a traumas acidentais ou repetitivos pela sobrecarga, porque gera um desgaste pelo uso. Esse desgaste envolve, em especial, as cartilagens articulares e leva a um processo degenerativo progressivo, definido como doena articular degenerativa do joelho ou gonartrose. As superfcies articulares so constitudas pelos cndilos femorais (medial e lateral), pelo planalto tibial e pela patela, que formam, com isso, trs componentes articulares (componente fmoro-tibial medial, componente fmoro-tibial lateral e componente fmoro-patelar ou patelo-troclear). A trclea situa-se na face anterior da poro distal do fmur e projeta-se frente, formando os cndilos femorais, os quais so separados pelo sulco intercondiliano. Os cndilos do joelho formam a extremidade distal do fmur, ficando, entre eles, o sulco ou incisura intercondiliana. O planalto tibial ou plat (extremidade proximal da tbia) possui uma proeminncia chamada de

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eminncia intercondilar, que funciona como piv central fixo, permitindo a rotao do fmur sobre a tbia. Os lados do plat so cobertos por uma camada de cartilagem muito forte e espessa. A eminncia divide o plat em reas intercondilares anterior, posterior, plat tibial medial e lateral. O plat medial cncavo, enquanto o plat lateral convexo e menor. A patela est inserida no tendo do msculo quadrceps. Em torno de 50% das fibras desse tendo inserem-se na borda superior da patela e as restantes passam por sobre a sua superfcie anterior; assim, misturando-se com as fibras do ligamento patelar, vo se inserir na tuberosidade anterior da tbia. A superfcie articular da patela coberta por cartilagem, fazendo contato com a superfcie condilar femoral anterior quando da extenso, e distal, quando da flexo do joelho. No processo de sustentao e locomoo, os movimentos do joelho so os de rolamento, deslizamento, rotao interna e rotao externa, que so mantidos por dois tipos de estruturas estabilizadoras: as estruturas estticas, que so os ligamentos, meniscos e as cpsulas, e as estruturas dinmicas, que so os msculos e tendes. Como estabilizadores do joelho, temos o complexo medial, que formado pelo ligamento colateral medial, a cpsula pstero-medial, o msculo semimembranoso e a pata de ganso, formada pelos msculos sartrio, gracilis e semitendneo. O complexo lateral formado pelo trato lio-tibial (fscia lata),

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ligamento colateral lateral, msculo poplteo e msculo bceps femoral. O complexo central do joelho formado pelos ligamentos cruzados anterior e posterior e pelos meniscos medial e lateral. O complexo anterior formado pelo ligamento patelar, coxim gorduroso infrapatelar, retinculo medial e lateral, compreendendo, tambm, o msculo quadrceps femoral, formado pelos msculos vasto-lateral, vasto-intermdio, reto-femoral, vasto-medial e vastomedial oblquo. Patologias primrias do joelho, como artrose, artrite, infeces ou traumas fsicos, geram estmulos qumicos que ativam os sensores que, acompanhados pela inflamao dos tecidos moles, acabam comprometendo ou inibindo a coordenao dos movimentos musculares, levando a contraturas, fadiga e dor muscular. A dor no joelho est, na maioria das vezes, relacionada aos distrbios musculares. A fadiga e as leses musculares traumticas provenientes do esporte, dos acidentes e das quedas, alm da dor referida por distrbios do quadril, pela estenose espinal, por outras alteraes da coluna lombo-sacra e por neoplasias primrias ou metastticas, levam tenso, hipertonia, encurtamento dos msculos e resistncia aos seus movimentos. Como conseqncia, teremos a distenso dos tecidos anexos, como ligamentos, cpsulas, bursas tendinosas e meniscos, o que resulta em reao inflamatria, dor e incapacidade funcional.

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As dores do joelho causadas por degenerao da cartilagem articular ocorrem tambm associadas a distrbios musculares que determinam desequilbrios, desalinhamentos e a conseqente progresso do processo degenerativo, determinando um agravamento da incapacidade funcional e um processo progressivo e irreversvel de destruio articular. Alm de estabilizao mecnica do joelho, as estruturas cpsuloligamentares cumprem uma funo neuromoduladora muscular pela presena de sensores nervosos (receptores) chamados proprioceptores, os quais constituem, assim, um rgo sensitivo perifrico articular. Os receptores nervosos cumprem uma funo na coordenao dos movimentos articulares bem como modulam a sensibilidade dolorosa. So classificados histologicamente como receptores livres (no mielinizados) e receptores corpusculares (corpsculos de Ruffini, corpsculo de Vater Pacini, corpsculos de Meissner, rgo tendinoso de Golgi, bulbos de Krause e discos de Merkel). Esses receptores podem ser classificados em mecanorreceptores, quimiorreceptores, nociceptores (receptores para dor), termorreceptores e osmorreceptores.

Fundamentao Terica2.2 Gonartrose

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Gonartrose um distrbio da articulao do joelho: gon significa joelho, artro significa articulao e ose, doena. Geralmente, sugere dano superfcie articular de qualquer tipo podendo incluir um estado mais avanado de destruio artrtica.14 Aproximadamente 25% das pessoas com 55 anos ou mais apresentaram dor no joelho na maioria dos dias em um ms no ltimo ano, e cerca de metade dessas pessoas apresenta evidncia radiogrfica de osteoartrose (OA) no joelho.15 O processo degenerativo, nas gonartroses, pode afetar todas as estruturas articulares e caracterizado pela diminuio da espessura das cartilagens e por sua fibrilao, com perda no espao articular, formao de ostefitos, esclerose ssea subcondral, cistos e deformao articular. Os exames radiolgicos mostram essas alteraes da doena articular

configurando diminuio e assimetria do espao articular, esclerose subcondral, formao de cistos e ostefitos.16 Muitos estudos radiolgicos so limitados articulao tbio-femoral com o risco de subestimar a prevalncia da gonartrose pela omisso do estudo da articulao patelo-femoral, que pode existir isoladamente em 13% dos casos, associada com dor e disfuno significativa.17

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A prevalncia de osteoartrose do joelho aumenta com a idade e mais comum em mulheres do que em homens.18 Essa a principal causa de deficincia de mobilidade.19,20 A gonartrose pode surgir em conseqncia de traumas, infeces, leses meniscais, leses ligamentares, leses metablicas, leses anatmicas, obesidade, sobrecarga, uso exagerado ou inadequado. O mecanismo da dor na gonartrose complexo e ainda

insuficientemente explorado. O dano sseo caracterizado principalmente pela osteofitose, a inflamao sinovial, o estiramento da cpsula articular e as bursites so mais freqentemente listados como as origens da dor. 21,22 Nos ltimos anos, tm surgido evidncias de um componente inflamatrio cada vez mais presente em pacientes com gonartrose,

demonstradas pela liberao de citocinas metaloproteinases na articulao, hipertrofia e espessamento sinovial e infiltrao dos tecidos por clulas mononucleares.23 Alguns produtos da inflamao (bradicinina, histamina) estimulam os nociceptores diretamente, enquanto outros (prostaglandinas, leucotrienes, interleucina 1 e 6) fazem o nociceptor aferente primrio responder a estmulos no s mecnicos como tambm de outras modalidades.24 Na gonartrose avanada, a cartilagem hialina a mais afetada, mas, devido no-existncia de nociceptores em sua constituio, ela no

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considerada uma fonte de dor. O processo patogentico condral inicia-se com o distrbio do metabolismo dos condrcitos. O aumento da produo de metaloproteinases, como as colagenases e estromielisinas, afeta a matriz da cartilagem. Embora os condrcitos produzam inibidores de protease (incluindo inibidores teciduais de metaloproteinases TIMP 1 e 2), sua quantidade insuficiente para interromper o efeito proteoltico. No prosseguimento, h fibrilao e eroso da superfcie cartilaginosa, com a liberao de fragmentos de colgeno no fluido sinovial. Isso leva a uma reao inflamatria crnica da sinvia, acompanhada de liberao de citocinas (interleucina-1, fator de necrose tumoral-alfa, metaloproteinase) pelos

macrfagos sinoviais. Com a difuso dessas substncias e dos fragmentos de colgeno para a cartilagem, ocorre no s a destruio direta do tecido, mas tambm a induo dos condrcitos a produzir mais enzimas proteolticas. Exceto pelas listadas acima, provvel que outras molculas pr-inflamatrias tenham um papel especfico no desenvolvimento da inflamao (xido ntrico NO, radicais inorgnicos livres). Todos esses processos mudam a arquitetura articular, e, como resultado, h um aumento da formao ssea com a finalidade de aumentar sua estabilidade.25 Na maioria dos pacientes, os marcadores sistmicos da inflamao, tais como protena C reativa e de cido hialurnico, tambm esto aumentados no soro,26 o que tambm uma caracterstica de artropatias inflamatrias.

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Outros fatores de risco sistmicos so potencialmente agravantes do quadro e incluem obesidade, densidade mineral ssea e fatores nutricionais. A atuao da obesidade, como fator biomecnico, reconhecida de forma crescente. A alta densidade mineral ssea tem sido reportada como fator de risco para o desenvolvimento da osteoartrose, enquanto a baixa densidade mineral ssea tem sido associada com a progresso da osteoartrose, medida pela diminuio do espao articular. A ingesta de vitamina D e o seu alto nvel srico esto relacionadas com a preveno progresso da osteoartrose, mas no tm efeito sobre o surgimento da osteoartrose.27 A gonartrose caracteriza-se por dor, espasmos musculares, rigidez, limitao de movimentos, desgaste da cartilagem articular, fraqueza muscular, tumefao articular, crepitao, deformidades e perda de funo. Pode apresentar perodos agudos de aumento do quadro doloroso e sintomas inflamatrios, como calor local, rubor e incapacidade funcional total. Numa das classificaes das artroses do joelho proposta por Dejour28 ela pode ser dividida em quatro estgios: No estgio I, em que a doena chamada de pr-artrose, no h leso ssea subcondral, percebendo-se apenas alteraes leves da cartilagem com dor leve, aparecimento peridico de aumento do lquido articular, osteofitose incipiente, sinovite e presena de cistos poplteos. Os exames radiolgicos so geralmente normais ou com alteraes incipientes nesse estgio.

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No estgio II, na chamada artrose inicial, o exame radiolgico mostra um pinamento parcial das superfcies articulares, osteofitose definida, bem como os mesmos sinais e sintomas clnicos apresentados no estgio I. No estgio III, na chamada artrose com desequilbrio, o desgaste cartilaginoso e sseo propicia uma deformidade em varo ou valgo de joelho, quando do apoio. O exame radiolgico mostra um pinamento mais importante das superfcies articulares, osteofitose exuberante bem como sinais e sintomas clnicos de maior gravidade. O joelho pode se apresentar em posio de semiflexo com o paciente no conseguindo estend-lo completamente e apresentando crises agudas de dor, inflamao e limitao funcional parcial. No estgio IV, no da chamada de artrose severa, a dor em repouso caracteriza a fase final acompanhada de deformidades e incapacidade funcional total. Nesse estgio, o tratamento tem, como nica opo efetiva, somente a prtese total, uma cirurgia de grande porte, com risco de infeces e complicaes tambm mais severas em alguns casos. A frustrao da possibilidade de soluo cirrgica do quadro pode aparecer por falta de condies clnicas do paciente, seja pela idade avanada, seja pela presena de comorbidades.

Fundamentao Terica2.2.1 Semiologia e Diagnstico

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O diagnstico da artrose do joelho pode se classificar como unicompartimental, bicompartimental, tricompartimental (panartrose) ou com falncia total da articulao. Compreende anamnese seguida de meticuloso exame fsico em que sempre comparado o joelho pesquisado com o contralateral. Inclui inspeo, observao do trofismo muscular, da marcha, da aptido funcional e dos compartimentos articulares comprometidos (fmoro-tibial medial, fmoro-tibial lateral, patelo-troclear ou tricompartimental, classificado como uma panartrose). As deformidades (varo, valgo e flexo), a obesidade e, por fim, as deformidades ou os distrbios em outras articulaes, como quadris, tornozelos e coluna vertebral, tambm devem ser avaliados. Os exames de imagem, como RX, Tomografia Computadorizada, Ressonncia Nuclear Magntica, Ecografia, Cintilografia ssea e exames clnico-laboratoriais, fazem parte dessa avaliao clnica. A evidncia radiolgica de gonartrose e sua graduao, conforme a classificao de Kellgren & Lawrence (Tabela 1), aparece entre os achados mais freqentes na avaliao dos pacientes. O exame radiolgico sugere o diagnstico de gonartrose quando apresenta pelo menos grau 1, de acordo com a classificao a seguir:

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Tabela 1 - Classificao radiolgica da osteoartrite de joelho, de acordo com Kellgren & Lawrence.29 Grau Kellgren & Lawrence Radiografia antero posterior e Lateral

1 Incipiente 2 Mnima 3 Moderada 4 Severa

Osteofitose mnima de significado duvidoso Osteofitose definida, espao articular preservado Osteofitose definida , reduo moderada do espao articular Osteofitose exuberante, reduo severa do espao articular, esclerose ssea subcondral, subluchao da tbia Osteofitose exuberante, reduo severa do espao articular, esclerose ssea subcondral, subluchao da tbia, severo atrito sseo

5 Grave

As figuras 1, 2 e 3, abaixo, mostram exames radiolgicos nos quais aparecem os Graus 3, 4 e 5 de leses encontradas entre os pacientes do estudo.

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Figura 1 - Grau 3 -Osteofitose definida, reduo moderada do espao articular.

Figura 2 - Grau 4 - Osteofitose exuberante, reduo severa do espao articular, subluxao da tbia, esclerose ssea subcondral.

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Figura 3 Grau 5 - Osteofitose exuberante, reduo severa do espao articular, esclerose ssea subcondral, importante e severo atrito sseo.

2.2.2 Sintomatologia

Quando a gonartrose sintomtica, o componente mais importante a dor. Nesse caso, os pacientes vo descrever a sua dor como se esta envolvesse toda a junta. A severidade da dor deve ser preferentemente

avaliada e medida a cada visita. Uma das escalas mais comumente usadas para medir a dor a escala categrica de Likert, de cinco pontos (0=nada, 1=leve, 2=moderada, 3=severa, 4=muito severa). A outra opo de medio da

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dor a da escala analgica visual. Uma alternativa para a escala analgica visual a escala de 11 pontos numricos (de 0=sem dor a 10=dor mxima). A dor tambm pode ser medida pela escala WOMAC AO index (Western Ontrio McMaster Universities), a qual quantifica a dor em cinco itens. A escala WOMAC AO index um dos instrumentos mais freqentemente usados para avaliar os sintomas e o estado de aptido funcional especfico nas osteoartrites de joelho30,31,32 e tem mostrado ser uma escala com boas propriedades mtricas e validade.33, 34 Na observao da dor, das limitaes funcionais, dos sintomas inflamatrios, da amplitude dos movimentos articulares e das comorbidades presentes, encontraremos os subsdios para a escolha do melhor tratamento. Nesse sentido, alguns itens sero importantes e ganharo uma anlise especfica.

2.2.3 Cartilagem articular

O dano da cartilagem articular pode resultar em crepitao e dor quando examinamos a amplitude de movimento do joelho. Podem haver fragmentos de cartilagem na cavidade sinovial promovendo uma resposta inflamatria sinovial.

Fundamentao Terica2.2.4 Fluido sinovial

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O fluido sinovial pode, indiretamente, ser causa de dor por distender a cpsula ou limitar a amplitude do movimento, podendo ser tambm um depsito de substncias algiognicas, como citocinas, clulas e cristais. Alm disso, o lquido acumulado pode distender a junta causando compresso dos vasos sanguneos sinoviais e estimular os pressorreceptores capsulares. Quando ajustados os resultados do RX da OA, moderadas ou grandes quantidades de lquido sinovial esto relacionadas com a dor.35 A sinvia contm fibras nervosas A (mecanorreceptores mielinizados), fibras A (nocitores mielinizados) e fibras C (nocitores no-mielinizados). Estes ltimos nociceptores podem secretar substncia P e CCGP (peptdeo relacionado ao gene da calcitonina) gerando, como resposta, a dor e a inflamao. Esses receptores de dor podem tambm ser ativados por estmulos perifricos mecnicos, trmicos ou nxicos. Os estmulos nxicos incluem bradicinina, histamina, priostaglandinas e leucotrienos.36

Fundamentao Terica2.2.5 Ossos

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O osso subcondral diretamente relacionado com a dor.37 Quando ocorre a isquemia subcondral ou o aumento da presso venosa, substncia P e o peptdeo relacionado ao gene da calcitonina so secretados das terminaes nervosas profundas dos ossos.38 Os ostefitos so os achados patolgicos e radiolgicos mais consistentes associados com a presena de dor,.39 mesmo que esta no seja diretamente proporcional. Podendo estar associada inflamao concomitante. Os pacientes podem apresentar um importante aumento no tamanho da articulao por sinovites, acmulo de lquido sinovial ou crescimento sseo, que, associados s deformidades varo e valgo (Figura 4), podem apresentar como sintomas estalidos, crepitaes e dor. A mais comum forma de osteoartrose sintomtica de joelho aquela proveniente do envolvimento do compartimento tbio-femoral medial.

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Fig 4 -ANGULAO VARUS - VALGUS

Figura 4 - Acesso radiolgico s deformidades varo e valgo do joelho.

REFERNCIA:

Elsevier 2008. Hochberg et al: RHEUMATOLOGY, 4th Edition

Fundamentao Terica2.2.6 Cpsula e tecidos relacionados

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A cpsula e os ligamentos perifricos podem estar distendidos pelo lquido acumulado ou por instabilidade articular e podem causar dor atravs de mecanorreceptores e nociceptores. Os ligamentos estando distendidos, como, por exemplo, na deformidade varo, em que os ligamentos laterais esto estressados e os mediais relaxados, eles podem ficar sintomticos na sua insero no peristeo resultando em contraturas. As bursas perifricas podem inflamar e ser fonte de dor.

2.2.7 Msculos e rigidez articular

O espasmo muscular , provavelmente, uma das mais importantes fontes de dor na gonartrose estando relacionada distenso e sobrecarga dos msculos periarticulares. A contratura est associada com a rigidez articular e com a compresso dos vasos sanguneos musculares, o que gera anxia tecidual estimulando os nociceptores.

Fundamentao Terica2.2.8 Fatores de Risco

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Fatores biomecnicos e a predisposio osteoartrose desempenham um importante papel no surgimento e na evoluo da gonartrose sintomtica. Entre fatores predisponentes, podemos citar os genticos, a idade e a obesidade e, como fatores biomecnicos, aparecem as leses traumticas, a sobrecarga e a instabilidade articular. Participam ainda fatores coadjuvantes comuns entre os pacientes, como a presena de comorbidades, a falta de

Fig.5 - RELAES ENTRE FATORES DE RISCO PARA O DANO ARTICULAR, OSTEOARTITE, DOR ARTICULAR E SUAS CONSEQUNCIASIdade Leses Gentica Fatores Sistmicos (obesidade) Predisposio a osteoartrose Rota bioqumica (citosinas,proteases,etc) Local e severidade da osteoartrose Caractersticas Psicossociais e Socioeconmicas Incapacidade Comorbidades Biomecnica articular Sobrecarga Sobrecarga Instabilidade

Gentica

DOR

Sofrimento

Figura 5 - Fatores de risco. Dieppe PA, Lohmander LS. Pathogenesis and mamagement of pain osteoarthritis. Lancet 2005; 365 (9463): 965-973, Fig. 4.

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condicionamento fsico, os distrbios emocionais assim como caractersticas psicossociais e socioeconmicas, como mostra a Figura 5.

2.2.9 Tratamento

A Gonartrose uma condio heterognea, com uma variedade de formas de expresso. As modalidades de tratamento devem incluir tambm a preveno e o tratamento no s dos fatores de risco, como a obesidade, mas tambm das injrias teciduais. Os pontos a considerar no manejo ideal incluem a pesquisa das seguintes questes: Localizao dos compartimentos do joelho comprometidos o manejo da gonartose tbio-femoral medial pode ser diferente da lateral e/ou da patelo-femoral. Atividade da doena este conceito refere-se fase inflamatria da doena, que, por caracterizar-se por uma dor aguda inflamatria, exige manejo diferente do empregado em caso de dor crnica de origem mecnica. Potencialidade e severidade da doena refere-se ao dano estrutural, e sua importncia est presente principalmente nas decises que envolvem rteses, prteses e atos cirrgicos. A presena de inflamao ssea sinovial e subcondral no est

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relacionada somente aos sintomas atuais da doena, mas tambm sua progresso estrutural subseqente.40 Refratariedade aos tratamentos esse conceito pode ser importante tanto na deciso pela associao de drogas, com o objetivo de obter um efeito adicional ao tratamento, quanto na indicao de artroplastias, com prtese parcial ou total do joelho. Presena de comorbidades A coexistncia de doena

cardiovascular, obesidade e doena renal de grande importncia quando se considera o incio de modalidades especficas de tratamento. Os tratamentos atualmente utilizados caracterizam-se pelo uso individual ou associado de analgsicos, antiinflamatrios hormonais ou no-hormonais, condroprotetores, visco suplementadores, fisioterapia e acupuntura. Muitas vezes, procedimentos cirrgicos, como artroscopias, osteotomias, artrodeses, artroplastias, prteses e at amputaes, em casos extremos, se fazem necessrios. Na escolha do modelo de tratamento, a dor freqentemente o principal sintoma. Outros componentes do quadro clnico tambm vo contribuir na escolha, como o grau de deformidade e de comprometimento articular. Nos quadros iniciais, o sintoma geralmente espordico, e medidas conservadoras, incluindo a reduo de peso, o reforo muscular e os exerccios

Fundamentao Tericade alongamento, sero adotados. Nesses casos a acupuntura,

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os

antiinflamatrios no-hormonais e a termoterapia podem propiciar alvio ao paciente. Quando ocorrer a dor em repouso ou aos pequenos esforos, deve ser criteriosamente avaliada a indicao opcional entre os tratamentos

conservadores ou tratamentos cirrgicos, principalmente quando ocorrer falha do tratamento conservador ou houver deformidade incapacitante. Nas artroses do compartimento medial, o grau de varismo (desvio do joelho para a lateral da linha mdia do corpo) desacompanhado de dor no tem indicao cirrgica como modalidade de tratamento, porm, quando associado dor persistente, deve ser considerada essa indicao. O grau de leso articular relacionado com a dor outro critrio de indicao teraputica. No tratamento da condropatia degenerativa, a indicao de procedimentos extra- articulares podem ser considerados em pacientes com dor, varismo de at cinco graus e degenerao articular em estgios I e II.29 da escala proposta por Dejour (28). A indicao precoce dos procedimentos extraarticulares, associados a medidas conservadoras eficientes, podem ter resultados duradouros. A deciso entre a osteotomia e a artroplastia baseia-se na idade do paciente e no grau de destruio articular. A idade um fator limitante, pois a artroplastia oferece uma soluo durvel. Entretanto, a osteotomia tambm tem

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um perodo de durabilidade, que ser tanto menor quanto maior for o grau de varismo e de destruio. Na discusso entre essas duas possibilidades cirrgicas quanto durabilidade de resultados, geralmente a idade de sessenta anos considerada como um limite compatvel com a artroplastia com prtese, desde que a deformidade articular e o grau de destruio articular permitam essa conduta. As artroses do compartimento lateral, decorrentes de um valgismo, com desvios do joelho em direo linha mdia do corpo, so menos freqentes e ocorrem, em geral, devido a seqelas traumticas ou doenas metablicas. A sintomatologia dolorosa menos presente e geralmente

desproporcional ao desvio de eixo do que a dor provocada pela artrose do compartimento medial. Os sintomas decorrentes de valgismo confundem-se com aqueles provocados pelos distrbios fmoro-patelares determinados pelo valgo excessivo. Nesses casos, a deformidade e os distrbios mecnicos so os principais indicadores do tratamento cirrgico. A dor decorrente da compresso do compartimento lateral tem caractersticas pouco definidas, sendo apenas um dos fatores de indicao cirrgica. No comprometimento isolado do compartimento lateral do joelho, a indicao de artroplastias excepcional. As osteotomias, nesses casos, so as cirurgias de eleio, apresentando um carter mais duradouro quando comparadas com as osteotomias, usadas na correo do varismo.

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As artroses do compartimento fmoro-patelar so tambm freqentes, especialmente em pacientes do sexo feminino, e decorrem, em geral, de distrbios no aparelho extensor associados ao valgismo do joelho. Os sintomas bsicos so a dor e a diminuio da fora muscular. A dificuldade em levantarse de uma cadeira ou de descer escadas so as caractersticas mais importantes. Eventualmente, ocorrem bloqueios de contrao e perda da fora muscular como reflexos decorrentes de dor sbita provocada pelo atrito entre a patela e a superfcie articular femoral degenerada. Nas fases iniciais, exerccios de alongamento e fortalecimento dos msculos da coxa e perna so medidas que, associadas perda de peso, ao uso de medicamentos antiinflamatrios no-hormonais e ao uso da acupuntura, podero trazer grande alvio aos sintomas. Quando surgirem sinais radiolgicos de artrose avanada do

compartimento fmoro-patelar, o tratamento conservador convencional poder ser insuficiente, podendo ser indicados procedimentos adicionais como as seguintes cirurgias: facetectomias com resseco das facetas lateral ou medial da rtula seguidas de release, em que se procede seco de todo o conjunto de partes moles laterais, cirurgias sobre o tendo patelar ou, raramente, por artroplastia fmoro-patelar. As lavagens e o desbridamento das superfcies articulares podem ser modelos de tratamento que visam a remover fragmentos microscpicos ou

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macroscpicos de cartilagem ou ainda cristais de clcio, que, quando presentes, podem induzir sinovites e ser fontes de dor.

2.3 Abordagem da Acupuntura Acupuntura, literalmente, significa punturar com uma agulha. O termo acupuntura, usado num senso mais amplo, inclui agulhamento da superfcie corporal, tratamento pelo calor (moxibusto) aplicado superficialmente, eletroacupuntura com estimulao direta na agulha ou estimulao

transcutnea (TENS), laser-acupuntura com aplicao superficial, acupuntura microssistmica com agulhamento superficial (auricular, face, mo e escalpo) e acupressura (massagem e presso em locais selecionados). A acupuntura vem sendo exercida de forma sistemtica h mais de 3000 anos na China e em outros pases asiticos. Ao longo desse perodo, foram desenvolvidos muitos conceitos e sistemas que refletiam os paradigmas, o conhecimento e as tradies mdicas, sociais e culturais de seus tempos. Nos livros clssicos, escritos h mais de dois mil anos, freqentemente h citaes em que os instrumentos de acupuntura eram feitos de pedra, pois ainda no era dominada a tcnica da fundio. Mais tarde, foram forjadas em bronze, prata e ouro. Os mdicos, na antigidade, usavam mltiplas tcnicas no tratamento das doenas, entre as quais, a insero de agulhas, aplicao de calor local (moxibusto), preparo e aplicao de ervas, as massagens e as compressas quentes.

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Com o surgimento da escrita, em torno do ano de 1300 AC, e, posteriormente, da impresso grfica, promoveu-se intensamente o

crescimento da literatura mdica disseminando e desenvolvendo a medicina tradicional chinesa. A partir dessa poca, a acupuntura vem sendo desenvolvida e aplicada na forma popular e tradicional, fazendo parte da cultura e das tradies do povo chins. No ano 1026 DC, apoiado pelo governo, o famoso acupunturista Wang Weiyi revisou a localizao dos pontos de acupuntura e o estudo de seus canais relacionados. A partir desse estudo, ele elaborou um suplemento s indicaes de pontos de acupuntura e escreveu um livro com ilustraes de pontos, que foi impresso e publicado com apoio governamental. Na Dinastia Ming (1368-1644), acupuntura e moxibusto foram muito enfocadas, tendo sido estudados muitos problemas de forma profunda e extensa. A partir da fundao da Repblica Popular da China, foi acelerada a propagao da acupuntura para o mundo. Nos anos 50, a China promoveu uma cooperao com a Unio Sovitica e outros pases da Europa Oriental treinando mdicos na prtica da acupuntura. Desde 1975, a pedido da Organizao Mundial de Sade, foram criados cursos de treinamento de acupuntura em mbito internacional, sendo, ento, o ensino e as pesquisas cientficas encaminhados e realizados gerando bons resultados.

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Conforme a acupuntura foi se confrontando com a medicina moderna ocidental em sociedades como os Estados Unidos e mesmo na prpria China, os profissionais de sade, tanto ocidentais, quanto orientais encontraram dificuldades no s em definir, do ponto de vista mdico, o seu crdito, como tambm em compreender o seu mecanismo de ao. Muitos profissionais de sade decidiram manter-se afastados desta especialidade por no dispor de informaes capazes de explicar seus fundamentos cientficos. Hoje, um grande nmero de investigaes fornecendo novos dados de imagem, dados laboratoriais e evidncias clnicas nos capacitam a alcanar uma compreenso maior dos mecanismos internos da acupuntura, usando-se o conhecimento que vai desde a medicina molecular at o moderno entendimento da anatomia humana. As pesquisas confirmaram que mecanismos neuroumorais, os quais incluem o sistema nervoso perifrico envolvendo principalmente fibras A e fibras C,41 trato espinhal medular, tronco enceflico, hipotlamo, tlamo e vrios ncleos do SNC, so ativados por meio do estmulo de pontos de acupuntura. Tem sido demonstrado que muitos neurotransmissores esto includos no mecanismo de analgesia acupuntural, entre eles, a dopamina e a serotonina,42 mas tambm participam o hormnio adrenocorticotrfico (ACTH), o hormnio do estresse.43,44 O uso de ressonncia magntica funcional tem demonstrado que a acupuntura, em pontos especficos, causa mudanas observveis nas

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respectivas regies do crebro, pois, a partir do estmulo de um ponto na face externa do 5 dedo do p, que tradicionalmente ligado viso, parte do crtex occipital ativada, da mesma forma que ocorre quando o olho estimulado pela luz. O estmulo de um ponto falso prximo no provoca tal reao.45 Alm disso, a acupuntura, administrada na fase inicial do processo inflamatrio, pode diminuir a reao exudativa ao bloquear a permeabilidade vascular e diminuir a aderncia de leuccitos ao endotlio vascular em um grau comparvel ao da administrao oral da aspirina e da indometacina.46 As principais teorias da acupuntura foram formadas a partir da experincia emprica. Os antigos mdicos descobriram, por exemplo, que, para tratar a dor ou outros sintomas das reas genitais, do abdmen inferior e da regio lombar, a insero de agulhas em certos locais no dorso do p e no aspecto medial da parte inferior da perna era mais efetiva do que a insero de agulhas em qualquer outra parte do corpo. Dessa forma, medida que esses pontos foram sendo identificados, foram sendo traadas linhas para conect-los. Os pontos includos nessas linhas no s se mostravam eficazes no tratamento das mesmas partes do corpo como tambm respondiam, de forma semelhante, ao estmulo promovido pela insero de agulhas, e a sua sistematizao gerou o mapeamento de linhas na superfcie do corpo (canal), que conectavam os pontos entre si. O agulhamento com o objetivo de fazer estmulos nos tecidos do corpo humano a caracterstica compartilhada por todos os diferentes estilos e

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34

modalidades de acupuntura moderna (chinesa, japonesa, coreana, vietnamita, europia e americana). As agulhas e seus estmulos na superfcie corporal ativam mecanismos vitais prprios do organismo, regulando a homeostase e promovendo os processos regenerativos.47 Esse processo composto de duas etapas: central e perifrica. Para o mecanismo central, a insero de agulhas estimula e ativa regies do crebro que atuam sobre todo o sistema nervoso central, sobre o sistema cardiovascular, sobre o sistema endcrino, sobre o sistema imunolgico e sobre o sistema msculo-esqueltico normalizando e regulando as atividades fisiolgicas do corpo. Nesse esquema, o centro executivo final o hipotlamo, onde so controlados os trs sistemas relacionados autonmicas e

sobrevivncia,

envolvendo

funes

endcrinas,

neuromodulatrias, o que inclui as funes mentais e emocionais. 48 Quanto ao mecanismo perifrico, a insero de agulhas desencadeia reaes fisiolgicas locais liberao de substncias vasoativas e estimulantes dos sensores perifricos envolvendo todos os cinco sistemas vitais citados acima, com a finalidade de determinar uma reao regeneradora e imunolgica, que vai reparar as leses teciduais e, ao mesmo tempo, promover o controle e o tratamento da dor. Assim, temos evidncias locais dos efeitos da acupuntura.49

Fundamentao TericaA acupuntura pode, assim, ser definida como uma

35

terapia

neurofisiolgica coordenada pelo crebro, sendo uma resposta estimulao dos sensores dos nervos perifricos pela insero de agulhas. Essa estimulao pode ser ativada pela manipulao das agulhas ou por estimulao eltrica.50 Dessa forma a acupuntura pode regular a homeostase promovendo os processos regenerativos e o alvio dos sintomas disfuncionais. Constitui-se numa terapia que trata os sintomas e as doenas de forma especfica, ao mesmo tempo em que atua sobre o organismo de forma sistmica. Como os resultados do tratamento pela acupuntura dependem das respostas do organismo aos estmulos das agulhas, essas respostas obedecem a capacidades individuais que nem sempre so iguais em todos os pacientes. Mesmo assim, uma parcela significativa desses pacientes responde bem ao tratamento, cujo ndice de maus resultados menor. 51, 52

2.3.1 Objetivos no tratamento pela acupuntura:

1) Restaurar a homeostase (estado de equilbrio entre as diversas funes do corpo e dos seus componentes qumicos); 2) Promover os processos regenerativos sem a ocorrncia de efeitos colaterais;

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36

3) Tratar tanto as origens das doenas como os seus sintomas e alteraes fisiopatolgicas em todo organismo.

O entendimento moderno da acupuntura, no seu mecanismo de ao neuroumoral e neurofuncional, pode oferecer um novo modelo de atuao dentro da medicina integrativa na rea da sade. A medicina moderna mapeou os pontos gatilho miofasciais Triger points, os pontos motores e os pontos sensveis e dolorosos Tender points, nos quais a caracterstica comum a capacidade de se tornarem doloridos e sensveis em decorrncia de alteraes funcionais dos nervos sensibilizados. Outra caracterstica comum a esses pontos o fato de apresentarem alteraes semelhantes no seu comportamento eltrico, o que possibilita a sua localizao por meio de localizadores eltricos de pontos. O Dr Ronald Melzack et al, em estudos comparativos entre esses mapas da medicina moderna e os mapas dos pontos de acupuntura, demonstrou que 71% desses pontos gatilho miofasciais identificados correspondiam a pontos clssicos mapeados e utilizados pela acupuntura.53 importante destacar que, embora mais de 71% de pontos de acupuntura tenham as mesmas caractersticas dos pontos gatilho, os dois no so da mesma natureza, pois os pontos gatilho se referem s reas sensveis em msculos esquelticos e fscias, e os pontos de acupuntura esto conectados e relacionados no s com os msculos e fscias locais, mas

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tambm com outras estruturas, como pele, subcutneo, tecido conjuntivo, vasos, tendes, bursas, sinvias, ligamentos, cpsulas e peristeo. Logo, os pontos gatilho compartilham de algumas (mas no de todas) caractersticas e funes dos pontos de acupuntura, enquanto os pontos de acupuntura incluem todas as caractersticas dos pontos gatilho miofasciais. A figura 6 mostra um ponto gatilho miofascial sobre ventre muscular proximal do msculo fibular longo, o qual coincide com um dos pontos de acupuntura usado no estudo, Yanglinquan GB 34 ponto sistmico de efeito sobre tendes e ligamentos, segundo a medicina chinesa. Como ponto gatilho miofascial possui uma ao local sobre o msculo pernio longo, com localizao anterior e inferior da cabea da fbula, relacionado bifurcao do nervo fibular em seus ramos superficial e profundo.

Fibular longo

Fibular curto

Figura 6 Pontos gatilho msculo Fibular longo e Fibular curto.

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Em estudos clnicos e laboratoriais, demonstrou-se que a Acupuntura deixa de ser eficaz na regio suprida por um nervo sensorial quando este bloqueado por anestsico local,54 seccionado cirurgicamente ou entorpecido por gelo ou comprimido por uma faixa. Esses experimentos mostram que os nervos sensoriais so componentes anatmicos e funcionais, fundamentais na ao dos pontos de acupuntura. Estando os nervos sensoriais distribudos por todo o corpo humano em forma de rede, ausentes apenas em poucas estruturas como unhas e plos, podemos considerar que, onde h nervos sensoriais, h pontos de acupuntura, o que explica, de certa forma, o mapeamento de pontos e canais em todo o corpo, feito pelos chineses. Anatomicamente falando, o sistema nervoso humano dividido em sistema nervoso central (S.N.C.) e sistema nervoso perifrico (S.N.P.) e, do ponto de vista funcional, em sistema nervoso somtico (S.N.S.) e sistema nervoso autnomo (S.N.A.). O S.N.S. controla os msculos e transmite informaes ao crebro (fibras sensitivas e motoras), e o S.N.A. opera sem controle consciente, como ocorre no caso dos batimentos cardacos e da respirao (fibras autonmicas). As agulhas de acupuntura estimulam e ativam os receptores em terminaes sensoriais na pele, nos msculos e em outros tecidos. A agulha inserida ativa reaes em cadeia tanto nos tecidos locais como no S.N.C. (medula espinhal e crebro). Considerando que, na sua modalidade, as fibras (sensoriais, motoras

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e autonmicas), em um nervo perifrico, se apresentam de forma mista e em propores semelhantes, e que suas razes junto medula espinhal tambm sero das mesmas trs naturezas, o estmulo nesses nervos, vai gerar respostas sensoriais e motoras (S.N.C.), ao mesmo tempo que respostas autonmicas, no sistema visceral e funcional do meio interno (S.N.A.).55 Dispomos hoje de evidncias dos eventos moleculares, celulares e teciduais que esto por trs da resposta insero de agulhas. Na observao clnica, pelo menos quatro importantes resultados teraputicos da acupuntura se mostram:

1) Alvio do estresse fsico e emocional56; 2) Ativao e controle dos mecanismos imune e antiinflamatrio57; 3) Acelerao da regenerao e cicatrizao tecidual58; 4) Analgesia e alvio da dor59

A insero de agulhas de acupuntura estimula os nervos perifricos, determinando a sntese e a liberao de vrios peptdeos opiides endgenos, entre eles, as endorfinas, no sistema nervoso central.59 Ocorre uma elevao do limiar da dor, uma ao sobre o sistema cardiovascular melhorando o aporte sanguneo, a oxigenao e a drenagem de catablitos; sobre o sistema imune, atua modulando as respostas ao mesmo tempo que regula o equilbrio do

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sistema endcrino. Como resultado, temos o incremento do processo regenerativo e a promoo de um relaxamento fsico e emocional do paciente, pois substncias como a serotonina e as endorfinas, que participam no controle da dor, tambm tm efeito tranqilizante e miorrelaxante. Sabemos que um msculo doente dolorido, edemaciado, espasmdico, tenso e inflamado, necessitando, para a sua recuperao, de um melhor aporte de nutrientes e um suprimento adequado de oxignio. A melhora na circulao de sangue pelo relaxamento muscular vai contribuir na remoo dos catablitos e das toxinas auxiliando no tratamento da dor e da sensitizao dos sensores. Quando um msculo fica doente e tenso, com a tenso mantida, algumas fibras desenvolvem uma condio de contratura persistente, que no responde mais aos sinais de relaxamento provenientes do SNC. A insero das agulhas determina estmulos aferentes, que, chegando medula espinhal, vo determinar um bloqueio dos neurnios motores promovendo rpido e sustentado efeito relaxante muscular por via mecnica, sensorial e fisiolgica. Esse relaxamento muscular vai permitir que a perfuso nos vasos sanguneos volte normalidade. Com a restaurao da circulao sangunea normal, o aporte nutricional, a oferta de oxignio e a remoo das toxinas metablicas vo ocorrer. O suprimento sendo restaurado, a crise energtica se resolve e pode ocorrer a dessensibilizao das terminaes nervosas irritadas de modo sustentado.

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41

Mesmo aps a remoo da agulha, os efeitos da acupuntura vo manterse por um perodo de trs a sete dias aps a aplicao. Isso ocorre pela ativao sustentada dos sensores perifricos estimulados e pela migrao de clulas e liberao de substncias que vo atuar sobre os receptores, sobre os sintomas e sobre os tecidos doentes. A dor e os distrbios funcionais do sistema msculo-esqueltico esto entre as condies clnicas que mais freqentemente buscam o tratamento pela acupuntura. Os sintomas relativos aos membros superiores esto

freqentemente associados a problemas na regio cervical enquanto os que se manifestam nos membros inferiores esto geralmente associados a problemas da regio lombar. Os membros inferiores apresentam ainda a desvantagem, com relao aos membros superiores, de suportar o peso corporal ficando, dessa forma, mais sujeitos s alteraes degenerativas articulares, o que torna a recuperao mais difcil prolongando o processo de melhora clnica e restaurao funcional. Para o enfrentamento desses desafios necessrio um bom conhecimento da estrutura anatmica e biomecnica de todas essas regies, bem como da fisiopatologia da dor e dos distrbios funcionais encontrados na maioria dos casos. Os membros inferiores foram estruturados com a finalidade de locomoo, suporte de peso e manuteno do equilbrio, o que lhes conferiu uma maior estabilidade custa de uma mobilidade reduzida. Os membros superiores, ao contrrio, so mais mveis e no necessitam suportar tanto peso apresentando, assim, uma mobilidade maior.

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42

Sob o ponto de vista da acupuntura, os problemas da regio dorsal inferior, da regio lombar, dos quadris, dos joelhos e dos tornozelos so inseparveis. As causas comuns da dor nos membros inferiores incluem alteraes degenerativas, problemas neurolgicos, leses por esforos, traumas, atividades esportivas e alteraes inflamatrias. H tambm outras condies patolgicas, como doenas vasculares, reumticas, tumorais, locais ou distais, que podem passar despercebidas e causar dores referidas ou irradiadas devendo ser lembradas no diagnstico diferencial. importante um bom conhecimento da anatomia, da fisiologia e da patologia dos msculos, tendes, ligamentos, ossos e nervos perifricos, estando esses conhecimentos intimamente relacionados efetividade da terapia com acupuntura. Devemos lembrar ainda que os msculos so a fonte da maioria das dores nos distrbios dos tecidos moles. Neste ensaio clnico, o uso do termo acupuntura refere-se unicamente ao procedimento na modalidade de agulhamento corporal superficial com estimulao manual (movimentos de rotao e pistonagem da agulha). O papel da acupuntura como modelo de tratamento na gonartrose mostra-se ainda, segundo alguns autores, como uma matria em discusso e observao no que diz respeito a suas indicaes, aplicao e resultados.60 A proporo do alvio da dor crnica pela acupuntura fica na faixa de 5585%, bastante favorvel quando comparada com drogas potentes, como a morfina, que ajuda em 70% dos casos, e distante do efeito placebo, que fica em

Fundamentao Terica30-35%.61,62

43

O mecanismo de ao da acupuntura tem sido extensivamente

estudado em pesquisas desde 1970, revelando o envolvimento de fatores neurais e humorais. A falha na demonstrao da efetividade da acupuntura tem ocorrido em trabalhos que apresentam uma ampla variedade de problemas metodolgicos,63 como amostras com nmero pequeno de participao, tratamento de curta durao, freqncia inadequada do estmulo e nmero insuficiente de sesses. Estudos com modelos mais adequados de acupuntura, num regime de tratamento com uma estimulao duas vezes por semana, durante oito semanas, tm demonstrado resultados significativos em pacientes com osteoartrite de joelho, quando comparados com acupuntura falsa.64 Um estudo multicntrico, que incluiu 570 pacientes com gonartrose, mostrou que a acupuntura, comparada com acupuntura em pontos falsos (sham) e grupocontrole de educao, reduz a rigidez articular, melhora a capacidade fsica funcional e promove o alvio da dor nesses pacientes. Fernades I.A. e col. em uma reviso sistemtica, em 200265

identificou

sete estudos randomizados, controlados e publicados na Inglaterra. Mesmo com limitaes metodolgicas, como credibilidade duvidosa dos controles para o efeito placebo, acesso inadequado aos benefcios de longo prazo do tratamento e tamanho insuficiente das amostras, estes estudos sugerem a evidncia de que a acupuntura parece aliviar a gonalgia e melhorar a atividade funcional, quando comparada com a acupuntura falsa como controle.

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A reviso sistemtica publicada em 2007, por White A. e col.,66 demonstrou que a acupuntura, quando usada com critrios adequados, pode ser de grande ajuda no tratamento de vrias situaes clnicas. Seus resultados no alvio dor, reduo da rigidez e melhora da capacidade fsica funcional de pacientes com dor crnica de joelho so significativamente superiores quando comparados aos da acupuntura falsa ou da no-aplicao de outra interveno adicional.

2.4 Medicina Tradicional Chinesa

Na medicina tradicional chinesa, o tratamento das doenas e distrbios funcionais busca restabelecer a sade promovendo o equilbrio e a harmonia funcional sendo a essa harmonia resultante sinnimo de sade. A doena vista como distrbio funcional no corpo humano sendo o tratamento direcionado a regular e harmonizar as disfunes vitais da forma mais adequada e duradoura. Dessa forma, os pontos de acupuntura tm funes de harmonizar, acalmar, facilitar, beneficiar e ajustar as funes orgnicas. Esse modelo de abordagem mais efetivo nas doenas disfuncionais debilitantes e/ou crnicas. Desde 400 a.C., os chineses sistematizaram os distrbios orgnicos e funcionais, de forma comparativa com os princpios e modelos da natureza, no

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que se refere, principalmente, ao ambiente de vida e ao clima, que se alternava nos ciclos das estaes do ano. Dessa forma, foram definindo situaes clnicas freqentemente relacionadas com o frio (inverno), vento (primavera), calor (vero), umidade (final do vero) e secura (outono). Surgiu, assim, a Teoria dos Cinco Movimentos ou Cinco Fases, que busca a sistematizao de um modelo de entendimento e tratamento das doenas segundo as variaes climticas e ambientais a que estamos submetidos periodicamente. Isso inclui no estudo as propriedades identificadas e relacionadas com o dinamismo dessas fases. Dessas reflexes e correlaes surgiram os cinco elementos relativos a cada fase denominada como gua (frio-inverno), Madeira (ventoprimavera), Fogo (calor-vero), Terra (umidade-final do vero) e Metal (securaoutono). A Teoria dos Cinco Elementos sistematiza, assim, cinco propriedades e dinamismos relativos a cada fase, simbolizando cinco categorias de funes e de qualidades inerentes a todos os processos vitais. Por exemplo: Madeira est associada a funes de crescimento ou desenvolvimento; Fogo representa a excitao e aquecimento em seu estado mximo; Terra simboliza o equilbrio ou a neutralidade entre as tendncias; Metal simboliza funes de condensao; gua indica que as funes de resfriamento levaram imobilidade e ao repouso. Progressivamente, essas cinco categorias foram sendo usadas para classificar e associar todos os fenmenos da natureza, desde elementos climticos a cores, odores e sabores. No que refere ao corpo humano, essas

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classificaes se aplicaram aos paladares, emoes, tecidos, rgos e s regies anatmicas, como, por exemplo: A Madeira corresponde cor verde, condio climtica do vento, primavera, irritabilidade emocional, aos movimentos, tendes e ao rgo fgado. O Fogo corresponde ao rgo corao e aos vasos sanguneos, cor vermelha, ao vero, condio climtica calor, que aquece todo o corpo atravs da circulao do sangue. A Terra corresponde ao bao/pncreas e ao aparelho digestivo, tecido muscular, aos lquidos corporais e condio climtica umidade, no final do vero. O Metal corresponde ao pulmo, pele e mucosas, condio climtica secura, no outono. gua corresponde ao rim, aos ossos, condio climtica frio, no inverno. Outro modelo de sistematizao dos pontos de acupuntura foi estabelecido por sua localizao na superfcie do corpo, tendo sido esse pontos unidos por linhas, nomeadas como canais ou meridianos. Esses sistemas de linhas ou canais esto, por sua vez, conectados com os rgos internos e relacionados com os seus correspondentes fenmenos simbolizados pela teoria dos cinco movimentos.

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O equilbrio relativo entre o corpo humano e o meio ambiente um dos requisitos da sade, segundo a medicina tradicional chinesa. Esse equilbrio est em um estado de constante ajustamento e, desse modo, as atividades fisiolgicas normais do corpo so mantidas. Se influncias externas forem maiores que o poder de adaptabilidade do organismo ou se o corpo for incapaz de se ajustar s condies de mudana, perder-se- o equilbrio,

desenvolvendo-se as disfunes e as doenas. Quando as influncias externas so responsveis pela induo de doenas, esses agentes so conhecidos como fatores patognicos exgenos, gerando as chamadas doenas externas ou exgenas. Alm das doenas causadas pelos fatores patognicos exgenos, h muitas doenas

determinadas por perturbaes emocionais e disfuncionais dos rgos internos com manifestaes clnicas prprias, gerando as chamadas doenas internas ou endgenas. Na medicina tradicional chinesa, o diagnstico das doenas feito por meio da diferenciao de sndromes (conjuntos de sinais e sintomas) tendo como fundamento as teorias apresentadas acima. Do ponto de vista da acupuntura, a diferenciao das sndromes e a definio do tratamento so inseparveis. Existem vrios modelos de diferenciao de sndromes, que, no caso de dores articulares, musculares, tendinosas e ligamentares, so classificadas e chamadas de Sndromes Bi, termo que se refere a bloqueio articular doloroso,

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segundo a medicina tradicional chinesa. A causa dessas sndromes dolorosas e de dificuldade funcional ocorre devido a um bloqueio de movimentos e da circulao do sangue e lquidos corporais gerando edema. Esses sintomas se manifestam nas articulaes e partes moles adjacentes, o que inclui o sistema dos canais (meridianos) e pontos. As sndromes Bi podem ocorrer pelo ataque de fatores patognicos externos acompanhados pela fragilidade de constituio corporal ou por disfuno na abertura e fechamento dos poros. Tendo como referncia os padres de desarmonia, podemos classificar as sndromes Bi de forma comparativa com os princpios e modelos da natureza, no que se refere, principalmente, ao ambiente de vida e ao clima que se alterna nos ciclos das estaes do ano. As sndromes Bi podem, assim, ser diferenciadas conforme a natureza do fator patognico: Bi de vento (Bi-migratrio), acompanhada de dores articulares migratrias e limitaes de movimento; Bi de frio (Bi-doloroso), com dor articular severa, que piora com o frio e melhora com o calor, apresenta bloqueio da circulao de sangue e dos lquidos corporais, em decorrncia da contratura dos msculos e compresso dos vasos. Bi de umidade (Bi-fixo), com sensao de dormncia, parestesia e peso nos membros e articulaes, determinando um retardo da circulao de

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sangue e dos lquidos corporais, gerando estagnao, edema e tambm uma dor que se agrava no clima chuvoso e nublado. Bi de calor (Bi-febril), com dor articular extrema, acompanhada de sintomas inflamatrios, como calor local, edema e vermelhido, melhorando com a aplicao de frio.

Tendo, como critrio diagnstico, a associao das sndromes com a natureza da dor e dos sintomas presentes, podemos, de forma resumida, classificar as sndromes Bi em:

Bi de vento - dor de incio sbito, de carter migratrio ou intermitente; Bi de frio - dor intensa, bem localizada e com poucos sinais inflamatrios; Bi de umidade - dor com sensao de peso, parestesias e localizao constante; Bi de calor - dor ardente, com sinais inflamatrios tpicos.

Fundamentao Terica2.5 O Tratamento pela Acupuntura

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No tratamento pela acupuntura, devemos escolher os pontos de acordo com a sua distribuio e suas indicaes. Dentro dessas caractersticas, podemos selecionar pontos locais, pontos regionais ou adjacentes e pontos distais. Os pontos locais esto situados na regio da doena. Pelo conceito de ponto doloroso local (tender point), entendemos que todo o ponto doloroso e sensvel palpao e presso pode ser considerado um ponto local de acupuntura. Por outro lado, se estudarmos os mapas de pontos gatilho miofasciais, veremos que 71% deles correspondem aos pontos mapeados pela acupuntura e, se estiverem ativos estaro indicados no tratamento. Pontos regionais ou adjacentes so aqueles que esto situados nas proximidades da regio da doena ou da dor. Muitas vezes, quando o quadro doloroso de uma intensidade muito grande e os pontos locais esto muito sensveis, devemos selecionar os pontos regionais ou adjacentes evitando o uso dos pontos locais para no correr o risco de agravamento dos sintomas. Nesses casos, pode-se tambm indicar o uso de pontos contralaterais (tcnica de escolha de pontos em espelho), que vo apresentar efeitos semelhantes. Isso ocorre porque, na medula espinhal, as fibras aferentes da periferia cruzam a linha mdia e se conectam com neurnios dos cornos medulares do lado

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oposto. Esse conhecimento serve tambm para explicar o uso de pontos bilateralmente e refora as respostas ao estmulo das agulhas de acupuntura. Pontos distais situam-se longe da regio da doena e possuem um efeito teraputico correspondente ao estmulo sobre os trajetos nervosos perifricos (meridianos ou canais) que tm relao com a regio afetada. Podem tambm gerar, como respostas sistmicas, a liberao de substncias antinociceptivas endgenas (serotonina e endorfina) que vo atuar como neurotransmissores ou de maneira humoral S.N.C. As causas mais freqentes dos distrbios e disfunes da articulao do joelho so: 1) Leses tendinosas, capsulares, meniscais e ligamentares; 2) Alteraes inflamatrias; 3) Alteraes posturais com falha da compensao muscular habitual, como, por exemplo, no caso de um genu-varo, genu-valgo ou p chato; 4) Perturbaes secundrias e dores referidas, como, por exemplo, a dor no joelho, como nico sintoma de uma coxartrose ou de um processo degenerativo na coluna lombar; 5) Processos degenerativos nas cartilagens articulares acompanhados de proliferaes sseas reativas (gonartrose com osteofitose).

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Dentre todos os distrbios da articulao do joelho, a gonartrose representa um dos mais importantes problemas, tanto de acordo com a prevalncia dessa doena, como de acordo com sua durao e tratamento. No existe uma proporcionalidade entre a dor presente na gonartrose e as alteraes anatmicas encontradas no exame radiolgico, pois, muitas vezes, uma grande destruio articular encontrada no exame pode causar uma dor de menor intensidade que outra provocada por problemas posturais. Essa relativa independncia da sintomatologia dolorosa em relao s alteraes destrutivas deixa sempre uma boa margem de manejo para um tratamento conservador, o que inclui a acupuntura. A acupuntura est indicada tanto em casos de dor postural, dor referida ou dor reflexa como tambm nos casos de doena prpria da articulao. Nos casos de deformidades graves, em que as dores no so determinadas por essas alteraes, suas causas geralmente esto relacionadas aos msculos, tendes, cpsula articular e ligamentos acometidos.

Metodologia

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3 METODOLOGIA

3.1 Seleo dos pacientes

Conduzimos um ensaio clnico randomizado, controlado e duplo cego tanto na composio dos grupos e como na avaliao inicial e final. O estudo foi realizado no ambulatrio do Instituto de Geriatria e Gerontologia do Hospital Universitrio So Lucas da PUCRS, no perodo de um ano, entre os meses de novembro de 2007 e outubro de 2008. Os pacientes selecionados eram externos ao hospital onde ocorreu o estudo e tinham o diagnstico de gonartrose focado nos critrios de dor, rigidez articular e limitao funcional determinado clnica e radiologicamente de acordo com os critrios do Colgio Americano de Reumatologia.67,68 Recrutamos pacientes portadores de gonartrose por meio de chamada divulgada na imprensa local e de pacientes vinculados aos servios de Ortopedia, Geriatria, Fisiatria e Reumatologia do Hospital da PUCRS.

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Os pacientes tinham que estar sintomticos no momento da seleo e dar o seu consentimento informado antes de participar do estudo. Foram avaliados clinicamente antes do incio do estudo, e reavaliaes clnicas foram conduzidas ao final do estudo para a observao do resultado do tratamento.

3.2 Critrios de incluso dos pacientes:

1. Pacientes com idade de 50 anos ou mais; 2. Diagnstico clnico de osteoartrose de joelho; 3. Evidncia radiolgica de osteoartrose de joelho pelo menos grau 1, de acordo com a classificao de Kellgren & Lawrence (Tabela 1); 4. Gonalgia de significado moderado ou severo em um ou nos dois joelhos durante a maioria dos dias, nos ltimos 1 a 3 meses; 5. Consentimento informado e concordncia com a participao no estudo e com os critrios de randomizao dos grupos.

Metodologia3.3 Critrios de excluso dos pacientes:

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1. Pacientes que j tenham se submetido a tratamento prvio por acupuntura; 2. Distrbios de coagulao do sangue que contra-indiquem o uso da acupuntura; 3. Tratamento associado com uso de corticosteride injetvel intraarticular; 4. Comorbidades severas que prejudiquem a participao no estudo; 5. Tratamento cirrgico ou aplicao de prteses substitutivas em um ou ambos os joelhos, nos ltimos 12 meses.

3.4 Randomizao

Os pacientes selecionados para participar do estudo, depois de avaliados clnica e radiologicamente, foram randomizados por sorteio em dois grupos:

1- Grupo de tratamento pela acupuntura; 2- Grupo-controle.

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O grupo de tratamento pela acupuntura era composto de 26 pacientes, e o grupo-controle, de 26 pacientes, somando um total de 52 pacientes que iniciaram o estudo. Somente um mdico aplicou o tratamento de acupuntura e s ele sabia a qual grupo pertenciam os pacientes. Todos os pacientes foram atendidos em salas individuais e, durante todo o perodo do estudo, no mantiveram contato com outros pacientes durante a aplicao da acupuntura. Tanto os pacientes participantes do estudo como o mdico avaliador eram cegados quanto ao grupo a que cada paciente pertencia. Determinamos o tamanho da amostra de acordo com a anlise do seu poder estatstico, ajustado para estimar o efeito resultante da incluso do grupocontrole para medir o efeito placebo. Foi estimado que 23 pacientes por grupo, num total de 46 pacientes, eram necessrios para fornecer um grau de 80% de poder podendo demonstrar uma melhora estatisticamente significativa, nos escores das escalas WOMAC e SF-36, entre os pacientes tratados com acupuntura e o grupo-controle depois de oito semanas. Os cinqenta e dois pacientes selecionados para o estudo foram randomizados em dois grupos por sorteio. A figura 7 mostra o fluxograma dos pacientes no estudo. :

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Fig.7 - FLUXOGRAMA DOS PACIENTES NO ESTUDO

Figura 7 - Fluxograma dos pacientes durante o estudo.

3.5 Critrio tico

Na possibilidade de o estudo demonstrar um efeito benfico no alvio do quadro clnico, seria tambm disponibilizado o tratamento de acupuntura aos pacientes randomizados para o grupo-controle, depois de concludo o perodo durante o qual participaram desse grupo - desenho croos-over parcial.

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Durante o estudo, nenhum paciente dos dois grupos abandonou o estudo, pois, alm do critrio tico que garantia o tratamento de acupuntura para os pacientes do grupo-controle, havia um compromisso de continuidade do tratamento para todos os pacientes, depois de terminado o protocolo do estudo.

3.6 Tratamentos Simultneos

Os pacientes que estavam fazendo uso de tratamento medicamentoso via oral concomitante no foram estimulados a interromper inicialmente a medicao usual. Considerando que a maioria dos pacientes de ambos os grupos j usavam medicamentos no incio do estudo e que muitos deles continuaram usando de forma contnua ou irregular, essa varivel no foi includa na anlise dos resultados.

3.7 Interveno do Estudo

3.7.1 Tratamento pela Acupuntura

O grupo de tratamento pela acupuntura cumpriu um programa com durao de oito semanas, com duas aplicaes semanais, num total de dezesseis sesses de tratamento.

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Acreditamos ser este um protocolo adequado para o tratamento desse tipo de patologia, no que se refere ao nmero e freqncia das sesses de acupuntura.30 Tomamos como base, na escolha dos pontos para o tratamento, aqueles indicados nos protocolos de acupuntura chinesa, que so indicados para tratar a dor articular nas doenas dos joelhos. Essas doenas so conhecidas como sndromes BI, o que significa um quadro clnico sindrmico de bloqueio e obstruo de movimentos, acompanhado de dor articular. O modelo de tratamento escolhido privilegiou aquelas sndromes determinadas por

problemas degenerativos articulares e do envelhecimento, que acometem os pacientes que fizeram parte de nossa amostra. Esta seleo inclua pontos locais e adjacentes, que se localizavam prximos ao joelho e que tinham, preferencialmente, um efeito no local da doena e uma resposta preferencialmente metameral e segmentar do sistema nervoso central. Os pontos distais, tambm includos, por sua vez, tinham um efeito mais sistmico e geral, com o objetivo de proporcionar uma resposta sustentada do sistema nervoso central supra-segmentar. Outra indicao dos pontos distais tem relao com o trajeto anatmico da rea afetada pela doena relacionando os sintomas e a localizao da dor com a teoria dos meridianos e canais da Medicina Tradicional Chinesa e sua distribuio pela superfcie do corpo.

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Critrios neuroanatmicos e neurossensoriais msculo-esquelticos foram tambm aplicados na escolha dos pontos usados no estudo, o que incluiu alguns pontos gatilho miofasciais Triger points e outros pontos relacionados com estruturas anatmicas articulares e justa-articulares Tender points. O uso especfico das tcnicas de insero de agulhas e estimulao manual pela acupuntura, nessas situaes clnicas, inclui planos de atuao relacionados a diferentes nveis de profundidade com respostas tambm diferenciadas no sistema nervoso perifrico e central (dermtomo, mitomo e esclertomo):

1. Insero e estimulao de terminaes nervosas superficiais cutneas e subcutneas; 2. insero e estimulao de sensores fasciais e intramusculares; 3. insero e estimulao em stios sensitivos dos tendes e bolsas; 4. insero e estimulao dos troncos vasculares, nervosos e terminaes nervosas livres; 5. insero e estimulao sensores capsulares e periostais.

Os mesmos pontos locais foram selecionados para tratar os dois joelhos no caso de ambos estarem afetados, sendo, ento, o tratamento local efetuado

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bilateralmente. O tratamento com a estimulao dos pontos distais foi efetuado bilateralmente em qualquer uma das situaes. Nos resultados finais, tambm no foi especificamente levado em conta se os pacientes eram portadores de gonartrose em uma ou em ambas as pernas e, da mesma maneira, no observamos efeitos diferenciados tendo como base se a gonartrose era bilateral ou se o tratamento foi bilateral ou no, visto que os pontos estimulados foram os mesmos em cada perna. No protocolo aplicado no tratamento de todos os pacientes, de forma a tornar a estimulao pela acupuntura um procedimento de caractersticas homogneas, foram considerados e utilizados sete pontos locais e quatro pontos distais. Suas indicaes e relaes com as estruturas pararticulares (Figura 8) esto descritas abaixo e seguem a prescrio definida por seus efeitos e sua aplicao :

Figura 8 relaes dos pontos com as estruturas articulares: 1- Tendo patelar, 2- ligamento patelar, 3 e 4- cpsula articular, 5 e 6- ligamentos colaterais.

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Yanglinquan - GB 34 - ponto sistmico de efeito sobre tendes e ligamentos segundo a MTC, ponto gatilho miofascial de ao local sobre o msculo pernio longo, com localizao anterior e inferior da cabea da fbula, relacionado bifurcao do nervo pernio em seus ramos superficial e profundo (Figura 9). Yinlinquan Sp 9 - ponto de ao sistmica antiedema, ponto doloroso de efeito local, localizado abaixo do cndilo medial da tbia, relacionado com o nervo safeno superficial e, profundamente, com o nervo tibial (Figura 9). Xuehai Sp 10 - ponto de ao sistmica sobre a circulao do sangue e sobre a gonalgia segundo a MTC, ponto gatilho miofascial de ao local sobre o msculo vasto medial, localizado acima do plo spero-medial da patela e acima do cndilo medial do fmur, relacionado com o nervo cutneo femoral anterior e ramo muscular do nervo femoral (Figura 9). Liangqiu St 34 - ponto de ao sistmica com efeito sobre situaes dolorosas severas que envolvem o membro inferior, ponto gatilho miofascial de ao local, localizado entre os msculos reto femoral e vasto lateral, acima do plo spero-lateral da patela e acima do cndilo lateral do fmur, relacionado com o nervo cutneo lateral da coxa (Figura 9).

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St 34

Heding Xiyan Gb 4 St 36 Sp 9 Xiyan

Sp 10

Figura 9 pontos locais e suas localizaes anatmicas

Zusanli St 36 - ponto de ao sistmica sobre as deficinciasSp 10 Gb 34 nutricionais, funcionais, situaes dolorosas e inflamatrias do joelho, segundo

a MTC, ponto gatilho miofascial de ao local sobre o msculo tibial anterior, localizado abaixo da tuberosidade anterior da tbia e lateral crista tibial, relacionado superficialmente com o nervo safeno pernio e profundamente, com o nervo tibial (Figura 9). ). Heding Ex-LE 2 - ponto de ao local pela estimulao de sensores do tendo patelar, localizado na depresso central imediatamente acima do bordo superior da patela, relacionado a ramos cutneos do nervo crural e rede arteriovenosa da patela. (Figura 9) Xiyan Ex-LE 5 - 2 pontos de ao local pela estimulao de sensores capsulares, localizados abaixo do bordo inferior da patela, nas depressesSp 9

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lateral e medial ao ligamento patelar, relacionado com ramos do nervo fibular comum. (Figura 9) As indicaes e relaes dos quatro pontos distais seguem abaixo:

BI 60

Figura 10 ponto distal Kunlun - Bl 60.

Kunlun Bl 60 - ponto com efeito analgsico sistmico, segundo a MTC, localizado meia-distncia entre o malolo lateral e o tendo do calcneo, ponto do sistema anatmico de canais na MTC relacionado a sintomas dolorosos no aspecto posterior e lateral do joelho, que estimula sensores posteriores aos ligamentos e tendes dos msculos pernios, relacionado com ramos do nervo safeno externo (Figura 10). Taixi Ki 3 - ponto com ao sistmica sobre as gonalgias, gonartroses e doenas inflamatrias osteoarticulares, segundo a MTC, ponto do sistema anatmico de canais na MTC relacionado a sintomas dolorosos no aspecto posterior e medial do joelho, localizado meia-distnci