actuele ontwikkelingen gezondheidszorg - ey. · pdf fileactuele ontwikkelingen gezondheidszorg...

Actuele Ontwikkelingen GezondheidszorgNajaar 2015

2 | Actuele Ontwikkelingen Gezondheidszorg Najaar 2015

InhoudsopgaveVoorwoord 3

1 Actuele ontwikkelingen gezondheidszorg 5

1.1 Actuele ontwikkelingen RJ 5

1.2 Actuele ontwikkelingen Cure 5

1.3 Actuele ontwikkelingen Care 6

1.4 Actuele ontwikkelingen GGZ 7

1.5 Financiële barometer Nederlandse gezondheidszorg 9

2 Fiscaal-juridische actualiteiten 10

2.1 Juridische actualiteiten 10

2.2 Actualiteiten BTW 15

2.3 Actualiteiten loonheffingen 17

2.4 Actualiteiten Vpb 20

3 Strategie & organisatie 23

3.1 Geen duurzame resultaatverbetering zonder gedragsverandering 23

3.2 Fusie- en overnamegolf in de zorg zorgelijk? 24

3.3 Extra druk op RVE’s door medisch specialistisch bedrijven 25

3.4 Contractmanagement cruciaal voor continuïteit en

complexiteitsreductie 27

4 IT en Innovatie 28

4.1 Digital Health: Business model zorgsector op de schop 28

4.2 Automatiseren van uw controleomgeving 30

Contactpersonen 31

3Actuele Ontwikkelingen Gezondheidszorg Najaar 2015 |

Voorwoord

De zorgsector heeft nog altijd te maken met grote uitdagingen. Stabiel vaarwater is de sector nog niet gegund. Het feit dat de onzekerheden over de toekomst van bijvoorbeeld de GGZ sector nog groter zijn dan voorheen als gevolg van de invoering van de Jeugdwet en de Wmo, is hier een goed voorbeeld van.

In deze uitgave van Actuele Ontwikkelingen Gezondheidszorg staan we stil bij de belangrijkste financiële en fiscaal-juridische ontwik ke-lingen en gaan we in op bedrijfsmatige ontwikkelingen. Want naast de druk op de kosten en wijzigingen in weten regelgeving, heeft de sector te maken met tal van andere ontwikkelingen. Volgens onze visie gaat het business model van de gezondheidszorg fundamenteel op de schop. Het zorgproces verschuift van behandeling naar preventie en de gezondheidszorg ontwikkelt zich tot één omvangrijk netwerk van samenwerkingspartners, waarin alles draait om de patiënt en cliënt. Het vermogen tot samenwerking is hierbij een belangrijke succesfactor. Maar ook de strategische inzet van digitale technologie wordt daarbij steeds belangrijker.

In het licht van de uitdagende ontwikkelingen voor de hele sector blijven wij ons sterk maken om samen met toezichthouders, bestuurders en het management van zorginstellingen te zoeken naar oplossingen en te bouwen aan een betere gezondheidszorg. In dat verband hoop ik dat deze uitgave voor u een bron van inspiratie mag zijn.

Bert HilverdaVoorzitter EY sector Health Care & Life Sciences

Mocht u vragen hebben over deze uitgave of nader over een specifiek onderwerp met ons willen spreken, dan nodigen wij u uit contact op te nemen met een van de contactpersonen in uw regio (zie pagina 31).

U kunt ons ook volgen op Twitter: @EYhealthNL


In de ontwerp richtlijn RJ 255 2016 die van toepassing gaat worden op verslagjaren die aanvangen op of na 1 januari 2016 zijn een aantal wijzigingen opgenomen op het gebied van verslaggeving. Toepassing van de aangepaste richtlijnen wordt aanbevolen voor de jaarrekening 2015. De belangrijkste wijzigingen zijn:

1. Andere indeling van het eigen vermogenIn de ontwerp richtlijn is het onderscheid tussen kapitaal, collectief gefinancierd gebonden vermogen en niet collectief gefinancierd vrij vermogen komen te vervallen en vervangen door de volgende indeling: • het kapitaal;• bestemmingsreserves;• bestemmingsfondsen;• algemene reserves of overige reserves.

Het gedeelte van het eigen vermogen waarover de daartoe bevoegde organen zonder belemmering door wettelijke of statutaire bepalingen kunnen beschikken, wordt bij voorkeur aangeduid als algemene reserve of overige reserve. Instellingen voor medisch specialistische zorg presenteren de Reserve Aanvaardbare Kosten als algemene of overige reserve. Instellingen die worden bekostigd op grond van de Wet langdurige zorg (voorheen AWBZ) presenteren de Reserve Aanvaardbare Kosten als bestemmingsfonds.

2. Vereenvoudiging van de modellenDe modellen voor de balans en de resultatenrekening zijn vereen-voudigd. De belangrijkste vereenvoudigingen betreffen:• Beperking van het aantal opbrengstcategorieën tot drie:

Opbrengst zorgprestaties, Subsidies en Overige opbrengsten.• Wijziging van de post ‘overige vorderingen’ in ‘debiteuren en

overige vorderingen’.• Aanpassing van de indeling van het eigen vermogen overeen komstig

de wijzigingen die hieromtrent in de ontwerp richtlijn zijn opgenomen.

TransitievergoedingenMet de Wet Werk en Zekerheid (Wwz) verandert het ontslagrecht. De ontslagvergoeding op basis van de kantonrechtersformule verdwijnt bij ontslag via de kantonrechter. De transitievergoeding als ontslag vergoeding wordt wettelijk vastgelegd. Deze transitievergoe-ding betaalt de werkgever aan de werknemer die tenminste twee jaar in dienst is geweest en waarvan de arbeidsovereenkomst op initiatief van de werkgever wordt beëindigd of niet verlengd (arbeidsovereen-komst voor bepaalde tijd). Een vraagstuk voor de jaarrekening is of een transitie vergoeding die betaald moet worden bij beëindiging van tijdelijke contracten dient te leiden tot een opbouw van een voorzie-

ning gedurende de arbeidsduur of de vorming van een voorziening voor de kosten van een ontslagvergoeding niet eerder dan op het moment van beëindiging van het contract. De Raad voor de Jaarverslaggeving is van mening dat deze beëindigings-vergoeding verwerkt dient te worden als ontslagvergoeding, tenzij bij aanvang van het contract al waarschijnlijk is dat het tijdelijk contract niet verlengd gaat worden, zoals het geval is bij bepaalde AIO’s en OIO’s bij Universiteiten.

In onze vorige editie van de Actuele Ontwikkelingen Gezondheids-zorg hebben wij uitgebreid stilgestaan bij de problematiek die is ontstaan bij de overgang van het bekostigingssysteem, het landelijke herstelplan waaronder het aanvullend omzetonderzoek 2012/2013 en de ontwikkelingen ter zake in 2014 en 2015. Correct declareren stond daarbij centraal. Inmiddels is een breed gedragen standpunt dat Horizontaal Toezicht (HT) een belangrijke bijdrage moet gaan leveren aan de oplossing. Diverse pilots HT lopen inmiddels.

Handreiking rechtmatigheid 2015NVZ, NFU en ZN hebben in 2015 besloten om samen nog meer in te zetten op structurele samenwerking bij de efficiënte inrichting van de declaratie- en controleketen. Deze afspraken zijn vastgelegd in een convenant. Voor 2015 heeft zich dat vertaald in de ambitie om voor de declaraties inzake de omzet 2014, de omzet 2015 en de omzet 2016 in respectievelijk het eerste kwartaal, het tweede kwartaal en het derde kwartaal tot een handreiking rechtmatig-heidscontroles te komen. De handreiking controles 2015, is begin september 2015 in conceptvorm gepubliceerd. Een beoordeling door de NZa of de handreiking consistent is met de publieke regel-geving moet nog plaatsvinden.

Zoals aangegeven door de diverse partijen is ook deze handreiking nog steeds een inhaalslag. De afspraken over de generiek van toepassing zijnde controles worden in de loop van het jaar pas helder. Voor 2016 is de verwachting uitgesproken dat de gewenste situatie kan worden bereikt. Een situatie dat voorafgaand aan het jaar de afspraken zijn gemaakt zodat elk ziekenhuis in staat is zijn organisatie mede op basis van die afspraken in te richten.

1. Actuele ontwikkelingen gezondheidszorg

1.1 Actuele ontwikkelingen RJ

1.2 Actuele ontwikkelingen Cure


De aanpak kent grote overeenkomsten met voorgaande zelfonderzoeken:

1. Ziekenhuizen controleren op basis van de handreiking zelf de rechtmatigheid van de declaraties. Zij rapporteren hierover aan de zorgverzekeraars.

2. Zorgverzekeraars beoordelen de door het ziekenhuis uitgevoerde werkzaamheden en komen tot een gezamenlijke conclusie.

3. De belangrijkste veranderingen ten opzichte van vorige zelfonder-zoeken betreffen de bepaling van de onderzoekmassa en de verwijderde respectievelijk toegevoegde controles.

Finale afwikkeling FB-systeemIn de zomer 2015 zijn ziekenhuizen gevraagd informatie aan de NZa te verstrekken teneinde te komen tot een finale afwikkeling van het FB-systeem. De gevraagde informatie bestond met name uit correcties vanuit controles van zorgverzekeraars tot en met 2011, aanpassingen van het onderhanden werk ultimo 2011 en verwerking van bezwaar-schriften tot en met 2011. De rol van accountants is beperkt tot aansluitwerkzaamheden met de administratie van de instelling voor wat betreft de correcties vanuit de controles van zorgverzekeraars.

Bij de finale afwikkeling van het FB-systeem worden door partijen diverse dilemma’s onderkend. De belangrijkste zijn de status van correcties en herfacturaties met betrekking tot en met 2011, historische verschillen die niet in de uitgevraagde informatie zijn meegenomen en normonduidelijkheid rondom de afwikkeling van het onderhanden werk.Voornoemde issues resulteren, indien hiervoor geen passende oplossing wordt gevonden, in het ontbreken van een level playing field en zullen voorts in volgende jaarrekeningen in diverse gevallen resulteren in materiële eenmalige baten.

Knelpunten decentralisaties nopen tot acties De decentralisatie van grote delen van de AWBZ en de jeugdzorg naar gemeenten heeft dit jaar geleid tot een administratieve lasten-verzwaring bij gemeenten en zorgaanbieders. De beleidsvrijheid van gemeenten vraagt maatwerk van zorginstellingen ten aanzien van de administratieve processen. Er is sprake van een verscheidenheid aan regels voor zorgtoewijzing, declaratieregels en verantwoordings-verplichtingen. In veel gevallen wordt, onder meer als gevolg van het niet tijdig gereed zijn van de aanpassingen in de IT-infrastructuur, teruggevallen op declareren via handmatige facturen en aanlevering door middel van spreadsheets. Ook de onduidelijke fiscaliteit en het knelpunt van het woonplaatsbeginsel in het jeugdzorgdossier leiden tot administratieve problemen.

Concept Modeloplegger RechtmatigheidDe effecten en knelpunten van de transitie zijn besproken in het bestuurlijke overleg van 11 maart 2015 tussen gemeenten en zorg-aanbieders vertegenwoordigd in de VNG en de zorgbranches (iZA). In dit project is een werkagenda 2015-2017 opgesteld waarin een landelijk verantwoordingsmodel voor Wmo en Jeugdzorg is opge-nomen. Een concept Modeloplegger Rechtmatigheid, die gemeenten en aanbieders kunnen gebruiken als aanvulling op hun lokale contracten is inmiddels gereed. De modeloplegger bevat aanvullende afspraken om de rechtmatigheid van de uitvoering over 2015 te kunnen borgen.

Doelstellingen voor 2016Voor het jaar 2016 is als doel gesteld het inkoopproces te verbeteren door:• Richtlijnen voor contractering, verantwoording en het admini-

stratieve proces op te stellen ter voorkoming van administratieve lasten en te concentreren op kwaliteit van dienstverlening en contracteringsvariëteit.

• Diversiteit in verantwoording over prestaties te vereenvoudigen door verantwoordingsinformatie te uniformeren en het aantal monitors dat gebruikt wordt in de Wmo en Jeugdketen te reduceren en standaardiseren.

• Er wordt gewerkt aan één financiële verantwoording en er wordt onderzocht op welke manier de verantwoordingsinformatie op efficiënte en eenduidige manier kan worden verkregen.

1.3 Actuele ontwikkelingen Care


Zorg dat u de issues in de Wmo/Jeugdwetverantwoordingen voor bentTot die tijd is het van belang voor zorginstellingen om ervoor te zorgen de belangrijkste issues in de Wmo/Jeugdwetverantwoordingen voor te zijn. Concreet betekent dit dat zorginstellingen aan de slag moeten gaan met de volgende acties:• Inventarisatie van de specifieke afspraken met gemeenten• Onderzoek of helder aantoonbaar is dat de afspraken zijn

nageleefd• Vaststellen op welke wijze verantwoording dient te worden

afgelegd en of de gegevens tijdig en betrouwbaar kunnen worden aangeleverd

• Nagaan of het declaratie en incassoproces goed verloopt.

Als EY zetten wij ons samen met de NBA in voor het opstellen van een uniform modelcontroleprotocol.

TerugblikIn onze vorige editie van Actuele Ontwikkelingen hebben wij uit -gebreid stilgestaan bij GGZ sector. Zo hebben wij onder meer stilgestaan bij:• Het feit dat GGZ instellingen in zwaar weer verkeren mede door

de ingetreden marktwerking en daarmee prijsdruk• De noodzakelijke aandacht voor operational excellence en

ver beterde IT systemen om zo beter inzicht te krijgen in de diverse bekostigingsstromen en daarmee samenhangende registraties

• De onverminderd hoge aandacht voor correct declareren• Het proces rondom de totstandkoming van het plan van aanpak

naar aanleiding van NBA Alert 32 en de verwachtingen ten aanzien van het zelfonderzoek 2013 en de jaarrekeningtrajecten 2014.

Inmiddels zijn we bijna een jaar verder en is er meer duidelijk. Maar dat de GGZ sector zich inmiddels in stabiel vaarwater begeeft is allerminst waar. De onzekerheden over de toekomst zijn nog groter dan voorheen als gevolg van de invoering van de Jeugdwet en Wmo ingaande 1 januari 2015. In de volgende paragrafen kijken we voor een aantal onderwerpen terug naar het afgelopen jaar maar ook zeker vooruit naar 2016.

Plan van aanpak en zelfonderzoekenOp 2 december 2014 heeft het plan van aanpak na vele bijeenkomsten het licht gezien. Onderwerpen als hoofdbehandelaarschap en verwijsregistratie hebben daarin een nadrukkelijke plaats gekregen en zijn via een zelfonderzoek door de instellingen in het voorjaar van 2015 onderzocht. Ten aanzien van het onderwerp materiële controles (verzekerde zorg, gepast gebruik etc.) zijn alleen proces-afspraken gemaakt. Uiterlijk 31 maart 2015 moesten verzekeraars aankondigen welke controles zij met betrekking tot 2013 nog zouden uitvoeren, zodat de instellingen de risico’s konden inschatten voor hun jaarrekening. Tijdens de overleggen in het kader van het plan van aanpak konden de veldpartijen hierin nog niet tot één aanpak komen, direct daarna bleek dat wel mogelijk. Dit heeft begin april geresulteerd in een 27-puntenlijst van de gezamenlijke verzekeraars waarop de instellingen zichzelf moesten onderzoeken (ook wel zelf-onderzoek 2 genoemd) en waarover zij zich uiterlijk 30 juni 2015 moesten verantwoorden. Op dit moment worden de uitkomsten met de verzekeraars besproken wat moet leiden tot een financiële afwikkeling van schadejaar 2013 uiterlijk 1 november 2015.

1.4 Actuele ontwikkelingen GGZ


JaarrekeningtrajectenHet mag duidelijk zijn dat de uitkomsten en onzekerheden van het zelfonderzoek direct van invloed zijn op de jaarrekeningtrajecten 2014. Gelet op de deadline van 1 november 2015 voor financiële afwikkeling heeft de Minister van VWS uitstel verleend voor de deponering van de jaarrekeningen tot 1 december 2015 in de veronderstelling dat velen die tijd niet nodig zullen hebben. De praktijk wijst uit dat er een handjevol GGZ-instellingen is die ‘gekozen’ hebben voor een verklaring met beperking voor 1 juni 2015. Zij hadden meer tijd nodig voor de uitvoering van de zelf-onderzoeken en wilden hier niet op wachten en hadden kennelijk geen risico’s op het gebied van financiering. Net als bij de zieken-huizen vorig jaar was dit een kleine minderheid die koos voor een beperking. Daarnaast is slechts een beperkt aantal instellingen erin geslaagd om voor 1 juni 2015 een goedkeurende verklaring te deponeren. Het overige deel heeft gebruik gemaakt van de uitstel mogelijkheid. Inmiddels zijn we al wat verder en kunnen we zeggen dat - naar de stand van begin augustus 2015 - van de grotere geïntegreerde instellingen ongeveer de helft heeft gedeponeerd. Dit wachten is in de meeste gevallen beloond met een goedkeurende verklaring, dit in tegenstelling tot de situatie bij de jaarrekeningen 2013.

DecentralisatieTen aanzien van de decentralisatie verwijzen wij naar het onderdeel Care, maar duidelijk is wel dat de invoering van de Jeugdwet en de Wmo ook de GGZ hard raken. Vaak nog meer dan instellingen in de Care. En dit speelt vooral bij de GGZ-instellingen die veel Jeugd doen. Door deze decentralisatie stijgt het aantal bekostigingsregimes en daarmee contractpartners tot een recordaantal. Zo hebben GGZ-instellingen nu met de volgende bekostigingsregimes te maken:• Zorgkantoren: Wet langdurige zorg• Zorgverzekeraars: Zorgverzekeringswet• Gemeenten: Jeugdwet en Wmo• Ministerie van Justitie: Forensische Zorg• Ministerie van VWS: Beschikbaarheidsbijdragen • SVG: Verslavingsreclassering

Kortom de grootste uitdaging zal zijn om de interne systemen en procedures zo aan te passen en in te bedden dat gedurende het jaar de realisatie van de afspraken gevolgd en bijgestuurd kan worden. Klinkt eenvoudig maar dit is zeer complex en tijdsintensief.

Ministerie van JustitieOok het Ministerie van Justitie trekt de teugels aan. Prestatiebekosti-ging op basis van DBBC’s wordt verder ingevoerd. Daar waar in 2013 en 2014 nog sprake was van 95% vangnet is dit in 2015 afgebouwd naar 70% en zal dit in 2016 worden afgebouwd naar 0%. Hiermee wil het Ministerie ook af van de verklaringen met beperkingen bij de DBBC productieverantwoordingen en momenteel wordt overleg gevoerd met de NBA hoe dat te realiseren is. En tot slot wordt de verantwoordingstermijn teruggebracht van 1 juli t+1 naar 1 april t+1. Wij voorzien hier veel complicaties aangezien ook de vele nieuwe productieverantwoordingen voor gemeentes moeten worden opgesteld, gecontroleerd en ingediend. Maak uw borst maar nat!

Convenant AO/IC en invoering Horizontaal ToezichtOnderdeel van de afspraken in het plan van aanpak was dat de veld-partijen zich zouden inzetten om in het voorjaar van 2015 te komen tot een Convenant AO/IC. Het voorjaar is inmiddels voorbij en het Convenant is er nog niet. Wel is er een concept dat momenteel verder wordt becommentarieerd. Dit concept is nog redelijk op de oude leest geschoeid waardoor van Horizontaal Toezicht vooralsnog geen sprake is. Wat ons betreft is hier nog veel winst te behalen.

HoofdbehandelaarschapVanuit het Bestuurlijk Akkoord Toekomst GGZ is de commissie Meurs aangesteld om zich te beraden over een veldnorm over het hoofd-behandelaarschap in de GGZ. Dit onderzoek heeft geresulteerd in een nieuw begrip voor hoofdbehandelaar namelijk regiebehandelaar. Als het aan de commissie ligt mag iedere zorgverlener die bij de behandeling betrokken is regiebehandelaar zijn, mits hij of zij acade-misch is geschoold, BIG-geregistreerd is, relevante werkervaring heeft en meedoet aan een vorm van intercollegiale toetsing. De regiebehandelaar moet het vertrouwen hebben van de patiënt en passend zijn bij de patiënt aan wie zorg wordt verleend: bij complexe psychische stoornissen kan het een psychiater zijn, bij dementie een specialist ouderengeneeskunde of een klinisch geriater, bij gedrags-therapeutische behandeling een GZ-psycholoog, bij verslavingszorg een verslavingsarts etc. De regiebehandelaar moet wel ingebed zijn in een stevig verankerd professioneel netwerk. Het instrument daarvoor is een kwaliteitsstatuut, waarin de taken en verantwoor-delijkheden van de regiebehandelaar en van andere betrokken zorgverleners worden vastgelegd.


De Nederlandse zorginstellingen haalden in 2014 met 2,0% het hoogste rendement ooit. Dat blijkt uit onze jaarlijkse Barometer Nederlandse Gezondheidszorg en de bijbehorende financiële stresstest. Dit jaarlijkse benchmarkonderzoek omvat bijna 900 zorginstellingen. In 2013 was hun rendement nog 1,8%. Dit hoge rendement is opvallend, omdat een resultaatdaling werd verwacht door onder meer het wegvallen van transitiebaten en de dreiging van het Macrobeheersinstrument (MBI). Maar de zieken huizen en GGZ-instellingen zijn in staat gebleken de weggevallen transitiebaten op te vangen in de bedrijfsvoering. Het MBI is voor alsnog niet ingezet.

StresstestEY voert jaarlijks een stresstest uit om inzicht te krijgen in de financiële positie van zorginstellingen. Van alle tien de onderzochte subsectoren hebben alleen de zelfstandige behandelcentra een stapje terug moeten doen in de stresstest. De overige zijn gelijk gebleven of gestegen. De goede resultaten hebben uiteraard bij gedragen aan een sterkere vermogenspositie. Het totale eigen vermogen van de onderzochte subsectoren bedroeg eind 2013 € 12,3 miljard. Naar verwachting komt daar over 2014 nog € 1,1 miljard bij, wat het totaal op € 13,4 miljard brengt. Hiermee neemt de solvabiliteit toe van 23,9% eind 2013 naar 27,1% eind 2014, dat hiermee ruimschoots aan de normen van banken (20%-25%) voldoet.

De uitschietersOndanks dat het gemiddelde resultaat stijgt, zijn er wel duidelijk verschillen merkbaar. Het aantal uitschieters aan zowel de boven- als onderkant lijkt toe te nemen. De sector RIBW (regionale instellingen voor beschermd wonen) is net als voorgaande jaren koploper met 3,9% rendement. Aan de onderkant bevinden zich de zelfstandige behandelcentra (ZBC’s), die nu drie jaar op rij rond de 1% renderen. De GGZ-instellingen geven een wisselvallig beeld. Dit wordt vooral veroorzaakt door het ontbreken van veel grote instellingen, die hun jaarrekening nog niet gedeponeerd hebben vanwege de uitstel-regeling. Wij verwachten dat het rendement voor hen over 2014 uiteindelijk lager uitpakt.

Afwaarderen vastgoedAfwaarderingen op vastgoed vertonen sinds 2012 een dalende lijn. Werd er in 2012 nog € 289 miljoen afgeboekt, in 2013 was dat al gedaald tot € 259 miljoen. In 2014 zakte dit nog verder tot € 167 miljoen bij de onderzochte instellingen. En dat ondanks de oproepen van het Aanjaagteam Langer Zelfstandig Wonen om fors op zorg-vastgoed af te boeken.

Zorgen voor 2015 De sector RIBW is koploper maar de rendementen nemen af en wij verwachten dat deze zullen blijven afnemen door de decentralisatie. Deze zorg spreken wij ook uit voor de jeugdzorg en de GGZ. Voor 2015 zal de decentralisatie ingrijpende impact hebben. Dat geldt ook voor de GGZ die hierdoor wordt geraakt.

Voor meer informatie verwijzen wij u naar de publicatie ‘Barometer Nederlandse Gezondheidszorg 2015’ op www.ey.nlhealth

Naast de Barometer Nederlandse Gezondheidszorg met de uitkomsten voor de gehele zorgsector in Nederland, hebben wij ook een financiële benchmark op instellings-niveau ontwikkeld. Interesse in dit benchmarkrapport op maat? Laat dit ons weten via [email protected]. In een persoonlijk gesprek komen wij deze rapportage graag aan u toelichten.

1.5 Financiële barometer Nederlandse gezondheidszorg


Wet werk en zekerheidPer 1 juli 2015 is het tweede deel van de Wet werk en zekerheid (Wwz) in werking getreden. Deze nieuwe wet heeft grote arbeids-rechtelijke gevolgen, ook voor organisaties actief in de zorg. Organisaties zullen hun personeelsbeleid moeten aanpassen en Wwz-proof moeten maken. Dit vergt grote veranderingen.

Wijzigingen ontslagrechtWerkgevers kunnen niet langer kiezen voor een ontslag via het UWV of via de kantonrechter. De ontslagroute hangt af van de ontslaggrond. De ontslaggronden zijn limitatief in de wet opge-nomen. Voor ontslag op grond van bedrijfseconomische redenen of vanwege langdurige ziekte dient de route van het UWV te worden gevolgd. Voor de overige ontslagverzoeken dient ontbinding van de arbeidsovereenkomst bij de kantonrechter te worden verzocht. Bij beide ontslagroutes is hoger beroep en cassatie mogelijk.

Door de voorgeschreven ontslaggronden wordt het moeilijker om werknemers te ontslaan. De vergoedingen die aan werknemers moeten worden betaald bij een beëindigingsovereenkomst kunnen daardoor hoger oplopen. Dit komt ook omdat werknemers onder de nieuwe wet een bedenktermijn van 14 dagen hebben gekregen, waarin zij zonder uitleg op een beëindigingsovereenkomst mogen terugkomen.

Werknemers die 24 maanden of langer in dienst zijn hebben bij beëindiging van de arbeidsovereenkomst recht op een transitie-vergoeding. Dit geldt ook voor werknemers met een tijdelijke arbeids overeenkomst die niet wordt verlengd. De hoogte van de transitievergoeding is gebaseerd op de duur van het dienst-verband. De vergoeding is maximaal € 75.000,- of een jaarsalaris als dat meer is.

2. Fiscaal-juridische actualiteiten

2.1 Juridische actualiteiten

Aandachtspunten• Zieke werknemers kunnen bij een reorganisatie niet meer worden

ontslagen; • Dienstjaren voor 1 juli 2015 kunnen meetellen bij de berekening

van de transitievergoeding en de ketenregeling;• Hetzelfde geldt voor dienstverbanden met voormalige werkgevers;• De transitievergoeding kan naast een overeengekomen vergoeding

in de zin van de WNT van toepassing zijn;• Moet er voor de transitievergoeding een voorziening worden

getroffen?• Wat te doen met lopende financiële afspraken (bijvoorbeeld opge-

nomen in een lopend sociaal plan) in combinatie met de aanspraak op de transitievergoeding?

• Hebben werknemers zowel aanspraak op de transitievergoeding als op de wachtgeldvoorzieningen die in diverse cao s (zoals bijvoorbeeld de CAO Ziekenhuizen, CAO VVT en CAO Jeugdzorg) zijn opgenomen?

Flexibele organisatieHoewel de Wwz mede tot doel heeft flexibele contracten in te perken, bestaat nog steeds de mogelijkheid nuluren-contracten en andere flexibele contractsvormen te gebruiken. De regels zijn echter wel veranderd.

Wwz-assistent in de zorgHVG heeft de Wwz-assistent in de zorg ontwikkeld. De Wwz-assistent in de zorg adviseert en begeleidt cliënten op het gebied van individueel en collectief ontslagrecht. Wij ondersteunen cliënten niet alleen op inhoudelijk gebied, maar bieden ook begeleiding op het gebied van onderhandelingsstrategieën aan.


Dubbele beëindigingsvergoedingen in de Wet normering topinkomens Bestuurders kunnen eveneens aanspraak maken op de transitie-vergoeding die met de invoering van de Wwz per 1 juli 2015 is geïntroduceerd. De Wet normering topinkomens (WNT) bevat een maximum voor uitkeringen wegens beëindiging van het dienst-verband. Dit maximum is € 75.000,-. Bestuurders werkzaam in de publieke en semipublieke sector vallen onder werkingssfeer van de WNT en kunnen uit dien hoofde geen hogere (overeengekomen) beëindigingsvergoeding ontvangen dan € 75.000,-. Mocht dat toch het geval zijn, dan is de bestuurder verplicht om het meerdere aan de werkgever terug te betalen. De WNT bepaalt eveneens dat uitkeringen die voortvloeien uit een wettelijk voorschrift, zoals de transitievergoeding van de Wwz, niet onder het bereik van de WNT vallen. Dit betekent dat een ontvangen transitievergoeding krachtens de Wwz, niet meetelt voor de WNT. Dit houdt in dat bestuurders die onder de werkingssfeer van de WNT vallen, naast de maximale beëindigingsvergoeding krachtens de WNT (€ 75.000,-), ook aanspraak maken op een transitievergoeding op grond van de Wwz. Die transitievergoeding kan op grond van het jaarsalaris van de bestuurder hoger zijn dan € 75.000,-.

Voorbeeld Een bestuurder heeft een jaarsalaris van € 150.000,- bruto. Het maximum aan transitievergoeding op grond van de Wwz is voor deze bestuurder zijn jaarsalaris van € 150.000,-. Bij de beëindiging van zijn dienstverband maakt de bestuur-der aanspraak op een transitievergoeding ter hoogte van € 100.000,-. Daarnaast komen partijen een vergoeding overeen van € 75.000,-, conform het maximum van de WNT. De betaling van de transitievergoeding van € 100.000,- valt buiten de WNT omdat die voortvloeit uit een wettelijk voor-schrift. De overeengekomen vergoeding van € 75.000,- valt wel onder de werkingssfeer van de WNT en voldoet aan de WNT-norm. De bestuurder in dit voorbeeld ontvangt dus in totaal aan vergoedingen een bedrag van € 175.000,- en voldoet toch aan de WNT.

Het Ministerie van Binnenlandse Zaken vindt dit ongewenst en wil dit via een gedetailleerde ministeriële regeling repareren. Totdat een dergelijke wijziging is doorgevoerd kan met topfunctionarissen vanaf 1 juli 2015 naast de transitievergoeding van de Wwz ook een contrac tuele vergoeding van maximaal € 75.000,- van de WNT worden overeengekomen. Bestuurders zijn dan in de mogelijkheid een beëindigingsvergoeding te ontvangen die ver boven het maxi-mum van de WNT ligt.

Wijziging normering bezoldiging topfunctionarissen zonder dienstbetrekkingDe WNT is ook van toepassing op topfunctionarissen zonder dienst-betrekking, ook wel genoemd ingehuurde of interim topfunctionarissen. Voorbeelden zijn onder meer inhuur via een management-bv, inhuur via een consultant-, advies- of uitzendbureau, vormen van detachering en terbeschikkingstelling of de inhuur van een zelfstandige zonder personeel.

Momenteel geldt dat als een topfunctionaris zonder dienstbetrekking zijn interim-functie binnen een periode van 18 maanden meer dan 6 maanden al dan niet aaneengesloten vervult, de WNT vanaf het begin van deze periode van toepassing is. Met terugwerkende kracht geldt dan de reguliere WNT-normering van wettelijk bezoldigings-maximum of de toepasselijke sectorale norm zoals die luidde vóór 1 januari 2015.

WNT-2Met de inwerkingtreding van de WNT-2 per 1 januari 2015 zijn de regels voor topfunctionarissen zonder dienstbetrekking gewijzigd: de maximale WNT-normering is van toepassing als de interim-functie door de topfunctionaris in een periode van 18 maanden meer dan 12 maanden wordt vervuld. Vanaf de 1e dag van de 13e maand mogen partijen geen hogere bezoldiging overeen komen dan de maximale toepasselijke WNT-norm.

Bij de invoering van de WNT-2 is aangekondigd dat in een Algemene Maatregel van Bestuur (AMvB) aparte normeringsregels zouden worden gesteld voor de eerste 12 maanden van de functievervulling als topfunctionaris zonder dienstbetrekking. Tot de datum van inwer-kingtreding van de AMvB blijven de WNT-regels zoals hiervoor in de inleiding vermeld geldig.


OntwerpbesluitOp 9 juli 2015 is een ontwerpbesluit gepubliceerd met daarin onder meer de volgende onderwerpen.

Normering bezoldiging topfunctionarissenDe normering van de bezoldiging van topfunctionarissen zonder dienstbetrekking voor de eerste 12 maanden van de functie-vervulling, komt kort gezegd op het volgende neer:• De bezoldigingsnorm voor de eerste 6 maanden bedraagt

€ 144.000.• Voor de volgende 6 maanden geldt een maximum van € 108.000.• Het uurtarief voor een topfunctionaris zonder dienstbetrekking

wordt gedurende de eerste 12 maanden gemaximeerd op € 175.

De totale maximale bezoldigingsnorm voor de eerste 12 maanden van de topfunctievervulling zonder dienstbetrekking bedraagt dus € 252.000. Dit is een all-in maximumbedrag, exclusief btw, maar inclusief administra-tie- en bureaukosten en kosten van bemiddeling. Na 12 maanden is de reguliere WNT-norm respectievelijk de sectorale norm van toepassing. Bij overschrijding van de maximale bezol digings norm, kwalificeert het deel dat de norm overschrijdt als onverschuldigde betaling. Dit bedrag dient door de WNT-instelling teruggevorderd te worden.

Overgangsregeling Verwachte datum van inwerkingtreding van de AMvB is 1 januari 2016. Bij wijze van overgangsrecht worden vóór 1 januari 2016 overeengekomen bezoldigingsafspraken tot uiterlijk 1 juli 2016 gerespecteerd. Worden in de periode januari tot juli 2016 nieuwe bezoldigingsafspraken gemaakt waarbij de bezoldiging wordt verhoogd, dan vervalt het overgangsrecht. Vanaf 1 juli 2016 dient de bezoldiging van topfunctionarissen zonder dienstbetrekking aan de nieuwe normering te voldoen.

Internetconsultatie Het ontwerpbesluit is opengesteld voor consultatie. Dit houdt in dat iedereen tot 31 augustus 2015 de mogelijkheid heeft het ontwerp-besluit in te zien en hier op te reageren via www.internetconsultatie.nl.

Wat te doen?Met het oog op bovenstaande wijzigingen is het van belang te inventariseren welke topfunctionarissen zonder dienst-betrekking binnen uw organisatie werkzaam zijn. Per topfunctionaris dient vervolgens de duur van de functie-vervulling te worden bepaald en te worden beoordeeld of de bezoldiging voldoet aan de huidige en toekomstige bezoldigingsnormen.

Splitsing jeugdhulp en jeugdbescherming/jeugdreclassering na invoering nieuwe Jeugdwet Per 1 januari 2015 is de Jeugdwet in werking treden. De Jeugdwet vervangt de Wet op de Jeugdzorg. Met de invoering van de Jeugdwet is alle jeugdzorg gedecentraliseerd en onder de regie van de gemeenten gebracht. Een ander gevolg van de invoering van de Jeugdwet is dat er een scheiding is aangebracht tussen jeugdhulp en kinderbeschermings-maatregelen en jeugdreclassering.

Wettelijk kader Een gecertificeerde instelling is in de Jeugdwet gedefinieerd als een rechts persoon die in het bezit is van een certificaat of voorlopig certificaat als bedoeld in de Jeugdwet en die een kinderbeschermings maatregel of jeugdreclassering uitvoert. In de Jeugdwet is gedefi nieerd welke vormen van hulp en zorg aan jeugdigen onder de Jeugdwet wordt gekwalificeerd als jeugdhulp.

Op grond van de Jeugdwet mag een gecertificeerde instelling geen jeugdhulp aanbieden. De reden voor deze scheiding tussen jeugd-bescherming/jeugdreclassering en jeugdhulp is het voorkomen van belangenverstrengeling. Eén van de taken van de jeugdbeschermer/jeugdreclasseerder is het doorverwijzen naar toepasselijke jeugdhulp. Wanneer deze hulp door dezelfde instantie zou worden uitgevoerd, bestaat de angst dat zal worden verwezen naar de eigen organisatie, in plaats van de organisatie die voor de voorliggende situatie de beste zorg kan leveren.

In 2015 is er sprake van een overgangsjaar met betrekking tot het verbod op het aanbieden van jeugdhulp door een gecertificeerde instelling. Uit de Jeugdwet volgt dat in afwijking van het verbod een gemandateerde instelling met een landelijk bereik voor ten hoogste een jaar na de intrekking van de Wet op de Jeugdzorg ook Jeugdhulp kan aanbieden. Vanaf 1 januari 2016 vervalt deze vrijstelling.


Op grond van artikel 12.1 Jeugdwet is het mogelijk om bij algemene maatregel van bestuur (hierna: AMvB), voor een periode van ten hoogste drie jaar ten behoeve van experimenten, regels te stellen waarbij afgeweken kan worden van het verbod om als gecertificeerde instelling jeugdhulp uit te voeren. Deze afwijking op het verbod dient met het oog op een doelmatigere en doeltreffendere uitvoering van de Jeugdwet te worden toegepast. Hierbij dient een goede samen-hang tussen de uitvoering van het vrijwillige en het gedwongen kader voorop te staan.

Mogelijkheden na 1 januari 2016De scheiding tussen jeugdhulp en jeugdbescherming/jeugdreclasse-ring kan, op grond van de mogelijkheden die de Jeugdwet biedt, door instellingen op verschillende wijzen worden vormgegeven.

De in theorie meest eenvoudige oplossing is het doen van een beroep op de mogelijke afwijking door middel van de AMvB. Daartoe is echter wel noodzakelijk dat een dergelijke AMvB bestaat én dat het beroep daarop wordt gehonoreerd. Naar alle waarschijnlijkheid is deze AMvB er (nog) niet en is nader overleg hierover met het Ministerie van VWS gewenst. Mocht blijken dat een dergelijke AMvB niet bestaat en ook niet binnen afzienbare tijd zal worden uitgevaardigd, danwel dat een beroep op een dergelijke AMvB niet mogelijk of succesvol zal zijn, dan zal de jeugdhulp van de betreffende instelling ondergebracht moeten worden in een aparte rechtspersoon. Dit kan onder meer door de jeugdhulp onder te brengen in een nieuwe BV waarvan de betreffende instelling alle aandelen houdt of bijvoorbeeld door de jeugdhulp onder te brengen in een aparte stichting.

Detachering van artsenHet Gerechtshof Arnhem-Leeuwarden heeft recentelijk geoordeeld dat de medische vrijstelling niet geldt voor een BV die artsen ter beschikking stelde aan ziekenhuizen. In deze zaak betrof het een BV die met verschillende ziekenhuizen overeenkomsten van dienstver-lening had gesloten. Voor deze dienstverlening maakte de BV gebruik van BIG-geregistreerde artsen die medische werkzaamheden verricht-ten in de betreffende ziekenhuizen.

Het Hof is van mening dat:• De artsen juridisch in een verhouding van ondergeschiktheid staan

ten opzichte van de BV. De artsen verrichten hun werkzaamheden in de ziekenhuizen derhalve niet zelfstandig, maar door tussen-komst van de BV. Daarnaast bestaat tussen de BV en de patiënt geen rechtsbetrekking omdat in de overeenkomsten is opgenomen dat het ziekenhuis de contractuele wederpartij blijft van de patiënten. De BV verrichtte derhalve een dienst aan het ziekenhuis en niet aan de patiënt.

• De dienst van de BV inhoudt dat zij personeel ter beschikking stelt aan de ziekenhuizen waarop geen vrijstelling van toepassing is. Dit oordeel baseert zij onder andere op de tussen de BV en de ziekenhuizen gesloten overeenkomsten. Hierin is bijvoorbeeld opgenomen dat de artsen niet zomaar vervangbaar zijn en zij hun werkzaamheden onder verantwoordelijkheid en voor risico van de ziekenhuizen verrichten, zodat geen sprake is van een medische dienst door de BV aan het ziekenhuis maar van een uitleendienst.

Er is cassatie tegen de uitspraak ingesteld en de Hoge Raad zal de zaak in cassatie beoordelen.

Uit deze feitelijke uitspraak blijkt andermaal dat de contractuele verhoudingen (en de feitelijke situatie) van groot belang zijn voor de bepaling van de btw-aspecten. Aangezien aanneming van werk in de zorg mogelijk onder de zorgvrijstelling kan vallen en detachering van personeel in beginsel belast is, is het voor u van belang om de contracten te toetsen op de relevante btw-aspecten. Mocht u in dit kader vragen hebben dan denken wij graag met u mee.

2.2 Actualiteiten BTW


Btw-gevolgen ketenzorgIn navolging op de uitspraak van rechtbank Noord-Holland van 10 maart 2014 heeft het Hof Amsterdam op 2 april 2015 (gepubliceerd op 10 juni jl.) uitspraak gedaan over de toepasbaarheid van de btw-vrijstelling op de vergoeding van overheadkosten voor ketenzorg activiteiten. De procedure heeft betrekking op een stichting die zowel overeenkomsten met de zorgverzekeraars als de behandelende huisartsen sluit om de gezondheid en de kwaliteit van leven van diabetespatiënten te bevorderen.

Evenals de rechtbank komt het Hof tot het oordeel dat vergoedingen voor overheadkosten niet onder de btw-vrijstelling vallen. Het Hof baseert deze zienswijze op het gegeven dat de stichting niet aannemelijk heeft kunnen maken dat zij een directe zorgrelatie heeft met de patiënt. Volgens het Hof heeft de stichting enkel een relatie met de zorgverzeke-raars en huisartsen. Tevens heeft de stichting, aldus het Hof, geen inzicht in patiëntgegevens, hetgeen het verrichten van zorgprestaties onmogelijk maakt. Opmerkelijk aan het standpunt van het Hof is dat, in tegenstelling tot de prestaties van ziekenhuizen en huisartsenposten (die bij het in rekening brengen van de vrijgestelde zorgprestatie ook gecompenseerd worden voor hun overheadkosten), de zorgverzekeraar (in plaats van de patiënt) de afnemer is van de prestatie van de ketenzorgorganisatie.

Mogelijke vervolgstappenNaar aanleiding van bovengenoemde procedure is geen cassatie ingesteld, waardoor deze uitspraak definitief is. Naar onze mening kan bij ketenzorg toch een btw-vrijstelling van toepassing zijn. Ook op ministerieel niveau wordt op dit moment nog overleg gevoerd over de toepassing van de vrijstelling bij ketenzorg (ministeries van Financiën en VWS ). Wij zien dan ook goede gronden om – voor zover van toepassing - tegen de reeds ingediende dan wel nog in te dienen periodieke btw-aangiften bezwaar te maken.

Ruimere toepassing btw-vrijstelling voor gezondheidskundige dienstenIn de jurisprudentie komt veelvuldig de vraag naar voren of de btw-vrijstelling voor gezondheidskundige diensten door (para)medische beroepsbeoefenaren alleen kan worden toegepast door beroeps-beoefenaars die geregistreerd staan in het BIG-register of ook door andere beroepsbeoefenaars. De Hoge Raad heeft in haar arrest van 27 maart 2015 (nr. 13/02667) bevestigd dat deze btw-vrijstelling, onder voorwaarden, ook kan worden toegepast bij beroepsbeoefe-naars met een soortgelijke opleiding die niet geregistreerd staan in het BIG-register. Het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport heeft naar aanleiding van dit arrest in de brief van 10 juli 2015, kenmerk 703732-131459-MEVA het volgende opgemerkt:“Dit arrest zal leiden tot een ruimere toepassing van de (para)medi-sche vrijstelling voor niet-Wet BIG-beroepsbeoefenaren dan bij de wetswijziging per 1 januari 2013 was voorzien.”

Voor u kan dit betekenen dat u als niet-BIG geregistreerde beroeps-beoefenaar toch de btw-vrijstelling voor gezondheidskundige diensten kunt toepassen. Wij gaan graag voor u na of u hiervoor in aanmerking komt.

Segment 1-wijkverpleging onder de btw-vrijstellingDe invoering van de Wmo 2015 per 1 januari 2015 kan er toe leiden dat over bepaalde werkzaamheden van de wijkverpleegkundigen (Segment 1 wijkverpleging). omzetbelasting moet worden betaald. Volgens staatssecretaris Wiebes is de btw-heffing van 21% onbedoeld voortgekomen uit gewijzigde regels. Aangezien deze wijziging volgens staatssecretaris Wiebes om een oplossing vraagt, heeft hij op 9 juni 2015 tijdens het vragenuurtje aangegeven dat er alsnog een vrijstelling wordt geïntroduceerd voor het werk dat wordt verricht door Segment 1-wijkverpleegkundigen.

Deze, nog in te voeren vrijstelling, zal met terugwerkende kracht worden ingevoerd per 1 januari 2015. Staatssecretaris Wiebes zal deze vrijstelling aankondigen in het Belastingplan 2016. Hoe de vrijstelling voor de wijkverpleging er precies uit komt te zien, is tot op heden niet bekend gemaakt. Zodra meer bekend is, brengen wij u graag op de hoogte.


De oudere werknemer en de fiscale risico’sOok in 2015 is de personele bezetting en de oudere werknemer een belangrijk punt van aandacht. Werknemers moeten langer in dienst blijven, gezien het feit dat de AOW-leeftijd jaarlijks opschuift. Veel instellingen zijn jaarlijks bezig met het bezien van hun personeels-bestand, en aan het schuiven met werknemers. Bij het afscheid nemen van een oudere werknemer, waarbij men er voor kiest de werknemer een regeling aan te bieden, wordt de werkgever al snel geconfronteerd met een extra eindheffing van 52% (de Regeling voor Vervroegde Uittreding, RVU genoemd). Ook als u een uitgebreid sociaal plan heeft, kan nog steeds deze eindheffing van toepassing zijn op oudere werknemers, die vrijwillig kiezen om uit te treden. Een paar aandachtspunten op een rij:• Krijgt de oudere werknemer een regeling aangeboden, en is de

reden van ontslag niet geheel duidelijk, dan stelt de Belastingdienst zich al snel op het standpunt dat er sprake is van een RVU.

• Een “regeling” in deze definitie is vrij ruim: elke mogelijkheid om pensioen mogelijk te vervroegen valt hier onder. Denkt u niet alleen aan het toekennen van een ontslagvergoeding, het (maandelijks) aanvullen van een WW-uitkering, maar ook non-activiteitsregelingen en het toekennen van extra vakantiedagen vallen hieronder.

• De extra heffing geldt niet als er duidelijk sprake is van disfunc-tioneren of onenigheid. Ook bij reorganisatie is de heffing niet van toepassing. Let wel, worden er bij de reorganisatie relatief veel oudere werknemers ontslagen, dan zal de Belastingdienst wederom kritisch toetsen.

Wijzigingen in de werkkostenregelingPer 1 januari 2011 is de werkkostenregeling ingevoerd, en de meeste zorginstellingen hebben deze nieuwe regeling vanaf het begin direct toegepast. De inhoud van de regeling is op details diverse malen aangepast, maar per 1 januari 2015 is de regeling op diverse punten wederom aangepast. Het gevaar is dat deze aanpassingen in de praktijk niet onderkend worden, en de instelling de reeds ingeslagen weg volgt. Risico is dat er binnen de instelling vergoeding en ver strek-kingen worden betaald, die ten onrechte niet als werkkost worden herkend, en dus achteraf alsnog kunnen leiden tot overschrijding van het vrijgestelde werkkostenbudget. De instelling is dan alsnog 80% eindheffing verschuldigd. Een paar belangrijke items en praktijk-ontwikkelingen op een rij:• Computers, mobiele telefoons en soortgelijke apparatuur zijn

volledig vrijgesteld met ingang van 2015, mits ze noodzakelijk zijn voor een behoorlijke vervulling van de dienstbetrekking.

Het is aan de werkgever om deze noodzakelijkheidseis te bepalen. Voordeel is dat de vrijstelling nu ook geldt voor tablets/iPads. Ook is het niet meer van belang of de werkgever het apparaat vergoedt, verstrekt of ter beschikking stelt.

• Sinds 1 januari 2015 is ook geregeld dat een concern de werk-kostenregeling voor het gehele concern samen mag toepassen. Let wel, deze concernregeling kan in de zorgsector ook worden toegepast, maar niet in alle situaties.

• Het Ministerie van Financiën heeft in een besluit aangegeven dat werkkosten wel expliciet als zodanig moeten worden aangewezen. Deze regel is nieuw ten opzichte van het verleden, toen de site van de Belastingdienst vermeldde dat “enkel het niet verlonen op de loonstrook betekent al aanwijzen als werkkost”. Hoe streng deze nieuwe regel moet worden uitgelegd, is tot op heden nog niet bekend.

Aanscherping gebruikelijkheidscriteriumOp Prinsjesdag in september 2015 is aangekondigd dat vanaf 1 januari 2016 het zogenoemde gebruikelijkheidscriterium in de werkkosten-regeling wordt aangescherpt. In de werkkostenregeling is het mogelijk vergoedingen en verstrekkingen aan te wijzen als werkkosten en deze daarmee onder te brengen in de vrije ruimte of gebruik te maken van een gerichte vrijstelling. Die aanwijzingsmogelijkheid had een beperking: aanwijzen kon slechts als de aan te wijzen vergoeding of verstrekking niet ongebruikelijk hoog was. Dat betekent, dat kandidaat-werkkosten niet meer dan 30% hoger mochten zijn dan in overige gevallen gebruikelijk is. Op grond hiervan was het mogelijk om bijvoor beeld bonussen onder te brengen in de werkkostenruimte, als maar aannemelijk gemaakt kon worden, dat deze bonussen al voor de invoering van de werkkosten-regeling werden gegeven. Op papier was dit mogelijk, maar het werd politiek niet wenselijk geacht. Om die reden wijzigt het gebruikelijkheids-criterium. Vergoedingen en verstrekkingen kunnen met ingang van 2016 slechts als werkkosten worden aangewezen als de werkgever aan nemelijk kan maken dat het aanwijzen gebruikelijk is. Als het gaat om zakelijke kosten, of om beloningen die de werkgever in het verleden voor zijn rekening bruteerde, dan is dat volgens de toelich-ting waarschijnlijk gebruikelijk. Vakantiegeld, hoge bonussen en vergoeding van vermogensschade bij indiensttreding moeten naar de loonstrook, omdat het niet gebruikelijk zou zijn die aan te wijzen. Bij vermogensschade bij indiensttreding moet u denken aan een werknemer die zijn eigen woning door het aanvaarden van een nieuwe dienstbetrekking met verlies moet verkopen en die van zijn nieuwe werkgever daarvoor een schadevergoeding ontvangt.

2.3 Actualiteiten loonheffingen


De Belastingdienst hanteert tot en met 2015 het beleid dat vergoedingen en verstrekkingen tot een bedrag van € 2.400 per jaar per werknemer kunnen worden aangewezen als werkkosten. De wets wijziging zegt hieromtrent niets. Wij verwachten niet dat de Belastingdienst zijn € 2.400-beleid in 2016 zal wijzigen.

TIP Beoordeel of u thans vergoedingen en verstrekkingen als werkkosten aanmerkt, die in 2016 - vanwege de ongebruike-lijkheid - verplicht loonstrookloon worden. Als u als werk-gever de verschuldigde loonheffingen voor uw rekening neemt, wordt het door brutering een stuk duurder.

De zzp’er in de zorg: afschaffing VAR-verklaringVeel zorginstellingen huren diensten in van zzp’ers, kleine zelfstandigen zonder personeel. In veel gevallen zal de relatie met de zzp’er als een dienstbetrekking in fiscale zin worden aangemerkt. Deze stelling gaat niet op als de zzp’er beschikt over een geldige VAR-verklaring. Geldig is in elk geval een VAR-verklaring met als kwalificatie “winst uit onderneming”. Wat zijn de ontwikkelingen op dit punt? Een stukje geschiedenis:• Gedurende het jaar 2014 heeft de Belastingdienst veel zorgver-

klaringen geen VAR-winst uit onderneming verstrekt. Gevolg is dat de instelling niet mag vertrouwen op de VAR, en alsnog over de betalingen loonheffingen moet inhouden en afdragen. De overheid en de branche zijn druk in gesprek over de kwalificatie van de relatie met de zorgverleners. Voor thuiszorginstellingen gelden nu modelovereenkomsten. Volgen partijen deze modelovereen-komsten, dan is er geen sprake van een dienstbetrekking.

• In een breder perspectief heeft de overheid gedurende 2015 onderzoek gedaan naar de zelfstandigheid voor alle branches. Even hebben we een wetsvoorstel “beschikking geen loonheffingen” (BGL) voorbij zien komen, maar uiteindelijk is in april 2015 een nieuw wetsvoorstel tot afschaffing van de VAR gepubliceerd, met als titel ‘Wet deregulering beoordeling arbeidsrelaties’. Dit wets-voorstel is op 2 juli 2015 aangenomen door de Tweede Kamer. We wachten nu nog op goedkeuring door de Eerste Kamer. Doel is dat dit wetsvoorstel op 1 januari 2016 in werking treedt.

Inhoud nieuw wetsvoorstel Wet deregulering beoordeling arbeidsrelatiesOp basis van dit wetsvoorstel bestaat er vanaf 1 januari 2016 geen VAR meer. Partijen zullen vanaf die datum weer zelf moeten gaan beoordelen of een relatie een dienstbetrekking in fiscale zin is. Indien gewenst, kunnen opdrachtgever en opdrachtnemer hun overeen-komst voorleggen aan de Belastingdienst. De Belastingdienst geeft dan een fiscaalrechtelijke kwalificatie van de overeenkomst aan. Partijen kunnen daar dan op vertrouwen, mits ze daar dan ook naar handelen. Daarnaast zal de Belastingdienst in de praktijk model-overeenkomsten publiceren, die in elk geval voldoen aan de vereisten van opdrachtgever-opdrachtnemer.

Waarschijnlijk zullen veel zzp-relaties nu niet meer voldoen aan de nieuwe vereisten. Het is dan ook raadzaam om kritisch na te gaan in de organisaties met welke zzp’ers/freelancers er contracten gesloten zijn, welke overeenkomsten er voorgelegd moeten gaan worden, en wat er afgesproken gaat worden als overeenkomsten niet goedgekeurd gaan worden. Wij adviseren u in afstemming met uw afdeling inkoop/procurement:• Alle huidige contracten met zzp’ers in kaart te brengen;• Uw processen van inhuur van zzp’ers te toetsen aan de nieuwe

regelgeving;• Te beoordelen of de bestaande contracten voldoen aan de eisen

die de Belastingdienst stelt aan voldoende zelfstandigheid van de opdrachtnemer;

• Te beoordelen of aansluiting is gewenst bij de door de Belasting-dienst nog te publiceren standaardovereenkomsten - ook sectorale - of dat ‘eigen’ overeenkomsten de voorkeur voordienen.


AansprakelijkheidOok het inhuren van personeel via een andere organisatie brengt nog steeds risico’s met zich mee. De werknemer is in dat geval in dienst bij de uitlenende organisatie, die verantwoordelijk is voor de juiste afdrachten. Maar mocht deze uitlenende organisatie niet aan de betalingsverplichtingen voldoen, dan kan de inlenende instelling aansprakelijk worden gesteld voor de niet-betaalde loonheffingen en btw. Wat is actueel:• Bekijk hoe het inleenproces binnen uw organisatie verloopt, en op

welke wijze er risico-beperkende of andere maatregelen worden genomen. Een goede selectie van uitleners is daarbij cruciaal!

• Er zijn ook situaties dat er geen sprake is van “inlening van personeel”, maar van “uitbesteding van werkzaamheden”. In principe is een opdrachtgever, die werkzaamheden uitbesteedt, niet aansprakelijk voor eventueel onbetaald gebleven schulden. Steeds vaker kwali ficeert de Belastingdienst een zorginstelling echter als “eigenbouwer”. Een eigenbouwer, die werkzaamheden uitbesteed aan een derde partij, kan ook aansprakelijk worden gesteld als deze derde partij de verschuldigde loonheffingen niet betaald. Hoe ver de definitie van het begrip “eigenbouwer” gaat is nog niet bekend, maar de Belasting-dienst noemt de term eigenbouwerschap al in situaties van uitbesteden van onderhoudswerk, bouwen verbouwwerkzaam heden, schoonmaak-werkzaamheden, enzovoorts.

Wet tegemoetkoming loondomeinMet dit wetsvoorstel worden de bestaande premiekortingen voor oudere uitkeringsgerechtigden en personen met een arbeidsbeperking vervangen door loonkostenvoordelen (LKV’s) en is tevens voorzien in de introductie van het zogenoemde lage-inkomensvoordeel (LIV). Concreet gaat het om de volgende voordelen:• Loonkostenvoordeel oudere werknemers;• Loonkostenvoordeel arbeidsgehandicapten;• Loonkostenvoordeel doelgroep banenafspraak;• Loonkostenvoordeel herplaatsen arbeidsgehandicapten;• Lage-inkomensvoordeel. Deze voordelen worden op verzoek van de werkgever - in zijn loon-aangifte - toegekend en bedragen, afhankelijk van de specifieke regeling maximaal € 1.000 tot € 6.000 per werknemer per jaar. Een werkgever kan dit voordeel ontvangen voor de duur van maximaal één tot drie jaar. Alleen voor het lage-inkomensvoordeel geldt geen maximale termijn. De regeling is met name gericht op het in dienst nemen van werknemers uit de doelgroepen. In schema ziet een en ander er als volgt uit:

Tabel 1. Overzicht loonkostenvoordelen

Ratio’s Maximum Maximale duur

Loonkostenvoordeel oudere werknemers

€ 6.000 per werknemerper jaar

3 jaar

Loonkostenvoordeel arbeidsgehandicapten

€ 6.000 per werknemer per jaar

3 jaar

Loonkostenvoordeel doelgroep banenafspraak


3 jaar

Loonkostenvoordeel herplaatsen arbeidsgehandicapten


1 jaar

Lage-inkomensvoordeel

€ 1.000 of € 2.000 per werknemer per jaar

geen


Wil een werkgever gebruik kunnen maken van deze regelingen, dan is vereist dat de betreffende werknemer beschikt over een door UWV afgegeven doelgroepverklaring. De werkgever moet deze verklaring bij zijn loonadministratie bewaren.

Let op! Indien blijkt dat de werkgever ten onrechte een loonkostenvoordeel heeft aangevraagd, bijvoorbeeld omdat de betrokken werknemer niet aan de voorwaarden voldoet, vormt dit een verzuim waarvoor een boete kan worden opgelegd van maximaal € 1.319 per verzoek per jaar. Overgangsrecht De in 2015 bestaande premiekortingsregelingen blijven gelden voor op 31 december 2015 bestaande gevallen.

TIP Laat geen geld liggen. Als u vacatures heeft, bezie dan de mogelijkheden van het in dienst nemen van werknemers uit de betrokken doelgroepen.

Integrale bekostiging medisch specialistenZiekenhuizen en collectieven hebben inmiddels hun modelkeuze gemaakt en zijn momenteel bezig met de implementatie daarvan. In veel gevallen vindt in dit implementatietraject nog (verdere) afstemming plaats met de Belastingdienst. Niet alleen voor de medisch specialisten, maar ook voor de ziekenhuizen achten wij het verstandig om in gesprek te blijven met de Belastingdienst over de fiscale positie.

De brieven die door de Belastingdienst in december 2014 zijn verstuurd naar aanleiding van de voorgelegde modelkeuzes bevatten immers enkel algemene uitlatingen en bieden (nog) geen volledige zekerheid over de fiscale gevolgen van deze keuze in het specifieke geval.

Het traject integrale bekostiging wordt door de politiek nauwlettend gevolgd. In het overleg van februari 2015 heeft de Minister van VWS tevens aangegeven dat ook de toezichthouders (NZa en inspectie) hieraan de komende periode volop aandacht zullen schenken.

Vennootschapsbelastingplicht ziekenhuis-bv’sIn de praktijk signaleren wij dat ziekenhuizen steeds frequenter de bv–vorm overwegen als (nieuwe) rechtsvorm. Het Ministerie van Financiën en de Belastingdienst nemen tot nog toe steeds het stand-punt in dat een ziekenhuis-bv waarvan de (mede) aandelen worden gehouden door private partijen (bijv. medisch specialisten, investeer-ders) géén aanspraak kan maken op toepassing van de zorgvrijstelling omdat niet wordt voldaan aan de “winstbestemmingstoets”.

Hierbij zijn het Ministerie en de Belastingdienst van mening dat ook een volledige statutaire winstklem hieraan niet afdoet. Hoewel hierover nog diverse discussies gaande zijn, adviseren wij met dit standpunt rekening te houden bij de overweging van uw keuze.

Scheiden zorg in natura en PGB zorgHet zorgkantoor verleent geen persoonsgebonden budget indien: • […]• […]• […]• de verzekerde, gelet op de door hem verstrekte gegevens of

bescheiden, voornemens is om het persoonsgebonden budget uitsluitend te besteden aan de inkoop van zorg bij gecontracteerde zorgaanbieders.

2.4 Actualiteiten Vpb


Overeenkomstig deze bepaling wordt door het zorgkantoor geen PGB aan verzekerden verstrekt indien de verzekerde aangeeft de zorg uitsluitend in te zullen kopen bij een op grond van de Wlz gecontracteerde zorgaanbieder. Alhoewel deze bepaling in de oude Regeling Subsidies AWBZ ook al was opgenomen, lijken zorgkantoren deze regeling nu – in ieder geval voor de nieuwe PGB contracten – te gaan handhaven.

Zorgkantoren wijzen zorgaanbieders erop dat, mocht de betreffende instelling inderdaad zowel zorg in natura (via een contract met het zorgkantoor) als zorg via een PGB verlenen, dit slechts is toegestaan indien beide soorten zorg niet vanuit dezelfde entiteit worden geleverd. Bij overtreding van deze voorwaarde verstrekt het zorgkantoor geen PGB meer aan de betreffende verzekerden, wat tot een belemmering bij de uitoefening van de onderneming van de zorgaanbieder leidt.

OplossingHet zorgkantoor heeft aangegeven dat zorgaanbieders die zowel zorg in natura als zorg via een PGB willen blijven verlenen beide vormen van zorg van elkaar moeten scheiden door het onderbrengen van de twee soorten zorg in verschillende entiteiten.

In de nieuwe situatie zijn er dan twee entiteiten: één entiteit die zorg in natura levert en één entiteit die zorg via een PGB-contract levert. De PGB-entiteit zal in dat geval de PGB-contracten met de verzekerden aangaan en vervolgens alle zorg en overige activiteiten middels een dienstverleningsovereenkomst inkopen bij de ‘zorg in natura entiteit’.

ImplementatieBij de totstandkoming van deze nieuwe structuur zijn meerdere juridische en fiscale aandachtspunten van belang. Wat betreft de

juridische aandachtspunten kan de nieuwe structuur op verschillende manieren worden ingericht. Bovendien dient een nieuw bestuur te worden samengesteld en verdient het aanbeveling om de onder-linge dienstverlening tussen beide entiteiten vast te leggen in een overeenkomst.

Wat betreft de fiscale aandachtspunten wijzen wij met name op de btw- en vpb –implicaties. Ten aanzien van de btw is het volgende van belang:• De beide entiteiten zullen mogelijk onderling prestaties aan elkaar

verrichten, zoals bijvoorbeeld het uitlenen van personeel. Deze prestaties zijn, in beginsel, btw-belast.

Ten aanzien van de toepassing van de zorgvrijstelling voor de vennootschapsbelasting (vpb) is het volgende van belang:• Zekerheid over de toepassing van de zorgvrijstelling op de instelling

die haar activiteiten overdraagt. Zonder toepassing van de zorg-vrijstelling vindt deze overdracht plaats in de vpb-belaste sfeer met als gevolg dat over enige meerwaarde van hetgeen wordt overgedragen vpb-heffing verschuldigd is.

• De overdracht van werkzaamheden naar een nieuwe entiteit kan ertoe leiden dat bij de oorspronkelijke instelling, dan wel de nieuwe entiteit, niet (langer) voldaan wordt aan de werkzaamhedentoets in het kader van de zorgvrijstelling.

Door de overdracht komt bij de twee entiteiten een nieuwe verhouding tot stand tussen zorgwerkzaamheden en niet-zorgwerkzaamheden. Vooraf dient derhalve de beoordeling gemaakt te worden of ook na de overdracht beide entiteiten in voldoende mate (>90%) kwalifi-cerende zorgwerkzaamheden verrichten om de zorgvrijstelling te kunnen toepassen.


Het verhogen van de kwaliteit en outcome en het verlagen van de kosten van de zorg blijft voorlopig een belangrijke (wereldwijde) trend. De wijze waarop zorgaanbieders deze uitdaging oppakken varieert.

In de eerste golf was de bedrijfskundige aanpak vooral de succes-factor. De introductie van projectmatig werken, normeringsmodellen, resultaatmonitoring en borging in de P&C-cyclus hebben veel bijge-dragen aan het oogsten van het verbeterpotentieel. Risico bij deze kostenreductieprojecten is echter dat het niet diep boort en eenzijdig focust op kosten en niet op kwaliteit. Een tweede groep instellingen heeft managementfilosofieën zoals Lean aangewend voor resultaatverbetering. Een meer geïntegreerde aanpak waarbij kwaliteit (klantwaarde) samen gaat met het verwijderen van verspilling (efficiëntie). Dit leidt tot daadwerkelijke verbetering van werkprocessen en streeft een verbetercultuur na. Nadeel van deze aanpak is echter de versnippering van procesverbeteringen en resultaten die nauwelijks leiden tot de beloofde efficiëntieverbetering.

Volgens ons is er meer rendement te behalen door meer aandacht te besteden aan de gedragsverandering.

Werken aan duurzame gedragsveranderingNiets is zo stevig verankerd als het gedrag van medewerkers. Meer dan aanpassingen in processen of systemen bepaalt dit of er sprake is van echte duurzame verbetering. Verandermanagement is nood-zakelijk en vraagt tijd en aandacht. Verandermanagement is het proces dat individuen, teams en organisaties in staat stelt om zich een verandering op een effectieve wijze eigen te maken en zo de beoogde organisatiedoelen te realiseren.

Belangrijke aandachtspunten bij de aanpak voor duurzame gedrags-verandering zijn (zie figuur 1):

1. Visie op verandering en aanpak Stel een visie op en leg daarin op overtuigende en geloofwaardige wijze uit waarom de veranderingen nodig zijn en hoe ze bijdragen aan het belang van uw organisatie en cliënten en patiënten. Leg bijvoorbeeld uit hoe het standaardiseren van werkwijzen en processen bijdraagt aan een betere behandeling van de patiënt of cliënt.

2. Leiderschap en het betrekken van stakeholders De leiding van de organisatie stelt zich actief op als sponsor door present te zijn (bv kick-off, presentaties) en op spannende momenten de programmaleiding te steunen. Breng alle personen of groepen in beeld die belangrijk zijn voor het slagen van het programma of die er de gevolgen van ondervinden. Investeer veel in aandacht door te informeren en te luisteren naar eventuele weerstanden en betrek stakeholders in de projectorganisatie.

3. Communicatie Communiceer effectief en op betekenisvolle wijze over de verwachte veranderingen, bij voorkeur met verschillende middelen, afgestemd op de doelgroep (schriftelijk, posters, teampresentaties, inloopsessies, filmpje, etc.). Geef veel aandacht aan bereikte resultaten en successen. Moedig medewerkers aan zich te committeren aan het programma en enthousiasmeer.

4. Change network en change readiness Creëer een netwerk van “change champions” die positief staan tegenover de verandering en bereid zijn hun collega’s op sleeptouw te nemen. Betrek deze mensen tijdig in de design-fase zodat ze een rol kunnen spelen bij de implementatie van de veranderingen. Toets regelmatig de veranderbereidheid op afdelingen door middel van afdelingsbezoeken of gerichte vragen.

5. Impact op de organisatie en alignment Bepaal in de design-fase de impact die de verandering heeft per organisatieonderdeel door in kaart te brengen hoever de huidige situatie af staat van het gewenste doel. Bepaal op basis hiervan hoeveel support iedere afdeling nodig heeft in de implementatiefase en creëer hiervoor een hulpstructuur (bv. een ondersteuningsteam voor de implementatiefase) en monitor de voortgang.

6. Learning Rust medewerkers toe met de juiste kennis en vaardigheden om nieuwe of gewijzigde rollen of taken te kunnen vervullen door middel van trainingen. Zorg voor een periode van coaching en opvolging van de trainingen en veranker het gewenste gedrag in de beoordelings-systematiek.

3. Strategie & organisatie

3.1 Geen duurzame resultaatverbetering zonder gedragsverandering


Figuur 1. EY veranderaanpak (binnenste ring) als onderdeel van projectaanpak (buitenste ring)

Strategische inbedding van een fusie of overname is cruciaal voor het slagen hiervan.

Gedreven door sterke demografische (vergrijzing) en technologische ontwikkelingen, stijgende zorgkosten, invoering van prestatiebekos-tiging en overheveling van AWBZ naar de Wmo en Wlz is de zorgsector momenteel sterk in beweging. Deze ontwikkelingen leiden tot grote druk op de financiering van de zorg, decentralisatie en extramurali-satie van de zorg. Zorgorganisaties die anno 2020 bestaansrecht willen hebben spelen in op deze ontwikkelingen; een fusie of overname (hierna ‘samengaan’) is hierbij soms noodzakelijk, soms evident.

Fusie / overname geen doel op zichEen fusie of overname dient echter geen doel op zich te zijn. Het dient een middel te zijn om beter de toekomst in te gaan. Cruciaal hierbij is dat een samengaan een uitvloeisel is van het strategisch beleid van de zorgorganisatie(s). In onze fusie- en overnamepraktijk zien wij echter regelmatig dat organisaties een fusie of verkoop overwegen op het moment dat vanuit financieel perspectief zelfstandig doorgaan geen optie meer is, danwel het water zelfs al aan de lippen staat. Op zo’n moment sta je als zorgbestuurder redelijk met de rug tegen de muur en wordt een samengaan soms noodzakelijk. Bij gebrek aan alternatieven staat het overleven an sich en niet de strategische inbedding van de fusie of overname op één.

Samengaan als gevolg van strategische visieEen samengaan dient namelijk altijd het gevolg te zijn van een strategische visie en tijdig ingezet rationeel beleid. Een fusie of overname kan dan een logisch gevolg zijn, als één van de strategische opties die beschikbaar zijn. Cruciale vragen om een fusie of over-name te overwegen zijn: wat draagt de fusie of overname bij aan de doelen van onze organisatie; wat zijn de gevolgen voor onze belangrijkste stakeholders; is een fusie of overname de meest logi sche samenwerkingsvorm; wat betekent dit voor de financiële positie en financierbaarheid; wat zijn schaalvoordelen en –nadelen; etc.? Een gedegen analyse start tijdig en wordt goed gedocumenteerd. Een goed ingerichte Governance-structuur vraagt ook om heldere analyses en besluitvorming op basis van het stellen van de juiste vragen.

3.2 Fusie- en overnamegolf in de zorg zorgelijk?


Organisatie van het fusie- of overnameprocesAls eenmaal is besloten tot een fusie of overname, starten betrokken partijen met de organisatie van het fusie- of overnameproces: er wordt een intentieverklaring opgesteld, een due diligence onderzoek wordt uitgevoerd, de nieuwe Governance-structuur wordt ingericht, nieuwe financieringsafspraken worden gemaakt en instemming/ goedkeuringsprocessen worden doorlopen, waarna de voorgenomen transactie wordt afgesloten. Onze waarneming leert dat in de volg-tijdelijkheid van zaken aan efficiency en effectiviteit te winnen is, onder andere door in het fusieproces de due diligence inzet gefocust te houden, de instemming/ goedkeuring van stakeholders (OR, MR, NZA, NMA) tijdig te starten en de informatieverstrekking naar de betreffende stakeholders goed in te richten.

We zien in dit proces dat de fusie- en overnamekandidaten veelal nog met de bril vanuit hun eigen organisatie kijken. Dit is goed, maar tot op zekere hoogte. Om daadwerkelijk goed te kunnen besluiten over het al dan niet doen van een transactie adviseren wij nadrukkelijk ook om: 1. Een gezamenlijke strategische visie met bijbehorende meerjaren-

prognose te ontwikkelen.

2. Voorafgaand aan de daadwerkelijke transactie een gedetailleerd samenwerkings-/ integratieplan gereed te hebben.

3. De schaalvoordelen en -nadelen en integratiekosten monetair te maken.

Wij signaleren dat hier in de praktijk nog winst is te behalen. Een samengaan is pas evident en zeker niet zorgelijk indien ook na zorgvuldige afweging van deze aspecten de balans positief uitslaat.

Als gevolg van de integrale bekostiging heeft het merendeel van de ziekenhuizen per 1 januari 2015 met één of meerdere medisch specialistisch bedrijven (MSB) te maken. Deze MSB’s zijn separate juridische entiteiten opgericht door medisch specialisten, met hun eigen belangen op het gebied van zorgkwaliteit, financiën en besturing.

Gelijktijdig hebben veel ziekenhuizen de afgelopen jaren Resultaat Verantwoordelijke Eenheden (RVE’s) ingericht. Overwegingen hierbij zijn het verminderen van het aantal managementlagen en het vergroten van de alignment, eigenaarschap en ondernemerschap van de medische discipline bij de bedrijfsvoering.

Aandachtspunten bij de inrichting van RVE’sHet inrichten van effectieve RVE’s is niet eenvoudig. Het vraagt een duidelijke, geïntegreerde visie op het verwachte resultaat van de hiermee te bereiken doelen. Ligt het zwaartepunt van de visie op het beter betrekken van de dokters bij het vaststellen en realiseren van het strategisch beleid? Of is de doelstelling de efficiëntere inrichting van de bedrijfsvoerings- en zorgprocessen binnen het ziekenhuis?

Aanvullende complexiteit door samenwerking met MSB’sDe invoering van RVE’s binnen één organisatie (het ziekenhuis) is al niet vanzelfsprekend. Maar het organiseren van aparte organisaties (MSB en ziekenhuis) tot samenwerking in één RVE is al helemaal niet evident. Immers, gelijkgerichtheid tussen het ziekenhuis en het MSB is niet automatisch aanwezig. Er zijn voldoende voorbeelden van ziekenhuizen en MSB’s die met elkaar van gedachten verschillen over zorgproces, kwaliteit, aansturing van dokters, kosten en bekostiging.

RVE-maturiteitsmodelTot op heden hebben MSB’s en ziekenhuizen met name afspraken gemaakt over productie, prijs en volume van de zorgverlening. Wij stellen dat zij dit nog een niveau dieper moeten doen, door de gevolgen van het MSB te bepalen voor alle thema’s van het RVE-maturiteitsmodel.

3.3 Extra druk op RVE’s door medisch specialistisch bedrijven


Het RVE maturiteitsmodel kent zes thema’s. Om de RVE doelstellingen te realiseren zullen die allen een bepaalde mate van volwassenheid moeten bereiken. Hieronder lichten wij deze thema’s kort toe:

• Inrichting van processen De mate waarin processen ingericht zijn rondom patiëntgroepen of –processen. Risico: suboptimalisatie door focus op belangen van één van de organisaties: óf het ziekenhuis óf het MSB.

• Prestatiemeting & informatie Eenduidige, uniforme en gedragen prestatiemeting en informatie-voorziening is van belang voor de effectieve besturing van de RVE. Risico: perverse prikkels kunnen ontstaan door afreken- en beloningssystematiek tussen ziekenhuis en MSB.

• Organisatie

Bij het inrichten van de organisatie gaat het over span-of-control, het inrichten van (duaal) management en de uitwerking van de spelregels voor samenwerking. Risico: knelpunten op het gebied van vertrouwen en bestuurbaarheid. Immers, een manager in dienst van het ziekenhuis of juist het MSB kan zich richten op de specifieke doelstellingen van deze organisatie ten nadele van de andere.

• Mensen en cultuur Bij dit thema gaat het om het boeien en betrekken van alle mede-werkers bij de belangen van de RVE. Risico: ook hier kunnen (schijnbare) tegenstellingen optreden tussen belangen op basis van de relatie tussen medewerkers en het ziekenhuis, respectievelijk het MSB.

• Beleid Het beleid betreft de lange termijnvisie en het beleidskader waar-binnen dit moet plaatsvinden binnen de RVE. Risico: de (lange termijn)visie van ziekenhuis, MSB en RVE kunnen verschillend zijn. Bijvoorbeeld in geval van een ziekenhuis dat zich wil gaan specialiseren op een ander zorgthema dan de betreffende RVE bedient.

• Leiderschap Leiderschap betreft de wijze waarop bestuur, directie en manage-ment het beleid tot uitvoer brengen. Risico: hier kan strijd ontstaan tussen ziekenhuis, MSB en RVE over wie er feitelijk de macht heeft in het bepalen en uitvoeren van beleid.

De hierboven genoemde risico’s bij de thema’s uit het maturiteits-model zullen niet altijd aan de orde zijn. In de basis zijn de meeste betrokkenen bij ziekenhuizen, MSB’s en RVE’s immers gericht op het leveren van de beste patiëntenzorg. Wij zijn wel van mening dat het op voorhand uitwerken van deze thema’s problemen helpt voorkomen. Dit levert een stabiele basis voor kwalitatief hoogwaardige, slag-vaardige en effectieve RVE’s.

Kwaliteit van zorgEen grote uitdaging op het vlak van kwaliteit van dienst-verlening is bijvoorbeeld het continu kunnen aantonen van de toegevoegde waarde. Voor de dienstverlening in de buurt- of wijkteams is dat bijvoorbeeld niet evident. Zeker niet omdat de manier waarop deze inzet bekostigd wordt in veel gevallen op basis van beschikbaarheid gaat. Hierin ligt bovendien nog een ontwikkelopgave: veel zorgaanbieders en gemeenten willen op termijn toe naar resultaatbekostiging, terwijl sturing en verantwoording in de huidige praktijk nog is gericht op input. Immers, de inzet van fte’s geeft geen inzicht in het bereikte resultaat.


Bruggen slaan met effectief contractmanagementEffectief contractmanagement stelt zorgaanbieders in staat om de brug te slaan tussen beleid, inkoop en contractbeheer. Het vormt de essentiële schakel tussen het maken van contractafspraken en de daadwerkelijke levering van zorgen dienstverlening in de uitvoering van deze contracten. Het gaat dan om zaken als de koppeling tussen financiële administratie en cliëntregistratie, bevoorschotting en factu -ratie, meten van kwaliteit van dienstverlening (zie kader), taken- en verantwoordelijkheden en (periodieke) rapportageverplichtingen.

Contractmanagement is het instrument om de realisatie van beleids-doelen te monitoren en deze te koppelen aan contractafspraken. Het is een cyclisch proces dat in zes duidelijke fasen verloopt (zie figuur 2).

De nadruk ligt bij zorgaanbieders en financiers vaak op de tweede fase: het komen tot een contract. Terwijl juist de strategie en de daarop volgende stappen van belang zijn om tot een goed resultaat te komen: het borgen van de continuïteit van zorg.

De opgave voor zorgaanbieders is om dit op vier vlakken vorm te geven:• Inrichten van de contractmanagement-functie• Contracten benchmarken en risicoanalyse• Technologische ondersteuning bij contractmanagement• Contract compliance en monitoringEffectief contractmanagement stelt zorgaanbieders in staat om pro-actief te sturen op contractafspraken en om continu de risico’s te monitoren die volgen uit deze contracten. Door hiervoor een gestruc tureerde aanpak te kiezen houden zorgaanbieders grip op hun bedrijfsvoering. Op deze wijze faciliteert contractmanagement continuïteit van zorg en de toekomstbestendigheid van de organisatie.

3.4 Contractmanagement cruciaal voor continuïteit en complexiteitsreductie

Regionaal karakter leidt tot grote diversiteit aan afsprakenSinds 1 januari 2015 hebben (jeugd-)zorginstellingen te maken met de gemeenten voor de uitvoering van de Wmo en de jeugdzorg. Waar de aandacht van de zorgaanbieders zich de eerste maanden nog richtte op het formaliseren van de gemaakte inkoopafspraken, verschoof de afgelopen periode de focus naar juiste verantwoording van alle geleverde zorg en ondersteuning.

Sinds de invoering van beide wetten hebben zorgaanbieders te maken met een explosief gestegen aantal contractafspraken. Dit komt door het toegenomen aantal contractpartners en het feit dat met de gemeenten ook, vaak last-minute, zeer diverse afspraken zijn gemaakt.

Rendement onder drukDe stijging in contractafspraken betekent een enorme vergroting van de complexiteit van het contractmanagement. Gelijktijdig heeft het een zeer directe relatie met het rendement van de zorgaanbieder. Deze relatie manifesteert zich op twee gebieden: non-compliance met de contractafspraken en toename van de administratieve lasten. Het eerste leidt tot potentiele druk op de opbrengsten door (tariefs-)kortingen en mogelijke uitsluiting bij toekomstige contracten. Het tweede leidt juist tot potentieel hogere kosten, omdat ineffectieve beheersing en verantwoording hogere kosten met zich meebrengt.

Figuur 2. Contract levenscyclus

Fasen Toelichting

Ontwikkelen stratgegieOntwikkelen strategie (missie, visie en doelstellingen). Identificeren stakeholders, definiëren rollen en verantwoorde lijk-heden. Ontwikkelen govenance structuur en procedures

Opstellen en tekenen contractOntwikkelen (standaard)formats en tarievenstructuur. Definiëren van verplichtingen, scope en kritische prestatie indicatoren. Onderhandelen over voorwaardenen opstellen definitief contract.

Uitvoeren contractInvoeren tarieven, voorwaarden en productieeigenschappen. Opstellen kaders voor dienstverlening. Uitvoeren contracten en facturen.

Monitoren contract Inrichten informatiesysteem. Monitoren contractuele verplichtingen. Oplossen (eventuele) issues, claims en geschillen.

Analyseren en verantwoorden Uitvoeren audit op naleving van contractafspraken. Identificeren tekortkomingen. Opstellen contract analyse systeem.

Beëindigen en vernieuwen contract Afsluiten nieuwe contracten. Managen van verandering. Updaten systemen en communiceren naar relevante stakeholders.


In toenemende mate wordt eHealth1 gezien als de remedie tegen stijgende kosten in de zorg. Ondanks deze grote potentie komt eHealth slechts nog in beperkte mate van de grond in Nederlandse zorginstellingen. Implementatie en inbedding van technologische innovaties vereisen complexe processen van verandering, zowel op microniveau (de medische professionals en patiënten) als op mesoniveau van de gezondheidszorg (de organisaties zelf). Meer inzicht is nodig in de adoptie van eHealth in zorginstellingen en de factoren die de adoptie beïnvloeden.

Figuur 3. EY eHealth adoptiemodel stadia

Het eHealth adoptiemodelEY heeft het eHealth adoptiemodel ontwikkeld waarmee meer inzicht kan worden verkregen in de adoptie van eHealth. Dit model voorziet tevens in concrete aandachtsgebieden ter bevordering van eHealth adoptie in zorginstellingen. Het model vergelijkt de mate van eHealth adoptie tussen zorginstellingen aan de hand van acht stadia in het innovatieproces. Zorginstellingen krijgen inzicht in welk stadium de eHealth toepassing zich bevindt: van “bewust zijn van de toepas-sing” (stadium 1) tot “het volledig gebruik maken van de toepassing” (stadium 8).

4. IT en Innovatie

4.1 Is uw organisatie klaar voor eHealth?

Stadium Mogelijkheden en beschrijving

8 Volledig gebruik Het gebruik van de innovatie in zijn volle potentie, in een uitgebreide en geavanceerde manier.

7 Routine Het gebruik van de innovatie wordt gestimuleerd als een normale activiteit; de innovatie wordt niet langer gezien als iets bijzonders.

6 Acceptatie De innovatie is volledig ingezet voor organisatorische werkzaamheden, en het personeel is toegewijd de innovatie te gebruiken.

5 Implementatie De innovatie is ontwikkeld, geïnstalleerd en onderhouden, en beschikbaar voor gebruik in de organisatie.

4 Adoptie Een besluit is genomen om middelen te investeren die nodig zijn voor de aanschaf en implementatie van de innovatie.

3 Evaluatie vooraf De organisatie is gestart met de evaluatie en experimenteren alvorens de aanschaf van de innovatie.

2 Belangstelling De organisatie wilt actief meer leren over de innovatie.

1 Bewustzijn Belangrijke besluitvormers zijn op de hoogte van de innovatie.


Adoptie van eHealth in Nederlandse ziekenhuizenHoewel het eHealth adoptiemodel toepasbaar is op de gehele zorg-sector en diverse eHealth toepassingen, hebben wij met behulp van het model onderzoek uitgevoerd op de implementatie van drie eHealth toepassingen binnen algemene en academische ziekenhuizen. De drie onderzochte eHealth toepassingen zijn: 1) telemonitoring bij hartfalen, 2) telemonitoring bij diabetes, en 3) online inzage in het eigen medische dossier door de patiënt.

Resultaten van het onderzoek geven het beeld, dat de adoptie van eHealth in Nederlandse ziekenhuizen lijkt te stagneren in het stadi-um van “belangstelling”. Ongeveer 60% van de ziekenhuizen bevindt zicht in het stadium “belangstelling”, met een beperkt aantal zieken-huizen die de adoptie van eHealth daadwerkelijk weten te realiseren.

Praktische inzichten voor besluitvormersNaast dat het eHealth adoptiemodel een sector breed beeld geeft van de mate van eHealth adoptie in ziekenhuizen, voorziet het model in praktische inzichten in eHealth adoptie door ziekenhuizen. Deze praktische inzichten kunnen door besluitvormers (zoals het manage-ment van ziekenhuizen) worden toegepast in het ontwerpen van praktische richtlijnen en strategieën ter bevordering van eHealth in hun organisaties.

Figuur 4. Mate van eHealth adoptie in Nederlandse ziekenhuizen

Uit het onderzoek blijkt dat diverse aandachtsgebieden bij Nederlandse ziekenhuizen naar voren komen die essentieel zijn bij de adoptie van eHealth:• Management zal moeten voorzien in voldoende steun in termen

van het toekennen van voldoende middelen en het stimuleren van verandering tijdens het gehele adoptieproces.

• De technische infrastructuur moet toereikend zijn voor de implemen-tatie van eHealth.

• Voldoende ondersteuning en training van zijn gebruikers is essenti-eel om waardevol gebruik te kunnen maken van eHealth. Besluit-vormers moeten voldoende aandacht besteden aan training en ondersteuning aan het medisch personeel en de interatie van eHealth in de praktische workflow.

• Voorafgaand aan het implementeren van eHealth is het van belang bewust te zijn van de middelen (zowel materiële als immateriële middelen), die een bepaalde eHealth toepassingen vereist en die binnen de organisatie aanwezig (moeten) zijn. Duidelijk is dat eHealth niet een kwestie van “plug and play” is.

Vergelijking met andere organisaties Tot slot stelt het eHealth adoptiemodel ziekenhuizen in staat de situ-atie met betrekking tot eHealth in de eigen organisatie te vergelijken met de situatie met andere ziekenhuizen. Op ziekenhuisniveau biedt het model ziekenhuizen concrete handvatten voor het identificeren van aandachtsgebieden voor eventuele verbeteringen in de eigen organisatie ter bevordering van eHealth adoptie, en maakt een syste-matische aanpak voor plannen en evalueren van eHealth mogelijk.

70%

60%

50%

40%

30%

20%

10%

0%1 2 3 4 5 6 7 8

Telemonitoring bij hartfalen

Telemonitoring bij diabetes

Online inzake in het eigen medisch dossier


Ziekenhuizen en GGZ-instellingen hebben het afgelopen jaar data-analyses uit moeten voeren gericht op de rechtmatigheid van declaraties. Voor veel instellingen was dit een eerste kennismaking met het analyseren van grote hoeveelheden data. Eerder hebben wij al geschreven over de kansen van het verankeren van data-analyse in de interne controle om de kwaliteit van registraties continu te verbeteren. In deze editie gaan wij verder in op andere kansen die data-analyse biedt.

Uit een internationaal onderzoek van EY¹ onder decision makers op het gebied van anti-fraude en anti-corruptieprogramma’s blijkt dat 72% van de respondenten overtuigd is dat opkomende big data technologieën een essentiële rol kunnen spelen bij de preventie en detectie van fraude. Een zeer beperkte groep van respondenten (2%) gebruikt deze technieken al daadwerkelijk en slechts 43% van de respondenten gebruikt databasetools als Microsoft Access of Microsoft SQL server. Onze ervaringen bij Nederlandse zorginstel-lingen laten ten minste hetzelfde beeld zien.

Data-analyse is inmiddels onlosmakelijk verbonden met de werk-zaamheden van de externe accountant in het kader van de jaar-rekeningcontrole. Niet alleen voor de posten gerelateerd aan de omzet worden data-analyses uitgevoerd maar ook voor bijvoorbeeld de bedrijfs- en personeelskosten. Resultaten van deze data-analyses tonen aan dat naast preventie en detectie van fraude, data-analyse ook kan worden ingezet voor het verbeteren van de efficiëntie van bedrijfsprocessen en de effectiviteit van interne beheersmaatregelen. Enkele voorbeelden van bevindingen uit de praktijk zijn in figuur 5 opgenomen.

Figuur 5. Voorbeelden van bevindingen uit de praktijk.

Onze visie is dat verkregen inzichten uit data-analyses gebruikt moeten worden om de bedrijfsvoering van organisaties te optimali-seren door beschikbare functionaliteiten van informatiesystemen beter te benutten. Essentieel onderdeel hierbij zijn functionaliteiten in de vorm van application controls. Application controls zijn controles die geprogrammeerd zijn in software of in onderliggende databases. Voorbeelden van controls zijn plausibiliteitscontroles, invoercontroles en verbandscontroles. Uit internationaal onderzoek van EY2 blijkt dat slechts 3% van de ondervraagde executives meer dan de helft van de beschikbare key-controls heeft geautomatiseerd. Slechts 22% geeft aan meer dan een kwart van de key-controls te hebben geautomati-seerd. In de praktijk zien wij tevens met regelmaat dat tot 40% van de controls hetzelfde risico afdekken of onnodig zijn doordat deze niet goed zijn afgestemd op de belangrijkste risico’s.

Aan de hand van de door EY uitgevoerde onderzoeken en onze ervaringen bij Nederlandse zorginstellingen zien wij mooie kansen om de uitkomsten van data-analyses te gebruiken bij:• Het verbeteren van de efficiëntie van bedrijfsprocessen• Het bestrijden van fraude • Het verbeteren van de effectiviteit van de interne beheersingIn onze visie kunnen de belangrijkste verbeteringen behaald worden door het implementeren van nieuwe en deels vervangen van (arbeids-intensieve) handmatige controles door geautomatiseerde controles.

¹ Global Forensic Data Analytics Survey 2014, EY, 2014² Turning risk into results, EY, 2013

4.2 Automatiseren van uw controleomgeving

Verbeteraspect Bevinding

Efficiëntie/ effectiviteit Bij een zorginstelling zijn in een jaar meer dan 700 facturen onnodig langs de Raad van Bestuur gestuurd om te beoordelen.

Fraude/ effectiviteit Bij een zorginstelling bleek dat voor meer dan de helft van de inkoopfacturen geen inkooporder aanwezig was.

Efficiëntie Bij een zorginstelling bleek 10% van alle facturen af te wijken van de inkooporder, bij 70% van de afwijkende facturen was het verschil echter minder dan 5 euro.

Fraude/ effectiviteit Bij een zorginstelling bleken ontvangsten te zijn geregistreerd door onbevoegde medewerkers.


Contactpersonen

G.W. (Bert) Hilverda RA Sectorvoorzitter Health Care & Life SciencesAssurance partner, Den Haag+31 88 407 40 77 [email protected]

Dr. M.E.M. (Monique) van DijenHealth Advisory partner, Amsterdam +31 88 407 29 [email protected]

Drs. J. (Jules) Verhagen RAAssurance partner, Amsterdam+31 88 407 18 [email protected]

Drs. M. (Michèle) Hagers RAAssurance partner, Amsterdam+31 88 407 15 [email protected]

Y.M. (Yvonne) Jansen RAAssurance partner, Amsterdam+31 88 407 18 [email protected]

Drs. R.L.A. (Richard) Eveleens RAAssurance partner, Den Haag+31 88 407 40 [email protected]

J.C.S.E. (Jan) Hendrikx RAAssurance partner, Eindhoven+31 88 407 46 [email protected]

Drs. J.J. (Jaap) van Bennekom RAAssurance partner, Utrecht +31 88 407 61 [email protected]

Drs. R.H.W.H. (Rob) Leensen RAAssurance partner, Arnhem+31 88 407 61 [email protected]

Drs. M.J. (Mark) Noordhoff RAAssurance partner, Groningen+31 88 407 25 [email protected]

H. (Henk) de Wilde RAAssurance director, Den Haag +31 88 407 40 [email protected]

drs. Egbertjan DukerAssurance director, Amsterdam+31 88 407 61 [email protected]

Ir. W.S.R. (Wilco) BothofAdvisory partner Health Care & Life Sciences, Amsterdam+31 88 407 24 [email protected]

Drs. F.M.P. (Patrick) Boertien RATransaction Advisory partner, Zwolle+3188 407 94 [email protected]

Drs. E.R. (Dolf) Bruins Slot RATransaction Advisory Partner+3188 407 14 [email protected]

Ir. J.G.G.V. (Guill) van den Boom REIT Advisory partner, Den Haag +31 88 407 41 [email protected]

Drs. A.M.W.J. (Angelique) Keijsers RAFIDS Advisory partner, Amsterdam+31 88 407 18 [email protected]

drs. M.M.J.M (Marc) Welters RE RAIT Risk Advisory Partner+31 88 407 41 [email protected]

A.M. (Anne) van HallHealth Insurance Advisory Partner+31 88 407 23 [email protected]

Drs. A.J. (Ad) Buisman RAReal Estate Advisory partner, Zwolle +31 88 407 94 [email protected]

T. (Tristan) DhondtReal Estate Advisory partner, Amsterdam+31 88 407 10 [email protected]

Drs. W. (Wolter) PotTax partner, Den Haag+31 88 407 38 [email protected]

Mr. M.H.J. (Meindert) EisenburgerTax director, Den Haag+31 88 407 38 [email protected]

Mr. J.W. (Jan) AndringaPartner HVG, Den Haag+31 88 407 03 [email protected]

G.C. (Gaby) HeereDirector HVG, Amsterdam+31 88 407 04 [email protected]

Mr. H.J. (Hendrik-Jan) BleijerveldPartner HVG, Utrecht+31 88 407 04 [email protected]

B. (Bart) BreggemanSenior Business Development Manager Health+31 88 407 24 68 [email protected]

EY | Assurance | Tax | Transactions | Advisory

Over EY EY is wereldwijd toonaangevend op de gebieden assurance, tax, transaction en advisory services. Met de inzichten en de hoogwaardige diensten die wij bieden, dragen wij bij aan het versterken van het vertrouwen in de kapitaalmarkten en economieën overal ter wereld. Wij brengen toonaangevende leiders voort die door samen te werken onze beloften aan al onze stakeholders waarmaken. Daarmee spelen wij een cruciale rol bij het creëren van een beter functionerende wereld voor onze mensen, onze cliënten en de maatschappij.

De aanduiding EY verwijst naar de wereldwijde organisatie en mogelijk naar een of meer lidfirma’s van Ernst & Young Global Limited (EYG), die elk een afzonderlijke rechtspersoon zijn. EYG is een UK company limited by guarantee en verleent zelf geen diensten aan cliënten. Voor meer informatie over onze organisatie, kijk op ey.com.

Over de sectorgroep Health Care De professionals van de sectorgroep Health Care maken deel uit van een wereldwijd netwerk dat zorgprofessessionals uit Assurance, Tax, Transactions en Advisory samenbrengt en anticipeert op trends, de gevolgen daarvan overziet en een visie ontwikkelt om op adequate wijze op kritische sector-vraagstukken te reageren. Deze multidisciplinaire benadering en bewezen kennis van de zorgsector, zowel nationaal als internationaal, stelt ons in staat om u te helpen uw strategische doelen te behalen en op koers te blijven.

© 2015 Ernst & Young Accountants LLP.Alle rechten voorbehouden.

ED None155010045

Deze publicatie bevat informatie in samengevatte vorm en is daarom enkel bedoeld als algemene leidraad. Ze is niet bedoeld om te dienen als een substituut voor gedetailleerd onderzoek of voor het aanwenden van een professioneel oordeel. Noch EYGM Limited, noch enig ander lid van de wereldwijde EY organisatie kan aansprakelijk worden gesteld voor het verlies van iemand die handelde of die ervan afzag te handelen ten gevolge van enige informatie in deze publicatie. Bij elke specifieke aangelegenheid dient steeds een geschikte adviseur geraadpleegd te worden.

ey.com/nl

actuele ontwikkelingen gezondheidszorg - ey. · pdf fileactuele ontwikkelingen gezondheidszorg...

Documents