Actualización Vacunas PNI 2015

Dra Daniela Fuentes HPediatra Infectóloga HCVB

CONTENIDOS

• Últimos cambios PNI ¿Por qué?• DTP, dTPa• Vacuna Antimeningocócica conjugada• Vacuna Hepatitis A• Vacuna Virus Papiloma humano (VPH)• Polio inactivada• Vacuna neumocócica conjugada (Prevenar 13)

• Vacuna VPH• Epidemiología• Vacuna: Inmunogenicidad, seguridad, eficacia

clínica• Evidencia esquema reducido

http://vacunas.minsal.cl/

- *Cambio polio oral por IPV 1ª dosis

- **Arica y Parinacota, Tarapacá y algunas comunas Bío Bío

- *** >66 a no vacunados

- ****Catch up niñas 6º y 7º básico, con 2ª dosis el 2016

2015 campaña Vacunación Sarampión eliminación enfermedad

- *Cambio polio oral por IPV 1ª dosis

- **Arica y Parinacota, Tarapacá y algunas comunas Bío Bío

- *** >66 a no vacunados

- ****Catch up niñas 6º y 7º básico, con 2ª dosis el 2016

2015 campaña Vacunación Sarampión eliminación enfermedad

Últimos cambios PNI

• Cambios PNI chileno 2013-2014:• Vacuna dTpa

adolescentes 13 años: • Vacuna meningocócica

tetravalente conjugada en grupos de riesgo lactantes 1 año

• Vacuna Hepatitis A regiones con alta incidencia

• Incorporación vacuna VPH a partir 2° semestre 2014

• Cambios PNI chileno 2015:• Catch up niñas de

6º y 7º básico vacuna VPH

• Sustitución 1ª dosis Polio oral por IPV

• Cambio de Vacuna neumocócica conjugada 10 valente por 13 valente

Vacuna Pertussis

Vacuna meningocócica

tetravelente conjugada

Cambios PNI Vacuna

antimeningocócica

tetravalente

• Octubre 2012: < 5 años RM, Valparaíso

• 2013 resto del país

• 2 dosis a partir de los 9 meses

• 2014: 1 dosis a los 12 meses

Epidemiología Enfermedad

meningocócica

Letalidad asociada al serogrupo emergente

Vacuna

• Proteger rápidamente a la población más susceptible (CAVEI y SOCHINF): < 5 años

• Acceso equitativo a los grupos objetivos

• Faltan estudios de portación para influir en transmisión

W135 al 2013 ¿a quiénes

afectó?

- 139 casos EM: 33% < 5 años (2/3 < 9 meses)- 64% W135

Grupos más afectados

Mortalidad asociada

- 76% W135- 27% < 9

meses- 33% < 1 año

Vacunas y estrategias disponibles

• Adecuada Inmunogenicidad y seguridad

• Serogrupos circulantes

1. 2 dosis a los 9 y 12 meses

2. 4 dosis a los 2,4,6 y 12 meses

3. 1 dosis a los 12 meses

¿Por qué 1 dosis al año?

• Licenciada previamente

• Logística

• Menor mortalidad en < 1 año

• Costo

• Estudios costo-efectividad: grupo etario afectado, mortalidad asociada, efecto rebaño

• Estudio portación chileno: prevalencia de Nm 6,2%-7,4% entre 10 y 19 años . W135 en 6,4% del total.

Recomendación CAVEI Marzo 2015

• Alta efectividad vacuna antimeningocócica implementada por Minsal ningún caso de EMI-W en niños 1-5 años vacunados

• Analizar casos de MBA sin especificación de agente (doble casos EM)

• Obtener evidencia en relación a:• Conocer impacto en costo

enfermedad/mortalidad/secuelas EMI en lactantes < 1 año• Utilizar MATS (Meningococcal Antigen Typing System):

cepas Meningococo B representativas de la epidemiología chilena para evaluar implementación 4CMenB

• Estudios portación regiones alta endemiaEventual cambio estrategia a < 1 año

Vacuna Hepatitis A

Situación epidemiológica

Hepatitis A• Curva transición

alta endemia con ciclos epidémicos cada 3-4 años

• Chile endemia intermedia

• Disminuye mortalidad desde 1997

• Diferencias regionales

Hepatitis A diferencias regionales

- 4 regiones: acciones de bloqueo de brotes y prevención de la enfermedad- Regiones norte: vacuna Hep A niños 18 meses y 6 años- Bio-Bio y Valparaíso: vacuna Hep A grupos de riesgo (sequías, condiciones sanitarias deficientes)

Vacuna Poliomelitis (PM) inactivada

“La erradicación definitiva de Polio requiere tanto del cese de circulación de

virus polio salvaje como de virus vaccinal”

Vacuna Poliomelitis (PM) inactivada

• 2014: recomendación Grupo técnico asesor (TAG) de la OMS VPI esquemas secuenciales a partir del 2015

• Plan y Estrategia Final para la Erradicación de la Poliomelitis

• Pre vacuna 1/200 niños susceptibles enfermaba de Polio paralítica

• Post vacuna incidencia global disminuye en 99%

• Último caso por virus salvaje --> 1999 (VP2) y el 2012 (VP3)

• La erradicación de Polio requiere el retiro de VPO en los esquemas de vacunación: riesgo de polio por vacuna o revertir a virulento a nivel ambiental

Vacuna Poliomelitis inactivada

• CHILE: reemplazo 1ª dosis de VPO por VPI

• Panel expertos CAVEI Diciembre 2014 (modif Abril 2015)• Vacuna hexavalente v/s Polio inactivada

(IPV) en reemplazo primera inmunización 2 meses

• Pro y contras: • 3 inyecciones v/s 2• Pertusiss acelular v/s celular

(inmunogenicidad)• 2 vacunas diferentes (errores programáticos

con poco tiempo de capacitación)

VPI inyecció

n separad

a

Vacuna Neumocócica Conjugada

Vacuna Neumocócica Conjugada

• Evaluación de la introducción de PCV10 en la carga de ENI y serotipos circulantes en Chile ISP confirma, serotipifica y vigila la susceptibilidad antimicrobiana del Neumococo

• En Chile: ambas vacunas (10 y 13) están licenciadas para prevención ENI, Neumonía y OMA

• Cobertura vacunación PCV10 92%, 89% y 72% (insuficiente para apreciar real potencial vacuna)

• Vacuna 13 valente incluye serotipos 3, 6ª y 19A

Impacto introducción vacuna 10 valente

73%

52%

Sin cambiosSin efecto rebaño

Recomendación CAVEI 2014. En vacunas.minsal.cl

Evolución % casos ENI

corespondientes a serotipos

vacuna 10 valente Chile

Recomendación CAVEI Octubre 2014

• Se observa aumento de ENI por serotipos 3 y 19A, no incluidos en PCV10, sí en PCV13 • PCV13 podría reducir casos de ENI por 19A ,

pero incierto para serotipo 3

• Se inclina por PCV13 2 + 1 en < 1 año

• Ideal estudio costo-efectividad ambas vacunas

• No hay evidencia de intercambiabilidad de ambas vacunas, sólo excepciones

Vacuna VPH

Algunos datos…

• HPV se asocia a cáncer cervical, vulva, vagina, ano, pene, orofarinx y condilomas acuminados

• Tras 3 años de inicio actividad sexual hasta 48% mujeres presentarán infección cervical por HPV

• Esta infección se considera un requisito para el desarrollo de Ca cervical > 99% casos Ca asociados a infección

• Existen 2 vacunas con excelente inmunogenicidad, seguras y con eficacia demostrada en prevención de infección y desarrollo de Ca

• El nivel mínimo de Ac que confiere eficacia protectora no está definido

Vacuna VPH

• Debe administrarse previo al inicio actividad sexual

• Eficacia clínica vacuna se ha demostrado a 60 meses en mujeres entre 16 y 23 años, inclusive tras declinar niveles de Ac Ac neutralizantes a nivel de mucosa

• Memoria inmunológica

• Probable necesidad de refuerzo en adultos

Gardasil®, Merck:• Cuadrivalente: 16, 18, 6,

11• VLP• En levadura (S. cerevisiae)

• Adyuvante: aluminio• Dosis: 20, 40, 40, 20 (l)• Dosis: 0, 2 y 6 meses

Cervarix®, GSK: • Bivalente: 16, 18• VLP• En baculovirus • Adyuvante: AS04• Dosis: 20 y 20 (l)• Esquema: 0, 1 y 6

meses

Vacunas VPH disponibles

Resultado estudios fase III vacunas VPH

Poster presentado en IPV 2011, Berlin. Gentioleza GSK

Inmunogenicidad vacuna bivalente a 9,5 años

Seguimiento n vacunadas

n control

Eficacia %

IC 95%

27 meses 0 3 100 NA

4,5 años 0 5 100 -7.7 a 100

5,5 años 0 7 100 -32,7 a 100

6,4 años 0 9 100 52,3 a 100

8 años 0 3 100 <0 a 100

Romanowski B, et al. Lancet 2009;374(9706):1975-85;

Roteli-Martins CM, et al. Hum Vaccines 2012Roteli-Martins et al. ESPID2010

Eficacia a largo plazo vacuna bivalente

Eficacia NIE2+a 7 años

Seropositividad y Eficacia NIE2+a 4,6 años

Eurogin, Mayo 2011

Inmunogenicidad y eficacia

a largo plazo vacuna

cuadrivalente

Einstein et al. Hum Vacc 2009; 5:705–719.

100.0

%

100.0

%

100.0

%

98.0

%HPV-16

HPV-18

1

10

GM

T (

ED

50)

Vacuna bivalente

Vacuna tetravalente

1106 mujeres sanas

4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 32 34 3610

100

1000

Meses4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 32 34 36

10

100

1000

GMR: 12.5

GMR: 5.9

Einstein et al, Eurogin 2011

HPV 16 HPV 18

HPV 16 HPV 18

Inmunogenicidad comparada

Inmunogenicidad comparada contra tipos

incluidos

PLoS ONE 8(5): e61825. doi:10.1371/journal.pone.0061825

Inmunogenicidad comparada contra tipos NO

incluidos

PLoS ONE 8(5): e61825. doi:10.1371/journal.pone.0061825

Garmock-Jones and Giuliano. Drugs 2011:71 (5)

Nueva Zelandia

• Varones 16 a 26 años

• Seguimiento a 3 años

Australia

• 2007-2009: niñas 12-18 y mujeres hasta 26 a

• Desde 2010: sólo niñas 12-13 añosRead et al. Sex Transm Infect 2011

Efectividad en condilomas vacuna cuadrivalente

Chile: ¿Por qué se optó por

reducir las dosis de 3 a 2?

1. Evidencia emergente inmunogenicidad esquemas 2 dosis en niñas

2. Facilitar su administración y coberturas vaccinales (colegios)

3. Reducción de costos (vacuna más cara)

Inmunogenicidad de vacuna bivalente en 2 ó 3 dosis

• Distintas edades, 2 vs 3 dosis, 2 formulaciones diferentes

• 2 dosis a 0, 6 meses en niñas de 9-14 años

• 3 doses a 0,1,6 meses en mujeres de 15-25años

• 100% desarrolló respuesta de acs en ambos grupos

• GMTs en grupo de 2-dosis no inferior a grupo de 3 dosis a 4 años

Hum Vaccin Immunother. 2014 May;10(5):1155-65. doi: 10.4161/hv.28022.

Inmunogenicidad de vacuna bivalente en 2 ó 3 dosis

Hum Vaccin Immunother. 2014 May;10(5):1155-65. doi: 10.4161/hv.28022.

• Objetivo: 2 dosis cuadrivalente en niñas no inferior a 3 dosis en adolescentes/mujeres (Inmunogenicidad HPV 16 y 18)

• Fase 3 randomizado, multicéntrico, estratificado por edad, postlicencia• Niñas 9-13 años randomizadas 1:1 a 3 dosis (0,2,6m) o 2

dosis (0,6m)• Mujeres jóvenes 16-26 años recibieron 3 dosis (0,2,6m)• Niveles Ac medidos al mes 0,7,18,24 y 36• Outcome:

• No inferioridad GMT 1 mes post última dosis niñas v/s mujeres

• No inferioridad GMT niñas 2 v/s 3 dosis y durabilidad a 36 meses

• Estudio seguimiento Inmunogenicidad randomización en cluster

• Adolescentes 11-13 años

• Diferentes esquemas vacunación: 0,2y 6, 0,3 y 9, 0,6 y 12, 0,12 y 24

• Seguimiento 29 meses esquema habitual y 32 meses esquema alternativo

Esquema Estudio

Resultados GMT comparando los

diferentes esquemas

-Inmunogenicidad vacuna demostró no inferioridad para 4 tipos al seguimiento post 3 dosis- 0,12,24 títulos más altos

HPV 16

HPV 18

-Peak Ac puede diferir entre los esquemas

- 1 mes post 3 dosis no adecuado

- 0,12,24 fue inferior al mes , pero > tras 2 años post 3° dosis 2° dosis alejada ¿booster?

- Necesidad niveles persistentes en el tiempo al menos tan altos como los estudios de eficacia clínica

Incidencia de verruga genital según Nº de dosis de vacuna tetravalente

Blomberg M. Clin Infect Dis. (2015) doi: 10.1093/cid/civ364

Influencia del intervalo entre primera y segunda dosis

Blomberg M. Clin Infect Dis. (2015) doi: 10.1093/cid/civ364

Influencia del intervalo entre primera y segunda comparado

con 3 dosis

Blomberg M. Clin Infect Dis. (2015) doi: 10.1093/cid/civ364

SuizaSudafricaUKFranciaHolandaEspaña

2 dosis0,6 m

BrasilMéxico

CONCLUSIONES Vacuna VPH

• Eficacia comprobada para varias enfermedades asociadas a VPH

• Mantención protección en el tiempo (9-10 años)

• Diferencias en Inmunogenicidad entre ambas vacunas pero similares resultados en eficacia

• Evidencia Inmunogenicidad adecuada esquema 2 dosis• Edad primera dosis: 9-10 años• Intervalo dosis al menos 6 meses• Booster en adolescencia robusta respuesta para la adultez

• Pendiente evaluar efectividad esquema reducido

• Una deuda ética para las mujeres chilenas

Medidas de Control:

1. Alerta a la red regional y nacional de vigilancia y equipos de salud públicos y

privados frente ala confirmación de los casos de sarampión.

2. Intensificar la vigilancia en todas las regiones del país frente a la situación y en

preparación del próximo evento deportivo americano.

3. Vacunar a todos los contactos identificados de los casos confirmados y

sospechosos.

4. Realizar búsqueda activa (BA) de registros en las comuna urbanas de la región

Metropolitana desde el 1º de abril de 2015 a la fecha actual. Esta BA puede

extenderse en la medida que se detecten nuevos casos.

5. Medidas especiales a viajeros en el contexto de la preparación de la Copa

América 2015.

Coberturas vacuna trivírica

CONCLUSIONES Generales

• Cambios PNI responden a necesidades epidemiológicas, a nueva evidencia y costos asociados

• Tomar en cuenta casos individuales: mayor riesgo de exposición o riesgo de enfermar

• Vacunas programáticas reducen la inequidad en el acceso

MUCHAS GRACIAS

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