pacientes desarrollan una colonización bacte-riana crónica endobronquial. En la fase iniciales característica la presencia de Haemophilusinfluenzae y/o Staphylococcus aureus. Posterior-mente, la casi totalidad de los pacientes pre-senta colonización por Pseudomonas aeruginosa,que se asocia a un deterioro progresivo de lafunción pulmonar.No obstante, en los últimos años la supervi-vencia se ha incrementado claramente debido ala creación de unidades de FQ y a los nuevostratamientos, de forma que según los datos dela Fundación Americana de Fibrosis Quística,en 2006, la mediana de la expectativa de vidallegaba hasta los 37 años5.

Afectaciónrespiratoria en el niño

HistoriaLa edad de comienzo de los síntomas respira-torios es muy variable. A diferencia de los sín-tomas digestivos y la deshidratación, que pue-den aparecer de forma más temprana, laclínica respiratoria puede aparecer en la pri-mera infancia o, en formas más leves, en laadolescencia o en adultos jóvenes. En el lac-tante, puede iniciarse con clínica de tos per-sistente, clínica de bronquiolitis, a veces fuerade una época epidémica, o tos pertusoide.Progresivamente, según evoluciona la enfer-medad, se desarrollan bronquiectasias y apa-rece tos productiva. Algunos pacientes cursancon hiperreactividad bronquial y son diagnos-ticados de asma.

SíntomasLa tos es uno de los primeros síntomas; persis-tente, inicialmente seca y después productiva,con mala respuesta a los tratamientos.

An Pediatr Contin. 2008;6(2):59-64 59

ASPECTOS DIGESTIVOS Y NUTRICIONALES pág. 65

Enfermedad respiratoriaMARÍA ISABEL BARRIO Y CARMEN ANTELOSección de Neumología Pediátrica. Hospital Infantil Universitario La Paz. Madrid. España.mbarrio.hulp@salud.madrid.org; cantelo.hulp@salud.madrid.org

Fibrosis quística

Actualización

La fibrosis quística (FQ) es la enfermedad he-reditaria, autosómica, recesiva, grave, más fre-cuente en la raza blanca, con una gran variabi-lidad en la incidencia entre países y razas. Lamayoría de los autores estiman una incidenciaentre 1/2.500 y 1/5.000 recién nacidos vivos1.En España, a raíz de los programas de detec-ción neonatal implantados en algunas comuni-dades a partir del año 1999, se estima que laincidencia está en torno a 1/1.450 en Castilla yLeón2 y 1/5.240 en Cataluña3.La enfermedad se produce como consecuenciade la alteración del gen CFTR (del inglés cysticfibrosis transmembrane conductance regulator), si-tuado en el brazo largo del cromosoma 74. Estegen codifica la proteína CFTR, que regula eltransporte iónico, por lo que su alteración de-termina un transporte anormal en las célulasepiteliales de diferentes sistemas y órganos,principalmente en los tractos gastrointestinal yrespiratorio.La afectación pulmonar y sus complicacionesson las que condicionan la mayor morbimorta-lidad, ya que serán la causa del 95% de los fa-llecimientos en estos pacientes.En el ámbito pulmonar, la proteína CFTRanómala, situada en la membrana apical de las células del epitelio bronquial hace que en las células epiteliales, en lugar de haberun transporte activo de cloro desde el intersti-cio hacia la luz y de reabsorción de sodio en di-rección opuesta, suceda lo contrario, produ-ciendo una dificultad en la excreción de cloro yuna mayor reabsorción de sodio, que da lugar auna hiperviscosidad de moco que deteriora elaclaramiento mucociliar. Se produce obstruc-ción bronquial y una respuesta inflamatoriaanormal con susceptibilidad a la infección en-dobronquial por bacterias específicas.Curiosamente, los pulmones del recién nacidoson histológicamente normales. Sin embargo,ya en los primeros meses de la vida, algunos

Puntos clave

La fibrosis quística esuna enfermedad

genética de herenciaautosómica recesiva quecondiciona un malfuncionamiento de laproteína encargada deregular el transporte iónicotranscelular en la superficiede las células epiteliales delos órganos afectados. Sedenomina CFTR (del ingléscystic fibrosistransmembraneconductance regulator).

En el ámbitorespiratorio, este

defecto implica unadeshidratación del mocobronquial, que conlleva unaalteración del aclaramientomucociliar, impidiendo laeliminación de patógenos.

Se produce un círculode obstrucción-

infección-inflamación queconlleva un deterioropulmonar progresivo y quees lo que va a condicionar lamayor morbilidad ymortalidad en estospacientes.

En los primeros años,Staphylococcus aureus

y Haemophilus influenzaeson los agentes másprevalentes, para dar pasoposteriormente aPseudomonas aeruginosa.

El tratamiento vadirigido al tratamiento

de la obstrucción, lainflamación y la infección.

En los últimos años,gracias al empleo de

tratamientos tempranos,radicales, eficaces yestandarizados, se haconseguido una gran mejoríaen la calidad de vida y lasupervivencia de estospacientes.

01_Act 59.qxp 21/4/08 15:20 Página 59

FIBROSIS QUÍSTICA

Enfermedad respiratoriaM.I. Barrio y C. Antelo

60 An Pediatr Contin. 2008;6(2):59-64

normal en formas leves o en los primerosaños, hasta las formas clásicas con hiperinsu-flación pulmonar progresiva, inflamaciónbronquial, bronquiectasias claras, afectaciónalvéolo-intersticial, condensaciones, atelecta-sias, etc.De forma sistemática, se realizan radiografíasde tórax y tomografías computarizadas (TC),según las pautas de los distintos centros de FQy las necesidades individuales6 (figs. 2 y 3).En el ámbito sinusal, sinusitis y mucoceles.

Evolución respiratoriaEs muy variable en función de diversos facto-res genéticos, ambientales, sociales, etc. Du-rante la evolución, presentan procesos inter-currentes con exacerbaciones respiratorias.Las exacerbaciones respiratorias se diagnosti-can por el incremento de la tos, cambios en elesputo, inicio o aumento de la disnea, incre-mento en la frecuencia respiratoria, empeora-miento de la auscultación pulmonar, cambiosradiológicos, empeoramiento de la funciónpulmonar en niños colaboradores y peor tole-

Introducción

La fibrosis quística (FQ) esla enfermedad hereditariaautosómica recesiva gravemás frecuente en la razablanca. En España, a raízde los programas de cribadoneonatal implantados enalgunas comunidades apartir del año 1999, seestima que la incidenciaestá en torno a 1/4.000-5.000 nacidos vivos.

Fisiopatología

La enfermedad se producecomo consecuencia de laalteración del gen CFTR(del inglés cystic fibrosistransmembraneconductance regulator)situado en el brazo largo delcromosoma 7. Este gencodifica la proteína CFTRque regula el transporteiónico intracelular, por lo quesu alteración determina untransporte anormal en lascélulas epiteliales dediferentes sistemas yórganos, principalmente enlos tractos gastrointestinal yrespiratorio.En el ámbito pulmonar, laproteína CFTR anómala,situada en la membranaapical de las células delepitelio bronquial, hace queen las células epiteliales, enlugar de haber un transporteactivo de cloro desde elintersticio hacia la luz y dereabsorción de sodio endirección opuesta, suceda locontrario, produciendo unadificultad en la excreción decloro y una reabsorciónmayor de sodio, que dalugar a una hiperviscosidadde moco que deteriora elaclaramiento mucociliar. Seproduce obstrucciónbronquial y una respuestainflamatoria anormal consusceptibilidad a la infecciónendobronquial por bacteriasespecíficas.

Lectura rápida

El segundo síntoma de importancia es la ex-pectoración, con cambios en la cantidad, la vis-cosidad y el color, en relación con las reagudi-zaciones y la colonización bacteriana.La dificultad respiratoria puede confundirse enlas primeras etapas con síntomas de una bron-quiolitis o de asma, pero se diferencia por sucronicidad, recurrencia y por la escasa respuestaa los tratamientos broncodilatadores.La sinusitis es constante en estos pacientes.La presencia de pólipos nasales en un niñoobliga siempre a descartar esta enfermedad.

ExploraciónLos signos clínicos respiratorios varían desdeuna exploración prácticamente normal a cual-quiera de los signos que se indican a continua-ción y que guardan relación con la gravedad dela enfermedad:

— Deformidad torácica (cifosis y aumento deldiámetro anteroposterior del tórax) secundariaa hiperinsuflación pulmonar.— Aumento de la frecuencia respiratoria contiraje subcostal, intercostal y supraclavicular.— Alteración de la auscultación pulmonar (es-tertores, sibilancias).— Acropaquias (su existencia obliga a excluiruna FQ) (fig. 1).— Pólipos nasales.

Función pulmonarEn los primeros años puede ser normal, pero,según avanza la enfermedad, presentan en ge-neral un patrón obstructivo con afectación delvolumen espiratorio máximo en el primer se-gundo y, sobre todo, de los mesoflujos. Por úl-timo se observa un patrón mixto obstructivo yrestrictivo con atrapamiento aéreo.

RadiologíaComo ocurre con la clínica, puede ser muy va-riable. Desde una radiología prácticamente

Figura 1. Acropaquias. Figura 2. Radiografía con hiperinsuflación yafectación alvéolo-intersticial.

Figura 3. Tomografía computarizada.Bronquiectasias.

01_Act 59.qxp 21/4/08 15:20 Página 60

FIBROSIS QUÍSTICA

Enfermedad respiratoriaM.I. Barrio y C. Antelo

An Pediatr Contin. 2008;6(2):59-64 61

rancia al ejercicio. Excepcionalmente puedeasociarse fiebre y leucocitosis.Las exacerbaciones respiratorias se deben adiversos patógenos:

1. Bacterias: en los estadios iniciales H. in-fluenzae y/o S. aureus desplazados por P. aeru-ginosa posteriormente. A partir de los 10años, aumentan su incidencia otros patógenosoportunistas multirresistentes (Burkholderiacepacia, Alcoligenes xylosoxidans, Stenotropho-monas maltophilia).2. Virus: causantes de alrededor de un 40% delas exacerbaciones, que conducen a un dete-rioro que secundariamente predispone a la in-fección/colonización bacteriana.3. Hongos: los más frecuentes aislados sonCandida albicans y Aspergillus fumigatus.4. Micobacterias no tuberculosas: ha aumen-tado la frecuencia de su aislamiento en las se-creciones, pero se desconoce aún su impactoen la enfermedad.

Otras complicaciones respiratorias1. Atelectasia: su causa puede ser la presenciade un tapón mucoso intrabronquial o bien se-cundaria a enfermedad parenquimatosa.2. Neumotórax: se produce por rotura de bu-llas en la pleura visceral y aparece en un 5-8%de los pacientes, en general con enfermedadavanzada. Los síntomas de dolor torácico(precordial o irradiado al hombro) y disneaaguda nos deben hacer sospechar esta compli-cación.3. Hemoptisis: es muy frecuente en la evolu-ción la hemoptisis leve o expectoración de es-trías de sangre en esputo; pero en ocasiones sepresentan hemoptisis moderadas o graves. Sedebe a la presencia de arterias bronquiales di-latadas y tortuosas que sangran con facilidad,especialmente en el curso de las infeccionesrespiratorias.4. Aspergilosis broncopulmonar alérgica (AB-PA): se produce como resultado de una reac-ción de hipersensibilidad a A. fumigatus, hon-go que con frecuencia coloniza el árbolbronquial. Afecta al 1-15% de los pacientes.Su diagnóstico se dificulta por la similitud delos síntomas y signos con la FQ, y se mani-fiesta por un deterioro clínico y funcional queno responde al tratamiento habitual. Hayunos criterios diagnósticos basados en el dete-rioro clínico, respuesta inmunitaria al hongo ycambios radiológicos y/o funcionales.

DiagnósticoEl diagnóstico se basa en los criterios elabora-dos en 1998 en el consenso promovido por laFundación Americana para la Fibrosis Quís-tica7, que siguen vigentes en la actualidad y

que exigen, para el diagnóstico de la FQ, laexistencia de, al menos, una característica fe-notípica, o que un/a hermano/a hubiera sidodiagnosticado/a previamente de FQ, o que elpaciente tuviese un cribado neonatal positivopara FQ, más una anomalía de la conductan-cia transmembrana (CFTR), demostrada por:positividad del test del sudor; o identificaciónde una mutación causante de FQ en ambascopias de los genes que codifican la proteínaCFTR, o demostración de anomalías caracte-rísticas en el transporte iónico a través del epi-telio nasal (tablas 1 y 2).Recientemente, se han publicado normas paraque la realización del test del sudor cumpla losrequisitos técnicos necesarios en todos los cen-tros que lo realicen8 y el algoritmo diagnósticoa seguir9.El test del sudor se considera normal cuandoel cloruro es inferior a 40 mEq/l, dudoso en-tre 40 y 60 mEq/l y patológico por encima de60 mEq/l.En la actualidad, hay programas de detecciónneonatal de implantación progresiva en diver-sos países. En España, se han iniciado desdehace unos años en algunas comunidades autó-nomas. Se basan en la detección de cifras ele-vadas de tripsina inmunorreactiva en sangre deltalón del recién nacido, que se confirma conuna segunda determinación a los 28 días de vi-da o un estudio genético. En el caso de que es-te cribado sea positivo, se confirmará con eltest de sudor.También es posible el diagnóstico prenatal porbiopsia corial o amniocentesis.

Clínica

La edad de comienzo delos síntomas respiratorioses muy variable. Adiferencia de los síntomasdigestivos y ladeshidratación, quepueden aparecer de formamás temprana, la clínicarespiratoria puedeaparecer en la primerainfancia o en formas másleves, en la adolescencia o en adultos jóvenes. En el lactante, puede iniciarcon clínica de tospersistente, clínica debronquiolitis, a veces fuerade una época epidémica, otos pertusoide.Progresivamente, segúnevoluciona la enfermedad,se desarrollanbronquiectasias y aparecetos productiva. Algunospacientes cursan conhiperreactividad bronquialy son diagnosticados deasma.Curiosamente, lospulmones del reciénnacido sonhistológicamentenormales. Sin embargo, yaen los primeros meses dela vida algunos pacientesdesarrollan unacolonización bacterianacrónica endobronquial. Enla fase inicial escaracterística la presenciade Haemophilus influenzaey/o Staphylococcusaureus. Posteriormente, lacasi totalidad de lospacientes presentacolonización porPseudomonas aeruginosa,que se asocia a undeterioro progresivo de lafunción pulmonar.La afectación pulmonar vaa ser la que va acondicionar la mayormorbimortalidad, ya queserá la causa del 95% delos fallecimientos en estospacientes.

Lectura rápida

Tabla 1. Criterios diagnósticos de fibrosis quística7

Existencia de:

una o más de las característicasfenotípicas (tabla 2),

o antecedente de fibrosis quística enun hermano,

o cribado neonatal positivo (tripsinainmunorreactiva)

Más

Una anomalía de la conductanciatransmembrana:

positividad del test del sudor en 2 omás ocasiones (cloruro > 60 mEq/l),

o identificación de 2 mutacionescausantes de fibrosis quística,

o demostración de transporte iónicoanómalo en epitelio respiratorio

01_Act 59.qxp 21/4/08 15:20 Página 61

62 An Pediatr Contin. 2008;6(2):59-64

FIBROSIS QUÍSTICA

Enfermedad respiratoriaM.I. Barrio y C. Antelo

Diagnóstico

El diagnóstico se basa enlos criterios elaborados en1998 en el consensopromovido por laFundación Americana parala Fibrosis Quística, quesiguen vigentes en laactualidad y que exigenpara el diagnóstico de FQla existencia de, al menos,una característicafenotípica, o que un/ahermano/a haya sidodiagnosticado/apreviamente de FQ, o queel paciente tenga uncribado neonatal positivopara FQ más unaanomalía de laconductanciatransmembrana (CFTR)demostrada por:positividad del test delsudor; identificación deuna mutación causante deFQ en ambas copias delos genes que codifican laproteína CFTR, odemostración deanomalías característicasen el transporte iónico através del epitelio nasal.

Lectura rápidaTratamiento de la enfermedadrespiratoriaLa FQ precisa de un tratamiento integral ymultidisciplinario, por ser una enfermedad muycompleja y afectar a varios órganos. En la actua-lidad se realiza en unidades multidisciplinarias

organizadas en grupos de trabajo, donde ademásse contempla el apoyo psicológico. Esto ha su-puesto uno de los principales factores favorece-dores de la buena evolución de estos pacientes yel aumento de sus expectativas de vida10.El objetivo del tratamiento de la afectaciónpulmonar11,12 deberá enfocarse en la prevencióny el enlentecimiento del deterioro pulmonar,con la mejora de los síntomas de obstrucción,inflamación e infección13.

Medidas generalesComo medidas generales se aconseja a los pa-cientes recibir el calendario vacunal y la vacu-na antigripal todos los otoños, evitar el taba-quismo activo y pasivo, evitar la exposición alas infecciones virales (guardería, pacientes,etc.) e infecciones respiratorias, evitar la expo-sición a hongos ambientales (establos, abonos,etc.) y lograr un estado nutricional óptimo(adecuada nutrición, suplementos vitamínicosy enzimas).

Tratamiento de la obstrucciónPara prevenir y mejorar la obstrucción, se reco-mienda realizar fisioterapia respiratoria diaria ydeporte. La fisioterapia se debe adaptar a laedad del paciente y se aconseja realizarla 2 ve-ces al día, intensificándose en las reagudizacio-nes. El deporte se deberá adaptar a la afecta-ción cardiopulmonar en cada momento, y suobjetivo es actuar como fisioterapia, con el in-cremento de la capacidad pulmonar y la fuerzamuscular con un importante papel de relaciónsocial.Los broncodilatadores inhalados de acción cor-ta se administran antes de realizar la fisiotera-pia respiratoria, si se ha demostrado mejoríaespirométrica tras su aplicación y en los proce-sos de hiperreactividad bronquial.Se ha demostrado que los mucolíticos desoxi-rribonucleasa (DNasa) recombinante (Pul-mozyme®) destruyen el ADN liberado en la in-flamación (éste aumenta la viscosidad de lassecreciones), lo que facilita la eliminación delas secreciones14. Se aplica en aerosol tras losbroncodilatadores y la fisioterapia.El suero salino hipertónico en aerosol parecetener una eficacia similar15,16.

Tratamiento de la inflamaciónLos corticoides orales sólo se utilizan en ocasio-nes muy concretas: en hiperreactividad bron-quial importante, ABPA y, a veces, como com-plemento para disminuir la inflamacióncrónica de las vías aéreas17.El ibuprofeno se ha empleado en algunos estu-dios con resultados variables18.Los antileucotrienos precisan de estudios quemuestren su beneficio terapéutico.

Tabla 2. Características fenotípicas de fibrosis quística

Enfermedad pulmonar crónica que se manifiesta por:

Colonización/infección persistente conpatógenos típicos de fibrosis quística:Staphylococcus aureus, Haemophilusinfluenzae, Pseudomonas aeruginosamucoide y no mucoide y Burkholderiacepacia

Tos y expectoración crónicas

Alteraciones persistentes en la radiografíadel tórax (bronquiectasias, atelectasias,infiltrados, hiperinsuflación, etc.)

Obstrucción de las vías aéreas puesta demanifiesto por sibilancias y atrapamientoaéreo

Pólipos nasales

Anomalías radiológicas persistentes de lossenos paranasales

Acropaquias

Anomalías gastrointestinales y nutricionales

Intestinales: íleo meconial, síndrome deobstrucción intestinal distal, prolapso rectal

Pancreáticas: insuficiencia pancreática,pancreatitis recurrente

Hepáticas: enfermedad hepática crónicapuesta de manifiesto por evidencia clínicao histológica de cirrosis biliar focal o decirrosis multilobular

Nutricionales: malnutrición proteico-calórica, hipoproteinemia y edema,complicaciones secundarias a deficienciade vitaminas liposolubles

Síndromes de pérdida de sal

Depleción aguda, alcalosis metabólicacrónica

Anomalías urogenitales en el varón

Provocan azoospermia obstructiva(ausencia bilateral congénita de conductosdeferentes)

01_Act 59.qxp 21/4/08 15:20 Página 62

FIBROSIS QUÍSTICA

Enfermedad respiratoriaM.I. Barrio y C. Antelo

An Pediatr Contin. 2008;6(2):59-64 63

Tratamiento

El objetivo del tratamientode la afectación pulmonardeberá enfocarse en laprevención y elenlentecimiento deldeterioro pulmonar, y enmejorar los síntomas deobstrucción, conbroncodilatadores,fisioterapia y agentesmucolíticos(desoxirribonucleasa ysuero salino hipertónico),la inflamación (ibuprofeno,corticoides y azitromicinaque se emplea por suefecto inmunomoduladorde forma continua encolonizaciones crónicaspor P. aeruginosa), y lainfección con antibióticossistémicos y, en algunoscasos, nebulizados(colimicina o tobramicina).Se debe insistir en untratamiento enérgico de laprimera colonización porP. aeruginosa. En laactualidad hay nuevostratamientos en fase deinvestigación.El trasplante pulmonarsería, por último, el únicoprocedimiento terapéuticoen la enfermedadpulmonar avanzada.

Lectura rápidaEl tratamiento inhalado de antibióticos de for-ma crónica ha demostrado una mejoría en lafunción pulmonar, en el número de reagudiza-ciones y de ingresos, lo que mejora la calidadde vida. Los fármacos más empleados son lacolimicina (prácticamente no hay cepas dePseudomonas resistentes a ella) y tobramicina,que se administran nebulizados22.

Tratamiento de las complicacionesrespiratorias no infecciosas

AtelectasiaSi la causa es un tapón de moco intrabron-quial, se tratará con antibióticos intravenosos,broncodilatadores, mucolíticos y fisioterapiarespiratoria intensiva. Si no hay respuesta altratamiento, se puede realizar una fibrobron-coscopia para aspirar las secreciones espesas einstilar DNasa localmente.

NeumotóraxEl paciente debe ser siempre enviado al hospi-tal ante la sospecha. En caso de neumotóraxpequeño, se trata con medidas conservadoras(ingreso, reposo y oxigenoterapia). Si es sinto-mático o de tamaño superior, se tratará con tu-bo torácico de drenaje y oxigenoterapia y si nose resuelve o es de repetición, se recomiendapleurodesis quirúrgica.

HemoptisisLa hemoptisis leve suele ser signo de exacerbaciónrespiratoria, o bien por el uso de fármacos antiin-flamatorios no esteroideos o déficit de vitamina K.El tratamiento será corregir la causa precipitante,administrar antibióticos en caso de exacerbaciónpulmonar, evitar la fisioterapia respiratoria intensi-va y retirar la medicación inhalada.En caso de hemoptisis importante, se realizaráingreso hospitalario, y se mantendrá lapermeabilidad respiratoria y la estabilidad he-modinámica. Algunos pacientes precisan em-bolización de las arterias bronquiales que deberealizarse en centros con experiencia.

Aspergilosis broncopulmonar alérgicaEl tratamiento de elección son los corticoidesorales: prednisolona a 0,5-2 mg/kg/día (máxi-mo 60 mg/día), con descenso progresivo du-rante 6 meses, y valoración de la respuesta clí-nica y analítica. A veces se asocia itraconazol.

Otros tratamientosOxigenoterapia y apoyo ventilatorioAlgunos pacientes deberán recibir tratamientocon oxigenoterapia si presentan desaturaciones.El apoyo ventilatorio con ventilación no inva-siva es de gran ayuda de forma puntual en eltratamiento de las reagudizaciones en algunos

Actualmente, los macrólidos se utilizan por suspropiedades inmunomoduladoras, y por inter-ferir en la formación del biofilm producidopor P. aeruginosa. En la actualidad, se está ge-neralizando su uso en pacientes mayores de 6años crónicamente colonizados por P. aerugi-nosa. Se administra azitromicina 500 mg 3 ve-ces a la semana en pacientes de más de 40 kg ydosis de 250 mg si es un paciente de menos de40 kg19.

Tratamiento de la infección respiratoriaEl tratamiento antibiótico, junto con la fisiote-rapia respiratoria, son la base fundamental deltratamiento en la FQ. La elección del antibió-tico adecuado se realiza mediante el estudiomicrobiológico periódico de las secrecionesrespiratorias (esputo, aspirado nasal o frotis fa-ríngeo). Según los resultados, se indica el trata-miento antimicrobiano en las exacerbaciones20.

Tratamiento temprano en el primer aislamientode Pseudomonas aeruginosaSe recomienda el tratamiento temprano e in-tenso para erradicar o retrasar la colonizacióncrónica. Se realizará tratamiento oral con ci-profloxacino durante 3-4 semanas, pero si elpaciente no está estable, se llevará a cabo trata-miento intravenoso con betalactámico y ami-noglucósido durante 2-3 semanas. Al mes delinicio del tratamiento, se debe repetir el culti-vo, y si es positivo se debe repetir otro ciclo deantibiótico sistémico. Y si tras este 2.º ciclo si-gue siendo positivo, se actuará como en la co-lonización crónica. Se debe asociar tambiéntratamiento inhalado con colimicina o tobra-micina de forma continua, que se mantendrá6-12 meses21.

Tratamiento de las exacerbacionesAnte cualquier signo de empeoramiento de laenfermedad respiratoria (aumento de la tos,expectoración, cambio en la consistencia o co-lor de éstas, disminución de la función pulmo-nar, etc.) y aunque no tenga fiebre, se debe ad-ministrar un ciclo de antibióticos de entre 2 y3 semanas de duración, por vía oral o intrave-nosa, según la afectación del paciente y el pató-geno de colonización habitual (según los culti-vos periódicos realizados). Si se emplea la víaintravenosa, se recomienda asociar 2 antimi-crobianos para limitar las resistencias. La mo-dalidad de tratamiento intravenoso domicilia-rio es posible si se cumplen unos criteriosmédicos de efectividad y las condiciones perso-nales y familiares lo permiten.

Tratamiento crónico de mantenimientoEl objetivo es reducir la carga bacteriana y en-lentecer el círculo infección-inflamación.

01_Act 59.qxp 21/4/08 15:20 Página 63

pacientes, y de forma crónica en otros pacien-tes en espera de trasplante pulmonar23.

Trasplante pulmonarSe considera una importante opción terapéuti-ca cuando la función pulmonar está muy afec-tada y la calidad de vida, muy deteriorada24,por lo que se indica en pacientes menores de65 años, con enfermedad pulmonar avanzadasintomática, con una esperanza de vida menorde 2 años y con ausencia de contraindicacio-nes.La supervivencia es del 73% en el primer año,del 57% a los 3 años y del 45% a los 5 años25.

Tratamiento génicoEl objetivo es transferir una copia normal delgen a las células de los pacientes con FQ, pararestablecer la función celular normal. Su apli-cación sería curativa, pero es muy complejo yaún no se ha podido conseguir.

Restauración del transporte iónicoEn la actualidad están en fase de investigacióndiversos tratamientos que intentan restaurar eltransporte de iones a través de vías no depen-dientes de CFTR y que representan una alter-nativa atractiva de tratamiento en la FQ: denu-fosol tetrasódico MOLI1901, SPI-8811 y elINO4995.

En conclusión, gracias a los nuevos tratamien-tos y al tratamiento más radical de la enferme-dad pulmonar, se ha obtenido una gran mejoríaen la calidad de vida y en la supervivencia de es-tos pacientes, y se mantiene la esperanza de queen un futuro no muy lejano se pueda encontrarun tratamiento curativo de esta enfermedad.

Bibliografía

• Importante •• Muy importante

■ Epidemiología

■ Metaanálisis

■ Ensayo clínico controlado

1. Girón R, Salcedo A, Casanova A. Antecedentes históricos yepidemiología. En: Girón Moreno RM, Salcedo Posadas A,editores. Fibrosis quística. Monografías de la Sociedad madri-leña de Neumología y cirugía Pediátrica. Madrid: EditorialErgón; 2005. p. 9-20.

2. Telleria J, Alonso M, Garrote J, Fernández I, Blanco A. Scre-ening neonatal en fibrosis quística. An Esp Pediatr.2002;57:60-5.

■3. Gartner S, Cobos N, Maya A, Casals T, Séculi J, Asensio O.Neonatal screening for cystic fibrosis in Catalunya, Spain.17th North American CF Conference 2003.

4. Tsui LC, Buchwald M, Barker D, Braman JC, Knowlton R,Schumm JW, et al. Cystic fibrosis locus defined by a geneti-cally linked polymorphic DNA marker. Science.1985;230:1054-7.

5. Cystic Fibrosis Foundation. Disponible en: http://www.cff.org6. Sánchez-Solís M, Salcedo A, Vázquez C, Gartner S. Grupo

de trabajo Fibrosis Quística de la Sociedad Española de Neu-mología Pediátrica. Protocolo de diagnóstico y seguimientode los enfermos con Fibrosis Quística. An Esp Pediatr.1999;50:625-34.

7. •• Rosenstein BJ, Cutting GR. The diagnosis of cystic fi-brosis: a consensus statement. J Pediatr. 1998;23:589-95.

8. LeGrys VA, Yankaskas JR, Quittell LM, Marshall BC, Mo-gayzel PJ Jr; Cystic Fibrosis Foundation. Diagnostic sweattesting: the Cystic Fibrosis Foundation guidelines. J Pediatr.2007;151:85-9.

9. •• De Boeck K, Wilschanski M, Castellani C, Taylor C,Cuppens H, Dodge J, et al; Diagnostic Working Group. Cys-tic fibrosis: terminology and diagnostic algorithms. Thorax.2006;61:627-35.

10. •• Flume PA, O’Sullivan BP, Robinson KA, Goss CH,Mogayzel PJ, Willey-Courand DB, et al. Cystic FibrosisPulmonary Guidelines: Chronic Medications for Mainte-nance of Lung Health. Am J Respir Crit Care Med.2007;176:957-69.

11. Maiz L, Baranda F, Coll R, Prados C, Vendrell M, EscribanoA, et al; SEPAR (Spanish Society of Pneumology and Thora-cic Surgery). Normativas SEPAR. Normativa del diagnósticoy el tratamiento de la afección respiratoria en la FibrosisQuística. Arch Bronconeumol. 2001;37:316-24.

12. Barrio MI, Martínez C, Antelo C. Tratamiento de la patolo-gía respiratoria. En: Girón Moreno RM, Salcedo Posadas A,editores. Fibrosis quística. Monografías de la Sociedad madri-leña de Neumología y cirugía Pediátrica. Madrid: EditorialErgón; 2005.

13. Gartner S, Moreno A, Cobos N. Tratamiento de la enferme-dad respiratoria en la fibrosis quística En: Cobos N, Pérez-Yarza EG, editores. Tratado de Neumología Pediátrica. Ma-drid: Editorial Ergón; 2003. p. 717-30.

■14. Hodson ME, McKencie S, Harms HK, Koch C, Mastella G,Navarro J, et al. Investigators of the epidemiologic Registry ofCystic Fibrosis. Dornase alfa in the treatment of cystic fibro-sis in Europe: a report from the treatment of cystic fibrosis inEurope: a report from the Epidemiologic Registry of CysticFibrosis. Pediatr Pulmonol. 2003;36:427-32.

■15. Wark PA, McDonald V, Jones AP. Nebulised hypertonic sali-ne for cystic fibrosis.Cochrane Database Syst Rev.2005;(3):CD001506.

■16. Elkins MR, Robinson M, Rose BR, Harbour C, MoriartyCP, Marks GB, et al. A controlled trial of long-term inhaledhypertonic saline in patients with cystic fibrosis. N Engl JMed. 2006;354:229-40.

■17. Cheng K, Ashby D, Smyth R. Oral steroids for cystic fibrosis.Cochrane Database Syst Rev. 2000;(2):CD000407.

■18. Dezateux C, Crighton A. Oral non-steroideal anti-inflama-tory drug therapy for cystic fibrosis. Cochrane Database Rev.2000;(2):CD001505.

■19. Saiman L, Marshall BC, Mayer-Hamblett N, Burns JL,Quittner AL, Cibene DA, et al. A multicenter, randomized,placebo controlled, double-blind trial of azithromycin in pa-tients with cystic fibrosis chronically infected with Pseudo-monas aeruginosa. JAMA. 2003;290:1749-56.

20. Gibson RL, Burns JL, Ramsey BW. Pathophysiology andmanagement of pulmonary infections in cystic fibrosis. Am JRespir Crit Care. 2003;168:918-51.

21. •• Cantón R, Cobos N, De Gracia J, Baquero F, HonoratoJ, Gartner S, et al. Grupo Español del Consenso del trata-miento antimicrobiano en el paciente con Fibrosis Quística.Tratamiento antimicrobiano frente a la colonización pulmo-nar por Pseudomonas aeruginosa en el paciente con fibrosisquística. Arch Bronconeumol. 2005;41 Supl 1:1-25.

■22. Ryan G, Mukhopadhyay S, Singh M. Nebulised anti-pseudo-monal antibiotics for cystic fibrosis. Cochrane Database SystRev. 2003;CD001021.

■23. Moran F, Bradley JM, Jones AP, Piper AJ. Non-invasive ven-tilation for cystic fibrosis. Cochrane Database Sist Rev.2003;CD002769.

24. Liou TG, Woo MS, Cahill BC. Lung transplantation for cys-tic fibrosis. Curr Opin Pulm Med. 2006;12:459-63.

25. Trulock EP, Edwards LB, Taylor DO, Boucek MM, KeckBM, Hertz MI. The registry of the International Society forHeart and Lung Transplantation: twenty-first official adultlung and heart-lung transplant report-2004. J Heart LungTransplant. 2004;23:804-15.

FIBROSIS QUÍSTICA

Enfermedad respiratoriaM.I. Barrio y C. Antelo

64 An Pediatr Contin. 2008;6(2):59-64

Bibliografíarecomendada

De Boeck K, Wilschanski M,Castellani C, Taylor C, CuppensH, Dodge J, et al. DiagnosticWorking Group. Cystic fibrosis:terminology and diagnosticalgorithms. Thorax.2006;61:627-35.

En la fibrosis quística (FQ) hayuna gran heterogeneidad en lasmanifestaciones clínicas: algunaspresentan unas manifestacionestípicas en la infancia y tienen unpronóstico peor, pero otras presen-tan una enfermedad muy leve, oincluso manifestaciones atípicas.

Flume PA, O’Sullivan BP, RobinsonKA, Goss CH, Mogayzel PJ,Willey-Courand DB, et al. CysticFibrosis Pulmonary Guidelines:Chronic Medications forMaintenance of Lung Health.Am J Respir Crit Care Med.2007;176:957-69.

Un comité científico de laFundación Americana deFibrosis Quística revisa losnuevos tratamientos de laafectación pulmonar basados enla evidencia clínica disponible apartir de revisiones sistemáticasy revisiones Cochrane, y estableceuna guía de tratamiento.

Cantón R, Cobos N, De Gracia J,Baquero F, Honorato J, GartnerS, et al. Grupo Español delConsenso del tratamientoantimicrobiano en el pacientecon fibrosis quística. Tratamientoantimicrobiano frente a lacolonización pulmonar porPseudomonas aeruginosa en elpaciente con fibrosis quística.Arch Bronconeumol. 2005;41Supl 1:1-25.

Se revisan los conceptos de reagu-dización y colonizaciones esporá-dica e intermitente por Pseudo-monas aeruginosa y se unificanesquemas de tratamiento frenteal primer aislamiento o en casode aislamientos intermitentes ocrónicos.

LeGrys VA, Yankaskas JR, QuittellLM, Marshall BC, Mogayzel PJJr; Cystic Fibrosis Foundation.Diagnostic sweat testing: theCystic Fibrosis Foundationguidelines. J Pediatr.2007;151:85-9.

A pesar de los avances en la ge-nética de la fibrosis quística, elionotest sigue siendo el método dereferencia del diagnóstico. Se danlas características técnicas quedeben cumplir los centros de refe-rencia que realicen esta prueba.

01_Act 59.qxp 21/4/08 15:20 Página 64