actualizacion en tratamiento del toc
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TRATAMIENTO DEL TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO:Una Actualización
Dr. RICARDO BUSTAMANTE
Médico Psiquiatra
2008
BASES PARA UBICAR AL T.O.C. COMO UN TRASTORNO INDEPENDIENTE
Importancia de la base genética.
Peculiaridades clínicas que lo alejan de otras patologías.
Trastorno natural con una idiosincrasia propia, con inicio
en la edad infanto-juvenil y con curso crónico no
raramente incapacitante.
Los datos neuroanatómicos apuntan hacia una disfunción
de los circuitos estriato-frontales.
Tienen terapéutica específica, responden sólo a
antidepresivos serotoninérgicos, a la terapia conductual y
a psicocirugía.
TRASTORNO OBSESIVO COMPULSIVOEvidencias Neurobiológicas
Presencia de síntomas obsesivos en patología neurológica,
especialmente de los ganglios basales.
Comorbilidad con Síndrome de Tourette.
Descripción de síndrome obsesivo y de tics en PANDAS
( Pediatric Autoinmune Neuropsychiatric Disorders
Associated with Streptococal Infection)
Eficacia de fármacos de acción sobre serotonina.
Imágenes de función cerebral con hallazgos constantes,
que revierten luego del tratamiento.
Efectividad del tratamiento neuroquirúrgico.
Síntomas Obsesivos y Compulsivos de la Escala de Yale-Brown (Y-BOCS)
OBSESIONES
Agresivas
Contaminación
Sexuales
Ahorro / Colección
Religiosas
Simetría y Exactitud
Somáticas
De diverso tipo
COMPULSIONES
Limpiar/lavar
Chequear
Rituales de repetición
Contar
Ordenar / Arreglar
Acaparar / Coleccionar
De diverso tipo
Resumen para Determinar la Escala Obsesivo-Compulsiva de Yale-Brown (Y-BOCS)
Obsesiones Compulsiones
Tiempo ocupado Tiempo ocupado
Interferencia Interferencia
Angustia Angustia
Resistencia Resistencia
Nivel de control Nivel de control
Cada punto se clasifica entre 0 y 4
0 = no presente 3 = grave
1 = leve 4 = extremo
2 = moderado
nivel máximo = 40
EL TRATAMIENTO DEL T.O.C. NO ES EQUIVALENTE AL TRATAMIENTO ANTIDEPRESIVO
El efecto antiobsesivo es independiente del efecto
antidepresivo.
La respuesta farmacológica es más tardía.
Las dosis necesarias son más altas.
La duración del tratamiento tiende a ser indefinida.
No todos los antidepresivos tienen efecto antiobsesivo.
No todas la terapias antiobsesivas son antidepresivas.
La respuesta al placebo en TOC es extremadamente baja o
nula.
RESPUESTA AL PLACEBO EN ESTUDIOS SOBRE T.O.C.
Montgomery, 1980 5 %
Thosen y cols. 1980 7%
Mavissakalian y cols. 1985 0%
De Veaughs y cols 1989 4%
Chouinard y cols. 1990 6.5%
Mavissakalian y cols. 1991 0 %
Clom. Coll. Study Group 1991 3 – 5 %
T.O.C. : PRIMERA LINEA DE TRATAMIENTO
INHBIDORES DE RECAPTACION DE SEROTONINA (I.R.S.):
– Clomipramina
– Inhibidores Selectivos de Recaptación de Serotonina (I.S.R.S.):
Fluoxetina, Fluvoxamina, Paroxetina, Sertralina, Citaloprán
TERAPIA DE MODIFICACION DE CONDUCTA
– Exposición y Prevención de Respuesta
COMBINACION DE I.R.S. Y TERAPIA DE MODIFICACION DE
CONDUCTA
CLOMIPRAMINA EN T.O.C.
Primer fármaco de eficacia comprobada en TOC.
En estudios de meta-análisis mayor mayor eficacia que ISRS.
En estudios de doble ciego igual eficacia que ISRS pero mayor
frecuencia de efectos colaterales.
Dosis eficaces entre 200 - 300 mg
Inicio de acción hacia la semana 5 e instalación total del efecto a
la 10 - 12 semana.
Mantenimiento del tratamiento a largo plazo, no menor de un
año con la dosis de respuesta.
Interrupción del tratamiento antes del año produce recaídas
hasta en un 90%.
CLOMIPRAMINA VS. PLACEBO n=27 (Jenike, 1989)
14
16
18
20
22
24
26
28
30
32
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Semana
Pu
nta
je P
rom
ed
io Y
-BO
CS
Placebo
Clomipramina
*
*P<0.05
****
**
*
**
CLOMIPRAMINA VS. PLACEBO n=32 (Greist, 1990)
14
16
18
20
22
24
26
28
30
32
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Semana
Pu
nta
je P
rom
ed
io Y
-BO
CS
Placebo
Clomipramina
*
*P<0.05; < 17 subgrupo
*
* *
*
* * * **
INHIBIDORES SELECTIVOS DE LA RECAPTACIÓN DE SEROTONINA EN T.O.C.
Primera línea de tratamiento farmacológico, al igual que
Clomipramina.
Eficacia similar a Clomipramina en estudios a doble ciego
con menor frecuencia de efectos colaterales.
No se ha demostrado diferencias significativas de efecto
entre ellos.
Dosis mayores que las usadas en Depresión, usualmente el
doble.
DOSIS TERAPEUTICA EFICAZ EN EL TRATAMIENTO DE PRIMERA LINEA EN T.O.C.
CLOMIPRAMINA : 250 - 300 mg.
FLUOXETINA : 40 - 80 mg
PAROXETINA : 40 - 60 mg
FLUVOXAMINA : 200 - 300 mg
SERTRALINA : 150 - 200 mg
REQUISITOS PARA UN ENSAYO FARMACOTERAPEUTICO SUFICIENTE EN T.O.C.
DURACION DEL ENSAYO NO MENOR DE 12 SEMANAS
DOSIS TERAPEUTICA EFICAZ MANTENIDA POR NO MENOS
DE 6 SEMANAS HASTA EL FINAL DEL ENSAYO.
CRITERIOS DE MEJORIA Y RESPUESTA AL TRATAMIENTO EN T.OC. (Jenike, 1998)
GRADO DE MEJORIA % DE REDUCCIÓN % DE
EN Y-BOCS PACIENTES
MARCADA > 70 20
PARCIAL 35 - 70 40
SIN MEJORIA < 35 40
Marcada
20%
Parcial
40%
Sin
Mejoría
40%
CRITERIOS DE MEJORIA Y RESPUESTA AL TRATAMIENTO EN T.OC. (Jenike, 1998)
CRITERIOS DE MEJORIA Y RESPUESTA AL TRATAMIENTO EN T.OC. (Eisen y col, 1999)
Remisión Completa:
Ausencia de síntomas obsesivos durante un período de
8 semanas.
12 % en dos años de seguimiento
Remisión Parcial:
Persistencia de síntomas obsesivos con una duración
inferior a una hora diaria durante 8 semanas.
47 % en dos años de seguimiento
Eisen y col. J Clin Psychiatry, 1999
T.OC. : SEGUNDA LINEA DE TRATAMIENTO
COMBINACION DE CLOMIPRAMINA CON I.S.R.S.
COMBINACION DE FARMACOS DE PRIMERA LINEA CON
0TROS FARMACOS POTENCIADORES
FÁRMACOS UTILIZADOS EN T.O.C. COMO AGENTES POTENCIDORES
CLONAZEPAM
BUSPIRONA
IMAO
LITIO
CARBAMACEPINA
ANTIPSICOTICOS
T.O.C.: TERCERA LINEA DE TRATAMIENTO
USO DE FARMACOS ALTERNATIVOS COMO MONOTERAPIA:
- FENELCINA - VENLAFAXINA
- MOCLOBEMIDA - MIRTAZAPINA
- CLONAZEPAM - NEFAZODONA
- BUSPIRONA - FENFLURAMINA
COMBINACION CON AGENTES POTENCIADORES
CLOMIPRAMINA POR VIA ENDOVENOSA
USO DE ANTIPSICOTICOS EN T.O.C.
No es tratamiento eficaz como monoterapia.
Como potenciadores:
– Pimozide : TOC + personalidad esquizotípica.
– Haloperidol : TOC + Tics
– Risperidona : Util a dosis bajas (Bloqueo D2 y 5HT2)
– Olanzapina : Posible efecto por bloqueo D4
– Clozapina : Reportes contradictorios, potente bloqueo 5HT2
OTROS FARMACOS REPORTADOS ANECDOTICAMENTE
FENFLURAMINA : Agonista 5HT
INOSITOL : Potencia la vía del PI
PINDOLOL : Bloqueo de receptor 5HT1a presináptico
TRAMALOL : Agonismo opioode
ANTIANDROGENOS : ?
FACTORES RELATIVOS DE MALA RESPUESTA AL TRATAMIENTO EN T.O.C.
Diagnóstico inadecuado
Tratamiento incorrecto :
Fármaco inapropiado o poco efectivo.
Fármaco correcto a dosis bajas
Duración corta del tratamiento
No se ha asociado terapia de la conducta
Mal cumplimiento del tratamiento.
PREDICTORES DE MALA RESPUESTA AL TRATAMIENTO FARMACOLOGICO EN T.O.C
INICIO DEL TRASTORNO ANTES DE LOS 20 AÑOS.
RETARDO EN EL INICIO DEL TRATAMIENTO
MAYOR FRECUENCIA DE COMPULSIONES.
RITUALES DE LIMPIEZA
PERSONALIDAD CON RASGOS ESQUIZOTIPALES
HOSPITALIZACIONES PREVIAS
Ravizza & col, 1995
TRATAMIENTOS CONDUCTUALES Y COGNITIVOS
Exposición in vivo (o imaginaria) y prevención de
respuesta (EPR).
Bloqueo del pensamiento.
Mejoría en no menos de 20 sesiones, mínimo una por
semana, incluso sin presencia del terapeuta.
TRATAMIENTOS CONDUCTUALES Y COGNITIVOS
No completan el Tratamiento,
Rechazan o abandonan lo ejercicios 30%
Mejoría importante (70% de síntomas) 36%
Mejoría parcial (31 - 69%) 27%
Sin mejoría (30% o menos) 7%
Stanley y Turner, 1997
Abandono
30%
Mejoría
marcada
36%
Mejoría
parcial
27%
Sin mejoría
7%
TRATAMIENTOS CONDUCTUALES Y COGNITIVOS
PREDICTORES DE MALA RESPUESTA EN T.C.C.
Género masculino.
Falta de motivación.
Bajo nivel intelectual.
Predominancia de rumiaciones y lentitud.
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO VS. TRATAMIENTO PSICOLOGICO.
Eficacia general similar.
Terapia de conducta superior si se tiene en cuenta
recidivas y abandonos.
Mayor beneficio de terapia de conducta para rituales
y de fármacoterapia para obsesiones.
CRITERIOS DE REFRACTARIEDAD EN T.O.C.
Reducción menor del 35% en el puntaje total de la Escala
de Y-BOCS.
Tres ensayos terapéuticos suficientes con fármacos de
primera línea, uno de los cuales ha sido con Clomipramina.
Uso de al menos un IMAO
Uso de al menos dos fármacos potenciadores añadidos a un
IRS, o de dos antipsicóticos.
Terapia de modificación de conducta por no menos de un
año o un mínimo de 30 sesiones.
T.O.C.: MEDIDAS HEROICAS EN EL TRATAMIENTO
TRATAMIENTO ELECTROCONVULSIVO
TRATAMIENTO NEUROQUIRURGICO
TRATAMIENTO ELECTROCONVULSIVO EN T.O.C
Muy utilizado en la época pre-psicofarmacológica en
pacientes hospitalizados.
Mejoraba síntomas depresivos asociados a T.O.C.
No hay estudios controlados que demuestren
consistentemente su eficacia en trastornos obsesivos
puros en la actualidad.
Se ha hipotetizado sobre probable efecto sensibilizador
para la farmacoterapia concomitante.
PROCEDIMIENTOS NEUROQUIRURGICOS EN T.O.C.
Leucotomía prefrontal estandar (hasta la década del 60)
dejaba secuelas hasta en un 75% ( cambios en la
personalidad, epilepsia) y su eficacia era inferior al 50%.
Intervenciones estereotácticas actuales que buscan
interrumpir las vías excitatorias órbito-caudado-talámicas
alcanzan eficacia hasta en 50% de casos con menor
frecuencia de secuelas.
PSICOCIRUGIA EN T.O.C.CRITERIOS DE INCLUSION
Duración del trastorno mayor de 5 años.
Sufrimiento subjetivo del paciente que valora como invalidante
Grave afectación del rendimiento social y de la calidad de vida.
Fracaso de todos los ensayos terapéuticos utilizados, incluso terapia de la conducta.
Mal pronóstico si no hay intervención.
Consentimiento informado del paciente.
Aceptación del paciente de seguir programas pre-operatorio y post-operatorio.
Aceptación del médico responsable a hacer el seguimiento a largo plazo.
Protocolo TOC Resistente. Hospital Mutua de Terrasa, Barcelona
PSICOCIRUGIA EN T.O.C.CRITERIOS DE EXCLUSION
Edad superior inferior a 20 años o superior a 65.
Presencia de patología cerebral estructural (p.e. atrofia)
Patología médica agregada que pueda complicar el tratamiento
o el seguimiemto.
Otra patología psiquiátrica mayor como alcoholismo, abuso de
sustancias, retraso mental.
Contraindicación relativa: trastorno de personalidad asociado:
paranoide, antisocial, límite e histriónico.
Protocolo TOC Resistente. Hospital Mutua de Terrasa, Barcelona