actualización en técnicas de imagen cardiaca...

Rev Esp Cardiol. 2008;61(Supl 1):109-31 109

Update on Cardiac Imaging Techniques.Echocardiography, Cardiac MagneticResonance and Multidetector ComputedTomography

This review of progress in cardiac imaging techniquessummarizes the most significant development reported inthe last year on different echocardiographic techniquesand their application in a range of settings, from thetreatment of heart failure to their use in intraoperativemonitoring and guiding interventional procedures. Largesections are devoted to recent developments in three-dimensional imaging and, because of its clinicalimportance, to magnetic resonance imaging. Finally,there is a comprehensive update on the use ofmultidetector computed tomography in cardiology.

Key words: Echocardiography. Three-dimensional echo-cardiography. Magnetic resonance imaging. Computedtomography. Contrast echocardiography. Heart failure.Cardiac resynchronization therapy. Aortic disease. Coro-nary arteries. Calcium score.

TEMAS DE ACTUALIDAD EN CARDIOLOGÍA 2207

En esta revisión de la actualidad en técnicas de ima-gen cardiaca hacemos un repaso de los temas más rele-vantes publicados en el último año sobre las distintasmodalidades de ecocardiografía y su utilización en temasdiversos que abarcan desde el tratamiento de la insufi-ciencia cardiaca al control intraoperatorio y a la guía deprocedimientos intervencionistas. Dedicamos mayor ex-tensión a los avances en la modalidad tridimensional y,por su trascendencia clínica, a la técnica de resonanciamagnética. Por último, se realiza una completa actualiza-ción de las aplicaciones en cardiología de la tomografiacomputarizada multidetector.

Palabras clave: Ecocardiografía. Ecocardiografía tridi-mensional. Resonancia magnética. Tomografía computa-rizada. Ecocardiografía de contraste. Insuficiencia car-diaca. Terapia de resincronización cardiaca. Enfermedadde aorta. Arterias coronarias. Score de calcio.

Actualización en técnicas de imagen cardiaca. Ecocardiografía,resonancia magnética en cardiología y tomografíacomputarizada con multidetectoresPastora Gallego García de Vinuesaa, Sonia Velasco del Castillob, Río Aguilar Torresc

y Juan C. Paré Barderad

aServicio de Cardiología. Hospital Virgen de la Macarena. Sevilla. España.bServicio de Cardiología. Hospital de Galdakao. Vizcaya. España.cServicio de Cardiología. Hospital Universitario Vall d’Hebrón. Barcelona. España.dServicio de Cardiología. IDIBAPS. Hospital Clínic. Barcelona. España.

Correspondencia: Dr. C. Paré Bardera.Servicio de Cardiología. IDIBAPS. Hospital Clínico y Provincial.Villaroel, 170. 08036 Barcelona. España.Correo electrónico: [email protected]

INTRODUCCIÓN

La utilización de las técnicas de imagen cardiaca, yen concreto, de la ecocardiografía crece de forma pro-porcional al desarrollo de los servicios médicos en ge-neral, como se describe en un reciente estudio1. En esecrecimiento intervienen factores que dependen de lascircunstancias concretas de cada medio, como la pre-valencia de cardiopatías en zonas determinadas y tam-bién de la posibilidad de solicitarlas desde los servi-

cios de atención primaria. Pero, fundamentalmente, lohace porque la aportación de las nuevas tecnologías aldiagnóstico y el pronóstico de la mayoría de las car-diopatías no cesa de aumentar. El conocimiento de es-tas nuevas tecnologías y sus posibles aplicaciones es,por tanto, trascendente y exige muchas horas de lectu-ra de publicaciones que en ocasiones son contradicto-rias y en no pocas, de escaso valor añadido. Para faci-litar ese conocimiento, nuestra intención en esta nuevamonografía es resaltar los artículos que, según nuestrocriterio, aportan cambios o conocimientos relevantes yno exclusivamente al campo de la imagen, sino al de lacardiología en general. En esta revisión se ha dedicadomayor espacio a la bibliografía de resonancia magnéti-ca cardiaca (cardio-RM) y de tomografía computariza-da cardiaca (cardio-TC), con una amplia revisión de

todas las modalidades de ecocardiografía que másaportan a la clínica. Por último, hacemos un breve re-sumen de lo más actual de las nuevas tecnologías quedenominamos «en desarrollo», porque su aplicaciónclínica aún no está completamente definida, si bien seutilizan de manera sistemática en el diagnóstico de al-gunas cardiopatías y en la investigación de muchasotras.

ECOCARDIOGRAFÍA CLÍNICA

Cardiopatía isquémica

Ecocardiografía de estrés (eco-estrés) Una de las aportaciones más relevantes en el campo

de la cardiopatía isquémica (CI) es el estudio del gru-po de la Mayo Clinic sobre una población de 2.349 pa-cientes diabéticos seguidos durante 5 años, con la in-tención de conocer el valor pronóstico a largo plazo dela ecocardiografía con dobutamina (ED)2 con indepen-dencia de la presencia de CI conocida. En el análisismultivariable, la imposibilidad de alcanzar la frecuen-cia cardiaca teórica, el porcentaje de segmentos isqué-micos, la disfunción ventricular izquierda (VI) junto ala insulinodependencia y el hábito tabáquico, son lasvariables que se asocian con un mayor riesgo de mor-bimortalidad cardiovascular. Las variables de la ED

añadidas a las clínicas y a las del ecocardiograma ba-sal proporcionan un incremento en la información pro-nóstica para la mortalidad y la morbilidad. Así, paracada evento final se elabora una estratificación delriesgo con una puntuación de acuerdo con los valoresde los predictores del análisis multivariable. La super-vivencia libre de eventos a los 5 años para las 3 cate-gorías de riesgo son: el 94, el 86 y el 80% para la mor-bilidad (p < 0,00001) y el 69, el 60 y el 47% para lamortalidad (p < 0,0001).

Un nuevo intento de introducir la eco-estrés en elárea de urgencias se apoya en un estudio italiano en elque se compara la relación coste-efectividad de la EDy la prueba de esfuerzo convencional (PE) en 199 pa-cientes de bajo riesgo con dolor torácico3. Antes de las6 h de su ingreso, y tras la verificación de la ausenciade cambios electrocardiográficos y de la normalidaden los marcadores de lesión miocárdica, se aleatoriza alos pacientes a una de las dos pruebas. Si el resultadoes negativo son dados de alta y seguidos durante 2 me-ses. Tanto la aparición de eventos en el seguimiento(ninguno en el grupo de ED frente al 11% en el de PE;p = 0.004) como el coste final de cada estrategia(1.029 ± 253 frente a 1.684 ± 2.149 dólares; p =0,005) fueron favorables a la práctica de ED.

En un trabajo realizado en nuestro medio, la eco-es-trés demuestra de nuevo que es superior a la PE en ladetección de lesiones significativas de la arteria des-cendente anterior en pacientes con infarto agudo demiocardio (IAM) de cara inferior4. De un total de 100pacientes, 38 tenían lesiones significativas y 75 tuvie-ron una PE con cambios severos de isquemia. La sen-sibilidad de ambas técnicas fue igual, del 74%, pero laeco-estrés mejoró la especificidad respecto a la PE (el92 frente al 26%; p < 0,001) y la precisión diagnóstica(el 44 frente al 85%, respectivamente).

Al concluir las últimas revisiones de este monográ-fico nos sorprende la publicación de unas nuevas guíasde la American Society of Echocardiography (ASE)para la realización, la interpretación y la aplicación dela eco-estrés5. Estas recomendaciones no se actualiza-ban desde el año 1998 y, con más de 200 citas biblio-gráficas, son una completa revisión del tema, cuya lec-tura es obligada.

Ecocardiografía de contrasteTras la evaluación en años previos de la eficacia de

los agentes de contraste en el realce del borde endo-cárdico para mejorar la fiabilidad de las medidas de lasdimensiones y fracción de eyección (FE) del VI, unnuevo estudio multicéntrico aporta información sobrela reproducibilidad y la precisión diagnóstica, segúnun panel de expertos, en las alteraciones segmentariasde la contractilidad de 4 técnicas diferentes: ventricu-lografía angiográfica biplanar, cardio-RM y eco-2Dcon y sin contraste. El mejor grado de acuerdo interob-

110 Rev Esp Cardiol. 2008;61(Supl 1):109-31

Gallego García de Vinuesa P et al. Actualización en técnicas de imagen cardiaca. Ecocardiografía, resonancia magnética en cardiología y tomografíacomputarizada con multidetectores

ABREVIATURAS

AI: aurícula izquierda.CAC: calcificación de arterias coronariasCardio-RM: resonancia magnética cardiaca.Cardio-TC: tomografía computarizada cardiaca.Cardio-TCMD: tomografía computarizada

multidetector cardiaca.CI: cardiopatía isquémica.DTI: Doppler tisular.EC: ecocardiografía de contraste.ECM: ecocardiografía de contraste miocárdicoEco-3D: ecocardiografía tridimensional.ED: ecocariografía con dobutamina.EE: ecocardiografía de esfuerzo.EIO: ecocardiografía intraoperatoria.ETE: ecocardiografía transesofágica.IAM: infarto agudo de miocardio.RVM: reparación valvular mitral.S: strain.SAA: síndrome aórtico agudo.SR: strain rate.TRC: terapia de resincronización cardiaca.VAB: válvula aórtica bicúspide.VD: ventrículo derecho.VI: ventrículo izquierdo.

servador (kappa = 0,77) y la mayor precisión diagnós-tica (88,2%) fueron para la ecocardiografía de contras-te (EC). La cardio-RM, aunque con una precisióndiagnóstica adecuada (84,9%), mostró una variabilidadconsiderable con un grado de acuerdo interobservadorbajo (kappa = 0,43), similar al de la ecocardiografíasin contraste (kappa = 0,41) y al de la ventriculografíaangiográfica (kappa = 0,56)6.

Estudios de perfusión con ecocardiografía decontraste miocárdico

En un estudio prospectivo y multicéntrico se compa-ra el rendimiento diagnóstico de la ecocardiografía decontraste miocárdico (ECM) con el estudio de perfu-sión miocárdica por tomografía computarizada poremisión de fotón único (SPECT) en la detección de le-siones coronarias significativas en 123 pacientes consíntomas sospechosos de CI7. El 78% de los pacientestenía lesiones coronarias (#> 50%) en la coronariogra-fía practicada dentro de las 4 semanas tras la realiza-ción de las técnicas de imagen. No hubo diferencias enla sensibilidad del ECM en comparación con laSPECT (el 84 frente al 82%; p = NS) ni en la especifi-cidad (el 56 frente al 52%, respectivamente) en la de-tección de lesiones coronarias. En los pacientes conenfermedad multivaso también se obtuvieron sensibili-dades similares (el 91 y el 88%, respectivamente). Laconcordancia entre ambas técnicas en detectar la pre-sencia o la ausencia de enfermedad coronaria fue del73%. Los autores concluyen que la ECM y la SPECTson comparables en la detección de CI no sólo por pa-cientes, sino también en la localización de la afecta-ción por territorios vasculares en una población de re-lativo alto riesgo.

La detección de viabilidad miocárdica medianteECM es un buen predictor de la recuperación de lafunción VI post-IAM, pero hasta la actualidad no sehabía estudiado su valor pronóstico de eventos ad-versos. El grupo de Senior et al8 lo analiza en 99 pa-cientes a los 7 ± 2 días post-IAM con la administra-ción de contraste y el estudio del grado y ladistribución de opacificación en los 16 segmenos enque dividen el VI. En el momento del alta, 65 (68%)pacientes estaban o iban a ser revascularizados, conindependencia del resultado del estudio. El segui-miento (46 ± 16 meses) se realizó en 95 pacientes yse registraron 15 eventos (8 muertes cardiacas y 7IAM no fatales). De todos los marcadores pronósti-cos detectados (clínicos, bioquímicos, ECG, ecocar-diográficos y de coronariografía), la extensión de laviabilidad miocárdica residual fue un predictor inde-pendiente de muerte cardiaca (p = 0,01) y de muertecardiaca o IAM (p = 0,002).

Comentaremos más aspectos de la utilidad del con-traste al hablar de la ecocardiografía tridimensional(eco 3D).

Valvulopatias

En e2006 se publicaron las nuevas Guías de Ameri-can College of Cardiology/American Heart Associa-tion (ACC/AHA) en valvulopatías9, y en 2007 las de laSociedad Europea de Cardiología10, donde la ecocar-diografía ocupa un papel trascendental en la indica-ción quirúrgica de pacientes asintomáticos. Tambiénse han publicado trabajos donde se proponen nuevosmétodos para la cuantificación y predictores ecocar-diográficos de pronóstico en las lesiones valvulares.La máxima separación de los velos mitrales en diásto-le parece ser un método alternativo en la valoración dela severidad de la estenosis mitral (EM) y muestra unabuena correlación con el área por planimetría y portiempo de hemipresión3. La medida de una onda «E»tricuspídea > 65 cm/s parece ser un indicador sencillode la severidad de la regurgitación11. El índice de ex-centricidad del ventrículo derecho (VD), el tenting tri-cuspídeo y el diámetro telediastólico del anillo se pre-sentan como posibles predictores de severidad de lainsuficiencia tricuspídea funcional12.

En pacientes con estenosis aórtica (EAo) severa,Hachicha et al13 encuentran que el 35% de 512 pacien-tes con función sistólica conservada, paradójicamente,tienen bajo gradiente transvalvular con bajo volumende eyección. La supervivencia a 3 años de estos pa-cientes es significativamente menor (el 76 frente al86%) respecto a los que tienen un gasto normal13. Enel estudio de Quere et al se detecta que, tras cirugía dereemplazo valvular aórtico, el 65% de los pacientescon estenosis severa, disfunción ventricular y ausenciade reserva contráctil experimenta, aunque con mayormortalidad operatoria, una mejoría de la FE similar ala de los pacientes con reserva contráctil14.

Tras una sustitución valvular aórtica, la despropor-ción prótesis-paciente incrementa el riesgo de mortali-dad total y eventos cardiacos15,16, con una superviven-cia estimada a los 7 años del 47% cuando ladesproporción es severa (área efectiva calculada #<0,65 cm2/m2).

Insuficiencia cardiacaEl interés de la ecocardiografía Doppler en la insufi-

ciencia cardiaca reside no sólo en la determinación dela función sistólica, sino en el estudio de la funcióndiastólica y las presiones de llenado, de especial inte-rés en pacientes con insuficiencia cardiaca y FEVIpreservada (ICFEN). La Sociedad Europea de Cardio-logía publicó en 2006 un consenso para la valoraciónde la IC con útiles algoritmos que incluyen parámetrosecocardiográficos como el volumen telediastólico, lamasa de VI, el Doppler mitral, la relación «E/e» y elvolumen de la aurícula izquierda (AI) que ayudan enel diagnóstico de ICFEN17. Los estudios más recientessobre el seguimiento de estos pacientes les confiere un



pronóstico desfavorable, similar al de los pacientescon disfunción sistólica18,19. En un estudio de Liang20

se encuentra que una presión telediastólica de ventrí-culo izquierdo (PTDVI) > 20 mmHg, una relación E/e> 15 y el volumen de la AI > 23 ml/m2 fueron predic-tores de un nuevo episodio de insuficiencia cardiaca.

En los pacientes con ICFEN, los valores de péptidonatriurético cerebral (BNP) son más bajos que los quepresentan disfunción sistólica; sin embargo, las presio-nes de llenado estimadas a través de la relación «E/e»están elevadas de forma similar21. Burjonroppa et alencuentran que algunas situaciones, como la sepsis,elevan los valores de BNP sin parámetros Doppler, ta-maño de AI, VI y FEVI que indiquen un aumento delas presiones de llenado15.

En cuanto al valor de la AI, no sólo es un indicadorde la disfunción diastólica, sino también un predictorde la capacidad de ejercicio y el pronóstico cardiovas-cular17,22.

Terapia de resincronización cardiacaSe ha demostrado que la amplitud del complejo

QRS no es un buen método para detectar asincroníaventricular, ya que un buen porcentaje de pacientesque cumplen criterios ECG para terapia de resincroni-zación cardiaca (TRC) no responde a este tratamiento.Por este motivo, se están utilizando técnicas de imagenpara mejorar los criterios que permiten detectar asin-cronía y, por tanto, a potenciales respondedores a laTRC (fig.1). El propuesto por el ya clásico trabajo dePitzalis et al23, que mide el retraso entre la contracción

septal y de la pared posterior por modo M, ha sido re-batido en un reciente estudio de 67 pacientes seguidosdurante 6 meses, de los que 27 tenían insuficienciacardiaca de causa isquémica24. Se descartaron posiblesdiferencias en las características basales de los gruposcon un retraso mayor o menor de 130 ms. Esta separa-ción entre ambas paredes del VI en el estudio basal nose asoció con respuesta clínica ni con la clase funcio-nal de la New York Heart Association (NYHA), la dis-tancia caminada en 6 min, el remodelado reverso delVI y la activación neurohormonal a los 6 meses de se-guimiento. Tampoco el retraso > 130 ms fue predictorde respuesta. Este mismo grupo ha analizado el impac-to clínico de la optimización del resincronizador en100 pacientes25. En los 49 primeros se ajustó un retra-so auriculoventricular (AV) empírico de 120 ms conestimulación biventricular (VV) simultánea. En los 51siguientes se realizó una optimización sistemática AVy VV, seleccionando preactivación derecha o izquierda(retraso VV +30 o –30 ms) o simultánea de acuerdocon la mejor medida de sincronía obtenida del estudiodel desplazamiento parietal por Doppler tisular (DTI).Se consideró respondedores a los pacientes no tras-plantados y que mejoraron al menos un 10% el trayec-to recorrido en el test de los 6 min. Aunque la FEVImejoró en ambos grupos, el gasto cardiaco sólo lo hizoen los optimizados en el control a los 6 meses. La dis-tancia recorrida en los 6 min fue ligeramente superioren los optimizados (497 ± 167 frente a 393 ± 123 m; p< 0,01), aunque sin diferencias en la capacidad funcio-nal de la NYHA respecto a los no optimizados. Por úl-timo, el número de no respondedores fue similar enambos grupos (el 27 frente al 23%; p = NS) por lo queconcluyen que la optimización ecocardiográfica de losresincronizadores es en la clínica ligeramente benefi-ciosa.

Al hablar de la actualidad en cardio-RM nos referi-remos de nuevo a la trascendente aportación de las téc-nicas de imagen en este terreno.

Embolia y foramen oval permeable Desde 1974, año en que se realizó el primer intento

de cierre de foramen oval permeable (FOP)26 se hanempleado múltiples tipos de dispositivos. Se estimaque en el año 2004 más de 2.000 pacientes recibieronun cierre del FOP por distintas indicaciones27-29, y seespera que su número crezca. La ecocardiografía tran-sesofágica (ETE) desempeña un papel fundamental enla guía durante el procedimiento y en la prevención yla detección precoz de complicaciones, tanto agudas(aposición anómala y migración del dispositivo, des-garros en el tabique) como diferidas30. En la actuali-dad, con series grandes se empieza a disponer de datosfiables sobre las complicaciones de este procedimien-to. Así, la tasa de complicaciones sobre un total de1.355 cierres, procedentes de 10 estudios en los que



Fig. 1. Estudio de asincronía intraventricular con análisis de las veloci-dades tisulares mediante Doppler tisular. Se evalúan dos segmentosmiocárdicos opuestos en el plano apical de 4 cámaras (izquierda) y 2cámaras (derecha) en situación basal antes del implante del resincro-nizador (registro superior) y a los dos años del implante (registro infe-rior). Es evidente la mejoría de la sincronía en el registro de velocida-des inferior apreciable por la superposición de las curvas y de ladistancia pico a pico de la onda sistólica. Tambien es patente la reduc-ción del tamaño ventricular entre ambos estudios. TCR: terapia de resincronización cardiaca.

aún se incluyeron dispositivos de primera generación,es de un 1,5% de complicaciones mayores (muerte,hemorragia mayor, taponamiento, necesidad de cirugíao embolia pulmonar) y un 7,9% de complicacionesmenores (arritmias, hematoma femoral, migración deldispositivo resuelta)31. Se asume que la tasa de compli-caciones con el uso de dispositivos actuales y con elempleo de control ecocardiográfico es próxima al 1%.También es importante considerar que, en el segui-miento a medio plazo (mediana 24 meses), el riesgo derecurrencia anual de eventos embólicos, aunque bajo,no desaparece (en algunas series llega al 0,6% de acci-dente isquémico transitorio [AIT] y 0,2% de emboliaperiférica), lo que podría permitir especular con la po-sibilidad de que la causa del evento embólico no fueseel FOP32,33.

La relación causa-efecto entre el FOP y el embolis-mo paradójico sigue siendo objeto de controversia. Enel estudio prospectivo SPARC (Stroke Prevention: As-sessment of Risk in a Community study), el FOP nofue un predictor de evento cerebrovascular tras ajustarpor la edad y la comorbilidad. El riesgo de accidentescerebrovasculares fue casi 4 veces superior en caso deaneurisma de septo interauricular (SIA) que en su au-sencia34. El estudio publicado por Di Tullio et a. esteaño apoya estos resultados35.

TÉCNICAS DE IMAGEN EN LA ENFERMEDADDE LA AORTA

Síndrome aórtico agudoEl análisis de los datos procedentes del registro

IRAD en el año 2007 aporta nueva y relevante infor-mación que ayuda a estratificar el riesgo de los pacien-tes que sobreviven a la fase aguda. Tsai, Evangelista etal analizan el pronóstico de los pacientes con disec-ción de tipo B (fig. 2) que superan la hospitalizacióninicial, encontrando que la presencia de trombosis par-cial de la falsa luz diagnosticada con técnicas de ima-gen durante el ingreso constituye un marcador de malpronóstico, junto con la presencia de aneurisma yla ar-teriosclerosis36. La hipoxia de la pared arterial adya-cente al trombo intraluminal, que favorece la apariciónde fenómenos inflamatorios, neovascularización y de-bilidad de la pared, y el aumento de presión en la falsaluz que puede ocurrir si la trombosis parcial dificultael flujo de salida por los desgarros distales, son algu-nos mecanismos propuestos para explicar este hecho.Respecto a la disección de tipo A, Bossone et al anali-zan el valor predictivo de los hallazgos de la ETE, másallá de las variables clínicas de riesgo, practicada a lospacientes con tratamiento médico o quirúrgico en lamortalidad intrahospitalaria37. Desde la perspectiva dela ETE, los pacientes de menos riesgo son aquellos enlos que la disección se localiza sólo en la aorta ascen-dente, la falsa luz es permeable y no hay evidencia de

sangrado (hematoma periaórtico o derrame pericárdi-co). Sin embargo, si se analiza únicamente a los pa-cientes con tratamiento quirúrgico, sólo el hematomaperiaórtico se relaciona con el pronóstico.

En lo que respecta al hematoma periaórtico, Lee etal analizan variables predictores de complicacionesagudas (< 30 días) o crónicas (aneurismas principal-mente). El diámetro máximo de la aorta en el estudioinicial se consideró el único predictor de eventos agu-dos y el espesor máximo del hematoma en el estudioinicial o la aparición de proyecciones úlcera-like o di-secciones autolimitadas en los estudios de seguimientoaparecen como principales factores de riesgo de com-plicaciones crónicas38.

Enfermedades de la aorta ascendente en laválvula aórtica bicúspide

Junto con el SAA, las enfermedades de la aorta as-cendente asociadas con la válvula aórtica bicúspide(VAB) se han erigido en una de las grandes protago-nistas de la literatura médica en el último año. Uno delos aspectos más investigados en este contexto lo cons-tituye la indicación de cirugía electiva de sustituciónde aorta en este grupo de pacientes, que se basa en losestudios de historia natural sobre la progresiva dilata-ción y el riesgo de presentación de SAA. La Canna etal39 analizan mediante ETE seriada la progresión de ladimensión de aorta ascendente y la presentación decomplicaciones en pacientes con VAB normofuncio-



Fig. 2. Angiorresonancia magnética en 3 dimensiones de una disec-ción espiroidea de tipo B. Reconstrucciones tridimensionales de aortatoracoabdominal mediante angio-RM que muestran la presencia dedos luces que permiten un flujo distal adecuado y sin compromiso delos ramos arteriales mayores.

nante y aortas entre 40 y 60 mm, y las comparan conlas de una población similar de pacientes con válvulatricúspide (VAT). La tasa de progresión a lo largo de 3años fue igual en ambos grupos, y los únicos pacientescon complicaciones agudas correspondían al grupo deVAT. En la misma línea, el grupo de la Universidad deYale40 apunta hacia una historia natural de la aorta as-cendente en los pacientes con una VAB normofuncio-nante no muy diferente de la de los pacientes con VAT,encontrando una incidencia similar de complicacionesaórticas agudas entre ambos grupos y una superviven-cia incluso mejor del grupo con VAB, que atribuyen ala edad más joven y a la menor comorbilidad del gru-po. Ambos estudios obligan a replantear la crecientetendencia a cirugía precoz de la aorta ascendente enlos pacientes con VAB. Della Corte et al41 encuentranen las diferencias cuantitativas existentes entre la pa-red de la aorta del paciente con síndrome de Marfan yde la VAB una posible explicación a esta evoluciónalgo más benigna, a pesar de la ya similar histologíadescrita en estudios clásicos.

Ecocardiografía transesofáfica intraoperatoriay en el control de los procedimientosintervencionistas

Guías de práctica clínicaLa ecocardiografía transesofágica intraoperatoria

(EIO) se ha convertido en una herramienta indispensa-ble que forma parte integral del tratamiento del pacienteen la mayor parte de los programas de cirugía cardiaca.Este año, las sociedades canadienses de ecocardiografíay anestesiología publican un documento conjunto comoguía para el adecuado entrenamiento de los especialistasimplicados42. También se han establecido programas demejora continua de calidad, que en EIO se caracterizanpor tres aspectos básicos: a) la continua evolución tec-nológica obliga a redefinir los estándares de calidad pe-riódicamente; b) la valoración de la calidad está basadaen comparaciones; c) la experiencia derivada de la prác-tica repetitiva mejora la calidad. En este sentido, laAmerican Society of Echocardiography and Society ofCardiovascular Anesthesiologists (ASE/SCA) publicaneste año recomendaciones para la mejoría continua dela calidad en la EIO43.

Reparación valvular mitralLa EIO es trascendente en la valoración preoperato-

ria de la insuficiencia mitral (IM), pero hay limitacio-nes debido a cambios en la precarga y la poscarga enel paciente anestesiado, que (en ausencia de rotura decuerdas) resultan en una infraestimación de la severi-dad de la regurgitación. Gisbert et al44 publican que laestimación cuantitativa de la IM mediante el cálculodel orificio regurgitante y la vena contracta evitan la

infravaloración de la severidad en quirófano. TambiénMihalatos et al45 encuentran que el empleo de fárma-cos vasoactivos, en este caso fenilefrina, en el pacienteanestesiado es seguro y reduce significativamente lainfraestimación de la severidad de la IM. Los autoresconcluyen que, no obstante, es preferible valorar la se-veridad en situación consciente.

La principal utilidad de la EIO antes de la repara-ción valvular mitral (RVM) es la descripción de losmecanismos de la IM. Las dimensiones del anillo mi-tral > 3,7 cm, el área de tethering > 1,6 cm2 y la seve-ridad > 3,5 han demostrado ser predictores de fracasode la anuloplastia mitral como técnica de reparaciónde la IM isquémica y hacen recomendable emplearotros procedimientos asociados en la reparación46. Lageometría del velo posterior también puede predecir elresultado de la reparación de la IM isquémica47. Igual-mente, la EIO es eficaz en la valoración del resultadopostoperatorio en la RVM y permite diagnosticar IMmoderada-severa hasta en el 8% de los casos que el ci-rujano había considerado bien reparados mediante lostests quirúrgicos. Las variables condiciones durante laanestesia general, después del destete y con la progre-siva recuperación de la función VI después de des-clampar y de la cardioplejía, pueden influir en el gradode IM residual. Por todo ello, aún se discute si la pre-sencia de IM leve puede considerarse una reparacióneficaz o si obliga a la reentrada en bomba y la revisiónde la reparación. Gillham et al48 encuentran que, entrelos pacientes con IM degenerativa y/o isquémica repa-rados en su centro, el 61% con IM ligera residual enEIO mejora su grado de IM en los estudios transtoráci-cos de seguimiento, por lo que indican que no debeplantearse la reentrada en bomba con grados de IM re-sidual leve. El desarrollo de obstrucción dinámica y elmovimiento sistólico anterior post-RVM pueden tra-tarse médicamente en la mayoría de los pacientes, raravez (2.3%) persisten en el seguimiento y casi nuncaobligan a la reintervención a largo plazo ni deterioranla situación funcional del paciente49. Por último, Serriet al estudian el valor predictivo de la EIO tras salidade circulación extracorpórea (CEC) para predecir larecidiva y encuentran que un buen resultado postope-ratorio inmediato no predice la posible recurrencia amedio y largo plazo de la IM isquémica50.

Cirugía en las cardiopatías congénitasOtra área de particular interés en el campo de la EIO

es el tratamiento intervencionista, quirúrgico o con ca-téter, de las cardiopatías congénitas. La monitoriza-ción mediante ecocardiografía transesofágica (ETE) ointracardíaca del cierre percutáneo de una comunica-ción interauricular es una práctica absolutamente es-tandarizada, sin que los estudios recientes hayan de-mostrado superioridad de una técnica ecocardiográficacon respecto a la otra en términos de éxito del procedi-



miento o de complicaciones a largo plazo51. Tambiénla EIO es de especial interés en el tratamiento quirúr-gico de pacientes con defectos del septo interauricularde anatomía más compleja, la evaluar la correcta posi-ción del parche de cierre del defecto, el drenaje veno-so, las válvulas auriculoventriculares y la ausencia dedefectos residuales que puedan complicar el cursopostoperatorio del paciente52,53. Incluso recientementese ha empleado la ecocardiografía epicárdica intracar-diaca para el tallaje del tamaño de la prótesis y paracontrolar el procedimiento de implantación percutáneade válvula pulmonar, que requiere esternotomía aun-que no el empleo de bypass cardiopulmonar54.

A pesar de su reconocida utilidad, el tamaño de lasonda multiplano ha limitado la aplicación de la EIOen pacientes en edad pediátrica, principalmente en ne-onatos. Precisamente, entre los avances tecnológicospublicados este año está el de la incorporación de unasonda transesofágica micromultiplano (de 5,2 mm dediámetro y que alcanza escasamente los 8 mm en elextremo distal) con dotación de segundo armónico yque ha demostrado utilidad en neonatos de bajo pesoen el marco de la exploración intraoperatoria55.

Cirugía coronariaCabrera et al56 ilustran la utilidad de la EIO en el

control de la función VI sistólica, global y regional, ydiastólica durante la revascularización coronaria sinCEC. La técnica permitió detectar disfunción sistólicay alteraciones nuevas de la función segmentaria duran-te el procedimiento que en todos los casos menos unofueron reversibles tras reperfundir el cirujano el vasocausnte. En el caso en que la alteración de la funciónregional resultara persistente, se procedió a entrar enCEC y la revascularización fue eficaz. Finalmente, elcontrol de la función VI permitió guiar el tratamientocon fármacos vasoactivos y/o bloqueadores beta. Re-cientemente se han publicado resultados similares57 yse han encontrado modificaciones mayores de la técni-ca quirúrgica en el 16% de los pacientes y menores enel 10% de los casos basados en la información obteni-da mediante EIO.

Ya es conocido que la IM es un predictor indepen-diente de mortalidad post-IAM. Recientemente, Grossiet al58 han publicado datos sobre el valor pronóstico dela IM moderada en los pacientes intervenidos de revas-cularización miocárdica, con independencia del gradode disfunción VI y de la extensión de la enfermedadcoronaria.

Ecocardiografía 3D intraoperatoriaDe Castro et al59 muestran su experiencia clínica ini-

cial en la aplicación de la eco-3D con sonda epicárdicaen la cirugía cardíaca que, en opinión de los autores,

puede llegar a tener valor diagnóstico incremental conrespecto a la EIO bidimensional y a la imagen tridi-mensional obtenida de la reconstrucción offline demúltiples imágenes secuenciales. Los principales cam-pos de aplicación encontrados son la visualización de laorta ascendente (desgarros intimales, placas de atero-ma, etc.), la imagen del anillo mitral y el trígono fibro-so, el tracto de salida ventricular izquierdo y su rela-ción con el aparto subvalvular mitral, los musculospapilares y las masas ventriculares.

Ablación septal en la miocardiopatía hipertróficaLa ecocardiografía continúa siendo técnica de elec-

ción en el diagnóstico, la estratificación del riesgo, elseguimiento y la guía del tratamiento de la miocardio-patía hipertrófica, para evaluar los resultados de lamiectomía quirúrgica y la ablación septal con alcohol.Recientemente se han publicado resultados sobre ladisfunción microvascular antes y después del procedi-miento de ablación septal transluminal percutánea60 ysobre la aplicación de la ecocardiografía intracardiacapara guiar el procedimiento61.

TECNOLOGÍAS EN DESARROLLO

Doppler tisular Se continúan acumulando evidencias sobre la utili-

dad clínica del DTI y las medidas de deformación de-rivadas, en importantes áreas clínicas como la hiper-tensión, las miocardiopatías o la CI. Varios parámetrosde DTI, como la velocidad de la onda sistólica regio-nal62 o la velocidad de la onda «e» anular63-65, ademásde contribuir a la valoración funcional de numerosascardiopatías ya han demostrado, en estudios de segui-miento, su papel como importantes predictores de pro-nóstico independientes y con valor incremental sobreotras variables clínicas de riesgo66,67.

Además del uso clínico de estos parámetros, nuevasaplicaciones en el ámbito experimental, como la valo-ración de la función sistólica global y regional en pe-queños animales con parámetros menos dependientesde carga, hacen necesario el estudio de valores de refe-rencia y estudios de reproducibilidad sobre los que seempieza a recopilar experiencia68.

Parámetros de deformación miocárdica. Strain ystrain rate

Entre los nuevos artículos sobre la aplicabilidad clí-nica del análisis de la deformación miocárdica, strain(#e) y strain rate (SR), destacan los centrados en ladetección de CI, la valoración de la viabilidad y elanálisis de la función del VD. La utilización de la tec-nología basada en strain 2D (S2D) ha introducido nue-vos conceptos más allá del análisis del componente



longitudinal de la deformación, y la estimación de latorsión o twist miocárdico ha cobrado una especial re-levancia. Aunque la introducción de esta nueva moda-lidad en la práctica clínica ya comienza a ser patente,nuevos trabajos continúan validando el método frenteal DTI69, la sonomicrometría y la cardio-RM70.

Detección de isquemia. Ecocardiografía deestrés

La evidencia continúa demostrando la utilidad delanálisis de la deformación miocárdica mediante DTIen la detección de la isquemia regional. En un estu-dio combinado clínico y experimental, Skulstad et alconcluyen que el strain sistólico es el mejor paráme-tro capaz de diferenciar tanto el miocardio con isque-mia moderada o severa del normal71. En la eco-estrés,la incorporación del análisis del #e y SR no sólo pue-de mejorar la variabilidad intraobservador e intero-bervador, al reducir la subjetividad en la interpreta-ción de la ED72, sino que la respuesta del SR durantela prueba ofrece información pronóstica independien-te e incremental a la valoración estándar de la con-tractilidad segmentaria73. La utilidad de la evaluaciónde estos parámetros durante el estrés también ha sidodemostrada en circunstancias de especial dificultad,como en la valoración de lesiones intermedias74. Sibien la mayoría de los estudios se han realizado conDTI, la utilización del S2D presenta una precisióndiagnóstica similar75.

Análisis de la viabilidad miocárdica Además de la utilidad de la aportación de paráme-

tros cuantitativos a la estimación de la viabilidad mio-cárdica mediante la evaluación de la reserva contráctilcon dobutamina, en artículos recientes se ha demostra-do la utilidad de la evaluación de los parámetros de de-formación para determinar la extensión de la necrosisen el IAM. Al igual que los primeros estudios realiza-dos con DTI, el análisis segmentario del #e y SR me-diante S2D permite discriminar entre distintos gradosde transmuralidad en comparación con la cardio-RM,lo que aporta nueva información sobre el comporta-miento de la deformación radial y circunferencial eneste contexto. El análisis combinado de la deforma-ción longitudinal y radial permite estimar la transmu-ralidad de la necrosis en pacientes con CI crónica76.Becker et al77 demuestran que el análisis del compo-nente radial en el infarto crónico permite estimar latransmuralidad con una sensibilidad y una especifici-dad del 70 y el 71% (valor de corte, 16.5%). Reciente-mente, un nuevo parámetro, denominado strain global,estimado justo tras la revascularización, se ha correla-cionado con el tamaño total de la necrosis valorada porcardio-RM (R = 0,77; p < 0,01), por lo que permitepredecir de forma precoz el tamaño del infarto78.

Torsión (twist) miocárdico

La torsión ocurre en el miocardio normal debido ala variación de la disposición de las fibras miocárdicasa lo largo del VI. La velocidad del untwisting o desro-tación durante la diástole precoz permite una aproxi-mación no invasiva de la valoración de la relajaciónisovolumétrica (fig. 3). El grado de untwisting ha de-mostrado una buena correlación con la constante derelajación tau (τ) y parece independiente de la presiónde la AI. El creciente interés por estos parámetros enel último año se ha debido, en parte, al desarrollo delS2D79, que permite su evaluación de manera relativa-mente sencilla. Si bien algunos trabajos han demostra-do la utilidad de su cuantificación en algunas enferme-dades80, cabe esperar que en el próximo año seconsolide su aplicabilidad clínica.

Función del ventrículo derechoLa independencia angular del S2D facilita una apro-

ximación cuantitativa al estudio del VD. El análisis dela función global y regional demuestra una disminu-ción de #e y SR en enfermedades como la hipertensiónpulmonar81 y permite el control ecocardiográfico de larespuesta al tratamiento en este contexto82.

Ecocardiografía tridimensional

Actualidad en eco-3DLa eco-3D constituye una tecnología que, durante la

última década, ha tenido una rápida evolución. Pruebade ello son los numerosos avances en equipamiento,metodología, procedimientos y aplicaciones clínicas



Fig. 3. Imagen de untwist o destorsión apical obtenida mediantestrain-2D en escala de grises. Plano eje corto en la zona apical en es-cala de grises.Mediante la cuantificación por speckle tracking se puede medir la velo-cidad de la rotación del ápex en sentido horario (valores negativos)durante el período de relajación isovolumétrica en varios segmentosde forma simultánea.

de la técnica, con numerosas publicaciones que lo ava-lan, como el documento realizado por expertos queanaliza críticamente la evidencia disponible y proponeguías razonables para la aplicación actual de la eco-3D83,84. Los autores evalúan los artículos publicados enlos últimos años y establecen las bases de la utilidadde la eco-3D en: a) la medida directa de los volúmenesy la masa del VI, frente al cálculo realizado mediantecardio-RM o eco-2D; b) la excelente visión anatómicade las válvulas, principalmente la válvula mitral; c) elanálisis directo de la función regional del VI, tanto enreposo como durante el estrés, aplicado al estudio dela CI y la asincronía mecánica; d) la descripción ex-haustiva de la anatomía compleja en las cardiopatíascongénitas, principalmente en las lesiones del tracto desalida de VI y VD, y en los defectos septales o de lasválvulas auriculoventriculares; e) la medida directa delos volúmenes del VD; f) la aplicación del Doppler co-lor a la eco-3D en el cálculo del volumen/latido, el vo-lumen regurgitante o los cortocircuitos, y g) la utilidadde la eco-3D en la cuantificación de la perfusión mio-cárdica.

Función y masa ventrícular izquierdaA pesar de que los volúmenes ventriculares y la

FEVI constituyen el principal predictor de morbimor-talidad en la mayoría de las cardiopatías, su determi-nación descansa, en la mayoría de centros, en el cálcu-lo subjetivo por eco-2D. Desde sus inicios la eco-3Ddemostró ventajas con respecto a la 2D, aunque con elcontrapunto de la necesidad de análisis y posprocesa-do de imágenes multiplanares off-line, proceso queconsume tiempo y que no estaba disponible en la ma-yor parte de los equipos. Sin embargo, la eco-3D entiempo real (RT3D), mediante la detección semiauto-mática de la superficie endocárdica 3D con softwaresdisponibles comercialmente, permite la medida rápiday directa de volúmenes y FE de una forma fiable, re-producible y con un elevado índice de acuerdo con lacuantificación realizada mediante cardio-RM (r =0,96; 0,97 y 0,93 para el volumen telediástolico, tele-sistólico y la FE, respectivamente), incluso superior ala correlación cardio-RM frente a la eco-2D (r = 0,89;0,92 y 0,86, respectivamente)85. Además, en pacientescon miocardiopatías y en ritmo sinusal, en quienes lageometría del VI está distorsionada, el método de aná-lisis de los volúmenes VI mediante eco-3D y detecciónsemiautomática de bordes con reconstrucción 3D delvolumen completo es más rápido y más preciso que elmétodo de interpolación multiplanar86.

Indiscutiblemente, por su exactitud, su reproducibi-lidad y su escasa variabilidad interobservador e intra-observador, la cardio-RM puede y debe considerarseactualmente el patrón de referencia en la cuantifica-ción de la masa VI. No obstante, publicaciones recien-tes han demostrado que la eco-3D permite obtener

proyecciones apicales bidimensionales del VI, múlti-ples, ortogonales y anatómicamente corregidas, sinfalsos acortamientos para el cálculo de la masa, quemejoran el rendimiento diagnóstico de esta técnica conrespecto a la eco-2D y que la hacen competitiva con lacardio-RM87. En este sentido, son aún más interesanteslos datos publicados en Heart el año 2006 por Caianiet al88. La detección semiautomática de los bordes en-docárdico y epicárdico en el espacio tridimensionalpermite una medida directa, rápida y precisa de lamasa VI sin necesidad de recurrir a la selección subje-tiva de los planos de estudio y sin asumir modelos ge-ométricos en los cálculos, con excelente grado deacuerdo con la cardio-RM (r = 0,96; DE, 10,5 g; p =0,001).

Recientemente también se ha validado el análisisvolumétrico de la función regional del VI frente a lacardio-RM89. Este análisis evalúa los cambios en el vo-lumen segmentario a lo largo del ciclo cardiaco e in-cluso estima la FE regional.

Ecocardiografía de estrés con eco-3DAlgunos estudios clínicos preliminares90 señalan el

poder diagnóstico de la eco-3D de estrés con dobuta-mina y publican datos de sensibilidad (86%), especifi-cidad (80%) y precisión (82%) comparables con losobtenidos mediante eco-2D (el 86, el 83 y el 84%, res-pectivamente; p = 1). A esto se añade la ventaja de untiempo de adquisición más corto mediante eco-3D,puesto que con la adquisición de sólo dos imágenes esposible obtener todos los planos necesarios para el es-tudio. Estudios más recientes muestran resultados con-trovertidos y sólo una modesta correlación entre am-bas técnicas, principalmente en el territorio de ladescendente anterior, que se atribuye a las pocas imá-genes por segundo de las imágenes 3D, a la mala deli-mitación del borde endocárdico en el ápex en las imá-genes con contraste (por excesiva destrucción de lasburbujas) y la dificultad de aplicar adecuadamente eltransductor 3D al espacio intercostal91. Por otro lado,se han publicado resultados prometedores con el em-pleo de métodos cuantitativos de valoración de la fun-ción regional recientemente validados frente a la car-dio-RM92 y con ecopotenciadores93 para mejorar lavariabilidad interobservador.

Eco-3D de contrasteOpacificación del VI. Corsi et al94 publican su re-

ciente experiencia con eco-3D y el empleo de ecopo-tenciadores en imagen intermitente sincronizada conECG y con la adquisisión de imágenes en telesistóle ytelediástole para la detección semiautomática del bor-de endocárdico en el dominio 3D y para la segmenta-ción, que permite cuantificar la función regional me-diante la determinación de la dimensión radial



regional (promedio del desplazamiento de todos losvóxels de superficie contenidos en cada segmento), enpacientes con ventana subóptima. Los autores encuen-tran buena correlación con los resultados obtenidosmediante cardio-RM y que la eco-3D con ecopotencia-dores mejora las limitaciones en la valoración de lossegmentos apicales que tienen la cardio-RM y la eco-3D.

Perfusión miocárdica. Entre los avances presentadosen la literatura científica en esta área, Lang et al95 de-sarrollan un algoritmo para el análisis volumétrico delflujo miocárdico que analizan en un modelo ex vivocon flujo coronario controlado in vivo en un modelocon variaciones controladas de la perfusión coronariay en humanos durante hiperemia inducida con adeno-sina95.

Válvula mitralAunque el estudio de la válvula mitral (VM) es ya

ampliamente reconocido como la aplicación más ex-tendida de esta técnica, en este último año se ha publi-cado la primera experiencia con eco-3D en tiempo realen el análisis de la VM normal y la enfermedad valvu-lar96, que demuestra su aplicabilidad en la práctica clí-nica diaria. Hasta en el 78% de los pacientes, las re-construcciones tridimensionales de la VM eranadecuadas, ya que se visualizab completamente el veloanterior en el 84% de los pacientes y el velo posterioren el 77%. Aunque el aparato subvalvular sólo pudoestudiarse en el 76% de los pacientes, los velos, las co-misuras y el orificio valvular pueden analizarse hastaen el 98% de los casos. Cuando se estudia a pacientesconsecutivos no seleccionados, hasta el 70% tiene unaventana adecuada para estudiar la válvula medianteeco-3D, observándose completamente el velo anterioren el 55% de los casos (sobre todo desde la cara ven-tricular de las proyecciones paraesternal o apical), elposterior en el 51% (desde la proyección paraesternalprincipalmente) y los velos, las comisuras y el orificiovalvular en el 69% (sea cual sea la proyección emplea-da). Por último, la técnica permite diagnosticar conprecisión los festones implicados en el prolapso o larotura de cuerdas, las perforaciones del velo posteriory la integridad de los velos posreparación, y realizarde manera adecuada la medida directa del área en vál-vulas estenóticas o posvalvuloplastia.

Si hay un área donde la incorporación de la eco-3Den el estudio de la VM es particularmente interesantees la valoración anatómica y funcional de la IM convistas a la reparación quirúrgica, al conseguir imáge-nes que pueden ser inerpretadas con facilidad por car-diólogos y cirujanos dedicados a la selección de candi-datos para reparación valvular. La eco-3D presentauna excelente concordancia con la inspección quirúr-gica directa, mejora la precisión diagnóstica de la ETE

en las lesiones complejas, en las lesiones del festón A1y en los defectos comisurales, en los que las decisio-nes quirúrgicas son más difíciles97. El empleo sistemá-tico de la eco-3D, tanto transtorácica como transesofá-gica, mediante posprocesado y reconstruccion a partirde múltiples imágenes secuenciales adquiridas de ma-nera sincronizada con el ECG y los movimientos res-piratorios, es posible, requiere un tiempo corto de ad-quisición y análisis, y ha demostrado mejorar laprecisión diagnóstica de las técnicas bidimensionalesen la identificación de las lesiones en poblaciones noseleccionadas de pacientes con prolapso mitral trata-dos con reparación quirúrgica98.

Mediante eco-3D se han estudiado también las alte-raciones geométricas del anillo que ocurren en el con-texto de las distintas formas de IM crónica y su impor-tancia en la progresión y la severidad de la lesiónvalvular99. En lo que respecta a la IM de origen isqué-mico, la eco-3D ha permitido profundizar en el cono-cimiento de los mecanismos y actualmente se recono-ce que el remodelado ventricular y subvalvulardesempeñan, junto con la dilatación anular, un papeldestacado en la aparición de IM isquémica yfuncional100. Watanabe et al101 utilizan un sistema deanálisis volumétrico para diferenciar la configuracióndel anillo y de los velos valvulares en los pacientescon IM isquémica entre el infarto de localización ante-rior e inferior. Previamente se ha demostrado que eldesplazamiento de los músculos papilares ejerce trac-ción sobre los velos, lo que restringe su movilidad yevita que coapten adecuadamente en sístole a nivel delanillo. Este estudio demuestra que hay diferencias ge-ométricas en el tenting de los velos entre ambos gru-pos, y que la tracción de los velos hacia el VI es mayoren el infarto anterior, con mayor remodelado, que en elinfarto inferior, con remodelado posteroinferior máslocalizado.

Válvula tricúspideConstituye una estructura compleja y, a diferencia

de la VM, no es posible observar sus tres velos simul-táneamente mediante eco-2D, ni transtorácica ni tran-sesofágica en eje corto, debido a la configuración es-pacial de esta válvula (fig. 4). Hasta en el 90% de lospacientes es posible analizar la anatomía de la válvulamediante eco-3D, identificando la forma y el tamañodel anillo y los velos, su movilidad y la coaptación delas 3 comisuras, lo que añade una descripción funcio-nal más detallada que con el estudio bidimensional102.Igualmente, la eco-3D permite la medida del área val-vular por planimetría directa103, el estudio de los meca-nismos de la insuficiencia tricuspide funcional104 y loscambios geométricos del anillo y el volumen de ten-ting de los velos105 y la definición de la anatomía qui-rúrgica, las inserciones anómalas de los velos, el me-canismo de la insuficiencia y la reparabilidad de la



válvula tricúspide en la compleja malformación deEbstein106,107.

Cardiopatías congénitas y función ventricularderecha

La eco-3D tiene un gran potencial en el estudio delas cardiopatías congénitas (CC) por su capacidad paraestudiar relaciones anatómicas complejas. Además,obtener más imágenes en menor tiempo puede reducirla necesidad de sedación de los niños durante la explo-ración ecocardiográfica. En pacientes con comunica-ción interventricular, la eco-3D ofrece, sin alargar eltiempo de exploración, una imagen anatómica con«sensación de profundidad», una visión del defectodesde el VD o el VI, en la que se aprecian sus relacio-nes con las válvulas AV, aórtica o pulmonar y es posi-ble medir las dimensiones máximas del defecto desdedistintos planos108, tanto en la edad pediátrica como enadultos109. En pacientes con comunicación interauricu-lar, el interés particular de la técnica reside en definircon exactitud los bordes del defecto del tabique con elfin de garantizar las posibilidades de éxito del cierrepercutáneo, el resultado del procedimiento una vez re-alizado e identificar el origen del cortocircuito resi-dual, si existe110. Además, se han publicado resultadosprometedores en el estudio 3D de cardiopatías máscomplejas111, del canal auriculoventricular112, del trac-to de salida del VI, del tracto de salida del VD113 y delos aneurismas del septo membranoso114.

Así como la cuantificación tridimensional de los vo-lúmenes115,116 y la masa117 del VI es primordial en lospacientes adultos con cardiopatía, en el paciente pediá-trico o adulto con CC es el VD el principal objetivodel estudio y, en muchas ocasiones, es éste el que ac-túa como ventrículo sistémico. Este análisis tienegrandes limitaciones mediante eco-2D, ya que el VDtiene una estructura piramidal y no está sujeto a mode-

los geométricos que puedan asumirse para la estima-ción de los volúmenes y la FE. Los resultados de apli-car la eco-3D al análisis de la función del VD son aúncontrovertidos y disponemos de pocos datos sobre suestudio en las CC mediante esta técnica. Aunque lacardio-RM es considerada en la actualidad como el pa-trón de referencia, se están haciendo numerosos avan-ces en la eco-3D en este sentido. El método de suma-ción de múltiples proyecciones en eje corto contrazado manual o semiautomático de los bordes endo-cárdicos y epicárdicos se considera superior al de larotación apical y puede ser competitivo con la cardio-RM118, e incluso, se han definido valores normales dereferencia indexados para la superficie corporal en va-rones y en mujeres mediante esta técnica. Sin embar-go, hasta el momento no disponemos de evidenciasque apoyen el uso de la eco-3D en la práctica clínica.

Asincronía y resincronizaciónTambién se está investigando la aplicación de la

eco-3D a la evaluación de la asincronía ventricular y larespuesta al tratamiento una vez implantado el disposi-tivo. El análisis offline del volumen completo con elempleo de un método de valoración mediante detec-ción semiautomática de borde endocárdico y la subdi-visión del VI en segmentos codificados en color per-mite obtener curvas de tiempo y volumen querepresentan los cambios en la función global y regio-nal a lo largo del ciclo cardiaco119. Kapetanakis et alhan demostrado que en un VI perfectamente sincróni-co todos los segmentos alcanzan el mínimo volumensistólico de manera simultánea. Esto permite estimarel índice de disincronía sistólica derivado de este aná-lisis, útil no sólo en el diagnóstico de asincronía, sinoen la valoración de la respuesta al tratamiento120. Bur-gess et al121 encuentran discrepancias importantes en-tre la eco-3D y el DTI en la valoración de la magnitudde la asincronía en pacientes con miocardiopatía dila-tada de origen isquémico. Los autores discuten las po-sibles causas de esta discrepancia, entre otras, la dife-rencia entre la valoración longitudinal o radial, losartefactos de translocación y la definición subóptimadel borde endocárdico y el empleo de un punto de re-ferencia central detectado automáticamente en 3D.

Doppler color en 3DLa aplicación del Doppler color a la eco-3D permite

mejorar, tanto en el caso de la IM122 como de la insufi-ciencia aórtica (IAo)123, la cuantificación de la severi-dad de las lesiones. La eco-3D nos permite analizar laregión proximal de convergencia de flujo (PISA) des-de distintos ángulos de visión, lo que facilita el cono-cimiento, en el caso de la IM, de la forma hemielípticaen lugar de la hemiesférica; asimismo, cuando ajusta-mos el plano de corte para hacerlo completamente per-



Fig. 4. Imagen de ecocardiografía tridimensional desde la cara ventri-cular en proyección apical valorándose los velos valvulares, las comi-suras y los anillos auriculoventriculares. Se usan dos planos ortogona-les de referencia para localizar las estructuras dentro del volumencompleto y se navega cortando por planos para obtener vistas 3D delas válvulas auriculoventriculares en diástole (imagen izquierda) y ensístole (imagen derecha).vt: válvula tricúspide, vm: válvula mitral.

pendicular a la hemiesfera o hemielipse, permite com-probar que la vena contracta es generalmente no circu-lar y asimétrica. y que la medida de su área es una va-loración que se correlaciona de manera eficaz con laseveridad de la IAo, lo que es de especial interés enlos chorros excéntricos.

Función y volumen de la aurícula izquierdaAnwar et al publican en este año124 su experiencia

en la valoración de la AI mediante eco-3D. El estudiomuestra que la técnica es fiable y reproducible paradetectar los cambios cíclicos en el volumen de AI, tan-to en aurículas de dimensiones normales como dilata-das, e incluso en los casos en los que la AI se deformapor dilatación de estructuras adyacentes. Aún más, laestimación del volumen es más fiable que la tradicio-nal valoración de la dilatación con modo M o 2D, y escomparable a la obtenida con cardio-RM, probable-mente por mejorar la definición de la orejuela izquier-da y de porciones de venas pulmonares que podríanser incluidas en la valoración del volumen en los estu-dios con ecocardiografía 2D.

RESONANCIA MAGNÉTICAEN CARDIOLOGÍA

Las enormes posibilidades diagnósticas que ofrecela aplicación de la cardio-RM han favorecido su cre-ciente popularidad y su expansión. De hecho, las másrecientes guías de práctica clínica publicadas por elAmerican College of Cardiology (ACC) y el AmericanCollege of Radiology (ACR) recomiendan la inclusiónde la cardio-RM como una disciplina básica en la for-mación de cardiólogos y radiólogos125.

Resonancia magnética en el estudio de laisquemia miocárdica

En el año 2006, un panel de expertos de la ACCFoundation ha elaborado las indicaciones que se con-sideran apropiadas para el uso de la cardio-RM de es-trés y perfusión en el diagnóstico de la CI: evaluar eldolor torácico en pacientes con probabilidad interme-dia de CI y evaluar el significado fisiológico de lesio-nes coronarias indeterminadas126. El estudio de estréscon adenosina con el empleo de a cardio-RM ha de-mostrado cifras de sensibilidad (100%) y especificidad(93%) excelentes en el diagnóstico de enfermedad co-ronaria y un alto valor predictivo negativo de eventoscardiovasculares en el primer año en pacientes con do-lor torácico, ECG y valores troponina no diagnósticosque acuden a un servicio de urgencias127. Reciente-mente se ha publicado un algoritmo de interpretaciónde imagen cualitativa que combina el estudio de pri-mer paso con las imágenes de realce tardío para mejo-rar la especificidad (el 87 frente al 58%) y la precisión

(el 88 frente al 68%)128,129. Finalmente, parece que lacardio-RM de 3 T, que incrementa la relaciónseñal/ruido y mejora la imagen de contraste, podría in-crementar el poder diagnóstico de la valoración cuali-tativa de la perfusión que se realiza con equipos de 1,5T, en los que puede ser más difícil diferenciar el mio-cardio normal del hipoperfundido130.

Necrosis y viabilidad miocárdicaYa es bien reconocido que el ECG es insensible para

diagnosticar pequeños infartos, principalmente los queno tienen onda Q131. De manera reciente, expertos dela Sociedad Internacional de Holter y Electrocardio-grafía no invasiva, basándose en el análisis topográficoque permite la cardio-RM, han elaborado nuevas reco-mendaciones para la terminología que establece la lo-calización del IAM según el patrón ECG132: patrones alos que antes nos referíamos como IAM de localiza-ción posterior y lateral alto corresponden a necrosis enla región lateral y anterior media en el estudio con car-dio-RM. Los estudios clínicos y en animales de expe-rimentación han demostrado que el realce tardío comométodo de análisis de la viabilidad miocárdica es muyreproducible cuando se ajusta de manera apropiada eltiempo de inversión después de la inyección de gadoli-nio. De hecho, este ajuste permite la determinaciónprecisa del tamaño del infarto en distintos tiemposdesde la inyección del gadolinio133. Además, el realcetardío como medida del tamaño del IAM, la extensióntransmural de la necrosis en cada segmento y la obs-trucción microvascular estudiada con análisis de lasimágenes de primer paso han demostrado también elvalor predictivo de la cardio-RM en la recuperaciónfuncional postangioplastia primaria134.

Cardiopatías congénitasEn este grupo de pacientes, la cardio-RM aporta una

información muy precisa sobre la anatomía, inclusosuperior a la ecocardiográfica en anomalías extracar-diacas, como en el síndrome de la cimitarra135, y tieneun valor diagnóstico que, en muchos casos, es esencialpara tomar decisiones clínicas. Un ejemplo muy clarode ello lo constituye la aplicación de la cardio-RM enel seguimiento de la estenosis o insuficiencia pulmo-nar, las ramas pulmonares, la aorta ascendente y lafunción VD (dilatación, disfunción y/o fibrosis) en elpaciente en el que se efectúan la reparación de una te-tralogía de Fallot136. Precisamente, la fibrosis ventricu-lar diagnosticada con cardio-RM mediante realce tar-dío y localizado en la región de ampliación transanulardel tracto de salida VD en este grupo de pacientes hademostrado ser un marcador de eventos clínicos adver-sos137, aunque no así la fibrosis a distancia en la inser-ción inferior del septo interventricular. También en elseguimiento de la transposicón de grandes arterias



(TGA), la cardio-RM ha tenido una gran aplicación,principalmente en los casos intervenidos mediante téc-nicas de switch auricular138, en los que la extensión delas áreas de realce tardío se relaciona con la edad, ladisfunción VI, las alteraciones electrofisiológicas y loseventos clínicos. Finalmente, la coartación de aorta na-tiva y reparada139 tiene también en la cardio-RM unade sus mejores técnicas de diagnóstico y seguimiento(fig. 5). Celermajer et140 informan que también la geo-metría del arco aórtico en los pacientes con una coar-tación reparada podría guardar relación con el remode-lado vascular, la alteración de la vasorreactividad y larigidez de la pared de aorta, que a su vez se relacionancon el riesgo cardiovascular a largo plazo.

Displasia arritmogénica del ventrículo derecho Durante algunos años, la cardio-RM se consideró un

avance importante en el diagnóstico de esta entidadmediante técnicas de imagen. Sin embargo, actual-mente sabemos que constituye tan solo una técnicamás, ya que hipocinesia (o discinesia) e infiltración

grasa en la pared del VD puede llegar a observarse in-cluso en voluntarios sanos en la región de la bandamoderadora141.

Miocardiopatías y miocarditisEl patrón de realce tardío ha permitido realizar el

diagnóstico diferencial entre miocardiopatía isquémicay no isquémica, pero además ha permitido también en-contrar diferencias en los patrones de distribución delgadolinio entre las distintas etiologías, que puedenmodificar el pronóstico o el tratamiento de los pacien-tes, como en el caso de la sarcoidosis142. Junto con es-tas aplicaciones diagnósticas, la presencia de escaras ofibrosis detectadas mediante realce tardío tiene tam-bién el valor de ser un marcador de severidad de la en-fermedad. Así, Debl et al publican en Heart143 un estu-dio sobre la diferente distribución y extensión delrealce tardío en la hipertrofia VI en la EAo y en lamiocardiopatía hipertrófica en el que demuestran quela severidad del remodelado se relaciona con la exten-sión de áreas de fibrosis y que esta es más severa enlos casos genéticamente determinados que en la hiper-trofia secundaria a la sobrecarga de presión de la le-sión valvular. En cuanto a la miocarditis viral, De Co-belli et al144 han encontrado diferentes patrones dedistribución del gadolinio en realce tardío en los pa-cientes con miocarditis crónica (> 6 meses de evolu-ción) según la histología basada en los criterios de Da-llas: localizaciones de gadolinio en la región media della pared miocárdica en la miocarditis activa y subepi-cárdica en la miocarditis borderline. Estos patronespueden servir para guiar la biopsia endomiocárdica ypara establecer el pronóstico en este grupo de pacien-tes.

Terapia de resincronización cardiacaAún se continúan ensayando nuevas técnicas diag-

nósticas que permitan identificar en el período preim-plantación qué pacientes se benefician de la terapia deresincronización cardiaca (TRC) y las técnicas de ima-gen emergen como test con un destacado papel com-plementario. Bleeker et al emplean el diagnóstico denecrosis en la región posterolateral mediante cardio-RM con gadolinio y realce tardío como en pacientescon disfunción VI de origen isquémico e IC, para valo-rar la respuesta la TRC en los pacientes con o sin asin-cronía mecánica determinada mediante ecocardiogra-fía y DTI145. Los autores concluyen que la presencia deasincronía en pacientes con necrosis transmural con-forma un grupo de respondedores, mientras que, enausencia de escara, la asincronía constituye un criterioadecuado de selección de pacientes para TRC. La ve-locidad pico sistólica medida por Doppler tisular noconstituye, en sí misma, un índice de contracción acti-va sino que puede traducir que el segmento se mueve



Fig. 5. Angiorresonancia magnética con gadolinio en un paciente conrecoartación de aorta y aneurisma de aorta ascendente. Puede apre-ciarse también una leve dilatación de aorta en la aorta para coartaciónen relación con la reparación quirúrgica.

de forma pasiva por arrastre de los segmentos adya-centes. Sin embargo, y aunque la cardio-RM probable-mente tenga un papel en la selección de pacientes paraTRC, los autores no valoran el lugar óptimo de esti-mulación como un determinante importante en la res-puesta clínica a la terapia.

Con el empleo de la cardio-RM, se están investigan-do nuevos índices de asincronía ventricular en la prác-tica clínica. Los datos del movimiento radial de lossegmentos del VI en eje corto estudiados mediantecardio-RM se emplean para construir un mapa polarde sincronía ventricular y, a partir de éste, se obtiene elíndice de sincronía (IST-cardio-RM)146. Este índice seha analizado en pacientes con IC, en los que se hancomparado los que tienen un QRS > o < 120 ms, y és-tos, a su vez, con voluntarios sanos. Obviamente, el ín-dice de asincronía es mayor en el grupo de IC y com-plejo QRS ancho. Muy interesante es el hecho de queel IST-cardio-RM > 110 ms identifica a pacientes cuyaextrema asincronía y disfunción VI los convierte en norespondedores a TRC y constituye un predictor deeventos mayores (muerte, hospitalización).

TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA CARDIACAEn los últimos años, el rápido desarrollo tecnológico

de la tomografía cardiaca multidetector (cardio-TC) haconseguido un aumento de velocidad de rotación delgantry y la obtención de cortes submilimétricos (me-nores de 0,75 mm), con lo que ha mejorado la resolu-ción temporal y espacial, con tiempos de adquisiciónque pueden ser obtenidos en una única apnea.

La utilidad clínica de la cardio-TC está centrada,hoy día, en el estudio de las arterias coronarias. Laprincipal aplicación y la más validada ha sido la esti-mación de la carga de placa aterosclerótica y del ries-go coronario a través de la detección del calcio coro-nario. Sin embargo, el máximo interés de la cardio-TCreside actualmente en la evaluación del luminogramacoronario, que permite obtener una angiografía coro-naria de manera no invasiva.

En 2006, la American Heart Association (AHA) es-tablece el grado de recomendación y el nivel de evi-dencia de las diferentes aplicaciones clínicas de la car-dio-TC147, algunas de las cuales se mencionan en estedocumento.

Aterosclerosis coronaria

Calcificación coronaria. Score de calcioLa calcificación de las arterias coronarias (CAC) es

un marcador de aterosclerosis y se correlaciona de for-ma moderada con la carga total de placa, pero sólo dé-bilmente con el grado de severidad de las estenosis co-ronarias, es decir, su detección implica aterosclerosis,no obstrucción.

La valoración del calcio mediante cardio-TC no pre-cisa contraste ni premedicación, y la dosis de radia-ción necesaria es pequeña. En estudios histológicos seha demostrado que valores de atenuación > 130 unida-des Hounsfield (UH) se correlacionan con placas cal-cificadas. Su cuantificación se realiza con la obtenciónde una puntuación o score, el más conocido de loscuales es el de Agatston148.

Aplicaciones clínicas. La CAC ha demostrado serun predictor independiente de eventos coronarioscomo infarto de miocardio o muerte de causa cardia-ca149,150. En un estudio reciente de 25.253 pacientes, elscore de calcio predice mortalidad por todas las causasmás adecuadamente que los factores de riesgo corona-rio151. Supondría, por tanto, una información añadida alos factores de riesgo coronario convencionales. La de-terminación del calcio es de escasa utilidad en pacien-tes con riesgo bajo de cardiopatía isquémica (riesgo <10% en 10 años). En pacientes de alto riesgo o diabe-tes (riesgo > 20% en 10 años), el tratamiento de losfactores de riesgo es lo más importante, con indepen-dencia del score de calcio (recomendación de clase III,nivel de evidencia B según la AHA). Sin embargo, lamedida del CAC es una opción en los pacientes conriesgo intermedio de eventos coronarios basado en losfactores de riesgo tradicionales (riesgo del 10-20% a10 años). Estos pacientes asintomáticos con factoresde riesgo podrían ser los más beneficiados del estudiodel calcio para reclasificar su riesgo. Así, un pacientecon riesgo intermedio y un score de calcio > 300 tieneun riesgo 4 veces superior al que posee un score de 0 yse convierte en un paciente de alto riesgo. Un score decalcio elevado facilitaría una selección de pacientespara terapias hipolipemiantes más agresivas (recomen-dación de clase IIb, nivel de evidencia B).

Se ha especulado que el seguimiento de la ateroscle-rosis podría ser una posible aplicación de la cardio-TC. Así, la capacidad teórica de las estatinas para en-lentecer o revertir la calcificación coronaria ofreceresultados contradictorios y, mientras en algunos pe-queños estudios observacionales las estatinas parecenenlentecer la progresión del CAC, en un estudio re-ciente aleatorizado se demostró que una combinaciónde atorvastativa 20 mg, vitaminas C y E no teníanefecto alguno en la progresión de la CAC152. Por tanto,el seguimiento seriado de la progresión de la ateroscle-rosis mediante la determinación de la calcificación co-ronaria con cardio-TC no está indicado hoy día (reco-mendación de clase III, nivel evidencia B).

Debe quedar claro que la presencia de CAC permitedetectar aterosclerosis subclínica y no lesiones seve-ras, por lo que no se recomienda la medida del CACen pacientes asintomáticos para determinar la presen-cia de lesiones obstructivas, con vistas a una revascu-larización (recomendación de clase III, nivel evidenciaC).



Por el contrario, la ausencia de calcio coronario exclu-ye la presencia de lesiones coronarias obstructivas conun alto valor predictivo negativo (96-100%). Por ello, enpacientes sintomáticos con baja probabilidad de cardio-patía isquémica o con pruebas funcionales de detecciónde isquemia dudosas sería razonable la valoración delCAC, ya que su ausencia excluye cardiopatía isquémica(recomendación de clase IIb, nivel de evidencia B). Sinembargo, hay que ser cauteloso, especialmente en indivi-duos menores de 40 años, en los que puede haber enfer-medad coronaria sin calcio detectable153.

La detección del CAC mediante cardio-TC puedeconsiderarse también en el estudio etiológico de lamiocardiopatía (recomendación de clase IIb, nivel deevidencia B). La utilidad potencial del cardio-TC paradiferenciar la miocardiopatía isquémica (scores deCAC altos) de la no isquémica (scores bajos) reside ensu buena precisión diagnóstica154.

Otra potencial aplicación es el triage en unidades dedolor torácico, en pacientes con ECG no diagnóstico ymarcadores cardiacos negativos (recomendación declase IIb, nivel de evidencia B). Puede ser útil en estospacientes, sobre todo si el score de calcio es 0, ya quepueden ser dados de alta precozmente, con un riesgomuy bajo de posteriores eventos155.

A pesar de todas estas posibles aplicaciones, es im-portante constatar que el auge de la coronariografía noinvasiva mediante cardio-TC en los últimos dos añosha determinado una disminución del estudio aisladodel CAC.

Caracterización de la placaAmbas modalidades de cardio-TC permiten no sólo la

detección de las placas ateroscleróticas, sino su caracte-rización en placas calcificadas y no calcificadas. Las nocalcificadas, ricas en lípidos, son las más inestables yvulnerables a la rotura, y son las causantes de la mayorparte de los síndomes coronarios agudos. Las caracterís-ticas de las placas pueden ser estudiadas mediante car-dio-TC, aspecto que la coronariografía convencional noconsigue, aunque sí la ecografía endovascular (IVUS).

La caracterización de las placas mediante cardio-TCpodría identificar la lesión causante e inestable en pa-cientes con dolor torácico156. Actualmente se descono-ce si la presencia de placas no calcificadas aporta in-formación pronóstica añadida a los factores de riesgoo a la presencia de placas calcificadas, por lo que no esmotivo de estudio mediante cardio-TC (recomenda-ción de clase III, nivel de evidencia C).

Angiografía coronaria

Estenosis de las arterias coronarias La evaluación no invasiva de las arterias coronarias

ha sido posible gracias a la tecnología multidetector

(cardio-TCMD) (fig. 6). En un estudio prospectivo ymulticéntrico realizado en 2004-2005, la cardio-TCMD de 16 cortes (cardio-TCMD-16) mostró unasensibilidad y una especificidad por paciente del 98 yel 54%, respectivamente. En estudios recientes concardio-TCMD-64 se obtiene una sensibilidad del 95-100% en el análisis por paciente y del 93-99% en elestudio por segmentos, con una especificidad mediadel 92% por paciente y del 96% por segmentos. Estosestudios incluyen todo el árbol coronario, incluso seg-mentos con diámetros menores de 1,5- 2 mm habitual-mente excluidos en los estudios con 16 cortes157-158.

Aplicaciones clínicas. Todos los estudios con escá-neres de última generación coinciden en su alto valorpredictivo negativo (VPN) del 98-99% para excluir es-tenosis coronarias significativas159-160. De ahí que el es-cenario clínico para su aplicación más interesante seael de los pacientes con baja probabilidad pre-test deenfermedad coronaria.

En la evaluación del dolor torácico en urgencias, lacardio-TC puede ser utilizada para estudiar simultáne-amente enfermedad coronaria, disección aórtica y em-bolismo pulmonar (triple rule-out). Sin embargo, laprobabilidad pretest de embolismo o disección en undolor torácico es baja, y el número de falsos positivospuede superar al de verdaderos positivos. Además, coneste protocolo coronarias-pulmón-aorta se precisa unaradiación considerablemente mayor que para el estu-dio coronario aislado. En lo referente al estudio exclu-sivamente coronario y no invasivo en urgencias,Goldstein et al aleatorizan a los pacientes a la realiza-ción de cardio-TCMD precoz o a un protocolo conven-cional. Entre los pacientes aleatorizados a cardio-TCMD, en el 75% se tomó una decisión basada en elresultado del escáner (en el 67%, alta precoz por nor-malidad o lesiones < 25%, y en el 8%, realización de



Fig. 6. Cortes secuenciales axiales (A), reconstrucción multiplanar (B)y reconstrucción volumétrica tridimensional (C) de una coronaria de-recha con una placa aterosclerótica mixta que condiciona una esteno-sis luminal severa (flechas).

cateterismo por lesiones #> 50%). El tiempo invertidohasta el diagnóstico definitivo fue menor en el grupoestudiado mediante cardio-TCMD161.

Se estudia también su capacidad de excluir enferme-dad coronaria en los pacientes que van a ser interveni-dos de cirugía valvular. En 4 estudios recientes sobreun total de 205 pacientes, la sensibilidad fue del 81-100%, la especificidad del 80-92% y el VPN del 98-100%162-165.

La coronariografía no invasiva podría extendersecomo valoración preoperatoria previa a cirugía aórtica,carotídea o cirugía mayor abdominal.

Otras aplicaciones son la detección de coronariopa-tía en pacientes con bloqueo de rama izquierda166 o in-tervenidos de trasplante cardiaco167.

Es importante resaltar que, entre las indicacionesapropiadas, no se incluye la cardio-TCMD como testde cribado de enfermedad coronaria en pacientes asin-tomáticos.

Valoración de los injertos aortocoronarios:permeabilidad y estenosis

La valoración de los injertos aortocoronarios (IAC)resulta más fácil que la de arterias coronarias nativas,por su mayor tamaño y menor movimiento. En gene-ral, los clips vasculares de los puentes arteriales demamaria interna producen artefactos que no interfie-ren en la valoración de la permeabilidad, pero sí delas estenosis de los puentes, aunque menos con car-dio-TCMD-64. La cardio-TC puede ser mejor en lavaloración de la permeabilidad que el cateterismo,que en ocasiones no consigue cateterizar el IAC y loda como ocluido. La sensibilidad en la detección depermeabilidad es alta ya con cardio-TCMD- 4 (97-98%), con una sensibilidad del 100% y una especifi-cidad de 99% en el caso del cardio-TCMD-16. En es-tudios recientes con cardio-TCMD-64 se haencontrado una sensibilidad en la detección de oclu-sión o estenosis de los injertos del 97-98% y una es-pecificidad del 89-97%, comparado con la coronario-grafía168,169.

En un paciente operado, la dificultad estriba en va-lorar, además, los lechos nativos, con arterias peque-ñas y calcificadas de dificil interpretación. En un estu-dio de 50 pacientes se comparó el cardio-TCMD-64con la coronariografía para evaluar tanto los injertoscomo la circulación nativa. Todos los injertos fueroncorrectamente clasificados como permeables u oclui-dos. La sensibilidad y la especificidad para la detec-ción de estenosis de los IAC fueron del 100 y el 94%,respectivamente. En cuanto a la circulación nativa, en17 pacientes al menos un segmento fue no valorable,pero fue catalogado como estenóticos por precisar va-loración invasiva. La sensibilidad y la especificidad dela cardio-TC en las arterias nativas fue del 97 y el86%, respectivamente170.

La indicación establecida por la AHA de seguimien-to con cardio-TC tras cirugía coronaria es una reco-mendación de grado IIb, nivel de evidencia C.

Stents coronarios La incidencia de reestenosis intra-stent por hiper-

plasia intimal es del 20-30%. Su seguimiento es fun-damental y sería ideal disponer de una técnica no in-vasiva que obvie en la mayor medida posible lacoronariografía invasiva. Sin embargo, los struts me-tálicos de los stents producen artefactos (blooming) yel falso estrechamiento luminal producido por el pro-pio stent dificulta la estimación de la luz coronariaverdadera. Cuanto más radiolucente y mayor sea sudiámetro (3,5- 4 mm), más evaluable será, ya que siel stent es < 3 mm, la restenosis es más difícilmentevalorable.

De manera muy reciente, Cademartiri et al docu-mentan una sensibilidad, una especificidad, un VPP yun VPN para identificar reestenosis intra-stent del 95,el 93, el 63 y el 99%, respectivamente, con cardio-TCMD-64171. A pesar de los avances conseguidos, ycon la información disponibl,e no puede recomendarseel seguimiento de los stents mediante cardio-TCMD(recomendación de grado III, nivel evidencia C).

Anomalías de las arterias coronariasLos pacientes con anomalías de las arterias corona-

rias tienen un riesgo de muerte súbita cuando el seg-mento proximal de una coronaria anómala pasa entrela aorta y la arteria pulmonar. El trayecto anómalopuede ser visualizado mediante cardio-TC con granexactitud y mayor precisión que mediante cateteris-mo172. El estudio de anomalías coronarias mediantecardio-TC es una recomendación de grado IIa de laAHA, nivel evidencia C.

Otras aplicaciones

ElectrofisiologíaLa cardio-TC permite definir la anatomía del siste-

ma venoso coronario y sus variaciones173,174, lo que esimportante en la TRC. Sin embargo, la repercusión deesta información en la sistemática del procedimientono ha sido establecida. Teóricamente, el conocimientoprevio de la anatomía venosa ayudaría al implante, yaque acortaría el procedimiento, reduciría el contraste yla radiación necesarias, y facilitaría la colocación exi-tosa del electrodo.

Otra aplicación es la visualización de la aurícula iz-quierda y las anomalías individuales de las venas pul-monares mediante cardio-TC previa a la ablación de lafibrilación auricular. Puede ser útil, al acortar y au-mentar el éxito del procedimiento175.



Valvulopatías Por cardio-TC puede estudiarse la imagen dinámica

de apertura y cierre de las válvulas mitral y aórtica,pero no es posible el análisis de su anatomía ni de losflujos y gradientes. Por tanto, no hay hasta aquí ningu-na indicación para su aplicación en este tema.

Enfermedad miocárdicaComo se ha mencionado, la cardio-TC es una técni-

ca raramente empleada en el estudio de la morfologíacardiaca. El estudio de la perfusión miocárdica me-diante tomografía con contraste, técnicas de primerpaso y empleo de vasodilatadores coronarios es facti-ble, pero se encuentra en fases iniciales de investiga-ción176.

En estudios preclínicos se explora la detección dezonas necróticas mediante «realce tardío» (captaciónde contraste en áreas de infarto) de manera similar a laCRM con gadolinio, pero utilizando TC y contraste io-dado177-179.

Exposición a la radiaciónEn comparación con una coronariografia conven-

cional (radiación media de 2-5 mSv), la radiacióndel cardio-TC es mayor180. La mayor resolución delcardio-TCMD-64 se asocia con mayor radiación(dosis de 11 frente a 6,4 mSv en la cardio-TCMD-16). Con la modulación de dosis dependiente delECG se consigue disminuir la dosis de radiación sinperjudicar la calidad de imagen un 37%, y hasta un64% cuando se combina con la reducción del volta-je del tubo181.

Perspectivas tecnológicasRecientemente se ha diseñado un sistema híbrido

que permite valorar de manera integrada la informa-ción anatómica de las estenosis coronarias mediantecardio-TC y su repercusión funcional medianteSPECT, todo ello de manera no invasiva y en una úni-ca sesión182. Otro sistema innovador es el que integracoronariografía no invasiva con cardio-TC y estudiofuncional con la tomografía por emisión de positrones(PET)183.

La posibilidad de diagnosticar o excluir enfermedadcoronaria de manera incruenta mediante cardio-TC esmuy atractiva. Sin embargo, es esencial establecercuáles son sus indicaciones para utilizarla de maneraresponsable. Es necesario conocer, además, si la infor-mación proporcionada por la cardio-TC modificará eltratamiento clínico de los pacientes y si esto mejorarásu pronóstico, es decir, si la aplicación racional de estanueva tecnología supondrá un beneficio real paranuestros enfermos.

BIBLIOGRAFÍA

1. Pearlman AS, Ryan T, Picard MH, Douglas PS. Evolving trends

in the use of echocardiography. J Am Coll Cardiol.

2007;49:2283-91.

2. Chaowalit N, Arruda AL, McCully RB, Bailey KR, Pellikka

PA. Dobutamine stress echocardiography in patients with diabe-

tes mellitus. Enhanced prognostic prediction using a simple risk

score. J Am Coll Cardiol. 2006;47:1029-36.

3. Nucifora G, Badano LP, Sarraf-Zadegan N, Karavidas A, Troci-

no G, Scaffidi G, et al. Comparison of early dobutamine stress

echocardiography and exercise electrocardiographic testing for

management of patients presenting to the emergency department

with chest pain. Am J Cardiol. 2007;100:1068-73.

4. Alonso-Gómez A, Bello MC, Fernandez MA, Torres A, Alfage-

me M, Aizpuru F, et al. Ecocardiografía de estrés en la detec-

ción de enfermedad de la arteria descendente anterior en pacien-

tes con infarto de miocardio inferior y test de esfuerzo positivo.

Rev Esp Cardiol. 2006;59:545-52.

5. Pellikka PA, Nagueh SF, Elhendy AA, Kuehl CA, Sawada SG.

American Society of Echocardiography recommendations for

performance, interpretation and application of stress echocardio-

graphy. J Am Soc Echocardiogr. 2007;20:1021-41.

6. Hoffmann R, Von Bardeleben S, Kasprzac JD, Borges AC, Ten

Cate F, Firschke C, et al. Analysis of regional left ventricular

function by cineventriculography, cardiac magentic resonance

imaging, and unenhanced and contrast-enhanced echocardio-

graphy. A multicenter comparison of methods. J Am Coll Car-

diol. 2006;47:121-8.

7. Jeetley P, Hickman M, Kamp O, Lang RM, Thomas LD, Van-

nan MA, et al. Myocardial contrast echocardiography for the de-

tection of coronary artery stenosis. A prospective multicenter

study in comparison with single-photon emission computed to-

mography. J Am Coll Cardiol. 2006;47:141-5.

8. Dwivedi G, Janardhanan R, Hayat SA, Swinburn JM, Senior R.

Prognostic value of myocardial viability detected by myocardial

contrast echocardiography early after acute myocardial infarc-

tion. J Am Coll Cardiol. 2007;50:327-34.

9. American College of Cardiology/American Heart Association

Task Force on Practice Guidelines. Society of Cardiovascular

Anesthesiologists. Society for Cardiovascular Angiography and

Interventions. Society of Thoracic Surgeons. Bonow RO, Cara-

bello BA, Kanu C, de Leon AC, Faxon DP, Freed MD, et al.

ACC/AHA 2006 guidelines for the management of patients with

valvular heart disease: a report of the American College of Car-

diology/American Heart Association Task Force on Practice

Guidelines (writing committee to revise the 1998 Guidelines for

the Management of Patients With Valvular Heart Disease): de-

veloped in collaboration with the Society of Cardiovascular

Anesthesiologists: endorsed by the Society for Cardiovascular

Angiography and Interventions and the Society of Thoracic Sur-

geons. Circulation. 2006;114:e84-231.10. Vahanian A, Baumgartner H, Bax J, Butchart E, Dion R, Filip-

patos G, et al. Guía de práctica clínica sobre el tratamiento delas valvulopatías. Rev Esp Cardiol. 2007;60: 625.e1-50.

11. Danicek V, Sagie A, Vaturi M, Weisenberg DE, Rot G, ShapiraY. Relation of tricuspid inflow E-wave peak velocity to severityof tricuspid regurgitation. Am J Cardiol. 2006;98:399-401.



12. Kim HK, Kim YJ, Park JS, Kim KH, Kim KB, Ahn H, et al. De-terminants of the severity of functional tricuspid regurgitation.Am J Cardiol. 2006;98:236-42.

13. Hachicha Z, Dumesnil JG, Bogaty P, Pibarot P. Paradoxicallow-flow, low-gradient severe aortic stenosis despite preservedejection fraction is associated with higher afterload and reducedsurvival. Circulation. 2007;115:2856-64.

14. Quere JP, Monin JL, Levy F, Petit H, Baleynaud S, Chauvel C,et al. Influence of preoperative left ventricular contractile reser-ve on postoperative ejection fraction in low-gradient aortic ste-nosis. Circulation. 2006;113:1738-44.

15. Mohty D, Malouf JF, Girard SE, Schaff HV, Grill DE, Enri-quez-Sarano ME, et al. Impact of prosthesis-patient mismatchon long-term survival in patients with small St Jude Medicalmechanical prostheses in the aortic position. Circulation.2006;113:420-6.

16. Tasca G, Mhagna Z, Perotti S, Centurini PB, Sabatini T, Ama-ducci A, et al. Impact of prosthesis-patient mismatch on cardiacevents and midterm mortality after aortic valve replacement inpatients with pure aortic stenosis. Circulation. 2006;113:570-6.

17. Paulus WJ, Tschope C, Sanderson JE, Rusconi C, FlachskampfFA, Rademakers FE, et al. How to diagnose diastolic heart failu-re: a consensus statement on the diagnosis of heart failure withnormal left ventricular ejection fraction by the Heart Failure andEchocardiography Associations of the European Society of Car-diology. Eur Heart J. 2007 [Epub ahead of print].

18. Bhatia RS, Tu JV, Lee DS, Austin PC, Fang J, Haouzi A, et al.Outcome of heart failure with preserved ejection fraction in apopulation-based study. N Engl J Med. 2006;355:260-9.

19. Owan TE, Hodge DO, Herges RM, Jacobsen SJ, Roger VL,Redfield MM. Trends in prevalence and outcome of heart failu-re with preserved ejection fraction. N Engl J Med.2006;355:251-9.

20. Liang HY, Cauduro SA, Pellikka PA, Bailey KR, Grossardt BR,Yang EH, et al. Comparison of usefulness of echocardiographicDoppler variables to left ventricular end-diastolic pressure inpredicting future heart failure events. Am J Cardiol.2006;97:866-71.

21. Dal- Bianco J, Redfield MM, Bell MR, Oh JK. Brain natriureticpeptide and left ventricular function in patients presenting withfirst time acute cardiogenic pulmonary edema [abstract]. J AmSoc Echocardiogr. 2006;19:607.

22. Penafiel HP, Wong RCC, Yeo TC. Left atrial volume is an inde-pendent predictor of exercise capacity in patients with isolateddiastolic dysfunction [abstract]. J Am Soc Echocardiogr.2006;19:614.

23. Pitzalis MV, Iacoviello M, Romito R, MassariF, Rizzon B, Luz-zi G, et al. Cardiac resynchronization therapy tailored by echo-cardiography evaluation of ventricular asynchrony. J Am CollCardiol. 2002;40:1615-22.

24. Díaz-Infante E, Sitges M, Vidal B, Mont L, Delgado V, Mari-gliano A, et al. usefulness of ventricular dyssynchrony measuredusing m-Mode echocardiography to predict response to resynch-ronization therapy. Am J Cardiol. 2007;100:84-9.

25. Vidal B, Sitges M, Marigliano A, Delgado V, Díaz-Infante E,Azqueta M, et al. Optimizing the programation of cardiacresynchronization therapy devices in patients with heart failureand left budle branch block. Am J Cardiol. 2007;100:1002-6.

26. King D, Thompson SL, Steiner C, Mills NL. Secundum atrialseptal defect. nonoperative closure during cardiac catheteriza-tion. JAMA. 1976;235:2506-9.

27. Schwerzmann M, Salehian O. Hazards of percutaneous PFOclosure. Eur J Echocardiography. 2005;6:393-5.

28. Ortega Trujillo JR, Suárez de Lezo Herreros de Tejada J, GarcíaQuintana A, Melián Nuez F, Rodríguez Delgado R, et al. Trans-catheter closure of patent foramen ovale in patients with platyp-nea-orthodeoxia. Rev Esp Cardiol. 2006;59:78-81.

29. Guerin P, Lambert V, Godart F, Legendre A, Petit J, Bourlon F,et al. Transcatheter closure of patent foramen ovale in patients

with platypnea-orthodeoxia: results of a Multicentric French Re-gistry. Cardiovasc Intervent Radiol. 2005;28:164-8.

30. Christen T, Mach F, Didier D, Kalangos A, Verin V, TrindadePT. Late cardiac tamponade after percutaneous closure of a pa-tent foramen ovale. Eur J Echocardiograph. 2005;6:465-9.

31. Khairy P, O’Donnell CP, Landzberg MJ. Transcatheter closureversus medical therapy of patent foramen ovale and presumedparadoxical thromboemboli: a systematic review. Ann InternMed. 2003;139:753-60.

32. Varma C, Benson LN, Warr MR, Yeo E, Yip J, Jaigobin CS, etal. Clinical outcomes of patent foramen ovale closure for para-doxical emboli without echocardiographic guidance. CatheterCardiovasc Interv. 2004;6:519-25.

33. Braun M, Gliech V, Boscheri A, Schoen S, Gahn G, ReichmannH, et al. Transcatheter closure of patent foramen ovale (PFO) inpatients with paradoxical embolism: periprocedural safety andmid-term follow-up results of three different device occludersystems, Eur Heart J. 2004;25:424-30.

34. Meissner I, Khandheria BK, Heit JA, Petty GW, Sheps SG, Sch-wartz GL, et al. Patent foramen ovale: innocent or guilty? Evi-dence from a prospective population-based study. J Am CollCardiol. 2006;47:440-5.

35. Di Tullio MR, Sacco RL, Sciacca RR, Jin Z, Homma S. Patentforamen ovale and the risk of ischemic stroke in a multiethnicpopulation. J Am Coll Cardiol. 2007;49:797-802.

36. Tsai TT, Evangelista A, Nienaber CA, Myrmel T, Meinhardt G,Cooper JV, et al, for the International Registry of Acute AorticDissection Partial Thrombosis of the False Lumen in Patientswith Acute Type B Aortic Dissection. N Engl J Med.2007;357:349-59.

37. Bossone E, Evangelista A, Isselbacher E, Trimarchi S, Hutchi-son S, Gilon D, et al. on behalf of the International Registry ofAcute Aortic Dissection (IRAD) Investigators. Prognostic roleof transesophageal echocardiography in acute type A aortic dis-section. Am Heart J. 2007;153:101-220.

38. Lee YK, Seo JB, Jang YM, Do KH, Kim SS, Lee JS, et al. Acu-te and chronic complications of aortic intramural hematoma onfollow-up computed tomography: incidence and predictor analy-sis. J Comput Assist Tomogr. 2007;31:435.

39. La Canna G, Ficarra E, Tsagalau E, Nardo M, Morandini A,Chieffo A, et al. Progression rate of ascending aortic dilation inpatients with normally functioning bicuspid and tricuspid aorticvalves. Am J Cardiol. 2006;98:249-53.

40. Davies RR, Kaple RK, Mandapati D, Gallo A, Botta DM Jr,Elefteriades JA, et al. Natural history of ascending aorticaneurysms in the setting of an unreplaced bicuspid aortic valve.Ann Thorac Surg. 2007;83:1338-44.

41. Della Corte A, De Santo LS, Montagnani S, Quarto C, RomanoG, Amarelli C, et al. Spatial patterns of matrix protein expres-sion in dilated ascending aorta with aortic regurgitation: conge-nital bicuspid valve versus Marfan’s syndrome. J Heart ValveDis. 2006;15:20-7.

42. Beique F, Ali M, Hynes M, Mackenzie S, Denault A, MartineauA, et al, Cardiovascular Section of the Canadian Anesthesiolo-gists’ Society; Canadian Society of Echocardiography. Canadianguidelines for training in adult perioperative transesophagealechocardiography. Recommendations of the CardiovascularSection of the Canadian Anesthesiologists’ Society and the Ca-nadian Society of Echocardiography. Can J Cardiol.2006;22:1015-27.

43. Mathew JP, Glas K, Troianos CA, Sears-Rogan P, Savage R, Sha-newise J, et al. Council for Intraoperative Echocardiography of theAmerican Society of Echocardiography. ASE/SCA recommenda-tions and guidelines for continuous quality improvement in perio-perative echocardiography. Anesth Analg. 2006;103:1416-25.

44. Gisbert A, Souliere V, Denault AY, Bouchard D, Couture P, Pe-llerin M, et al. Dynamic quantitative echocardiographic evalua-tion of mitral regurgitation in the operating department. J AmSoc Echocardiogr. 2006;19:140-6.



45. Mihalatos DG, Gopal AS, Kates R, Toole RS, Bercow NS, La-mendola C, et al. Intraoperative assessment of mitral regurgita-tion: role of phenylephrine challenge. J Am Soc Echocardiogr.2006;19:1158-64.

46. Kongsaerepong V, Shiota M, Gillinov M, Song JM, Fukuda S,McCarthy PM, et al. Echocardiographic predictors of successfulversus unsuccessful mitral valve repair in ischemic mitral regur-gitation. Am J Cardiol. 2006;98:504-8.

47. Magne J, Pibarot P, Dagenais F, Hachicha Z, Dumesnil JG, Se-nechal M. Preoperative posterior leaflet angle accurately pre-dicts outcome after restrictive mitral valve annuloplasty for is-chemic mitral regurgitation. Circulation. 2007;115:782-91.

48. Gillham M, Diprose P, Ambler J. A comparison of the degree ofresidual mitral regurgitation by intraoperative echocardiographyand follow-up transthoracic echocardiography following mitralvalvuloplasty. Anaesth Intensive Care. 2007;35:194-8.

49. BrownML, Abel MD, Click RL, Morford RG, Dearani JA,Sundt TM, et al. Systolic anterior motion after mitral valve re-pair: Is surgical intervention necessary? J Thorac CardiovascSurg. 2007;133:136-43.

50. Serri K, Bouchard D, Demers P, Coutu M, Pellerin M, Carrier,M, et al. Is a good perioperative echocardiographic result pre-dictive of durability in ischemic mitral valve repair? J ThoracCardiovasc Surg. 2006;131:565-73.

51. Rigatelli G, Cardaioli P, Braggion G, Aggio S, Giordan M, Ma-gro B, et al. Transesophageal echocardiography and intracardiacechocardiography differently predict potential technical challen-ges or failures of interatrial shunts catheter-based closure. J In-terv Cardiol. 2007;20:77-81.

52. Unver S, Karadeniz U, Yamak B, Catav Z, Erdemli O. Utility ofintraoperative transesophageal echocardiography in an atrialseptal defect operation. J Cardiothorac Vasc Anesth.2006;20:90-3.

53. Cohen GA, Stevenson JG. Intraoperative echocardiography foratrioventricular canal: decision-making for surgeons. SeminThorac Cardiovasc Surg Pediatr Card Surg Annu. 2007:47-50.

54. Kühn A, Schreiberg C, Vogt MO. Epicardial echocardiographyduring implantation of a novel injectablepulmonary valve. Int JCardiol. 2006;113:e115-6.

55. Scohy TV, Gommers D, Jan Ten Harkel AD, Deryck Y, McG-hie J, et al. Intraoperative evaluation of micromultiplane transe-sophageal echocardiographic probe in surgery for congenital he-art disease. Eur J Echocardiogr. 2007;8:241-6.

56. Cabrera Schulmeyer MC, Delgado Saavedra P, De la Maza Cal-vert JC, Vega Sepúlveda R, Santelices Cuevas E, Allamand F, etal. Utilidad de la ecocardiografía transesofágica intraoperatoriadurante revascularización miocárdica sin circulación extracorpó-rea. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2006;53:25-30.

57. Gurbuz AT, Hecht ML, Arslan AH. Intraoperative transesopha-gial echocardiography modifies strategy in off-pump coronaryartery bypass grafting. Ann Thorac Surg. 2007;83:1035-40.

58. Grossi EA, Crooke GA, DiGiorgi PL, Schwartz CF, Jorde U,Applebaum RM, et al. Impact of moderate functional mitral in-sufficiency in patients undergoing surgical revascularization.Circulation. 2006;114 Suppl:I573-6.

59. De Castro S, Salandin V, Cavarretta E, Salvador L, Valfre C,Caselli S, et al. Epicardial real-time three-dimensional echocar-diography in cardiac surgery: a preliminary experience. AnnThorac Surg. 2006;82:2254-9.

60. Pedone C, Biagini E, Galema TW, Vletter WB, Ten Cate FJ.Myocardial perfusion after percutaneous transluminal septalmyocardial ablation as assessed by myocardial contrast echocar-diography in patients with hypertrophic obstructive cardiomyo-pathy. J Am Soc Echocardiogr. 2006;19:982-6.

61. Alfonso F, Martin D, Fernandez-Vazquez F. Intracardiac echo-cardiography guidance for alcohol septal ablation in hypertrophicobstructive cardiomyopathy. J Invasive Cardiol. 2007;19:E134-6.

62. Nikitin NP, Loh PH, Silva R, et al. Prognostic value of systolicannular velocity measured with Doppler tissue imaging in pa-

tients with chronic heart failure caused by left ventricular systo-lic dysfunction. Heart 2006;92:775-9.

63. Wang M, Yip GW, Wang AY, et al. Tissue Doppler imagingprovides incremental prognostic value in patients with systemichypertension and left ventricular hypertrophy. J Hypertens.2005;23:183-91.

64. Wang M, Yip GW, Wang AY, et al. Peak early diastolic annulusvelocity by tissue Doppler imaging adds independent and incre-mental prognostic value. J Am Coll Cardiol 2003;41:820-6.

65. Dokainish H, Zoghbi WA, Lakkis NM, Ambriz E, Patel R, Qui-nones MA, et al. Incremental predictive power of B-type natriu-retic peptide and tissue Doppler echocardiography in the prog-nosis of patients with congestive heart failure. J Am CollCardiol. 2005;45:1223-6.

66. Wang M, Yip G, Yu CM, Qing Z, Yan Z, Deko T, et al. Inde-pendent and incremental prognostic value of early mitral annu-lus velocity in patients with impaired left ventricular systolicfunction. J Am Coll Cardiol. 2005;45:272-7.

67. Yu CM, Sanderson JE, Marwick TH, Oh JK. Tissue Dopplerimaging a new prognosticator for cardiovascular diseases. J AmColl Cardiol. 2007;49:1903-14.

68. Weytjens C, Cosyns B, D’hooge J, Gallez C, Droogmans S, La-houte T, et al. Doppler myocardial imaging in adult male rats:reference values and reproducibility of velocity and deformationparameters. Eur J Echocardiograph. 2006;7:411-7.

69. Ledesma-Carbayo MJ, Mahia-Casado P, Santos A, Perez-DavidE, Garcia-Fernandez MA, Desco M. Cardiac motion analysisfrom ultrasound sequences using nonrigid registration: valida-tion against Doppler tissue velocity. Ultrasound Med Biol.2006;32:483-90.

70. Amundsen BH, Helle-Valle T, Edvardsen T, et al. Noninvasivemyocardial strain measurement by speckle tracking echocardio-graphy: validation against sonomicrometry and tagged magneticresonance imaging. J Am Coll Cardiol. 2006;47:789-93.

71. Skulstad H, Urheim S, Edvardsen T, et al. Grading of myocar-dial dysfunction by tissue doppler echocardiography: a compari-son between velocity, displacement, and strain imaging in acuteischemia. J Am Coll Cardiol. 2006;47:1672-82.

72. Ingul CB, Stoylen A, Slordahl SA, Wiseth R, Burgess M, Mar-wick TH. Automated analysis of myocardial deformation at do-butamine stress echocardiography: an angiographic validation. JAm Coll Cardiol 2007;49:1651-9.

73. Bjork Ingul C, Rozis E, Slordahl SA, Marwick TH. Incrementalvalue of strain rate imaging to wall motion analysis for predic-tion of outcome in patients undergoing dobutamine stress echo-cardiography. Circulation. 2007;115:1252-9.

74. Weidemann F, Jung P, Hoyer C, et al. Assessment of the con-tractile reserve in patients with intermediate coronary lesions: astrain rate imaging study validated by invasive myocardial frac-tional flow reserve. Eur Heart J. 2007;28:1425-32.

75. Hanekom L, Cho G-Y, Leano R, Jeffriess L, Marwick TH.Comparison of two-dimensional speckle and tissue Dopplerstrain measurement during dobutamine stress echocardiography:an angiographic correlation. Eur Heart J. 2007;28:1765-72.

76. Chan J, Hanekom L, Wong C, Leano R, Cho GY, Marwick TH.Differentiation of subendocardial and transmural infarctionusing two-dimensional strain rate imaging to assess short-axisand long-axis myocardial function. J Am Coll Cardiol.2006;48:2026-33.

77. Becker M, Hoffmann R, Kuhl HP, et al. Analysis of myocardialdeformation based on ultrasonic pixel tracking to determinetransmurality in chronic myocardial infarction. Eur Heart J.2006;27:2560-6.

78. Vartdal T, Brunvand H, Pettersen E, et al. Early prediction of in-farct size by strain Doppler echocardiography after coronary re-perfusion. J Am Coll Cardiol. 2007;49:1715-21.

79. Kim HK, Sohn DW, Lee SE, et al. Assessment of left ventricu-lar rotation and torsion with two-dimensional speckle trackingechocardiography. J Am Soc Echocardiogr. 2007;20:45-53.



80. Takeuchi M, Nishikage T, Nakai H, Kokumai M, Otani S, LangRM. The assessment of left ventricular twist in anterior wallmyocardial infarction using two-dimensional speckle trackingimaging. J Am Soc Echocardiogr. 2007;20:36-44.

81. Pirat B, McCulloch ML, Zoghbi WA. Evaluation of global andregional right ventricular systolic function in patients with pul-monary hypertension using a novel speckle tracking method.Am J Cardiol. 2006;68:699-704.

82. Borges AC, Knebel F, Eddicks S, et al. Right ventricular func-tion assessed by two-dimensional strain and tissue Dopplerechocardiography in patients with pulmonary arterial hyperten-sion and effect of vasodilator therapy. Am J Cardiol.2006;98:530-4.

83. Lang R, Mor-Avi V, Sugeng L, Neiman PS, Sahn DJ. Three-di-mensional echocardiogtaphy: the benefits of the additional di-mension. J Am Coll Cardiol. 2006;48:2053-69.

84. Hung J, Lang R, Flachskampf F, Shernan SK, McCulloch ML,Adams DB, et al. Three dimensional echocardiography: a re-view of the current status and future directions. J Am Soc Echo-cardiogr. 2007;20:213-33.

85. Jacobs LS, Salgo IS, Goonewardena S, Weinert L, Coon P, Bar-do D, et al. Rapid on line quantification of left ventricular volu-mes from real time three dimensional echocardiographic data.Eur Heart J. 2006;27:460-8.

86. Soliman OI, Krenning BJ, Geleijnse ML, Nemes A, Bosch JG,Van Geuns RJ, et al. Quantification of left ventricular volumesand function in patients with cardiomyopathies by real-time th-ree-dimensional echocardiography: a head-to-head comparisonbetween two different semiautomated endocardial border detec-tion algorithms. J Am Soc Echocardiogr. 2007. En prensa.

87. Mor-Avi V, Sugieng L, Weinert L, MacEneany P, Caiani EG,Kolgt R, et al. Fast measurement of left ventricular mass withreal-time three-dimensional echocardiography: comparison withmagnetic resonance imaging. Circultation 2004;110:1814-8.

88. Caiani EG, Corsi C, Sugeng L, MacEneany P, Weinert L, Mor-Avi V, et al. Improved quantifcation of left ventricular mass ba-sed on endocardial and epicardial surface detection with real-time three-dimensional echocardiography. Heart.2006;92:213-9.

89. Nesser HJ, Sugeng L, Corsi C, Weinert L, Niel J, Ebner C, et al.Volumetric analysis of regional left ventricular resonance andclinical utility testing echocardiography: validation by magneticfunction with real-time three-dimensional. Heart. 2007;93;572-8.

90. Matsumura Y, Hozimi T, Arai K, Sugioka K, Ujino K, Takemo-to Y, et al. Non-invasive assessment of myocardial ischaemiausing new real time three dimensional dobutamine stress echo-cardiography: comparison with two-dimensional methods. EurHeart J. 2005;26:1625-32.

91. Takeuchi M, Otani S, Weinert L, Spencer KT, Lang R. Compa-rison of contrast-enhanced real time live three dimensional do-butamine stress echocardiography with contrast two dimensio-nal echocardiography for detecting stress induced wall motionabnormalities. J Am Soc Echocardiogr. 2006;19:294-9.

92. Walimbe V, Garcia M, Lalude O, Thomas J, Shekhar R. Quanti-tative real-time 3-dimensional stress echocardiography: a preli-minary investigation of feasibility and effectiveness. J Am SocEchocardiogr. 2007;20:13-22.

93. Nemes A, Geleijnse ML, Krenning BJ , Soliman OI, AnwarAM, Vletter WB, et al. Usefulness of Ultrasound ContrastAgent to Improve Image Quality During Real-Time Three-di-mensional stress echocardiography. Am J Cardiol. 2007;99:275-8.

94. Corsi C, Coon P, Goonewardena S, Weinert L, Sugeng L, PolosiT, et al. Quantification of regional left ventricular wall motionfrom real time three dimensional echocardiography in patientswith poor acustic windows: effects of contrast enhacement tes-ted against cardiac magnetic resonance. J Am Soc Echocardiogr.2006;19:886-93.

95. Toledo E, Lang R, Collins K, Lammertin G, Williams U, Wei-nert L, et al. Imaging and quantification of myocardial perfusionusing real time three dimensional echocardiography. J Am CollCardiol. 2006;47:146-54.

96. Sugeng L, Coon P, Weinert L, Jolly N, Lammertin G, BednarzJ, et al. Use of real time three dimensional transthoracic echo-cardiography in the evaluation of the mitral valve disease. J AmSoc Echocardiogr. 2006;19:413-20.

97. Garcia Orta R, Moreno E, Vidal M, Ruiz Lopez F, OyonarteJM, Lara J, et al. Three-dimensional versus two-dimensionaltransesophageal echocardiography in mitral valve repair. J AmSoc Echocardiogr. 2007;20:4-12.

98. Pepi M, Tamborini G, Maltagliati A, Galli CA, Sisillo E, SalviL, et al. Head-to-head comparison of two and three-dimensionaltransthoracic and transesophageal echocardiography in the loca-lization of mitral valve prolapse. J Am Coll Cardiol.2006;48:2524-30.

99. Mihalatos DG, Joseph S, Gopal A, Bercow N, Toole R, PassickM, et al. Mitral annular remodeling with varying degrees andmechanisms of chronic mitral regurgitation. J Am Soc Echocar-diogr. 2007;20:397-404.

100. Ryan L, Jackson B, Parish L, Sakamoto H, Plappert T, SuttonMS, et al. Quantification and localization of mitral valve tentingin ischemic mitral regurgitation using real-time three-dimensio-nal echocardiography. Eur J Cardiothorac Surg. 2007;31:839-4.

101. Watanabe N, Ogasawara Y, Yamaura Y, Yamamoto K, WadaN, Kawamoto T, et al. Geometric differences of the mitral valvetenting between anterior and inferior myocardial infarction withsignificant ischemic mitral regurgitation: quantification by novelsoftware system with transthoracic real time three dimensionalechocardiography. J Am Soc Echocardiogr. 2006;19:71-5.

102. Anwar A, Geleinjse ML, Soliman OI, McGhie JS, Frowijn R,Nemes A, et al. Assessment of normal tricuspid valve in adultsby real time three dimensional echocardiography. Int J Cardio-vasc Imaging. 2007. En prensa.

103. Faletra F, De Marquesina U, Bragaato R, De Chiara F. Three di-mensional transthoracic echocardiographic images of tricuspidstenosis. Heart. 2005;91:499.

104. Park YH, Song JM, Lee EY, Kim YJ, Kang DH, Song JK. Geo-metric and hemodynamic determinants of functional tricuspidregurgitation: A real-time three-dimensional echocardiographystudy. Int J Cardiol. 2007. En prensa.

105. Sukmawan R, Watanabe N, Ogasawara Y, Yamaura Y, Yama-moto K, Wada N, et al. Geometric changes of tricuspid valvetenting in tricuspid regurgitation secondary to pulmonary hyper-tension quantified by novel system with transthoracic real-time3-dimensional echocardiography. J Am Soc Echocardiogr.2007;20:470-6.

106. Acar P, Abadir S, Roux D, Taktak A, Dulac Y, Glock Y, et al.Ebstein anomaly assessed by real time three dimensional echo-cardiography. Ann Thorac Surg. 2006;82:731-3.

107. Parranon S, Abadir S, Acar P. New insights into the tricuspidvalve in Ebstein anomaly using three dimensional echocardio-graphy. Heart. 2006;92:1627.

108. Chen FL, Hsiung MC, Nanda N, Hsieh KS, Chih Chou M. Realtime three dimensional echocardiographyin assessing ventricularseptal defect: an echocardiographic-surgical correlative study.Echocardiograph. 2006;23:562-8.

109. Mehmood F, Milller AP, Nanda N, Patel V, Singh A, Duncan K,et al. Usefulness of live/real time three dimensional transthora-cic echocardiography in characterization of ventricular septaldefect in adults. Echocardiograph. 2006;23:421-8.

110. Roman KS, Nii M, Golding F, Benson LN, Samllhorn JF. Ima-ges in cardiovascular medicine. Real time subocostal 3-dimen-sional echocardiography for guided percutaneous atrial defectclosure. Circultation. 2004;109:e320-1.

111. Seliem MA, Fedec A, Cohen MS, Ewing S, Farrell Jr PE, Ry-chik J, et al. Real-time 3-dimensional echocardiographic ima-ging of congenital heart disease using matrix-array technology:



freehand real-time scanning adds instant morphologic details notwell delineated by conventional 2-dimensional imaging. J AmSoc Echocardiogr. 2006;19:121-9.

112. Takahashi K, Guerra V, Roman KS, Nii M, Redington A,Smallhorn JF. Three-dimensional echocardiography improvesthe understanding of the mechanisms and site of left atrioventri-cular valve regurgitation in atrioventricular septal defect. J AmSoc Echocardiogr. 2006;19:1502-10.

113. Anwar A, Soliman O, Van den Bosh A, McGhie J, Geleijnse M,Ten Cate F, et al. Assessment of pulmonary valve and right ven-tricular outflow tract with real time three dimensional echocar-diography. Int J Cardiovasc Imaging. 2007;23:167.

114. Hsu JH, Wu JR, Dai ZK, Lee MH. Real time three dimensionalechocardiography novel and useful anatomical insights of peri-membranous ventricular septal defect. Int J Cardiol.2007;118:326-31.

115. Van den Bosch AE, Robbers-Visser D, Krenning BJ, Voormo-len MM, McGhie JS, Helbing WA, et al. Real-time transthoracicthree-dimensional echocardiographic assessment of left ventri-cular volume and ejection fraction in congenital heart disease. JAm Soc Echocardiogr. 2006;19:1-6.

116. Riehle TJ, Mahle WT, Parks WJ, Sallee D, Fyfe DA. Real-timethree-dimensional echocardiographic acquisition and quantifica-tion of left-ventricular indices in children and young adults withcongenital heart disease: comparison with magnetic resonanceimaging. J Am Soc Echocardiogr. 2007. En prensa.

117. Van den Bosch AE, Robbers-Visser D, Krenning BJ, McGhieJS, Helbing WA, Meijboom FJ, et al. Comparison of real-timethree-dimensional echocardiography to magnetic resonance ima-ging for assessment of left ventricular mass. Am J Cardiol.2006;97:113-7.

118. Gopal AS, Chukwu EO, Iwuchukwu CJ, Katz AS, Toole RS,Schapiro W, et al. Normal values of right ventricular size andfunction by real-time 3-dimensional echocardiography: compa-rison with cardiac magnetic resonance imaging. J Am Soc Echo-cardiogr. 2007;20:445-55.

119. Zamorano J, Perez de Isla L, Roque C, Khanderia BJ. The roleof echocardiography in the assessment of mechanical dyssynch-rony and its importance in predicting response to prognosis aftercardiac resynchronization therapy. J Am Soc Echocardiogr.2007;20:91-9.

120. Kapetanakis S, Kearney MT, Siva A, Gall N, Cooklin M, Mo-naghan MJ. Real-time three-dimensional echocardiography: anovel technique to quantify global left ventricular mechanicaldyssynchrony. Circulation. 2005;112:992-1000.

121. Burgess MI, Jenkins J, Chan J, Marwick TH. Measurement ofleft ventricular dyssynchrony in patients with ischaemic car-diomyopathy: a comparison of real-time three-dimensional andtissue doppler echocardiography. Heart. 2007;93:1191-6.

122. Yosefy C, Levine RA, Solis J, Vaturi M, Handschumacher MD,Hung J. Proximal flow convergence region as assessed by real-time 3-dimensional echocardiography: challenging the hemisp-heric assumption. J Am Soc Echocardiogr. 2007;20:389-96.

123. Fang L, Hsiung MC, Miller AP, Nanda NC, Yin WH, YoungMS, et al. Assessment of aortic regurgitation by live three-di-mensional transthoracic echocardiographic measurements ofvena contracta area: usefulness and validation. Echocardio-graphy. 2005;22:775-81.

124. Anwar AM, Soliman OI, Geleijnse ML, Nemes A, Vletter WB,Ten Cate FJ. Assessment of left atrial volume and function byreal-time three-dimensional echocardiography. Int J Cardiol.2007. En prensa.

125. Pohost GM, Kim RJ, Kramer CM, et al. Task Force 12: trainingin advanced cardiovascular imaging (cardiovascular magneticresonance [CMR]): endorsed by the Society for CardiovascularMagnetic Resonance. J Am Coll Cardiol. 2006;47:910-4.

126. Hendel RC, Patel MR, Kramer CM, et al. ACCF/ ACR / SCCT /SCMR / ASNC / NASCI / SCAI / SIR 2006 appropriateness cri-teria for cardiac computed tomography and cardiac magnetic re-

sonance imaging: a report of the American College of Cardio-logy Foundation Quality Strategic Directions Committee Appro-priateness Criteria Working Group. J Am Coll Cardiol.2006;48:1475-97.

127. Ingkanisorn WP, Kwong RY, Bohme NS, Geller NH, RhoadsKL, Dyke CK, et al. Prognosis of negative adenosine stressmag-netic resonance in patients presenting to an emergency depart-ment with chest pain. J Am Coll Cardiol. 2006;47:1427-32.

128. Klem I, Heitner JF, Shah DJ, Sketch MH, Behar V, Weinsaft J,et al. Improved detection of coronary artery disease by stressperfusion cardiovascular magnetic resonance with the use of de-layed-enhancement infarction imaging. J Am Coll Cardiol.2006;47:1630-8.

129. Cury RC, Cattani CA, Gabure LA, et al. Diagnostic performanceof stress perfusion and delayed enhancement MR imaging in pa-tients with coronary artery disease. Radiology. 2006;240:39-45.

130. Cheng ASH, Pegg TJ, Karamitsos TD, Searle N, Jerosch-HeroldM, Choudhury RP, et al. cardiovascular magnetic resonance per-fusion imaging at 3-tesla for the detection of coronary artery di-sease. A comparison with 1.5-Tesla. J Am Coll Cardiol.2007;49:2440-9.

131. Moon JC, De Arenaza DP, Elkington AG, et al. The pathologicbasis of Q-wave and non-Q-wave myocardial infarction: a car-diovascular magnetic resonance study. J Am Coll Cardiol.2004;44:554-60.

132. Bayes de Luna A, Wagner G, Birnbaum Y, Nikus K, Fiol M,Gorgels A, et al. A new terminology for left ventricular wallsand location of myocardial infarction that present Q wave basedon the standard cardiac magnetic resonance imaging: a state-ment for healthcare proffessionals from a committe appointedby the international society for Holter and noninvasive electro-cardiography. Circulation. 2006;114:1755.

133. Wagner A, Mahrholdt H, Thomson L, et al. Efects of time, dose,and inversion time for acute myocardial infarct size measure-ments based on magnetic resonance imaging-delayed contrastenhancement. J Am Coll Cardiol. 2006;47:2027-33.

134. Tarantini G, Razzolini R, Cacciavillani L, Bilato C. Infuence oftransmurality, infarct size, and severe microvascular obstructionon left ventricular remodeling and function after primary coro-nary angioplasty. Am J Cardiol. 2006;98:1033-40.

135. Perez David E, Mahía P, Garcia Fernandez MA. Síndrome de lacimitarra. Aplicaciones de la angioresonancia magnética. RevEsp Cardiol. 2006;59:1330.

136. Thomas Oosterhof T, Mulder BJM, Vliegen HW, De Roos A.Cardiovascular magnetic resonance in the follow-up of patientswith corrected tetralogy of Fallot: a review. Am Heart J.2006;151:265-72.

137. Babu-Narayan SV, Kilner PJ, Li W, et al. Ventricular fibrosissuggested by cardiovascular magnetic resonance in adults withrepaired tetralogy of fallot and its relationship to adverse mar-kers of clinical outcome. Circulation. 2006;113:405-13.

138. Babu-Narayan SV, Goktekin O, Moon JC, et al. Late gadoli-nium enhancement cardiovascular magnetic resonance of thesystemic right ventricle in adults with previous atrial redirectionsurgery for transposition of the great arteries. Circulation.2005;111:2091-8.

139. Nielsen JC, Powell AJ, Gauvreau K, et al. Magnetic resonanceimaging predictors of coarctation severity. Circulation.2005;111:622-8.

140. Ou P, Celermajer DS, Mousseaux E, Giron A, Aggoun Y, Sze-zepanski I, et al. Vascular remodeling after «successful» repairof coarctation impact of aortic arch geometry. J Am Coll Car-diol. 2007;49:883-90.

141. Peters S. Advances in the diagnostic management of arrhythmo-genic right ventricular dysplasia-cardiomyopathy. Int J Cardiol.2006;113:4-11.

142. Schulz-Menger J, Wassmuth R, Abdel-Aty H, et al. Patterns ofmyocardial in.ammation and scarring in sarcoidosis as assessedby cardiovascular magnetic resonance. Heart. 2006;92:399-400.



143. Debl K, Djavidani B, Buchner S, Lipke C, Nitz W, Feuerbach S,et al. Delayed hyperenhancement in magnetic resonance ima-ging of left ventricular hypertrophy caused by aortic stenosisand hypertrophic cardiomyopathy: visualisation of focal fibro-sis. Heart. 2006;92:1447-51.

144. De Cobelli F, Pieroni M, Esposito A, Chimenti C, Belloni E,Mellone R, et al. Delayed gadolinium-enhanced cardiac magne-tic resonance in patients with chronic myocarditis presentingwith heart failure or recurrent arrhythmias. J Am Coll Cardiol.2006;47:1649-54.

145. Bleeker GB, Kaandorp TAM, Lamb HJ, Boersma E, SteendijkP, De Roos A, et al. Effect of posterolateral scar tissue on clini-cal and echocardiographic improvement after cardiac resynchro-nization therapy. Circulation. 2006;113:969-76.

146. Chalil S, Stegemann B, Muhyaldeen S, Khadjooi K, SmithREA, Jordan PJ, et al. Intraventricular dyssynchrony predictsmortality and morbidity after cardiac resynchronization therapya study using cardiovascular magnetic resonance tissue synchro-nization imaging. J Am Coll Cardiol. 2007;50:243-52.

147. Budoff MJ, Achenbach S, Blumenthal RS, Carr JJ, Goldin JG,Greenland P, et al. American Heart Association Committee onCardiovascular Imaging and Intervention; American Heart As-sociation Council on Cardiovascular Radiology and Interven-tion; American Heart Association Committee on Cardiac Ima-ging, Council on Clinical Cardiology. Assessment of coronaryartery disease by cardiac computed tomography: ascientific sta-tement from the American Heart Association Committee onCardiovascular Imaging and Intervention, Council on Cardio-vascular Radiology and Intervention, and Committee on CardiacImaging, Council on Clinical Cardiology. Circulation.2006;114:1761-91.

148. Agatston AS, Janowitz WR, Hildner FJ, Zusmer NR, ViamonteM Jr, Detrano R. Quantification of coronary artery calciumusing ultrafast computed tomography. J Am Coll Cardiol.1990;15:827-32.

149. Greenland P, LaBree L, Azen SP, Doherty TM, Detrano RC.Coronary artery calcium score combined with Framingham sco-re for risk prediction in asymptomatic individuals. JAMA.2004;291:210-5.

150. Mieres JH, Shaw LJ, Arai A, Budoff MJ, Flamm SD, HundleyWG, et al.; Cardiac Imaging Committee, Council on ClinicalCardiology, and the Cardiovascular Imaging and InterventionCommittee, Council on Cardiovascular Radiology and Interven-tion, American Heart Association. Role of noninvasive testingin the clinical evaluation of women with suspected coronary ar-tery disease: Consensus statement from the Cardiac ImagingCommittee, Council on Clinical Cardiology, and the Cardiovas-cular Imaging and Intervention Committee, Council on Cardio-vascular Radiology and Intervention, American Heart Associa-tion. Circulation. 2005;11:682-96.

151. Budoff MJ, Shaw LJ, Liu ST, Weinstein SR, Mosler TP, TsengPH, et al. Long-term prognosis associated with coronary calcifi-cation: observations from a registry of 25,253 patients. J AmColl Cardiol. 2007;49:1860-70.

152. Arad Y, Spadaro LA, Roth M, Newstein D, Guerci AD. Treat-ment of asymptomatic adults with elevated coronary calciumscores with atorvastatin, vitamin C, and vitamin E: the St. Fran-cis Heart Study randomized clinical trial. J Am Coll Cardiol.2005;46:166-72.

153. Knez A, Becker A, Leber A, White C, Becker CR, Reiser MF,et al. Relation of coronary calcium scores by electron beam to-mography to obstructive disease in 2,115 symptomatic patients.Am J Cardiol. 2004;93:1150-2.

154. Budoff MJ, Shavelle DM, Lamont DH, Kim HT, Akinwale P,Kennedy JM, et al. Usefulness of electron beam computed to-mography scanning for distinguishing ischemic from nonische-mic cardiomyopathy. J Am Coll Cardiol. 1998;32:1173-8.

155. Georgiou D, Budoff MJ, Kaufer E, Kennedy JM, Lu B, Brunda-ge BH. Screening patients with chest pain in the emergency de-

partment using electron beam tomography: a follow-up study. JAm Coll Cardiol. 2001;38:105-10.

156. Motoyama S, Kondo T, Sarai M, Sugiura A, Harigaya H, SatoT, et al. Multislice computed tomographic characteristics of co-ronary lesions in acute coronary syndromes. J Am Coll Cardiol.2007;50:319-26.

157. Ropers D, Rixe J, Anders K, Kuttner A, Baum U, Bautz W, etal. Usefulness of multidetector row spiral computed tomographywith 64- x 0.6-mm collimation and 330-ms rotation for the no-ninvasive detection of significant coronary artery stenoses. Am JCardiol. 2006;93:343-8.

158. Fine JJ, Hopkins CB, Ruff N, Newton FC. Comparison of accu-racy of 64-slice cardiovascular computed tomography with co-ronary angiography in patients with suspected coronary arterydisease. Am J Cardiol. 2006;97:173-4.

159. Leschka S, Alkadhi H, Plass A, Desbiolles L, Grunenfelder J,Marincek B, et al. Accuracy of MSCT coronary angiographywith 64-slice technology: first experience. Eur Heart J.2005;26:1482-7.

160. Leber AW, Knez A, Von Ziegler F, Becker A, Nikolaou K, PaulS, et al. Quantification of obstructive and nonobstructive coro-nary lesions by 64-slice computed tomography: a comparativestudy with quantitative coronary angiography and intravascularultrasound. J Am Coll Cardiol. 2005;46:147-54.

161. Goldstein JA, Gallagher MJ, O’Neill WW, Ross MA, O’NeilBJ, Raff GL. A randomized controlled trial of multi-slice coro-nary computed tomography for evaluation of acute chest pain. JAm Coll Cardiol. 2007;49:863-71.

162. Gilard M, Cornily JC, Pennec PY, Joret C, Le Gal G, Mansoura-ti J, et al. Accuracy of multislice computed tomography in thepreoperative assessment of coronary disease in patients withaortic valve stenosis. J Am Coll Cardiol. 2006;47:2020-4.

163. Manghat NE, Morgan-Hughes GJ, Broadley AJ, Undy MB,Wright D, Marshall AJ, et al. 16-detector row computed tomo-graphic coronary angiography in patients undergoing evaluationfor aortic valve replacement: comparison with catheter angio-graphy. Clin Radiol. 2006;61:749-57.

164. Meijboom WB, Mollet NR, Van Mieghem CA, Kluin J, Weus-tink AC, Pugliese F, et al. Pre-operative computed tomographycoronary angiography to detect significant coronary artery dise-ase in patients referred for cardiac valve surgery. J Am CollCardiol. 2006;48:1658-65.

165. Reant P, Brunot S, Lafitte S, Serri K, Leroux L, Corneloup O, etal. Predictive value of noninvasive coronary angiography withmultidetector computed tomography to detect significant coro-nary stenosis before valve surgery. Am J Cardiol.2006;97:1506-10.

166. Ghostine S, Caussin C, Daoud B, Habis M, Perrier E, Pesenti-Rossi D, et al. Non-invasive detection of coronary artery diseasein patients with left bundle branch block using 64-slice compu-ted tomography. J Am Coll Cardiol. 2006;48:1929-34.

167. Sigurdsson G, Carrascosa P, Yamani MH, Greenberg NL, Pe-rrone S, Lev G, et al. Detection of transplant coronary artery di-sease using multidetector computed tomography with adaptativemultisegment reconstruction. J Am Coll Cardiol. 2006;48:772-8.

168. Pache G, Saueressig U, Frydrychowicz A, Foell D, Ghanem N,Kotter E, et al. Initial experience with 64-slice cardiac CT: non-invasive visualization of coronary artery bypass grafts. Eur He-art J. 2006;27:976-80.

169. Meyer TS, Martinoff S, Hadamitzky M, Will A, Kastrati A,Schomig A, et al. Improved noninvasive assessment of coro-nary artery bypass grafts with 64-slice computed tomographicangiography in an unselected patient population. J Am Coll Car-diol. 2007;49:946-50.

170. Ropers D, Pohle FK, Kuettner A, Pflederer T, Anders K, DanielWG, et al. Diagnostic accuracy of noninvasive coronary angio-graphy in patients after bypass surgery using 64-slice spiralcomputed tomography with 330-ms gantry rotation. Circulation.2006;114:2334-41.



171. Cademartiri F, Schuijf JD, Pugliese F, Mollet NR, Jukema JW,Maffei E, et al. Usefulness of 64-slice multislice computed to-mography coronary angiography to assess in-stent restenosis. JAm Coll Cardiol. 2007;49:2204-10.

172. Schmid M, Achenbach S, Ludwig J, Baum U, Anders K, PohleK, et al. Visualization of coronary artery anomalies by contrast-enhanced multi-detector row spiral computed tomography. Int JCardiol. 2006;111:430-5.

173. Mao S, Shinbane JS, Girsky MJ, Child J, Carson S, Oudiz RJ, etal. Coronary venous imaging with electron beam computed to-mographic angiography:three-dimensional mapping and rela-tionship with coronary arteries. Am Heart J. 2005;150:315-22.

174. Van de Veire NR, Schuijf JD, De Sutter J, Devos D, BleekerGB, De Roos A, et al. Non-invasive visualization of the cardiacvenous system in coronary artery disease patients using 64-slicecomputed tomography. J Am Coll Cardiol. 2006;48:1832-8.

175. Wazni OM, Tsao HM, Chen SA, Chuang HH, Saliba W, NataleA, et al. Cardiovascular imaging in the management of atrial fi-brillation. J Am Coll Cardiol. 2006;48:2077-84.

176. George RT, Silva C, Cordeiro MA, DiPaula A, Thompson DR,McCarthy WF, et al. Multidetector computed tomography myo-cardial perfusion imaging during adenosine stress. J Am CollCardiol. 2006;48:153-60.

177. Gerber BL, Belge B, Legros GJ, Lim P, Poncelet A, Pasquet A, etal. Characterization of acute and chronic myocardial infarcts bymultidetector computed tomography: comparison with contrast-enhanced magnetic resonance. Circulation. 2006;113:823-33.

178. Baks T, Cademartiri F, Moelker AD, Weustink AC, Van GeunsRJ, Mollet NR, et al. Multislice computed tomography andmagnetic resonance imaging for the assessment of reperfusedacute myocardial infarction. J Am Coll Cardiol. 2006;48:144-52.

179. Lardo AC, Cordeiro MA, Silva C, Amado LC, George RT, Sa-liaris AP, et al. Contrast-enhanced multidetector computed to-mography viability imaging after myocardial infarction: charac-terization of myocyte death, microvascular obstruction, andchronic scar. Circulation. 2006;113:394-404.

180. Coles DR, Smail MA, Negus IS, Wilde P, Oberhoff M, KarschKR, et al. Comparison of radiation doses from multislice com-puted tomography coronary angiography and conventional diag-nostic angiography. J Am Coll Cardiol. 2006;47:1840-5.

181. Hausleiter J, Meyer T, Hadamitzky M, Huber E, Zankl M, Mar-tinoff S, et al. Radiation dose estimates from cardiac multislicecomputed tomography in daily practice: impact of differentscanning protocols on effective dose estimates. Circulation.2006;113:1305-10.

182. Rispler S, Keidar Z, Ghersin E, Roguin A, Soil A, Dragu R, etal. Integrated single-photon emission computed tomography andcomputed tomography coronary angiography for the assessmentof hemodynamically significant coronary artery lesions. J AmColl Cardiol. 2007;49:1059-67.

183. Di Carli MF, Hachamovitch R. New technology for noninvasiveevaluation of coronary artery disease. Circulation. 2007;115:1464-80.



actualización en técnicas de imagen cardiaca...

Documents