actualización en etv” - sociedad española de medicina
TRANSCRIPT
Sociedad de Medicina Interna
I Escuela de Verano
Cuenca 2009
“ Actualización en ETV”
Dr. José A. Nieto.Servicio de Medicina Interna.
Hospital Virgen de la Luz. Cuenca.
AT III
Activación y agregación
plaquetaria
Activación
de la proteína C
Dabigatran
Rivaroxaban
Apixaban
Inhibidor
del factor tisular
Principales puntos en común
Activos por vía oral
Inicio rápido
Vida media corta
Farmacocinética previsible*
Farmacodinámica previsible
No interacciones relevantes *
Eliminación renal*
No antídoto
Nuevos anticoagulantes
Alimentos
Edad / Peso
Biodisponibilidad
Vida media
“ funcional
T max
Unión a proteínas
Elevación INR
Elevación TTPA
Eliminación renal
Eliminación GI
Dabigatran
BID
No
± 15-30%
5-6%
8-17 h
12 h
30-120’
35%
No
No o ligera
80%
6%
Rivaroxaban
QD
No
± 24%
80%
9 h
6-7 h
2-3 h
>90%
Ligera
Ligera
66%
28%
Apixaban
QD
No
58%
12 h
3 h
25%
75%
Rivaroxaban 10 mg , voluntarios sanos
0 5 10 15 20 251.0
1.2
1.4
1.6
1.8
Prol
onga
tion
of P
T (r
elat
ive
chan
ge fr
om b
asel
ine)
Time (hours)
Young women n=6Elderly women n=6Young men n=5Elderly men n=6Placebo (women) n=4Placebo (men) n=5
10
Plas
ma
conc
entr
atio
n (µ
g/l)
(geo
met
ric m
ean)
Time after baseline (hours)0 5 15 20 25
0
50
100
150
200
250
300 Young women n=6Elderly women n=6Young men n=6Elderly men n=6
Young patients (18–45 years); Elderly patients (>75 years)PT, prothrombin time
1. Kubitza D, et al. Poster presented at EFORT 2007 2. Kubitza D, et al. Blood 2006;108(11):Abstract 905
(CrCL ≥80 ml/min)
(CrCL 50–79 ml/min)
(CrCL 30–49 ml/min)
(CrCL <30 ml/min)
0 4 8 12 16 20 240
50
100
150
200
250
Time (hours)
Riv
arox
aban
(µg/
l)
Time (hours)
Tiem
pode
pro
trom
bina
0 4 8 12 16 20 24
1.0
1.2
1.4
1.6
1.8
Rivaroxaban 10 mg q.d.
Data from Halabi A et al. Blood 2006;108(11):Abstract 913
Monitorización efecto biológico
Concentration plasmática de dabigatran (•)INR ( ); ECT-Ratio (O); aPTT-Ratio (∆); Thrombina ratio (∇)
Stangier J. Br J Clin Pharmacol 2007;64:292-303
Correlación entre concentraciones plasmáticas y efectofarmacodinámico
concentration (µg/l)
0 200 400 600 8000
10
20
30
40
50
60
Tiem
pode
pro
trom
bina
(seg
)
105
90
75
60
45
30
150 200 400 600 800 1000
TPP
a(s
)
Concentración plasmática de Dabigatrán (ng/ml)
120
Adaptado de Kubitza D, et al. Eur J Clin Pharmacol. 2005;61:873-880.
Nuevos anticoagulantes
Administración
Agregación plaquetaria
CyP 34A
GpP
Interacciones
Monitorización
Alteraciones hepáticas
Toxicidad en otros órganos
Dabigatran
QD
+
No
±
Quinidina
Verapamilo
Amiodarona
No
Tiempo de ecarina
No
No
Rivaroxaban
QD
No
Si
Si
Ketoconazol, ERI
Antiproteasas
RIF, FB,PHE, CZ
No
AntiXa
No
No
Apixaban
QD
Si
No
8000 pacientes
Dabig - Enox
2.5% – 3.5%
PACIENTES CON ACONTECIMIENTOS ADVERSOS RELACIONADOS CON LA MEDICACIÓN
EN LOS DOS ENSAYOS CLÍNICOS FASE III RANDOMIZADOS
9.2%9.6%
0.0
2.0
4.0
10.0
Pradaxa® 220 mgn=1825
Enoxaparin 40 mgn=1848
6.0
8.0
Pac
ient
es(%
)12.
0
6 – 10 - 15 días
28 – 35 días
EnoxaparinaEnoxaparina
Dabigatran 220 mg qdDabigatran 220 mg qd venografíabilateral
(obligatoria)
venografíabilateral
(obligatoria)R
Doble ciego
1–4 horas post-cirugía, 6-12 h RE-MOBILIZE
Dia 1Última dosis, día antes de venografía12 h antes de cirugía*
12–24 horas post-cirugía#
CIRUGÍA
SEGUI
MIENTO
Dabigatran 150 mg qdDabigatran 150 mg qd
EstudioDabigatran
díasEnoxaparina (mg);
días
RE-MODEL RTR 6 - 10 40 mg QD ; 6 - 10 d
RTC 28 - 35 40 mg QD ; 28 - 35 d RTR 12 - 15 30 mg BID ; 12 - 15 d
RE-NOVATE
RE-MOBILIZE
RTC, reemplazo total cadera; RTR, reemplazo total de rodilla
Wolowacz SE et al. Thromb Haemost 2009;101:77-85.
ControlControl
Rivaroxaban 10 mg odRivaroxaban 10 mg odvenografía
bilateral(obligatoria)
venografíabilateral
(obligatoria)R
Doble ciego
6–8 horas post-cirugía
Dia 1Última dosis, día antes de venografíaAntes de cirugía*
12–24 horas post-cirugía#
CIRUGÍA
SEGUI
MIENTO
EstudioRivaroxaban
(semanas)Enoxaparina (mg);
(semanas)RTC 5 40 qd; 5
RTC 5 40 qd; 2‡
RTR 2 40 qd; 2
RTR 2 30 bid; 2*RECORD1, 2 y 3; #RECORD 4 12–24 horas post-cirugía; ‡seguido de placebo oral 3 semanas; R, randomización; qd, una vez al día; RTC, reemplazo total cadera; RTR, reemplazo total de rodillaTurpie AGG et al. Pathophysiol Haemost Thromb 2008;36:A15 (Abstract O57).
Meta-análisis
Dabigatrán vs Enoxaparina No inferioridad
RE-MODEL
RE-NOVATE
RE-MOBILIZE
Rivaroxaban vs Enoxaparina Superioridad
RECORD-1
RECORD-2
RECORD-3
RECORD-4
VTE + Muerte = 0.95 (0.82-1.10)Hemorragia mayor = 1.24 (0.75-2.05)
VTE + Muerte = 0.81 (0.68-0.97)Hemorragia mayor = 0.6% vs 1.4%
VTE + Muerte = 0.38 (0.22-0.62)Hemorragia mayor = 0.3% vs 0.2%
VTE + Muerte = 0.69 (0.48-0.99)Hemorragia mayor = 0.7% vs 0.3%
Meta-análisis
Dabigatrán vs Enoxaparina No inferioridad
RE-MODEL
RE-NOVATEVTE + Muerte = 0.95 (0.82-1.10)Hemorragia mayor = 1.24 (0.75-2.05)
ETE total
TVP proximal
TVP distal
TVP sintomática
EP sintomática
ETV grave + fatal
Dabigatran
%
16.1
2.2
13.8
0.4
0.3
2.9
Enoxaparina
%
18.6
3.3
15.1
0.6
0.2
3.8
p
NS
NS
NS
NS
NS
NS
Meta-análisis
Rivaroxaban vs Enoxaparina Superioridad
RECORD-1
RECORD-2
RECORD-3
VTE + Muerte = 0.38 (0.22-0.62)Hemorragia mayor = 0.3% vs 0.2%
ETE total
TVP proximal
TVP distal
TVP sintomática
EP sintomática
ETV grave + fatal
Rivaroxaban
%
3.9
0.4
3.3
0.4
0.14
0.5
Enoxaparina
%
8.9
2.1
6.7
1.0
0.18
2.2
p
<0.001
<0.001
<0.001
0.004
NS
<0.001
Dabigatrán Rivaroxaban Apixaban
Cirugía ortopédica REMODEL RECORD1 ADVANCE1
RENOVATE RECORD2 ADVANCE2
REMOBILIZE RECORD3 ADVANCE3
RECORD4
ETV fase inicial RECOVER EINSTEIN CV185-056
ETV largo plazo REMEDY EINSTEIN (EXT) CV185-057
Fibrilación auricular RELY ROCKET AVERROES
ARISTOTELE
Cardiopatía isquémica REDEEM ATLAS APPRAISE
Prevención médica MAGELLAN ADOPT
RIETE: 17.368 pacientes. Evolución en 3 meses
0 2 4 6 8 10
Exitus
Hemorragia
Recurrencia
Hemorragia grave
TEP fatal
EP recurrente
Hemorragia fatal
EP recurrente fatal
Thromb Haemost 2007; 98:756:764
7%
34%
59%EP no diagnosticadas
EP : Muerte súbitaEP tratadas
0 2 4 6 8 10
Exitus
Hemorragia
Recurrencia
Hemorragia grave
TEP fatal
EP recurrente
Hemorragia fatal
EP recurrente fatal
Embolismo pulmonar
Necropsias
27%
30%
43%
EP fatal
EP contribuye a la muerte
EP incidental
10 % fallecimientos en el hospital y en la población general
J Clin Pathol 1997; 50-609-610
400 Necropsias consecutivas
Thromb Haemost 2007; 98:756:764
Algoritmo de Oster simplificado
Estimación del número de fallecimientos portromboembolismo pulmonar en la UE
• Muertes por VTD 543,454*
• Muertes por– SIDA 5,860**
– Cancer de mama 86,831**
– Cancer de próstata 63,636**
– Accidentes de tráfico 53,599**
209,926
*Cohen AT. Presented at the 5th Annual Congress of the European Federation of Internal Medicine; 2005.**Eurostat statistics on health and safety 2001. Available from: http://epp.eurostat.cec.eu.int.
Datos epidemiológicos:
Enfermedad tromboembólica venosa en España. FEMI. Madrid: SEMI y S&H, 2006
El 70 % de los EP fatales resultan de ETV adquiridas en el hospital
Profilaxis recomendada por la ACCP en pacientes con riesgo de ETV, por paises
0102030405060708090
100
0 1 2 3 4 5 6 7 8 91011121314151617181920212223242526272829303132
Perc
ent
Algeria
Austra
lia
Bangla
desh
Brazil
Bulgari
aColo
mbiaCze
ch R
epEgy
ptFran
ceGerm
any
Greece
Hunga
ryInd
iaIre
land
Kuwait
Mexico
Pakist
anPola
ndPort
ugal
Roman
iaRus
sia
Saudi
Arabia
Slovak
iaSpa
in
Switzerl
and
Thaila
ndTun
isiaTurk
eyUAE UKUSA
Venez
uela
50% recibieron profilaxis. 59% Quirúrgicos 40 % Médicos
0
20
40
60
80
100
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
Hospitales
Paci
ente
s con
rie
sgo
de E
TV
con
lapr
ofila
xis r
ecom
enda
da (%
)
ENDORSE – EspañaPrincipales resultados
61.3% con riesgo de VTE
75.3% profilaxis ACCP
Total(N= 3.065)
Objetivoprincipal
Objetivosecundario Médicos
( n = 2.069)Quirúrgicos
( n = 996 )
55.1% con riesgo de VTE
64.1% profilaxis ACCP
74.1% con riesgo de VTE
82% profilaxis ACCP
p<0,001
0
1
2
3
4
5
6
recidivas hemorragiagrave
EP mortal hemorragiamortal
médicos, N=756
quirúrgicos: N=884
Tipo de profilaxis:E G
Ninguna 25.4Cualquier anticoagulante 74.4Compresión neumática intermitente 0 7 Medias elásticas 0.1 13Bomba plantar 0 1
Medios mecánicos ENDORSE global = 14 %
Riesgo de sangrado en hospitales españoles = 8 %
Medias elásticas de compresión gradualCirugía
Medias vs. no intervención. - I 125
9 estudios RCT, 1.205 pacientes
medias 81 / 624 pacientes 13%
no intervención 154 / 581 pacientes 27%
Medias y profilaxis vs. profilaxis7 estudios RCT, 1.006 pacientes
medias y profilaxis 10 / 501 pacientes 2%
sólo profilaxis 74 / 505 pacientes 15%
OR = 0.34(0.25 – 0.46)
OR = 0.24(0.15 – 0.37)
Cochrane Database Sys Rev 2000; (3); CD001485
Medias elásticas de compresión gradualPacientes médicos
Cochrane Database Sys Rev 2004; CD001922
97 pacientes con ACVA . 1 TVP sintomática
7/65 TVP con medias 11 %proximales 3/65 (4.6%)
7/32 TVP controles 22 %proximales 2/32 (6.3%)
OR = 0.43(0.14 – 1.36)
QJM 2000; 93: 359-64
1.310 pacientes “postacute care” mayores de 65 años
21 / 371 TVP prox. con medias 5.7 %49 / 939 TVP prox. controles 5.2 %
OR = 1.11(0.59 – 2.10)
J Gen Intern Med 2006; 21: 1282-1287
82 IAM mayores de 80 años 125I fibrinógeno
0 / 80 TVP con medias 0 %8 / 80 TVP controles 10 %
OR = N.A.( – )
Eur Heart J 1993; 14: 1365-1368
Medias elásticas hasta el muslo
después de un ACVA
2518 pacientes
ECO 7-10 días y 25-30 días
Medias Control OR
TVP 10 % 10.5 %
Efectos secundarios 5 % 1 % 4.18
Lancet 2009; 373:1958No hay diferencias con el uso de HBPM
Tromboprofilaxis con HBPM
Pacientes médicos
0
0,5
1
1,5
2
2,5
3
TVPasintomatica
TVPsintomática.
EP sintomático Fallecimiento Hemorragiagrave
NNT 10-45 232 185-345
Själander A, J Intern Med 2007; 263: 52-60
Profilaxis extendida. Estudio EXCLAIMPacientes médicos
21 Congress of the ISTH. 20075.101 pacientes médicos ingresados.Enoxaparina 10 días + Placebo 28 días
Enoxaparina 10 días + Enoxaparina 28 días
0 2 4 6 8 10 12
Total ETV
ETV sintomática
ETV asintomática
-
Hemorragia total
Hemorragia mayor
Hemorragia menor
-
Mortalidad
p = 0.02
p = 0.18
p = 0.02
p = 0.032
p = 0.007
p = 0.001
p = 0.004
*Encamamiento > 4 días*Catéter venoso central *Edad > 60 años*Obesidad (IMC >30)*Tabaquismo>35 cigarrillos
OTROS
*Quimioterapia*Anticonceptivos hormonales *Antidepresivos*Antipsicóticos*Inhibidores de la aromatasa*Tamoxifeno-Raloxifeno*Terapia hormonal sustitutiva
FÁRMACOS
*Síndrome nefrótico*Trombofiliab
*TVP previac
*Vasculitis (Beçhet/ Wegener)
*Diabetes mellitus*Hiperhomocisteínemia*Infección por VIH*Parálisis de MMII *TVS previa
PROCESOSASOCIADOS
*AVCA con parálisis de miembros inferiores*EPOC con descompensación grave*Infarto Agudo de Miocardio*Insuficiencia cardiaca clase IV*Mieloma con quimioterapiad
*Traumatismos de MMII sin fractura
*E. inflamatoria intestinal activa*Infección aguda grave *Insuficiencia cardiaca clase III*Neoplasia
*Embarazo/puerperioa
*Viajes en avión > 6 horasPROCESOSPRECIPITANTES
321
PESOS AJUSTADOS
PROFILAXIS DE ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA EN PATOLOGÍA MÉDICA
Cálculo del riesgo Ajustado (RA)RA= Procesos precipitantes (rojo) + Otras circunstancias de riesgo (verde)
Aplicar solo si al menos un proceso rojo o un proceso asociado con peso ≥ 2
Se recomienda profilaxis con HBPM> 4
Se sugiere profilaxis con HBPM4
Considerar el uso de medidas físicas1-3
RecomendaciónRiesgo ajustado
Lecumberri R, Thromb Haemost 2008; 100: 699-704
1.7
0.3
Riesgo de trombosis
Umbral
Edad
Riesgo de trombosisFractura de cadera
Umbral
Edad
Riesgo de trombosisFractura de cadera
UmbralFactor V Leyden
Edad
Riesgo de primer episodio de ETVRiesgo Prevalencia
Déficit de Antitrombina III 11-20 0.2%
Déficit de Proteína C 5-9 0.2-0.3%
Déficit de Proteína S 5-9 < 1%
Factor V de Leyden 3-8 2-15%
(homozigoto) 50-80 1/5000
Protrombina 20210A 3-6 2-10%
Factor V + P20210A 2.6
Factor VIII elevado 2-11
Hiperhomocisteinemia 2-3
Anticuerpos antifosfolípido 2-3.2
Anticoagulante lúpico 11
Factor V + A. orales 34.7
Inhibidor del factor tisular 1.7
Haplotipo A3 receptor PC 1.8
F XII, C467T homocigoto 4.8
RIESGO RELATIVO DE TVP
0 20 40 60 80 100
PC + FV + AO
FV homozigotoETE anterior
FV + AOA III
PSPC
ACAFV
EmbarazoF VIII > 1500
AO
HC > 20Varices
IMC > 29THS
NeoplasiaP 20210A
Población
Riesgo de primer episodio de ETV
Anticonceptivos orales 3-7
T.H.S. 2
Tamoxifeno/Raloxifeno 3-5
Psicofármacos 2-7
Factor V + A. orales 34.7
Cáncer 2.5-5
Obesidad 3
Embarazo / Puerperio 3-10
Cirugía mayor / trauma 5 - 200
Viajes de más de 6 horas 1.46
Enfermedad aguda
con inmovilización 5
Anticonceptivos orales
ETV < 25 años, el 75% toman anticonceptivos orales
EP fatal < 25 años, el 75% toman anticonceptivos orales
Idiopáticas, sin co-morbilidad asociada
Sólo el 18% pO2<60 mmHg (78% hipocadmia)
41% Rx tórax anormal y 48% ECG patológico
Dímero D > 96%
TVP EP TVP/EP
Edad (años±DS) 64±17 69±16 70±16Varones 52,7 44,2 49,6
Cáncer 21,0 19,1 22,2
diseminado 9,5 7,6 10,4
Cirugía 12,3 14,9 11,2ortopédica 3,7 5,3 4,2
oncológica 1,7 1,8 1,6
abdominal 1,8 2,4 1,2
genitourinaria 1,1 1,6 0,9
neurocirugía 1,0 1,0 1,0
Embarazo/postparto 1,6 0,7 0,6
Trombofilia 10,7 7,9 10,2
Antecedente de ETV 16,4 13,9 18,1
Enfermedad cardiaca crónica 3,8 8,5 6,9
Enfermedad pulmonar crónica 8,6 12,9 12,9
Inmovilización > 4 días 26,3 26,1 25,5
Enero 2007.www.riete.org
TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA
Sintomas / Signos S E
Dolor en pantorrilla 31% 79% Hipersensibilidad en pantorrilla 52% 71% Edema de pantorrilla o muslo 58% 68% Edema de la extremidad 88% 6% Eritema 90% 18% Diferencia temperatura (hipertermia) 90% 30% Dilatación venas superficiales 80% 30% Signo de Homans 75% 39%
Global diagnóstico clínico : Sensibilidad 68% ; Especificidad 58%
Wheeler HB, Anderson Jr FA. Diagnostic for deep vein thrombosis. Haemostasis 1995; 25: 6-26.1995
Criterios de Wells modificados
TVP
Neoplasia activa 1
Parálisis de la extremidad 1
Inmovilización con escayola reciente 1
Inmovilización por cirugía reciente 1
Dolor en el trayecto venoso 1
Tumefacción 1
Asimetría > 3 cm 1
Edema con fóvea 1
Venas superficiales dilatadas 1
Diagnostico alternativo probable -2
> 2 75-80%
1-2 17-33%
< 1 3-5%
VPN = 95%
0.80
0.85
0.90
0.95
1.00
Sur
viva
l
0 30 60 90Days
.
D-dimer < 500 ng/ml
D-dimer 500 - 2499 ng/ml
D-dimer 2500-5000 ng/ml
D-dimer > 5000 ng/ml
Overall survival rates according to D-dimer values. Kaplan-Meier p=0.008.
ECOGRAFIA
TVP proximal: Sensibilidad 97%, Especificidad 94% y VPP > 95%
TVP distal : Sensibilidad 80%
Probabilidad de TVP con ECO normal:
Sospecha clínica baja < 1%
Sospecha clínica intermedia 16%
Sospecha clínica alta 30%
FLEBOGRAFIA
RNM
Sensibilidad 97-100% , Especificidad 100%
Lancet 1995 ; 345 : 1326 .
Figura 1. Algoritmo diagnóstico para el primer episodio de TVP que combina la sospecha clínica, dímero D, ecografía y flebografía.
-- --
+
+
- +
Dímero D
ECO- Doppler
No TVP
TVP
ECO- Doppler
2ª ECO- Doppler(1 semana)
ECO- Doppler
Flebografía-
No TVP(RNM)
No TVP
Sospecha clínica baja Sospecha clínica media Sospecha clínica alta
+- + --
+ + +
ETV en 3 meses si ECO+DD (-) : Ambulatorios 0.6%
Ingresados 1.8%
Criterios de Wells modificadosEP
Signos y síntomas de TVP 3
Diagnostico alternativo probable 3
Inmovilización o cirugía 1 mes antes 1.5
FC > 100 lpm 1.5
Antecedentes de TVP o EP 1.5
Hemoptisis 1
Cáncer activo 1
> 6 > 70%
2-6 30%
< 2 10%
Embolismo pulmonar
Diagnóstico
Gammagrafía V/P normal: VPN 99%
alta probabilidad VPP 88% ; S 41%
TAC tórax alta probabilidad S 50–100% ; E 78-100%
VD/VI >0.9 HR muerte 30 días : 5.2 (1.6-16)
VPP muerte 16% ; E 38%
RV/LV = 0.73
RV/LV = 1.11shock-exitus Día 2
Circulation 2004;110:3276-80
ECOCARDIOGRAMA
DVD* Muerte precoz HR
Shock 100% ≈ 50 %
EP e hipotensión 70 % 30%
EP normotensos (> 90 mmHg) 30-40 % 16.3 % 1.9
Sin DVD 9.4%
VPP de fallecimiento 4-5%
Especificidad 55-60%
30-50% se normalizan al 3er día
Arch Intern Med 2004;164:1685-9* DVD, Disfunción Ventricular Derecha
TROMBOLISISMuerte precoz o EP recurrente
No trombolisis Trombolisis
EP e inestabilidad hemodinámica 19 % 9.4 %
EP hemodinámicamente estables 4.8 % 5.3 %
EP + disfunción VD (31%) o HTP 2.2% 3.4 %
y TA normal
Circulation 2004;110:744-749
N Engl J Med 2002;347:1143-50
ECOCARDIOGRAMA
HTP (> 40 mm Hg) 6 meses después de EP submasivo
200 pacientes, EP normotensos, submasivo
mueren 20 (10%), pérdidas de seguimiento 18
Tto n PAP > 40 mm PAP > 40 mm
basal 6 meses
HBPM 144 35% 7%
Alteplasa + HBPM 18 61% 11%
27% PAP > basal . De ellos, 50% < 330 mts / 6 minutos 0%.
PAP > basal. Chest 2009, Junio, E pub
BIOMARCADORES y ETV(mala evolución)
VPN VPP
BNP/ NT- proBNP 95-100 10-50
Troponina 90-100 23-50
Troponina elevada Muerte precoz 5.24 3.28-8.38
Muerte EP 9.44 4.14-21.5
Mala evolución 7.03 2.42-20.4
Hemodinámicamente estables Muerte 5.90 2.68-13.0
Circulation 2007;116:427-433
BIOMARCADORES
(mala evolución a 3 meses)
S E VPN
Sat < 90%, Tp, ECG 71 62
DVD – Eco 61 57 36
ECO + Tp 86 91 75
Cumulative incidence of recurrent venous thromboembolism (VTE), excluding events that occurred during the initial 3-month period
Prandoni, P. et. al. Ann Intern Med 2002;137:955-960
Recurrencia de la enfermedad tromboembólica según el sexo
Con tratamiento ACO OR = 1.5 Sin tratamiento ACO RR = 3.6
Riesgo de ETV recurrente
Déficit de Antitrombina III 11
Déficit de Proteína C 2.5
Déficit de Proteína S 2.5
Factor V de Leyden 1.4
Protrombina 20210A 1.4
Hiperhomocisteinemia 1.5
Anticuerpos anticardiolipina 3.3
Anticoagulante lúpico 11
TVP idiopática 2
TVP residual 2-3
TVP anterior 1.5
Varón 1.5
Trombosis residual(sin tratamiento anticoagulante después de 3 meses)
0102030405060708090
3 6 12 24 36
TVP residual
% de pacientes
meses
HR de recurrencia con trombosis residual = 2.4 (1,3 – 4,4; p<0.004 ) Ann Intern Med 2002; 137:955
Cumulative Incidence of and Hazard Ratios (HRs) for Main Outcomes
Palareti G et al. N Engl J Med 2006;355:1780-1789
Anticoagulación 3 vs 6 meses
Pacientes sin riesgo de recurrencia conocido
Seguimiento 1 año
3 meses (n 369) 6 meses (n 380)Muerte 2 3
Recurrencia no fatal 6 10
Recurrencia no fatal sin tto 23 16
Total 31 (8%) 29 (8%)
Hemorragia grave 0 8
Balance 31 (8%) 35 (9%) p=0.79
Campbell IA, BMJ 2007; 334:674-680
Predictores de recurrencia y duración del tratamiento
TVP desencadenante transitorio 3 meses
TVP distal 3 meses
TVP Idiopática 3 meses-indefinido
Déficit de Proteína C “
Déficit de Proteína S “
Factor V de Leyden “
Protrombina 20210A “
Factor VIII elevado “
Hiperhomocisteinemia “
Déficit de Antitrombina III “
Anticuerpos antifosfolípido “
Trombosis venosa anterior “
Cáncer Indefinido (HBPM 3-6 meses)
Chest 2008; 126:401S
INR 1.5-1.9
PREVENCIÓN SECUNDARIA
Anticoagulación oral
INR Hemorragia Recurrencia
Sin tratamiento 7.2% / año
Baja intensidad 1.5 – 1.9 0.96 % / año 1.9 % / año
Alta intensidad* 3.1 – 4 ( 20 %) ≈ standard
Standard 2.5 (2 – 3) 0.93 % / año 0.6% /año
* Sd. antifosfolípido
Chest 2004; 126:401S
Tiempo de seguimiento en días
100806040200
Hem
orra
gia
fata
l ( a
cum
ulad
a ) ,007
,006
,005
,004
,003
,002
,001
0,000
15 días 0,31 %
( 50 % )
1er mes 0,41 %
( 68,3 % )
0,6 %
Tiempo de seguimiento en días
100806040200
Hem
orra
gia
gra
ve (
acu
mul
ada
)
,03
,02
,01
0,00
15 días 1,5 %
( 62,5 % )
1er mes 1,9 %
( 79,2 % )
2,4 %
RIETE. 17.368 pacientes.
Hemorragias graves (417) y mortales (86)
Localización
0
20
40
60
80
100
120
140
160
Gastro
intest
inal
Genito
urina
ria
Intra
crane
alHem
atoma/S
CRetr
operi
tonea
l
Otras
Graves Mortales
RIETE
17.368 pacientes
Days after major bleeding
403020100
Cum
ulat
ive
inci
denc
e
,4
,3
,2
,1
0,0
Death
Re-bleeding
VTE recurrence
RIETE
17.368 pacientes
Days after major bleeding
50403020100
Cum
ulat
ive
mor
talit
y
,3
,2
,1
0,0
fatal bleeding
fatal embolism
other causes
820 pacientes
89 hemorragias
Am J Med 1998; 105: 91-9
Ruiz Jiménez N . T & H 2008; 100: 26-31
Riesgo de hemorragia en 3 meses( % de pacientes )
Derivación Validación
Riesgo N = 9.756 N = 4.773
Bajo (0-1) 0,8 ( 0,6 – 1.1 ) 0,6 ( 0,3 – 1.0 )
Intermedio (2-5) 3,3 ( 2,8 – 3,8 ) 3,3 ( 2,6 – 4,1 )
Alto (>5) 8,1 ( 6.0 – 11 ) 7,7 ( 4,9 – 11 )
Ruiz Jiménez N . T & H 2008; 100: 26-31
1.- Suspender la anticoagulación
2.- Estabilizar
3.- Intervenciones hemostáticas
4.- Reevaluar riesgo de ETV
5.- Prevención inicial de la ETV con medios mecánicos
6.- 48-72 horas de estabilización :
7.- 10-14 día de estabilización :
Revertir la anticoagulaciónUrgente : Hemorragia intracraneal
Anticoagulación excesiva
Control ecográfico, sin anticoagulación
- TVP distal y buena reserva cardiopulmonar
- EP, no TVP y buena reserva cardiopulmonar
Filtro de cava inferior (temporal)
-TVP
-Mala reserva cardiopulmonar
-Alto riesgo de EP
Riesgo de sangrado- Bajo: HBPM dosis anticoagulantes o ACO
- Moderado: HBPM dosis bajas
- Alto: Sólo filtro de cava
HBPM dosis preventivas