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BULLETIN D’INSCRIPTION A retourner par fax 01 46 86 29 53 ou par courrier : CLIC 6, 3 rue du Béarn 94550 CHEVILLY-LARUE
Les coordonnées du stagiaire (salarié ou agent)
Nom :………………………………………… Prénom : …………………………………………
Date de naissance : …………………………………………
Adresser personnelle : …………………………………………
Code postal : ………………………………………… Ville : …………………………………………
Tel personnel : ………………………………………… Email : …………………………………………
Fonction actuelle : …………………………………………
Les coordonnées de l’employeur
Nom de l’établissement :……………………………………………………………………………………………………………..
Adresse : ……………………………………………………………………………………………………………………………….
Code postal : ………………………………………………..Ville : ……………………………………………………………………
Tel : …………………………………………………Fax : ……………………………………..Email : ……………………………….
Nom du responsable : …………………………………………………………………………………………………………………
Etablissement signataire de la convention de formation (si différent) : ………………………………………………………………………….
Adresse : ………………………………………………………………………………………………………………………………….
Code postal : ………………………………………………..Ville : ……………………………………………………………………
Tel : …………………………………………………Fax : ……………………………………..Email : ……………………………….
OPCA : …………………………………………………………………………………………………………………
Formation choisie
Intitulé de la formation : …………………………………………………………………………………………………............
Date de la formation : ……………………………………………………………………………………………………………
Prise en charge financière
Plan de formation DIF A titre individuel VAE Congés individuel de formation Autre (précisez) : ……………………………………………………………..
Fait à , Le Signature et cachet de l’employeur Signature du stagiaire