actualites diagnostiques et therapeutiques des infections a gonocoque sfls novembre 2011 jl schmit,...
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ACTUALITES DIAGNOSTIQUES ET THERAPEUTIQUES DES INFECTIONS A GONOCOQUESFLS NOVEMBRE 2011
JL Schmit, AS Fresse, F Millat, M Biendo CHU Amiens UPJV
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DEUX PROBLÈMES
Augmentation de la fréquence de l’infection population homosexuelle masculine, mais
aussi hétérosexuelle masculine et féminine portage asymptomatique (plus fréquent
chez la femme) favorise la transmission
o Augmentation des résistances (phénomène mondial, gonocoque futur « super bug »!)
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DONC DEUX EXIGENCES
Dépister+++: apport des technologies de biologie
moléculaire, enquête indispensable auprès des
partenaires Traiter efficacement: donc prélever avant car plus de garantie
d’efficacité du traitement empirique renforcer le TT réviser le dogme de la dose unique?
Logique épidémiologique opposée à la logique microbiologique…
vérifier la guérison
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PROGRES TECHNIQUES
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AMPLIFICATION GÉNIQUE
Augmente la sensibilité: par ex peut trouver Ng dans les urines du 1° jet, ou secrétions vaginales d’un sujet asymptomatique
Couplée à PCR Chlamydia trachomatis, passée à la nomenclature pour
diagnostiquer les coinfections symptomatiques,
dépister les coinfections asymptomatiques, débusquer l’agent infectieux que l’on avait
pas pensé à rechercher!o Sur urines 1° jet, > deux heures sans
miction, pus prélèvement de gorge
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A SAVOIR
Ecouvillon PCR ne convient pas pour la culture : gono= écouvillon avec milieu de transport
Si PCR gono positive, reprélever avant de proposer le traitement antibiotique empirique pour avoir culture et antibiogramme : au mieux examen gynécologique pour la femme , prélèvement des secrétions.
pour l’homme: pb du prélèvement urétral douloureux
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EN PRATIQUE Patient(e) symptomatique, prélèvement de pus: uréthre, secrétions vaginales: un écouvillon
classique avec milieu de transport pour culture gono, et un écouvillon spécial pour PCR de C trachomatis et gonocoque
o Personne asymptomatique (cs CDAG, sujet contact) 1° jet urine (H et F), le labo répartira pour la PCR
couplée Ct+ gono, et culture standard gonocoque Autoprélèvement vaginal validé pour PCR , mais si
positif gonocoque, reprélever pour culture de gonocoque (spéculum)
Cs gynéco: préférable alors de prélever les secrétions génitales pour PCR couplées, culture gonocoque
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EN PRATIQUE
S’évertuer à proposer le dépistage aux contacts
( cs MG, CIDDIST, prescription pour les laboratoires d’analyses médicales en ville..)
o PCR urines moins invasives que les prélèvements urétraux!
o Attendre l’antibiogramme pour prescrire le TT empirique aux contacts!
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RESISTANCES: DONNEES EUROPEENNES
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DONNEES EUROPEENNES 2008
European surveillance of antimicrobial resistance in Neisseria gonorrhoeae.
Cole MJ, Chisholm SA, Hoffmann S, Stary A, Lowndes CM, Ison CA; European Surveillance of Sexually Transmitted Infections Network.
Sex Transm Infect. 2010 Nov;86(6):427-32
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DISTRIBUTION DES CMI DE CEFTRIAXONE
R: CMI> 0,12Attention: tendance à l’augmentation des CMI!!
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POURCENTAGES DE RESISTANCE PAR ANTIBIOTIQUE
IL EXISTE DES SOUCHES RESISTANTES AU CEFIXIME
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IMPACT CLINIQUE
Two cases of verified clinical failures using internationally recommended first-line cefixime for gonorrhoea treatment, Norway, 2010
M Unemo ()1, D Golparian1, G Syversen2, D F Vestrheim3,4, H Moi3,5 Eurosurveillance 2010
CMI cefixime 0,25 et 0,5 Succès ceftriaxone en 2° intention 500 mg en IM
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SOUCHES CEFTRIAXONE R
Japon: Ohnishi M Antimicrob Agents Chemother 2011
souche CMI à 2 mg/l mosaique PBP2 multi R sauf spectinomycine, tigécycline,
rifampicine, carbapénèmes…o Norvège: Hjelmevoll SO, Eur J Clin Microbiol
Infect Dis 2011
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MÉCANISMES DE RÉSISTANCE
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Molecular Analysis of Antimicrobial Resistance Mechanisms inNeisseria gonorrhoeae Isolates from Ontario, CanadaVanessa G. Allen,1,2 David J. Farrell,1,2 Anuradha Rebbapragada,1,2 Jingyuan Tan,1 Nathalie Tijet,1Stephen J. Perusini,1 Lynn Towns,1 Stephen Lo,1 Donald E. Low,1,2,3 and Roberto G. Melano1,2,3*
Antimicrob Agents and Chemother 2011
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PENICILLINE G
pénicillinase TEM 1 plasmidique minoritaire Mutations: PBP 1 et 2: baisse d’affinité Protéines de la membrane externe PIA et PIB
(porines): imperméabilité Promoteur ou répresseur du gène de pompe
Mtr CDE: augmentation de l’efflux
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CEPHALOSPORINES 3° G
Mosaique PBP2 Mutations sur le promoteur pompe d’efflux Mutation sur PIB (porine) Et sur PBP1
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AUTRES ANTIBIOTIQUES
TET: efflux, imperméabilité, expression tet(M) FQ: mutations par C (topoisomérase) et gyrA
(ADN gyrase) Spectinomycine: mutation gène ARN r 16s Macrolides: méthylation des protéines
ribosomales, mutations , efflux (MtrCDE)
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CAUSE DE LA RESISTANCE
Pression de sélection par AB prescrite par ailleurs (FQ) chez des porteurs asymptomatiques
Diffusion de clones résistants +++ Rôle de la monodose? Problème de
pharmacodynamie : Bétalactamines sont bactéricides de façon
temps dépendante: ce qui compte c’est que le temps pendant lequel les concentrations sont au dessus de la CMI soit suffisant: T>CMI
Par ailleurs il existe une fenêtre de sélection des mutants R
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D’après cours de JD Cavalo DESC
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DONC
Il faut être très au dessus des CMI pendant longtemps…
Antinomique avec la monodose?
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PHARMACOCINETIQUE C3G
injectable: 500 mg Liaison aux
protéines 90% T1/2 6 à 7h Pic 45 mg/l Concentrations
muqueuse urétrales?
Biodisponibilité 40 à 50% 400 mg (donc 200 maxi
dans le sérum!) LP 65% T ½ 3 à 4 h Pic sérique moyen 3,5 mg/l
(meilleur pour suspension) Concentrations
muqueuses urétrales? 0,14 à 0,9 mg/kg dans
muqueuse sinusienne à 12h après 400mg
CEFTRIAXONE CEFIXIME
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RECOMMANDATIONS ACTUELLES AFSSAPS
Ceftriaxone IM ou IV 500mg monodose Spectinomycine 2 g si intolérance à la ceftriaxone
(allergie). Peu active sur portage pharyngé Cefixime 400 mg si voie parentérale impossible. Plus azithromycine 1g po systématique pour C
trachomatis éventuellement associée Revenir à J3 si les symptômes persistent
(réévaluation du TT avec résultats labo) Revenir à J7 systématiquement (résultats
sérologies IST associées)
Réalité? Fréquence de l’utilisation de la ciprofloxacine pour infection à gonocoques en médecine de ville?
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REALITE:ENQUÊTE AUPRÈS DES MG FRANCE
“A survey of primary care physician practices in antibiotic prescribing for the treatment of uncomplicated male gonoccocal urethritis »
Alessandra Falchi. BMC Family Practice 2011,
20% des praticiens prescrivent selon les recommandations, 40% jamais selon les recommandations (dont la moitié prescrit de la ciprofloxacine)
Donc important de lance des programmes FMC sur le TT des urétrites notamment
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REMISE EN CAUSE DU DOGME DE LA MONODOSE AB DANS LES URÉTRITES?
Cephalosporin MIC creep among gonococci: time for a pharmacodynamic rethink?
Chisholm SA, Mouton JW, Lewis DA, Nichols T, Ison CA, Livermore DM
J Antimicrob Chemother. 2010 Oct;65(10):2141-8.
La stratégie actuelle de la monodose contribue à sélectionner les mutants…
Réfléchir rapidement à de nouvelles stratégies: Multidose? dose plus fortes? Associations d’AB?
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PROPOSITIONS REFLEXIONS
AUGMENTER LA DOSE DE CEFTRIAXONE? 1 g (en iv…) probénécide inefficace (Stoeckel
1988) La fin des TT monoprises? En tout cas
surement pour le cefixime! Développer des essais cliniques sur des
multidoses, associations, en conditions réelles de pratique quotidienne
De toute façon c’est la fin des prises en charges des IST en une seule cs, même en médecine générale