actualitati in fibroza chistica 2011

5/24/2018 Actualitati in Fibroza Chistica 2011

1/27

Actualitati in FIBROZA CHISTICA 2011

Sef Lucrari Dr. Mirela Filip

Supravietuire

Ameliorarea ratei de supravieuire :

1969 vrsta medie 14,3 ani

1978 vrsta medie 21 ani



2000 nn actuali > 40 ani

Nu poate fi estimata In Europa de vest i SUA nr. copiilor cu FC va egala nr. adulilor bolnavi

88% din pacienii din unele centre din lume pot speras ating vrsta de 40 de ani

Anumite mutatii permit supravietuirea pe perioada indelungata (Registru European de FC - 2011):

Slovaciamedia de varsta 18.9 ani

9 cazuri cu varsta peste 60 de ani;

Croatia media 14, 5 ani (cel mai batran 28 ani);

Moldovamedia 9,67 ani;

Macedoniamedia 10.9 ani (cel mai batran 26 ani);

Rusiamedia 13.2 ani (varsta maxima 35.7 ani)

Increased survival Fev1 %

Pancreatic sufficiency +12

Higher weight-for-age z-score (nutritional status) +10


2/27

Staphylococcus aureus infection +6

Decreased survival

Increasing age -0.7

Female gender -6

Acute pulmonary exacerbation -12

CF-related diabetes mellitus

Burkholderia cepacia infection

*Difference in FEV1

(% predicted) required for equivalent effect on survival

FIBROZA CHISTICA (FC) SAU MUCOVISCIDOZA (MV)

cea mai frecventa boala genetica letala la rasa alba

transmitere autozomal-recesiva

caracterizata clinic prin triada diagnostica:

boala pulmonara cronica

insuficienta pancreatica exocrina

cresterea concentratiei de clor si sodiu in sudoare

frecventa 1/2000 nou-nascuti vii, incidenta heterozigotilor: 2-5%

FC -- consecinta unor mutatii la nivelul unei gene localizate pe bratul lung al Cr VII, in pozitia

7q31, ce codifica sinteza unei proteine formata din 1480 aa, ce functioneaza ca un reglator al

canalelor de clor (CFTR),ce apartine familiei de proteine numite Traffic ATP-aze.


3/27

CFTR este localizata la nivelul membranei apicale a celulelor epiteliale de la nivelul: --

pancreasului, criptelor intestinale, cailor biliare,glandelor salivare si sudoripare, cailor

respiratorii, vaselor deferente, epididimului.

Mutatii cunoscute > 1500 (deletii, substitutii), responsabile de sinteza unei proteine CFTR

diferita de cea fiziologica, cu consecinte asupra transportului clorului la nivelul celulelorepiteliale cu cresterea vascozitatii secretiilor mucoase

Consecinte fiziopatologice si clinice:

PANCREAS

1. scderea enzimelor lipolitice(lipaza,colipaza,fosfolipaza)

----- maldigestia lipidelor

insuficienta pancreatica exocrina(85-90%)

clinic:

diaree cronica + steatoree + meteorism,varsaturi ,colici

sindrom carential

diabet zaharat

prolaps rectal ( 22% )

2. scderea enzimelor proteolitice creatoree

3. autodigestia pancreasului pancreatita ac. recurenta

HEPATO-BILIAR

1. creste vascozitatea bilei si concentratia de colesterol

2. creste rolul hepatotoxic al ac. biliari

3. creste deficitul de ac. grasi esentiali

clinic:

litiaza colesterolica ( 12% )

ciroza biliara ( 4-14% )

icter colestatic al noului nascut


4/27

INTESTINAL

1. mucus vascos, meconiu bogat in fosfolipide si glicoproteine

2. malabsorbtia si maldigestia dizaharidelor;( deficite de lactaza, zaharaza )

clinic:

ileus meconial ( 10-15% )

SOIJ

PULMONAR -- vascozitate crescuta a secretiilor bronsice obstructie bronsica

dilatare -- stazainfectie cu flora selectionata ( staf. aureu, heamophilus,

pseudomonas, aspergillus )

Infectia cronica cu Aspergillus

este asociat cu un declin rapid al functiilor pulmonare (Chronic

Aspergillus fumigatus colonisation of the CF airway is common and

may be associated with a more rapid decline in lung function:

R.Saunders et al)

ABPA : Creste in fiecare in an1995:6.18% la 2005:13.4%

Procentul creste la adultii aflati sub tratament inhalator cu TOBI pe o

perioada de 6-12 luni (New bacteria invaders: Should we be worried?

M.Denton UK)

Stafilococ MRSAeste asociat cu o incidenta mai crescuta al insuficientei

pancreatice, bronsiectaziei si asocierii cu infectia cu Pseudomonas Aeruginosa,

FEV1 scazut la prezentare (Acquisition of methicillin-resistant Staphylococcus

aureus (MRSA) by patients with CF: risk factors and impact on outcomes : L.De

Meirleir

Burkholderia CenocepaciaSindromul Cepacia (L>25.000/mm3 sau

PCR>100mg/dl, infiltrate noi pulmonare pe radiografia toracica, hemoculturi

pozitive)determina: alterarea functiei pulmonare, alterarea statusului

nutritional, hiper IgG si frecventa mai crescuta a insuficientei pancreatice

(Cepacia syndromev caused by Burkholderia cenocepacia ST-32 strain: risk

factors: L. Fila et al)

clinic:

tuse cronica , wheezing recurent

bronsite, pneumonii recidivante


5/27

bronsiectazieBPOC -- cord pulmonar cr.

GLANDELE SUDORIPARE -- creste concentratia de clor si sodiul in sudoare

GONODUCTELE MASCULINE -- absenta congenitala bilaterala a vaselor deferente --

99% - sterilitate

OSOSmodificari de densitate osoasa prin mutatia canalelor CFTR de la acest nivel

independent de starea de nutritie sau de gradul de afectare pulmonarascade

nivelul de Osteoproteregina (inhiba osteoclastogeneza) si creste nivelul de

Prostaglandina E2 (resorbtie osoasa prin mecanism inflamator)

ANOMALIA GENETICA CFTRPERTURBAREA TRANSPORTULUI ionic


6/27

Factori pro-inflamatori ce influenteaza degradarea pulmonara: IL6, IL10, IL1B, IL1, TGFB1 (factor

detransformare a cresterii 1 beta)- vis a vis de anumite gene

Mutatii in diferite arii geografice

date 2011 ECFS

Mutatii genetice:

F508- cea mai frecventa - deletie fenilalanina, pozitia 508, variabila in diferite populatii

W1282X - frecventa 48% in populatia Ashkenazi, oprirea codarii la Triptofan pozitia 1282,

2183AA-G - frecventa in nordul Italiei

Corelatie genotip-fenotip:

F508 - homozigot - forma severa de boala

G542X - evolueaza frecvent cu ileus meconial

G91R - suficienta pancreatica ( PS )

R117H - suficienta pancreatica

F508/W1282X - forma severa de boala, care evolueaza cu ileus meconial

S-a evidentiat asocierea formelor cu evolutie severa cu haplotipul ancestral HA8.1 (Ancestral

lhaplotyp 8.1 and lung disease severity in eurepean CF patients:Corvol H et all)

CLASIFICAREA MUTAIILOR N FUNCIE DE SEVERITATEA FENOTIPULUI (Kerem 1996 )

ALTERAREA MUCUSULUI BRONSIC

OBSTRUAREA BRONSIILOR

ADN ADNEXTRACELULAR EXTRACELULAR

INFLAMA TIA cron ica INFECTIA

POLINUCLEARE

NEUTROFILE

MEDIATORI AI INFLAMATIEI IL-8DEGRADAREA PULMONARA

Factori pro-inflamatori ce influenteaza degradarea pulmonara: IL6, IL10, IL1B, IL1,


7/27

SEVERBLND VARIABIL

1078 del T W1282X R117H G85E

F508 N1303K A455E R334W

1717 Ig-A 1811+1,6KbA-G 3849+10Kbc-T 5T

G542X 1677del TA R334W R347P

G551D R347P R347H

R553X R352Q

621+1G-A 2789+5G-A

Severitatea fenotipuluia fost stabilit n funcie de manifestrile clinice, titrul clorurilor n sudoare i

evoluie.

Nivelul cloruluieste n legtur cu funcia enzimatic.

Tipul sever, numai 510 % din pacieni au PS, n fenotipul mijlociu i blnd, 7080% din pacieni au

PS.

Tipul variabil, tabloul clinic este diferit de la pacient la pacient.

Mutatia D1152H este asociat cu test de sudoratie negativ cu afectare pulmonara initiala usoara cu

evolutie spre boala pulmonara severa in timp.

Mutatii in diferite arii geograficedate 2011 ECFS

Grecia F508 homozigoti23.1%

F508 heterozigoti43.5%

Alte mutatii severe33.3%

Brazilia (Rio de Janeiro) F508 homozigot

F508 heterozigoti/40%

(Expression of CF at diagnosis in a refference Center in Rio de Janeiro: P.J Schwan et al)


8/27

Portugalia(partea nordica) F508 homozigoti85.1%

R334W8.6%

A561E7.6%

(CF genotype in northern Portugal: T.D.F. Barbosa et al.)

Italia F50842.6%

Franta F50864.6%

R553X5.2%

MANIFESTARI CLINICE LA SUGAR

Ileus meconial


9/27

Icter prelungit - obstructiv

Detresa respiratorie

Antecedente familiale de ocluzii recidivante si peritonita

Wheezing recurent

Bronsite si bronsiolite recidivante

Bronhopneumonii recidivante

Atelectazii

Diaree cronica sau recidivanta cu evolutie trenanta

Edeme hipoproteinemice

Ocluzii si invaginatii

Falimentul cresterii

Soc la caldura

CLINICAN FUNCIE DE VRSTA CARE FACE DISCUTABILEFECTUAREA TESTULUI SUDORII

NOU NSCUT

Manifestri de : - ileus meconial

- icter prelungitobstructiv

- detres respiratorie

Antecedente familiale de: - ocluzii recidivante

- peritonit

SUGAR

Bronite recidivante

Bronhopneumonii recidivante

Atelectazie

Stafilococie pulmonar

Sindrom celiac


10/27

Episoade de diaree recidivant, trenant

Edeme hipoproteinemice

Ocluzii

Invaginaii

oc la cldur

COPIL ADULT TNR

Bronite cronice Bronite cronice

Broniectazii Emfizem

Astm Sterilitate(la barbati)

Sinuzite cronice Hipocratism digital

Polipoz nazal recidivant Sinuzite recidivante

Malabsorbie Fibroz pulmonar

Diaree recidivant Osteoartropatia

hipertrofiant

Ocluzii Rectocolit hemoragic

Prolaps rectal

Ciroz

Diabet

Hipotrofie

oc caloric

Hipocratism digital

Clinical Features At the Time of CF Diagnosis13

Feature Percent (not mutually e


11/27

Respiratory symptoms 44.5

Failure to thrive/malnutrition 26.6

Steatorrhea or abnormal stools 19.3

Meconium ileus/intestinal obstruction 12.7

Family history 15.6

Neonatal screening 11.3

Genotype 9.2

Nasal polyps/sinus disease 6.1

Prenatal diagnosis 5.0

Rectal prolapse 2.2

Electrolyte imbalance 1.9

Liver problems 1.2

Other or unknown 6.7

MV la adult

Diagnostic din copilarie cu evolutie favorabilacontrolat clinic si terapeutic

Diagnostic la adult cu simptomatologie atipica, fenotip bland sau cu simptomatologie unica

genotip heterozigot cu o mutatie blanda

Diagnosticat tardiv prin eroare diagnostica


12/27

Criteriile diagnostice sunt aceleasi ca la copil - manifestari clinice, testul sudoriipozitiv >90%,

+/- test genetic ( mai ales la cei cu testul sudorii la valori normale sau de limita )

Manifestari fenotipice:

Boli cronice sinopulmonare:

Bronsiectazie

Hiperinflatie

Polipoza nazala recidivanta

Hipocratism digital

Boli gastrointestinale:

Ocluzie intestinala

Pancreatita recurenta

Ciroza biliara sau multilobulara

Hipoproteinemie

Azoospermie obstructiva

Malnutritie

- Boli osteoarticulare ( 3877% )

- DZ ( 35 % dintre pacientii peste 35 ani )

- Sterilitate masculina ( 98-99% )

- Functie reproductiva pastrata la femei ( tract genital normal )

- Stare de nutritie modificata

- Afectari izolate ale unui organ cum ar fi: sterilitate masculina,

pancreatita recurenta, ciroza biliara

MANIFESTRI CLINICE RARE

Calcificri mucoase intrabronice

Pericardit

Artropatii


13/27

Osteoartropatia hipertrofic

Pancreatita recurent

Hemoragie cerebral prin hipovitaminoz K

AVC cu hemiplegie

Parotidit

Calcificri pancreatice

Pneumatoz intestinal

Amiloidoz

Torsiune testicular

Steatoz hepatic masiv

Anosmie

Rectocolithemoragi

DIAGNOSTIC ----- PRINCIPII

Varsta dg. Precoce ( primul an de viata )

Test screening---TIR

Corelarea tabloului clinic cu modificari ( radiologice, bilant steatoreic , ORL etc. )

Cresterea NaCl in sudoare

Analiza ADN

Dg. anatomopatologic

DIAGNOSTIC ANTENATAL

1.DG. prin depistarea activitatii enzimatice in lichidul amniotic in sapt.17-19 de sarcina.

Enzimele: gamaGTsi fosfatazele alcaline totale

In FC .FA intestinale sunt si inhibate de fenilalanina

2.DGprin studii geneticeprelevarea vilozitatiilor coriale ( in sapt.10-12 de sarcina ) si cultura din

celulele lichidului amniotic ( in sapt. 15-18 de sarcina ) si analiza ADN-lui

Metoda de depistare a heterozigotilor, mari implicatii medicale, sociale si economice.


14/27

DIAGNOSTIC NEONATAL

1 BM.test meconial multe rezultate fals pozitive

2 Dozarea tripsinei imunoreactive( TIR )..val.>750ng/l ( In a 3-a zi de viata si apoi la 20 zile interval in

test + )

TESTUL TIR + ANALIZA ADN este cel mai performant

DIAGNOSTICUL POSTNATAL

TIR

EXPLORAREA FUNCTIEI PANCREASULUI EXOCRIN

EXPLORAREA SUFERINTEI HEPATOBILIARE

EXPLORAREA SUFERINTEI INTESTINALE

EXPLORAREA SUFERINTEI PULMONARE

EVALUAREA SINDROMULUI CARENTIAL

TESTUL SUDORATIEI

Metoda Wescore - aparat Nanoduct - valoare pozitiva: NaCl > 80 mmol/l

valoare diagnostica certa

ANALIZA ADN - stabilirea tipului mutatiei

TESTUL SUDORAIEI

are o specificitate i fiabilitate mare;

Metoda Gibson-Cookeeste o practic rapid i simpl, dar prezint

numeroase rezultate fals pozitive

CLOR - sugar: >50 mEq/l

- copii: >60 mEq/l

- adulti: >70 mEq/l ;

Metoda Wescoranaliza conductivitii aparat Nanoduct

NaCl >80 mmoli/l ;

intre 60-80 mmoli/lrepetarea analizei ;


15/27

Diagnostic pozitiv = cel puin dou determinri ;

Toate testele pozitive se vor confirma prin genotipare

Condiii ( diferite de FC ) asociate cu valori crescute ale

Cl n sudoare:

- diabet insipid nefrogen - nefroz

- mucopolizaharidoze - hipotiroidism netratat

- glicogenoze - S. Klinefelter

- malnutriie sever - S. Mauriac

- boal celiac - dermatita atopic sever

=> valori normale ale Cl n sudoare.....fenotip blnd

diagnostic la vrste mai mari de 10 ani

mutaii: A455E ; F508/R553Q ; R117H ; R352Q ;

DIAGNOSTIC IMAGISTIC

Radiografia toracic

Cliee din diferite incidene, ce vor varia cu vrsta pacientului i stadiul de severitate al

afeciunii pulmonare.

std. iniialemfizem local sau generalizat cu aspect de torace n butoi.

std. avansatopaciti segmentare sau diseminate.

nnatelectazii cu caracter fugace.

sugaratelectazie de lob superior drept.

Bronhogram mucoid infiltrate cronice de diferite mrimi, imagini buloase, broniectazii.

Mozaicism radiologic in stadiile avansate ale bolii.

4 STADII EVOLUTIVE, dup Hennequet:

Stadiul I- clieu normal sau emfizem pulmonar minor,

atelectazii ce regreseaz n 2-3 sptmni;

Stadiul IIectazii bronice sau atelectazie cronic;


16/27

Stadiul IIIectazii bronice diseminate, imagini buloase;

Stadiul IVimagini complexe n stadii avansate.

Bronhografiarar la copil;

CT toracicdilatare bronic de tip cilindric, sacular sau chistic;

Radiografia abdominalfr sau cu substan de contrast

Ecografia pancreatic i hepatobiliarpancreas hiperecogen de talie normal sau redus;

Scintigrafie hepatosplenicn definirea cirozei biliare;

CT i RMNpancreas i ficat.

MORFOPATOLOGIE

La nastere -- n.n are plaman indemn

Pancreas --- mic, aspect chistic, canalicule obstruate, microchiste, fibroza intra si interlobulara,

atrofie acinara si fibroza extinsa

Plaman -- hipertrofia si hiperplazia gl. bronsice; fibroza peribronsica

abces pl., emfizem disecant

Ficat --- zone de fibroza si pericolangita, steatoza hepatica, ciroza

biliara focala

Aparatul genito urinar--- atrofie corticala testiculara si epididimala

Arborele biliar--- colangita scleroasa, atrofia canalului cistic, fibroza

colecistului, litiaza biliara

Intestin---- celule caliciforme dilatate

Gl. Submandibulare,sublinguale -- acini dilatati

TRATAMENTUL FC

Un tratament centralizat n cadrul unui centru de FC

Colaborare : neonatologi, pediatri, geneticieni, dieteticieni,

fizioterapeui, psihologi, asisteni sociali,


17/27

radiologi, chirurgi, ORL-iti, ginecologi....

Este standardizat n funcie de statusul clinico-evolutiv

PRINCIPII:

1) ameliorarea clearanceului secreiilor fizioterapie, mucolitice

2) controlul infeciei: antibioterapie, imunoterapie, antiinflamatoare

3) meninerea strii de nutriie optime:

tratament substitutiv cu fermeni pancreatici

diet hipercaloric, suplimente vitaminice

4) tratamentul complicaiilor

5)susinere psihologic a bolnavului i familiei

6)dispensarizare + sfat genetic.

EXERCIIILE FIZICE

Efectuate n asociere cu terapia de mobilizare a mucusului

Asociere de exerciii de for, rezisten i mobilitate pt. coloan, torace, gt, umeri.

Exercitii de expansiune toracica.

Adaptate vrstei, efectuate de cel puin 3ori /spt.,ca o joac pt. copii.

Sarituri cu coarda, sarituri la trambulina, pe salteaua elastica, mers pe bicicleta. SPORT: inot,

volei, baschet, tenis de masa.

Atenie pericol de bronhospasm.

TERAPIA INHALATORIE

Particule de dimensiuni de 10

microni rmn .


18/27

Poziie seznd.

Inspir profund.....reinerea respiraiei 5-10 sec.

1)BRONHODILATATOARE beta 2 agoniti +/- mucolitice

2)SOLUTIE SALINA HIPERTONA 5,85%

3)ANTIBIOTICE unic sau n asociere fie continuu sau nperioadele de exacerbare a infeciei

- alegerea AB trebuie fcut n conformitate cu susceptibilitatea germenului din sput

- Colistin, Tobramicina, Gentamicina ( profilactic pt. inf. cu Pseudomonas aeruginosa )

- soluiile de AB nu trebuie s fie hipertone

- se vor folosi aparate cu filtru.

4)STEROIZII inhalatori, pt. scderea inflamaiei i congestiei mucoasei

PULMOZYME...dornaz alfa obinut prin ingineriegenetic, ce conine dezoxiribonucleaz I,

protein uman recombinant fosforilat i glicozilat, reducesemnificativ vscozitatea

sputei...1f 2,5ml /zi

Antibiotice

Azitromicina 5mg/kg/zi sau 15mg/kg/zi o luna pana la 18 lunila pacientii cu colonizare cu

Pseudomonas Ae.; nu se remarca ameliorarea simptomatologiei, sterilizarea tractului respiratorsau reducerea exacerbarilorstudii contradictorii (Long-term daily high and low doses of

Azythromicin in childen with CF: A randomized controlled trialS.K.Kabra et al.)

Tobramicina

TOBI s.f aerosoli sau TIP (pulbere inhalatorie)reduc densitatea colonizarii pulmonare

cu Pseudomonas si imbunatatesc functia pulmonara (3 cicluri de cate o luna, cu un

interval de o luna pauza) (Microbiological and clinical response to tobramycin inhalation

powder (TIP) in CF patients with chronic Pseudomonas Aeruginosa infection: D. E. Geller

et al.)

TIP - Pulmosphere (pulbere inhalatorie) creste aderenta la tratament fata de forma in

aerosoli (Pulmosphere DPI tehnology reduces time in burden in CF: the lesson of

tobramycin inhalation powder: D.E Geller

Aztreonam

FIZIOTERAPIE


19/27

AZLIaztreonam sub forma de solutie de nebulizareintr-un studiu efectuat pe o

perioada de 6 luni3 cicluri cu o durata de cate 28 de zile versus Tobramicina

ameliorarea FEV1 fata de tratamentul cu Tobramicina (Lung function improvement

with Aztreonam 75mg powder and solvent for nebuliser solution (AZLI) in a single-arm

extension of randomized trial of inhaled antipseudomonal antibiotics in patients with CF

and Pseudomonas Aeruginosa: B.M Assael et al)

LevofloxacinaMP-376: Aeroquin pe cale inhalatorie

Pentru eradicarea infectiei cronice cu Pseudomonas Aeruginosa si Stafilococ Aureu

La pacienti peste 16 ani, cu infectie cronica cu P.A., FEV1 25-85%, peste 3 antibiotice

utilizate in ultimele 12 luni

Studiile preliminare au evidentiat imbunatatirea functiei pulmonare statistic si clinic

(Effects of inhaled MP-376 (aeroquinLevofloxacin inhalation solution) on CF with both

Staphyllococcus aureus and Pseudomonas aeruginosa lung infection: P.A.Flume et al.)

Antimicotic

Aspergiloza Bronhopulmonara Alergica (ABPA) sau Bronsita cu Aspergillus)

Aspergillusinfectia fungica cea mai comuna

Prevalenta crescuta (12% - UK, Great North Childrens HospitalNewcastle)

Evoluaza frecvent cu nivele crescute ale IgE

Voriconazol po. asociat cu Prednisolon po.

(Aspergillus bronhitis and ABPA in CF, a spectrum of disease responding to antifungal therapy: N. Verma

et al)

Posaconazol

in infectiile cu Aspergillus

Durata tratamentului este mai scurta, efectele adverse si recaderile sunt mai rare, pret

mai redus fata de tratamentul cu Voriconazol (Comparison between Voriconazol and

Posaconazol in treatment of Aspergillus infection in CF patients : P.Neglen et al)

TERAPIA CU PULMOZYME

Pulomzyme actioneaza ca niste foarfece, taind AND-ul lasat de neutrofile. In laboratoare,

cercetatorii au demonstrat ca aceasta subtiaza mucusul.


20/27

Pseudomonas Aeruginosanou izolat

TRATAMENTUL INSUFICIENEI PANCREATICE

Conferinta asupra Consensului Fibrozei chistice UK

Tratament substitutiv cu lipaz 10 000 U

amilaz 8 000 U KREON 10 000 U


21/27

proteaz 600 U (25 000 U)

minimicrosfere: ce conin150mg pancreatin

300-500 minimicrosfere/caps

dimensiuni 5,5

eliberarea enzimelor n > 90% n duoden

copiii sub 4 ani -- doza se va stabili n funcie de greutate

iniial 1000 U-2000U lipaz/120 ml aliment la sugar

(1/4-1/3din capsula de 10000U) .

sau

1000U lipaz/kg/mas

NU SE VA DEPI 10 000U lipaz/kg/zi

Minimicrosferele se adm. cu o cantitate mic de lapte, pireu de fructe, se dau cu linguria,

nainte de mas.

Se va ajusta doza n funcie degreutate i de simptomatologie i de ingestia de grsimi.

Copiii peste 4 ani 10 000 U lipaz-20 000U/masiniial

Enzimele se vor adm. cu toate alimentele ce conin grsimi

... 1/2 caps.

1/2 din doz la nceputul mesei i 1/2 din doz la mijlocul mesei

n post se adm. profilactic enzime pt a preveni blocajul intestinal

n formele grave se vor adm. prin gastrostom sau sonda nazogastrica

DOZELE MARI .......stricturi ileocecale, colon dilatat, colita dureri abdominale, grea, vom,

constipaie, colonopatie fibrozant

Terapie asociata


22/27

Suplimente vitaminice ( A,E, D, K )

Insulina ( DZ )

Acid ursodezoxicolic ( pacientii cu fibroza hepatica, colestaza sau ciroza )

N- acetilcisteina po, uleiuri minerale ( episoade recurente de ocluzie intestinala )

Ulei de peste, ulei de masline bogate in acizi grasi de tip omega3, cu rol important

antiinflamator

FIZIOTERAPIA N FC

se bazeaz pe tehnici de clearance pulmonar stabilit de IPC/FC:

A. CATR( ciclul activ al tehnicii respiratorii ) pentru mobilizarea i eliminarea secreiilor bronice

n exces.

Componentele CATR:

1.) CONTROLUL RESPIRATOR

- respiraie normal, uoar, utiliznd toracele inferior cu relaxarea regiunii toracale

superioare i a umerilor.

- pauzele necesare odihnei i prevenirii creterii obstruciei cilor de aer.

2.) EXERCIII DE EXPANSIUNE TORACIC

- exerciii de respiraie profund, cu o accentuare a inspirului i un expir uor neforat

- o pauz de 3 secunde la sfritul inspirului

- 3-4 exerciii de expansiune toracic se combin cu percuia toracelui, urmat de controlul

respirator;

3.) TEHNICA EXPIRULUI FORAT( TEF )

- continuarea expirului pn la un volum pulmonar mic, ajutnd la mobilizarea secretiilor din

caile aeriene mici spre cele mai mari secreiilecile aerieneeliminate expir forat proximale

largi sau tuse( huffs )

NUscitor, ca o joac pentru copil

- 15-30 minute durata total

- se aplic copilului mai mare de 2 ani

- la 8-9 ani exerciiile i le aplic singur.


23/27

B. DRENAJ AUTOGENtehnici ce utilizeaz fluxul expirator ca for activ, utilizat pentru

mobilizarea mucusului.

Tehnica:

Poziie culcat

Curirea cilor aeriene superioare

Inspir uor al aerului pe nas

Expir pe nas, corect, repetarea ciclului pn cnd se aude vibraia mucusului pe torace; volumul

respirator crete permanent pn cnd mucusul ajunge n trahee i este evacuat printr-un expir

forat puternic.

C. DRENAJUL POSTURAL I PERCUIA

const n aezarea pacientului ntr-o poziie care s permit gravitaiei s ajute la drenajul

mucusului dinspre periferie spre centrul plmnului.

- poziiile difer n funcie de lobul pulmonar ce trebuie drenat

- sugarii pe genunchii asistentei, iar copiii pe mese de drenaj

- percuia este adjuvant al drenajului postural edine de 3-10 minute.

D. FLUTTER TERAPIA

- genereaz o presiune pozitiv oscilant,controlat i produce

ntreruperi ale fluxului expirator

- scopul este mbuntirea ventilaiei i uurarea expectoraiei

- iniial o respiraie normal, apoi din ce n ce mai profund, cu

nclinarea n sus a flutter-ului i innd toracele fixat.

- edin de 10-15 respiraii, cu tusea reinut, apoi se produce

expectoraia mucusuluitotal 10-15 minute

E. PRESIUNEA EXPIRATORIE POZITIV ( PEP )

- se realizeaz cu masca PEP

- expirul este msurat cu un manometru (eficient 10-20 cm apa)

- dup expir urmeaz tuse sau expir forat n masc sau fr ea

- durat 10-15 minute de 2 ori/ zi


24/27

Metode moderne de fizioterapie (2011-Suedia):

Terapia inhalatorie;

Terapia de clearence pulmonar;

Exercitii fizice, inclusiv de forta musculara;

Mobilitate;

Ajustarea posturii;

Cunoasterea buna a schemei corporeale;

Educare si motivare pentru o aderenta buna.

TRANSPLANTUL PULMONAR

Din 1985 devine o opiune

Azi n majoritatea centrelor se prefer transplantul bilateral, secvenial

Anglia............70% din pacieni n stare bun

Rat de supravieuire la 3 ani este 84%din pacientii transplantai, iar la

5 ani este 50%

FEV1 crete de la 25% ( pretransplant ) la 79% ( postransplant )

Selectarea bolnavilor pentru transplant: FEV1


25/27

Transferulgenei ce induce sinteza de CFTR

Pe cale inhalatorie cu vectori: ......Liposomi(Anglia)

Adenovirusuri(USA )

Caracter non integrativ ce presupune doze repetate la anumite intervale de timp.......ceea ce

comport riscuri.

VX770 potentiator al activitatii CFTR, faciliteaza deschiderea canalelor de clor, cu actiune la

bolnavii cu FC cu mutatia G551D.

Noi tendinte terapeutice

1. Inhibitorii de kinazaactioneaza asupra citokinelor proinflamatorii eliberate la nivelul

epiteliului inflamator

1. RV1088 (1)

2. RV568 (2)

( (1) Effects of RV1088, a nowel narow spectrum kinase inhibitor, on proinflammatory cytokine

production in epithelial cells isolated from patients with CF: M. Coates et al.;(2) ) Effects of RV568, a

nowel narow spectrum kinase inhibitor, on proinflammatory cytokine production in epithelial cells

isolated from patients with CF: M. Coates et al.;)

1. Potentiator al canalelor CFTRVX-770creste transportul de Cl- la nivelul canalelor CFTR la

pacienti cu mutatia G551D - F508 in studiu (1) (2)

(1) VX-770 in subjects with CF who are homozygous for F508del-CFTR mutation: P.A Flume et al.; (2)

Investigational compound VX-770 potentiated multiple CFTR channel gating mutants in vitro: F. Van

Goor et al;

1. Resveratrolpolifenol din vinul rosu cu efecte larg biologice si antioxidanteimbunatateste

secretia totala de Cl- la pacientii homozigoti cu mutatia F508 del(Resavetrol improves chloride

secretion in CF mice homozygous for the F508del mutation: A.Palem et al)

Noi tendinte terapeutice

4. Terapia cu solutii saline hipertone

1. In stadiile precoce ale tratamentului ar determina efecte adverse proinflamatorii, fiind

necesar asocierea unui tratament combinat mucolitic si antiinflamator (1)

2. NaCl sub forma de pulbere pe cale inhalatorie ar creste productia de sputa cu efecte

similare administrarii de solutii saline (2)


26/27

3. Ar scade durata tratamentului si creste complianta fara a modifica clearence-ul

pulmonar (3)

(1)Preclinical evaluation of preventive hypertonic saline therapy for CF-like lung disease in mice:Z.Zhou

et al.)

(2) Dry powder inhalation with NaCl for increasing secretolysis in cystic fibrosis patientsa pilot study :

U.Graepler Mainka et al) (3) Influence of inhaled hypertonic saline (NaCl 6%) before or during autogenic

drainage on sputum weight, oxygen saturation, heart frequency and dyspnoea in CF patients: H.Eyns et

al.

5. Nebulizari cu Meveol (Hipotiocianat cu lactoferina)efect antimicrobian, reducerea rezistentei

la antibiotice determinand imbunatatirea calitatii vietii

(Feability study of OSCN and lactoferrin (Meveol) nebulization for CF patients: P. Bordeaux et al)

6.Vardenafil (inhibitor de fosfodiesteraza tip 5)scade inflamatia pulmonara la cei cu mutatia CF-

F508del

(Vardenafil as antiinflamatory drug in the treatment of CF lung disease : B. Lubamba et al)

7. N-acetilcisteinanoile tendinte nu o mai recomanda de rutina (The effect of N-acetylcisteine

on the visco-elasticity of sputum of CF patients : S.G van Daele et al)

8. Mannitol (pulbere inhalatorieBronhitol)

400mg 2x/zi, imbunatatirea FEV1 pe o perioada de 12 luni;

Efecte adverse: exacerbarea FC (4.6%), tuse (1.9%), hemoptizie (2.3%)

(Phase III study (CF-302) of inhaled dry powder mannitol (Bronhitol in CFresults from the 6 month

opel label phase : M.aitken et al)

9. Anticorpi antipseudomonas tip IgY (anti-PA IgY)

Se administreaza prin gargara si inghitire seara inainte de culcare

Studiile initiale au demonstrat ca intarzie aparitia infectiei cu Pseudomonas Aeruginosa,

scade incidenta infectiei cronice, reduce necesitatea utilizarii de antibiotic

(Phase III study (IMPACCT) on antipseudomonas IgY: A. Larsson et al)

10.Usturoiulimpotriva virulentei regulate de QS (quorum sensing)

Pseudomonas Aeruginosa prin sistemul QS regleaza virulenta si producerea de biofilm la

nivel pulmonar

Usturoiul reduce expresia genelor QS si a factorilor de virulenta


27/27

Ca si tratament adjuvant la tratamentul antibiotic

(A commercial garlic preparation exerts global inhibition of the quorum sensing sistem and virulence

factor production of laboratory and clinical strains of Pseudomonas Aeruginosa: M.N. Hurley et al)

EVOLUTIE SI PROGNOSTIC

Fara terapie - evolutie progresiva spre deces

Boala - handicap de gr.I - dispensarizare speciala

EVOLUTIA - depinde de severiatea bolii si, in special, de afectarea pulmonara

PROGNOSTICUL depinde:

calitatea vietii

sexul

ileusul meconial ( corelat cu infectia cronica cu pseudomonas si

ciroza biliara )

evolutia dupa 1 an de la diagnostic

statusul nutritional

precocitatea diagnosticului

genotipul etc.

PROFILAXIA:

depistarea heterozigotilor

diagnostic prenatal

sfat genetic

in familiile cu genitori heterozigoti, dg. prenatal se realizeaza prin analiza ADN din corion

vilozitari - sapt. 10-12 - intrerupere terapeutica de sarcina

VA MULTUMESC !

actualitati in fibroza chistica 2011

Documents

vest i sua nr

fc va egala nr

proteine numite traffic