ACTUALIDADES EN

LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO

Dra. Samara Mendieta Zerón

Reumatóloga pediatra

LES

El ejemplo paradigmático de las enfermedades autoinmunes sigue siendo LES.

50´s: antes de la introducción de la cortisona, la mortalidad era cercana al 90%.

Con la cortisona cayó al 50%.

Actualmente las cifras se han invertido con una sobrevida de 95% a 10 años

Empezemos con el nombre

Ciclosporina A

Micofenolato de mofetil

Leflunomida

Tacrolimus

Ciclofosfamida

6-Mercaptopurina

Metotrexate

2000+ 1959 1976 1982

Corticoesteroides 50’s

Evolución tratamiento inmunosupresor

1961 1987 1991

Terapia

biológica Hidroxicloroquina

1955 1978

IGIV

Criterios 1982

No Células LE. Cassidy J.T., et al. Textbook of Pediatric Rheumatology 5a ed

Criterios 2012

Se requiere 4 criterios: al menos 1 clínico y 1 inmunológico o

biopsia compatible con nefritis lupica con ANA o Anti DNA positivos.

ARTHRITIS & RHEUMATISM Vol. 64, No. 8, August 2012, pp 2677–2686

© 2012, American College of Rheumatology

Criterios

1.- Lupus cutáneo agudo o subagudo:

Agudo: Erupción malar (no discoide), lupus ampolloso, necrólisis

epidérmica variante del LES, rash maculopapular, rash

fotosensible.

Subagudo: lesiones psoriasiformes no induradas y / o lesiones

anulares policíclicos que se resuelven sin cicatrización.

Criterios

2. Lupus cutáneo crónico

discoide: erupción

cutánea clásica

localizada o

generalizada,

hipertrófico (verrugoso),

paniculitis (profundo),

lupus de la mucosa, lupus

discoide/liquen plano.

Criterios..

3. Úlceras orales o nasales:

Oral: paladar, faringe, lengua.

Ulceras nasales

En ausencia de otras causas: vasculitis, enfermedad de Behcet, infecciones (herpesvirus), enfermedad inflamatoria intestinal, la artritis reactiva.

Consideraciones en la edad pediátrica

No son adultos pequeños

Enfermedad crónica

inflamatoria a lo largo de

toda la vida

Organismo en crecimiento y

desarrollo

Simulador de patologías frecuentes

Inespecíficos (fiebre, fatiga, anorexia, pérdida de peso, alopecia)

Asociados a una inflamación generalizada (linfadenopatía, hepatoesplenomegalia)

Síntomas de afectación orgánica específica

Síntomas constitucionales Es o no es LES?

Consideración en edad pediátrica

Alta frecuencia de daño renal y neurológico

Pérdida de habilidades neurológicas aún en desarrollo

1.6% - 3% de los trasplantes renales en niños son por LES, con una mortalidad a 5 años de 22% cuando tienen IRCT

Mayores esfuerzos en tratamiento renal

Manifestaciones neurológicas

No sólo

Crisis convulsivas

Psicosis

NLES: 1999 - ACR

SNC: 75 – 80%

1.Meningitis aséptica 2.Enf. Cerebrovascular 3.Sx desmielinizante 4.Cefalea 5.Migraña 6.Movimientos anormales 7.Mielopatía 8.Crisis convulsivas 9.Estado confusional agudo 10.Trastornos de ansiedad 11.Disfunción cognitiva 12.Trastornos del edo. de ánimo 13.Psicosis

SN Periférico:

14. Sx Guillain Barré

15.Trastornos autonómicos

16.Mononeuropatía

17.Neuropatía craneal

18.Sx Miastenia like

19.Plexopatía

Cefalea

Alteraciones del estado

de ánimo

Psicosis

Disfunción cognitiva

Convulsiones

Manifestaciones neuropsiquiátricas

más frecuentes

Compromiso endocrino

Crecimiento

Alteraciones tiroideas

Falla gonadal

Pubertad ( efecto estrogénico)

Es necesario frenar pubertad en algunas ocasiones

Consideraciones

NO hay cura

Exacerbaciones y recaídas a pesar de tratamiento

Efectos adversos del Tx incluso más severos

Consideraciones de tratamiento

Dosis ponderal

Comorbilidades

Efectos adversos

Efectos 2arios sobre

crecimiento y desarrollo

Terapia combinada

No monoterapia

Causas de muerte

• Infecciones

• IRCT

• Lupus grave Temprana

• Cardiovascular Tardía

Otros

Hematológico

Cutáneo

Neurolupus

Artritis

Serositis

LES

Manifestaciones heterogéneas

Nefritis

Terapia biológica

Rituximab

Micofenolato

Antimaláricos

Ciclofosfamida

Azatioprina

IVIg

LES

Tratamiento

Esteroide

Objetivos del tratamiento:

Suprimir síntomas lo antes posible

Reducir exacerbaciones agudas

Evitar daño a órganos

Mejorar calidad de vida

¿Qué tratamiento requiere?

Manejo conservador

Inmunosupresor agresivo Existe riesgo vital o

funcional

Tratamiento conservador

Musculoesquelético

Piel

AINES

Tópicos Considerar:

Cuidado renal

Protección gástrica

Hidroxicloroquina

No peligro para la vida Medicamentos

Tx inmunosupresor agresivo

Manifestación grave de riesgo a órgano o vital

Descartar infección concomitante

Iniciar corticoide sistémico a dosis alta como piedra angular

Terapia combinada lo antes posible

AHORRADORES DE ESTEROIDE

Esteroides

Antiinflamatorio e inmunosupresor

1ª línea en inicio de tratamiento y en crisis

Dosis altas vía oral vs bolos IV

Uso por indicación vs por tentación

Saklatvala J. Glucocorticoids: do we know how they work?. Arthritis Research 2002; 4:146-150

Esteroides

Prednisona el más usado

1-2 mgkgdía por 4 a 6

semanas (máx 60mg)

Metilprednisolona

10 – 30 mgkgdosis en crisis

(max 1gr)

Considerar:

Horario

Dieta

Protección gástrica

Suplemento Calcio y

Vitamina D

PPD e incluso Isoniazida

Vacunación

Esteroides

Más allá de la

apariciencia cushing

Daño vascular

Osteoporosis

Sarcopenia

Alteraciones en SNC

Alteraciones

metabólicas

Manifestaciones GRAVES:

Nefritis, Neurolupus, Citopenias

Crisis

METILPREDNISOLONA

10-30 mg/kg/do

Dosis máxima 1gr

3 – 5 días

Ciclofosfamida

Gammaglobulina IV

Mantenimiento

Prednisona VO 1 – 2 mg/kg/día

Dosis máxima: 60 mg/día

4 – 6 semanas

Descenso gradual

Inmunosupresor vía oral

Azatioprina

Micofenolato de mofetil

Hidroxicloroquina

OTROS: tratamiento multidisciplinario

.

¿Qué pasa si es refractario?

Rituximab / Belimumab

Anticuerpos monoclonales

Nueva forma de terapia

Más específica contra

citocinas o células

específicas:

Anti TNF

Anti IL6

Anti IL 1

Anti CD 20

Destinada a:

Manejar sintomatología.

Modificar evolución

natural de la

enfermedad.

Mejorando capacidad

funcional y calidad de

vida.

Pescovitz M. Rituximab, an anti-CD20 monoclonal antibody: History and mechanism of action. Am J Transplantation 2006; 6:859-66.

Anticuerpos monoclonales

• LES

• Enfermedad de Crohn, CUCI

• Espondilitis anquilosante

• Psoriasis

• DM-1

• Uveítis

• Vasculitis

• Enfermedades alérgicas: ADC

Neoplasias

Trasplantes

Tratamiento y profilaxis de enfermedades infecciosas:

VSR

Adenovirus

Parainfluenza A y B

La gran mayoría de estudios han sido desarrollados en AR,

pero tienen otras indicaciones clínicas:

Terapia biológica

IVIg

Terapia biológica: hemoderivado

Segunda línea

Daño miocárdico

Citopenias

Daño renal o neurológico refractario

Infecciones concomitantes que contraindiquen inmunosupresor

No olvidar…

Vacunación

Ideal: vacunar antes (2-3 semanas antes)

Uso de esteroides no contraindica vacunas vivas si

se aplica durante menos de dos semanas, a dosis

bajas o moderadas

(menos de 2 mg/kg/día de prednisona o el

equivalente de otros esteroides; o menos de 20

mg/día para niños de 10 ó más kilos de peso)

Vacunación

IVIg: vacunar 3 – 6 meses después de su aplicación

Terapia biológica: no hay estudios que comprueben

seguridad o daño

Siempre influenza

Puntos a considerar

Infecciones MUERTE

Reactivación

Arterioesclerosis

Fertilidad

Falla gonadal

Anticoncepción

Carcinogénesis

Paciente

Familia

Escuela

Personal de salud

Amigos

Integrar

Reto:

Escolares: aceptación de los padres

Adolescentes: aceptación personal y apego

Reintegrarse al ambiente social y familiar

Alimentación

Mitos y terapia alternativa..

Costos

US Healthcare Cost and Utilization Project KIDs Inpatient Database

Más alto en nefritis $ 43100 DLS (577,540 MN/ año)

vs

sin nefritis $ 28 500 DLS ( 381,900 MN) (p0.0001)

Rango de costos en daño renal: $29, 034 - $62,651 DLS

($ 389, 055 - $ 839 523 MN )

Gasto mínimo en enfermedad leve: $ 12 273 DLS ( $164 458 MN)

Gasto 300% más alto que la presentación del adulto

Mina and Brunner Arthritis Research & Therapy 2013, 15:218

Costos

Lo anterior sin contar:

Costos indirectos a corto y largo plazo

Transporte

Albergue

Familiar cuidador desempleado

Escolaridad

Desempleo y Discapacidad a largo plazo

Mina and Brunner Arthritis Research & Therapy 2013, 15:218

Conclusiones

El descubrimiento en las últimas décadas de nuevos

agentes inmunosupresores, cada vez más potentes

y específicos, ha permitido expansión y progreso

de la medicina del trasplante y autoinmunidad.

Conclusiones

Se ha logrado un mejor control y, con esto, una

mejor calidad de vida de los pacientes con LES

Conclusiones

En los próximos años continuarán apareciendo

nuevas drogas inmunosupresoras, más específicas y

ojalá al alcance de todos los pacientes.

Stephanie Smith 1965.