Activités académiquesJean-François E T T E R

Dr sci. polit., privat docent,

maître d'enseignement et de recherche

Institut de médecine sociale et préventiveFaculté de Médecine - Université de Genève

11 novembre 2004

IMSP depuis 1992 MER depuis 1998 2000 Privat docent 1996 Dr Sciences politiques 1995 Dipl. santé publique

1999-2003: subside PROSPER du FNRS

Publications: - 61 articles originaux dans journaux peer-reviewed

Plus de 3’000’000 Frs obtenus en subsides de recherche, développement et évaluation

CV

Enseignement

Services

Recherche

Plan

Enseignement pré-gradué: - 3ème année médecine: module « Immersion » - 5ème année médecine: activités à choix

Enseignement post-gradué: - Paris: capacité inter-universitaire en traitement des addictions. Public = 40 médecins. 2 h. de cours sur la psychologie des fumeurs - Cours/Conférences: DSP, dipl. informatique médicale, pharmaciens, assistantes en pharmacie, hygiénistes dentaires.

Enseignement

IMSP: - membre du conseil de direction

GE: - membre de la Commission cantonale de statistique socio-sanitaire (nommée par le Conseil d’Etat)

International: - élu membre du comité exécutif de la Society for Research on Nicotine and Tobacco (SRNT). - éditeur assistant du journal Addiction - membre du comité scientifique des conférences européennes SRNT en 2002, 2003, 2004 - peer-reviewer (journaux, NCI, CR-UK, OFSP, …)

Services

Services: stop-tabac.ch

Parmi les 5 meilleurs sites internet sur l’arrêt du tabac Lancet-Oncology: parmi les 12 meilleurs sites 1er dans Google Efficacité démontrée (double les chances d’arrêter) 6 langues:

français, allemand, italien, anglais, danois, chinois 45’000 visiteurs par mois 500’000 brochures distribuées depuis 1998 4 collaborateurs Budget 200’000 frs / an DASS, OFSP, Ligues cancer CH, NE, DK

1'679

480316

230 188

0

500

1'000

1'500

2'000

China UnitedStates

Japan Russia Indonesia

Cig

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ces)

1. Knight E, Ayers O and Mayer G. The US Tobacco Industry in Domestic and World Markets. Washington: Congressional Research Service; 1998.

The top five cigarette-consuming countries (1997)

stop-tabac.ch Forum, chat Témoignages FAQ Tests (dépendance, $) Quiz Brochures Traitements, photos, maladies Nouvelles hebdomadaires par e-mail (10’000) Adresses Compte rendu individuel + suivi >100'000 enregistrements

Deaths from modifiable behavioral risk factors, USA 2000

0Deaths (in 1000s) in 2000100 200 300

Tobacco

Diet and inactivity

Alcohol

Microbial agents

Toxic agents

Motor vehicle

Firearms

Sexual behaviour

400

55

Illicit drugs

43

29

20

17

75

85

400

435

Mokdad et al. JAMA 2004; 291: 1238–45

Genève: nb. décès selon OFS: femmes

0

20

40

60

80

100

120

1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001

-- Cancer sein-- Cancer poumon

4070

60

50

40

30

20

10

0 00 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

30

20

10

Stage 1 Stage 2 Stage 3 Stage 4

male smokers

female smokers

% male deaths

% femaledeaths

Years

% o

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ca

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ing

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ke

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mo

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ad

ult

s

Developed countries

are in stage 3 or 4

Developing countries

are in stage 1 or 2

Le tabac: une bombe à retardement

France: projections 2020

160

50

5

60

0

50

100

150

200

250

2000 observed 2020 foreseen

dea

ths

x 1'

000

AllWomen

Source: C. Hill

300

400

500

2025 205020001950

100

200

Year

70

190

220

340

500

520

To

bac

co d

eath

s (m

illi

on

s)

— Baseline

— If proportion of young adults taking up smoking halves by 2020

If adult consumption halves by 2020

—

Estimated cumulative deaths 1950–2050 with different intervention strategies1

1. World Bank. Curbing the epidemic: Governments and the economics of tobacco control. World Bank Publications, 1999. p80.

Consommation journalière de tabac, Suisse (ISPA)

0

5

10

15

20

25

%

1986 1994 1998 2002

1986 1.4 3.3 17.6 1.2 5 19.3

1994 0.9 3.6 16 0 4.3 17.1

1998 0.7 5 22.9 0.1 5.1 21.2

2002 1.2 6.3 19.2 0.6 3.8 17.9

Boys 11-12 Boys 13-14 Boys 15-16 Girls 11-12 Girls 13-14 Girls 15-16

Consommation cigarettes / habitant

Guindon E, Boisclair D. Past, current and future trends in tobacco use. Geneva: WHO-TFI, February 2003.

Suisse: 4ème plus forteconsommation de cig.sur 73 pays (2000)

1775 18142092

2880 2950 3230 3322

Minutes of labor / Marlboro pack

12.517.6 18.4

20.5

26

39.7

0

10

20

30

40

50

Geneva N.York Berlin Paris Milan London

%

Guindon et al, Tobacco Control 2002;11:35-43.http://tc.bmjjournals.com/cgi/content/abstract/11/1/35

Switzerland: 3rd cheapest cigarettes in 48 countries

Coût-efficacité traitt. dép. tabac : US$ / année de vie

2000

42000

0

5000

10000

15000

20000

25000

30000

35000

40000

45000

$ per year of life

Smoking cessation

500 medical interventions

Pas remboursé !

500 interventionsTeng et al. Risk Analysis 1995;15(3):369-90

Recherche sur tabagisme

Arrêt du tabac

Réduction de la consommation

Substituts nicotiniques

Méthodes psychométriques

Evaluation de programmes

Internet: recueil de données

61 articles scientifiques originaux dans journaux peer-reviewed

Recherche: collaborations actuelles GE

- Dépt physiologie (D. Bertrand)- Dépt psychiatrie (A. Malafosse)

VD- CHUV (J. Cornuz)

UK- University College London (R. West, M. Ussher)- King’s College London (J. Stapleton)

USA- University of Vermont (J. Hughes)- Brown University (R. Niaura)- UCLA (N. Schneider)

Israel: Tel Aviv University (R. Dar) France: J. Le Houezec + tabacologues

Distribution des fumeurs par 'stadede changement', Genève 1996

74%

22%

4%

PrecontContemplPreparation

Preventive Medicine 1997 26(4), 580-585Article cité 59 fois.

Questionnaire compte rendu

Intention d'arrêter de fumer

Inconvénients du tabagisme (risques, poids)

Situations de rechute => strategies

Aide des autres

Dépendence

Utilisation substituts nicotiniques

Age, sexe, enfants

Essai randomisé, 2'934 fumeurs

2.2

5.8

0

1

2

3

4

5

6

Quit smoking %)

Control Stop-tabac

Arrêt tabac, 7 mois après entrée dans programme = aucune bouffée tabac 4 dernières semaines

arrêt = 1 / 28 (NNT) odds ratio=2.6 p<0.001

Archives Intern Med 2001;161:2596

Tentatives arrêt: >95% échec à un an

3/4 fumeurs: pas intention arrêter dans 6 mois

Certains sont intéressés à réduire cig./jour

N'utilisent pas consultat° sevrage

Q = substituts nic. efficaces pour réduction chez gros fumeurs (20+ cig./j) non motivés à arrêter ?

Produits diponibles OTC: effet sur réduction avec conseil minimal?

Aussi: effet sur arrêt, motivation à arrêter?

Réduction de la consommation

Durant 6 mois, traitement de: nicotine, choix entre: patch 15 mg, gomme 4 mg, et / ou inhalateur 10 mg (n=265) placebo (n=269) pas d'intervention (n=389)

Produits envoyés aux participants par poste Education limitée à une brochure Pas de contact en personne ni téléphone

Intervention

Réduction avec substituts nicotine

05

101520253035

Départ 3 mois 6 mois 26 mois

Nicotine Placebo Control

Réduisent cig./j. d'au moins 50%

05

10152025303540

3 mois 6 mois 26 mois

Nicotine Placebo Control

Arrêt du tabac à 26 mois (aucune bouffée 4 dernières semaines)

18.1

7.8

02468

101214161820

3 groupes confondus

%

réduisent de>=50% entre 0 et6 mois

ne réduisent pasde 50%

Q = messages sur usage simultané NRT

et cigarettes découragent arrêt ?

Essai randomisé sur internet

E-mail à 9074 à fumeurs et ex-fumeurs

Au hasard: différents messages

Réponses: n=2027

(25% de 8124 adresses e-mail valides)

Addiction 2003;98:941-50

Impact de messages sur réduction

1) NRT aide à arrêter

2) NRT aide aussi à réduire,

chez fumeurs qui ne veulent pas arrêter

3) Ne pas utiliser en même temps NRT et cigarettes

car effets secondaires (compendium)

Messages

Impact on motivation to quit smokingIn current smokers only (e-mail)

2335

21

3731

24

31 24

37

2 4 12

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

Control * Reduc *** Sideeff

decreasesno impactmay increaseincreases ++

4 6 21

51 40

53

4655

26

0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%

100%

Control * Reduc *** Side eff

increases

no impact

decreases

Impact on motivation to use NRTIn current smokers only (29-item survey)

Effet placeboDar R, Etter JF. J Consult Clin Psychol, in press

Received nicotine

Received placebo

Guessed nicotine 38.5 16.4

Guessed placebo 26.3 54.5

Didn’t know 35.2 29.1

Participants’ guesses regarding whether they received nicotine or placebo, assessed at the 6-month follow-up survey

Mean reduction in cigarettes smoked per day as a function of actual and perceived treatment,after 6 months

Received Nicotine Received Placebo

Guessed nicotine -14.0 -13.8

Guessed placebo -8.1 -8.1

Did not know -10.7 -8.9

Total -11.3 -9.3

Méta-analyse effets à long terme NRT Collaboration avec J. Stapleton (King’s College) Cochrane sur NRT: >100 études, 30’000 sujets 1 épisode de ttt de 8-12 sem. Suivi = 6 à 12 mois

Pour études >4 ans suivi, diff. nicotine vs. placebo diminue de 40% entre 1 an et >4 ans (de 7% à 4%)

=> changement de paradigme? (Maladie chronique) Nouveaux produits:

Zyban, rimonabant, varenicline, vaccin Effet sur la mortalité ? Cf. certains anti-arythmiques

Récepteurs nicotiniques: alpha-4 et beta-2

Collaboration avec D. Bertrand et A. Malafosse

Q = tabagisme associé avec polymorphismes récepteurs alpha-4 et beta-2 ?

392 fumeurs, ex-fumeurs et jamais-fumeurs

Questionnaire sur internet

Saliva et ADN: par la poste

Résultats:- pas d’association avec tabagisme- association avec dépression et anxiété, plus forte chez les fumeurs

alpha-4: polymorphisme exon 5 C856T

8.6

23.2

0

5

10

15

20

25

Often sad+depressed (p<.05)

CT CC

1.351.82

0

0.2

0.4

0.6

0.8

1

1.2

1.4

1.6

1.8

2

Depression/anxiety (p=.004)

CT CC

Cloninger: modèle neuro-psycho-pharmacologique

4 traits de tempérament:- Novelty Seeking- Harm Avoidance- Reward Dependence - Persistence

Liés aux systèmes de neurotransmetteurs:- Novelty Seeking = dopamine - Harm Avoidance = sérotonine - Reward Dependence = noradrénaline

Jumeaux: héritabilité 4 traits de 50% à 65% (Heath 1994)

Etudes alcoolisme: NS et HA

Etude sur "stop-tabac.ch", 775 personnes

Novelty Seeking

Fumeurs > jamais fumeurs (+0.5 écart-type)

avec degré de dépendance

Harm Avoidance

Fumeurs > jamais fumeurs (+0.3 écart-type)

Reward Dependence

Fumeurs > Ex-fumeurs (+0.2 écart-type)

Persistence

Fumeurs > Ex-fumeurs (+0.2 écart-type)

avec âge à l'arrêt du tabac

Nicotine & Tobacco Research 2003;5:401

Comparaison schizo vs. population: tabac + OH

Schizo Population

n=151 n=742

Fumeurs 70% 28% *** Ex-fumeurs 12% 28% *** Cigarettes / jour 22 cig. 16 cig.*** 1ère cig. 5 min. réveil 53% 10% *** Intention arrêter 6 mois 21% 26% (ns) Tentative arrêt an dernier 22% 27% (ns)

2 articles dans Schizophrenia Bulletin

Développement de questionnaires

Pas de bonne science sans bons instruments !

Dépendance des cigarettes

Symptômes de sevrage

Attitudes envers tabagisme (pour & contre)

Attitudes envers substitution nicotinique

Self-efficacy

Stratégies de changement (« coping »)

Exposition à la fumée

The Cigarette Dependence Scale

Test de Fagerström: 1978

DSM-IV: 1994

Internet: 3’009 fumeurs

Retest après 2 semaines (n=578)

Suivi (arrêt du tabac) après 45 jours (n=990)

Cotinine: salivettes par la poste (n=108)

Neuropsychopharmacology 2003;28:359-370.

The Cigarette Withdrawal Scale

Tests des symptômes de sevrage: «utilisés et recommandés alors qu’ils ne sont pas validés» (Patten & Martin 1996).

Internet n = 3’050 Retest à 2 semaines n = 187 Suivi à 6 semaines n = 1’119 21 items, 6 dimensions Nicotine & Tobacco Research (in press) Comparaison 3 échelles (J. Hughes)

Quantity of smoke inhaled daily (0-10 scale)

109876543210

Co

tinin

e (

ng

/ml)

800

700

600

500

400

300

200

100

0

Cigarettes per day

6050403020100

Cot

inin

e (n

g/m

l)

800

700

600

500

400

300

200

100

0

Mesure de l'exposition à la fumée

Cig./jour * cotinineR2 = 0.36

Echelle 4 items:R2 = 0.63

Critique du modèle de Prochaska

Stades de changement = 4 variables:

- motivation

- comportement (fumeur / ex-fumeur)

- tentatives d’arrêt derniers 12 mois

- durée de l’abstinence

Fumeurs occasionnels ?

Classification par différents questionnaires

Etter JF, Sutton S. Assessing 'stages of change' in current

and former smokers. Addiction 2002;97:1171-1182

Prévalence * consommationPreventive Medicine, 2004:38:369-74.

Théorie du « Hardcore smoker » : si prévalence, alors les fumeurs restants sont très dépendants.

Associations dans 50 Etats U.S.A.

Résultats: si prévalence, alors… = cig./jour parmi les fumeurs = tentatives d’arrêt = motivation à arrêter

Evidence-based prevention

Affiche "Kevin, 2 ans, fumeur« Patient Education & Counseling

36.3

17.9

13.4

18

0

10

20

30

40

50

60

Avant lacampagne du

31 mai

Après lacampagne du

31 mai

% "

Oui"

Genève

Neuchâtel

Au cours des 2 derniers mois, avez vous vu dans la rue une affiche avec un message de prévention du tabagisme? (n=1955)

Projets en cours Associations tabagisme * récepteurs nicotiniques

- 3’000 participants RCT pré-traitement de nicotine (gomme 4 mg)

- 800 fumeurs - ttt 1 mois avant arrêt vs. dès l’arrêt

Intentions + opinions vaccination contre nicotine - CHUV + UK + USA: essais randomisés vaccin - sur le marché dans 2 ans ? - décisions de santé publique fondées sur données - éthique

Dépendance gommes nicotine Etc.

Peu de recherche sur tabac

en CH + Europe hors UK

Nouveaux traitements

Prévention basée sur les faits

= nécessité de développer la recherche

Conclusions