actitud ante alcalosis metabÓlica en urgencias pediatrÍa leire dopazo fernández amaia goñi...
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ACTITUD ANTE ALCALOSIS METABÓLICA
EN URGENCIAS PEDIATRÍA
Leire Dopazo Fernández
Amaia Goñi Yarnoz
Cristina Uría Avellanal
Caso clínico
Lactante 7 meses con pérdida de peso y anorexia.
Comportamiento
Respiración Circulación
A.P.:
– Embarazo y parto normales– PN: 4,1 Kg (p90)– Lactancia mixta– Vacunación correcta + 1 dosis
Prevenar.– No alergias medicamentosas
conocidas.
Enfermedad Actual– Pérdida de peso el último mes de 500
gr. (5,6%) + del apetito.
– Tos matutina con aumento de mucosidad traqueo-bronquial. (AP:
cuadro catarral tto con Ventolín hace meses.)
Afebril.
– No otra clínica asociada:• No vómitos ni diarrea ni productos
patológicos en las heces.
• No alteración de la micción.
E.F.:– Peso: 8,420 Kg. (p50)– Tª 37,4ºC (axilar)– BEG. Bien nutrido e hidratado.– No adenopatías.– ACP: ruda con secreciones aisladas.– Abdomen blando, no megalias.– Resto de exploración por aparatos
normal.
P.C.:
– Bq:• Gluc 77 mg/dL• 276 mOsm/Kg• PCR negativa.• Urea 44 mg/dL, Creat 0.5 mg/dL• Na 129 mEq/L, K 3.4 mEq/L, Cl 79 mEq/L
– HRF:• Hb 13.1 g/dL , Hto 36,5%.• Leucocitos 8.800 /L con fórmula normal.
– Gasometría venosa:• pH 7,61 • pCO2 43 mmHg • pO2 48 mmHg • Bi 44 mmol/l • EB 20,3 mmol/l • Sat. O2 89%
– Rx simple de tórax AP y lat: Ø.
Resumen...
pH 7,61 B 44mmol/l Cl 79 mEq/l
ALCALOSIS METABÓLICA HIPOCLORÉMICA
CLINICA ALCALOSIS METAB.
Hipopnea TA ( o ) Neurológicas: alt. nivel de
conciencia Metabólicos (K, Mg, Ca) Cardiovasculares (K, cianosis
peribucal – hipoxemia)
- Pérdida excesiva de H+
- Ganancia neta de bases
- Estado posthipercápnico
Inicio
- Aparato GI
- de la natriuria
- renina
- mineralocorticoides
Alt. mec. renales de reabsorción de HCO3 o de secreción de H+.
Mantenimiento
- reabsorción bicarbonato
- secreción H+
- renina
- aldosterona
- Contracción de volumen
- TFG
- Cloruro
- Potasio
Sales alcalinizantes.
ALCALOSIS METABÓLICA
B EB
CO2 pH
MECANISMOS COMPENSATORIOS
Resp: v, pCO2 alveolar, pO2• Limitado!! FASE AGUDA.
Plasmático e intracelular
Renal (TARDÍA): excreción de HCO3
-
excreción de H+
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL ALCALOSIS METABOLICA
Alcalosis metabólica medir Cl en orina
p CO2 <40Bicarbonato > 28
Alcalosis metabólica
Anamnesis y E.F.
- Antecedentes prenatales.
- Enfermedades previas.
- Pérdidas de líquidos.
- Alimentación.
- Ingesta de fármacos.
Definir trastorno 1ario
Gases sanguíneos, electrolitos y creatinina
Alcalemia = pH sérico > 7,45
ALCALOSIS Metabólica
– Con Cloro• Pérdidas GI• Pérdidas renales• Pérdidas por sudor
– Sin Cloro• Enf. Adrenal• Pérdida renal de
ácido• Causa exógena
Respiratoria– Iatrogenia
• Ventilación Mecánica
– Hiperventilación• Enf. Pulmonar• Enf. SNC• General
Cloro en orina
Cl-
o
HTA
Cl-
o
Exceso de mineralocorticoides
No HTA
VómitosEHPAspiración nasogástricaDieta pobre en ClDiarrea congénita con pérdida de ClAbuso de laxantesIngesta de álcalis exógenosHipercapnia crónica en resoluciónEmpleo prolongado de diuréticosHipoparatiroidismoFibrosis quística
Sd. Bartter
Sd. Gitelman
Uso reciente de diuréticos
Depleción de Mg
GI
renal
sudor
TRATAMIENTO
Corregir pH > 7,6 Según la causa:
Depleción de volumen y Cl Solución salina + ClK
CLORURO AMÓNICO (EB * Peso * 0,3 mEq)
Sin depleción de volumen y Cl, según TA... Restricción salina Antagonistas de aldosterona
(espironolactona)
Caso clínico
Ingresa para estudio... Test del sudor: +.
Pte. de resultados genética...
FIBROSIS QUÍSTICA
FIBROSIS QUÍSTICA (AR)
Mutación gen CFTR (F508)
Moco hiperviscoso
Alteración aclaramiento ciliar
Deferentes Pulmón Páncreas Hígado Sudor
Infertilidad Insuf. resp. Insuf. pancr. C.B. focal Pérdida de electrolitos
Enf sistémica.
Síntomas al dx. % casos
Sx respiratorios
Desmedro/malnutición
Diarrea/esteatorreaIleo meconial/obstrucción intestinal
Historia familiar
Anomalías hidroelectrolíticas
Prolapso rectal
Otros
50,5
42,9
35,0
18,8
16,8
5,4
3,4
8,4
Sx al inicio de 20096 pacientes del Registro Nacional de Pacientes de la Fundación de F.Q. de EEUU.
Otro caso clínico Lactante de 24 meses Estancamiento ponderal Analítica: alcalosis metabólica
normoclorémica Test del sudor Ø. TA normal. Cl
-
o
Sd. Bartter?
RESUMEN - Diagnóstico
Lo 1º ASPECTO (TEP): grado afectación
Historia clínica (imp. anamnesis)
P.C.: Gasometría + Bq + amonio…
Definir si alcalosis o acidosis
– Si alcalosis: resp vs. metabólica
– Si acidosis: Anion Gap...
ALCALOSIS: etiología según iones
– en sg.: normo- o hipo-clorémica
– en orina: Cl-
o o .
RESUMEN – Tto.
Habitualmente, no sintomática y no requiere tto. de Urgencia (de estabilización).
Necesidad de tamponar o reponer iones…
Tto. etiológico en det. casos.
Si respiratoria: respirar en bolsa.
CONCLUSIONES
Pérdidas de peso – estancamiento ponderal de larga evolución sin otra clínica: analítica con gasometría nos puede dar clave para dx.
Tener el diagnóstico diferencial de la alcalosis metabólica: no sólo pensar en causas más frec.
Podríamos sacar mayor beneficio de medir el Cl-
o, parámetro referencia en la bibliografía.
Gracias!