ACOS dr. Renny A. Puspitasari, Sp.PD

Asma Vs PPOK

• Asma adalah penyakit heterogen, biasanya ditandai dengan inflamasi kronik saluran napas. Gejala : pernapasan seperti mengi, sesak napas, dada rasa tertekan dan batuk, intensitasnya bervariasi, disertai hambatan aliran udara ekspirasi

• PPOK adalah penyakit umum, dapat dicegah, memiliki karakteristik gejala pernapasan yang menetap karena abnormalitas saluran napas dan/atau alveoli yang biasanya disebabkan oleh pajanan gas atau partikel berbahaya. PPOK terjadi karena perubahan struktural pada saluran napas kecil yaitu inflamasi, fibrosis, metaplasi sel goblet dan hipertropi otot polos penyebab utama obstruksi jalan napas

GINA dan GOLD

• Asthma-COPD overlap syndrome (ACOS) adalah penyakit yang ditandai dengan hambatan aliran udara persisten dengan beberapa manifestasi klinis yang biasanya berhubungan dengan asma dan PPOK.

• ACOS diidentifikasi secara klinis bila memiliki manifestasi asma dan PPOK

• Manifestasi klinis : batuk kronik atau berulang, produksi dahak, sesak napas, mengi, dan infeksi saluran pernapasan bawah akut berulang. Riwayat paparan asap tembakau atau polutan udara lainnya, diagnosis asma atau PPOK sebelumnya, dan penggunaan obat-obatan pernapasan yang dihirup sebelumnya meningkatkan kemungkinan diagnosis ACOS. Auskultasi paru bisa normal atau terdapat wheezing.

Pemeriksaan

• Anamnesis

• Pemeriksaan Fisik

• Radiologi

• Spirometri

Tatalaksana

1. Seorang laki-laki 36 tahun datang berobat ke poliklinik dengan keluhan sesak napas dirasakan terus-menerus sejak 3 hari SMRS, batuk dahak warna putih, mengi. Kata ibu pasien, pasien ada riwayat asma sejak berusia 9 tahun rutin mendapat salbutamol inhaler dan fenoterol. Pasien ada kebiasaan merokok sejak 20 tahun yang lalu. Pemeriksaan fisik didapatkan TD 130/90 mmHg, nadi 104 x/m, RR 30x/m, temp 36.9. Pemeriksaan paru didapatkan barrel chest, sela iga melebar, wheezing kedua paru. Spirometri menunjukkan FEV1 pre bronkodilator 50%, Fev1 post bronkodilator 56%. Diagnosis pada pasien ini adalah …

A. Asma eksaserbasi

B. PPOK eksaserbasi

C. ACO

D. Sindroma obstruksi pasca tuberculosis

E. Asma persisten sedang

2. Indikasi rawat inap pada kasus PPOK eksaserbasi akut adalah…

A. Aritmia baru

B. Diagnosis PPOK sudah ditegakkan

C. Eksaserbasi tidak responsive terhadap pengobatan

D. A dan C Benar

E. A, B dan C Benar

3. Seorang lelaki berusia 35 tahun datang ke IGD dengan keluhan sesak napas, dada terasa panas dan parestesi pada tungkai. Pemeriksaan fisik didapatkan tekanan darah 120/80 mHg, frekuensi nafas 30x/menit; hasil analisis gas darah pH 7,5 dan PaCO2 23,43 mmHg HCO3 25 mEq; kalium serum 2,9 mq/L. pada rekam jantung didapatkan inverted di lead III dan V1. Patofisiologi terjadinya keluhan pasien pada kasus diatas yang paling tepat adalah : A. Terjadinya sesak nafas dan gejala lain akibat terjadinya alkalosis B. Terjadinya sesak nafas dan gejala lain akibat disfungsi otonom C. Terjadinya sesak nafas dan gejala lain akibat penyakit jantung koroner D. Terjadinya sesak nafas dan gejala lain akibat hypokalemia E. Terjadinya sesak nafas dan parestesi akibat hipokapnia

pH 7,5 dan PaCO2 23,43 mmHg HCO3 25 mEq

1. pH 7,5 Alkalosis (pH > 7,45) 2. pCO2 23,43 Respiratorik karena pC02

berlawanan dengan pH (pH ↑ ,pCO2 ↓) 3. HCO3 N Murni

Analisis Gas Darah

• kelainan metabolisme lipid yang ditandai dengan peningkatan maupun penurunan dari fraksi lipoprotein dalam plasma.

• kolesterol total (≥ 200 mg/dl)

• TG (≥ 150 mg/dl)

• kadar LDL-c (≥ 100 mg/dl)

• kadar HDL-c (<40 mg/dl).

Dislipidemia

Faktor risiko CVD

Sumber : Penatalaksanaan Dislipidemia di Indonesia (Perkeni, 2019)

• Usia (Laki ≥ 45 tahun ; Wanita ≥ 55 tahun atau menopause yang premature tanpa terapi estrogen

• Riwayat keluarga CHD (miokardial infark atau kematian mendadak sebelum 55 tahun)

• Merokok

• Hipertensi (≥ 140/90 mmHg atau menggunakan obat antihipertensi)

• Rendahnya kadar HDL ( < 40 mg/dL)

Faktor risiko ASCVD

Pooled Cohort Equation

Tatalaksana

Terapi Non Farmakologi

1. Aktivitas Fisik (30 menit sehari, 4-6x seminggu)

Jalan cepat, bersepeda, berenang

2. Terapi Nutrisi (diet rendah kalori, buah-buahan dan sayuran, biji- bijian, ikan dan daging tanpa lemak)

3. Stop Merokok

Terapi Farmakologi sumber : PERKENI 2019

Klasifikasi statin

Target LDL (ESC guideline)

4. Seorang laki laki usia 58 tahun kontrol ke poli dengan riwayat DM (+) sejak 10 tahun yang lalu. Pasien memiliki riwayat stroke dan pemasangan stent coroner. PF: tekanan darah 150/80mmHg; frekuensi nadi 90x/menit, frekuensi napas 20x/menit. Laboratorium: HbA1C 9.5%, kolesterol total 250 mg/dL, trigliserida 202 mg/dL, LDL 170 mg/dL, HDL 40 mg/dL.

Pilihan tatalaksana dislipidemia yang tepat untuk pasien ini adalah:

A. Atorvastatin 20 mg dengan target LDL < 70 mg/dL

B. Simvastatin 40 mg dengan target LDL< 100 mg/dL

C. Pitavastatin 10 mg dengan target LDL< 100 mg/dL

D. Rosuvastatin 10 mg dengan target LDL< 70 mg/dL

E. Atorvastatin 40 mg dengan target LDL< 70 mg/dL

5. Laki-laki, 25 tahun, datang untuk melakukan general check up tahunan. Saat ini pasien tidak mengeluhkan nyeri dada atau sesak napas. Ayah pasien terdiagnosis menderita IMA pada usia 40 tahun dan meninggal akibat penyakit jantung pada usia 50 tahun. Kakak laki-laki pasien didiagnosis menderita IMA pada usia 34 tahun, dan telah menjalani pemasangan Drug Eluting Stent.

Pemeriksaan Fisik: dalam batas normal, tendon xanthomas (-)

Pemeriksaan profil Lipid: Kolesterol total 350 mg/dl, LDL 250 mg/dL, HDL 35 mg/dL, TG 200 mg/dL.

Tatalaksana yang anda usulkan adalah…

A. Atorvastatin 80 mg/hari

B. Simvastatin 10 mg/hari

C. Fenofibrat 145 mg/hari

D. A dan C Benar

E. B dan C Benar

Mekanisme kerja atorvastatin sebagai anti-dislipidemia adalah…

A. Bile acid sequestrants

B. HMG Co-A Redctase Inhibitor

C. Menurunkan sintesis trigliserid di liver

D. Menghambat absorbsi koleterol di usus

E. PCSK9 inhibitor

Thyrotoxic periodic paralysis (TPP)

• paralisis lokal ataupun general yang terjadi secara episodik dan berulang disertai dengan hipokalemia dan memiliki kaitan dengan secara jelas gejala dan tanda hipertiroidisme.

Seorang wanita usia 25 tahun diantar ke UGD dengan keluhan lemah pada kedua tungkai, yang terjadi tiba-tiba setelah pasien bangun tidur. Pasien dengan riwayat penyakit gondok sejak 1 tahun yang lalu dan mendapat PTU 3x100 mg, tapi tidak diminum lagi sejak 1 bulan terakhir karena obatnya rusak terendam banjir di rumahnya.

Pemeriksaan fisis didapatkan tinggi badan 150 cm, berat badan 38 kg, tekanan darah 150/90 mmHg, denyut nadi 110x/ menit dan tampak benjolan pada leher bagian depan dan bergerak saat menelan dan didapatkan paraparesis flaksid.

Pemeriksaan penunjang didapatkan Hb 12 gr/dL, lekosit 6800/uL, trombosit 210.000/uL dengan kadar natrium 138 meq/L dan kalium serum 1.5 meq/L, FT4 5.3 dan TSHs 0.005, GDS 225 mg/dL.

Proses yang mendasari timbulnya kelemahan tungkai pada pasien ini adalah:

A. Kalium berkurang akibat banyak terpakai

B. Kalium berpindah dari ekstra sel ke intra sel akibat hipertiroid

C. Kalium berkurang akibat banyak terbuang lewat urine akibat hipertiroid

D. Kalium hilang akibat keluar banyak keringat

E. Absorpsi kalium berkurang akibat adanya hipertiroid

Nodul tiroid

Nodul Tiroid adalah benjolan padat atau berisi air yang terbentuk dalam kelenjar tiroid.

Jenis nodul tiroid :

• Nodul koloid

• Kista tiroid

• Gondol multinodular

• Nodul inflamasi

• Nodul tiroid hiperfungsi

• Kanker tiroid

Seorang perempuan 55 tahun datang ke poliklinik dengan keluhan benjolan di leher sejak 2 tahun. Tidak ada suara parau dan kesulitan menelan. Pada pemeriksaan fisik didapatkan massa ukuran 2x2x1 cm pada tiroid kanan yang bergerak saat menelan, dengan konsistensi padat, batas tegas, permukaan rata, tidak teraba pembesaran kelenjar getah bening leher. Hasil laboratorium: TSHs 2,5 uIU/L; FT4 1,3 ng/dL. Langkah selanjutnya yang paling tepat untuk menegakkan diagnosis pada pasien ini adalah: A. USG Tiroid dan biopsy aspirasi jarum halus B. MRI Tiroid dan biopsy aspirasi jarum halus C. MRI Tiroid dan biopsy jarum halus D. Sidik tiroid dan biopsy eksisi E. USG tiroid dan biopsy eksisi

Pernyataan di bawah ini benar tentang nodul tiroid adalah…

A. Laki-laki lebih sering menderita nodul tiroid dibandingkan wanita

B. Faktor genetik adalah factor risiko utama perkembangan nodul tiroid

C. Bila tidak diobati, adenoma tiroid sering berkembang menjadi keganasan

D. FNAB adalah langkah diagnosis awal dalam tatalaksana nodul tiroid

E. USG adalah standar baku diagnosis nodul tiroid

Hipotiroidisme Sekunder/Sentral

Hipotiroidisme Primer (T4↓, T3 ↓, TSH ↑)

Hipotiroidisme sebab lain

Cold intolerance, konstipasi, BB meningkat, nafsu makan menurun, gangguan menstruasi, depresi

Hashimoto’s Thyroiditis

Indikasi Terapi :

• TSH > 10

• TSH 5-10 (disertai FT4 rendah)

• TSH 5-10, FT4 normal (disertai gejala klinis)

Terapi :

• Levotiroksin 100-125 mcg/hari atau 1,6 mcg/hari (Usia muda) ; 25-50 mcg/hari (Usia lanjut)

• Hipotiroid subklinis bila TSH < 10 tidak dianjurkan.

• Bila ada keluhan dan kelainan objektif jantung (25-50 mcg/hari)

Evaluasi dan monitoring :

• 6-8 minggu sejak terapi inisiasi dimulai (klinis, TSH)

• TSH tinggi Dosis levothyroksin dinaikkan antara 12,5-25 mcg.

• TSH turun dibawah normal, dosis diturunkan 12,5-25 mcg.

• TSH normal maka monitoring dilakukan 3-6 bulan 12 bulan

TARGET = nilai TSH kisaran 0,4-2,5 mU/l

nilai FT4 kisaran 1,3-1,5 ng/L (hipotiroid sentral)

Seorang perempuan 37 tahun datang ke polikinik dengan keluhan sering merasa cepat lelah sejak 6 bulan yang lalu. Pasien juga mengeluh cepat mengantuk, berat badan bertambah 8 kg dan sering mengalami susah buang air besar sehingga ia sering mengkonsumsi obat pencahar. Pada pemeriksaan fisik didapatkan tinggi badan 150 cm, berat badan 72 kg, tekanan darah 90/60 mmHg, frekuensi nadi 60x/menit.

Hasil laboratorium: TSHs 44 uIU/mL dan FT4 0,6 ng/dL.

Masalah yang dihadapi pasien tersebut adalah…

A. Hipertiroidisme

B. Hipotiroidisme

C. Grave Disease

D. Krisis Hipertiroid

E. Tiroiditis

Pemeriksaan yang paling tepat untuk melihat derajat beratnya kasus pada pasien ini adalah:

A. Tiroglobulin serum (Tg)

B. TSH receptor Antibody (TRAb)

C. Thyroglobulin Antibodies (TgAb)

D. Radioactive iodine uptake (RAIU)

E. Thyroid Peroxydase Antibodies (TPOAb)

Tiroid Pada Kehamilan

• Pada janin iodin disuplai melalui plasenta. Saat awal gestasi, janin bergantung sepenuhnya pada hormon tiroid (tiroksin) ibu yang melewati plasenta karena fungsi tiroid janin belum berfungsi sebelum 12-14 minggu kehamilan.

• Tiroksin dari ibu terikat pada reseptor sel-sel otak janin, kemudian diubah secara intraseluler menjadi fT3 yang merupakan proses penting bagi perkembangan otak janin bahkan setelah produksi hormon tiroid janin, janin masih bergantung pada hormon-hormon tiroid ibu, asalkan asupan iodin ibu adekuat

• Hipotiroid yang tidak terdiagnosis berisiko tinggi penurunan fungsi intelektual dan kognitif bagi anak

• Hipertiroid yang tidak terdeteksi dan diberi penanganan maksimal → Meningkatkan risiko keguguran, solusio plasenta, persalinan prematur

• Pada ibu komplikasi aritmia jantung, gagal jantung kongestif dapat terjadi

• Badai tiroid → dalam kasus yang memburuk → morbiditas dan mortalitas

Perubahan penting selama kehamilan 1. Waktu paruh tiroksin yang terikat globulin bertambah dari 15 menit menjadi 3 hari dan konsentrasinya menjadi 3 kali lipat saat usia gestasi 20 minggu akibat glikosilasi estrogen.

2. Hormon hCG dan TSH memiliki reseptor dan subunit alpha yang sama. Pada trimester pertama, sindrom kelebihan hormon bisa muncul, hCG menstimulasi reseptor TSH dan memberi gambaran biomekanik hipertiroid. Hal ini sering terjadi pada kehamilan multipel, penyakit trofoblastik dan hiperemesis gravidarum, dimana konsentrasi hCG total dan subtipe tirotropik meningkat.

3. Peningkatan laju filtrasi glomerulus dan peningkatan uptake iodin ke dalam kelenjar iroid yang dikendalikan oleh peningkatan konsentrasi tiroksin total dapat menyebabkan atau memperburuk keadaan defisiensi iodin.

4. Tiga hormon deiodinase mengontrol metabolisme T4 menjadi fT3 yang lebih aktif dan pemecahannya menjadi komponen inaktif. Konsentrasi deiodinase III meningkat di plasenta dengan adanya kehamilan, melepaskan iodin jika perlu untuk transpor ke janin, dan jika mungkin berperan dalam penurunan transfer tiroksin

12. Efek hormone tiroid pada kehamilan di bawah ini benar adalah…

A. Kondisi Hipertiroid dapat meningkatkan risiko abortus

B. Kondisi hipotiroid dapat mengganggu pertumbuhan otak janin

C. Kondisi Hipertiroid dapat meningkatkan risiko persalinan premature

D. A dan B Benar

E. A, B dan C Benar

13. Di bawah ini adalah bahan makanan yang diketahui memiliki sifat goitrogenic adalah…

A. Singkong

B. Sayuran Kol

C. Sayuran Brokoli

D. Sayuran Kale

E. Semua Benar

POLIURIA

Dr. Renny A. Puspitasari, Sp.PD

• kelainan produksi urin pada tubuh, urin yang diproduksi lebih banyak dari jumlah normal (> 3 liter/hari)

• Etiologi : osmotic diuresis atau water diuresis

• Pemeriksaan :

tampung urin dan pengukuran Uosm

Etiologi dari diabetes inspidus sentral

• Kongeintal: malformasi kongenital, AVP-neurophysin gene mutation

• Drug/toxin : etanol, snake venom, diphenlyhydantion

• Granulamatous : histiositosis, sarkoidosis

• Neoplasma : kranioafraingioma, geminoma, limfoma, leukemia meningioma, tumor pituiitari

• Infeksi : meningitis, tuberculosis, encephalitis

• Trauma : neurosurgery

• Vaskular : Infark atau pendarahan

• 10 polydipsia : polyuria psikogenik atasi psikis

• Osmotic diuresis : atasi penyakit dasarnya. Replace free H2O deficit dan ongoing losses.

• Diabetes insipidus :

Central DI : Desmopressin (dDAVP)

Nephrogenic DI : atasi penyakit dasar : Restriksi Na + thiazide

14. Perempuan 25 th dibawa ke igd dengan kondisi lemas. Pasien mengeluh sering BAK sejak 1 minggu smrs. Sering haus dan banyak minum. Riwayat kecelakaan 1 bulan lalu dg kontusio serebri. PF TD 100/70, nadi 110 bpm, reguler. Nafas 20, t 37,4. Lidah kering. Pemeriksaan fisik lain dbn. Lab GDS 145, ur 43, cr 0,9. Na 153. K 4,2. Cl 120. Osm urin 160. Osm plasma 312. Urinalisis: BJ 1,001. Setelah water depression test dan uji pitresin, terdapat penurunan produksi urin, peningkatan BJ urine, peningkatan osmolalitas urin dan penurunan osmolalitas plasma.

Diagnosis yang paling sesuai adalah…

A. Diabetes melitus

B. Diabetes insipidus psikogenik

C. Diabetes insipidus sentral

D. Polidipsia psikogenik

E. Sindrom SIADH

15. Tatalaksana yang anda usulkan adalah…

A. Insulin intravena

B. Glibenklamid

C. Desmopresin

D. Infus Hipertonik salin

E. Hemodialisis

16. Seorang laki-laki 22 tahun datang ke poliklinik dengan keluhan sering buang air kecil dalam 23 bulan terakhir disertai sering merasa haus sepanjang hari. Jumlah air seni dalam sehari bisa mencapai 6 liter dan jumlah air minum sampai 7 liter. Pada pemeriksaan fisik didapatkan tekanan darah 120/80 mmHg; frekuensi nadi 82x/menit; suhu 36,3 C; turgor kulit baik. Hasil laboratorium: Hb 10,4 d/dL; leukosit 9.300/uL; glukosa darah puasa 96 mg/dL dan glukosa darah 2 jam post prandial 135 mg/dL. Urinalisis: volume 6 liter/24 jam; osmolaritas serum 270 mosm/L; osmolaritas urine 200 mOsm/L. Pemeriksaan water deprivation test 8 jam menunjukkan jumlah urin sebesar 1.200 cc dan berat badan tidak turun. Diagnosis yang paling tepat pada pasien ini adalah:

A. Diabetes insipidus tipe campuran

B. Diabetes insipidus tipe sentral

C.Diabetes insipidus tipe nefrogenik

D. Diabetes insipidus tipe psikogenik

E. Sindrom SIADH

17. Protein arginin vasopressin disekresi oleh…

A. Sel Astrosit

B. Korteks adrenal

C. Hipofisis Anterior

D. Hipofisis Posterior

E. Sel Alfa Pankreas

18. Wanita, 20, datang ke poli dengan keluhan tidak pernah menstruasi. Pasien memiliki tinggi badan lebih pendek dan payudara yang tidak tumbuh. PF, postur proporsional. TB 145, BB 38, TD 120/80, nadi 88, RR 20, T 36, tidak terdapat pembesaran payudara, pertumbuhan rambut ketiak dan pubis.

Pemeriksaan penunjang yang anda usulkan adalah…

A. Kelainan mitokondria

B. Hormon estrogen

C. Growth hormone

D. Mutasi gen

E. Kromosom

GAGAL JANTUNG dr. Renny A. Puspitasari, Sp.PD

Gagal Jantung

Manifestasi Klinis

Klasifikasi Gagal Jantung

Gagal Jantung Akut

Serangan yang cepat dari gejala dan tanda gagal jantung sehingga membutuhkan terapi segera mengancam jiwa

Acute de novo (serangan baru dari gagal jantung akut, tanpa ada kelainan jantung sebelumnya)

Dekompensasi akut dari gagal jantung kronik

Faktor Pencetus GJA :

• Dekompensasi pada GJK • SKA • Komplikasi mekanik dari SKA (rupture septum intraventricular, rupture

korda katup mitral, infark ventrikel kanan) • Krisis hipertensi • Aritmia akut • Diseksi aorta • Tamponade jantung • Kardiomiopati peripartum • Faktor presipitasi non kardiovasukular (Masalah bedah dan perioperative,

Infeksi, PPOK, Asma, Anemia, disfungsi ginjal, feokromasitoma, dsb)

Edema Paru

• Edema paru adalah akumulasi cairan pada jaringan interstitial paru yang disebabkan ketidakseimbangan antara tekanan hidrostatik dan onkotik di dalam pembuluh darah kapiler paru dengan jaringan sekitarnya.

• Non kardiogenik : Perubahan permeabilitas alveolar-kapiler membrane (ARDS), kelainan system limfe (lymphangitic carcinomatosis), tekanan onkotik plasma menurun akibat hipoalbumin (sindroma nefrotik, peny hati kronis)

• Kardiogenik : Peningkatan tekanan vena pulmonalis

Edema paru adalah akumulasi cairan di paru- paru yang dapatdisebabkan oleh tekananintrvaskular yang tinggi (edema parukardiak) atau karena peningkatan permeabilitas membran kapiler(edema paru non kardiak) yang mengakibatkan terjadinya ekstravasasicairan

Edema paru kardiak dan Edema paru non kardiak

Edema Paru Kardiak Edema Paru non-Kardiak

Riwayat penyakit Penyakit jantung akut

Penyakit dasar diluar jantung

Pemeriksaan klinis Orthopneu Akral dingin S3 gallop Distensi vena jugularis Ronkhi basah

Akral hangat Pulsasi nadi meningkat Tidak terdengar gallop Tidak ada distensi vena jugular Rhonki kering

Pemeriksaan penunjang EKG : biasanya abnormal Ro : distribusi edema perihilar PCWP :>20 mmHg Echo : Umumnya abnormal

EKG : biasanya normal Ro : distribusi edema perifer PCWP :<20 mmHg Echo : Umumnya normal

Sumber : Buku PAPDI, 2014

Butterfly Appereance Batwing

Non-kardiogenik kardiogenik

19. Seorang laki-laki usia 67 tahun datang ke UGD RS dengan keluhan sesak hebat sejak 1 hari yang lalu. Dalam 2 minggu ini sesak dirasakan memberat dengan aktifitas, dan berkurang dengan istirahat. Pasien sering terbangun malam hari karena sesak dan tidur dengan 2-3 bantal untuk mengurangi sesak tersebut. Keluhan juga disertai dengan batuk den buang air kecil sedikit.. Pasien diketahui gagal jantung sejak 3 tahun lalu pasca PTCA dengan 2 stent. Pemeriksaan fisik didapatkan tekanan darah 130/70mmHg, frekuensi nadi 88x/menit, frekuensi napas 28x/menit, suhu 36,2 C, didapatkan basal paru, edema tungkai. Pemeriksaan echocardiografi didapatkan kesan hipertrofi ventrikel kiri, SMWA daerah apex, LA dilatasi dengan EF 30%, EKG menunjukkan LV strain, OMI anteroseptal. Pasien sudah mendapatkan aspirin 1x80 mg, ramipril1x10 mg, bisoprolol 1x5mg, spironolakton 1x25 mg, simvastatin1x20 mg, clopidogrel 1x75 mg, furosemide 1x20 mg.

Tatalaksana selanjutnya pada pasien ini adalah…

A. Tambahkan digoxin

B. Tambahkan valsartan

C. Tambahkan dosis furosemid

D. Tambahan ivabradin

E. Tambahkan bisoprolol 10 mg jika dapat ditoleransi

21. Seorang laki-laki 56 tahun datang ke poliklinik untuk kontrol rutin. Pasien telah terdiagnosis gagal jantung sejak 2 tahun lalu dengan fraksi ejeksi ventrikel kiri 32% dan diabetes mellitus. Selama ini pasien telah mematuhi restriksi air dan garam. Obat yang rutin diminum yaitu clopidogrel 1x75 mg; ramipril 1x10 mg; bisoprolol 1x2,5 mg; pioglitazone 1x30 mg dan metformin 2x500 mg. Pada pemeriksaan fisik didapatkan tekanan darah 100/60 mmHg, frekuensi nadi 68x/menit; frekuensi nafas 20x/menit. JVP 5-0 cmH2O, batas jantung melebar ke kiri dan terdapat murmur 2/6 di apeks. Tampak edema minimal di ekstremitas. Hasil laboratorium: HbA1C 6,7%; ureum 40 mg/dL; kreatinin 1,0 mg/dL. Tatalaksana selanjutnya yang tepat untuk pasien ini adalah…

A. Menambahkan ivabradine untuk menurunkan frekuensi nadi sampai 60x/menit

B. Menghentikan pioglitazone karena dapat menyebabkan retensi garam

C. Menambahkan valsartan 40 mg untuk menurunkan angiotensin II

D. Menghentikan atorvastatinkarena dapat menaikkan gula darah

E. Menghentikan metformin karena dapat menyebabkan retensi air

20. Seorang laki laki usia 59 tahun datang ke UGD RS dengan keluhan badan lemas dan kepala pusing sejak 1 hari yang lalu. Pemeriksaan fisik didapatkan E4M6V5, tekanan darah 90/50 mmHg, frekuensi nadi 40x/menit isi dan tekanan cukup, frekuensi napas 22x/menit, suhu 36,2oC. Pada pemeriksaan EKG didapatkan gambaran berikut ini, Pilihan terapi yang paling tepat adalah…

A. Dopamin dilanjutkan pemasangan permanen pacemaker

B. Pemasangan pacemaker dan observasi

C. Dilakukan cardioversi 100 joule bifasik dengan sedasi

D. Dopamin dilanjutkan pemasangan temporarypacemaker

E. Sulfas atropin dilanjutkan dengan pemasangan pacemaker

22. Seorang perempuan 19 tahun datang ke poliklinik dengan keluhan tampak kebiruan sejak 3 bulan yang lalu. Pasien juga sering merasa cepat lelah dan mudah terkena infeksi saluran napas atas. PF: tampak sakit sedang; komposmentis; tampak sianosis; TD 100/60 mmHg; nadi 100x/menit; RR 22x/menit; suhu normal; JVP 5+2 cmH2O.

Pada pemeriksaan jantung didapatkan impuls apikal teraba 2 jari lateral midklavikula, teraba thrill dan terdengar murmur kontinu disela iga 2 parasternal kiri, akral hangat, tampak clubbing finger di jari kaki.

Diagnosis yang tepat pada pasien ini adalah:

A. Anomali Ebstein

B. Foramen ovale paten

C. Defek septum atrial

D. Defek septum ventrikel

E. Duktus arteriosus paten

High-altitude pulmonary edema

• non-cardiogenic pulmonary edema (fluid accumulation in the lungs) that occurs in otherwise healthy people at altitudes typically above 2,500 meters (8,200 ft)

• The Lake Louise Consensus Definition

Symptoms at least two of:

Shortness of breath at rest

Cough

Weakness or decreased exercise performance

Chest tightness or congestion

Signs at least two of:

Crackles or wheezing (while breathing) in at least one lung field

Central blue skin color

Tachypneu

Tachycardia

Pathophysiology

23. Seorang mahasiswa pecinta alam, berusia 23 tahun, mendaki Gunung Rinjani. Menjelang mencapai puncak, pasien mengeluh sesak napas berat. Pasien lalu tidak meneruskan pendakian dan dibawa turun oleh teman temannya. Satu jam kemudian, pasien tetap sesak napas. PF: tekanan darah 80/50 mmHg dan S2 split pada auskultasi jantung. Pemberian terapi oksigen mengurangi gejala pasien dan pada auskultasi S2 split menghilang. Patofisiologi kelainan pada pasien ini adalah: A. Emboli paru B. Syok kardiogenik C. Hipertensi pulmonal D. Pneumothotax spontan E. Edema paru akibat vasokonstriksi paru

• Endokarditis infektif (EI) adalah penyakit yang disebabkan oleh infeksi mikroorganisme pada permukaan endokardium jantung.

• Infeksi paling banyak mengenai katup jantung (baik katup asli maupun prostetik), namun dapat juga mengenai daerah septum dan mural endokardium.

• Lesi khas berupa vegetasi yang terdiri dari kumpulan platelet, fibrin, sel-sel inflamasi, dan bakteri

• Sebagian besar kasus EI disebabkan oleh infeksi bakteri gram positif.

Profilaksis

• Antibiotik profilaksis hanya diberikan pada pasien risiko tinggi EI yang menjalani prosedur dental yang membutuhkan manipulasi gingiva, daerah periapikal gigi, atau terdapat perforasi mukosa oral.

24. Seorang laki laki usia 34 tahun datang dengan keluhan demam tinggi yang hilang timbul sejak 3 minggu yang lalu, dan di rawat inap untuk investigasi lanjutan. Pasien pernah memiliki riwayat penyakit jantung rematik saat kecil. Pada pemeriksaan fisik didapatkan kesadaran kompos mentis; tekanan darah 120/80 mmHg; frekuensi nadi 112x/menit; frekuensi napas 21x/menit; suhu 38,5 0C; JVP 5-1 cmH2O; tiroid tidak teraba membesar; tidak di dapatkan ronkhi pada paru, terdapat murmur grade 3/6 di katup mital yang menjalar ke lateral. Hasil laboratorium: Hb 11.1 g/dL; leukosit 12.200 mg/µL; trombosit 340.000/µL; glukosa darah sewaktu 165 g/dL. Hasil laboratorium lain dalam batas normal. Hasil ekokardiografi menunjukkan regurgitasi mitral berat dengan gambaran vegetasi di katup anterior mitral. Telah dilakukan kultur darah 3 set dan hasilnya negatif.

Diagnosis yang paling mungkin pada pasien ini adalah…

A. Perikarditis Akut

B. Miokarditis

C. Endokarditis Infektif

D. Penyakit Jantung Bawaan

E. Pleuritis

25. Bila hasil serologi Mycoplasma spp positif, pemberian antibiotik yang paling tepat untuk pasien ini adalah:

A. Clindamycin 3x600 mg/hari

B. Levofloxacin 500 mg/12 jam

C. Penisilin G dosis 12 juta unit/ hari

D.Kombinasi ceftriakspn 2 gram/hari dan gentamycin 150 mg/hari

E. Kombinasi doksisiklin 200 mg/24 jam dan hidroksiklorokuin 600 mg/24 jam