AVK o NACO Caso clínico

Daniel Serrano Barrena

Farmacéutico – Hospital de la Santa Creu i Sant Pau

6 de Mayo de 2014

Situación del paciente Mujer de 83 años, Barthel 90, Pfeiffer 0, Clcr basal 35-40ml/min. Vive sola pero autónoma para las ABVD. Peso 48kg Motivo de ingreso: disnea, posible descompensación de la ICC AP:

• Neumopatía (FEV1 82%)

• FA no valvular

• ICC (FEVI 79%)

• VHC

• Depresión

• LDCGB en RC

• DM II

• DLP

• Anemia

• Osteoporosis

Situación del paciente

Tratamiento crónico: – Paracetamol 1g si precisa

– Omeprazol 20mg 1-0-0

– Diazepam 5mg si precisa

– Hidroferol 266mcg cada 15 días

– Simvastatina 40mg 0-0-1

– Lantus 0-0-24

– Janumet 50/1000mg 1-0-1

– Venlafaxina 150mg 1-0-0

– Lantanon 30mg 0-0-1/2

– Amlodipino 5mg 0-0-1

– Coronur 20mg 1-0-0

– Furosemida 40mg 1-1-0

– Bisoprolol 5mg 1-0-0

– Atrovent si precisa

– Plusvent 50/250mcg 1-0-1

– Xarelto 15mg 1-0-0 (inició Enero 2014)

FA: evaluación del riesgo de ictus

CHADS2

CHA2DS2-

VASc

≥2 anticoagulación

<2 individualizar la decisión de

anticoagulación AHA,

CHEST, CCS

=0 NO anticoagulación

=1 se debería anticoagular

≥2 anticoagulación

ESC

INFORME DE POSICIONAMIENTO TERAPÉUTICO

UT/V2/18122012 MINISTERIO DE SANIDAD Y CONSUMO

Hay que evaluar el riesgo hemorrágico: escala HAS-BLED La puntuación HAS-BLED per se no debería servir para descartar la anticoagulación.

3

>2

Tratamiento anticoagulante

Dabigatran Rivaroxaban Apixaban

Indicaciones Prevención ictus con

FANV

Prevención primaria del

TEV en cirugía total de

cadera y rodilla

Prevención ictus con

FANV

Prevención primaria

del TEV en cirugía total

de cadera y rodilla

Profilaxis y tratamiento

del TV y EAP

Prevención de trombos

tras un SCA

Prevención ictus

con FANV

Prevención primaria

del TEV en cirugía

total de cadera y

rodilla

Presentaciones 75mg, 110mg, 150mg 10mg, 15mg, 20mg 2.5mg, 5mg

Mecanismo Inhibidor directo de

trombina

Inhibidor directo del

factor Xa

Inhibidor directo del

factor Xa

¿Porqué no lleva AVK?

Inició TAO con sintrom 4mg según pauta en Marzo 2013

3 visitas a urgencias entre Mayo 2013 y Enero 2014 con

INR > 8 y con necesidad de reposición con vitamina K. Sin

sangrados activos

En el último ingreso se deció cambio de acenocumarol por

rivaroxaban 15mg 1-0-0

¿Porqué no lleva AVK? Criterios de uso de NACO:

Alergia a AVK 1,2

Reacciones adversas por AVK 1,2

Contraindicación específica a AVK 1,2

1. Criterios PHF-APC del

Catsalut.

2. Informe de

posicionamiento AEMPS

Criterios de uso de NACO:

Antecedentes de hemorragia intracraneal 2

Ictus isquémico con alto riesgo de hemorragia intracraneal 2

¿Porqué no lleva AVK? 1. Criterios PHF-APC del

Catsalut.

2. Informe de

posicionamiento AEMPS

¿Porqué no lleva AVK? Criterios de uso de NACO:

Dificultad de acceso a monitorización 1,2

Dificultad de mantener INR en rango, pese a cumplimiento 1,2

1. Criterios PHF-APC del

Catsalut.

2. Informe de

posicionamiento AEMPS

PRINCIPALES METANALISIS

A. Ictus y Embolia Sistémica combinada B. Ictus inespecífico y Ictus isquémico C. Ictus hemorrágico

PRINCIPALES METANALISIS

The Lancet, December 2013

EVALUACIÓN EFICACIA. Ictus y Embolia Sistémica combinada

EVALUACIÓN SEGURIDAD. Hemorragia grave

Contraindicaciones de los NACO

GENERALES

Hemorragia activa significativa

Enfermedad hepática

Enfermedades con riesgo de sangrado mayor

Doble tratamiento anticoagulante

Prótesis valvulares

IR <30ml/min

Intervención quirúrgica reciente (contraindicación general de anticoagulación)

HTPulmonar grave no controlada (contraindicación general de anticoagulación)

Contraindicaciones de los NACO

ESPECÍFICAS

DBG:

Interacción con inhibidores de GP-P (tacrolimus) o inductores (rifampicina)

Ajuste en edad > 80años

Monitorización si <50kg y si >110kg

RVX:

Inhibidores potentes CYP3A4 (ritonavir) o inductores (rifampicina)

APX:

Inhibiores o inductores potentes CYP3A4

Ajuste en edad >80años

Ajuste en bajo peso

Y... ¿Porqué rivaroxaban?

Comparaciones indirectas

Rasmussen RH et al. BMJ. 2012 Nov 5;345:e7097

Menor sangrado mayor

en APX que en el resto

y menor DBG 110 que

RVX

Menor sangrado GI en

APX que DBG

Menor riesgo de fatal

stroke en APX que en

DBG 110

Decisión final

Apixaban: por el Has-Bled >3, por la insuficiencia renal

Dabigatran: por el Has-Bled > 3

Rivaroxaban: por no ajuste en > 80a ni en bajo peso, por

la insuficiencia renal, por la simplificación de la pauta

Seguimiento

No antídoto

Control bimensual incial del factor Xa:

Primera determinación:

TTrombina: 25s i Anti Xa: 0.85 UI/ml

Segunda determinación:

TTrombina: 24s i Anti Xa 0.61 UI/ml

¿VALORES DE ANTI

XA Y TT IDEALES

PARA NACO ?

Conclusiones Principales consideraciones del inicio con

NACO en FANV:

• Definir la patología y la necesidad de anticoagular

• Definir el motivo de uso de NACO preferentemente a AVK

• No comparativa directa entre NACOs, particularidades a la hora

de escoger el NACO

• A nivel global: tener en cuenta TODAS las características de la

paciente