acidosis metabolica basicos

ACIDOSIS METABLICASus fundamentos basicos...Dr. Jorge Oscar Gonzalez Hospital Santojanni y el Hospital Pirovano D.F., Mxico

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DefinicinAlteracin clnica que coexiste con caida de Ph de Co3H+ y de Co2 armonica


Fisiopatologia : el Co3H+H+ + HCo3+ H2CO3 CO2 + H2O


Resulta obvio que la forma de generar acidosis metablica sera :Aumentar los hidrogeniones o Disminuir el bicarbonatoesto es llevar la reaccin a la IZQUIERDA


LA RESPUESTA ORGANICA....

1 Amortiguacin extracelular 2 Amortiguacin intracelular 3 Compensacin respiratoria 4 Excrecin renal de sobrecarga cida definitivo


Ejemplo con cuentas...

Se sabe que: [H+]=24x Pco2 / [Co3-H] para : Pco2 40 y Co3H 24 la [H+] sera 40 nanoEq/L.


Ahora supongamos que le agregamos a este sistema 12 mEq de H+ por cada litro de LEC. Si el bicarbonato amortiguara esta sobrecarga su concentracion caeria a 12mEq/lsuponiendo que la Pco2 se mantuviera constante

no tenemos este Ph , se mantuvo menos cido...( 7.30 mas o menos) Por qu?www.reeme.arizona.edu

[H+]= 24 x 40/12 o sea 80 es decir Ph= 7.10 pero

Una perspectiva interesante ... Esta supuesta carga cida se amortigua a nivel intracelular , en primera instancia intercambiada con K+ y luego proteinas , fosfatos y carbonatos oseos que neutralizan entre el 55 a 60 % del total.


Es decir de los 12 mEq/l de H+ 7.2 Meq/l se amortiguan a nivel intracelular. Con esto nos queda: 12-7.2= 4.8 mEq/l , que reducen el bicarbonato hasta 19.2 mEq/l [H+]= 24 x 40/19.2 osea 50 es decir PH 7.30


Los quimioreceptores centrales y perifericos aumentan la ventilacin alveolar , disminuyendo la Pco2 y aumentan el Ph acercandolo a la normalidad , este mecanismo puesto en juego a las 2 hs alcanza su maximo desarrollo al cabo de 12 a 24 hs. El aumento predominante es en volumen mas que en frecuencia respiratoria y generan la respiracin de Kussmaul.www.reeme.arizona.edu

En la acidosis metablica la pco2 disminuye 1.2 mmhg por cada 1 mEq/l que cae el bicarbonato e plasmaLa compensacin respiratoria reduce en grado a la acidemia pero dura solo unos dias.


La razon...

La caida de la Pco2 genera una disminucin en la reabsorcin de Co3H+ generando bicarbonaturia que sumada a la causa primera desencadenate de la acidosis la perpetua. Estaria relacionado con un cambio en el Ph intracelular de las celulas tubulares renales inducido por la hipocapnia prolongada


Ojo la hipocapnia solo protege de la acidemia en el agudo.


Excrecion renal del hidrogenoLa dieta o mejor dicho su metabolismo diario generan de 50 a 100 mEq de H+que tienden a eliminarse por orina . Como? Reabsorcin del Co3H- filtrado Secrecin de la carga cida diaria.


La carga cida se elimina por la secrecin de protones desde la celula tubular hacia el lumen.

Estos hidrogeniones se unen a amortiguadores urinarios o al NH3


H+ + HPO4= H+ +NH3

H2PO4NH4+


En general:

10 a 40 mEq de H+ acidez titulable 30 a 60 mEq en forma de NH4

La excrecin libre de H+ es muy baja , un PH 4.5 en orina eliminaria 0,05 mEq/l


La excrecin neta de cido varia inversamente con respecto al PH extracelular y esta relacionado con de la acidificacin proximal y distal. En el tubulo esto se da por 4 mecanismos


Mecanismos

Aumento del intercambio luminal Na+ H+ Aumento de la actividad de la bomba H+/ ATPasa Aumento de la actividad del cotransportador Na+/3HCO3de la membrana basolateral para retornar bicarbonato a la circulacin. Aumento de la produccin de NH4 a partir de glutamina.su excrecin puede superar los 250 mEq/dia en caso de acidosis grave


Para mas adelante : En la cetoacidosis

diabetica los aniones de de cetona en orina (- hidroxibutirato) actua como amortiguador urinario , aumentando la excrecin de acidez titulable en hasta 50 mEq/dia esto representa hasta 500mEq/dia en la acidosis metabolica grave.


Como se puede generar acidosis metabolica?

1 - Incapacidad renal de excretar carga cida 2 - Aumento de la carga cida 3 - Disminucin del bicarbonato por perdida


Hablemos un poco de tipos y utilidades de los gaps


Gap aninico,Anin Gap o Anin restante, son todos sinnimos y habla de la diferencia existente entre el sodio(Na+) ,algunos incluyen al potasio(K+), menos el cloro (Cl-) + bicarbonato(CO3H-). Su valor normal va de 10 a 14 mEq/L


OJO

HIPOALBUMINEMIA baja 1grs ,baja 2,5 mEq/l e3l gap caida de los cationes no mensurados , Ca2+,Mg2+ aumentan el Gap aumento de los aniones no cuantificados


delta Gap/delta Co3H+Na+ -( Cl- + Co3H-+ A.Gap)= Equilibrio Donnan


Hemos dicho que una acidosis metabolica se caracteriza por descenso del bicarbonato o ganancias de cidos , sea como sea la cantidad de cargas a los lados de la igualdad estaran equilibradas


Sus posibilidades:1delta gap= delta bicarbonato acidosis con gap aumentado ,normalmente coexiste con normocloremia 2delta gap>delta bicarbonato o bien no existe disminucin de este ,habia alcalosis metabolica previa o concomitante y cursa con hipocloremiawww.reeme.arizona.edu

3delta gap < delta bicarbonato,acidosis metablica hipercloremica ,en este caso delta cloro + delta gap sera =a delta bicarbonato 4Gap normal con delta bicarbonato = a delta cloro , acidosis metablica hipercloremicawww.reeme.arizona.edu

Gap disminuido : aumento de cationes no mensurados hipercalcemia hipercalemia hipermagnesemia intoxicacion con litio mieloma multiple(IgG catinica)


Algunas cositasVariables como el volumen de distribucin del elemento que altera el tamao del gap o el catin en cuestin ,asi como tamao de LEC yLIC en el momento o el clearence organico para la substancia alteran las interpretaciones un ej. Lo constituye la Cetoacidosis diabetica PERDN...www.reeme.arizona.edu

UNA PREGUNTA1los estoy matando? 2estan entediendo algo? 3no estan entendiendo nada? SIGO...


GAP anionico urinario = (Na++ K+) - Clcon acidificacin conservada y en acidosis metablica Su valor es negativo aproximadamente de -20 a -50 mEq/l este concepto es de mucha utilidad para el diagnostico de las ATR hipercloremicas


Gap osmolar = Osm medida -Osm calculada

su valor es < 10 - 15 mOmsm/lOsm Calculada = (Na x 2)+Gluc/18 +Urea/6


Cuando existe una substancia/s con poder osmtico hay aumento del gap osmolar


ETIOLOGIAS Se las suele clasificar en 2 grupos segn el Gap






TratamientoClasicamente a la acidemia se la trato con bicarbonato , en la actualidad se estudian otras alternativas :Carbicab y el THAM.(trometamina , aminoalcohol inerte) No obstante el tratamiento debe ser etiopatogenico , LA CAUSA. El bicarbonato se reserva para momentos extremos .www.reeme.arizona.edu

Podemos dividir a las ac. Metablicas segn los aniones responsables

1 Combustibles, Cetoacidosis y acidosis lactica No combustibles, intoxicaciones e Insuficiencia renal


Parrafo aparte , si vamos a usar bicarbonato la situacin sera acidosiss severa ph 7.10-7.20. Para coregir hay que conocer el deficit ,ya hemos visto que cada ph tiene su PCo2 y esta relacin da el bicarbonato


Algunas formulitas:

deficit de CO3H = 0.6 x peso x (CO3HdeseadoCO3H medido) habitualmente da entre 10 y 15mEq/l con funcin respiratoria normal (The ICU Book P. Marino)


Otras alternativas Se corrige sobre el Exeso de base

cantidad de CO3H = Eb x 0.3 x peso corporal magro (Carlos Lobesio)


O Bien por Henderson - Hasselbalch[H+]= 24 x PCo2/[HCO3] ej: a 7.20 le corresponden 63 mEq/L de H+, teniendo una CO2 de 20 mm hg nos da casi 8 mEq/l de bic., esta formula infravalora el requerimiento pues no cuento con la disminucin de la hiperventilacin (Rose Post)





En las que son producidas por anin no combustible: intoxicaciones e insuficiencia renal el tratamiento sera dialitico con eventual correccin con bicarbonato.


Ac. Metablicacon gapnormal o hipercloremicas GENESIS


Cuando hay Ac. Met. Con Gap alto a expensas de anin combustible la eliminacin renal generara ac. Met. Hipercloremica como si se perdiera bicarbonato, Ej. CAD.

LO QUE VIENE ES ACIDIFICACIN SE ACUERDAN?



Su valor limite es -20. Existen dos situaciones de posible variacin


Cuando existen otros aniones distintos del Cloro , Ej penicilinas y cetoacidos. Ante esta duda hay que calcular el Gap osmolar urinario. Si es menor a 100 es valido



Cuando el el Ph urinario es >6,7 habra que sumar la bicarbonaturia al cloro urinario en el calculo del gap


Si el Gap es adecuadamente negativo ,se asume que la capacidad renal de acidificar esta integra y que la acidosis se debe a perdida de bicarbonato renal y/o extrarrenal Ej: diarreas , ATR 2, en quien el problema esta en la reabsorcin del bicarbonato filtrado. No obstante esto si el bicarbonato esta bajo la orina sera cida.


Con Gap urinario positivo 2 posibilidades

pH urinario < 5.5 falta buffer NH3/NH4 y la acidez depende solo de la secrecin de protones. Se acompaa de potasio alto y sugiere deficit aislado de aldosterona Con pHurinario>5.5 incapacidad de secretar protones con par amonio normal. Se acompaa de hipopotasemia y hace sospechar ATR distal.




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