Rev Esp Anestesiol Reanim. 2014;61(8):466---472

Revista Espaola de Anestesiologay Reanimacin

www.elsevier.es/redar

CARTAS

Acidosisen la UnIntensiv

MetformIntensive

Sr. Directo

La acidosiscomo consneo, asociaaumentadoduccin o lctico, biebien por lala metformcin renal de esta bighasta en elcomo nusdiarrea, sieefecto advealta morta

PresentUnidad de ciada a meno hubo nides comprede diabeteAcudieron de evolucigada, en larenal (tabl

Todos lobicarbonat(HDFVVC), blica, as Dos de las disminucifrmacos media > 70 las 48-72 hpacientes analtica.

siopento

inesambconn molismima al, lo3.o ceterde cida,ticatible

tisu presularo d

go, hmincidoe la

densociasidence

< 22taroentrto cpres

ac som

0034-9356/$ so y hemodialtracin venovenosa continuaobtenindose una correccin de la acidosis meta-como de la insuciencia renal y diselectrolitemia.pacientes precisaron intubacin orotraqueal porn del nivel de conciencia, y administracin devasoactivos para mantener la presin arterialmmHg, pudindose retirar ambos tratamientos a

del ingreso. Al quinto da de ingreso todas lasfueron dadas de alta ante la mejora clnica y

cardiorrespiratoria1. Nuestros pacientes acudieron al Ser-vicio de Urgencias por cuadros abdominales, taquipneay somnolencia, pero en ningn caso se lleg a la paradacardiorrespiratoria.

Un diagnstico y un tratamiento precoces son funda-mentales para evitar la elevada mortalidad que presentala entidad. El tratamiento es principalmente etiolgico yde soporte, incluyendo la retirada del frmaco, la adminis-tracin de insulina intravenosa, sueroterapia y correccinelectroltica. El tratamiento fundamental es la hemodili-

ee front matter 2013 Sociedad Espanola de Anestesiologa, Reanimacin y Teraputica del Dolor. Publicado por Elsevier Espaa, S.L.U. Todos los derechos reservados.AL DIRECTOR

lctica por metforminaidad de Cuidadosos

in-associated lactic acidosis in the Care Unit

r:

lctica es un trastorno del equilibrio cido-baseecuencia de la acumulacin de lactato sangu-do a una acidosis metablica con hiato aninico1. La etiologa se debe a un aumento de la pro-a una disminucin de la utilizacin del cidon por una alteracin en la oxigenacin/perfusin,

acumulacin de determinados frmacos, comoina, que es una dimetilbiguanida con elimina-que se emplea en la clnica desde 1957. El usouanida conlleva la aparicin de efectos adversos

20% de los pacientes, principalmente digestivos,eas, anorexia, sabor metlico, dolor abdominal yndo la acidosis lctica asociada a metformina unrso poco frecuente (0,003-0,009%), pero con una

lidad (50-80%)2.amos 4 casos clnicos que precisaron ingreso en laReanimacin por cuadro de acidosis lctica aso-tformina. Ingresaron en un lapso de 4 meses y

ngn fallecimiento. Dichos pacientes tenan eda-ndidas entre los 58 y 84 anos, con antecedentess mellitus tipo 2 en tratamiento con metformina.al Servicio de Urgencias por cuadro de varios dasn de nuseas, vmitos y dolor abdominal. A su lle-

analtica destaca acidosis lctica e insucienciaa 1).s casos fueron tratados con perfusin continua de

La El aumpor lapero tde su piracimetabla enzcondrilactato

Comante dserie biguanplasmsuscepfusinlcticasin ticonsumembarmetforde la anico det al.4

La tica ase concon cobonatopresena conctamien

La bruscominal,atologa de esta entidad es compleja e incierta. de la produccin de cido lctico est inducidotabilidad hemodinmica y/o la hipoxia tisular,in la metformina interviene en el aumentocentracin al inhibir el complejo i de la res-itocondrial, lo que ocasiona un aumento delo anaerobio, ya que disminuye la actividad depiruvato deshidrogenasa y del transporte mito-

que ocasiona un aumento del paso de piruvato a

onsecuencia de la acumulacin de metforminaminadas circunstancias, se han propuesto unariterios de exclusin para el empleo de esta

como son: insuciencia renal con creatinina > 1,5 mg/dl, enfermedad cardiaca o pulmonar

de ocasionar hipoxia o disminucin de la per-lar, deshidratacin severa, historia de acidosisvia, infeccin grave que comprometa la perfu-, enfermedad heptica incluyendo la asociada ale alcohol, y el uso de contrastes yodados2,4. Sinay que considerar que, aunque la acumulacin dea juega un papel importante en el desarrollosis lctica3,4, puede no predecir el desarrollo cl-entidad, como conrm el estudio de Seidowsky

icin y criterios diagnsticos de la acidosis lc-da a metformina estn bien determinados yra que presentan la entidad aquellos pacientesntraciones de lactato > 5 mmol/L1 y de bicar-

mmol/L1 1,3. En los 4 casos los pacientesn concentraciones de lactato elevadas asociadasaciones de bicarbonato bajas, y estaban en tra-on metformina.entacin clnica se caracteriza por un inicioompanado de hiperventilacin, dolor abdo-nolencia y coma, pudiendo llegar a parada

CARTAS AL DIRECTOR 467

Tabla 1 Analtica al ingreso en Urgencias

pH HCO3(mmol/L1)

cidolctico(mmol/L1)

Urea(mg/dL1)

Creatinina(mg/dL1)

Sodio(mmol/L1)

Potasio(mmol/L1)

Paciente 1Paciente 2Paciente 3Paciente 4

sis, ya queeliminar lometforminde distribulisis, estantratamientde 4 das, base y de bicarbonatefectos secencuentranalteracin tener precse trataronlizando deningn efe

En concpacientes emedades qconllevar ldosis lcticabdominales la HDFVVbilidad de

Extubacintraopecon sndCollins: videolar

Unintendpatient wUsefulln

Sr. Directo

El sndromminado dmandibulocon herencque presenrecin nacel 60% de espontnea6,8 5,9 15,3 293 6,31 139 8,736,9 3 23 145 8,13 130 5,5

6,85 3,7 30.6 201 9,05 134 6,1 7,11 4,1 15,7 56 2,06 137 8,23

adems de corregir el equilibrio cido-base ys aniones lactato, tambin reduce los niveles dea y, como consecuencia del elevado volumencin, es necesario un tiempo prolongado de di-do indicada la HDFVVC3,4. En los 4 casos elo que se utiliz fue la HDFVVC durante un mximocon posterior correccin del desequilibrio cido-los niveles de lactato. Con respecto al uso deo intravenoso, es un tema controvertido por losundarios que puede ocasionar, entre los que se

la sobrecarga de Na+, la produccin de CO2 y ladel nivel de conciencia4, por lo tanto, hay queaucin al administrarlo. En nuestros casos todos

con bicarbonato intravenoso a dosis bajas y rea-terminaciones analticas seriadas, sin observarsecto secundario.lusin, hay que considerar este diagnstico enxpuestos a la metformina y que presenten enfer-ue cursen con insuciencia renal, lo que puedea acumulacin del frmaco y la aparicin de aci-a. La clnica tiene un inicio brusco y los sntomases son caractersticos. El tratamiento de eleccinC en unidades de cuidados intensivos por la posi-

precisar medidas de soporte.

Bibliografa

1. Solano Remrez M, Gonzlez Arencibia C, lvarez Fras M,Llorente Daz B, Echegaray Agara M. Acidosis lctica enpaciente diabtico tratado con metformina. An Med Interna.2004;21:288---90.

2. Chan NN, Brain HP, Feher MD. Metformin-associated lacticacidosis: A rare or very rare clinical entity? Diabet Med.1999;16:273---81.

3. Vives M, Romano J, Stoll E, Lafuente A, Nagore D, Monedero P.Acidosis lctica asociada a metformina: incidencia, diagnstico,factores pronstico y tratamiento. Rev Esp Anestesiol Reanim.2012;59:276---9.

4. Seidowsky A, Nseir S, Houdret N, Fourrier F. Metformin-associatedlactic acidosis: A prognostic and therapeutic study. Crit Care Med.2009;37:2191---6.

M.T. Tbar , N. de Luis, I. Snchez y L. Aguilera

Servicio de Anestesiologa y Reanimacin, HospitalUniversitario de Basurto, Bilbao, Vizcaya, Espana

Autor para correspondencia.Correo electrnico: mariateresa.tebarsoto@osakidetza.net(M.T. Tbar).

http://dx.doi.org/10.1016/j.redar.2013.11.008

in accidentalratoria en una pacienterome de Treacherutilidad delingoscopio GlideScope

ed intraoperative extubation in aith Treacher Collins syndrome:

ess of GlideScope videolaryngoscope

r:

e de Treacher Collins (STC), tambin deno-e Franceschetti-Zwahlen-Klein o disostosisfacial1, es una anomala congnita infrecuente,ia autosmica dominante y expresin variable2,ta una incidencia de un caso por cada 50.000idos vivos1, sin una historia familiar previa enlos casos (en los que se produce una mutacin

del gen TCOF1 con localizacin cromosmica

5q32-q33.1)1,3. Se produce como consecuencia de unaalteracin en la proliferacin celular de la cresta neu-ral, afectando al desarrollo del primer y segundo arcobranquial1, y condiciona una va area difcil (VAD) en lamayora de los casos.

Se presenta el caso de una paciente mujer de 14 anos deedad, 145 cm de estatura y 43 kg de peso, con STC sin otrosantecedentes personales, que precis intervencin quirr-gica programada para mandibuloplastia. En la exploracinse observaron alteraciones en los pabellones auriculares conhipoacusia asociada, una importante retrognatia (g. 1),limitacin de la extensin cervical y, en la exploracin bucal,un grado de Mallampati IV. Dados los signos predictoresde VAD, se decidi realizar una intubacin nasotraquealmediante brobroncoscopio (FB) con la paciente despierta.En el quirfano se monitoriz con presin arterial no inva-siva, saturacin perifrica de oxgeno y electrocardiograma.Tras la canalizacin de una va venosa perifrica, se admi-nistraron 0,5 mg de atropina como antisialogogo y 2 mg demidazolam. Con anestesia de la va area mediante lidocanatpica y adrenalina a travs de ambas fosas nasales e ins-tilaciones de lidocana por el canal de trabajo del FB, este

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