acf squeac report burkina faso (2011)

ACFSQUEACRapportFinal

ProvincedelaTapoa,BurkinaFaso

valuationSemiQuantitativedelAccessibilitetdelaCouverture (SQUEAC)

ProvincedelaTapoa BURKINAFASO 14Mars12Avril2011 Financepar:

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SOMMAIRESOMMAIRE ......................................................................................................................................................................2 REMERCIEMENTS ............................................................................................................................................................3 ACRONYMES ....................................................................................................................................................................3 RESUME............................................................................................................................................................................4 1. INTRODUCTION .......................................................................................................................................................6 1.2. 1.3. 1.4. 1.5. 2.1 CONTEXTE .......................................................................................................................................................6 OBJECTIFS........................................................................................................................................................7 METHODOLOGIE.............................................................................................................................................7 LIMITES ............................................................................................................................................................8 PREMIEREETAPE ............................................................................................................................................8 Admissions:nombretotalettendancesaucoursdutemps..............................................................8 Admissionsetcritresdentre ..........................................................................................................10 Dchargesduprogramme ...................................................................................................................11 Voletcommunautaire ..........................................................................................................................13 Dpistages.............................................................................................................................................13 Performancedesdpistages ...............................................................................................................14 Visitesdomicile..................................................................................................................................15 Donnesqualitatives............................................................................................................................16 Zonesdecouvertureleveetzonesdecouverturefaible..............................................................19

2. RESULTATS...............................................................................................................................................................8 2.1.1 2.1.3 2.1.4 2.1.5 2.1.6 2.1.7 2.1.8 2.1.9 2.1.10 2.2 2.3

2.1.2 Admissionsetbesoins ................................................................................................................................9

DEUXIEMEETAPE..........................................................................................................................................20 TROISIEMEETAPE .........................................................................................................................................21 DveloppementdelaProbabilitaPriori ..........................................................................................21 Enqutesurgrandezone.....................................................................................................................23 Estimationdelacouvertureglobale ...................................................................................................25

2.3.1 2.3.2 2.3.3

3. CONCLUSIONETRECOMMANDATIONS ..............................................................................................................27 ANNEXE1:COLLECTEDESDONNEESQUALITATIVES.................................................................................................30 ANNEXE2:FORMATIONDUPERSONNELACFALAMETHODOLOGIESQUEAC.......................................................31 ANNEXE3:FORMULAIREPOURLACOLLECTEDESDONNEESDEDEPISTAGE .........................................................32 ANNEXE4:QUESTIONNAIREPOURLESACCOMPAGNANTSDESCASNONCOUVERTS..........................................33 REFERENCES...................................................................................................................................................................34

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REMERCIEMENTS ActionContrelaFaimadressesesremerciementstouteslespersonnesquiontrendupossiblecetteenqute: aux autorits administratives et sanitaires de la Tapoa, au Ministre de la Sant du Burkina Faso, au District Sanitaire de Diapaga, au Mdecin Chef du District de Diapaga, au personnel des formations sanitaires, ainsi quauxhabitantsdesvillagesvisitspourleurcollaborationetleurhospitalit. MercigalementtoutelquipeACFdeDiapagapoursaparticipationactive,constructiveetenthousiasteau coursdelenqute,ainsiquauxenquteursetenqutricespourlaqualitdeleurtravailetleurmotivation.

ACRONYMES ACF APDC ASC ATPE CMA CPE CREN CSPS ICP LQAS MSP MAM MAS NAC NCHS OMS PAM PB PSP ActionContrelaFaim AssociationdAppuilaPromotionduDveloppementDurabledesCommunauts AgentdeSantCommunautaire AlimentThrapeutiquePrtlEmploi CentreMdicalavecAntennechirurgicale ComitdeGestion ConsultationPrventiveEnfant CentredeRcuprationetdEducationNutritionnelleIntensive CentredeSantetdePromotionSociale InfirmierChefdePoste LotQualityAssuranceSampling MinistredelaSantPublique MalnutritionAigueModre MalnutritionAigueSvre NutritionAssiseCommunautaire NationalCentreforHealthandStatistics OrganisationMondialedelaSant ProgrammeAlimentaireMondial PriseenChargeCommunautairedelaMalnutritionAigu PrimtreBrachial PostedeSantPrimaire StandardisedMonitoring&EvaluationofReliefandTransitions SemiQuantitativeEvaluationofAccessandCoverage

COGES

PCMA

SMART SQUEAC

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RESUME ACF met en uvre depuis 2008 des projets de nutrition, scurit alimentaire, eau et assainissement dans la ProvincedelaTapoa. Leprogrammedenutrition,oprationneldepuisfvrier2009,viseamliorerlaprvention,ladtectionetla priseenchargedelamalnutritionaigudansleDistrictSanitairedeDiapaga,traversunappuitechniqueaux acteurslocaux.Ilsarticuleautourdeplusieursvolets: Auniveaudusystmedesant: - Unvoletdappuiauxformationssanitairespourlapriseenchargedescasdemalnutritionaigumodreet svre(27CSPSet2CREN) - Un volet subvention des soins permettant dassurer une exemption de paiement pour les personnes souffrantdemalnutritionaiguadmisesdanslesstructures. Auniveaucommunautaire: - Un systme de dtection, de rfrencement et de suivi des cas de malnutrition aigu mis en uvre en partenariat avec une ONG locale, lAssociation dAppui la Promotion du Dveloppement Durable des Communauts(APDC). - Desactivitsdesensibilisationetdducationlasant. Unanaprsledmarrageduprogramme,unevaluationdelacouvertureatralisedu17fvrier2010au 22 mars 2010 par Valid International. Elle mettait en vidence une faible couverture du service de prise en chargedescasdemalnutritionaigusvre: 1 - Lacouvertureactuelletaitestime21,8%[IC 95%:13.2%32.2%] - Lacouverturedelapriodetaitestime22,8%[IC95%:14.4%33.2%] Lenqutemettaitenvidenceuncertainnombredinsuffisancesconcernantladtectionetlapriseencharge des cas de malnutrition aigu. Ces insuffisances concernaient notamment la nonutilisation du PB comme critre dadmission lorigine de nombreux rejets, une prise en charge inadquate des cas de malnutrition aigu svre, un manque de suivi des cas dabandons et des transferts entre CREN et CSPS, une utilisation insuffisanteetinappropriedesoutilsdesuivi,unimpactngatifdesrupturesdestockdATPE,etunmanque decommunicationentrelesdiffrentsacteurscls. Dans ce contexte, il a t jug pertinent de raliser un an aprs une nouvelle enqute de couverture, afin dvaluerdistancelesactionsentreprisessurlabasedesrecommandationsformules,etleurimpactsurla couverture. Cette valuation, ralise au moyen de la mthodologie SQUEAC, cible uniquement les cas de malnutritionaigusvre. Lestimationdelacouvertureobtenueparcettenouvelleenqutenemetpasenvidencedamliorationdela couverture,commelindiquentlesrsultatssuivants: - Lacouvertureactuelleestestime17,6%[IC95%:7,8%31,6%] - Lacouverturedelapriodeestestime23.5%[IC95%:12.7%37.9%] Linvestigation montre pourtant que la majorit des recommandations formules lors de la prcdente enqute ont t prises en compte et que des mesures ont t prises dans le but damliorer la couverture. Dimportantsprogrsonttraliss,notammentauniveaudelacollecteetdelacompilationdesdonnesde routineainsiquauniveaudesactivitscommunautaires.Laugmentationdunombredevillagescouvertsparle voletdeNutritionAssiseCommunautaire(NAC)etlerenforcementdesrelationsentrelesdiffrentsacteurs delapriseenchargeontpermisdamliorerlesystmededpistage,derfrencementetdesuividescasde malnutrition. Ces amliorations sont cependant relativement rcentes, et la persistance dimportantes barrires laccessibilit en limitelimpact.Lasensibilisationdes communauts concernant lessignesdemalnutrition et lesmodalitsdaccsautraitementdelamalnutritionsvrerestentlimites,restreignantlespossibilitsde rfrencementspontanendehorsdessancesdedpistageoupourlesvillagesnoncouvertsparlaNAC.En dpit du systme de subventions des soins, le manque de moyens financiers constitue pour la communaut une barrire importante limitant le recours aux soins, en raison du manque dinformations relatives aux modalits daccs au traitement. Au niveau des formations sanitaires, la dtection des cas et les modalits1

IntervalledeConfiance

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dadmission souffrent dinsuffisances et ne permettent pas dassurer un recrutement optimal. Bien que des effortsaient tconsentispour considrer leprimtrebrachialcommecritredadmission,sonusagereste encoretroplimitetfavorisedesproblmesdinterfaceentrelesservicesdepriseenchargedescasMAMet des cas MAS. Lintrt du primtre brachial comme indicateur prdictif du risque de mortalit nest pas comprisetsonutilisationnonsystmatiquelimiteladtectiondescasMASprsentantunrisquedemortalit lev. Dimportantes insuffisances persistent par ailleurs au niveau de la qualit de la prise en charge: lutilisation des outils de suivi reste incomplte et parfois inadquate, des ruptures dapprovisionnement subsistent et sont lorigine dabandons ou de dgradation de ltat de sant des bnficiaires. Ces insuffisancesapparaissenttroitementliesaunombreinsuffisantetlimplicationdesressourceshumaines disponibles. Cesnombreusesbarrireslimitentfortementlimpactdesmesuresentreprisesetexpliquentlefaibleniveaude couverture constat. Elles ne doivent cependant pas faire minimiser la valeur et la pertinence des actions entreprises: les informations collectes au cours de lanalyse qualitative montrent que ces efforts mritent dtrepoursuivis. La poursuite et le rajustement des diffrentes mesures entreprises, sur la base des constats dgags par linvestigation,permettrontdediminueroudecontournerlesbarriresidentifies.Pourtresuiviesdeffet,les rorientations proposes ncessiteront cependant une implication de chacun des partenaires et autorits impliqus dans la prise en charge de la malnutrition, ainsi quun positionnement clair dACF par rapport aux implicationsetlimitesdesonrledappuitechnique. Lesprincipalesrecommandationsvisantamliorerlacouverturesontlessuivantes: Poursuivreetrenforcerlesactivitsdesensibilisation o Rorienter les activits de sensibilisation/ communication sur les signes de la malnutrition, la comprhensiondesdiffrentsservices(PAM,priseenchargeMAS),lesmodalitsdaccsauserviceet lagratuitdutraitement o Dfinirunestratgiedesensibilisationimpliquantlestradipraticiens:identificationparzone/village, organisationsdesessionsdesensibilisation,formations. AugmenterlenombredevillagescouvertsparlaNACetadapterlesmodalitsdappui Dfinirclairementaveclesrelaislesmodalitsdedpistageauniveaucommunautaire AmliorerladtectiondescasauniveaudesCSPS: o Assurerlaccsgratuitauxactivitsdedpistagedesenfantsde059mois o SystmatiserlusageduPBcommeoutildedpistageetcritredadmissionsystmatiqueenplusdu rapportP/Tetdesdmesconformmentauprotocolenational o Plaidoyerpourlagratuitdessoinspourtouslesenfantsde05ansafindefaciliterlerecoursaux soins? Amliorerlaqualitdelapriseencharge: o Poursuivrelorganisationdeformations o RduirelaffluenceauCSPS Amliorerlesuividescasdabandons,nonrpondantsetrfrsduCREN: o Poursuivreetsystmatiserlastratgiederecherchedescasdabsenceetabandonsetdesuividesnon rpondantsmiseenplace,collecteretanalyserlesdonnesrelativesauxmotifsdabsences/abandons o AmliorerlesuividestransfertsentreCRENetCSPS o Formaliser un circuit de communication rgulier entre les volets CREN CSPS et NAC de manire assurerlemmeniveaudinformationtoussurlescastransfrsetlesabandons Assurerunsystmefiabledapprovisionnementetdecontrledesintrants Favoriser la communication entre les diffrents acteurs impliqus dans la PCMA et la dfinition de stratgiesoprationnellescommunesetcohrentes

5



11.1

INTRODUCTIONCONTEXTE

LaProvincedelaTapoaestsituedanslargiondelEst,laconfluenceduNigeretduBnin.Lapopulation, estime 342 305 habitants daprs le recensement gnral de 2006, est rpartie sur 8 communes majoritairement rurales: Botou, Diapaga, Kantchari, Namounou, Tambaga, Tansarga, Logobou et Nagar. Le cheflieudelaProvinceestDiapaga. La province de la Tapoa prsente des taux de malnutrition aigu parmi les plus levs du pays. Selon les rsultatsduneenqutenutritionnelleanthropomtriqueSMARTraliseparACFenMars2011etportantsur 2 les enfants de 6 59 mois, la prvalence de la malnutrition aigu globale exprime en zscore selon les normesNCHS1977taitde14,9%[IC95%:12,2%18,0%],dont2,0%demalnutritionaigusvre[IC95%: 1,0%4,2%]. Sur le plan sanitaire, la province est couverte par le District Sanitaire de Diapaga. Il est divis en 26 aires sanitaires,chacunecomportantauminimumunCSPS.Autotal,ledistrictsanitairedeDiapagacompte27CSPS etunCMA. ACF met en uvre depuis 2008 des projets de nutrition, scurit alimentaire, eau et assainissement dans la ProvincedelaTapoa. Leprogrammedenutrition,oprationneldepuisfvrier2009,viseamliorerlaprvention,ladtectionetla priseenchargedelamalnutritionaigudansleDistrictSanitairedeDiapaga,traversunappuitechniqueaux acteurslocaux.Ilsarticuleautourdeplusieursvolets: Auniveaudusystmedesant: - Un volet dappui aux formations sanitaires pour la prise en charge des cas de malnutrition aigu sans complicationsenCSPSetdescasdemalnutritionaigusvreaveccomplicationsmdicalesenCREN - Un volet subvention des soins permettant dassurer une exemption de paiement pour les personnes souffrantdemalnutritionaiguadmisesdanslesstructures. Auniveaucommunautaire: - Unsystmededtection,rfrencementetsuividescasdemalnutritionaigusappuyantsurunrseaude 589volontaires (relaiscommunautaires),appuyspardesanimateurs etrpartistravers203villagesou hameauxdeculture.Cevolet,appelNAC,estmisenuvreenpartenariatavecuneONGlocale,APDC. - Des activits de sensibilisation et dducation la sant, travers notamment des sessions de thtre forumsetdesmissionsradio. lheureactuelle,ACFfournitunappuitechniquedeuxstructureshospitalirespourlapriseenchargedes cas MAS compliqus en CREN, ainsi quaux 27 CSPS que comporte le district sanitaire pour les cas de malnutritionaigusvresanscomplicationsetlescasdemalnutritionaigumodre. Unanaprsledmarrageduprogramme,unevaluationdelacouvertureatralisedu17Fvrier2010au 22 Mars 2010 par Valid International, afin dapprcier et damliorer les performances du programme en termes de couverture et daccessibilit. Cette valuation, ralise au moyen de la mthodologie SQUEAC et ciblantuniquementlescasdemalnutritionaigusvre,avaitmisenvidenceunfaibleniveaudecouverture. Lenquteaboutissaitainsiauxestimationssuivantes: Couvertureactuelle:21,8%[95%IC:13.2%32.2%] Couverturedelapriode:22,8%[95%IC:14.4%33.2%] Loutil SQUEAC, de par la comprhension approfondie du service quil fournit, avait permis dclairer les rsultats et de mettre en lien le faible niveau de couverture avec les insuffisances constates au cours de lenqute concernant la dtection et la prise en charge des cas de malnutrition aigu. Ces insuffisances concernaient notamment la nonutilisation du primtre brachial comme critre dadmission lorigine de nombreuxrejets,uneprise en chargeinadquatedes casdemalnutritionaigu svre,un manquede suivi descasdabandonsetdestransfertsentreCRENetCSPS,uneutilisationinsuffisanteetinappropriedesoutils2

EnpourcentagedelaMdiane:MAG=8,2%[95%IC:6,011,0]&MAS=1,1%[95%IC:0,43,1]

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desuivi,unimpactngatifdesrupturesdestockdATPE,etunmanquedecommunicationentrelesdiffrents acteurscls. Lidentification de ces insuffisances et la comprhension de leur impact sur la couverture avaient permis de formulerdesrecommandationsvisantrorienterlesactivitsetamliorerlacouverture. Danscecontexte,ilatjugpertinentderaliserunanaprsunenouvelleenqutedecouvertureSQUEAC, afindvaluerdistancelesactionsentreprisessurlabasedesrecommandationsformules,etleurimpactsur lacouverture.Dautrepart,unepartiedelquipeavaitbnficiduneformationpartiellesurlamthodologie SQUEACaucoursdelenquteprcdente;lerenouvellementdelexercicetaitdoncloccasiondecomplter cetteformationetdeltendredautresmembresdelquipe.

1.2

OBJECTIFS

Lobjectifprincipaltaitdvaluerlacouvertureduprogrammedappuilapriseenchargedelamalnutrition aigudansleDistrictSanitairedeDiapaga,surlabaseduneEvaluationSemiQuantitativedelAccessibilitet delaCouverture(SQUEAC). Objectifsspcifiques 1. Fourniruneformation(sipossible)deformateursaupersonneldelACFsurlamthodologieSQUEAC 2. Estimerlaclassificationglobaledelacouverturedansleszonesciblesidentifiesduprogramme 3. Identifier la distribution de zones de couverture leve et de zones de couverture faible dans les diffrenteszonesdintervention 4. Identifier les barrires laccessibilit du service de prise en charge de la malnutrition aigu en fonction des informations recueillies auprs des mres/accompagnants des enfants souffrant de malnutritionsvreidentifispendantlenquteetquinesontpasinscritsdansleprogramme 5. mettredesrecommandationsenfonctiondesrsultatsdelvaluationpouramliorerlaccessibilit auservicePCMAetaugmenterleniveaudecouverturedansleszonesdinterventionduprogramme 6. Assurerunbriefingpourlepersonnelduprogrammepourdiscuteretcomparerlesdiffrentsniveaux decouverturetraverslazonedinterventionduprogramme 7. Rdigerun rapportquiprsentelesrsultatsde lvaluationetquiprendencomptelesdiffrences releves.

1.3

METHODOLOGIE

Loutil dEvaluation SemiQuantitative de lAccessibilit et de la Couverture (SQUEAC en anglais) a t dveloppparValidInternational:ilfournitunemthodologieefficaceetprciseafindidentifierlesbarrires daccessibilitauxservicesetestimerlacouverturedesprogrammesdenutrition. SQUEACestunevaluationsemiquantitativecombinantdeuxtypesdedonnes: donnesquantitatives(rsultatsdelaprcdenteSQUEAC,donnesderoutineetdonnescollectes aucoursdenqutessurzones) donnesqualitatives:informationscollectesauprsdepersonnesclsauniveaudelacommunaut etdesacteursimpliqusdansleservice. LamthodologieSQUEACsecomposedetroistapesprincipales: 1. ETAPE1:Identifierleszonesdecouvertureleveoufaibleetlesbarrireslaccessibilit Cettetapesappuiesurlanalysedesdonnesderoutineetlesinformationsqualitativescollectesau coursdentretiensindividuelsoudegroupesdediscussionauprsdespersonnesimpliquesdefaon directeouindirectedansleprogramme: RsultatsdelaprcdenteenquteSQUEAC Analysedesdonnesderoutine Collecteetanalysedesdonnesqualitatives Analysedeladistributionspatialeetidentificationdezonesdecouverturepotentiellementfaible ouleve.

7



2. 3.

ETAPE 2: Enqutes sur petites zones dans le but de tester lhypothse formule sur les zones de couverturefaibleouleve. ETAPE3:Estimationdelacouvertureglobale Cette tape sappuie sur la formulation dune apprciation de la couverture selon la thorie Bayesiennedesprobabilits(ProbabilitaPriori)etlaralisationdenqutessurdesgrandeszonesen utilisant une mthode dchantillonnage alatoire systmatique, afin de dterminer le nombre total de cas de malnutrition aige svre et le nombre de cas couverts (Evidence Vraisemblable). LestimationglobaledelacouvertureestproduiteaumoyendelacalculatricedeBayes.

Au fur et mesure des avances de linvestigation, les informations collectes et analyses avec les quipes sontconsignesetorganisesenschmavisuelenutilisantlamthodeduMindMapping.

1.4

LIMITES

LaconduiteduneenquteSMARTenmmetempsquelaprsenteenqutedecouvertureSQUEACaimpos des adaptations mthodologiques: il a en effet t choisi de ne pas enquter les villages slectionns par lenquteSMARTafindelimiterlerisquedebiaisdesrsultats.

22.12.1.1

RESULTATSPREMIEREETAPEAdmissions:nombretotalettendancesaucoursdutemps

La prcdente enqute SQUEAC3 avait rvl un manque de fiabilit des donnes au cours de la premire anne de mise en uvre du programme (Fvrier 2009 Mars 2010). Cellesci sont donc interprter avec prcautions.Ilatchoisidelesprendreencomptedanslanalysecommepouvantapporterdesinformations enmatiredetendances,maisdenepaslesutiliserdansledtailpouruneanalyseapprofondie. Le tableau cidessous prsente le nombre de cas de malnutrition aigu admis au cours des deux dernires phasesdefinancementduprojet:depuisJuillet2009,2183casdemalnutritionaigusvreonttadmispar leservicedePCMA. LeservicedePCMAatmisenplacedansunpremiertempsdans25CSPSet2CREN,puistendu27CSPS enmars2010,suitelouverturede2nouveauxCSPS.Ledispositifdedpistageetrfrencementauniveau communautaire concernait quant lui 12 aires sanitaires dans un premier temps (2009), puis a t tendu jusqu22airessanitairescejour. Lesdonnesdisponiblesrefltentcesvolutionsetmettentenvidenceunerelativeaugmentationdunombre de cas de malnutrition aigu svre admis au cours de la dernire priode. Les admissions de cas de malnutrition aigu modre confirment la mme tendance. Laugmentation du nombre dadmissions reste cependantlimiteencequiconcernelescasMASnoncompliqusadmisenCSPSenambulatoire. e e Tableau I: Nombre dadmissions du service PCMA au cours des 2 et 3 phases du projet ACF (District SanitairedeDiapaga,RgiondelEst,BurkinaFaso,avril2011) MASaveccomplications/ CREN MASsanscomplications/ CSPS MAM/CSPS Nombredadmissions Moyenne/mois/CREN Nombredadmissions Moyenne/mois/CSPS Nombredadmissions Moyenne/mois/CSPS 2 phasedeprojet* Juillet2009Mai2010 (11mois) 378 17,20 663 2,41 5038 18,32e

3 phasedeprojet Juin2010Mars2011 (10mois) 399 19,95 743 2,75 5694 21,9

e

*Source:rapportfinalprojetECHOjuillet2009mai2010 **Source:rapportmensuelACF,mars2011 3 AllieNorris,ValidInternational,EvaluationSemiQuantitativedel'AccessibilitetdelaCouverture,ProvincedelaTapoa,17Fvrierau 22Mars2010

8



Figure1:Nombremoyendadmissions mensuellesduservicePCMAaucoursdes2 et3 phasesdu projet ACF(DistrictSanitairedeDiapaga,RgiondelEst,BurkinaFaso,avril2011)

e

e

2.1.2 Admissionsetbesoins

Lvolutiondunombredadmissionsdecasdemalnutritionaiguesvredepuisjanvier2010atreportsur une courbe et confront avec lquipe au calendrier saisonnier (figure 2). Les diffrents vnements climatiques,agricoles,ladisponibilitalimentaireetlesmaladiesonttconsidrs,danslebutdvaluersile programme rpondaitauxbesoins existants.Lemanquedefiabilitdesdonnes relativesauxadmissionsde 2009napaspermisdeffectuercetexercicesurunepriodepluslongue. Lanalyservleuneaugmentationdesadmissions: - de janvier mars, priode caractrise par une forte prvalence des infections respiratoires aigues, mais galementparuneplusgrandedisponibilitdesmres - demaijuin2010,endbutdepriodedesoudure Unebaissedunombredadmissionsestensuiteobservepartirdejuillet2010,aumomentolaprvalence delamalnutritionaiguestprobablementplusleve.Cettediminutionestmettreenlienaveclamoindre disponibilitdesmnagesdurantcettepriodedetravauxagricoles,ainsiquaveclesdifficultsdaccessibilit ensaisondespluies,enraisondesbasfonds.Lesmoisdejuinetjuillet2010ontgalementtmarquspar des rupturesprolongesdATPE etderations schesdu PAM,participant labaissedelafrquentationdes formationssanitaires. Cecisuggrequeleprogrammenerpondpascompltementauxbesoinsenpriodedesoudure, etqueles rupturesdintrantsontprobablementunimpactsurlacouverture.

9



Figure 2: Evolution des admissions MAS dans les CSPS et les CREN de janvier 2010 mars 2011 (District SanitairedeDiapaga,RgiondelEst,BurkinaFaso,avril2011)

TableauII:Calendrierdesvnementssaisonniersetvnementsclsdejanvier2010mars2011(District SanitairedeDiapaga,RgiondelEst,BurkinaFaso,avril2011) Calendriersaisonnier Pluies Calendrieragricole Disponibilitalimentaire Bonne Besoinnergtique dumnage Relationmreenfant Disponibilitmres Morbidit Evnementscls RuptureprolongedATPE RupturesrationsschesPAM Crmoniesetfunrailles Ouverturede2nouveauxCSPS ExtensiondupartenariatAPDC Formationde110nouveauxvolontaires DlocalisationdesanimateursACF janv fvr mars avr Faibles Amlioration InfectionsrespiratoiresMoyenne

2010 janv fvr mars Saisonsche Agriculturedecontre saison(Marachage) Prparation deschamps avr mai juin juil aot sept oct nov Saisondespluies Basfonds dc janv Saisonsche

2011 fvr mars

Travauxagricoles Priodedesoudure Approvisionnementmarch faible Haussedesprix Elevs

Rcoltedecrales Fortedisponibilit, stocksfamiliaux importants Baissedesprix Moyens Dbutd'amlioration Paludisme oct nov dc

Agriculturedecontre saison(Marachage)

Bonne Faibles Amlioration

Dbutdgradation Dgradation Diarrheet Mningite,rougeole paludisme+++ Prvalencedela malnutritionaigueleve mai juin juil aot sept

Infectionsrespiratoires

janv

fvr

mars

DistributionprventivePAM(623mois)

2.1.3

Admissionsetcritresdentre

LescritresdadmissionenvigueursontbasssurlesnormesNCHS1977. LorsdelaprcdenteenquteSQUEAC,seulslerapportpoids/tailleetlaprsenceddmestaientutiliss comme critre dadmission au niveau des formations sanitaires, bien que le primtre brachial soit reconnu comme critredadmissionpar leprotocolenational.Cettesituation tait loriginedenombreuxrejetsdes cas rfrsparlesvolontairesdela NACdansla mesureoceuxciutilisentla mesureduprimtrebrachial lorsdesdpistages. Depuislaprcdenteenqute,deseffortsonttentreprisdanslebutdegnraliserlutilisationduprimtre brachial commecritredadmission.Cepointa tabordetsuiviau coursdesformationsdupersonnelde sant et des supervisions rgulires effectues par les quipes dACF. Bien que des amliorations aient t constates,lutilisationduprimtrebrachial commecritredadmission restelimite:cejour, lamajorit desCSPSontintgrleprimtrebrachialcommecritredadmissionmaisnelutilisequepourlescasrfrs parlacommunaut,etseulementensecondeintention(lePBestconsidrseulementsilenfantrfrnest

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pasadmissibleauvudurapportpoids/taille).ParmilesCSPSvisitsaucoursdelaprsenteenqute(8),aucun ne lutilisait de faon systmatique. Cette situation est favorise par un manque de consensus et de positionnement clair entre les diffrents partenaires (autorits sanitaires, ACF, PAM). Le primtre brachial napparat notamment pas sur les fiches de suivi fournies par le PAM pour les cas de malnutrition aigu modre.IlaparailleurstnotqueplusieursCSPSutilisaientcesfichesdesuiviindiffremmentpourlescas demalnutritionaigumodreetsvre,cequinepermetpasdassurerunsuiviappropri.

2.1.4

Dchargesduprogramme

Legraphiqueciaprsprsentelvolutiondesdiffrentsindicateursdejanvier2010fvrier2011etsuggre uneamliorationdecesindicateursaucoursdutemps. Figure 3: Evolution des indicateurs de performance de janvier 2010 fvrier 2011 (District Sanitaire de Diapaga,RgiondelEst,BurkinaFaso,avril2011)

LorsdelaprcdenteenquteSQUEAC, lanalysedes indicateursdeperformancenavaitpas tralise en raisondesinsuffisancesconstatesdanslafiabilitdesdonnes.Uneattentionparticulireatportesurce pointparles quipesdesupervisionet lquipeapunoterdenetsprogrsdans cedomaine.Cependant, les visites effectues dans les CSPS au cours de la prsente enqute et les entretiens avec le personnel du programme rvlent lexistence persistante dinsuffisances dans certains centres, notamment au niveau de lenregistrementdessorties: - ledevenirdesbnficiairesnapparatpassystmatiquementdanslesregistres:titredexemple,dansun desCSPSvisit,aucunementionnapparaissaitdansleregistrequantaudevenirdesbnficiairespour23 casdemalnutritionaigu(modre+svre)admisentreseptembreetnovembre2010 - lesabandonsnesontpassystmatiquementrelevsousontparfoisreportsdanslesrapportsstatistiques e tardivement par rapport la date effective de labandon (abandon report la 12 semaine alors que labandonaeulieuendbutdetraitementparexemple) - lanalyse des diffrents types de dcharges par formation sanitaire rvle dimportantes disparits dans lenregistrement des sorties: pour certains CSPS, les rapports statistiques mensuels ne font apparatre aucuncasdabandonsurunepriodede14mois,alorsquelesrapportsmensuelsdelaNACmentionnent descasdabandonsconfirmslorsdesvisitesdomicile. Une analyse de la dure de sjour et du primtre brachial la sortie pour les cas dabandon na pas t possibleenraisondelinsuffisancedesdonnesdisponibles.

11



Figure4:NombredecasdabandonreportsdanslesrapportsstatistiquesmensuelsparCSPSentrejanvier 2010etfvrier2011(DistrictSanitairedeDiapaga,RgiondelEst,BurkinaFaso,avril2011)

Lvolutiondesindicateursdeperformanceaucoursdutempsestdoncinterprteravecprcautions. Les tendances globales semblent indiquer une amlioration, et notamment une baisse des taux dabandons. Lanalyse des indicateurs de performance par formation sanitaire rvle cependant des taux de dcs proccupants au niveau des 2 CREN, et plus particulirement pour le CREN de Diapaga (figure 5). Situ au niveau du CMA de Diapaga, ce CREN reoit les cas les plus compliqus, trs souvent caractriss par une arrivetardive.Lquipeexpliquecesarrivestardivesparlerecourstrsfrquentlamdecinetraditionnelle enpremireintentionlorsquunenfantestmalade,maisgalementparlerfrencementparfoistardifdescas compliqusdesCSPSversleCREN.Legraphiquecidessous(figure6)prsentantlenombredecasrfrsau CRENselonlesdiffrentsCSPSmetenvidencepourcertainsCSPSunfaiblenombrevoireuneabsencetotale decasrfrsverslesCRENaucoursdeladernireanne.LeCRENdeDiapagaestenoutreconfrontune insuffisancederessourceshumainesetdesrupturesdestockenmdicamentsquialtrentlaqualitdelaprise encharge. Enfin,ilestimportantdenoterqueleprimtrebrachialestreconnuparlOMScommeindicateurprdictifde 4 lamortalitinfantile :lefaitquilnesoitpasutiliscommecritredadmissionauniveaudesCSPSlimitedonc ledpistageprcocedescaslesplusrisquededcs. Figure5:EvolutiondestauxdedcsdanslesCRENdeDiapagaetMahadagadejanvier2010fvrier2011 (DistrictSanitairedeDiapaga,RgiondelEst,BurkinaFaso,avril2011)70% 60% 50% Tauxdedcs 40% 30% 20% 10% 0% jan10 fv10 mars10 avr10 mai10 juin10 juil10 ao10 sep10 oct10 nov10 dc10 jan11 fev11

%DcsCRENDiapaga

%DcsCRENMahadaga

4

OMS,Utilisationetinterprtationdelanthropomtrie.RapportduncomitOMSdexperts,SriedeRapportsTechniques854,1995

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Figure 6: Nombre de cas de malnutrition aigue svre compliqus rfrs vers les CREN par les diffrents CSPSdejanvier2010fvrier2011(DistrictSanitairedeDiapaga,RgiondelEst,BurkinaFaso,avril2011)

2.1.5 Voletcommunautaire

LevoletcommunautaireduservicePCMAestmarquparunenetteexpansiondepuisledbutduprogramme. Ainsi,parmiles26airessanitairesquiconstituentledistrictsanitairedeDiapaga,lenombredairessanitaires ointervientlaNACestpassde12en200920en2010puis22en2011.cejour203villagesethameaux deculturesontdotsderelaiscommunautaires,suruntotalde519villagesethameauxdeculturequecompte laprovincedelaTapoa.SuitelaprcdenteenquteSQUEACetauxrecommandationsformules,plusieurs actionsvisantamliorerlacouvertureontparailleurstentreprises,commelindiqueletableausuivant. Tableau III: Calendrier rcapitulatif des activits de mobilisation communautaire davril 2010 mars 2011 (DistrictSanitairedeDiapaga,RgiondelEst,BurkinaFaso,avril2011)avr 10 ExtensiondupartenariatavecAPDC11grappes delaNAC Formationinitialede110nouveauxrelais communautaires Formationdesnouveauxrelaiscommunautaires surlesvisitesdomicile Formationde31tradipraticiensparAPDC Formationrecyclagedes479relais communautaires RelocalisationdesanimateursACFauniveaudes zonesd'intervention Miseenplacederunionsmensuellesrelais communautairesCSPSACF Miseenplacedesvisitesdomicile Sessionsdethtreforumetmissionsradios mai 10 juin 10 juil 10 ao 10 sep 10 oct 10 nov 10 dc 10 jan 11 fv 11 mars 11

2.1.6 Dpistages

Lepartenariatdbuten2009entreACFetlONGAPDC,atprogressivementtendu:cejourlONGAPDC met en uvre et suit les activits de la NAC pour 11 des 22 grappes de villages couverts par les relais communautaires.Lvolutiondunombredenfantsdpistsdanslacommunautenconstanteaugmentation depuisledbutduprogrammereflteledveloppementdesactivitsdelaNACetlaugmentationdunombre de villages et hameaux de culture couverts par des relais communautaires (figure 7). La baisse du nombre denfants dpists pour les zones ACF en novembre 2010 sexplique par la rtrocession des activits communautairesAPDCpour5nouvellesgrappes.

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Figure7:Evolutiondunombredenfantsde659moisdpistsdanslacommunautparlesvolontairesde laNACpourleszonesappuyesparACFetleszonesappuyesparAPDCdejuillet2009mars2011(District SanitairedeDiapaga,RgiondelEst,BurkinaFaso,avril2011)

Bienquelvolutiondesdpistagesdepuislaprcdenteenqutesuggreuneamliorationdelacouverture,il estnoterquecetteaugmentationconcerneavanttoutlescasdenfantsdpistsmalnutrisaigusmodrs,et quelleestbeaucoupplusfaibleconcernantlescasdenfantsdpistsmalnutrisaigussvres. Figure 8: Evolution du nombre denfants de 6 59 mois dpists MAS ou MAM dans la communaut et rfrsverslesCSPSdavril2010mars2011(DistrictSanitairedeDiapaga,RgiondelEst,BurkinaFaso,avril 2011)

2.1.7 Performancedesdpistages

Les donnes de dpistages ont t analyses afin dvaluer lefficacit du systme de mobilisation communautaire. Les quipes ACF et APDC signalent cependant des insuffisances dans la collecte de ces donnes,tantauniveaudesvolontaires(remplissagedesfiches)quedesCSPS(compilationetrestitutiondes donnes): lanalyse qui en dcoule est donc approximative et vise avant tout dgager des tendances permettant dapprcier les facteurs influenant positivement ou ngativement la couverture du service de PCMA. LaprcdenteenquteSQUEACavaitmisenvidencelexistencedunnombrelevdecasrejetsparmiles enfants rfrs par les relais communautaires au niveau des CSPS. La diffrence entre les critres de rfrencement utiliss au niveau communautaire (bass sur la mesure du primtre brachial) et les critres dadmissionutilissauniveaudesCSPS(basssurlerapportpoids/taille)taitengrandepartieresponsablede cesnombreuxcasderejets.Suitececonstat,desmesuresonttprisesafindelimiterlenombrederejets (formations, supervisions, cadres de concertation) et le primtre brachial est aujourdhui considr par la grandemajoritdesCSPScommeuncritredadmissionpourlescasrfrs(maispaspourlescasspontans). Cesrorientationssetraduisentparuneamliorationnettedutauxdadmissionpourlescasrfrsetarrivs auCSPS,tantpourlesgrappesdevillagescouvertesparACFquepourcellescouvertesparAPDC(figure9).

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LanalysedesdonnesdedpistagepourlesgrappesACF(dtailnondisponiblepourlesgrappesAPDC)rvle par ailleurs une augmentation du nombre de cas effectivement arrivs au CSPS parmi les cas rfrs par les relaiscommunautairesaucoursdesderniersmois(figure10). Cesamliorations,mettreenlienaveclesrorientationsentreprises,sontcependantrelativementrcentes. Ilestimportantdenoterquejusquenfindanne2010laproportiondecasrfrsparlaNACseprsentant au CSPS tait faible (33% en moyenne davril novembre 2010) et que parmi eux, relativement peu taient admis(51%enmoyennedavrilnovembre2010),lesautrestantrejets. Figure9:Evolutiondutauxdadmissiondesenfantsde659moisrfrsparlesrelaiscommunautairesdes grappes ACF et APDC et arrivs au CSPS davril 2010 mars 2011 (District Sanitaire de Diapaga, Rgion de lEst,BurkinaFaso,avril2011)

Figure10:Evolutiondupourcentagedenfantsde659moisarrivsauCSPSparmilesenfantsrfrspar les relais communautaires des grappes ACF davril fvrier 2011 (District Sanitaire de Diapaga, Rgion de lEst,BurkinaFaso,avril2011)

2.1.8 Visitesdomicile

Lesuividescasdabandons,inexistantlorsdelaprcdenteenquteSQUEAC,aprogressivement tmis en placeparACFetAPDCtraversdesvisitesdomicileralisesparlesrelais communautairesdela NAC.Ces visitesdomicilesontorganisesenconcertationaveclepersonnelduCSPSetlesrelaiscommunautairespour lescasposantdesdifficultsparticulires(absences,nonrpondants).Labsencedevisitesreportesaumois doctobre(figure11)sexpliqueparledcalagedanslacollectedesdonnesoccasionnparledmnagement desanimateursACFversleurzonedintervention.

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Figure11:EvolutiondunombredevisitesdomicileralisesparlesrelaiscommunautairesdelaNAC,dans leszonesappuyesparACFetAPDCdavril2010mars2011(DistrictSanitairedeDiapaga,RgiondelEst, BurkinaFaso,avril2011)

2.1.9 Donnesqualitatives

Lacollectedesdonnesqualitativesatraliseaumoyendentretiensetgroupesdediscussionsformelsou informelsauprsdediffrentsinformateursconcernsdirectementouindirectementparleservicedePCMA: - PersonneldesantdesCSPSetdesCREN - MresdebnficiairesMAMouMASprisenchargedansleprogrammeenCSPSetenCREN - Mresdenfantsdemoinsde5ans - Chefsdevillageetconseillers,groupesdhommesinfluents - RelaiscommunautairesdesvillagescouvertsparlaNAC(ACFetAPDC) - ASCdesvillagesnoncouvertsparlaNAC - ResponsabledelONGAPDC - AnimateursACFetAPDC - PersonnelACF(voletsCSPS,CREN,NAC,IECetsubventiondessoins) Latriangulationdesmthodesetdessourcesdinformationapermisdeprogressivementvaliderlesdiffrentes donnescollectes. Linvestigationtaitarticuleautourdesaxessuivants: Comprhensiondelamalnutrition Ltat de malnutrition chez les enfants est le plus souvent peru comme une consquence des grossesses rapproches, comme lillustre le terme Mi aama (accouchement rapproch) largement utilis pour dsigner la malnutrition. Le terme Ti jeopadi yanu (manque de nourriture) est galement utilis. Lutilisationdecestermessusciteuneractiondegneetdehonteenraisondelastigmatisationquelleinduit etpeutcetitre constituerunfreinpourlaccsautraitement (les mresayantun enfantmalnutridansun contexte de grossesse rapproche vitent parfois les dpistages communautaires par peur de se montrer en public). Dautre part, bien que les symptmes du marasme soient connus, la grande majorit des personnes rencontresdisentnepassavoirreconnatredeuxmmesquandunenfantestmalnutriets'enremettentaux pesesoudpistagespourdterminersiunenfantrelveduservicePCMA. Lekwashiorkorresterarementperucommeuneformedemalnutritionparlesmembresdelacommunaut: ilestrelidiffrentescausesleplussouventdordresurnatureletnestpasconsidrcommeappartenant lacatgoriedesmaladiesdesblancsquipeuventsetraiterauCSPS.Lerecoursauxsoinsestdoncsouvent tardifvoireinexistantpourcescasdemalnutritionaigusvre. Comportementderecoursauxsoins Lapremiretapeduparcoursdesoinlorsquunenfantestmaladepasseparlaconsultationdungomancien: c'est lui qui va dterminer la conduite tenir (aller au CSPS ou recours au tradipraticien). Le recours aux tradipraticiensrestetrslargementrpandu.Danscertainscas,legomancienpeutaussidciderqu'unenfant nepeutpassortirdelaconcessionjusqu'uncertainge(lesjumeauxparexemple,nepeuventsouventpas sortirdelaconcessionfamilialeavantlgedunan). Lapharmacopetraditionnelle estofficiellementreconnueauBurkinaFaso etthoriquement,tradipraticiens etCSPSsontamensserfrermutuellementdespatients.Enpratique,cettecollaborationestapparuerare

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voireinexistante.LONGAPDCaralisuneformationdestinationde31tradipraticiensetunecollaboration avec le systme de sant existe dans la zone de Botou, mais de manire gnrale les initiatives visant impliquerdavantagelestradipraticienssontcejourencorelimites. Dautrepart,bienquelestraitementsdlivrsauCSPSsoientglobalementperuscommeefficaces,lepremier contactaveclesystmedesantestsouventpayant(carnetdesant,consultationcurative),cequiconstitue unfreinsurlequellesystmedesubventiondessoinsmisenplaceparACFn'aqu'unimpactlimit.Unegrande partiedes mresrencontrestaitinformede lexistenceduntraitementgratuit,maisnenconnaissaitpas lesconditionsetmodalitsdaccs. Un autre facteur influenant le recours aux soins est le faible pouvoir de dcision des mres: lautorisation ncessaire des maris pour le recours au CSPS a t cite plusieurs reprises comme pouvant constituer un frein, notamment lorsquil est question de soins payants ou dhospitalisation, ou en priode de travaux agricoles. Les animateurs de la NAC ont soulign limportance dun renforcement de la sensibilisation des hommessurl'intrtetl'importancedudpistageetdusuiviauCSPS. Apprciationduservice L'existenceduservicePCMAestapparuelargementconnue,ycomprisdanslesvillagesloigns.Lesdiffrents entretiens ont cependant rvl une mconnaissance des conditions dligibilit pour le service, et une frquenteconfusionentreletraitementdelamalnutritionmodreetlamalnutritionsvre(ATPEetrations schessontdistribuslemmejourparlesmmespersonnes). Laperceptiondutraitementdelamalnutritionaiguemodresestrvlemitige,etdesplaintesrelatives laquantitetlaqualitdesrationsonttfrquemmentrapportes(diarrheetvomissements,farineinfeste devers).Lamauvaisequalitdesrationssches,labsencedamliorationdeltatdesantdesenfantsprisen chargeonttreportplusieursreprisescommeraisondabandon. GlobalementlATPEestperucommeplusefficacequelesrationssches,etlaprsencedecasgurisdansla communautparticipelaperceptionpositivedelefficacitduservice. Qualitdelapriseencharge De nets progrs ont t raliss depuis la prcdente enqute SQUEAC, notamment en ce qui concerne le remplissage des outils de gestion, la collecte des donnes et le suivi des cas dabandon. Nanmoins, des insuffisances dans la qualit de prise en charge demeurent et ont probablement un impact ngatif sur la couverture: - Nonrespectdescritresdadmission/dchargedanscertainsCSPS:PBnonutilisdefaonsystmatique, enfantsmodrsousvresdchargsavantd'avoiratteintlescritresdedcharge,enfantsrfrsparla communautavecunPB

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