acercamientos a la terapia vocal

5/14/2018 Acercamientos a La Terapia Vocal - slidepdf.com

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Capitulo 4

Acercamientos a la terapia vocal

4.1 Propósitos De La Terapia

El propósito de un programa de terapia vocal varía de paciente en paciente. En lamayoría de los casos, el intento es mejorar la comunicación vocal y en algunos casos

normalizar la función vocal, esto es, restaurar la función para que el perfil vocal caiga

dentro de un rango normal aceptado. Cuando la patogénesis incluye patologías

orgánicas degenerativas o irreversibles, la terapia vocal puede ser iniciada para

mantener el nivel actual de la función mientras más sea posible y reducir

comportamientos compensatorios inefectivos. Cuando se elije una cirugía u otra

intervención médica como el acercamiento principal del manejo, terapia vocalpreoperativa puede ser realizada para eliminar abusos vocales y entregar modelos paraoptimizar la voz postoperativa. Los programas de terapia postoperativa están diseñados

para facilitar la adaptación de los pacientes a cambios estructurales y para optimizarresultados de los procedimientos médico-quirúrgicos con ajustes técnicos.

En un mundo ideal del cuidado de la salud, el propósito principal de losprogramas de terapia vocal para usuarios de voz profesional y ocupacional seria el

prevenir disfonías que surgen de los 4 componentes de la plataforma de disfonía

primaria discutidos en los capítulos anteriores.

Un aspecto importante del programa de terapia vocal es la terapia diagnóstica, la

cual idealmente comienza durante el periodo de evaluación interdisciplinaria. (Ver

Capitulo 1).

4.2 Factores que influencian en la selección y éxito de los programas deterapia

Los programas de terapia vocal pueden consistir primariamente de técnicas

sintomáticas de relativo corto plazo o puede abarcar estrategias de rehabilitaciónexhaustivas de largo plazo. Algunas veces las aproximaciones holísticas son usadas

para incrementar ejercicios terapéuticos específicos. La elección de aproximaciones y la

duración del programa dependen de factores clínicos, personales y económicos. En

general, individuos experimentando mal uso muscular o desordenes vocalespsicogénicos con aparición gradual, largo plazo y síntomas consistentes requieren

protocolos de tratamientos más exhaustivos, más largos que aquellos en que el iniciofue súbito, con síntomas a corto plazo o intermitentes.

Pacientes quienes han experimentado aparición de disfonía gradual son máspropensos a demostrar mal uso muscular generalizado durante actividades discursivas y

no discursivas. Más a fondo, una adaptación considerable puede tomar lugar durante

aparición gradual, y un individuo viene a aceptar el sonido y sensaciones de suproducción vocal desordenada como normales, si no deseable. En este punto, un

desorden vocal por mal uso muscular es habituado y la conciencia de la tensiónmuscular del paciente es comprometida, así como la habilidad para corregir

comportamientos inadecuados.



Presencia de un componente orgánico primario o secundario puede complicar el

pronóstico e influenciar la elección de técnicas terapéuticas. Si una lesión crónica, tal

como una fibrosis nodular, está presente en la laringe, comportamientos compensatorios

pueden haberse desarrollado y haberse reforzado como parte de una estrategia de

enfrentamiento diario del individuo. Lo mismo puede ser para temblores orgánicos,

distonía laríngea, u otras enfermedades sistémicas o neurológicas. En casos donde laintervención médica o quirúrgica es indicada, terapia vocal preoperativa puede ser

introducida para reducir los abusos vocales y comportamientos compensatorios

inapropiados, tales como incoordinación respiratoria, resistencia glotal incrementada o

un entablillamiento en la mandíbula y lengua. La mayoría de los pacientes con disfoníaspor mal uso muscular de larga duración se benefician de un programa de rehabilitación

vocal exhaustiva tanto como tratamiento principal o acompañando la intervención

médico-quirúrgica, asumiendo que no existen problemas psicológicos que comprometan

la motivación que afecten los cambios vocales.

Los aspectos físicos de los programas de rehabilitación vocal son dependientes

de los principios del aprendizaje motor. Estos han sido bien establecidos y atender a

los aspectos relevantes de los principios que gobiernan la adquisición de habilidadesmotoras es esencial para asegurar resultados apropiados en terapia vocal. Indicado entérminos simples, las condiciones que ayudan en el aprendizaje motor incluyen una

comprensión del propósito y resultado sensorial esperado de un simple patrón demovimiento, observaciones de individuos produciendo el correcto patrón de

movimiento, observación de individuos aprendiendo el patrón de movimiento,“ensayos” repetidos de patrones de movimientos y uso de feedback sensorial para

corregir respuestas inapropiadas y confirmar respuestas apropiadas [1, 2, 66, 67].

Los principios de aprendizaje motor destacan la importancia de acceder a

canales de feedback para asistir en el aprendizaje motor. Esto incluye el procesamiento

de los sistemas auditivo, visual y táctil-sinestésico. Otros prerrequisitos para una terapia

exitosa incluyen habilidades de atención adecuadas para procesar instrucciones, el uso

de señales de feedback para cambiar los comportamientos motores del habla de uno y

memoria adecuada para recuperación de información critica para la práctica efectiva y

cambios en el comportamiento.

Factores adicionales que pueden influenciar la selección de terapia y pronósticoincluye discapacidad auditiva, otros déficit sensoriales, soporte externo (tanto

emocional y económico), impacto de la disfunción en la vida de uno y conflictos

psicológicos no resueltos o la presencia de un desorden psiquiátrico.

4.3 Terapia sintomática

El término terapia sintomática implica que las técnicas terapéuticas son seleccionadas

para enfrentar un grupo particular de signos fisiológicos o síntomas de un desordenvocal. Una lista de técnicas facilitadoras usadas comúnmente para tratar pacientes

sintomáticamente es listada en Capítulo 1, sección 1.9. En algunos casos, nosotrosanticipamos que correcciones de un signo primario o síntoma de disfonía va a resultar

en cambios del comportamiento positivo más generalizados, tales como reducción de

tensión muscular durante el discurso (como es demostrado en el caso de ejemplo másabajo) o patrones de discurso más dinámicos (tales como seguir una aplicación

apropiada del programa de terapia vocal de Lee-Silverman para disartrias hipokinésicas)[56, 61]

Caso 4.1 Kamal (“Strech”) es un Indo-Canadiense de segunda generación de 15 años de edad

quien es la persona más alta en la historia en esta familia. El creció 14 pulgadas en el último



año, por ende adquiriendo el sobrenombre de su asombrada, tradicionalmente baja y fornida familia. Él ahora se avecina a unos elevados 6 pies con cuatro pulgadas pero recientemente las personas se han burlado de su voz infantil aguda. Algunos de sus pares la refieren como voz de“bebé”. Él confiesa que se ha avergonzado, no solo por su voz aguda y sus quiebres súbitos a un“ruido bajo que es muy fuerte”, sino también por su estatura física rápidamente cambiante. Las personas parecen esperar mucho de él ahora que es tan alto, y encuentran que su voz aguda y

callada es una contradicción a su físico adulto. El otro resultado positivo de esta racha decrecimiento ha sido una exitosa prueba para el ingreso al equipo de basketball, el cual élinforma con orgullo. Tímido por naturaleza, Kamal esta comenzando a pasar más tiempo conniños de su tamaño y ellos a veces pasan por alto su voz “diferente”.

Un signo principal de un desorden vocal transitorio adolescente (ATVD) es el uso deregistro falsete y un tono de discurso resultante que es demasiado alto para la edad y género deindividuos tales como Kamal. Puede ser adoptado una vez que la laringe ha alcanzado sutamaño completo adulto debido a su similitud con el tono del habla prepuberal que un individuoesta acostumbrado a escuchar y sentir. Nuestras evaluaciones de la voz revelan que Kamal estahablando en registro falsete con una frecuencia media del habla (F0) de 310 Hz. Duranteexaminación videoestroboscópica, él parece cerrar el tercio posterior de sus cuerdas vocalescon aproximación ajustada a los cartílagos aritenoides y el típico patrón vibratorio para el falsete es identificado. Examen usando el laringoscopio flexible de fibra óptica revela una

compresión asociada anteroposterior y una posición laríngea elevada. Terapia diagnósticademuestra una posición laríngea baja y toma de postura de las cuerdas vocales más apropiadasseguidas de un despeje de garganta, pero él no puede sostener la fonación en registro modal. Él puede producir un registro de voz de fritura, el cual está asociado con una posición laríngeadescendida. Etiologías psicogénicas son frecuentemente sospechadas en ATVD y mal usohabituado de músculos laríngeos y paralaríngeos es común. El psiquiatra ha determinado queKamal siente una carga por el cambio súbito en la expectativa de sus pares, profesores,miembros de la familia y extraños para que el se comporte como un adulto, cuando, como eldeclara, “¡Yo soy solo un niño!”. Afortunadamente, su reciente éxito en el basketball h agenerado cierto optimismo para el futuro. En resumen, el perfil etiológico de Kamal incluyecontribuciones significativas de plataformas de mal uso muscular y psicológico.

Orientación apropiada está siendo llevada a cabo con Kamal y su familia, amigos y profesores. Una vez que esta orientación haya ayudado a Kamal a entender y adaptarse

emocionalmente a los cambios físicos que están tomando lugar y promover a otros a adoptar expectativas más realistas de Kamal, él está listo para terapia vocal. Basado en nuestraobservación durante la terapia de diagnóstico, la terapia sintomática es introducida para facilitar el uso de un tono más adecuado obteniendo y extendiendo el uso de registro de voz de fritura. Aunque la meta terapéutica final es ayudarlo a encontrar su registro modal barítono desu discurso, Kamal, como muchos pacientes, es más capaz de producir patrones extremos de fonación, tales como la voz de fritura, más fácilmente que patrones normales. La primera etapade la terapia se enfoca en maximizar variados aspectos visuales, acústicos y sinestésicos delcontraste de voz de fritura – falsete usando retroalimentación táctil (sus dedos situados sobre lalámina tiroides bilateralmente) y un programa a tiempo real que muestra gráficamente lavariación de tono y rasgos espectrales del falsete y de la voz de fritura. Los cambios inicialesexitosos del comportamiento son entonces expandidos y modelados hacia una cercanaaproximación de “normalidad”. En este caso, fonación de registro modal de menor tono es

alcanzada usando retroalimentación táctil y visual continua al ir permitiendo que la voz de fritura se vuelva más “enérgico” (esto tiende a llevar a cabo los cambios deseados en las posturas de las cuerdas vocales y patrones vibratorios para ceder al registro modal). Debido aque el registro modal es un modo de hablar más natural, nosotros esperamos que un usoconsistente del tono más bajo resulte en el uso de comportamientos discursivos más relajados yeficientes en Kamal.

Para facilitar la permanencia del tono más apropiado en un uso diario, Kamal invita aindividuos de confianza, uno a la vez, para asistir a sus sesiones de terapia y a testificar yasistirlo en usar su “voz” real. En la sesión final, su terapeuta y su mejor amigo de basketball loacompañan a un McDonalds a probar la voz con extraños, lo cual es seguido por uncomportamiento “debut” en la práctica de basketball, con su amigo ayudándolo con latransición.

Terapia sintomática puede encargarse de uno de los formatos severos dependiendo del

esquema de clasificación y teorías fisiológicas portadas por el clínico e instrumentos debioretroalimentación disponibles en la clínica. En el caso de ATVD descrito



anteriormente, retroalimentación auditiva puede ser usada primariamente para afectar

cambios en la producción del tono usando la voz del clínico o un instrumento musical

como modelo. Para un paciente como Kamal, con quien es más exitoso con un estímulo

visual y sinestésico, “sentir” las vibraciones y aplicación de un aparato dedicado a la

retroalimentación visual de F0 se emplean para reforzar aproximaciones a un rango

tonal objetivo. Usando el mismo perfil del paciente, un clínico diferente puede notar unapostura laríngea elevada durante la fonación y elegir una técnica de facilitación para

ajustar la postura como una aproximación sintomática. Presión manual en la laringe o

ajustes posturales a la cabeza y cuello podrían haber sido ocupados inicialmente para

establecer una posición laríngea más baja antes y durante la fonación. Asumiendo que elmismo paciente tiene un perfil clínico que incluye mal uso muscular de larga duración

(tal vez asociado con ansiedad crónica), el clínico puede decidir que un exhaustivo

programa de terapia a largo plazo es más apropiado en asociación con una intervención

psicológica si es necesaria. Un ejemplo de un programa de rehabilitación vocal

exhaustivo es descrito en la siguiente sección.

Un acercamiento sintomático a la terapia para individuos que muestran mal uso

muscular específico es entregado por Harris [34]. Un ejemplo es aplicación deInspiración-Expiración (fonación inhalatoria seguida por fonación exhalatoria asociadacon la sensación de inspiración) para reducir compresiones anteroposteriores. En el

Capítulo 1, nosotros discutimos la utilidad de esta técnica para mejorar la visión de lascuerdas vocales durante evaluación laringoscópica en casos de compresión

anteroposterior. Esta aproximación fisiológica a la terapia vocal asume que lavideolaringoscopía de fibra óptica transnasal está disponible frecuentemente o

simultáneamente para entregar retroalimentación visual sobre la conveniencia de la(s)

técnica(s) elegida(s).

Masaje manual en grupos musculares específicos identificados como

hipertónicos es otra aproximación sintomática a la terapia vocal. Esta técnica discutida

en el Capítulo 3 y técnicas específicas son entregadas por Lieberman [34]. Es crítico

que el clínico que realiza el masaje y la manipulación laríngea sea rigurosamente

familiar con la anatomía de las estructuras dentro y cerca de la laringe y ser competente

con las técnicas de manipulación, ambas para maximizar la efectividad y para evitar

lesión del paciente. El fonoaudiólogo puede requerir entrenamiento de postgradoespecial para alcanzar los niveles de competencia necesarios para este tipo de terapia.

Terapia sintomática puede ser planeada para producir cambios en medidas

fisiológicas asociadas con ciertos tipos de disfunción laríngea. Ejemplos de metas de

terapia sintomática para desordenes vocales seleccionados son entregados en la tabla 4-

1. Este acercamiento sintomático necesita ser tomado con un grado de sabiduría clínica

y discreción. Es tentador para el clínico de la voz novato prescribir programasestereotipados de terapia basado en la etiqueta diagnóstica asociada con un desorden de

la voz y el discurso, por ejemplo, “enfermedad de Parkinson”. La suposición subyacente

en esta aproximación es que los rasgos fisiológicos primarios que contribuyen a la

disfonía pueden ser pronosticados y por lo tanto tratados, basado en nuestroconocimiento del proceso de una enfermedad particular. Una vez que una evaluación

exhaustiva, incluyendo terapia vocal diagnóstica, ha sido completada, esta suposición

puede ser rechazada. El programa más apropiado de terapia debe ser determinado alconsiderar el perfil clínico completo de un individuo, incluyendo niveles funcionales

para todas las cuatro plataformas etiológicas (estilo de vida, técnica, factorespsicológicos y reflujo), así como los signos y síntomas generados por cualquier proceso

de enfermedad que recubra.



4.4 Programas de rehabilitación vocal exhaustivos

Muchos de los pacientes de voz vistos en una clínica vocal interdisciplinariacomo “usuarios de voz ocupacional”, por ejemplo, profesores, ejecutivos de negocios,

abogados, instructores de natación y aeróbica, clero, instructores vocacionales,

representantes de clientes, consejeros y personal mediático. Estos individuos tienen

grandes demandas vocales, dependen de sus voces para conducir sus trabajos, a menudoen ambientes con dificultades socioemocionales y acústicas y raramente tienen

entrenamiento en cuidado de la voz y técnica vocal. Usuarios de voz profesional, esto esindividuos quienes dependen de su desempeño vocal como una fuente de ingreso,

también ocupan una alta proporción de la populación clínica de la voz. Debido a que

muchos aspirantes a usuarios de voz profesional pueden necesitar suplementar su



ingreso del desempeño vocal con otros trabajos, ellos pueden también experimentar

problemas vocales ocupacionales. Esto parece basado probablemente particularmente en

nuestras observaciones de que individuos que les gusta actuar y entretener buscan, o son

buscados en, ocupaciones primarias o segundarias que involucran extensa interacción

con personas, particularmente en ambientes animados. ¿Cuántos de nosotros hemos sido

servidos por el carismático mesero quien nos cuenta que él o ella es o va a ser uncantante o actor?

Caso 4.2Tess es una profesora de primaria de 27 años de edad. Ella enseña música amedio tiempo para su colegio y comparte una clase de primer grado con otra

profesora. Ella comenzó enseñando como un TOC (Teacher-on-call: Profesor alllamado) después que se graduó 4 años atrás y se considera afortunada dehaber encontrado un trabajo a tiempo completo permanente después del primer año. Tess informa de una historia de problemas de voz que van desde elbachillerato, donde ella era una porrista. Ella solía “perder su voz” por un día

o más después de un juego de particular alta energía con animación fuerte. Através de sus años de universidad, ella ocasionalmente experimentó una perdidade voz similar después de una fiesta ruidosa, o en una tarde en el bar. Ellaadmite ser una “loca por las fiestas” aún, pero no tanto como en sus tempranosaños 20. (Ella tiene una pareja e stable y él la mantiene con “la correa corta”.)

Desde que empezó a enseñar, incluyendo su periodo de entrenamiento prácticocomo profesora dentro de una clase, Tess ha tenido problemas incrementalescon su voz. En un inicio la ronquera no le molestó; de hecho las personas solíanhalagarla por su voz de “Marilyn Monroe”. Desde que comenzó a enseñar música, sin embargo, se ha vuelto vergonzoso fallar las notas altas cuandocanta. Ella también está experimentando disconfort en la garganta cuandohabla y canta, el cual se vuelve tan malo al final del día que ella tomas muchoscalmantes para el dolor. Los días que ella enseña música todo el día son los

peores para su voz. Tess nos informa que la clase de música es tratada como“recreo” por los estudiantes en su colegio, y que ellos son difíciles de controlar.Cuando ella enseña una nueva canción o instruye a la banda joven, ellaencuentra que a veces tiene que vocalizar sobre una clase completa de“matracas”. Su garganta se siente más cómoda después de una buena noche desueño. Tess es según nos cuentan saludable y físicamente activa. Ella juega enun equipo femenino de hockey y en un equipo de volleyball. A ella le gustacantar en el auto, pero a veces encuentra que le causa demasiado dolor ahora.

Ella es “propensa” a dolores de cabeza y cuello y tensión de los hombros. Ellaes una autoproclamada “parlanchina”, y la perspectiva de perder su voz permanentemente es extremadamente estresante para ella. Su preocupación de perder su trabajo la ha llevado a reducir la cantidad que ella usa su voz enambientes sociales a lo largo de las últimas pocas semanas. Esto parece haber disminuido el disconfort de alguna manera, pero ella esta preocupada por sudisfonía.

Durante la entrevista, nosotros notamos varios malos usos posturales:mandíbula sobresalida, tensión en la zona anterior del cuello y una postura ensedestación adelantada con lordosis exagerada. La hipertonía en los músculossuprahioideos de Tess no solo es palpable sino también visible debido a su

postura mandibular extendida. Sus músculos tirohioideos también estánhipertónicos y su visera cricotiroidea está “cerrada”. Sus cejas son



crónicamente aducidas y ella se ve ansiosa. Su voz es moderadamente soplada ysu tono está enfocado en la base de su rango de F0 fisiológica. Quiebres

fonatorios ocasionales son notados. Si rango de F0 fisiológica está debajo delas normas esperadas y aún con vibración de labios simultáneo para minimizar la tensión laríngea, su máxima F0 es 620 Hz. La velocidad de discurso de Tess

es excesiva: sobre 8 silabas por segundo. Se le preguntó si ella se considerabauna “hablante rápida, hablante lenta o una hablante de velocidad moderada”,ella responde “soy una boca motor… he tratado de hablar más despacio cuandoenseño, pero es muy difícil”. Los puntajes de Tess en el State-Trait Anxiety

Inventory son altas para ambas subescalas [76]. Durantevideolaringostroboscopía, nosotros notamos una compresión anteroposterior,una posición laríngea elevada, una abertura glotal posterior grande y nódulosbilaterales de tamaño moderado. Los movimientos de vibración de cuerdasvocales aparecen simétricos y la onda mucosa es normal.

El problema de voz de Tess está ubicado en los niveles de estilo de vida,técnico y psicológico. Ella es derivada a una evaluación exhaustiva con el

psiquiatra clínico basado en sus puntajes elevados en el State-Trate Anxiety Inventory, en sus informes de ansiedad y su cara “crónicamente preocupada”. Intervención de la conducta debe incluir una consideración de estrategias paraminimizar el abuso vocal, el uso excesivo vocal y un programa terapéutico vocalexhaustivo. Tess va a necesitar consultar con sus amigos, familia y colegascercanos para explorar cambios en estilos de vida que le van a permitir tener una cantidad apropiada de descanso vocal y minimizar el uso de la voz enambientes acústicos poco amigables. Ella va a consultar a un profesor demúsica con más experiencia de quien se ha vuelto amiga para recibir consejosen modificación de conducta en la sala de clases. Ella va a hablar con eldirector sobre mejorar el perfil de la clase de música, para que los otros

profesores puedan ayudar a realizar un cambio de actitud entre los alumnos. Debido a que ella no tiene un entrenamiento formal en técnicas de canto, Tessva a entrevistar algunos profesores de canto para encontrar uno que puedaayudarla a rehabilitarse y a entrenar su voz en el canto. Ella va a participar enun programa de terapia grupal exhaustiva que está por venir para usuarios devoz ocupacional descritos anteriormente. Puede que ella requiera algunaterapia de prolongación silábica intensiva adicional para endentecer suvelocidad de habla.

Usuarios de la voz ocupacional típicamente presentan síntomas y signos de

abuso vocal y uso en exceso, mal uso muscular, disfonía, quejas somáticas y a vecesdepresión o ansiedad primaria o secundaria. Como profesionales ocupados, algunos

individuos pueden depender fuertemente en la cafeína, tener hábitos de alimentaciónpobres, conducir negocios en ambientes ruidosos y con apuro y usar alcohol o drogas

recreacionales para relajarse. Estos rasgos de estilos de vida pueden contribuir más aúna una salud vocal pobre al agregar deshidratación, ansiedad, laringitis por reflujo y

abuso vocal al perfil etiológico. Claramente, rehabilitación vocal exitosa con usuarios

de la voz ocupacional necesita dirigirse a los problemas en cada una de las plataformasetiológicas relevantes. Los métodos presentados aquí también sirven como un esbozo

para programas preventivos, la última meta de cuidado en salud para esta particularpoblación susceptible. La mayoría de los individuos responde bien a un formato de

terapia grupal para rehabilitación vocal exhaustiva. El acercamiento terapéutico engrupo tiene las ventajas de salvar tiempo y dinero para el sistema de cuidado de salud y



el paciente y de entregar un lugar de apoyo para la automotivación, aprendizaje motor,

solución de problemas, desensibilizar y mantener las técnicas a través de monitoreo de

los pares y ejercicios de juego de roles.

El manejo exhaustivo de la voz idealmente involucra coordinación de programas

interdisciplinarios. El fonoaudiólogo, quien típicamente dirige el programa de

rehabilitación vocal, puede llamar a los terapeutas físicos o especialistas en postura, elpsiquiatra o psicólogo, el profesor de canto o entrenador vocal y otolaringólogo de ser

necesario.

Para educación individual y práctica de nuevas habilidades motoras, cada

paciente es proveído con una copia del manual, Vocalizando con Facilidad: Una Guíade Automejoramiento, el cual entrega una basa para el programa de rehabilitación vocal

exhaustivo [63]. Este manual fue desarrollado como una guía para tales programas

terapéuticos, pero es también usado ampliamente como una guía de información de

autoayuda (Ver Figura 4-1 para una lista de contenidos).

Los componentes esenciales de un programa de rehabilitación vocal exhaustivo

para usuarios de la voz ocupacional será discutida más abajo.

4.4.1 EducaciónLa educación incluye información básica en fisiología del discurso, temas de salud

vocal y respuestas del sistema a estresares psicológicos y físicos. Hidratación es untema crítico para muchos usuarios de voz ocupacional, quienes pueden pensar que sus 8

tazas de café constituyen los requerimientos de fluidos diarios. Para muchos usuarios devoz ocupacional que se comunican ampliamente en ambientes acústicamente poco

amigables, la educación referida a manejo de reuniones o salas de clases y uso

apropiado y regular de los dispositivos de amplificación vocal entregan estrategias de

supervivencia vocal básicas. Aunque la educación y la autoconsciencia son procesos en

curso, el set de información central es presentado tempranamente para permitir soporte

y solución de problemas de pares para desarrollar a lo largo del programa.



4.4.2 Solución del ProblemaLa solución del problema es aprendida para hacer los ajustes necesarios en los estilos de

vida y condiciones ambientales que están contribuyendo al abuso vocal y mal uso

postural. La práctica del manejo de stress incorpora relajación, descansos de voz,

administración del tiempo (Figura 4-2), delegación de trabajo y así en adelante. Este esun componente en curso de los programas. Los tópicos iniciales son introducidos por el

(los) clínico(s), pero más adelante, los pacientes a veces alzan temas en la medida quese vuelven más concientes de factores internos y externos que contribuyen a un uso

vocal óptimo o inapropiado.



4.4.3 Entrenamiento de relajaciónEl entrenamiento de relajación incluye programas tales como La Relajación Progresivade Jacobson [40] u otros ejercicios cognitivos o basados en imágenes. Los individuos

son guiados en un proceso de concientización y reducción de tensiones musculares en

regiones específicas de sus cuerpos. La posición supina es a menudo ocupada para laporción inicial del proceso de autoconcientización para minimizar tensión postural

habituada. Para ayudar a los pacientes a reconocer y contrastar las sensaciones

asociadas con hipercontracción intencional de los grupos musculares, un ejercicio

isométrico puede ser usado inicialmente, seguido de relajación. Aportes en aspectos

cognitivos de respuestas de relajación pueden ser entregados por el psiquiatra opsicólogo. Este es un proceso de aprendizaje en curso pero idealmente es introducido

como una de las actividades de rehabilitación más recientes.

4.4.4 Entrenamiento de alineamiento posturalEl entrenamiento de alineamiento postural incluye principios básicos de alineamiento

correcto para el cuerpo completo para reducir mal uso muscular y asegurar libertad de

los sistemas respiratorio, fonatorio, resonancial y articulatorio. Perspectivas teóricas



tales como La Técnica Alexander [6] y el método Feldenkrais [28] guían el programa de

entrenamiento y un instructor especialmente entrenado puede ser contratado para

entrenar pacientes en un método particular. Un terapeuta físico especialista en

problemas de la espalda y cuello puede entregar información valiosa en el formato de

terapia grupal y puede ser usado como una fuente de referencia para individuos

experimentando síntomas crónicos específicos de mal uso o enfermedad postural. LaFigura 4-3 demuestra algunos aspectos básicos de entrenamiento de alineamiento.

Es virtualmente imposible experimentar coordinación entre los sistemas

respiratorio y fonatorio para actividades de inicio vocal si se tiene el abdomen apretado;

similarmente, la movilidad mandibular pasiva durante la fonación no puede serestablecida si la cabeza esta crónicamente retractada en el cuello. Por lo tanto, una

postura balanceada es un prerrequisito para actividades terapéuticas más enfocadas.

Debido a que el entrenamiento de relajación específico y el uso vocal óptimo dependen

de la postura balanceada, este entrenamiento es introducido tempranamente en el

programa terapéutico [68].



4.4.5 Ejercicios de relajación específicos.

Ejercicios de relajación específicos son introducidos basados en necesidadesindividuales, aunque la presentación de cada grupo de ejercicios en un entorno de

terapia grupal puede ser una manera útil de facilitar observaciones y aprendizaje.

Debido a que cada paciente va a tener debilidades y fortalezas, una situación de

aprendizaje con pares puede ser creada con agrupamiento de pacientes apropiado.

Comúnmente, los pacientes requieren entrenamiento en relajación del abdomen,

hombros, cuello, cara, mandíbula, lengua y faringe. Estrategias de reducción de tensión

pueden incorporar retroalimentación visual y sinestésica y formación de imágenescognitivas. Además, dispositivos de biorretroalimentación pueden ser útiles en etapas de

entrenamiento temprano.

Flexibilidad y movimiento independiente de articuladores durante el discurso es

una meta última para muchos de los protocolos de relajación específicos. Esto aseguraque los movimientos y posturas articulatorias no impongan excesiva limitación postural

en la laringe durante la fonación o minimice potenciales de resonancia. Estos ejercicios

pueden ser introducidos antes de ejercicios de fonación; sin embargo, ellos son

continuados a lo largo del programa en asociación con ejercicios para inicio vocal y

extensión de la fonación. Algunos ejercicios de muestra para relajación específica son

entregados en Figura 4-4.



4.4.6 Inicio vocal coordinadoEjercicios de inicio vocal coordinado son introducidos para maximizar el control y

fuerza de inicio de la voz mientras se minimiza gestos de inicio vocal externos en la

laringe, tales como hiperaducción conducente a inicios soplados. Ejemplos de ejercicios

de inicio vocal tradicionales para comportamientos de hiperaducción incluyen el uso de

bostezo-suspiro simulado; o inserción imaginada del fricativo glotal /h/ en posiciones

iniciales de palabras o frases.

La mayoría de los pacientes responde bien a una técnica de inicio vocal que usa

vocalizaciones espontáneas: /hm/ (“¡Hm!”), como en el /m hm/ afirmativo, el cual

puede ser obtenido con un buen modelo clínico en virtualmente cualquier persona y se

presta bien en las teorías actuales de control de respiración del discurso. Nosotrosllamamos este tipo de producción un inicio de voz coordinado (CVO; ver figura 4-5).

La aproximación con CVO está basada en varios supuestos teóricos importantes paraoptimizar la eficiencia y fuerza vocal. Primero, Titze ha presentado evidencia que la

fuerza vocal más grande puede ser alcanzada cuando las cuerdas vocales están



“desplegadas separadas levemente” [85]. El casi imaginario /h/ que precede al inicio

vocal durante sonidos espontáneos tales como “¡Hm!” o “¡Huh!” ayuda al usuario de

voz a encontrar su condición de anchura glotal prefonatoria ideal. Segundo, las

presiones de umbrales de fonación son mínimas cuando la condición de anchura glotal

prefonatoria ideal es alcanzada durante la fonación en tonos bajas, como en registro

modal, el cual es típicamente obtenido durante producciones CVO [85]. Tercero, lafonación iniciada durante sonidos espontáneos tales como “¡Hm!” son típicamente

asociados con volúmenes pulmonares cercanos al nivel espiratorio de reposo. Nosotros

discutimos en el Capítulo 8 algunas ventajas mecánicas que pueden acumularse al

iniciar la fonación en un volumen pulmonar más bajo que alto: los usuarios de vozpueden experimentar mayor flexibilidad para actividades de inspiración y expiración

cercanos al nivel espiratorio de reposo [37, 38, 81, 82]. Cuarto, presiones acústicas son

mayores en los resonadores frontales durante la producción de consonantes nasales, por

lo tanto la mayor oportunidad para que pacientes alcancen la deseada retroalimentación

sinestésica es presentada cuando el fonema inicial es uno nasal tal como lo es la /m/

[85].

La mayoría de los pacientes inmediatamente reconocen conciencia sinestésica deactividad muscular tóraco-abdominal cuando utilizan un inicio de voz coordinado.Endoscopía flexible ha mostrado una reducción en la magnitud de las aperturas glotales

posteriores en pacientes con mal uso muscular laríngeo mientras están empleando estatécnica. Puede contribuir a una producción de la voz más eficiente en pacientes con

disfonía por mal uso muscular isométrico, como es demostrado por este signolaringoscópico, así como también para reducir velocidades de flujo fonatorio promedio

y percepciones de soplo [62, 64].

El inicio de la voz coordinado también ha sido usado exitosamente para

optimizar estrategias de inicio vocal en individuos con disfonías espasmódicas y para

una variedad de problemas orgánicos conducentes a cierre glotal incompetente. Una vez

que la técnica de inicio básica es establecida, puede ser extendida a entrenar el uso de

apoyo respiratorio para sonidos sostenidos, dinámicas de intensidad y luego frases

discursivas.



4.4.7 Mejoramiento resonancialEjercicios de mejoramiento resonancial son introducidos para mejorar el tono, claridad

y fuerza vocal. Los pacientes son entrenados para maximizar la resonancia vocal,

inicialmente al atender a sensaciones sinestésicas asociadas con vibración simpática de

los resonadores del tracto vocal (Figura 4-6). Fonemas nasales o vocales asociadas con

posiciones linguales elevadas (/i/; /u/) a menudo son usados para facilitar el aprendizajesinestésico debido a las marcadas sensaciones resonanciales asociadas con las grandes

presiones acústicas en las cavidades nasales o frente de la cavidad oral durante estossonidos [85]. El ejercicio “Y- buzz” de Lessac es un ejemplo de una técnica de

entrenamiento resonancial que ayuda a individuos a asociar posturas facialesparticulares con sensaciones resonanciales específicas para mejorar la fuerza vocal y

alcanzar rasgos de calidad vocal deseables [47]. La concientización sinestésica

alcanzada en los ejercicios exploratorios iniciales es utilizada como referencia para

sensaciones que pueden estar presentes durante todos los otros fonemas vocales y no

nasales con voz y, en esencia, durante discurso apurado. Movimientos articulatorios

relajados de la mandíbula, lengua y labios son incorporados para facilitar la

maximización de las sensaciones resonanciales orales en una variedad de secuencias desonidos y luego durante el discurso. La atención puede ser dirigida a las relaciones entrela percepción de resonancia y poder vocal y la correspondiente actividad de los

músculos respiratorios, los cuales, en cierto sentido, alimentan los resonadores deltracto vocal al asegurar un flujo continuo de aire a través de la glotis.

4.4.8 Flexibilidad VocalEjercicios de flexibilidad vocal son introducidos para establecer cambios rápidos en

tono e intensidad sin mal uso vocal. Esta etapa de entrenamiento apunta entonación

efectiva y stress lingüístico en el discurso y entrega ejercicios técnicos básicos para la

dinámica de tono y registro durante el canto. Inicialmente, ejercicios de relajación

general y específica son combinados con “facilidades vocales” a menudo usadas en

pedagogía de canto, tales como glisandos durante ejercicios de lengua y labios eimitaciones de sirenas (Figura 4-7). Pacientes son alentados a aplicar las técnicas para



dinámicas de intensidad y tono durante el discurso y pueden usar información del

clínico, de ellos mismos o retroalimentación instrumental para confirmar incrementos

en los rangos dinámicos. Producción simultánea de un efecto específico en el tracto

vocal superior (burbujeo labial, vibración lingual, producción fricativa de la voz,

zumbido con el dedo o monitoreo resonancial frontal) siempre es introducido en

asociación con ejercicios de flexibilidad vocal para extensión de los rangos de F0, paraasegurar que compensaciones inapropiadas de las estrategias de cambio de tono no sean

usadas. Este tipo de técnica es prescrita como ejercicios de elongación laríngea para

usar durante todas las actividades de calentamiento vocal. Es también frecuentemente

usada en el tratamiento de rigidez o cicatriz de cuerdas vocales.



4.4.9 Fraseo y prosodiaLa prosodia abarca la totalidad de los temas de fluidez, ritmo, velocidad y tiempos que

contribuyen al discurso que son significativos, apropiado socialmente e inteligible. Dos

asuntos primarios tienen un gran impacto en la prosodia: velocidad de discurso y fraseo.

Individuos con problemas vocales de mal uso muscular frecuentemente también

muestran velocidades de habla excesivamente rápidas, habilidades de fraseo pobres ypatrones de respiración-discurso inapropiados. Individuos con velocidades de habla

excesivamente rápidas pueden beneficiarse de estrategias de reducción de velocidad

usadas exhaustivamente en programas de tratamiento intensivo de la tartamudez.

Prolongación (vocal) lenta o discurso usando dispositivos de RetroalimentaciónAuditiva Retrasada han sido demostrados ambos para mejorar la fluidez del discurso y

reducir la velocidad del habla [22, 36, 71].

Debido a que el fraseo apropiado también puede tener un impacto positivo en

velocidades del habla y respiración-discurso, es una actividad importante en programas

terapéuticos exhaustivos. El fraseo puede ser presentado tanto como actividad física y

lingüística. Físicamente, el fraseo es representado por una rama del discurso espiratorio,

precedido y seguido por actividad inspiratoria apropiada. Gramaticalmente, el fraseo esdefinido como una secuencia de palabras que juntas representan un concepto. Hixon etal. Ha aportado evidencia que la respiración del discurso es regulada en parto por

códigos de fraseo lingüístico [35].Estrategias que permiten que los límites del fraseo gramatical establezcan

patrones de respiración del discurso son usados para mejorar la comunicación tanto enel nivel cognitivo como físico. El CVO ampliado a variadas longitudes puede ser

presentado como un ejemplo de fraseo físico. Secuencias de discurso seriado, poesía y

secuencias discursivas con frases portadoras predecibles pueden ser usadas para

implementar fraseo físico regluado gramaticalmente tempranamente en la terapia.

Etapas intermedias pueden incluir guiones de lectura con limites de frases marcados

directamente en el manuscrito y recitando instrucciones simples con lenguaje altamente

predecible. Fraseo durante un discurso natural es el desafío final y requiere atención

cuidadosa de la técnica en ambos niveles cognitivo y físico.

4.4.10 GeneralizaciónGeneralización de habilidades motoras apropiadas para el discurso, para el desempeño

vocal, o ambos es el actual proceso de aplicar estas técnicas adquiridas recientemente a

las situaciones de vida real. Idealmente, los pacientes incorporal los nuevos

comportamientos durante la comunicación día a día en cada etapa de la rehabilitación,

para que la etapa final de la terapia pueda enfocarse en apuntar a los problemas en

situaciones difíciles. Por ejemplo, tempranamente en el programa, las técnicas sonentrenadas para establecer posturas balanceadas, y estas son practicadas intensivamente

hasta que los comportamientos óptimos predominan en las actividades de la vida diariay se vuelven automáticos. La postura balanceada entonces se vuelve un prerrequisito

para un buen discurso y canto mientras otras técnicas están siendo aprendidas oaplicadas concurrentemente. En el formato de terapia grupal, la crítica de los pares y el

juego de roles sirven como actividades prácticas útiles para la generalización. En última

instancia, cada individuo necesita un método para monitorear su desempeño vocal enuna base diaria en marcha. El clínico puede participar por medio de evaluación in situ o

al examinar cintas de video de un paciente comunicándose o desempeñándose ensituaciones típicas. Los realizadores de la voz son alentados a recomenzar o continuar

un programa pedagógico vocal apropiado.



4.4.11 ¡Practicar, practicar, practicar!La preocupación más común expresada por pacientes que participan en un programa de

rehabilitación vocal es la dificultad de encontrar tiempo para practicar e incorporar

técnicas apropiadas en sus vidas ocupadas. Si los pacientes entienden los principios del

aprendizaje motor, ellos a menudo pueden refinar sus regimenes de calentamiento

vocal de tal manera que ensayos simples de técnicas vocales se vuelven parte de susrutinas diarias. Nosotros enfatizamos la necesidad de interrumpir comportamientos

motores inapropiados frecuentemente a lo largo del día, reemplazándolos con

comportamientos más apropiados y recibiendo la retroalimentación esperada sobre la

corrección de respuesta inmediatamente. Cada pacientes se espera que use regimenes decalentamiento y enfriamiento diariamente. Estas actividades pueden ser seleccionadas

en una base individual del repertorio de técnicas implementadas exitosamente durante el

programa de rehabilitación. El calentamiento vocal es defendido como un compromiso a

largo término para usuarios de la voz profesional y ocupacional.

4.5 Terapia Holística

Ciertos tipos de terapias holísticas pueden complementar programas terapéuticos

exhaustivos o sintomáticos. Programas holísticos incluyen estrategias para relajacióngeneral, tal como La Relajación Progresiva de Jacobson [40] y técnicas de formación de

imagen cognitiva, programas para mejorar la flexibilidad y alineamiento (tal como laTécnica Alexander [8]), yoga, Pilates, o el método Feldenkrais [28], y técnicas

holísticas más especificas del discurso como el Método de Acento [30, 46, 73], método

masticatorio de Froeschel [29], la técnica de Suspiro-Bostezo[48] y Ejercicios de

Función Vocal [79]. El clínico dirigiendo el programa terapéutico vocal necesita tener

alguna familiaridad con cada abordamiento para ofrecer consejos apropiados sobre su

potencial beneficio para mejorar la función vocal.

Un programa terapéutico vocal holístico popular que puede ser usado para

mejorar la función de la voz es el Método de Acento [30, 46, 73]. En este programa, la

coordinación entre la fonación y la respiración del discurso es regulada al variar los

aspectos prosódicos de las producciones vocales a niveles progresivamente mayores dedemanda física y lingüística. Mientras el stress entonacional, silábico y de tiempo es

variado, la atención es dirigida hacia la actividad muscular respiratoria que genera estos

cambios prosódicos durante un simple juego vocal, seguido por secuencias de sonidos

más complejos y en última instancia frases discursivas. Cuando los patrones prosódicos

objetivos son ejemplificados por el clínico inmediatamente antes que el paciente los

intente, es importante monitorear el tono vocal y los niveles de sonoridad usados por elpaciente porque la imitación de rangos tonales o sonoros inapropiados por un paciente

con una voz comprometida puede llevar a mal uso muscular aumentado.

4.6 Terapia para poblaciones con desordenes de voz especiales

4.6.1 Manejo interdisciplinario para pacientes con desórdenes estructurales-orgánicos: Función optimizadoraMuchos individuos con desordenes de la voz primordialmente orgánicos pueden

beneficiarse de la terapia vocal conjuntamente con otros tratamientos médico-quirúrgicos o como un abordamiento de intervención primario. Debido a que todos los

pacientes que consultan la clínica de voz son sometidos a una evaluación vocalexhaustiva como es descrito en el Capítulo 1, incluyendo terapia diagnóstica, debería ser



claro cuándo el terapeuta de la voz es indicado como un adjunto al tratamiento médico-

quirúrgico.

4.6.1.1 Terapia en conjunto con fonocirugía:Cuando la evaluación resulta en recomendación para una intervención médico-

quirúrgica, la meta principal de la terapia preoperativa incluye la reducción de abusosvocales y mal uso muscular identificado durante la evaluación y la eliminación de

comportamientos compensatorios inefectivos que se han desarrollado en la presencia de

enfermedad orgánica. Postoperativamente, la terapia se enfoca en técnicas que faciliten

la adaptación a los cambios médico-quirúrgicos, y la optimización de la efectividad deltratamiento primario. Los pacientes pueden beneficiarse de la terapia conjuntamente con

un número de procedimientos médico-quirúrgicos incluyendo extracción quirúrgica de

nódulos, pólipos, cistos, papilomas y otras lesiones neoplásicas o benignas de las

cuerdas vocales, aumento quirúrgico de cuerdas vocales (al inyectar colágeno, grasa,

teflón u otras sustancias inertes), o por procedimientos tiroplásticos, inyecciones de

toxina botulínica (típicamente para disfonías espasmódicas o disfunciones de cuerda

vocal), procedimientos tiroplásticos para modificar el tono (típicamente aproximacionescricotiroídeas para elevar el tono en tratamientos de disfonía de género), anastomosis denervio u otras cirugías micronerviosas, tratamientos de radiación para cáncer y

laringectomías totales o parciales. El rol del fonoaudiólogo en rehabilitación delaringectomía va a ser discutida en una sección separada de este capítulo.

Para seleccionar las técnicas de facilitación terapéutica más apropiadas paraoptimizar los resultados postquirúrgicos, el fonoaudiólogo necesita estar familiarizado

con la anatomía y fisiología laríngea y con las metas básicas y procedimientos de las

variadas técnicas fonoquirúrgicas. Repaso de los Capítulos 3 y 8 y lecturas

recomendadas deberían entregar a los clínicos la necesaria información.

Para vibrar de la manera que produzca una fuente de sonido lo más eficiente,

poderosa y periódica, las cuerdas vocales necesitan alcanzar cierto criterio estructural y

mecánico. Primero, necesitan ser capaces de aducir suficientemente para interrumpir el

flujo de aire de manera que el patrón de autoscilatorio pueda ser iniciado y sostenido,

pero no aducir tan fuertemente que la vibración de cuerdas vocales sea con demasiado

esfuerzo o imposible. Segundo, las cuerdas vocales necesitan ser suficientementeflexibles para vibrar fácilmente de maneras complejas para producir un patrón espectral

armónico rico. Esta última condición asume que la estructura de multicapas en las

cuerdas vocales está preservada y el tono muscular está normal. Tercero, los pliegues

vocales necesitan estar suficientemente simétricos en sus estructuras de tal manera que

puedan moverse sincrónicamente. Finalmente, la vibración medial de los bordes de las

cuerdas vocales necesitan estar relativamente derechas o por lo menos tener un contornorelativamente simétrico y suave a lo largo de las porciones vibratorias principales.

Procedimientos fonoquirúrgicos y otros tratamientos médicos para los desordenes de lavoz son designados para alcanzar estas condiciones estructurales-mecánicas de la mejor

manera posible. En algunos casos, déficits estructurales o neurológicos puedendeterminar que solo una cuerda vocal va a vibrar, caso en el que la meta quirúrgica

puede ser crear una suficiente aproximación, estabilidad y suavidad de la cuerda vocal

inmóvil para facilitar la función óptima en la cuerda vocal móvil. La terapia vocal esintroducida para refinar los resultados quirúrgicos al intentar alcanzar las condiciones

vibratorias de las cuerdas vocales óptimas lo más cercano posible. Esto puede serrealizado de una de dos maneras: al aplicar acercamientos sintomáticos-fisiológicos,

como descrito en una sección previa, o al optimizar técnicas vocales globales paraasegurar que el mal uso muscular inapropiado no interfiera con el resultado



postquirúrgico deseado. En el último caso, un programa de rehabilitación vocal

exhaustivo como es descrito en este capítulo puede ser útil.

Caso 4.3Peppy Loma es un técnico de laboratorio de 23 años de edad quien ha

experimentado problemas de voz desde que ella era una niña muy joven. Ella hatenido aproximadamente 15 procedimientos quirúrgicos para extraer papilomatosis que obstruían su vía aérea cuando niña. La operación másreciente fue hace 2 años atrás. Ella es vista en la clínica de voz por elotolaringólogo y fonoaudiólogo para una evaluación inicial, quejándose que suvoz se ha vuelto progresivamente más ronca y su discurso con mayor esfuerzodurante los últimos 5 meses. Su voz de habla es efectivamente moderadamentesoplada y áspera, su rango tonal y sonoridad están muy limitados y sus quiebresen fonación son intermitentes. Sus inicios de voz son caracterizados por unacontención de la respiración y ataques glotales y nosotros vemos signos de maluso muscular en los músculos del cuello y una tendencia a la postura

mandibular sobresalida. Sus dientes están desgastados y ella confiesa tener bruxismo nocturno. Sus movimientos mandibulares son mínimos, y los músculossuprahioideos y tirohioideos son hipertónicos durante su discurso. Su patrón derespiración en el discurso es caracterizado por un desplazamiento abdominalmínimo en inspiración, iniciación de la fonación cercana al 70% de sucapacidad vital y gran salida de volumen pulmonar. Su evaluaciónvideolaringostroboscópica muestra que la cuerda vocal derecha estáextensamente obstruida a la vista por papilomatosis, y la cuerda vocal izquierdaestá rígida (amplitud y onda mucosa reducidas). El cierre cordal vocal esincompleto debido al borde irregular de la cuerda vocal derecha y a la rigidezbilateral. Compresión lateral de las bandas ventriculares es notada durante la

fonación y más dramáticamente durante los inicios vocales.El perfil etiológico de Peppy es completado al examinar las cuatro

plataformas etiológicas y esto sugiere que múltiples malos usos posturales ymusculares en combinación con la ansiedad de su situación vocal a largo plazoestán contribuyendo a la formación de síntomas, en combinación con su

patología orgánica primaria. La terapia vocal diagnóstica sugiere que Peppy escapaz de reconocer y corregir ciertos malos usos musculares con ejemplosespecíficos e instrucciones, pero su calidad vocal no mejora con ningunatécnica de facilitación. Se le entrega un poco de entrenamiento de relajación y

postural preliminar para reducir el mal uso muscular en sus músculos

abdominales, cuello, mandíbula y lengua. El pronóstico a largo plazo para la función vocal es discutido con ella con respecto a las variadas plataformasetiológicas y tratamientos relevantes. Se le ofrece una cita con el psiquiatra delequipo para discutir sus aprensiones más profundamente, pero ella rehusó. Elladeclara que se siente tranquila de que un plan de intervención terapéutica yquirúrgica combinada va a ofrecerle la mejor posibilidad de una voz funcional alargo plazo.

La intervención quirúrgica es programada para extirpar el papiloma conláser de CO2. Debido a que el papiloma no se extiende hasta la comisuraanterior, no estamos anticipando problemas con una red postquirúrgica. APeppy se le entrega nuestras instrucciones del uso de la voz postoperativas (ver

Apéndice 3-2). Durante su examen postquirúrgico, una terapia diagnóstica esllevada a cabo nuevamente; se determina que, además de responder bien a las



técnicas de relajación y postura, ella ahora es capaz de producir una vozsignificativamente más clara cuando utiliza un inicio de voz coordinado y loextiende al zumbido. Ella reconoce las actividades musculares abdominalesasociadas con CVO y las sensaciones resonanciales asociadas con el zumbido yes capaz de reproducir estos efectos sin un modelo. Se le entregan directrices

más profundas para evitar el abuso vocal y uso excesivo y una rutina decalentamiento vocal basado en los resultados terapéuticos diagnósticos: CVO almonitorear actividad de la musculatura suprahioídea y postura de cabeza-cuellobalanceada y zumbido ampliado para reforzar la resonancia. Debido a que ellaha tomado una licencia de 6 semanas del trabajo, ella es capaz de seguir losconsejos del clínico para usar su voz mínimamente cuando ella no está

practicando sus técnicas vocales. Durante una segunda sesión de terapia postquirúrgica, movimientos de mandíbula relajada durante la fonación sonagregados a su rutina de calentamiento vocal, y ella es capaz de aplicar estosinmediatamente en producciones de discurso seriado. Debido a que ella no esuna buena vibradora de labios, se le entregan algunas instrucciones iniciales

para practicar la vibración de labios sin voz. Algunos edemas postquirúrgicosleves aún son evidentes en la evaluación videoestroboscópica, por lo tantoconfinamos nuestras actividades vocales a aquellas que requieren el mínimoesfuerzo laríngeo.

En una evaluación postoperativa 2 meses más tarde, no se evidencianingún signo de edema o eritema postquirúrgico, por lo tanto su programa deterapia vocal es expandido para incluir técnicas que mejoran la flexibilidad yminimizan los efectos de las cicatrices postquirúrgicas: vibración de labios contono vocal en un glisando gradual. El rango del glisando es inicialmenteangosto pero incremente a lo largo del curso de varios meses. En su regreso altrabajo Peppy demuestra una postura de cabeza y cuello mejorada, estaconsistentemente conciente de la contribución de musculatura abdominal en eldiscurso, puede sentir la resonancia oral y nasal cuando se acuerda de prestar atención a esta, y continúa trabajando con la relajación mandibular durante eldiscurso. Ella ha expresado un interés en asistir a programas de rehabilitaciónde voz exhaustivos, los cuales van a reforzar su buena técnica vocal yentregarán una configuración grupal para el aprendizaje y la práctica de unrepertorio más amplio de estrategias de comunicación apropiadas.

4.6.1.2 Terapia para la rigidez y cicatrización de cuerdas vocalesUn resultado inevitable de cualquier procedimiento quirúrgico es algún grado de rigidez

por la cicatrización, la cual puede causar segmentos adinámicos de las cuerdas vocales ytraba de la mucosa de las cuerdas vocales a las estructuras de las capas subyacentes.

Técnicas modernas de fonocirugía están diseñadas para minimizar la cicatrizaciónpostquirúrgica, para que la terapia pueda enfocarse más en la optimización de la técnica

vocal en estos casos. Mientras más agresiva la cirugía, más probable es que ocurra unaaparición de cicatriz. En algunos casos, tales como el de Peppy más arriba, la cirugía

debe ser agresiva para quitar lesiones invasivas u obstructivas tales como papilomas y

carcinomas. A veces la cicatrización ocurre en la laringe como resultad de unaintubación prolongada. Otros tipos de tejidos de cicatriz son congénitos, como lo es en

muchos casos de sulcus vocal. Nosotros somos optimistas en que los cirujanos ya noestán creando cicatrización extensa iatrogénica al “desprender” la mucosa de la cuerda

vocal para extraer los nódulos y pólipos.



Cuando el pliegue vocal esta rígido por causa de tejido de cicatriz u otras

anormalidades estructurales, ciertas técnicas terapéuticas pueden ser útiles en mejorar la

condición de la función vocal y los resultados acústicos de la fonación. Algunas terapias

pueden incluso servir para facilitar la suavización de la cicatriz.

Dentro de las técnicas que han sido defendidas para restaurar la movilidad de

cuerdas vocales está el uso de vibración de labios y lengua, voz de fritura, uso de vozfuerte, y alongamiento de cuerdas vocales con evaluación del tono. Masaje y

alongamiento son técnicas comúnmente usadas en terapia física para la resolución de

rigidez de las cicatrices de en otras regiones del cuerpo. Actividades vocales que

promueven grandes excursiones de las cuerdas vocales durante la vibración, tales comofonación fuerte o fonación simultánea con vibración labial, pueden masajear

“efectivamente” las cerdas vocales. Los efectos de la vibración tienen también la

ventaja de minimizar constricción supraglotal [16]. Una serie de ejercicios de función

vocal puede ser útil para recuperar el balance y la flexibilidad del mecanismo laríngeo.

Estos ejercicios como descritos en la literatura involucran prolongación de vocales y

glisandos tonales a bajas intensidades [79]. Un barrido simultáneo del tono con la

vibración de labios o lengua puede servir al propósito de alongar masajear y es usadoampliamente en esta clínica para tratar rigidez de cuerda vocal. La voz de fritura esasociado con un “patrón” vibratorio de cuerda vocal irregular inconsciente y puede

también jugar un rol en masajear selectivamente el tejido de la cuerda vocal.Sumándose a las técnicas terapéuticas pensadas para suavizar el tejido con

cicatriz y mejorar la movilidad de cuerda vocal, rehabilitación vocal para la rigidez decuerda vocal puede necesitar incluir programas más exhaustivos tales como aquel

descrito en este capítulo o programas holísticos tales como el Método de Acento [30,

46, 73].

4.6.2 Terapia para problemas de discurso y voz neurogénicos (Desordenes motoresdel discurso)La terapia vocal es a menudo útil en individuos que sufren de disfonía vocal debido a

una enfermedad neurogénica, tanto como un modo de tratamiento primario y en

conjunto con manejo médico-quirúrgico. Incluso en la presencia de incompetencia o

asimetría de cuerda vocal permanente o debilidad muscular en los mecanismos derespiración, articulación o resonancia, el uso óptimo de los variados sistemas

involucrados en la producción de la voz puede resultar en una comunicación funcional

mejorada.

Los problemas de la voz pueden ser un componente de la mayoría de los

desordenes motores del discurso identificados en los esquemas de clasificación

tradicionales descritos en el Capítulo 2. En niños con parálisis cerebral, la terapia paralos componentes disfónicos de los desordenes motores del discurso típicamente es

incorporada dentro de actividades que apuntan a las metas comunicacionales globales.Tratamiento de niños jóvenes con PC a menudo requiere un acercamiento

multidisciplinario. Típicamente, la postura, el control motor y desarrollo de temascognitivos-lingüísticos deben ser dirigidos como un prerrequisito para ejercicios de

terapia específicos para el discurso y la voz. Un individuo con parálisis cerebral puede

estar bien adentrado en los años adolescentes o adultos antes que la intervención desíntomas vocales específicos sean una prioridad o una posibilidad. Las pautas de terapia

sintomática para los correspondientes tipos de disartria pueden ser entonces aplicadoscomo apropiados, o programas de terapia vocal o del discurso más exhaustivos pueden

ser iniciados.



Los problemas vocales asociados con desordenes motores del discurso

adquiridos – apraxias y disartrias – pueden ser tratados sintomáticamente o en

programas de rehabilitación comunicativa y vocal más exhaustivo, dependiendo de las

consideraciones individuales. Como es el caso con todos los desordenes del discurso y

la voz, es crítico incorporar estrategias de terapia que apunten a áreas disfuncionales

relevantes en toas las plataformas etiológicas, no solo aquellas asociadas con eldesorden motor del discurso que ha sido diagnosticado. Para una repaso más exhaustivo

del tratamiento de desordenes motores del discurso, el lector es referido a literatura

actual en la lista de lectura recomendada al final de este capítulo.

Aproximaciones terapéuticas serán ahora presentadas para problemas vocalesneurogénicos que son más comúnmente encontrados en la Clínica de Voz.

4.6.2.1 ApraxiaApraxia del discurso es frecuentemente asociado con dificultad para iniciar la fonación.

En su mayor extremo, pacientes apráxicos pueden ser mudos. En algunos casos,

encontrar estrategias para iniciar la fonación es un primer paso crítico en la terapia.

Acercamientos comunes a la terapia para mejorar el control voluntario sobre la fonaciónincluye instigación física tal como presión abdominal súbita; tacto digital o presiónsobre la laringe; uso de una laringe artificial cervical; y obtención de risa, tos, bostezo u

otro gesto vocal que son típicamente reflexivos. Otras estrategias incluyen el uso defrases portadoras semánticas, canto o cántico, emparejamiento de gestos significativos

con discurso automático, y discurso seriado [24]. Muchos programas estándar han sidointroducidos para mejorar el control voluntario y fluidez en individuos con apraxia del

discurso, y estos son descritos en detalle en textos actuales en desordenes motores del

discurso.

4.6.2.2 DisartriasLa diversidad de efectos en la voz y el discurso de las variadas disartrias son descritas

en el Capítulo 2. Duffy ha entregado una tabla resumen que ejemplifica el tratamiento

sintomático para el espectro de disartrias (ver Tabla 4-2) [24]. Los programas de terapia

deberían ser planificados para abordar efectos neurogénicos específicos en el discurso,

así como los componentes que contribuyen a un quiebre comunicativo.



Tabla 4-2. Enfoques de tratamiento y sus relaciones para varios tipos de disartria

Tipos de disartria

Enfoque Fláccida Espástica Atáxica Hipocinética Hipercinética NMS

unilateral

Comportamiento

Respiración

Tareas de las vías respiratoria “5 por 5”

Ejercicios de empujar-tirar

Posturas supino-reclinación

Empuje manual sobre abdomen

Inhalar mas profundamente

Hablar en el inicio de la exhalación

Control inspiratorio

Respiración de cuello

Respiración glosofaríngeaMáxima prolongación vocal

Tareas de control de exhalación

Terminar discurso antes del ciclo exhalatorio

Grupo de respiración optima

Aumentar la longitud de la oración

Aumentar esfuerzo vocal

Acortar la duración fricativa

Acortar frases

Fonación

Relajación, masajeGirar cabeza durante el habla

Lateralizar el cartílago tiroides

Cabeza hacia atrás, aumentar tono,

respiración profunda

Técnicas de cierre forzado

Ataque glotal abrupto

Esfuerzo intenso, fonación alta

Inicio de la respiración

Hablar en el inicio de la exhalación

Fonación continua de consonantes

Grupo de respiración optima

Resonancia

Ejercicios de soplar-succionar

CPAP

Posición en decúbito supino

Ocluir las fosas nasales

Movimientos exagerados de la mandíbula

Aumentar volumen

Reducir la presión de la duración consonántica

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Tabla 4-2. (Continuación)

Tipos de disartria

Enfoque Fláccida Espástica Atáxica Hipocinética Hipercinética NMS

unilateral

Articulación

Ejercicios de fortalecimientoEjercicios de relajación

Estiramiento

Bioretroalimentación

Trucos sensoriales

Conservación de fuerza

Exageración de consonantes

Estimulación integral

Colocación fonética

Derivación fonética

Contrastes mínimos

Lugar alternativo, forma, estrategias vocalesEjercicios de inteligibilidad

Tareas referenciales

Velocidad

Reducción de la velocidad

Pinchazo manual o digital

Entrada medida o rítmica

Retroalimentación visual

Modificación de pausas

Identificar la primera cara a bordo

Prosodia y naturalidad

Duración de grupo respiratorio

Modificación de duración silábica y tiempo de

pausa

A través de tareas de grupos de respiración

Trozos de unidades sintácticas

Tareas de contrastes de estrés

Tareas de estrés referencial

Protético

Fajas abdominales o corsésA bordo de la espiración o paleta

Controlador de intensidad vocal

Amplificador vocal

Laringes artificiales

Elevación del paladar

DAF

Estimulación a bordo

Metrónomo

Mordida en bloque

Pinza en la nariz u obturador nasal

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(Continua)



tinuación)Tipos de disartria

Enfoque Fláccida Espástica Atáxica Hipocinética Hipercinética NMSunilateral

Mandíbula cabestrillo

Collarín o collar cervical

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-Médico-quirúrgicoLaringoplastia mediatizada

Inyección de colágeno o

teflón

Resección de nervio laríngeo

recurrente

Inyección de botox

Colgajo faríngeoAnastomosis neural (VII-XII)

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FarmacológicoArtane (trhhexyphenidyl)

Dantrium (dantrolene sodium)

Elavil (amitriptyline)

Haldol (haloperidol)

Inderal (propanolol)

Klonopin (clonazepam)

L-Dopa (levodopa)

Librium (chlordiazepoxide)

Lioresal (bacoflen)Lithane, eskalith (lithium

carbonate)Mestinon (pyridostigminebromide)

Mysoline (primidone)Neptazine (methazolamide)

Reserpine

Sinemet (carbidopa-levodopa)

Tegretol (carbamazepine)

Valium (diazepam)

Xanax (alprazolam)

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Disartria fláccida (Parálisis de cuerda vocal de Motoneurona inferior). Uno de los

desordenes motores del habla más comúnmente encontrados en las clínicas de voz es laparálisis unilateral de cuerda vocal debido a una lesión del nervio laríngeo recurrente

ipsilateral. Esto típicamente resulta en una flacidez de cuerda vocal que a menudo esta

posicionada lejos de la línea media glotal. La cuerda no afectada es incapaz de realizar

un contacto completo con la cuerda paralizada, y la voz producida es posteriormente

asociada con una alta tasa de flujo de aire, voz soplada, reducido rango de tono eintensidad, tono alto, y ocasionalmente disfonía. Las técnicas quirúrgicas a menudo son

+, puede ser apropiado; ++, única apropiada pero necesariamente para todos los pacientes; -, contraindicado, raramente necesario,

o incierto; CPAP, presión positiva continua en vías respiratorias (continuous positive airway pressure); DAF, retraso en laretroalimentación positiva (delayed auditory feedback); NMS, neurona motora superior.De trastornos motores del habla: sustratos, diagnósticos diferenciales y manejo (pp. 405-407), por J. R. Duffy, 1995, St. Louis:

Mosby Year Book, Inc. Copyright 1995, pro Mosby Year Book, Inc. Reimpreso con el permiso.



usadas como tratamiento primario para aumentar o reposicionar la cuerda vocal

paralizada una vez que el periodo de recuperación espontanea previsto ha pasado.

Procedimientos fonoquirúrgicos son descritos en el capítulo 3.

La terapia de voz puede jugar un rol para el paciente con parálisis unilateral de cuerda

vocal durante el periodo de espera de recuperación espontanea (típicamente 9 a 12

meses) como una propuesta de tratamiento primario, o como un adjunto a lafonocirugía.

Durante el periodo de recuperación espontanea, o cuando la terapia de voz es usada

como una propuesta de rehabilitación primaria, técnicas sintomáticas pueden ser usadas

para facilitar la aducción de la cuerda vocal. Propuestas comunes incluyen técnicas deaducción forzada (fonación mientas empuja, tira, levanta pesas, conteniendo la

respiración, ataques glóticos), aplicación de presión lateral en la lamina tiroidea

(usualmente en el lado paralizado, pero a veces en el lado no paralizado), y girar la

cabeza a la derecha o izquierda, lo que produce una mejor voz.

Stemple, Glaze, y Gerdeman sugieren que la eficacia de los ejercicios de aducción de

cuerda vocal dependen de “el grado de separación de las cuerdas vocales”, con el

pronóstico de mejora siendo más favorable si un “cierre de toque ligero” es evidentedurante la evaluación videofluoroscopica. McFarlane et al han informado del éxito deltratamiento de pacientes con parálisis de cuerda vocal usando tres técnicas específicas

para mejorar la aducción de la cuerda vocal como una primera modalidad detratamiento: presión digital lateral en el cartílago tiroides; “estruendo de tragar a

medias”, y girar la cabeza hacia un lado. Cuando la terapia se inicia durante el periodo de espera de recuperación espontanea,

puede no ser siempre aconsejable obtener comportamientos de aducción forzada de

cuerdas vocales que pueden necesitar que se acaben luego si la recuperación espontanea

ocurre. Hemos encontrado que pacientes típicamente logran mejorar el cierre glotal

cuando se orientan a un tono bajo o intentan imitar una fonación de sonido de fritura . En las posturas de voces fritas de tonos bajos, los márgenes de las cuerdas vocales son

gruesos, y la contracción anteroposterior puede ayudar a lograr el cierre,

particularmente en la porción anterior de las cuerdas vocales, que puede tener contacto

de cierre. Animar al paciente a un objetivo de tonos bajos, voz baja puede minimizar el

desperdicio de aire y ruido y optimizar los intentos de comunicación. Una alta calidaddel sistema de amplificación vocal a la par con estas técnicas pueden aumentar la

comunicación además y permitir a una persona activa vocalmente mantener su trabajo y

actividades sociales durante el periodo de espera.

Otro importante rol en la terapia de voz en los pacientes con parálisis unilateral de

cuerda vocal es garantizar que el inapropiado mal uso muscular no sea adoptado como

una estrategia compensatoria durante la comunicación. Una evaluación comprensiva yseguimientos frecuentes de las evaluaciones permitirán al clínico la identificación y

extinción de estos comportamientos, como ajustes que se hacen en las técnicas vocales.Los sistemas de amplificación vocal deberían ser introducidos cuando las limitaciones

físicas amenazan la apropiada aplicación de las técnicas vocales o comunicaciónfuncional.

Cuando el sitio de lesión en el nervio vago es por encima de la rama faríngea, la

hipernasalidad puede acompañar la disfonía a causa de una incompetencia de la válvulavelofaríngea. Si la hipernasalidad es causada por una incapacidad unilateral y es leve, a

menudo es tratada exitosamente con terapia vocal solamente. Las estrategias puedenincluir optimización de la postura de mandíbula y lengua, y movimientos para mejorar

la resonancia oral; uso de voz con sonido de fritura, que es asociado con constricción enla nasofaringe; uso de dispositivos de biofeedback para controlar y reducir el escape de



aire transnasal; y técnicas de estimulación directa del velo. En casos más severos, la

nasalidad puede causar una reducción significante en la inteligibilidad, y una

intervención de prótesis o faringoplastia puede ser necesaria para el manejo de la

incompetencia de la válvula velofaríngea.

Disartria Espástica. Los individuos con Disartria Espástica típicamente tienen

cualidades de voz duras-tensas (tensa-estrangulada), tono bajo, compromisos de rangode tono y volumen, y a menudo hipernasalidad, además de imprecisión articulatoria

además de una lenta velocidad de habla. Las cuerdas vocales están hiperaducidas, y la

compresión anteroposterior es común. Las técnicas para problemas vocales relacionados

con enfermedades de Motoneurona superior son típicamente incorporadas en elprograma de terapia del habla. Mientras que el estiramiento de articuladores periféricos

puede ser útil para reducir la hipertonicidad, es difícil realizar y controlar los efectos en

el estiramiento de la musculatura laríngea. Ejercicios de relajación general o específica

pueden ser usados en el tratamiento de individuos con disartria espástica, pero no

existen datos específicos acerca de la efectividad. La terapia de diagnostico puede ser

usada para investigar la utilidad del entrenamiento que incluye estrategias de habla-

respiración, estrategias de inicio de voz, mayor flujo de aire durante la fonación, tonoelevado y variado, fraseo, reducida velocidad de habla, y mayor resonancia oral.Adicionalmente, Dworkin y Culatta han defendido la desensibilización del reflejo

nauseoso hiperactivo en individuos con disartria espástica cuando la administración deprótesis para hipernasalidad se está considerando.

Disartria Hipocinética (asociada con Enfermedad de Parkinson o característicasParkinsonianas). La disartria asociada con enfermedad de Parkinson (PD) esta

típicamente caracterizada por irregularidades en la velocidad de habla (especialmente

cuando habla deprisa); reducida inteligibilidad del habla debido a la rigidez y dinámica

reducida en los músculos articulatorios; voz soplada, débil, a veces dura debido a la

rigidez e inclinamiento de las cuerdas vocales; monointensidad y monotonicidad, a

veces temblor o estremecimiento; y a menudo grupos de respiraciones cortas debido a la

rigidez en los músculos respiratorios e incompetencia glotal. Como cualquier

enfermedad neurológica progresiva, las personas pueden experimentar fatiga, depresión,

ansiedad, y efectos secundarios de la medicación, todo esto puede comprometer la

comunicación. Los efectos neuromusculares de la PD pueden afectar la motilidadesofágica y contribuir con problemas de deglución o reflujo gastroesofágico. Ya que el

reflujo puede causar una hipertonicidad refleja en la laringe, esto puede contribuir aun

más al deterioro de la voz. Claramente, los factores que contribuyen a todos los niveles

etiológicos necesitan ser considerados en la planificación del tratamiento.

La etapa de la PD obviamente influirá en las prioridades y elecciones del tratamiento.

Los pacientes en etapas tempranas de PD pueden beneficiarse con programas de terapiaglobal de voz y habla que introducen estrategias de comunicación eficaz a todos los

niveles de funciones, incluyendo el mantenimiento de una postura óptima, tácticas dehabla y respiración naturales, relajación de músculos articulatorios específicos, mejorar

la resonancia, y aplicación de estrategias de entonación y fraseo que complementenapropiadamente el habla y respiración y otras técnicas. Técnicas de prolongación vocal

que se usan frecuentemente para tartamudos pueden ayudar a controlar y reducir la

velocidad de habla. Cuando los pacientes con PD se presentan al clínico de voz enetapas más tardías, sus quejas de comunicación a menudo son muy específicas, tal

como, “¡Mi esposa dice que ella no me oye, incluso cuando está a mi lado!”.

Caso 4.4

Theo tiene 72 años, y fue diagnosticado con enfermedad de Parkinson hace 7 años. Inicialmente la enfermedad parecía afectar principalmente su estabilidad cuando él



estaba de pie durante periodos prolongados, y su escritura se convirtió en algoestrecho o apretado y difícil de leer. El continuó disfrutando su jubilación lo mejor

posible, gastando mucho tiempo en el campo de golf, cantando en el coro de la iglesia, y dirigiendo reuniones para varias organizaciones de la comunidad. En los últimos 2años, su movilidad y resistencia física se han deteriorado significativamente.

Adicionalmente, él ha notado que hablar le cuesta cada vez más esfuerzo, y condemasiada frecuencia la gente le pregunta si puede repetir lo que ha dicho, quejándosede que masculla. A veces la gente parece ignorarlo en conjunto cuando habla, o peor,ellos dan respuestas inapropiadas por qué no entienden que fue lo que él dijo, pero noquiere ponerlos en aprietos al admitir su enfermedad. Él ha dejado de cantar y amenudo echa de menos las reuniones del comité. Él se ha vuelto cada vez más frustrado

y retirado a causa de sus experiencias al comunicarse, y el siempre deja que su esposaconteste el teléfono ahora. Su neurólogo ajusto recientemente su medicación, pero él noha notado ninguna mejora en su habla. Él tiene una sensación constante de un “bulto”en su garganta, y él limpia (carraspeando) frecuentemente, lo que hace más fuerte suvoz por algunos segundos. Él ha estado usando muchos antiácidos después de las

comidas en los últimos meses. Su esposa realiza la observación de que él a menudo seahoga cuando come, pero él niega ese síntoma. El dice que su esposa es “dura deoído”, pero ella niega eso. El habla de Theo se caracteriza por una reducida dinámica articulatoria einteligibilidad, intensidad vocal baja, con una voz monótona y soplada (oentrecortada), y grupos de respiraciones cortas. Él sobre endereza su cuello cuandohabla, retrayendo su mandíbula. Los movimientos mandibulares son mínimos duranteel habla, aunque el puede imitar un modelo para la caída de la mandíbula en casasílaba en su velocidad típica de habla. Su torso esta algo colapsado, y los movimientosinspiratorios en el abdomen son casi imperceptibles. Su voz es de hecho mas fuertecuando tose, limpia su garganta, grita, y utiliza el modelo de inicio de voz coordinado“¡Hm!”. Su manometría esofágica y estudios de pH revelan un esfínter esofágicoinferior incompetente, una hernia hiatal, y reflujo excesivo. El equipo de atención de lavoz llega a la conclusión de que Theo tiene factores significativos que contribuyen a susquejas de garganta y habla sobre todo el reflujo gastroesofágico, psicológicos, y

plataformas de técnicas vocales, además de los efectos directos de la PD. Adicionalmente, él tiene presbiacusia leve. El audiograma de su esposa sugiere ungrado de pérdida auditiva que merece una evaluación auditiva más exhaustiva. Él pasatiempo adicional con el clínico de la voz psiquiatra expresando ansiedad y angustiasobre su creciente estado de dependencia física y discutiendo formas para que el puedarecuperar algo de autonomía personal y buscar oportunidades para seguir

contribuyendo a la sociedad.Theo esta deseoso de escuchar sobre el tratamiento del reflujo para reducir susmolestos síntomas de la garganta y programas de terapia que lo ayudaran a recuperar el control en las situaciones comunicativas. Después de un breve programa de terapiaindividual para corregir la postura inadecuada, e iniciar los ejercicios de relajaciónmandibular (que hace bien) Theo se matricula en un programa de terapia grupal dehabla intensiva para personas con Enfermedad de Parkinson, basado en el enfoque de

Lee-Silverman. En este programa aprende a utilizar los mecanismos de habla yrespiración más efectivamente cuando grita progresivamente a niveles funcionales máselevados. Algunos de los otros participantes de la terapia grupal se les instruyen para“empujar” o “jalar” con sus brazos para cerrar sus cuerdas vocales y hacer sonidos

más fuertes, pero Theo aplica exitosamente la sensación abdominal, se da cuentacuando aprendió sobre el inicio coordinado de la voz en “¡Hm!”. Al principio el sintió



como si su voz fuera inaceptablemente alta cuando usaba su voz “gritando”, pero la parte de calibración del programa de terapia ayudo a desensibilizarlo de su cenestésica y reacciones auditivas y darse cuenta de que el conocimiento de estas sensaciones ledice que “lo está haciendo bien”. El encuentra que será más fácil reproducir y aceptar su voz más alta después de usar el programa computacional en algunas producciones

para controlar su nivel de intensidad vocal, el dice que puede “ver el nivel deintensidad en su cabeza como en la pantalla del ordenador, antes de comenzar el sonido”. Él también aprendió a aumentar el rango de tono usando el programacomputacional y su conciencia cinestésica propia por retroalimentación (feedback).

Luego de la primera semana, el vio cambios en las respuestas de las personas cuandoél hablaba: menos solicitudes de repetir lo que dijo, atención sin miradas de angustia, yrespuestas apropiadas. Eso proporciona la motivación para perseverar con las 3semanas del programa intensivo y la práctica diaria por su cuenta. Los resultadosinformales de los éxitos de Theo son compatibles por mejorar las medidas de intensidad vocal, entonación, e incluso inteligibilidad. Un resultado común del enfoque de terapiavocal de Lee-Silverman es un incremento de la dinámica articulatoria en asociación

con más altos niveles de esfuerzo en los mecanismos respiratorio y fonatorio.Theo celebro el término de su programa de terapia de la voz asistiendo a una reuniónde la comisión luego de su última sesión de terapia y mostrando con orgullo su mejoríaen el habla. Los miembros del comité estaban impresionados y felices de tenerlo devuelta con sus anteriores conductas optimistas. Theo explica que tendrá que seguir

practicando diariamente y que asistirá a sesiones de terapia de voz de “refuerzo” paramantener los comportamientos positivos del habla todo el tiempo que sea capaz. Él estáhaciendo investigaciones sobre la compra de un sistema de amplificación portable parael habla en ambientes difíciles y para conversaciones con los muchos problemas deaudición de la pareja de comunicación que se niegan a admitir que necesitanaudífonos.

Disartria Hipercinética: temblor vocal orgánico (temblor esencial benigno ofamiliar). El temblor orgánico de la laringe es una rítmica fluctuación de intensidad,

frecuencia, o ambos, de aproximadamente 5 Hz (ver figura 1-11). Puede existir por sí

mismo o estar asociado con temblor de otras articulaciones, la cabeza, o las manos porejemplo. A menudo se observa en asociación con distonías laríngeas (disfonía

espasmódica). Asociado a temblores o espasmos vocales puede influenciar la opción en

el enfoque de tratamiento. Cuando el temblor vocal existe por sí mismo o es un síntoma

disártrico predominantemente, algunos enfoques de terapia de voz pueden ayudar a

incrementar la estabilidad laríngea, minimizar las estrategias compensatorias

inapropiadas, o ambas. La terapia de voz puede ser realizada en conjunto conmedicaciones tales como propranolol o inyecciones de toxina botulínica. Detalles sobre

métodos médicos para el tratamiento se proporcionan en el capítulo 3.Una respuesta compensatoria común para el temblor vocal orgánico, y el temblor

psicógeno asociado a miedo escénico, es con bajo tono, incremento de la compresiónmedial de las cuerdas vocales, y compresión anteroposterior o lateral de las estructuras

supraglóticas. Estos comportamientos compensatorios, que representan un intento

subconsciente de estabilizar el sistema vocal, pueden servir para intensificar lossíntomas de esfuerzo y disfluencia. El más exitoso cambio de comportamiento a

menudo es realizado cuando tal respuesta compensatoria es sustituida con técnicas derelajación, incremento de tono, y reducida intensidad o esfuerzo. Dworkin y Meleca

defienden una elevación en f 0 de aproximadamente 50 Hz. Una retroalimentación visualcon un programa software o un osciloscopio puede ser útil en el establecimiento de



apropiado tono objetivo. Técnicas adicionales que han dado resultados exitosos

minimizando los síntomas de temblor incluyendo el canto, apoyando la laringe

manualmente, utilizando una banda elástica para el cuello para estabilizar la laringe.

Cuando los temblores vocales son severos, el pronóstico de mejora es reservado, y se

recomienda un enfoque multidisciplinario.

Disartria Hipercinética: Distonía (Distonía Focal Laríngea o DisfoníaEspasmódica). La Disfonía espasmódica puede tener componentes etiológicos que

abarquen las cuatro plataformas de componentes etiológicos. El perfil etiológico

individual no parece determinar la combinación o la gravedad de los síntomas típicos:tenso, cualidades de voz tensa, quiebres en la fonación por hiperaducción o

hipoaducción, retraso en el inicio de la voz por hiperaducción o hipoaducción, y

sensación de esfuerzo laríngeo durante el habla.

La terapia de habla y voz para pacientes que están experimentando una Disfonía

espasmódica puede ser realizada como un tratamiento primario o secundario. Los

programas de terapia primaria son lo que se centran en técnicas de manejo del

comportamiento como la primera o dominante estrategia de reducción de síntomas. Laterapia secundaria de habla es usada como adjunta a otros programas de tratamientosquirúrgicos, médicos o psicológicos para mejorar el tratamiento primario.

Terapia de voz primaria es generalmente intensiva y a largo plazo, con una duración de

6 meses a 2 años, con sesiones diarias, bisemanales, o semanales y practica intensivadiaria. Como con todos los desordenes, la terapia diagnóstica se realiza inicialmente

para determinar las capacidades del paciente para alterar los síntomas de la disfonía

espasmódica bajo condiciones controladas y enfoques técnicos específicos que pueden

ser usados en el logro de la reducción de síntomas ante un programa de terapia vocal

son recomendados como el enfoque de tratamiento primario. Debido a que la

patogénesis de la disfonía espasmódica puede incluir componentes psicológicos

primarios y secundarios, un programa de manejo interdisciplinario es a menudo

ventajoso, y la evaluación y tratamiento psiquiátrico puede ser un prerrequisito para el

éxito de la terapia de voz. La terapia de voz primaria es más exitosa en pacientes que

tienen un temblor mínimo asociado, en aquellos que tienen sus conflictos psicológicosresueltos, y en aquellos en los que los síntomas son insipientes.

El programa de terapia de voz a largo plazo tiene un enfoque holístico o protocolos

sintomáticos (o ambos) que reduce primariamente los síntomas de hiperválvula o

hipoválvula laríngea y secundariamente síntomas que exacerban los intentos de

comunicación, tales como sobrecarga e incoordinación respiratoria, retracción de la

cabeza, tensión facial y hacer muecas, mandíbula o lengua entablillada, tono bajo,evitación, y edición lingüística. Varios tipos de bioretroalimentación (biofeedback)

(software acústico, electromiografía, videolaringoscopia, electroglotografía, medidasaerodinámicas) pueden ser usados para suplementar el aprendizaje motor. Muchos

aspectos del manejo de comportamientos pueden parecerse a aquellos usados para eltratamiento de los desordenes de fluencia del habla; la intensidad de la terapia y los

ejercicios es igualmente importante de modo que los cambios en los comportamientos

motores son integrados en el habla. Ejemplos de técnicas holísticas que pueden serusadas en la terapia de la voz incluyen las siguientes:

Método acento

Técnica Alexander

Relajación progresiva

Enfoque de masticación (no usar en individuos con disfunción de la ATM)



Bostezo-Suspiro

Técnicas sintomáticas que pueden ser usadas incluyen las siguientes:

Expresión continua o prolongación (principalmente para disfonía espasmódica

abductora)

Inicio de voz coordinado o reducción de volumen pulmonar

Inicio de voz fácil o voz entrecortada

Posicionamiento de la lengua neutral o adelantado

Foco de resonancia adelantado o zumbido

Inhalación de fonación (no usar si hay movimientos de cuerdas vocales paradójicos

presentes)

Movimientos pasivos de la mandíbula

Terapia de registro de tono

La selección de las técnicas sintomáticas es guiada por las características de fonación

específicas de un individuo con disfonía, especialmente la naturaleza primaria de losespasmos laríngeos, si aductoramente o abductoramente, así como característica

secundaria que necesitan ser dirigidos.

Terapia de voz secundaria es un importante adjunto a las técnicas de intervención

médico-quirúrgicas. Las técnicas de terapia de voz pueden ser entrenadas antes de la

intervención médico-quirúrgica para ayudar al paciente a reducir los síntomas de

comportamiento secundarios antes del tratamiento. La terapia de voz preoperatoria y

postoperatoria (o ambas) que usen enfoques tales como los mencionados en la lista

anteriormente pueden mejorar y prolongar los efectos del tratamiento médico-quirúrgico

primario tal como la inyección de toxina botulínica, o puede ser usado para facilitar latransición a través de la fase de voz aguda entrecortada inmediatamente después del

tratamiento. Para pacientes que han tenido inyección de toxina botulínica,seccionamiento del nervio laríngeo recurrente, u otros procedimientos quirúrgicos para

tratar la disfonía espasmódica, una terapia ayudante puede ser realizada para la

optimización de la comunicación en la presencia de una debilidad de cuerda vocal

postquirúrgica crónica, asimetría, u otro síntoma postquirúrgico. Los detalles con

respecto a los enfoques médico-quirúrgicos para el tratamiento de la disfonía

espasmódica son revisados en el capítulo 3.

Caso 4.5

El primer comentario de Allen cuando visito al clínico de voz fue, “¡me temo que voy atener que cambiar mi nombre…cada vez que trato de decirlo, se atasca en mi garganta,

y tengo que empujar y aun así no sale, y yo me siento mortificado y quiero caer en unagujero en el piso y desaparecer!”. El primer reconocimiento de Allen del problema desu voz ocurrió después de un resfriado 10 meses atrás. Él, sin embargo, recuerda haber tenido una humillante experiencia en la escuela secundaria cuando su voz no salíacuando estaba frente a toda la clase, aterrorizado, para dar una presentación oralobligatoria. El equipara la sensación que siente la mayoría del tiempo ahora en lagarganta a una memoria sensorial de ese incidente anterior. Cuando él se estaba

preparando para su primera entrevista de trabajo después de la escuela de comercio, Allen recordaba el humillante episodio de su voz en la escuela secundaria y se acercó a

su médico para solicitar “pastillas relajantes” para poder dar la entrevista. Se le prescribió Propranolol, y el sobrevivió a la entrevista pero no consiguió el trabajo. El



comenzó a usar la droga regularmente cuando se sentía nervioso sobre una entrevistade trabajo o una situación social. Él contrajo el resfriado justo después de comenzar sunuevo trabajo. Él está convencido de que su frecuente uso de las “pastillas relajantes”es responsable de su problema vocal y que éste es un castigo por la dependencia a lasdrogas. Sus compañeros de trabajo y clientes han comenzado a comentar sobre su

tensión, su voz entrecortada, y de su miedo a perder su trabajo, que es el primero que leha gustado realmente desde que se graduó. El pasa una gran cantidad de tiempo en elteléfono comercializando un nuevo producto, y el teme la experiencia porque su voz es“siempre peor en el teléfono”. El único momento en que su voz es predeciblementenormal es cuando habla con su perro o cuando canta en el auto.El habla de Allen es disfluente a causa de la frecuencia de los espasmos aductores delas cuerdas vocales. El usa un tono vocal bajo y pequeñas inflexiones. Su habla essoplada e inadecuada; el inicia la fonación con un alto volumen en los pulmones einevitablemente el realiza una respiración luego de la inspiración. La palpación delabdomen durante la fonación revela que no hay distensión durante la inspiración. Nohay una excursión laríngea palpable durante la inspiración o habla. La exanimación

con el endoscopio flexible transnasal y la estroboscopía demuestran esfuerzo laríngeo,compresión supraglótica anteroposterior, y una fase de cierre larga durante la

fonación. Durante los quiebres de hiperaducción vocal, las cuerdas vocales verdaderasson aducidas firmemente, y los cuerpos ventriculares también son activados. Durante laterapia de voz diagnóstica, Allen habla con fluidez vocal cuando usa un modo de“canto nasal” con prolongación vocal y mientras la fonación es simultanea conmovimientos mandibulares tipo pivote (esenciales) a una velocidad de una caídamandibular por silaba. El también responde positivamente a la sensación asociada coninicio de voz coordinado durante la producción repetitiva de “¡Hm!”. Como es usualmente en los casos con disfonía espasmódica, es difícil confirmar uncomponente neurológico que este contribuyendo la disfonía espasmódica de Allen.

Nosotros especulamos que el pudo haber sufrido una enfermedad viral que ha generadoalgún cambio en sus sistema neurológico. El psiquiatra diagnosticó un suave desordenobsesivo-compulsivo y algunas respuestas ansiosas crónicas. Su tendencia a culparse a

sí mismo por sus problemas de voz y emplear un mecanismo “feed -forward ” queasegura un mal uso muscular y disfonía en el teléfono es inapropiada.

Los componentes de la plataforma etiológica que son más relevantes durante la planificación del tratamiento para Allen son psicológicos y técnicos. Nosotrosdiscutimos todas las disponibles y probables opciones de tratamiento y combinaciones.

Allen no está interesado en la idea de la inyección de toxina botulínica en estemomento; el está todavía convencido de que se “enveneno” a sí mismo con drogas. Él

está muy dispuesto a negociar con sus respuestas psicológicas desadaptadas ydemuestra una idea que está alentando al psiquiatra. Allen quiere participar en el programa de terapia de la voz. Es recomendado un programa intensivo, y por suerte, elva a proseguir el tratamiento con el permiso de su jefe, que dijo a Allen que hiciera “loque fuera necesario”. Allen será capaz de tomar un mes completo de licencia médicainmediatamente, y un programa de terapia intensiva puede ser iniciado.Para aprovechar al máximo los principios del aprendizaje motor, un programa deejercicios físicos simple es iniciado para formar la base de las respuestas vocales de

Allen. En conjunto con relajación y ajustes posturales relevantes, Allen es entrenado enejercicios para CVO, tarareando en un tono ligeramente más alto que el típico para él,

y tareas de repetición de silabas simultáneamente con movimientos mandibulares. Estos

son seleccionado para reprogramar las respuestas de habla en 3 niveles: inicio de lavoz, conciencia de la resonancia, y el uso de movimientos articulatorios para liberar la



laringe de la tensión supraglótica. Allen está de acuerdo para practicar 5 horas diarias y abstenerse de hablar en su voz de disfonía espasmódica por las primeras 2 semanas,a menos que sea absolutamente necesario. Allen descubre que inmediatamente despuésde cada sesión de práctica, él puede producir expresiones simples: “¡Hey!”,“¡Seguro!”, “¡bien!”, e incluso su nombre, usando la respuesta CVO en lugar de su

comportamiento SD. El ejercicio de tarareo se convierte en una técnica para extender la sensación de CVO (inicio de voz coordinado) en segmentos de voz más largos, y losejercicios de movimientos mandibulares proveen un modelo de articulaciónmanteniendo al mismo tiempo la sensación de control abdominal. Luego de 2 semanasde terapia intensiva, Allen puede aplicar estos principios en el ambiente de terapiacontrolada para llevar a cabo una conversación con su clínico. Él está de acuerdo concontinuar con ejercicios diarios en el nivel fundamental.

La transferencia de Allen a un nuevo repertorio de comportamientos vocales escuidadosamente planeada. Él creó un grafico del incremento en la dificultad desituaciones comunicativas para determinar el orden y sincronización de latransferencia de competencias. Con el consejo de su fonoaudiólogo, el jefe de Allen

estuvo de acuerdo en que este regresara al trabajo en una asignación de trabajomodificado durante un mes, con menos horas de contacto telefónico. Allen trabaja através de un plan jerarquizado metódicamente para aplicar su técnica vocal consciente

y controlada en situaciones comunicativas progresivamente más difíciles. Esta es la parte más desafiante del programa para él. Él retorna a su trabajo, su técnica sedesliza cada vez que el esta distraído o ansioso, pero el continua el trabajo con el

psiquiatra y fonoaudiólogo para perfeccionar sus habilidades de aplicación. Eldescubre que necesita practicar cada mañana, cada descanso de almuerzo, y cadanoche para mantener la familiaridad con la sensación, el esta tratando de lograr una

forma de hablar “bien”. Él nota que si se salta el calentamiento de la mañana, su vozes pésima todo el día. El tiempo requerido para calentar parece acortarse, sinembargo, y después de 6 meses, Allen confía en que se encuentra en el “asiento del conductor”.

4.6.3 Terapia de voz para Disforia de género (voz transexual) El reto para los pacientes con Disforia de género sometidos a un cambio de sexo y el

equipo de manejo de su voz es un complejo. Por lo general se convino en que elproblema de voz más inmediato se refiere a tono inadecuado. A causa de que la laringe

del hombre es más larga que la de la mujer (las membranas de las cuerdas vocales sonlargas en un factor de 1.3 a 1.6), el género congénito de un hombre o mujer transexual

determina su natural bajo f 0. La discrepancia del tamaño laríngeo por motivos de género

no se plantea como un gran problema para la mujer u hombre transexual, porque elaumento de la masa de la cuerda vocal es un resultado esperado de la administración de

hormonas masculinas. Los individuos sometidos a una transición de hombre a mujer

representan una mayoría de los pacientes que consultan en la clínica de voz porque la

administración de las hormonas femeninas no demuestra efectos de elevar la f 0.

El efecto de la f 0 en la percepción del tono es solo uno de los varios factores que

diferencian las voces femeninas de las masculinas. El promedio del tracto vocal de un

hombre adulto es considerablemente más largo que el de una mujer, pero la diferenciade tamaño no es lineal. Por ejemplo, en adición a tener tractos vocales largos, los

hombres tienen cavidades laríngeas proporcionalmente largas. Ambas diferencias de

tamaño y forma contribuyen a las frecuencias de los formantes que indudablemente

afecta la percepción auditiva de voces “masculinas” o “femeninas”. Los estudiosperceptuales de la identificación de género apoyan la noción de que la función de fuente



glotal y de filtro del tracto vocal a la vez contribuye en estas sentencias. Las funciones

de fuente vocal y filtro del tracto vocal también contribuyen en las diferentes

cualidades de la voz entre hombres y mujeres que puede afectar las sentencias de

identificación de género. Los soplidos en voces femeninas, son el primer efecto acústico

de la fonación con una hendidura glotal posterior, y relación de fase cerrada corta

también puede se vista en la función de filtro del tracto vocal. Ambas, f 0 y posturaglotal pueden contribuir en una mayor interacción de armónicos y formantes y menos

frecuencias de formantes distintas en mujeres.

Las estrategias terapéuticas para feminizar el habla de pacientes transexuales que

pasaron de hombres a mujeres deben tener en cuenta los ajustes de fuente glotal y tractovocal. Además de las diferencias de los estilos de articulación entre hombres y mujeres,

características suprasegmetales, vocabulario, pragmática debe ser considerado para

resultados óptimos. Por supuesto los gestos no lingüísticos pueden también facilitar la

percepción femenina; estos a menudo se desarrollan en lugar de otro.

Las actividades de terapia para un paciente transexual incluyen técnicas para alterar el

tono y a veces el registro usado, a menos que un enfoque fonoquirúrgico sea planeado

como el tratamiento primario para el cambio de tono. (Los procedimientosfonoquirúrgicos para la elevación del tono son discutidos en el capítulo 3, sección 3.4.8)Las personas que usan rango de habla f 0 por encima de 160 Hz son identificados más a

menudo como femeninos, otros factores se mantienen constantes. En los transexualesque pasan de hombres a mujeres, sin embargo, la media de f 0 puede que tenga que ser

más cercano a 200 Hz para que los individuos sean identificados como femeninos entoda situación comunicativa. Los habladores transexuales pueden necesitar para

compensar, tractos vocales más largos, al hablar por encima del típico rengo critico de f 0

para la identificación femenina.

Los dispositivos de retroalimentación visual computarizada a menudo son usados para

asistir pacientes en el establecimiento y mantenimiento de una alta f 0. Cuando la f 0

natural del paciente es muy baja, puede ser necesario para él usar un registro de falsetto

para lograr la f 0 de habla en el rango femenino. Esto obviamente no es tan deseable

como el uso de un registro modal alto de fonación, a causa de las limitaciones en

intensidad y timbre que tiene impuesto el registro de falsetto, y un cuidado extra puede

ser necesario para evitar el mal uso muscular excesivo.Muchos pacientes aprenden la cualidad de voz soplada (entrecortada) por imitar al

terapeuta o algún otro modelo vocal adecuado. Si esto es difícil de lograr el

laringoscopio puede proveer una retroalimentación visual de la postura de la hendidura

glotal. Si el uso de una voz soplada causa disconfort o tensión palpable en los músculos

extrínsicos, esta puede ser abandonada a favor de un tono más claro con un mínimo mal

uso muscular.Algunos pacientes pueden ser capaces de adoptar una postura laríngea alterada durante

el habla, por ejemplo, una laringe elevada para acortar la resonancia del tracto y elevarlas frecuencias de los formantes. Esta maniobra puede también ser efectiva para

estrechar la cavidad faríngea, que se sabe que es más larga en los hombres. Labioretroalimentación puede ser usada para establecer estos cambios, incluyendo el

seguimiento táctil de la posición de la laringe, seguimiento visual con un espejo, o el

uso de equipamientos más sofisticados tales como espectrogramas que proveeninformación sobre la frecuencia de los formantes. La longitud del tracto vocal y la

frecuencia de los formantes pueden ser afectadas por la postura facial, por ejemplo, unaleve retracción labial puede complementar una laringe elevada y además una

disminución de la longitud del tracto vocal. Cualquiera de esos ajustes posturales sedebe monitorizar estrechamente, y deben llevarse a cabo solo si el terapeuta puede



incorporar el uso muscular higiénico de modo que el malestar y el mal uso vocal no se

desarrollen como resultado de los cambios de postura.

Algunas atenciones deberían ser enfocadas en la precisión de la articulación, que es

mejor en las mujeres. Los dispositivos de retroalimentación acústica y visual pueden ser

necesarios para el seguimiento de estos cambios en el comportamiento del habla.

Informes anecdóticos han sugerido que transexuales que pasan de hombres a mujeresque han estado viviendo como mujeres por algún tiempo tienden a desarrollar posturas

articulatorias ligeramente hacia adelante. Este estilo puede estar acompañado por una

deseada elevación de la laringe.

El programa de terapia puede incluir trabajo en entonación y patrones de estrés, quepueden influenciar imprecisiones de machismo y feminidad, en particular la tendencia

de las mujeres para tener rangos más amplios de entonación e inflexiones hacia arriba

en las terminaciones de frases ha sido demostrada.

Los cambios en el vocabulario y sintaxis pueden también proveer señales del generodestinado (ejemplo, los hombres tienen a decir “quizás”, mientras que las mujeres dicen

“tal vez”). Uso de construcción de verbos modales (“can”, “will”, “may”, “shall”, etc.)

puede feminizar el habla. Como con los gestos no lingüísticos, estas características amenudo son aprendidas vicariamente como individuos que han sido sometidos acambio de sexo y adaptarse a su cambio de roles.

Los individuos con disforia de género se enfrentan continuamente a un estrés físico,psicosocial, y económico. Estos factores aumentan mucho la susceptibilidad al mal uso

muscular. El perfil del uso de voz de muchos transexuales puede reflejar estasusceptibilidad, entonces es necesario incorporar ejercicios de relajación específicos en

todas las etapas del programa de rehabilitación de la voz. El equipo de atención de voz

permanece sensible a los dinámicos estilos de vida de estos pacientes para determinar

las prioridades del tratamiento. El programa de terapia de la voz demanda una

considerable cantidad de tiempo y motivación y, en algunos casos, un gran compromiso

financiero. Por lo tanto es crítico que esa parte de la rehabilitación de un individuo este

programada apropiadamente para que él o ella no esté angustiado por un tratamiento

infructuoso.

4.6.4 Rehabilitación de la comunicación después de una LaringectomíaLas personas que se someten a una Laringectomía total (típicamente pata tratar cáncerlaríngeo) requieren un enfoque interdisciplinario para la rehabilitación. Idealmente, el

enfoque de grupo es adoptado antes de la cirugía, cuando el paciente es capaz todavía deexpresar emociones y dudas con el mecanismo de habla intacto. El asesoramiento

psicológico es un aspecto continuo en la rehabilitación y a menudo se transforma en

parte del rol del fonoaudiólogo. La rehabilitación de habla y voz puede ser acelerada siel psicólogo o psiquiatra puede proveer conocimientos para facilitar al paciente el ajuste

psicosocial posterior a la cirugía. Los sistemas de soporte de grupo de apoyo son

también invaluables durante el periodo crítico de curación emocional.Doyle ha resumido el objetivo de rehabilitación: “La rehabilitación siguiente a la

Laringectomía debe estar guiada por un objetivo primario: para proveer al paciente con

muchas oportunidades para retornar a su vida normal los más posible”. Esta es la

primera responsabilidad del fonoaudiólogo para garantizar que cada paciente tiene unadecuado medio de comunicación para expresiones practicas y emocionales necesarias

durante el periodo de ajuste. Durante el periodo postoperatorio inmediato, escribir en un papel o en una “pizarra mágica” puede ser la alternativa más confortable. En algunos

ajustes de agudos, dispositivos que aumentan la comunicación pueden estar disponiblespara ayudar en la comunicación del laringectomizado con un computador generador de



voz, una pantalla de visualización o un escrito en papel de la solicitud básica. Al final,

los esfuerzos del fonoaudiólogos son para proveer a cada individuo con información y

acceso para el más efectivo método a largo plazo de comunicación. En la actualidad,

existen 3 métodos primarios de rehabilitación de la voz: laringes artificiales, voz

esofágica, y voz traqueoesofágica.

4.6.4.1 Laringe ArtificialLas laringes artificiales (LA) pueden ser electrónicas o neumáticas. Las LA electrónicas

pueden ser una variedad de contacto de cuello (cervical) o intraorales. Las LA

electrónicas cervicales son típicamente colocadas en la superficie del cuello, y un tonogenerado electrónicamente es transmitido al tracto vocal (figure 4-8a). Los movimientos

articulatorios proporcionan una modificación del tono que hacen inteligible el habla de

la LA. La colocación ideal de la LA cervical determinan la transmisión máxima de

sonido en el tracto vocal y el mínimo de zumbidos extraños. A causa de que las LA

cervicales requieren contacto con la superficie del cuello, ellas no son típicamente

introducidas durante el periodo postoperatorio inmediato. Muchas LA cervicales están

equipadas con un adaptador intraoral entonces ellas pueden ser usadas comomecanismos intraorales también. Las laringes electrónicas intraorales transmiten el tonogenerado por una batería al tracto vocal por medio de un tubo que es tenido en la boca

(figura 4-8b). La colocación apropiada del tubo es necesaria para asegurar unatransmisión y resonancia del sonido optima, interferencia mínima con movimientos

articulatorios, y máxima inteligibilidad. Casper y Colton han defendido la introducciónde la LA intraoral poco después de la cirugía para maximizar la comunicación.

Las LA electrónicas tradicionales tienden a tener unos simples dispositivos con

limitadas opciones de ajuste de tono y volumen. A causa de que la fuente de energía es

electrónica y no existe la conexión entre aire pulmonar y cavidad oral, los hablantes

necesitan encontrar una nueva forma de generar efectos articulatorios dependientes del

flujo de aire de explosión y aspiración. Típicamente, las técnicas de ingreso de aire

pueden ser entrenadas. Muchos hablantes descubren que necesitan exagerar la dinámica

articulatoria para asegurar una máxima inteligibilidad cuando usan la LA electrónica. El

entrenamiento en colocación de AL, inteligibilidad, prosodia y fraseo, y otras tácticas

para mejorar la eficacia de la comunicación y habla natural son los objetivos principalesde la terapia.

Las LA neumáticas fueron designadas por el uso del aire pulmonar como fuente de

poder no laríngeo. Esto es logrado por medio de la colocación de una taza de amarrada

sobre el traqueostoma para recibir el aire exhalado (figura 4-8c). La copa del estoma se

adjunta a una unidad de alojamiento que contenga un potencial vibratorio, típicamente

de un disco o banda de caña o goma (figure 4-8d). El tono generado es transmitido a laboca por medio de un tubo de plástico o goma que es conectado a la unidad de

alojamiento. La colocación del tubo es típicamente en la cavidad bucal. Esto ofrece unabuena transmisión de sonido con mínima interferencia articulatoria. A causa de que

ellos usan el sistema respiratorio en una forma similar a la voz laríngea, las LAneumáticas ofrecen el mayor potencia para una producción natural del habla. El sistema

respiratorio es usado para cambiar el tono y volumen en gran parte de la misma manera

que antes de la operación.



Inicialmente, las LA neumáticas pueden requerir una operación a dos manos, para

asegurar la adecuada colocación de uno de los extremos en el traqueostoma y el otro

extremo en la boca. A causa de que la taza del estoma debe ser colocada directamente

sobre el traqueostoma durante el habla, la LA neumática no es una alternativa viable en

el periodo postoperatorio inmediato. Los objetivos de terapia incluyen una apropiada

colocación, una apropiada expresión o fraseo, maximización de la inteligibilidad, y un

uso efectivo de los aspectos suprasegmentales del habla que son posible con la LAneumática.

Independiente del último método primario de restauración de la voz, un paciente conLaringectomía puede beneficiarse de la introducción al entrenamiento en el uso de una

laringe artificial. Algunos individuos están dispuestos a aprender algunas habilidades dehabla no laríngeas postoperatoriamente. Otros están altamente motivados poco después

Figura 4-8. Laringes artificiales (LA): (a) LA electrónica cervical, (b) LA electrónica intraoral, (c) LA

neumática intraoral, (d) Aparato vibratorio (fuente de voz) para LA neumáticas.



de la cirugía pueden alcanzar la competencia en el uso de la laringe artificial intraoral

dentro de pocos días. En este caso, la frustración asociada con la imposibilidad de

hablar es minimizada.

4.6.4.2 Voz esofágica

Dentro del esófago, el musculo constrictor de la deglución, incluyendo al musculocricofaríngeo pueden proporcionar una fuente vibratoria de voz no laríngea. Uno no

necesita ser laringectomizado para tener la experiencia de la potencial fuente de voz en

el esófago; como cuando el aire pasa ruidosamente desde el estomago después de una

particular rica comida o una bebida gaseosa, nosotros inadvertidamente producimos vozesofágica. El entrenamiento sistemático para refinar este potencial vocal en el segmento

faringoesofágico (FE) en el tracto aérodigestivo ha sido una responsabilidad del

fonoaudiólogo por muchas décadas.

El entrenamiento de voz esofágica tradicional involucra identificación y desarrollo de

un método de inyectar o inhalar de forma viable aire dentro del esófago, seguido por

una liberación de aire para crear un tono controlado que puede ser moldeado por los

articuladores del habla. Típicamente, la acumulación de presión de aire intraoral de laproducción de consonantes oclusivas y fricativas se usa para facilitar la inyección deaire dentro del esófago, seguido por la relajación del segmento faringoesofágico para

crear una fuente de vibración como el aire se libera hacia arriba.Los procesos de habla no laríngea son unas habilidades motoras de habla que requieren

un considerable entrenamiento y practica y toma hasta 1 año para perfeccionarlas. Notodos los laringectomizados tienen éxito en lograr una voz esofágica que permite una

comunicación efectiva; las estimaciones de éxito entre los laringectomizados en el logro

de voz esofágica funcional tienen un rango de un 50% a 70%. Sin embargo, el habla

esofágica buena ha sido lograda por muchos individuos bajo la paciente y hábil

dirección del terapeuta vocal y es una fuente de orgullo para el hablante y para el

terapeuta. Desde el desarrollo y refinamiento de técnicas de punción traqueoesofágica

para la restauración de la voz posterior a una Laringectomía, el fonoaudiólogo es

llamado con menos frecuencia para dirigir programas en entrenamiento de voz

esofágica.

4.6.4.3 Voz TraqueoesofágicaA finales de 1970 dos pioneros de la rehabilitación de Laringectomía introdujeron un

método para restaurar la voz en pacientes laringectomizados. La técnica tenía dos

requerimientos primarios:1. Un procedimiento quirúrgico para crear una fistula entre la pared posterior de la

tráquea y la pared anterior del esófago – la punción traqueoesofágica (TEP, figura 4-9a), y

2. Un pequeño tubo protésico traqueoesofágico (TEP) que podría ser colocado dentro de la

fistula para mantenerla abierta, proporcionando así un canal para que el aire fluya desde la

tráquea a la fuente de voz esofágica potencial (el segmento FE) a la vez que se protege

contra la aspiración de comida, fluidos, y saliva del esófago a la tráquea (figure 4-9b).



Para muchos laringectomizados, los muchos meses de entrenamiento tradicional para

voz esofágica pueden ser ahora sustituidos por pocos días de aprendizaje para refinar su

voz traqueoesofágica esencialmente instantánea. Los procedimientos y prótesis de

restauración de voz traqueoesofágica han evolucionado significativamente desde su

introducción por Blom y Singer dos décadas atrás, pero este se ha convertido en el

enfoque primario de rehabilitación de la voz para pacientes laringectomizados. A la

mayoría de los laringectomizados ahora se les puede ofrecer una opción TEP para la

restauración de la voz ya sea en el momento de su Laringectomía (TEP primario) o trasla recuperación de su cirugía de Laringectomía (TEP secundario). Por motivos

relacionados con el tamaño del tumor o localización de la complicación quirúrgica, los

Leyendaa. Prótesis TEP

b. Tráquea

c. Estoma

d. Segmente FE(fuente de voz)

Figura 4-9. Prótesis y punción traqueoesofágica (TE): (a) Corte sagital que muestra el sitiode punción TE y la posición de la prótesis, (b) Prótesis TE con válvula de pico de pato (izquierda) y

válvula de bajo perfil (derecha).



pacientes pueden no tener la opción de tener un procedimiento de TEP primario. La

decisión sobre tener un procedimiento quirúrgico para una restauración de la voz por

TEP secundario, es basada en los deseos del paciente, así como ciertos criterios que

predicen mejor el éxito en la restauración de la voz. Estos criterios influyen en la

selección de pacientes para la intervención de TEP secundario, se adaptan de Blom y

Singer y Andrews et al: El paciente expresa motivación y estabilidad mental para mejorar su comunicación

El paciente demuestra adecuadas habilidades de autocuidado para mantener la

higiene del estoma y TEP: buena vista, y destreza manual y digital.

El paciente demuestra expectativas realistas con respecto a los resultados en el habla

El traqueostoma no está situado más debajo de la horquilla esternal y no tiene menos

de 2 cm de diámetro en su punto más amplio.

Posee fonación fluente durante el test de insuflación transnasal: 8s /a/; cuenta hasta

10.

No tiene contraindicaciones medicas para la cirugía o para realización de método TEP

(ejemplo, fistulas traqueoesofágicas)

No hay estenosis hipofaríngea significante

El rol del fonoaudiólogo en la rehabilitación de voz con TEP incluye: Determinar la conveniencia para el paciente de un procedimiento TEP en cooperación

con el otorrinolaringólogo, paciente, y familia

Educar y asesorar al paciente y su familia en la naturaleza del o los procedimientos,

cuidado de la prótesis y zona de la fistula, y expectativas y limitaciones para el habla

con TEP

Cuando el TEP es un procedimiento secundario, administrar un test de insuflación

esofágica para determinar el pronóstico para una buena voz (figura 4-10); si los

resultados están son equívocos o negativos, discutir con el cirujano si puede derivar

para poder determinar si se pueden usar mas procedimientos quirúrgicos para mejorar

el pronostico

Determinar el sitio apropiado y el tipo de prótesis; adecuación y colocación de prótesis

Entrenar al paciente o familia en sustitución, limpieza, y mantenimiento de la prótesis

y sitio de TEP, según lo determinado por el tipo de prótesis (el rol del paciente en la

mantención de la prótesis varía con el tipo de prótesis)

Asistir al paciente para emplear la oclusión digital (con dedo) del traqueostoma u

óptimamente una válvula de traqueostoma para asegurar que el aire espirado esdirigido a través de la prótesis para permitir al segmento FE vibrar (figura 4-11)

Entrenar el control de la respiración y esfuerzo óptimo para perfeccionar el fraseo,

entonación, y otros aspectos suprasegmentales del habla

Seguimiento de los cambios en el sistema TEP: diferentes sitios de prótesis y tipos de

requerimientos, deterioro de las prótesis, solución de otros problemas con habla, y

manejo de prótesis.

El lector se anima a buscar información detallada sobre los aspectos de los

procedimientos de la restauración de la voz usando las tres alternativas primarias en la

literatura actual, incluyendo referencia en las recomendaciones de lectura al final de estecapítulo. Formación especial de postgrado es a veces necesaria para cumplir con los



niveles requeridos de competencia para los programas de rehabilitación de habla para

laringectomizados.

4.6.4.4 Otras consideraciones en la rehabilitación de laringectomizadosA causa de que el potencial de intensidad vocal de la voz esofágica y voz TEP puede no

satisfacer las demandas de algunas situaciones comunicativas, la rehabilitación vocal

completa puede incluir adquisición y entrenamiento en el uso de un sistema de

amplificación vocal. El fonoaudiólogo puede ayudar al hablante esofágico determinando

la necesidad para este tipo de dispositivos amplificadores y asistiendo con la selección eimplementación de un sistema apropiado.

El impacto emocional de un diagnóstico de cáncer y la subsecuente Laringectomía esenorme. Los laringectomizados inevitablemente experimentan todas las etapas del duelo

que están asociadas a la pérdida de un ser querido, un trabajo, o una función significante

del cuerpo. Los clínicos involucrados en la rehabilitación de Laringectomía necesitanser conscientes de estas características de recuperación para proveer un soporte

apropiado y para un esquema de actividades de terapia apropiado. Un reporte personal

Figura 4-10. Test de insuflación transnasal

para evaluación preoperatoria de vozesofágica. El catéter esta caído justo unnivel por debajo del segmento

faringoesofágico (FE), y entonces el aire esforzado hacia el esófago. El segmento FEdebería vibrar continuamente siempre que la

fuerza motriz sea suficiente. El test es usadoextensamente antes de los procedimientosde TEP secundarios. También puede ser

usado para determinar el pronóstico para la

adquisición de la tradicional voz esofágica.

Figura 4-11. Habla con TEP usando una

válvula de estoma traqueal.



particularmente conmovedor de los conflictos emocionales y las adaptaciones

necesarias a las que un laringectomizado se hace referencia. Los eventos previos y

posteriores al procedimiento de Laringectomía inevitablemente contribuyen a la

ansiedad y depresión, que se puede traducir en una tensión muscular. El mal uso

muscular puede inhibir el desarrollo y aplicación optima de la voz no laríngea, por lo

tanto los objetivos iniciales de la terapia a menudo están dirigidos hacia la relajacióngeneral y especifica.

Siempre que sea posible, la familia y amigos son incluidos en el programa de

rehabilitación de la comunicación. Esto permitirá al equipo proveer soporte y educación

para el paciente y la familia juntos. Las parejas comunicativas también son entrenadaspara adaptarse y establecer alternativas de sistemas de comunicación de habla y voz y

para ser oyentes eficaces y facilitadores de la comunicación.

Los laringectomizados son típicamente de mediana edad o mayores; los cambios

psicológicos asociados con el envejecimiento pueden necesitar ser considerados en la

terapia que se ha previsto. Factores tales como acuidad auditiva, dentición, la reducción

general en la dinámica del discurso pueden influencias los objetivos de terapia y

expectativas. Otros factores que deberían ser considerados cuando planificamos terapiacon personas ancianas son presentadas en la sección 4.6.6.

4.6.5 Terapia de voz para niños: Consideraciones Especiales El manejo de la voz para la población pediátrica demanda especial consideración del rol

que los cuidadores, educadores, compañeros de juego influyen en los comportamientos

del niño. Aspectos del desarrollo, evaluación, y etiología de los desordenes de la voz enel niño son presentados en detalle en el capítulo 6.

4.6.5.1 Parálisis Cerebral

Los niños con Parálisis Cerebral a menudo son privados de las experiencias cognitivasy sensoriales de la primera infancia porque tienen una movilidad reducida, y déficit

sensoriales. En caso de que los niños tengan un desorden congénito severo que

deteriora la función de su voz, el fonoaudiólogo puede proveer asesoramiento a los

padres y otros cuidadores con respecto a la mejor forma de asegurar que el niño tenga

acceso a experimentar que es un prerrequisito para el desarrollo cognitivo y lingüístico.

Si la comunicación no vocal es durante mucho tiempo, entonces todos los métodosaumentativos y alternativos apropiados deberían ser explorados para proveer la más

efectiva y eficiente expresión de lo que el niño necesita y piensa.Una alta incidencia de problemas de voz ha sido documentada en niños con déficits

comunicativos relacionados con desordenes fonológicos-articulatorios, de lenguaje,

fluencia, audición, y problemas de resonancia estructurales de base (por ejemplo,paladar hendido). La intervención para la disfunción vocal puede ser incorporada en el

programa de tratamiento basado ampliamente, particularmente en niños más pequeños,

o puede ser dirigido como un aspecto especial del programa de terapia o tratamiento.

4.6.5.2 Discapacidad auditivaLos niños que son congénitamente sordos o duros de oído están privados de la

estimulación auditiva de su ambiente y de una adecuada retroalimentación con respectoa sus propias vocalizaciones. En casos de discapacidad auditiva severa, esto

generalmente resulta en un complejo desarrollo del perfil comunicativo. Lenguaje y

habla retrasados son comunes, y el habla es típicamente caracterizada por un tono,

resonancia, cualidades de la voz y prosodia inapropiadas, así como patrones fonológicosanormales. Cuando la audición es aumentada con implantes cocleares o audífonos



personalizados, lo niños tienen la mejor oportunidad para monitorear y modificar las

características de la voz anormales.

En el capítulo 8, nosotros describimos las diferencias entre el habla y la respiración que

son comúnmente observadas en individuos con discapacidad auditiva. Estas incluyen

perdida de altos niveles de volumen pulmonar después de la inspiración y antes del

inicio de la fonación, alto gasto de volumen pulmonar durante los miembros de habla,iniciación de enunciados a un relativamente bajo volumen pulmonar, frecuente

terminación de enunciados con bajo CFR, pausas lingüísticamente inadecuadas por

inspiración, y gran variabilidad en las excursiones del volumen pulmonar a través y

dentro de tareas de habla. Por que las formas de habla y respiración son el fundamentopara patrones de habla adecuados. La retroalimentación táctil y cinestésica debería ser

particularmente útil en la demostración de tácticas de respiración inapropiadas y

proporcionando modelos para estrategias más apropiadas. En algunas instancias, la

retroalimentación visual del flujo de aire o los niveles de volumen de flujo o

representaciones graficas de las medidas cinemáticas de los patrones de habla y

respiración (usando instrumentos dedicados como describimos en el capítulo 8) pueden

ser usadas.Habitualmente los altos tonos de habla, baja variabilidad de tono, y exageradavariabilidad de tono se han reportado en niños con discapacidad auditiva congénita.

Estas características de habla son dirigidas por la exposición del niño a otros modelosde voz, utilizando una amplificación auditiva óptima, y trabajando directamente en el

tono con instrumentos de bioretroalimentación. Una instrumentación análoga o unsoftware computacional pueden ser usadas para proveer una retroalimentación visual en

tiempo real de la f 0 y contornos de entonación. La retroalimentación táctil puede ser

usada también cuando el niño asiste para sensaciones de resonancia asociadas con

diferentes rangos de tono o registros.

Otra característica de voz comúnmente reportada en niños con pérdida auditiva

congénita es una resonancia inadecuada, a veces denominado “cul-de-sac” o “callejónsin salida”, a menudo asociada con una resonancia oral-nasal desbalanceada

(hipernasalidad o hiponasalidad). Estos son típicamente asociados con una postura de la

lengua posterior, y una inapropiada postura del esfínter velofaríngeo durante el habla.

La retroalimentación visual y cinestésica puede ser usada para ayudar a los niños aalterar la posición de la lengua hacia una posición más adelantada. Si los músculos

suprahioideos están hipertónicos, la retroalimentación táctil puede facilitar una postura

más anterior de la lengua y relajación.

La imagen de la lengua “como tapete”, en combinación con el seguimiento visual

directo, poseen un modelo para un posicionamiento neutral de la lengua en reposo y

durante ejercicios de repetición silábica simple. La relajación mandibular y losmovimientos pivote naturales pueden facilitar la relajación de la lengua y mejorar la

resonancia. La relajación de la base de la lengua y mandíbula pueden permitir unapostura palatal más apropiada y resonancia oral o nasal mas balanceada.

Adicionalmente, el uso de retroalimentación táctil y retroalimentación visual coninstrumentación acústica que proveen información espectral apropiada sobre nasalidad

pueden ayudar a los niños en el ajuste de la resonancia balanceada. El aumento del

espacio oral y la dinámica articulatoria es usado para tratar la hipernasalidad, lapalatometría puede ser usada para proveer retroalimentación sobre los puntos

articulatorios y posturas del tracto vocal (B. Bernharch, comunicación personal).Cuando la hiponasalidad es la característica principal, ejercicios de tararear pueden ser

útiles como proveedores de una retroalimentación cinestésica radical con respecto a lasensación cinestésica de resonancia en la cara.



Finalmente, las características de la calidad de voz, tales como dureza, han sido notadas

en niños con discapacidad auditiva, y estas presentan un desafío en el manejo cuando la

retroalimentación auditiva es limitada. Una combinación de la retroalimentación visual,

cinestésica, y auditiva ofrecen la mejor oportunidad para alterar las características de las

cualidades vocales. Los ejercicios de relajación general y específica también pueden

cambiar efectivamente la calidad de la voz facilitando patrones de vibración de cuerdasvocales más apropiados.

4.6.5.3 Déficits estructuralesLa terapia de la voz puede ser requerida para ayudar a los niños que usan estrategiascompensatorias inadecuadas por déficits estructurales en el tracto vocal, más

comúnmente paladar ojival. Cuando la glotis es usada como una compensación para una

inadecuada válvula velofaríngea, las estrategias de intervención fonológicas pueden ser

el enfoque principal. En instancias donde el mal uso muscular compensatorio resulta en

disfonías y secundariamente en lesiones de las cuerdas vocales tales como nódulos, un

programa de rehabilitación exhaustivo de la voz, tal como el descrito anteriormente en

este capítulo y en el siguiente ejemplo de caso, pueden ser requeridos.Los niños con otros problemas fonológicos-articulatorios pueden también desarrollarestrategias compensatorias que causan mal uso muscular en la laringe y en consecuencia

disfonía. En algunas instancias, las actividades de terapia para los desordenes del hablapueden contribuir al inicio de un problema vocal.

Caso 4.6

Billy Ho es un chico asiático canadiense de segunda generación de 8 años de edad, queha sido derivado al clínico de voz por su pediatra bajo la recomendación de sus padres

y fonoaudiólogo. Billy ha sido sometido a terapia del habla desde sus años de preescolar temprano para acelerar su desarrollo fonológico. Sus padres primeroexpresaron preocupación a los pediatras de Billy por su habla “no clara” cuando el tenia aproximadamente 3 años de edad. Porque a esa edad, el hermano mayor de Billytenia un habla “perfecta”, por eso a los padres de Billy les parecía que este estabacometiendo muchos errores de habla. Ellos están especialmente conscientes de que elusa la “l” y la “w” en vez de la “r” y “th” en vez de “s” cuando habla. (Comoinmigrantes, ellos han trabajado muy duro en su propio discurso para extinguir suacento cantones y errores en su habla en ingles). Ellos eventualmente contrataron a un

fonoaudiólogo privado para trabajar con Billy, porque el fonoaudiólogo de la clínicade salud pública sintió que su discurso estaba dentro de rangos normales para su etapade desarrollo y no podía acomodarlo en su carga de trabajo.

Billy ha pasado a través de los hitos del desarrollo normalmente, de acuerdo con su pediatra, y es un niño pequeño saludable, y exuberante. A él le va bastante bien en laescuela, aunque a sus padres les preocupa que él no se enfoque en los estudios como lohacía su hermano mayor. A él le encantan los deportes y a menudo se le ve organizando

juegos de fútbol entre sus amigos en los recreos. Se presenta como un niño“despreocupado (feliz y suertudo)”, tiene un rápido sentido del humor. Él hablacantones e inglés con igual facilidad y ha sido matriculado en clases extracurricularesde francés y español porque su familia viaja frecuentemente. Recientemente, su

profesora, fonoaudióloga, y familia han notado que su voz se hace progresivamenteronca y a veces “desaparece” en una palabra o silaba. Billy también lo ha notado, perodice que “no se preocupa demasiado” – a él nunca le ha gustado el coro de todos

modos, y a menudo se le dijo que “silencia las palabras”; el control del tono nunca hasido su fuerte. La gente también ha notado que Billy limpia su garganta frecuentemente,



incluso cuando no está hablando. Su voz es ronca en la mañana. La fonoaudióloga consede en el distrito escolar de Billy ha continuado la terapia articulatoria porque éltodavía t iene una inconsistencia en la “s” en el discurso (habla).

Durante la valoración, nosotros notamos un tono bajo, una voz soplada con algunosquiebre afónicos. Billy usa un ataque glotal agresivo durante el inicio de la voz. Él es

levemente hiponasal (sus amígdalas y adenoides están bastante hipertróficas, pero las fosas nasales están limpias). Su rango de tono está limitado a cinco tonos cuando eldemuestra una escala, pero él produce una tesitura (rango de tono) continua de 2octavas cuando fona simultáneamente con una vibración labial (que él piensa que esdivertido). Él inicia la fonación a un alto volumen pulmonar y usa una larga porción desu capacidad vital durante el habla extrema. Su patrón de habla y respiracióninspiratorio se caracteriza por qué no hay distensión abdominal palpable. Sumandíbula aparece inmóvil durante el habla, y usa una “sonrisa permanente”. Susmúsculos suprahioideos y tiroideos están hipertónicos en reposo durante el habla. Suvisera cricotiroidea no está abierta mientras se desliza a tonos bajos. Su musculocricofaríngeo también esta hipertónico y la laringe no se puede mover lateralmente. En

la videolaringoestroboscopía, nosotros notamos una compresión supraglóticaanteroposterior, un hiato glotal posterior largo, y carnosos nódulos cordalesbilaterales. Su laringe posterior esta moderadamente eritematosa. Su laringe se levantadurante glissandos hacia arriba. Es notada una buena consistencia de / / (“th”) en vezde realizar el patrón articulatorio /s/. Él muestra los ejercicios de la terapia que haestado usando durante los últimos dos años para hacer una /s/ apropiada: “empuja tulengua hacia arriba contra los bordes detrás de tus dientes de arriba, sonríe, y da unduro golpe” (¡inténtalo tú!). Durante un ensayo de técnicas facilitadoras, nosotrosnotamos que la calidad vocal de Billy es limpia durante ejercicios de tararear con“zumbido nasal”; repetición de sílabas con sueltos movimientos mandibulares (unacaída de la mandíbula por silaba); iniciación coordinado de la voz (¡Hm!); y vibraciónlabial. Cuando nosotros le preguntamos a Billy para que nos hablara de las actividadesque hizo en las vacaciones de verano recientes, él nos informo sobre las 4 semanas enel campamento de verano al que asistieron en un país extranjero. El campamentoconsistió en algunas actividades al aire libre juiciosamente programadas de alrededor de 5 horas diarias de “discurso, geología, matemáticas e historia”. Se le preguntocómo se sentía acerca de este tipo de vacaciones, Billy respondió “A mi realmente nome gusta, pero ellos tienen una buena piscina”. A Billy le gusta usar su voz para“organizar” y animar a sus amigos durante los deportes y encuentra que no tiene

problemas para obtener una voz fuerte y clara en el campo de fútbol. Su voz “de fút bol” es fuerte, clara, y extraordinariamente libre de mal uso muscular.

Un programa de tratamiento multifacético es necesario para ayudar a Billy. El reflujoes tratado con las típicas medidas de modificación del estilo de vida, en particular omitir el tazón de cereal que comía antes de dormirlos últimos meses, dormir en unacama inclinada, reducir el consumo de bebidas cola. Las expectativas poco realistas delos padres de Billy para una excelencia académica y de discurso necesitan ser dirigidas, y esto es realizado inicialmente por el psiquiatra, quien encuentra a Billy“extraordinariamente bien adaptado considerando la presión que tiene encima de ser el niño perfecto”. Se le pide a sus padres que estimules los diversos intereses de Billy(en comparación con los de su hermano inclinado académicamente, quien ha decididoa los 11 años ser un asesor financiero empresarial) para ampliar su desarrollo y

potencial profesional futuro. Las actividades extracurriculares enfocadas en

“discurso” (clases de otros idiomas) se difieren por ahora.



El fonoaudiólogo clínico de voz confiere con la clínica en el distrito escolar de Billy para ajustar un programa de tratamiento de articulación, de modo que el mal usomuscular en su cara, mandíbula, lengua y abdomen no sea reforzado por la estrategiade /s/ . Ella admite que no ha estado documentando muchas mejoras en su discurso yacoge con satisfacción las sugerencias para nuevas estrategias. Una técnica que

incorpore los movimientos mandibulares sueltos tipo pivote y la posición de la “lenguacomo tapete” son explorados (awsaw…,eesee…, oso…, oosoo…) y nosotrosencontramos que Billy puede poner su lengua para que proceda de manera máscoherente cuando él piense sobre relajarla y dejar que la mandíbula haga el trabajo.

Durante este ejercicio, él puede también extinguir la “sonrisa- permanente” que nisiquiera era consciente de llevar fuera de la sala de terapia y que contribuye a latensión mandibular. Finalmente, durante este ejercicio, Billy descubrió que su voz sehace más clara, y como él aprendió a aplicar los movimientos mandibulares para otrassecuencias de habla, tiene la habilidad para mantener su voz más clara.

A pesar de su voz un poco más clara, Billy continuamente exhibe algunos malos usosrespiratorios, de habla y posturales que contribuye para un uso muscular laríngeo

inapropiado. En lugar de ampliar el programa de terapia de habla, que él dice le hace perder la mayor parte de su clase de educación física, la fonoaudióloga describe unaclase basada en la “clase de voz” de Billy en su aula. La profesora de Billy piensa quees una magnífica idea; ella está dispuesta a proveer tiempo a los clínicos para dirigir laclase dos veces por semana; y tal vez ayudara a su voz que está demasiado tensa. Unaserie de ejercicios son presentadas, un conjunto cada clase, para proveer alineación;habla y respiración, e inicio de la voz; relajación y movilidad en los articuladores;resonancia; entonación y fraseo. Las clases de voz se convierten en el tema favorito

porque los estudiantes tienen permiso para moverse, hacer ruidos tontos, y explorar losefectos de diferentes estilos de voz en sí. De los ejercicios, un conjunto de ejercicios decalentamiento vocal es seleccionado para ser usado por toda la clase cada mañana ytarde, dirigido por la profesora. Billy sobresale en muchos de los ejercicios porque elha estado aprendiendo sobre algunos de ellos durante su terapia de habla. En unmomento la clase llega a “el discurso de la mandíbula marciana”, Billy es un

profesional, y su /s/ se convierte en algo suficientemente consistente y las sesiones decalentamiento vocal diarias en clases sirven como su práctica de terapia de habla. La

profesora y la clase están todos encantados de aprender a gritar sin tensión excesiva enla garganta, y Billy es el mejor de la clase. Ellos también aprenden que gritar excesivamente puede provocar dolores de garganta voces roncas; ellos exploran

formas alternativas para llamar la atención o expresar sus puntos de vista. La vos de Billy se ha vuelto clara gradualmente como él gana confianza y habilidades, y atrae

cada vez menos atención.

Las terapias de la voz para remediar los desordenes de la voz por conductas de abusovocal o mal uso muscular en niños debería involucrar la cooperación de la familia,

educadores, pares, y amigos en su caso. En instancias donde los comportamientos sonvocalmente agresivos (o a la inversa, dinámica vocal reducida) es una expresión de una

necesidad del niño para ganar control sobre su entorno social u hogareño, el origen de

las necesidades psicosociales debería ser explorado. En algunos casos, la comunidad oescuela psicológica o psiquiátrica pueden ser incluidas en la evaluación y consulta de

los niños y familias donde existen dificultades de la dinámica psicosocial.La terapia directa con niños puede ser apropiada en casos donde las familias,

educadores, y otras personas significantes pueden asistir a las sesiones de tratamientopara proveer apoyo y aplazamiento. En general, para niños menores de 8 o 9 años o para



niños inmaduros e independientes, un programa basado en el hogar o basado en la

escuela (o ambos) que integra un comportamiento vocal nuevo dentro de las actividades

diarias del niño son más exitosas. En algunos casos, la familia (con o sin la profesora)

es entrenada para adoptar el rol primario como terapeuta. Como tal, el cuidador provee

modelos apropiados de producción de la voz, ayudan al niño a monitorear sus propios

comportamientos, participan en los juegos y ejercicios vocales para reforzar la buenapostura y uso vocal, y apoyar los intentos del niño para modificar los comportamientos.

Cuando los cambios de comportamiento son necesarios durante actividades con sus

compañeros (tales como eventos deportivos o discusiones grupales) todo el equipo

puede ser educado e involucrado en el uso de voz apropiado. En esta situación, laimportancia de la influencia de los pares puede convertirse en el apoyo integrador, en

lugar de un factor precipitante o perpetuador del comportamiento de abuso vocal.

Además, los pares involucrados en un programa de terapia indirecta alivian el estigma

para el niño con desorden vocal, y puede proveer de un aprendizaje delegado de mayor

efectividad de habilidades comunicativas para todos los participantes.

Aunque los informes anecdóticos sugieren regresión espontanea de los nódulos en niños

después de la pubertad, el mal uso muscular que a menudo acompaña y puede habersido la causa primaria de esta lesión puede persistir en la edad adulta si no es tratado.Además, en algunos casos, la presencia de una disfonía leve puede representa una

variedad de problemas orgánicos o psicosociales (o ambos), que requieren atención a finde no afectar negativamente el desarrollo de la comunicación en un largo plazo.

4.6.6 Terapia Vocal para la Población Geriátrica – ConsideracionesEspeciales Los cambios de la voz relacionados con la edad resultan de resultados de la espera de

procesos fisiológicos degenerativos que son descritos en el capítulo 8. La fisiología

adicional o procesos de enfermedad que pueden surgir más comúnmente en añosgeriátricos pueden complicar el cuadro. Cuando un desorden neurológico, sistémico, o

estructural es un factor etiológico dominante contribuyendo al problema de voz o habla,

ellos deberían ser dirigidos de la manera apropiada, mientras que los cambios del

envejecimiento natural son también considerados en la planificación del tratamiento.

Las terapias para los desordenes de la voz en el anciano frecuentemente son enfocadas

en reducir el mal uso muscular que acompañan los intentos para compensar los cambios

del envejecimiento natural. El programa de terapia puede ser dirigida a la exploración

del tono naturalmente más alto en el hombre anciano quien está intentando compensarlo

sus cuerdas vocales atrofiadas empujando a un tono más bajo que se asemeja a lo que seha acostumbrado a oir.la mujer postmenopáusica puede necesitar ayuda en la adaptación

a una f 0 naturalmente más baja que resulta del espesamiento de la mucosa. Lasestrategias para emplear un rango de tono más natural, si es desconocido, pueden incluir

ejercicios de relajación específicos, optimización en el habla y la respiración y

estrategias de inicio de la voz, aumento de la resonancia, masaje manual o técnicas de

manipulación si el mal uso muscular laríngeo esta inhibiendo el uso de un tono

apropiado, y uso de equipos de retroalimentación visual y auditiva para monitorear y

reproducir la meta de rango. Un importante aspecto de habilidades para mantener la

comunicación diaria de reasegurarse que la nueva voz es audible, inteligible, y

socialmente aceptada. El terapeuta puede facilitar el desarrollo de este reaseguramientoinvitando a los amigos del paciente, relativos, o cuidadores a la sesión de terapia para

proveer una retroalimentación apropiada. Puede también ser útil el acompañamiento del

paciente para algunos ajustes típicos de la comunicación para proveer apoyo y entablarsoluciones de problemas para situaciones difíciles.



La intensidad inadecuada puede ser un problema en las personas ancianas,

particularmente hombres que están experimentando incompetencia glotal con atrofia

vocal senil. A veces adoptan estrategias inadvertidamente para compensar la intensidad

inadecuada son inapropiados y causan disconfort o una disfonía más severa. En estas

instancias, se deberían buscar técnicas para reducir el mal uso muscular y optimizar la

función. Cuando este indicado, ejercicios de aducción glotal forzada pueden ser usadosen conjunto con estrategias de optimización de apoyo respiratorio, relajación especifica,

y aumento de la resonancia para mejorar el cierre glotal. En casos de atrofia de cuerda

vocal significante, la terapia vocal puede ser un adjunto para la intervención quirúrgica

para aumentar las cuerdas vocales para mejorar la aducción. El sistema de amplificaciónvocal puede ser introducido para mejorar el poder extra vocal en personas ancianas que

no tienen una mejoría suficiente con cirugía o terapia o que no son candidatos para

estas modalidades de tratamiento.

Porque un compromiso de acuidad auditiva es a menudo una realidad en las personas

ancianas, el fonoaudiólogo puede necesitar trabajar estrechamente con un audiólogo

para asegurar que la comunicación y terapia son optimizadas proporcionando el mejor

programa de rehabilitación auditiva posible. A menudo las parejas de comunicación delas personas ancianas son también ancianos con discapacidad auditiva. Siempre que esposible, las parejas ancianas de pacientes de la clínica vocal deberían ser incluidos en el

proceso de terapia para que puedan proporcionar apoyo y llegar a entender el rol yresponsabilidad de los oyentes. La rehabilitación de la voz en los ancianos a veces es

enfocada sobre estrategias de aprendizaje para comunicación efectiva, incluyendo ellogro de una audición óptima en una pareja de comunicación.

El proceso de envejecimiento típicamente resulta en un ritmo más lento del habla y

reducción de precisión articulatoria. Los cambios en la estructura oral pueden resultar

en un empobrecimiento o pérdida de la dentición y prótesis dentales mal ajustadas.

Estos factores pueden influenciar los tipos de técnicas de terapia que son empleados y

las expectativas para obtener un nivel de rendimiento durante varias etapas de

rehabilitación. Si la función física o psicológica general está también deteriorada, los

objetivos de terapia necesariamente necesitan ser más simples, y más tiempo puede ser

requerido para llegar a los objetivos específicos. Es mejor ser honestos y realistas

cuando se planea un programa de voz para personas ancianas para que puedan disfrutarel logro de los objeticos de terapia apropiados sin ser excesivamente restringido por

limitaciones físicas o cognitivas.

4.6.7 Principios y Técnicas Vocales para Entrenamiento de Pacientescon Disfonía/Afonía de ConversiónLa reacción de conversión de desordenes vocales son relativamente poco comunes; sinembargo, el diagnostico apropiado, sincronización, y selección de estrategias de

intervención pueden ser críticas asegurando un uso muscular inadecuado cuando no se

refuerzan durante un largo período. Un caso de muestra es presentado en el capítulo 5

(casos 5.1, 5.4 y 5.5). El primer enfoque en la terapia de la voz para individuos que

sufren de disfonía o afonía de conversión pueden ser sintomáticos, particularmente si

los síntomas son recientes y precipitado por conflictos psicológicos que se han resuelto.

El programa es generalmente de corto plazo. En muchos casos, la restauración completa

de la voz es el objetivo para la primera sesión de terapia, seguido por un breveseguimiento o conversaciones telefónicas.

Si la terapia es realizada en el mismo día de la evaluación, apoyados por miembros de la

familia o amigos quienes puedan haber acompañado al paciente a la clínica sonalentadores para asistir la sesión de terapia en su totalidad, asumiendo que no hay



evidentes aspectos de la relación que serian perjudiciales para el progreso de la terapia

(por ejemplo, una madre sobreprotectora que ha reforzado un pobre comportamiento

vocal). Si la terapia es programada para un día posterior, se le pide al paciente traer un

amigo de apoyo o un miembro de su familia. Siguiendo objetivos típicos y actividades.

4.6.7.1 Educación e Introducción del SonidoEl médico de consulta y fonoaudiólogo tranquilizan al paciente que no presenta

anormalidades estructurales o procesos de enfermedad que den cuenta de la disfonía.

Muchos pacientes buscan la tranquilidad de que no es cáncer u otra enfermedad que

amenace la vida. Si una infección del tracto respiratorio alto coincide con el inicio de ladisfonía, el paciente a menudo está muy convencido de que no presenta signos

residuales que amenacen la recuperación de la voz. La muestra de un examen

videolaringoestroboscopia se revisan con el paciente para reforzar el reporte del clínico

y para demostrara la evidencia de una función vocal normal, por ejemplo, mediante tos,

suspiro, o fonación de inhalación.

El clínico describe de los principios relevantes de la fonación normal y el mecanismo

especifico del mal uso muscular que resulta en los pacientes con disfonía. El caminofinal común, mal uso muscular, es enfatizado como el mecanismo de disfunción, nopsicopatológico.

El clínico describe y demuestra los ajustes mecánicos que son necesarios para laproducción de una fonación normal. Si la terapia diagnostica no ha sido realizada aun

para determinar que técnicas facilitarían cambios más efectivos, esto es incorporado enesta etapa. La naturaleza de la selección de técnicas, y la explicación de su éxito

depende en hacer observaciones durante las pruebas terapia diagnóstica. Para una lista

exhaustiva de técnicas, ver sección 1.9 en capitulo 1.

Ejemplos de explicaciones para efectuar el cambio incluyen los siguientes:

Problema: Cuerdas vocales están hiperabducidas (mantiene abiertas con fuerza).

Solución: Aducción (cierre) de cuerda vocal para fonación.

¿Cómo?: Tos, limpiar garganta, murmullo, push-pull, chirrido en su punto más

alto, uso de tono vocal bajo con vos frita, fonación inhalación, suspiro, risas,

manipulación laríngea, y así sucesivamente.Problema: Cuerdas vocales, bandas ventriculares, ambas son hiperaducidas.

Solución: Relajación de tracto vocal y cuerdas vocales.

¿Cómo?: Bostezar, suspirar, voz soplada, fonación inhalación, alteración del

tono objetivo, fonación con la cabeza simultánea, movimientos de mandíbula y

hombros, manipulación laríngea, y así sucesivamente.

Problemas: Cuerdas vocales con aducción inconsistente.Solución: Sensación de sonido consistente.

¿Cómo?: Uso de expresión continua: prolongación de vocales, uso de frases quetienen solo segmentos de voz y palpación laríngea durante la fonación para

ganancia de consciencia cinestésica de vibración y resonancia.Cuando generalizamos presencia de mal uso muscular y postural durante intentos de

fonación, ejercicios de relajación específicos y generales, tal como está descrito

anteriormente en este capítulo, puede ser introducido para aumentar el éxito en larestauración de la voz.

Una vez que la facilitación de ejercicios ha sido aplicada exitosamente para iniciar lafonación, el paciente es alentado para combinar estas técnicas con extensión de sonido,

típicamente sobre una vocal o fonema nasal /m/. Equipos de retroalimentación táctil,auditiva, y visual pueden ser usados para proveer información con respecto a la



consistencia de la fonación. En este punto, el clínico y persona de apoyo proveen un

reforzamiento y estimulación generosas. El primer intento de fonación extendida puede

no representa el estilo de fonación normal del paciente, pero el o ella son tranquilizados

por que un estilo mas natural será desarrollado, y son introducidas tácticas para formar

la producción de sonido.

4.6.7.2 Directrices para formar la Extensión de sonidoSi el paciente tiene un sonido de voz disfónica también un tono alto y chirriante, un tono

glissando cambia con una fonación continua puede facilitar la transición a un tono bajo.

Alternativamente, el registro vocal con sonido de fritura podría ser usado paraexperimentar una fonación de tono bajo, con una máxima retroalimentación cinestésica

desde la laringe. Cuando el tono o intensidad de una fonación glotal con sonido de

fritura consistente es aumentado, una transición dentro del registro modal ocurre

generalmente.

En los pacientes con sonidos de voz de tono bajo, el registro de fonación en falsetto

podría ser introducido para interrumpir un patrón de mal uso. Tonos altos en la fonación

en /i/ (ee) o /u/ (oo) puede ser más exitoso. Una imitación de sirena puede facilitar latransición para un tono en un rango más apropiado. También, ejercicios diseñados paraincrementar la resonancia oral a menudo facilitan un rango de tono más natural. El uso

de CVO en vocalizaciones espontáneas (tales como /hm/ o /mhm/) puede proveer unareferencia de tono que es más apropiada.

Si la laringe tiende a subir con los intentos de fonación, una presión manual o unaalteración de la posición de la cabeza puede ser usada para mantener una apropiada

postura laríngea. La retroalimentación cinestésica táctil es usada para ayudar al paciente

a ganar control sobre la consistencia de la fonación. La palpación superficial de la

región de la lámina tiroidea, labios, mejillas, o hueso nasal puede proveer de una

retroalimentación táctil necesaria para continuar la fonación.

Una vez que es lograda una fonación relajada continua en un sonido único y en un rango

de tono apropiado, el clínico indica al paciente que el éxito de las técnicas de fonación

puede ser extendida a toda la producción de sonidos. Los principios de articulación son

discutidos y la simple relajación de la lengua, mandíbula, labios y movimientos velares

introducen la práctica de transición sonora durante la fonación sostenida, por ejemplo,extendiendo la transición del zumbido de vocal: /mamamamamama/, /mimimimimimi/,

/mememememe/, /momomomomomo/, /mumumumumumu/. Algunos pacientes

reconocerán la aproximación del habla y aplicación de fonación espontanea para uso

conversacional en este punto. Otros pueden requerir más entrenamiento y aproximación

gradual para reconocimiento del habla. Las etapas transicionales incluyen múltiples

sonidos de transición o fonación sostenida: /mamamimimama/, /nananunano/, /malamalama/, /namolunabe/. Los fonemas que no tienen sonido pueden ser

introducidos en una etapa posterior, una vez que la fonación consistente es lograda entodas las secuencias vocales:(/mapadapala/, /nesilamuta/. Unas cuantas palabras y frases

de discurso pueden estar escondidas dentro de las secuencias de sonido: /senotumi/ (“say no to me”). En esta etapa, la distracción de los mecanismos puede ser útil para

permitir una generalización de la fonación del discurso. La persona de apoyo puede

comenzar a reconocer las frases del discurso y responder acorde a ellas. Apoyo yestimulación se ofrecen nuevamente al paciente generosamente, que es requerido para

continuar con los ejercicios de fonación hasta que el o ella tenga la suficiente confianzapara aplicarlo en el discurso espontaneo. Una serie de discurso puede ser introducida

como un una etapa de transición además (contando, recitando días de la semana, meses



del año, etc.). La responsabilidad para seleccionar y aplicar estas técnicas es

gradualmente transferida al paciente.

4.6.7.3 Poniendo la Voz a Trabajar: la Transferencia de Responsabilidad alPaciente

El paciente, clínico, y persona de apoyo entablan una conversación con el paciente paraconstruir la confianza del paciente y para solucionar problemas. Si una inconsistencia es

notada, se le pide al paciente que seleccione una técnica y la aplique para facilitar un

patrón de fonación más adecuado y entrenado como el requerido. Las sugerencias

hechas sobre la marcha de la práctica, generalmente son en el sentido de silabas sinsentido o etapas de series de habla, para construir confianza y reforzar patrones motores

adecuados. El paciente y la persona de apoyo son instruidas para continuar conversando

en el hogar durante todo el día. El paciente esta tranquilo porque su voz restaurada

representa el más natural y eficiente método de habla, y por esta razón, será fácil de

mantener. Más información es intercambiada con el paciente y persona de apoyo a

petición de estos.

4.6.7.4 SeguimientoUna conversación telefónica de rechequeo o una visita a la oficina es programada para

el día siguiente, dependiendo del nivel de éxito logrado durante la sesión inicial.Durante el seguimiento telefónico, además de visitas a la oficina son programadas como

indica el reporte del paciente y observaciones clínicas. El paciente es animado a llamarinmediatamente si surge una cuestión que nos concierna.

4.6.7.5 Factores pronostico y tratamiento de disfonías psicógenasEl seguimiento de preguntas necesita ser considerado para establecer las prioridades de

tratamiento y predecir los resultados de la terapia con terapia de voz solamente. En

casos donde los factores del pronóstico negativo son identificados, la terapia vocal

puede necesitar ser aumentada con psicoterapia, farmacoterapia, o terapia quirúrgica

(ejemplo, inyección de toxina botulínica).

¿Tiene un estresor precipitante o sus conflictos han sido resueltos? (si = pronostico

positivo)

¿Cuánto tiempo ha persistido la disfonía? (larga duración = pronostico negativo)

¿Cuán consistente son los síntomas? (pueden ser consistentes o no = pronostico

negativo)

¿Ha tenido el paciente una experiencia de tratamiento fracasado antes de esta? (yes =

pronostico negativo)

¿El paciente fue prescrito según su voz de reposo para el problema actual? (yes =

pronostico negativo)

¿Es el paciente esta seguro de si mismo que presenta persistentes síntomas somáticos

(dolor muscular, globos faríngeos, disfonía) que no representan algo serio o un

problema médico que amenaza la vida tal como el cáncer? (yes = pronóstico positivo)

¿El paciente recibió atención o refuerzo como un resultado de la disfonía (ganancia

secundaria)? (yes = pronóstico negativo)

¿El paciente tiene confianza de que tu podrás ayudarlo a restaurar su voz hoy día? (yes

= pronostico positivo)



4.6.7.6 Indicaciones para remisión PsiquiátricaDurante la evaluación de la voz o programa de tratamiento, los factores severos pueden

indicar que la consulta psiquiátrica o intervención es necesaria para mejorar el

diagnostico de la terapia de la voz. Esto se indica abajo.

Durante la evaluación inicial Evidencia en la historia clínica del paciente de desordenes psiquiátricos

Predisposición personal a los factores: preocupación narcisista con la voz o cambios

perfectos, inhibición de expresión o asertividad, inhabilidad para permitir el llanto

vocal, rasgos hipocondriacos, o tendencia a somatizar los conflictos psicológicos

Coincidencia de estresores psicológicos o “eventos” y el inicio de la disfonía, cuando el

conflicto no es claramente resuelto

El paciente constantemente experimenta ansiedad anticipatoria sobre la producción

de la voz

Causa y efecto relacionados con claridad

Paciente responde a remisión psiquiátrica

Durante el programa de terapia vocal Reducida motivación del paciente

Inapropiada respuesta del paciente a la demostración de la mejora de la voz

recurrencia de disfonía siguiendo a una recuperación inicial

persistentes signos de ansiedad, depresión o conflictos psicológicos

solicitud del paciente de una remisión psiquiátrica

4.6.8 Terapia para Desordenes Respiratorios Aductores: Disfunción deCuerda VocalLos fonoaudiólogos a menudo son llamados para participar en el tratamiento de

individuos con disfunción de cuerda vocal respiratoria (VCD). Este desorden es

caracterizado por una aducción de las cuerdas vocales verdaderas durante la inspiración,

causando apnea (falta de respiración y síntomas asociados. El desorden de voz por maluso muscular a menudo acompaña a la VCD. Las opciones de técnicas terapéuticas

depende de los aspectos del perfil etiológico con sequedad, otros tratamientos relevantes

Factores de estrés

psicológico

Enfermedad orgánicaMal uso muscular

DISFON

Figura 4-12. Interacción de los factores etiológicos en la

formación de los síntomas de disfonía.



y resultados de la terapia diagnostica. Porque factores psicológicos, reflujo, y síndrome

de laringe irritable a menudo están presentes, un enfoque interdisciplinario puede ser

necesario.

En algunos casos, la VCD es tratada primariamente con inyecciones de botox para

debilitar las cuerdas vocales (ver capitulo 3, sección 3.5.2). Cuando este tratamiento

primario es puesto en marcha, el fonoaudiólogo puede enfocar el tratamiento enoptimizar la función en la presencia de una miastenia laríngea inducida. Las técnicas de

aumento de intensidad vocal, claridad, y pérdida mínima de aire durante el discurso

puede ser predominante. Un sistema de amplificación vocal puede ser necesario para

aumentar la voz cuando se usa en ambientes acústicamente difíciles.Cuando el comportamiento terapéutico es la modalidad de tratamiento primaria,

estrategias para desarrollar la relajación general; relajación especifica de articuladores,

laringe, y faringe; y posicionamiento mínimo de síntomas durante un ataque VCD. Los

frecuentes ejercicios de “olfatear” pueden ser prescritos para maximizar la máxima

abducción de cuerda vocal. Von Berg et al describes un programa de 4 pasos que

incluye educación del paciente, relajación de parte superior del cuerpo, enfoque

respiratorio de cavidad oral, e identificación y reducción de precipitadores. Algunosindividuos encuentras que usar un endoscopio transnasal flexible es útil para proveeruna retroalimentación visual con respecto a posicionamiento de cuerdas vocales y

sensaciones cenestésicas asociadas. Porque muchos individuos con VCD tienendesarrollo de mal uso muscular compensatorio inapropiado durante el habla y

respiración (tal como mandíbula sobresaliente, apretar los abdominales, y retracciónlingual) esto puede beneficiarse de un programa de rehabilitación vocal más exhaustivo.

4.6.9 Terapia para Performers Vocales: Consideraciones Especiales

Cantantes profesionales, actores, comediantes, trabajadores de radiodifusión y otrosperformers (profesionales) vocales se basan en sus voces para obtener ingresos. Más

allá de depender económicamente de su voz, la identificación de usuarios profesionalesde la voz a menudo significa una inversión muy elevada en sus voces: “yo soy un

coloratura”, “yo soy la voz de Mickey Mouse”. La significancia de la combinación

económica y emocional de la voz puede contribuir para una alta incidencia de

comportamientos hipocondriacos y narcisistas entre los usuarios profesionales de suvoz. Los usuarios profesionales de su voz típicamente usan más su voz en formas

extraordinarias que son más físicamente demandantes que solo en habla y, si esrealizado incorrectamente, más perjudicial para el sistema vocal es. Algunos performers

vocales han tenido un entrenamiento extensivo para preparar el uso de su voz en lugares

profesionales, otros pueden tener un mal uso vocal más generalizado y cuestiones deabuso. Muchos performances vocales están en la búsqueda de admitir que el

tratamiento, aunque ellos piensen aplicar técnicas aprendidas para uso de la voz

profesional, ellos no atienden las cuestiones técnicas durante la conversación

ocupacional, social diaria.

Un enfoque multidisciplinario para el tratamiento de los usuarios de voces profesionales

a menudo es requerido, y puede incluir al ORL, fonoaudiólogo, psiquiatra, y un

profesor de canto o entrenador vocal.En el profesional de la voz, las evaluaciones cuidadosas tienen los cuatro niveles de

plataforma etiológica, lo que es crítico. Cuando prevenimos o rehabilitamos la terapia

vocal es indicada, el programa debería dirigir no solo las cosas de profesionales vocales,

pero también la cantidad, tipo y técnicas de uso conversacional diario. Los profesionalesvocales a menudo tienen otros trabajos que requieren hablar; ellos tienden a ser sujetos



exuberantemente sociales, y otros factores psicológicos y de estilo de vida que pueden

llevarlos al uso excesivo y abuso de sus cuerpos y sus voces (figura 4-13). Un programa

de rehabilitación vocal exhaustivo como el descrito anteriormente en este capítulo es

apropiado para todo usuario profesional de la voz. Las terapias de grupos ofrecen el

mejor escenario para apoyar, reunir gente creativa, y motivarse. Cuando las técnicas

para profesionales vocales están incluidas en un programa de terapia vocal, el clíniconecesita a la familia con el estilo profesional y condiciones y entrenamiento apropiado

en este campo pedagógico en particular. Más a menudo los aspectos técnicos de los

profesionales vocales son manejados principalmente por el cantante, actor, o profesor de

voz. Los aspectos específicos de las técnicas para profesionales vocales están descritosen el capítulo 7.

4.7 Seguimiento de Cambios en Programas de Terapia VocalLa documentacion de cambios, anticipados o de otra manera, son una parte critica delprograma de terapia vocal. Los requerimientos mediante el empleo de agencias,

programas seguros primarios y secundarios, y programas de certificaciones

profesionales para medidas de resultados es solo una de las razones para documentar los

cambios. Los pacientes y clinicos pueden ambos beneficiarse desde un monitoreo

continuo de cambios de comportamiento, sintomas, y medidas instrumentales. La

documentacion regular de datos diagnosticos perceptuales-acusticos, acusticos,

estroboscopicos, aerodinamicos, u otros pueden guia ral clinico en su decision deacelerar, desacelerar o modificar las actividades de tarapia y objetivos. El acceso

Figura 4-13. Los usuarios aspirantes vocesprofesionales son a menudo usuarios de vozocupacional. De vocalizaciones con facilidad: una guíade auto-mejora (p.28), por L.A. Rammage, 1996,VAncoucer: Pacific Voice Clinic. Derechos de autor,

1996, por L.A. Rammage y M. Haijtink.



permanente a las medidas de resultado proveen al paciente con pruebas objetivas de

progreso y aumenta la motivacion. El beneficio legal de la medicion de resultados no se

puede entender. Cuando un paciente, empresario, compañía aseguradora u otra parte

interesada requiere pruebas de los existos en la terapia (o la falta de) una serie

cuidadosamente documentada de medida de apoyo es la opcion profesional del clinico.

Cuando se completa un programa de terapia una exhaystiva reevaluacion de la voz esrecomendada. Todos los profesionales de atención de la voz que participaron en la

valoracion del pretratamiento deberian ser incluidos, y toda medida relevante de la

funcion fonatoria se debe repetir. Se debe tener cuidado de controlar las variables de

confusión importante en las medidas de resultado que se va a comparar con los datos depretratamiento, por ejemplo, control de intensidad y f 0 la vez que las medidas de la

función fonatoria, forma de los formularios de recopilación de datos tales como el

Treatment Efficacy Response Form (TERF) son útiles para documentar los datos

iniciales y la respuesta al tratamiento. Esto puede compararse con los datos normativos

con el tiempo mediante la superposición de la gráfica adecuada sobre la historia TERF

del paciente (figura 4-14).

Es importante establecer medidas de resultados que se puedan ver en el paciente.Formularios de autoevaluación como el índice de Handicap Vocal (VHI) que el pacientepueda documentar los cambios en el impacto físico, funcional y emocional del trastorno

de la voz a través del tiempo (ver apéndice 1-1).Desgraciadamente, sólo unos pocos estudios bien diseñados para medir la efectividad de

la terapia están disponibles hasta la fecha para guiar al fonoaudiólogo en la selección yplanificación del tratamiento. Los médicos están en la mejor posición para proporcionar

medidas de resultado pertinentes para documentar la eficacia de los protocolos de

tratamiento específico para la población trastorno de la voz. El médico responsable trata

a cada paciente con dos intenciones: para ayudar al individuo en el logro de la mejor

función posible de voz y utilizar la terapia de cada experiencia para contribuir a nuestra

comprensión de la manera más eficiente y efectivo para llegar a este fin

4.8 ResumenLos programas de terapia de voz están diseñados para mejorar, estabilizar, o

"normalizar" la función de voz en los individuos con una gran diversidad de problemas

de voz. Las técnicas utilizadas pueden ser sintomáticas o globales o pueden serincorporados en un programa de rehabilitación integral de la voz. En algunos casos, los

factores etiológicos crean un problema de voz que puede determinar el tipo de programade terapia y factores pronósticos. En otros casos, los objetivos de la terapia pueden ser

diseñados para hacer frente a conductas compensatorias desadaptativas, en particular,

mal uso del músculo.Porque la fonación es sólo un eslabón de la cadena hablada, y los problemas de la voz a

menudo están asociados otros del habla, lenguaje, percepción, o problemas físicos,

muchos programas de terapia de voz puede ser incorporado en varias programas de

comunicación globales de rehabilitación. En cualquier caso, el clínico previsto de un

programa de terapia de la voz debe considerar el papel de la voz en el habla y desarrollo

y producción del lenguaje, así como su importancia como herramienta de desempeño

ocupacional o vocal y como un mecanismo físico para la expresión de las emociones.En el siguiente capítulo, vamos a la psique y debatir los principios para el tratamiento

psicológico de los trastornos de voz.



Figura 4-14. Forma de respuesta eficaz al tratamiento: (a) la forma de respuesta para seis medidaspsicológicas de la función vocal, (b) tabla normativa para mujeres, para comparar con medidas TERF, (c)

tabla normativa para los hombres, para comparar con medidas TERF, (d) tabla normativa para niños, paracomparar con medidas TERF. De Voice Care in the Medical Setting (pp. 174-177), por D.L. Koschkee y L.A.Rammage, 1997, San Diego: Singular Publishing Group, Inc. Derechos de autor 1997, por Singular

Publishing Group, Inc. Reimpreso con permiso.

(continua)



Valores Típicos para Mujeres



Valores Típicos para Hombres

Valores Típicos para Niños

(8-10 años)

acercamientos a la terapia vocal

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