account opening application - citibank ipb · yang dapat berupa rekening citibank atau kartu kredit...

©2009 Citibank. CITIBANK is a registered service mark of Citibank, N.A. or Citigroup Inc. CITI NEVER SLEEPS is a service mark of Citigroup Inc.Co.Reg.No. 200309485K 12/2009

Citibank Singapore Ltd

www.ipb.citibank.com.sg

24-Hour Account Opening Hotline+65 6426 336824-Hour CitiPhone Banking+65 6224 5757

Fax+65 6410 9342

23 Church Street#07-01 Capital SquareSingapore 049481

40A Orchard RoadMezzanine LevelSingapore 238838(opposite Dhoby Ghaut MRT)

290 Orchard Road#14-07/09 The ParagonSingapore 238859

Banking HoursMonday to Friday: 9:30am-6:00pm

9:30am-5:00pm (Cash Teller Service)Saturday (Orchard Road branches only): 9:30am–12:00pm

Citibank International Personal Bank Centers

Asia Australia Europe USA

Hong Kong Brisbane London Guam

Singapore Melbourne Jersey Miami

Perth New York

Sydney San Francisco

Account Opening ApplicationAplikasi Pembukaan Rekening

English • Bahasa

14) SIGNATURE CARD (All applicants to sign.

If Power of Attorney,

please indicate.)

KARTU TANDA TANGAN (Semua pemohon harap

menandatangani. Jika

Surat Kuasa, mohon

di tandai)

SIGNHERE

NAME NAMA: NAME NAMA:

SIGNATURE SIGNATURE TANDA TANGAN: X TANDA TANGAN: X

NAME NAMA: NAME NAMA: ❐ POA

SIGNATURE SIGNATURETANDA TANGAN: X TANDA TANGAN: X

SignatureRequirements:PersyaratanTanda Tangan:

ACCOUNT TITLE (Names of all Account Holders): ACCOUNT NO.: NAMA REKENING (Nama semua pemegang rekening): NO. REKENING:

Account Type:Jenis Rekening:

❐ Single Tunggal

❐ Joint Gabungan

❐ Joint Junior Gabungan Junior

No. of Parent(s) Jumlah Orangtua:

❐ Single (any one to sign) Tunggal (salah seorang menandatangani)

❐ All to sign Semuanya harus menandatangani

❐ Citibank International Junior Account (Any Parent to sign)

Rekening Junior International Citibank (Salah satu Orangtua harus menandatangani)

❐ Others Lain-lain

FOR BANK USE ONLY

APPROVED BY: DATE:

L26959 183247 CB AOA Cvr EB.indd 1L26959 183247 CB AOA Cvr EB.indd 1 12/22/09 4:51:10 PM12/22/09 4:51:10 PM

Citibank Singapore LtdInternational Personal BankRobinson Road P.O. Box 0361Singapore 900711Co. Reg. No. 200309485K

24-Hour CitiPhone BankingT: +65 6224 5757F: +65 6410 9342www.ipb.citibank.com.sg

©2009 Citibank. CITIBANK is a registered service mark of Citibank, N.A. or Citigroup Inc. CITI NEVER SLEEPS is a service mark of Citigroup Inc. 12/2009

Citibank

Dear Investor

Thank you for your interest in opening a banking relationship with Citibank Singapore Ltd. Attached is the Account Opening Application. To allow us to open your account as quickly as possible, please take a moment to review the checklist below. Incomplete applications and missing documentation cause most delays in account opening:

✔ Write clearly, in BLOCK LETTERS.

✔ Complete all sections of the Application, particularly Section 6 (Additional Information About Myself) and Section 12 (US Tax Declaration & Acceptance).

✔ Provide at least one bank reference, which could be a Citibank account or a Citibank credit card in your home country.

✔ Sign the Account Opening Application as well as the Signature Card.

✔ Attach photocopies of the first four pages of passport for each account holder, ensuring correct expiry date is shown.

To start an account, all you need is just US$5,000 for a Savings Account or US$50,000 for a Time Deposit. If you maintain an average minimum balance of US$20,000 after three months, the monthly service fee of US$30 will be waived. However, accounts closed within six months of opening are subject to a US$300 fee per account.

Please mail this Account Opening Application to:


Robinson Road P.O. Box 0361

Singapore 900711

Or visit us at our branches.

Should you have any questions regarding your Account Application, please call +65 6426 3368. You should also ensure that you keep your bank documents securely and advise us immediately if you do not receive important items such as your monthly bank statements, bank advices, ATM card and checkbooks.

We look forward to serving your fi nancial needs.

Yours sincerely

Shyam SambamurthyBusiness Manager

Investor yang terhormat

Terima kasih atas minat Anda untuk memulai hubungan perbankan dengan Citibank Singapore Ltd. Bersama ini kami lampirkan Aplikasi Pembukaan Rekening. Untuk memungkinkan kami membuka rekening Anda secepat mungkin, mohon luangkan waktu sejenak untuk meninjau daftar tilik di bawah ini. Aplikasi yang tidak diisi dengan lengkap dan dokumentasi yang tidak komplit akan menyebabkan penundaan dalam pembukaan rekening:

✔ Tulis dengan jelas, dalam HURUF CETAK.

✔ Isilah semua bagian Aplikasi, terutama Bagian 6 (Informasi Tambahan Tentang Diri Saya) dan Bagian 12 (Pernyataan & Penerimaan Pajak AS).

✔ Berikan sekurang-kurangnya satu referensi bank, yang dapat berupa rekening Citibank atau kartu kredit Citibank di negara Anda.

✔ Tandatangani Aplikasi Pembukaan Rekening dan Kartu Tanda Tangan.

✔ Lampirkan fotokopi dari empat halaman pertama dari paspor masing-masing pemegang rekening, dan pastikan tanggal habis berlaku ditunjukkan.

Untuk membuka rekening, Anda hanya memerlukan US$5.000 untuk Rekening Tabungan atau US$50.000 untuk Deposito Berjangka. Jika Anda mempertahankan saldo minimum rata-rata sebesar US$20.000 setelah tiga bulan, biaya servis bulanan sebesar US$30 tidak akan dipungut. Namun, rekening yang ditutup dalam waktu enam bulan sejak dibuka akan dikenakan biaya US$300 per rekening.

Kirimkan Aplikasi Pembukaan Rekening ini melalui pos ke:


Robinson Road P.O. Box 0361

Singapore 900711

Atau kunjungilah kami di cabang-cabang kami.

Jika Anda ada pertanyaan mengenai Aplikasi Rekening Anda, silahkan menelepon +65 6426 3368. Anda sebaiknya juga memastikan untuk menyimpan dokumen-dokumen bank Anda di tempat yang aman dan memberitahu kami dengan segera jika Anda tidak menerima dokumen-dokumen penting seperti laporan bank bulanan, pemberitahuan bank, kartu ATM dan buku cek.

Kami dengan senang hati akan melayani kebutuhan keuangan Anda.

Hormat kami

Shyam SambamurthyBusiness Manager


Co.R

eg.N

o. 2

0030

9485

K 1

2/20

09

Co.R

eg.N

o. 2

0030

9485

K 1

2/20

09

12 1

ACCOUNT TITLE NAMA REKENING:

ACCOUNT NO. NO. REKENING: R/S NO:

1) MY PERSONAL PARTICULARS (please provide a photocopy of passport) DATA PRIBADI SAYA (Mohon lampirkan fotokopi paspor):

Mr/Mrs/Mdm/Ms (Underline surname) Tn/Ny/Nn (Garis-bawah nama keluarga): C/NO:

Birth Date Tanggal Lahir: M D Y Mother’s Maiden Name Nama Ibu Kandung Sebelum Menikah:

Nationality Kewarganegaraan: Country of Residence Negara Kediaman:

Home Address: Postal code:

Alamat Rumah: Kode Pos:

Permanent Residency (if granted permanent residency status in any country):

Status Penduduk Tetap (jika diberi status penduduk tetap di negara mana saja):

Passport No. No. Paspor: Place of Issue Tempat Pengeluaran:

Issue Date Tanggal Pengeluaran: M D Y Expiry Date Tanggal Habis Berlaku: M D Y

Occupation Pekerjaan: Marital Status Status Pernikahan:

Self-Employed Wiraswasta: ❐ Yes Ya ❐ No Tidak Industry of Business Industri Usaha:

Name of Company Nama Perusahaan:

Type of Company Jenis Perusahaan: ❐ Private Ltd Terbatas ❐ Public Ltd Umum ❐ Government Owned Pemerintah

❐ Partnership Patungan ❐ Sole Proprietorship Perseorangan ❐ Others Lain-lain

My Annual Income (US$) Penghasilan Tahunan: ❐ ≤ $50,000 ❐ $50,001 - $200,000 ❐ $200,001 - $500,000 ❐ > $500,000

Tel Telephon: +( ) (Home Rumah) +( ) (Offi ce Kantoh)

+( ) (Handphone) Fax Faksimili: +( ) Email:

2) JOINT ACCOUNT HOLDER(S) / POWER OF ATTORNEY (please provide a photocopy of your valid passport): PEMEGANG REKENING GABUNGAN SAYA / SURAT KUASA (Mohon lampirkan fotokopi paspor):

❐ Joint Account Rekening Gabungan ❐ Power of Attorney Surat Kuasa Relationship to account holder Hubungan: C/NO:

Mr/Mrs/Mdm/Ms (Underline surname) Tn/Ny/Nn (Garis-bawah nama keluarga):



Home Address: Postal code:Alamat Rumah: Kode Pos:

Permanent Residency (if granted permanent residency status in any country):Status Penduduk Tetap (jika diberi status penduduk tetap di negara mana saja):











SIGNATURE REQUIREMENTS PERSYARATAN TANDA TANGAN:

❐ Single (any one to sign) Tunggal ❐ All to sign Semuanya harus menandatangani

❐ Citibank International Junior Account (Any Parent to sign) ❐ Others Lain-Lain Rekening Junior International Citibank (salah satu Orangtua harus menandatangani)

LAWS OF OWN COUNTRY HUKUM DI NEGARA SENDIRI :I shall be aware of the laws in my country with regards to my banking with you in Singapore or in any other jurisdictions and you shall not be liable for any loss or liability imposed by my country on me as a result of my non-compliance with any regulations, laws or legal process of my country.

Saya akan mengetahui hukum yang berlaku di negara saya sehubungan dengan perbankan saya dengan anda di Singapura atau wilayah hukum lain dan anda tidak akan bertanggung jawab atas kerugian atau kewajiban yang dibebankan oleh negara saya kepada saya akibat pelanggaran peraturan, undang-undang atau proses hukum di negara saya.

13) SIGNATURE(S) TANDA TANGAN: Date Tanggal :

SIGNHERE

SIGNHERE

SIGNHERE

SIGNHERE

Name Nama:

Please tick one box ❐ A ❐ B - US Tax ID No. No. ID Pajak AS

Tandai satu kotak (Please provide your taxpayer identifi cation number in order to avoid backup withholding of US tax at the rate of 31% on interest, dividends and other reportable payments credited to your account.)

(Mohon berikan nomor identifikasi pajak Anda agar menghindari pemotongan pajak AS sebesar 31% untuk bunga, dividen dan bayaran lain yang dilaporkan dan dimasukkan ke dalam rekening Anda.)

Signature Tanda tangan: X

FOR BANK USE

1 ❐ WI ❐ CS

❐ OR ❐ Remote

❐ Others

2 Introduced by:

Bank Staff/Cust

❐ Savings ccy ❐ MaxiSave/Checking (Checkbook Y/N)

❐ TD ❐ US$ Interest Checking (Checkbook Y/N)

❐ Traveler (Checkbook Y/N)

Cost Centre: PC Code:

Referral Code: Broker Base:

Branch Code:

PPlus Updated: ❐ Yes ❐ No

Citibank International Junior Account

No. of Parent(s):

Within SDN/PF List ❐ Yes ❐ No

Signature verifi ed by:

Approved by: Date:

Input Authorized

MA

Dengan menandai kotak yang sesuai dan menandatangani di bawah ini, saya menerima syarat dan ketentuan perjanjian ini dan menyatakan status pajak saya di bawah hukum pajak AS. Saya memahami bahwa pernyataan palsu atau tidak benar tentang status pajak oleh orang AS dapat mengakibatkan hukuman denda di bawah undang-undang AS.

(A) BUKAN ORANG AS Saya menyatakan dan menjamin bahwa saya bukan orang AS (yakni warganegara atau penduduk resmi (pemegang kartu hijau) Amerika Serikat) untuk tujuan penghasilan pemerintah AS dan bahwa saya tidak bertindak atas nama orang AS. Jika status pajak saya berubah dan saya menjadi warganegara AS atau penduduk Amerika Serikat, saya harus memberitahu Citibank Singapore Ltd dalam waktu 30 hari. Seandainya saya menjadi orang Amerika Serikat, saya setuju bahwa Anda akan berhak melakukan semua tindakan dan hal yang dianggap perlu untuk mematuhi undang-undang AS yang berlaku, termasuk namun tidak terbatas kepada likuidasi harta yang terpengaruh dan/atau transfer rekening saya/kami ke wadah alternatif. Saya setuju untuk menanggung semua biaya yang dikeluarkan Citibank sehubungan dengan hal ini.

(B) ORANG AS Sehubungan dengan Bagian 13, saya menyatakan di bawah undang-undang denda atau sumpah palsu bahwa:

1) Nomor yang ditunjukkan pada Bagian 13 adalah nomor identifi kasi pembayar pajak AS saya yang benar, dan

2) Saya tidak tunduk kepada penahanan pajak akibat kegagalan melapor semua bunga dan dividen atau IRS telah memberitahu saya bahwa saya tidak lagi tunduk kepada penahanan pajak.

3) Untuk tujuan mematuhi hukum pajak AS yang berlaku, saya melepaskan hak kerahasiaan privasi bank dan hak perlindungan data yang berkaitan dengan rekening saya.

(C) Saya memahami bahwa Citibank tidak mempunyai kewajiban atas pajak yang dipotong dari pembayaran kepada nasabah yang harus dilaporkan di bawah Peraturan Pajak AS.

Name Nama:





Name Nama:





Name Nama:





L26959 183247 CB AOA EB INS jul.indd 1L26959 183247 CB AOA EB INS jul.indd 1 12/22/09 4:53:18 PM12/22/09 4:53:18 PM

Co.R

eg.N

o. 2

0030

9485

K 1

2/20

09

Co.R

eg.N

o. 2

0030

9485

K 1

2/20

09

11

2. I/we will notify Citibank Singapore Limited immediately if the representation in paragraph 1 ceases to be accurate or changes in any way. Saya/kami akan memberitahu Citibank dengan segera jika pernyataan dalam paragraf 1 tidak lagi tepat atau mengalami perubahan.

3. I/we shall, on demand, provide Citibank Singapore Limited with such evidence as it may require in support of the representation in paragraph 1. Saya/kami akan, atas permintaan, memberikan kepada Citibank bukti yang diperlukan untuk mendukung pernyataan dalam paragraf 1.

I/We acknowledge that Citibank Singapore Limited hereby notifi es me/us that in view of my/our representation and warranty that I/we am/are an overseas investor, Citibank Singapore Limited will be exempt from complying with certain compliance requirements under the Financial Advisers Act (“FAA”), (Chapter 110) of the Republic of Singapore, Financial Advisers Regulations and the relevant Notices and Guidelines issued thereunder, in respect of any fi nancial advisory service which Citibank Singapore Limited may provide to me/us. In particular, Citibank Singapore Limited will be exempt from:

• Section 25 of the FAA (relating to the disclosure of material information on collective investment schemes and life insurance policies);

• Section 26 of the FAA (which prohibits false or misleading statements);

• Section 27 of the FAA (which requires that there must be a reasonable basis for recommendations);

• Section 28 of the FAA (relating to restrictions on receiving or dealing with client’s money or property);

• Section 29 of the FAA (relating to MAS’ power to require information to be furnished to it);

• Section 32 (relating to the establishment and maintenance of insurance broking premium accounts);

• Section 34 (prohibiting (with intent to deceive) making, or advising an insured to make, false or misleading representations, or omissions to disclose material particulars in relation to proposed contracts of insurance or claims); and

• Section 36 of the FAA (which requires the disclosure of interests when making recommendations on securities in a circular or other similar written communication).

Representatives of Citibank Singapore Limited who provide fi nancial advisory services to me/us will similarly be exempt from Sections 25 to 27, 29, 34 and 36 of the FAA.

Saya/kami menyatakan bahwa Citibank telah memberitahukan kepada saya/kami, berdasarkan pernyataan saya/kami dan jaminan saya/kami sebagai seorang investor luar negeri, saya/kami akan dibebaskan dari keharusan untuk mematuhi persyaratan tertentu di bawah Undang-Undang Penasihat Finansial (Financial Advisers Act atau disingkat “FAA”), Peraturan Penasihat Finansial serta Pengumuman dan Pedoman yang bersangkutan yang diterbitkan, sehubungan dengan jasa konsultasi fi nansial yang Citibank berikan kepada saya/kami. Pada khususnya, Citibank akan dibebaskan dari:

• Pasal 25 FAA (mengenai pengungkapan informasi penting tentang program-program investasi secara kolektif dan polis asuransi jiwa);

• Pasal 26 FAA (yang melarang pernyataan yang tidak benar atau menyesatkan);

• Pasal 27 FAA (yang mensyaratkan bahwa harus ada basis yang layak untuk rekomendasi);

• Pasal 28 FAA (mengenai pembatasan atas penerimaan atau penanganan uang atau properti klien);

• Pasal 29 FAA (mengenai kekuasaan MAS untuk meminta agar informasi diberikan kepadanya);

• Pasal 32 (mengenai pembukaan dan pemeliharaan rekening premi pialang asuransi);

• Pasal 34 (melarang (dengan maksud menipu) membuat, atau menasihati orang yang tertanggung agar membuat pernyataan yang tidak benar atau menyesatkan, atau kelalaian untuk mengungkapkan informasi penting tentang proposal kontrak asuransi atau klaim); dan

• Pasal 36 FAA (yang mensyaratkan pengungkapan kepentingan ketika membuat rekomendasi tentang sekuritas dalam sirkuler atau komunikasi tertulis yang sejenis).

Demikian pula, wakil-wakil Citibank yang memberikan jasa konsultasi fi nansial kepada saya/kami akan dibebaskan dari Pasal 25 sampai 27, 29, 34 dan 36 dari FAA.

Signature Tanda tangan: X Signature Tanda tangan: X Name Nama: Name Nama:


12) US TAX DECLARATION & ACCEPTANCE PERNYATAAN & PENERIMAAN PAJAKAS:

By checking the appropriate box and signing below, I accept the terms and conditions of this agreement and declare my tax status under US tax law. I understand

that a false statement or misrepresentation of tax status by a US person could lead to penalties under US law.

(A) NON-US PERSON I represent and warrant that I am not a US person (i.e. a citizen or lawful resident (green card holder) of the United States) for purposes of

US federal income tax and that I am not acting on behalf of a US person. If my tax status changes and I become a US citizen or resident of the United States

I must notify Citibank Singapore Ltd within 30 days. In the event that I shall become (a) United States person(s), I agree that you shall be entitled to do all

acts and things you deem necessary to comply with applicable US law, including but not limited to a liquidation of the affected assets and/or a transfer of my

account to an alternate vehicle. I agree to bear all costs and expenses incurred by the Bank as a result thereof.

(B) US PERSON In respect to Section 13, I declare under penalties or perjury that:

1) The number shown in Section 13 is my correct US taxpayer identifi cation number, and

2) I am not subject to backup withholding as a result of failure to report all interest and dividends or the IRS has notifi ed me that I am no longer subject to

backup withholding.

3) For purposes of complying with applicable US tax laws, I waive any bank secrecy privacy or data protection rights related to my account.

(C) I understand that the Bank assumes no liability for any tax withheld on any reportable payments made to a customer under the US Tax Rules.

Base No:

❐ Joint Account Rekening Gabungan ❐ Power of Attorney Surat Kuasa Relationship to Account Holder Hubungan: C/NO:























Permanent Residency (if granted permanent residency status in any country): Status Penduduk Tetap (jika diberi status penduduk tetap di negara mana saja):











2

SIGNHERE

SIGNHERE

SIGNHERE

SIGNHERE


Co.R

eg.N

o. 2

0030

9485

K 1

2/20

09

Co.R

eg.N

o. 2

0030

9485

K 1

2/20

09

10

Transfer, Dokumen Sekuritas Tambahan yang dilaksanakan dan ditandatangani oleh saya namun apabila saya gagal dalam memberikan dan/atau melaksanakan atau menandatangani Dokumen Sekuritas Tambahan sebelum waktu tersebut sebagaimana ditetapkan oleh Bank Penerima Transfer, maka saya akan dianggap telah memberikan kepada Citibank Singapore Ltd pemberitahuan akan pembatalan atau pelunasan fasilitas kredit tersebut pada dan mulai dari Tanggal Efektif, dengan demikian fasilitas kredit tersebut akan dibatalkan dan saya berkewajiban dan akan melunasi tepat pada waktunya, jumlah yang terhutang bersama dengan bunga terhimpun, atau, jika perlu, memberikan penutupan uang tunai, untuk fasilitas kredit tersebut kepada Citibank Singapore Ltd.

(D) Saya memberi izin kepada Citibank Singapore Ltd untuk memberitahukan kepada Bank Penerima Transfer atau orang lain, setiap dan segala informasi yang berkaitan dengan saya, Rekening, penyediaan layanan dan/atau produk perbankan bagi saya dari waktu ke waktu sehubungan dengan Rekening Citibank, Perjanjian Yang Terkait dan Sekuritas Yang Ditetapkan serta sekuritas, garansi dan jaminan lain yang diberikan untuk menjamin kewajiban dan/atau untuk menjamin kewajiban orang(-orang) lain dan informasi lain apa saja yang mungkin diperlukan sehubungan dengan Transfer tersebut; dan

(E) Saya sepakat bahwa manfaat dari ketentuan dalam syarat-syarat dan ketentuan ini dapat dilaksanakan oleh Bank Penerima Transfer sesuai dengan Undang-Undang Perjanjian (Hak-Hak Pihak Ketiga), Bab 53B dari Singapura. Kecuali bila dinyatakan secara khusus, tidak seorangpun yang bukan pihak dalam syarat-syarat dan ketentuan ini mempunyai hak apapun di bawah Undang-Undang Perjanjian (Hak-Hak Pihak Ketiga), Bab 53B dari Singapura untuk melaksanakan ketentuan dari syarat-syarat dan ketentuan ini.

(F) Saya dengan ini menegaskan bahwa saya adalah pemilik sebenarnya dari Rekening(-Rekening). Dalam kasus Rekening(-Rekening) yang dibuka dalam nama perusahaan atau Rekening(-Rekening) yang dibuka ‘sebagai perwalian untuk’ orang lain, saya menanggung untuk memberikan informasi yang mungkin anda perlukan untuk mengidentifi kasi pemilik sebenarnya dari Rekening(-Rekening).

Dalam Formulir Aplikasi ini:

“Rekening Citibank” berarti semua dan setiap rekening (baik dipegang dalam nama tunggal maupun bersama dengan orang lain) yang dibuka atau dipertahankan oleh saya di Citibank Singapore Ltd dari waktu ke waktu (termasuk namun tidak terbatas kepada Rekening, tabungan, deposito, investasi dan fasilitas pinjaman dengan / tanpa jaminan);

“Tanggal Efektif” berarti tanggal yang diberitahu oleh Citibank Singapore Ltd dan/atau Bank Penerima Transfer;

“Perjanjian Yang Terkait” berarti perjanjian, dokumen dan/atau instrumen apa saja yang dibuat atau diadakan sehubungan dengan Rekening dan tanda terima apa saja (termasuk namun tidak terbatas kepada pernyataan dan tanda terima pemberitahuan resiko), informasi (termasuk namun tidak terbatas kepada informasi yang diberikan sehubungan dengan profi l resiko), instruksi, perintah, petunjuk, mandat, kuasa, dan atau wewenang dari semua uraian yang diberikan dan/atau disediakan oleh saya, kepada Citibank Singapore Ltd untuk penyediaan layanan dan/atau produk perbankan bagi saya dari waktu ke waktu sehubungan dengan Rekening Citibank;“Sekuritas Yang Ditetapkan” berarti semua sekuritas (termasuk namun tidak terbatas kepada garansi atau jaminan, dokumen sekuritas, hipotek, beban biaya, penjaminan, instruksi, perintah, petunjuk, mandat dan/atau kuasa) yang dibuat atau diadakan sebelum Tanggal Efektif dalam nama Citibank Singapore Ltd untuk menjamin kewajiban saya kepada Citibank Singapore Ltd sehubungan dengan Rekening Citibank dan/atau Perjanjian dan/atau untuk menjamin kewajiban orang (-orang) lain kepada Citibank Singapore Ltd.

PEMBERIAN INFORMASI

Saya memberi wewenang untuk mentransfer dan memberikan informasi yang berkaitan dengan saya, kepada dan antar cabang-cabang, anak-anak perusahaan dan agen-agen Citibank Singapore Ltd dan pihak-pihak ketiga yang dipilih oleh cabang, anak perusahaan atau agen Citibank Singapore Ltd, di mana saja lokasinya, untuk digunakan secara rahasia (termasuk penggunaan yang berkaitan dengan penyediaan Produk atau Layanan kepada saya, dan untuk pengolahan data, analisa statistik dan resiko, layanan uang tunai global dan transaksi Sekuritas di Bursa Efek Singapura serta jawatan dan instansi lain yang berkaitan). Citibank dan cabang, anak perusahaan, kantor perwakilan, serta agen Citibank atau pihak ketiga yang dipilihnya, akan berhak untuk mentransfer dan memberikan informasi sebagaimana diwajibkan undang-undang yang berlaku, pengadilan, pemerintah atau proses hukum.

Tanpa prasangka terhadap generalisasi yang terdahulu, dimana Citibank Singapore Ltd adalah anggota, atau pengguna layanan bagi informasi, dari biro kredit yang diakui oleh Monetary Authority of Singapore (“MAS”) di bawah atau sesuai dengan Undang-Undang Perbankan (Bab 19), saya memberi wewenang kepada:

(a) Citibank Singapore Ltd untuk mentransfer dan memberikan informasi kepada kredit biro tersebut di atas; dan (b) biro tersebut di atas untuk mentransfer dan memberikan informasi kepada sesama anggota atau pengguna yang diakui oleh MAS, informasi yang berkaitan dengan saya dan/atau Rekening (-Rekening) Citibank saya di (dan untuk tujuan tersebut) sebagaimana diperkenankan di bawah atau sesuai dengan Undang-Undang Perbankan (Bab 19).

Tanpa prasangka terhadap generalisasi yang tersebut di atas, saya dengan ini menyetujui pengungkapan kepada penerima penyerahan atau transfer semua informasi yang berhubungan dengan Rekening Citibank dan sekuritas, jaminan dan kepastian yang diberikan untuk menjamin kewajiban saya di bawahnya dan informasi apa saja yang mungkin diperlukan sehubungan dengan atau dalam kaitan dengan perubahan, penyerahan atau transfer sebagaimana yang dimaksudkan di sini.

Demi mematuhi undang-undang perpajakan yang berlaku di AS, saya melepaskan hak atas kerahasiaan bank, privasi atau perlindungan data yang berkaitan dengan Rekening (-Rekening) Citibank saya.

BAHASA BERLAKUBila terdapat ketidak sensuaian antara bahasa yang satu dengan yang lainnya dalam Aplikasi ini, yang berlaku adalah versi bahasa Inggris.

10) MAKING GLOBAL INVESTMENT OPPORTUNITIES AVAILABLE TO YOU MENYEDIAKAN PELUANG INVESTASI GLOBAL BAGI ANDA:

Please provide me with global market information and research, and from time to time, information on specifi c banking and investment opportunities which you consider may be of interest to me. I understand that the provision of the said information and services (if any) to me arise out of your advisory relationship with me.

Harap berikan informasi dan penelitian pasar global, dan dari waktu ke waktu, informasi tentang peluang perbankan dan investasi tertentu, yang Anda pikir akan menarik bagi saya. Saya mengerti bahwa informasi dan layanan tersebut (jika ada) diberikan kepada saya karena hubungan Anda sebagai penasihat saya.

11) OVERSEAS INVESTORS INVESTOR LUAR NEGERI

In relation to the operation of my/our Account(s) and transactions that may be effected for my/our Account(s), I/we hereby irrevocably and unconditionally represent, warrant and undertake that I am/we are an “overseas investor” as defi ned in Regulation 36 of the Financial Advisers Regulations of the Republic of Singapore. Specifi cally, I am/we are :

Saya/kami dengan ini, tanpa dapat dibatalkan dan tanpa syarat, menyatakan, menjamin dan menegaskan bahwa saya/kami adalah “investor luar negeri” sesuai defi nisi yang dicantumkan dalam Peraturan 36 dari Peraturan Penasihat Finansial Singapura. Secara spesifi k, saya/kami adalah:

1. (A) ❐ an individual and seorang individu dan: (i) not a citizen of Singapore bukan warganegara Singapura; (ii) not a permanent resident of Singapore; and bukan penduduk tetap Singapura; dan (iii) not wholly or partly dependent on a citizen or permanent resident of Singapore. tidak bergantung, sebagian atau seluruhnya, pada warganegara atau penduduk tetap Singapura.

OR ATAU

(B) ❐ a person with no commercial or physical presence in Singapore. seseorang yang tidak memiliki kehadiran komersial atau fi sik di Singapura.

3

3) CITIBANK INTERNATIONAL JUNIOR ACCOUNT REKENING JUNIOR INTERNASIONAL CITIBANK:

JUNIOR JOINT ACCOUNT HOLDER (please provide a photocopy of your Child’s birth certifi cate/valid passport):

PEMEGANG REKENING GABUNGAN JUNIOR (Mohon lampirkan fotokopi akte kelahiran/paspor Anak anda):

Relationship to Account Holder Hubungan: C/NO:

Name of Child (Underline surname) Nama Anak (Garis-bawah nama keluarga):

Gender Jenis Kelamin: Birth Date Tanggal Lahir: M D Y

Mother’s Maiden Name Nama Ibu Kandung Sebelum Menikah:





Tel Telephon: +( ) (Home Rumah) +( ) (Handphone)

Email:

The terms and conditions contained in this Addendum for Citibank International Junior Account (“Junior Account”) applies only to Junior Accounts and are to be read in conjunction with and in addition to Citibank’s Terms and Conditions (“Terms and Conditions”). All defi nitions contained in the Terms and Conditions shall apply to this Addendum for Junior Account unless otherwise defi ned.

1. I/We hereby request you to add the child, whose particulars are set out above (“Child”) to the Junior Account.

2. The Junior Account is an account held by me/us in such manner as you may permit from time to time.

3. I/We shall specify the name of the Child in the application on the opening of the Junior Account. I/We may only specify a person who is less than 18 years of age as the Child.

4. There shall only be one Child in a Junior Account at any time unless you otherwise agree.

5. I/We shall not replace the Child Account holder during the existence of the Junior Account. You are not obliged to accept any replacement of the Child Account holder unless you are satisfi ed that it is only a change in the name and is supported by legal documentation to your satisfaction.

6. I/We hereby declare that the Junior Account is not a trust account. The monies in the Junior Account are my/our property and I/we shall be entitled to operate the Junior Account as I/we think fi t. When the Child has attained the age of 15 (or as deemed appropriate by you) and I/we may request you to provide, and you may, at your sole discretion, provide the Child with a Citicard and ATM-PIN.

7. No investment products, overdraft, checking or credit facilities are or will be made available through the Junior Account.

8. Where I/we have requested you to provide, and you have agreed to provide, the Child with a Citicard and an ATM-PIN, I/we hereby declare that the Child is duly authorised by me/us to give instructions pertaining to the Junior Account on my/our behalf and you are entitled to accept and rely on instructions in respect of any transaction concerning the Junior Account from the Child as if such instructions were issued by me/us on the terms and subject to the conditions set out in the Terms and Conditions. Such authorisation shall continue until you receive written notice from me/us that I/we have revoked the authorization given to the Child, which I/we may do at any time, and at my/our sole and absolute discretion. I/We further consent to you recording the Child’s telephone conversations with you to provide evidence of instructions and other verbal communications.

9. For and in consideration of your agreement to include the Child’s name in the Junior Account and (where applicable) in consideration of your issuing the Child with a Citicard and/or ATM PIN at my/our request, I/we hereby undertake to indemnify you fully and hold you harmless from and against any and all claims and to reimburse you upon demand for any and all payments, losses, costs, expenses (including legal fees incurred by you on a full indemnity basis) and damages which you may suffer, sustain, make, or be required to make to any person, resulting from, in connection with or pursuant to the carrying out of any instructions given by the Child or by me/us. This indemnity shall be binding on my/our legal personal representatives.

10. I/We undertake that, immediately upon the Child attaining the age of 18, I/we shall obtain the ratifi cation by the Child of all actions and transactions effected on or with the Junior Account prior thereto. I/We further undertake to procure the Child to execute such ratifi cation document(s) as may be provided by you (“Ratifi cation Document(s)”). Until such Ratifi cation Document(s) has been signed by the Child and received by you, you are not obliged to act on any instructions given by me/us or the Child for the withdrawal of the monies in the Junior Account.

11. I/We further undertake that immediately upon the Child attaining the age of 18, I/we will instruct you to close the Junior Account and to open another account with you, (a) in my/our sole name, (b) in the joint names of myself/ourselves and the Child, or (c) in the Child’s sole name. The opening of the new account shall be at your discretion, and in the case of (b) and (c) as aforesaid, shall be subject to my procuring the Child’s execution of the Ratifi cation Documents.

12. If I/we fail to procure the Child’s execution of the Ratifi cation Documents and/or fail to give instructions to close the Junior Account within [45] days of the Child turning 18, you are hereby authorised to close the Junior Account on my/our behalf, open a new Account(s) in my/our names or release the monies in the Junior Account to me/us by way of a check, cashier’s order or telegraphic transfer issued in favour of me/us.

13. If I am the sole adult holder of the Junior Account, in the event of my death, you shall be entitled to close the Junior Account and to pay the balance of monies therein to my legal personal representatives. If there are more than 1 adult holder of the Junior Account, in the event of the death of anyone of us, you shall forthwith be entitled to close the Junior Account and the credit balance shall be transferred to a new Junior Account to be opened by you in the name of the surviving adult holder/s and the Child. The provisions contained in this Addendum shall also continue to apply to the new Junior Account opened pursuant hereto.

14. The obligations set out in this Addendum shall be joint and several.


Co.R

eg.N

o. 2

0030

9485

K 1

2/20

09

Co.R

eg.N

o. 2

0030

9485

K 1

2/20

09

4 9

Syarat-syarat dan ketentuan yang terdapat dalam Adendum untuk Citibank International Junior Account (“Rekening Junior”) ini hanya berlaku untuk Rekening Junior dan harus dibaca bersama dengan dan sebagai tambahan kepada Syarat-Syarat dan Ketentuan Citibank (“Syarat-Syarat dan Ketentuan”). Semua defi nisi yang terdapat dalam Syarat-Syarat dan Ketentuan akan berlaku untuk Adendum untuk Rekening Junior ini kecuali bila diberikan defi nisi yang lain.

1. Saya/Kami dengan ini memohon kepada anda agar menambahkan anak, yang datanya tercantum di atas (“Anak”) kepada Rekening Junior.

2. Rekening Junior adalah rekening yang dipegang oleh saya/kami menurut cara yang anda perkenankan dari waktu ke waktu.

3. Saya/Kami akan menetapkan nama Anak dalam aplikasi pembukaan Rekening Junior. Saya/Kami hanya dapat menetapkan orang yang berusia di bawah 18 tahun sebagai Anak.

4. Hanya ada satu Anak dalam satu Rekening Junior pada setiap saat kecuali bila anda tidak setuju.

5. Saya/Kami tidak akan mengganti Anak pemegang Rekening selama Rekening Junior tetap dibuka. Anda tidak wajib menerima penggantian Anak pemegang Rekening kecuali bila anda dapat menerima bahwa itu hanyalah perubahan nama dan didukung oleh dokumentasi sah sesuai dengan persyaratan anda.

6. Saya/Kami dengan ini menyatakan bahwa Rekening Junior bukan rekening perwalian. Uang yang ada dalam Rekening Junior adalah hak milik saya/kami dan saya/kami akan berhak mengelola Rekening Junior sebagaimana yang saya/kami pikir sesuai. Bila Anak mencapai usia 15 tahun (atau usia lain yang dianggap sesuai oleh anda) dan saya/kami mohon agar anda memberi, dan anda dapat, berdasarkan kebijaksanaan anda semata, memberi Citicard dan PIN ATM kepada Anak.

7. Tidak ada produk investasi, overdraft (cerukan), rekening koran atau fasilitas kredit yang tersedia sekarang maupun di masa depan melalui Rekening Junior.

8. Dimana saya/kami memohon agar anda memberi, dan anda sepakat untuk memberi, Citicard dan PIN ATM kepada Anak, saya/kami dengan ini menyatakan bahwa Anak diberi wewenang oleh saya/kami untuk memberikan instruksi mengenai Rekening Junior atas nama saya/kami dan anda berhak menerima dan mengandalkan instruksi sehubungan dengan transaksi Rekening Junior dari Anak seolah-olah instruksi tersebut dikeluarkan oleh saya/kami berdasarkan ketentuan dan tunduk kepada syarat-syarat yang tercantum dalam Syarat-Syarat dan Ketentuan. Pemberian wewenang tersebut akan berlanjut sampai anda menerima pemberitahuan tertulis dari saya/kami bahwa saya/kami telah membatalkan wewenang yang diberikan kepada Anak tersebut, yang saya/kami dapat lakukan sewaktu-waktu, dan berdasarkan kebijaksanaan saya/kami semata. Saya/Kami selanjutnya memberi izin kepada anda untuk merekam percakapan telepon antara Anak dengan anda sebagai bukti instruksi dan komunikasi lisan lainnya.

9. Untuk dan dalam mempertimbangkan kesepakatan anda untuk mengikutsertakan nama Anak dalam Rekening Junior dan (bila berlaku) dalam mempertimbangkan untuk menerbitkan Citicard dan/atau PIN ATM kepada Anak atas permintaan saya/kami, saya/kami dengan ini menyatakan akan menjamin kompensasi kepada anda sepenuhnya dan bahwa anda tidak bertanggung jawab atas tebusan apapun dan segala klaim dan akan mengembalikan kepada anda saat diminta setiap dan segala bayaran, kerugian, ongkos, biaya (termasuk biaya hukum yang dikeluarkan oleh anda atas dasar jaminan kompensasi penuh) dan kerugian yang mungkin anda derita, alami, buat, atau diharuskan untuk membuat kepada siapapun, akibat dari, sehubungan dengan atau sesuai dengan pelaksanaan instruksi yang diberikan oleh Anak atau oleh saya/kami. Jaminan kompensasi ini akan mengikat perwakilan pribadi saya/kami yang sah.

10. Saya/Kami menyatakan bahwa, segera setelah Anak mencapai usia 18 tahun, saya/kami akan memperoleh pengesahan oleh Anak untuk semua tindakan dan transaksi yang dilakukan pada atau dengan Rekening Junior sebelumnya. Saya/Kami selanjutnya menyatakan akan memastikan bahwa Anak menandatangani dokumen pengesahan tersebut yang bisa disediakan oleh anda (“Dokumen Pengesahan”). Sebelum Dokumen Pengesahan tersebut ditandatangani oleh Anak dan diterima oleh anda, anda tidak wajib mengambil tindakan atas instruksi yang diberikan oleh saya/kami atau Anak untuk penarikan uang dalam Rekening Junior.

11. Saya/Kami selanjutnya menyatakan bahwa segera setelah Anak mencapai usia 18 tahun, saya/kami akan menginstruksikan kepada anda untuk menutup Rekening Junior dan membuka rekening lain di Citibank, (a) hanya dalam nama saya/kami, (b) dalam nama bersama dari saya/kami sendiri dan Anak, atau (c) hanya dalam nama Anak. Pembukaan rekening baru akan berdasarkan kebijaksanaan anda, dan dalam hal (b) dan (c) tersebut di atas, akan tergantung pada pelaksanaan saya dalam memperoleh penandatanganan Dokumen Pengesahan oleh Anak.

12. Jika saya/kami gagal memperoleh penandatanganan Dokumen Pengesahan oleh Anak dan/atau gagal memberikan instruksi untuk menutup Rekening Junior dalam waktu [45] hari terhitung sejak Anak mencapai usia 18 tahun, anda dengan ini diberi wewenang untuk menutup Rekening Junior ini atas nama saya/kami, membuka Rekening Baru dalam nama saya/kami atau melepaskan uang dalam Rekening Junior kepada saya/kami melalui cek, cek bank (cashier’s order) atau kiriman uang melalui kawat (telegraphic transfer) yang dibayarkan kepada nama saya/kami.

13. Jika saya adalah satu-satunya pemegang dewasa dari Rekening Junior, apabila saya meninggal, maka anda berhak menutup Rekening Junior dan membayarkan saldo uang yang terdapat di dalam rekening tersebut kepada perwakilan pribadi saya yang sah. Jika terdapat lebih dari 1 orang pemegang dewasa dari Rekening Junior, apabila salah seorang diantara kami meninggal, maka anda akan berhak menutup Rekening Junior dan saldo kredit akan dipindahkan ke Rekening Junior baru yang akan dibuka dalam nama pemegang(-pemegang) dewasa yang masih hidup dan Anak. Ketentuan yang tercantum dalam Adendum ini juga akan tetap berlaku untuk Rekening Junior baru yang dibuka tersebut.

14. Kewajiban yang tercantum dalam Adendum ini berlaku secara bersama dan sendiri-sendiri.

I/We have read, understood and agree to the terms contained in this Addendum.

Saya/Kami telah membaca, memahami dan menyepakati ketentuan yang terdapat dalam Adendum ini.

X X Citibank Customer (Parent) Nasabah Citibank (Orangtua) Citibank Customer (Parent) Nasabah Citibank (Orangtua)

Name Nama: Name Nama:

ID/Passport No. KTP/Paspor No.: ID/Passport No. KTP/Paspor No.:

SIGNHERE

“Related Agreements” means any agreements, documents and/or instrument(s) made or entered into in connection with the Account(s) and any acknowledgements (including but not limited to risk disclosure statements and acknowledgements), information (including but not limited to information provided in respect of risk profi ling), instructions, orders, directions, mandates, powers and or authorities of all descriptions given and/or provided by me, to Citibank Singapore Ltd for the purpose of the provision of banking services and/or products to me from time to time in connection with any of the Citibank Accounts;

“Specifi ed Security” means all security (including, without limitation, any guarantee or assurance, security document, mortgage, charge, pledge, instructions, orders, directions, mandates and/or authorities) given made or entered into prior to the Effective Date in favour of Citibank Singapore Ltd for the purpose of securing any of my obligations to Citibank Singapore Ltd arising in connection with any of the Citibank Accounts and/or Agreements and/or for securing the obligations of any other person or persons to Citibank Singapore Ltd.

DISCLOSURE OF INFORMATION

I authorize the transfer and disclosure of any information relating to me, to and between the branches, subsidiaries, representative offi ces, affi liates and agents of Citibank Singapore Ltd and third parties selected by any of them, wherever situated, for confi dential use (including for use in connection with the provision of any Products or Services to me, and for data processing, statistical and risk analysis purposes, global cash services and dealings in Securities on the Stock Exchange of Singapore and any other relevant authorities and agencies pertaining thereto). Citibank Singapore Ltd and any Citibank branch, subsidiary, representative offi ce, affi liate, agent or third party selected by any of them shall be entitled to transfer and disclose any information as may be required by applicable law, court, regulator or legal process.

Without prejudice to the generality of the foregoing, where Citibank Singapore Ltd is a member of, or subscriber for the information sharing services of, any credit bureau recognized by the Monetary Authority of Singapore (“MAS”) under or pursuant to the Banking Act (Chapter 19), I authorize:

(a) Citibank Singapore Ltd to transfer and disclose to any such credit bureau; and (b) any such bureau to transfer and disclose to any fellow member or subscriber as may be recognized as such by MAS, any information relating to me and/or any of my Citibank Account(s) (and for such purposes) as may be permitted under or pursuant to the Banking Act (Chapter 19).

Without prejudice to the generality of the foregoing, I hereby consent to the disclosure to any assignee or transferee of any and all information relating to the Citibank Account(s) and any security, guarantee and assurance provided to secure my obligations thereunder and any other information which may be required in relation to or in connection with any novation, assignment or transfer as contemplated hereby.

For the purpose of complying with applicable US tax laws, I waive any bank secrecy, privacy or data protection rights related to my Citibank Account(s).

LANGUAGE PREVAILING

In the event of any inconsistencies between the different languages of this Application, the English language version shall prevail.

DANA INVESTASI DAN SEKURITAS PENDAPATAN TETAP

Sehubungan dengan Dana Investasi dan Sekuritas Pendapatan Tetap yang saya dapat beli dari waktu ke waktu dalam nama Anda atau dalam nama pialang (nominee) yang ditunjuk oleh Anda, saya memahami bahwa unit Dana Investasi dan Sekuritas Pendapatan Tetap (a) bukan deposito bank dan tidak dijamin oleh Anda; (b) tidak merupakan bagian dari kewajiban Anda atau Citigroup atau afi liasi-afi liasinya; (c) mengandung resiko investasi, yang dapat termasuk kerugian seluruh jumlah pokok yang saya investasikan untuk ini.

PENERIMAAN PERNYATAAN RESIKO

Saya dengan ini menerima dan menegaskan bahwa kami (i) saya telah membaca dan memahami sepenuhnya sifat dan isi dari bagian yang berjudul “Penerimaan Resiko” dalam Syarat dan Ketentuan Rekening yang berlaku, yang menyatakan kemungkinan resiko yang berkaitan dengan investasi saya dalam Dana Investasi, mata uang asing, komoditas dan/atau sekuritas (termasuk namun tidak terbatas pada Sekuritas Pendapatan Tetap) dan (ii) saya sepenuhnya mengetahui dan memahami sifat dan besarnya kemungkinan resiko.

PERJANJIAN (Lihat Syarat-Syarat dan Ketentuan Rekening Citibank International Personal Bank)

Saya ingin mengajukan aplikasi untuk Rekening(-rekening) dan mohon agar Kelebihan Penarikan (Overdraft) dan Produk Jasa lainnya sebagaimana ditandai di atas dapat tersedia bagi saya. Dengan menandatangani Formulir Aplikasi ini (yang dapat saya buat dalam dua rangkap atau lebih, yang masing-masing dianggap sebagai aslinya, namun semuanya merupakan satu instrumen), saya menegaskan bahwa saya telah menerima copy Syarat dan Ketentuan Rekening yang berlaku dan menyetujuinya (sebagaimana dapat diubah, ditambah atau dimodifi kasi dari waktu ke waktu berdasarkan kebijakan Anda akan mengikat saya jika digabungkan ke dalam Formulir Aplikasi ini dalam kaitan dengan Produk dan Jasa di bawah Rekening(-rekening) yang dapat tersedia bagi saya.

Demi mematuhi undang-undang perpajakan yang berlaku di AS, saya melepaskan hak atas kerahasiaan bank, privasi atau perlindungan data yang berkaitan dengan Rekening (-Rekening) Citibank saya.Selain itu, saya setuju untuk mentransfer semua Rekening Citibank saya (didefi nisikan di bawah ini) kepada suatu entitas dalam grup Citibank yang merupakan afi liasi dari Citibank Singapore Ltd (selanjutnya disebut “Bank Penerima Transfer”), mulai dari Tanggal Efektif (didefi nisikan di bawah ini) berdasarkan syarat-syarat dan ketentuan di bawah ini:

(A) semua hak, hak milik, minat, manfaat, tanggung jawab dan kewajiban Citibank Singapore Ltd sehubungan dengan Rekening Citibank dan semua Perjanjian Yang Terkait (didefi nisikan di bawah ini) dan semua Sekuritas Yang Ditetapkan (didefi nisikan di bawah ini), akan ditransfer kepada, dialihkan kepemilikannya kepada, mengikat dan dapat diambil tindakan oleh Bank Penerima Transfer seolah-olah Bank Penerima Transfer adalah pihak semula, atau penerima semula atau yang semula menikmati manfaat (baik yang dinyatakan secara spesifi k maupun yang diimplikasikan) dari dan/atau penerima dari, semua Rekening Citibank tersebut, Perjanjian Yang Terkait dan Sekuritas Yang Ditetapkan dan saya menegaskan bahwa semua Sekuritas Yang Ditetapkan tersebut akan terus berlaku dan efektif dalam nama Bank Penerima Transfer untuk penjaminan semua kewajiban yang ada atau yang mungkin belum dilunasi (dan yang dengan demikian ditransfer kepada Bank Penerima Transfer) pada Tanggal Efektif serta kewajiban yang baru dan/atau tambahan kepada Bank Penerima Transfer yang mungkin berada pada atau setelah Tanggal Efektif;

(B) Citibank Singapore Ltd akan sepenuhnya dibebaskan dan dilepaskan dari semua tanggung jawab dan kewajibannya sehubungan dengan Rekening Citibank, Perjanjian Yang Terkait dan Sekuritas Yang Ditetapkan yang ditransfer olehnya namun akan mempertahankan semua hak, hak milik, minat, manfaat, tanggung jawab dan kewajiban sehubungan dengan Rekening Citibank, Perjanjian Yang Terkait dan Sekuritas Yang Ditetapkan yang tidak ditransfer olehnya dan, sehubungan dengan itu, saya menerima bahwa meskipun terdapat ketentuan di sini, namun apabila Citibank Singapore Ltd berdasarkan kebijaksanaannya sendiri, pada atau setelah Tanggal Efektif, memperkenankan penarikan atau penggunaan, atau meminjamkan atau memberikan uang muka atau mengadakan persetujuan lain, dari fasilitas kredit yang diberikan atau disediakan dan yang tidak ditransfer olehnya, maka semua penarikan, penggunaan, uang muka atau persetujuan tersebut akan terus dijamin oleh semua sekuritas (termasuk garansi maupun jaminan) yang diberikan atau disediakan sebelum Tanggal Efektif kepada atau dalam nama Citibank Singapore Ltd;

(C) Saya setuju dan bertanggung jawab, atas permohonan Citibank Singapore Ltd atau Bank Penerima Transfer, untuk melaksanakan dan menandatangani dokumen dan/atau sekuritas (termasuk garansi atau jaminan) (“Dokumen Sekuritas Tambahan”) yang mungkin diperlukan untuk menjamin kewajiban yang ada saat ini atau di masa depan dari saya atau orang(-orang) lain, kepada Citibank Singapore Ltd dan/atau Bank Penerima Transfer sehubungan dengan Rekening Citibank, Perjanjian Yang Terkait dan Sekuritas Yang Ditetapkan, termasuk namun tidak terbatas kepada dokumen yang mungkin diperlukan untuk membuat, memastikan atau menyelesaikan sekuritas yang telah atau mungkin diberikan atau perlu diberikan kepada (a) Citibank Singapore Ltd sebelum atau pada Tanggal Efektif dan/atau (b) Bank Penerima Transfer atau Tanggal Efektif dan, sehubungan dengan itu, bersama ini saya memberi wewenang kepada Citibank Singapore Ltd setiap saat dan berdasarkan kebijaksanaannya, untuk menetapkan tanggal atau menetapkan kembali tanggal dan menyampaikan kepada Bank Penerima

SIGNHERE


Co.R

eg.N

o. 2

0030

9485

K 1

2/20

09

Co.R

eg.N

o. 2

0030

9485

K 1

2/20

09

8 5

5) BANK REFERENCES REFERENSI BANK:

Banking with Perbankan dengan: Branch/Location Cabang/Lokasi: Account Type Jenis Rekening:

Other Citibank accounts Rekening-rekening Citibank Lainnya:

❐ Yes, I have a Citibank bank account No. Ya, saya mempunyai rekening bank Citibank No. __________________________________________________________________ in di

(Account No. /Branch/Country) (No. Kartu/Cabang/Negara)

❐ Yes, I have a Citibank credit card No. Ya, saya mempunyai kartu kredit Citibank No. in di


❐ No, I do not have any other Citibank accounts or credit cards. Tidak, saya tidak mempunyai rekening Citibank lainnya atau kartu kredit.

6) ADDITIONAL INFORMATION ABOUT MYSELF / MY FAMILY INFORMASI TAMBAHAN TENTANG DIRI SAYA:

Type & source of funds to open this account Jenis & sumber dana untuk membuka rekening ini:

Type Jenis: ❐ Cash ❐ Check ❐ Travellers Cheque ❐ Telegraphic Transfer/Inward Remittance

Uang Tunai Cek Kiriman melalui kawat/Kiriman uang masuk

Source of Funds Sumber dana: ❐ Personal Savings ❐ Business ❐ Sale of investments ❐ Others

Tabungan Pribadi Bisnis Penjualan investasi Lain-lain

In the long term, I am planning on investing with Citibank Singapore Ltd (US$) Dalam jangka panjang, saya berencana menginvestasikan bersama Citibank Singapore Ltd

sebanyak (US$):

❐ $100,000 ❐ $100,001 - $500,000 ❐ $500,001 - $1,000,000 ❐ > $1,000,000

My objective in opening an account Tujuan saya dalam membuka rekening:

❐ Savings/Investments Tabungan/Investasi ❐ Business needs Keperluan bisnis ❐ Others Lain-lain

Other than from my occupation, I also earn income from Disamping pekerjaan saya, saya juga memperoleh penghasilan dari:

❐ Savings/Investments Tabungan/Investasi ❐ Director’s/Consultancy Fee Upah Direktur/Konsultansi ❐ Rental Sewa

❐ Capital Gains Keuntungan Modal ❐ Inherited Wealth Kekayaan Warisan ❐ Others Lain-lain

I maintain my liquid investments in (please indicate all locations that apply) Saya mempertahankan investasi yang memiliki likuiditas tinggi saya di (mohon tandai semua

lokasi yang berlaku):

❐ Home country Negara sendiri ❐ United States Amerika Serikat ❐ Europe Eropa ❐ Asia Pacifi c Asia Pasifi k ❐ Others Lain-lain

Saya selanjutnya menegaskan bahwa saya akan terikat oleh dan bahwa Anda tidak akan bertanggung jawab apapun kepada saya atau pihak lain manapun akibattindakan Anda sesuai dengan pelaksanaan salah satu atau semua kekuasaan tersebut di atas yang diberikan kepada orang(-orang) yang diberi wewenang sebagaimana tersebut di atas.

X X X X

SIGNHERE

(Signature Tanda tangan) (Signature Tanda tangan) (Signature Tanda tangan) (Signature Tanda tangan)

9) AGREEMENTS PERJANJIAN:

INVESTMENT FUNDS AND FIXED INCOME SECURITIES

In respect of any Investment Funds and Fixed Income Securities which I may purchase from time to time in your name or in the name of any nominee(s) appointed

by you, I understand that Fund units and Fixed Income Securities (a) are not bank deposits nor are they insured by you; (b) do not form part of your obligations nor

that of Citigroup or their affi liates; and (c) are subject to investment risks, which may include the loss of the whole principal amount invested therein.

RISK DISCLOSURE ACKNOWLEDGMENT

I hereby acknowledge and confi rm that (i) I have read and fully understood the nature and contents of the section entitled “Risk Acknowledgment” in the prevailing

Account Terms and Conditions which sets out the possible risks associated with my investment in Investment Funds, foreign currencies, commodities and/or

securities (including but not limited to Fixed Income Securities) and (ii) I am fully aware of and understand the nature and extent of possible risks.

AGREEMENT (Please refer to the Citibank International Personal Bank Account Terms & Conditions)

I wish to apply for the Account(s) and request that the Automatic Overdraft and other Products and Services indicated above be made available to me. By signing

this Application Form (which I may do so in two or more counterparts, each of which shall be deemed an original, but all of which shall constitute one instrument),

I confi rm that I have received a copy of the prevailing Account Terms and Conditions and agree that the same (as may be amended, supplemented or modifi ed

from time to time at your sole discretion) will bind me as if incorporated into this Application Form in respect of any Products and Services under the Account(s)

which may be made available to me.

In addition, I agree to the transfer to an entity in the Citibank group which is an affi liate of Citibank Singapore Ltd (the “Transferee Bank”) of all my Citibank Accounts

(as hereinafter defi ned), with effect on and from the Effective Date (as hereinafter defi ned) on the following terms and conditions:

(A) all of the rights, title, interests, benefi ts, obligations and liabilities of Citibank Singapore Ltd in connection with the Citibank Accounts and all Related Agreements

(as hereinafter defi ned) and all Specifi ed Security (as hereinafter defi ned), shall be transferred to, arise in favour of, bind and may be relied and acted upon

by the Transferee Bank to the same extent as if the Transferee Bank had been originally a party to, was originally the benefi ciary or otherwise had the benefi t

(whether expressly or impliedly) of and/or was the addressee or recipient of, all of such Citibank Accounts, Related Agreements and Specifi ed Security and

I confi rm that all such Specifi ed Security shall continue to be valid and effective in favour of the Transferee Bank for the purpose of securing all obligations

which are or may be outstanding (and which are so transferred to the Transferee Bank) on the Effective Date as well as any new and/or additional obligations

to the Transferee Bank which may arise on or after the Effective Date;

(B) Citibank Singapore Ltd shall be fully discharged and released from all of its obligations and liabilities in connection with the Citibank Accounts, the Related

Agreements and the Specifi ed Security so transferred by it but shall retain all rights, title, interests, benefi ts, obligations and liabilities in connection with any

Citibank Accounts, Related Agreements and Specifi ed Security not so transferred by it and, in this regard, I acknowledge that if, notwithstanding any provision

hereof, Citibank Singapore Ltd at its sole discretion, on or after the Effective Date, allows any drawdown or utilisation of, or if it lends or makes any advances or

other accommodation under, any credit facility granted or made available and not transferred by it, all of such drawings, utilisations, advances or accommodation

shall continue to be secured by all security (including any guarantee or assurance) given or provided prior to the Effective Date to or in favour of Citibank

Singapore Ltd;

(C) I agree and undertake to, at the request of Citibank Singapore Ltd or the Transferee Bank, execute and sign any document and/or any security (including any

guarantee or assurance) (the “Additional Security Documents”) which may be required for the purpose of securing any existing or future obligations of mine

or any other person or persons, to Citibank Singapore Ltd and/or the Transferee Bank in connection with the Citibank Accounts, the Related Agreements and

the Specifi ed Security including but not limited to any documents which may be required to create, confi rm or perfect any security which has been or may

be given or required to be given in favour of (a) Citibank Singapore Ltd prior to the Effective Date and/or (b) the Transferee Bank on or after the Effective

Date and, in connection therewith, I hereby authorize Citibank Singapore Ltd, to, at any time and at its absolute discretion, date and/or re-date and deliver to

the Transferee Bank any such Additional Security Document so executed and signed by me but if I shall fail to provide and/or execute or sign any Additional

Security Documents by such time as may be specifi ed by the Transferee Bank, I shall be deemed to have given to Citibank Singapore Ltd notice of cancellation

and repayment of such credit facility on and from the Effective Date, whereupon it shall so be cancelled and I shall be obliged to and shall promptly repay,

together with accrued interest thereon, any amount which is outstanding under, or, if so required, provide cash cover, for such credit facility to Citibank Singapore

Ltd.

(D) I consent to the disclosure by Citibank Singapore Ltd to the Transferee Bank or any other person of any and all information relating to me, the Account(s), the

provision of any banking services and/or products to me from time to time in connection with any of the Citibank Accounts, Related Agreements and Specifi ed

Security and any other security, guarantee and assurance given for the purpose of securing my obligations and/or for securing the obligations of any other

person or persons and any other information whatsoever which may be required in connection with the Transfer; and

(E) I agree that the benefi t of the terms of these terms and conditions may be enforced by the Transferee Bank in accordance with the Contracts (Rights of Third

Parties) Act, Chapter 53B of Singapore. Save as expressly provided, no person who is not a party to these terms and conditions has any rights under the

Contracts (Rights of Third Parties) Act, Chapter 53B of Singapore to enforce any terms of these terms and conditions.

(F) I hereby confi rm that I am the benefi cial owner of the Account(s). In the case of any Account(s) opened in the name of a company or Account(s) opened ‘in-

trust-for’ someone else, I undertake to provide any information that you may require to identify the benefi cial owner of the Account(s).

In this Application Form:

“Citibank Accounts” means all and any accounts (whether held singly or jointly with any other persons) as may be opened or maintained by me with Citibank Singapore Ltd from time to time (including but not limited to the Account(s), savings, deposits, investment and secured / unsecured lending facilities);

“Effective Date” means such date as may be notifi ed by either Citibank Singapore Ltd and/or the Transferee Bank;

4) MY / OUR PREFERRED MAILING ADDRESS PILIHAN ALAMAT POS KAMI / SAYA:

Home/Apt No. Nomor Rumah:

Street Name Nama Jalan:

City Kota:

Country Negara: Postal Code Kode Pos:

Senior Public Offi ce Pejabat Senior

• Declaration Pernyataan

❐ Yes, I / My family members Ya, Saya / Anggota keluarga saya: ❐ Currently hold Saat ini memegang ❐ Am/Are actively seeking Sedang aktif mencari ❐ Have held Pernah memegang ❐ Am/Are being considered for Sedang dipertimbangkan untuk

Senior public fi gure position* (please elaborate) Posisi pejabat senior* (mohon dijelaskan)Position details Keterangan jabatan: Current? Masih dipegang saat ini? ❐ Yes Ya ❐ No Tidak If No, please, please state period when the position* was held: From ______ to ______ Jika Tidak, mohon cantumkan periode ketika jabatan* dipegang: Dari ______ sampai ______

❐ No, I / My immediate family members do not hold, have never held, am / are not actively seeking and am / are not being considered for a Senior Public Figure* position. Tidak, Saya / Anggota keluarga saya tidak memegang, tidak pernah memegang, tidak sedang aktif mencari dan tidak sedang dipertimbangkan untuk posisi Pejabat Senior*.

* Please refer to the defi nition of Senior Public Figure below stated. Silakan mengacu pada defi nisi Pejabat Senior yang tercantum di bawah ini.

• Defi nition Defi nisiA “Senior Public Figure” is a senior official in the legislative, administrative, military or judicial branches of a government, whether or not elected, a senior official

of a major political party, or a senior executive of a government-owned or government-funded corporation, institution or charity. “Pejabat Senior” adalah pegawai senior di cabang legislatif, administratif, militer atau judisial dari pemerintah, apakah terpilih atau tidak, pegawai senior dari partai politik besar, eksekutif senior dari korporasi, institusi atau badan amal milik pemerintah atau yang didanai oleh pemerintah.

A “Senior Public Figure” also includes any entity that has been formed by or on behalf of a Senior Public Figure, in which the Senior Public Figure is a benefi cial owner of at least 25% of the entity. In addition, a “Senior Public Figure” includes the immediate family of a Senior Public Figure and any close associate or relative of a Senior Public Figure. A close associate is a person who is widely and publicly known to maintain an unusually close relationship with and able to conduct fi nancial transactions on behalf of a Senior Public Figure. The above defi nition will also include Business Accounts where the benefi cial owners/major shareholders are Senior Public Figures.“Pejabat Senior” juga termasuk entitas yang dibentuk atas nama Pejabat Senior dimana Pejabat Senior tersebut adalah pemilik sebenarnya (benefi cial owner) dari minimal 25% entitas. Selain itu, “Pejabat Senior” termasuk keluarga dekat Pejabat Senior dan relasi atau kerabat dekat Pejabat. Relasi dekat adalah orang yang secara luas dan umum diketahui mempunyai hubungan yang luar biasa dekat dengan dan mampu melakukan transaksi keuangan atas nama Pejabat Senior. Defi nisi di atas juga termasuk Rekening Bisnis dimana pemilik sebenarnya/pemegang saham utama adalah Pejabat Senior.


Co.R

eg.N

o. 2

0030

9485

K 1

2/20

09

Co.R

eg.N

o. 2

0030

9485

K 1

2/20

09

76

7) BANKING PRODUCTS AND SERVICES REQUIRED (please tick as applicable) PRODUK DAN JASA PERBANKAN YANG DIPERLUKAN (tandai yang sesuai):

❐ I anticipate opening a Foreign Currency Saya berencana membuka

❐ Time Deposit Deposito Berjangka Mata Uang Asing ❐ Transaction Account Rekening Transaksi Mata Uang Asing

I understand that foreign currency investments are subject to exchange rate fl uctuations which may provide both opportunities and risks. I may experience a

loss when I convert foreign currency back to my home currency. I also understand that exchange controls may be applicable from time to time to certain foreign

currencies. I should therefore determine whether any foreign currency investment is suitable for me in the light of my investment objectives, my fi nancial means

and my risk profi le.

Saya mengerti bahwa investasi mata uang asing terpengaruh oleh fl uktuasi yang dapat membawa peluang maupun mengandung resiko. Saya dapat juga mengalami

kerugian saat mengkonversi mata uang asing kembali menjadi mata uang negara saya. Saya juga mengerti bahwa pengawasan devisa mungkin dapat berlaku

sewaktu-waktu terhadap mata uang tertentu. Oleh karena itu, saya sebaiknya memutuskan apakah investasi mata uang asing sesuai untuk saya dengan menimbang

tujuan investasi, kekayaan fi nansial dan profi l resiko saya.

❐ I anticipate opening a SGD Currency Saya mengantisipasikan akan membuka rekening berikut dalam Mata Uang SGD

❐ Time Deposit Deposito Berjangka ❐ Transaction Account Rekening Transaksi

The accounts listed in the attachment entitled “Deposit Insurance Scheme” shall, subject to the provisions of the Deposit Insurance Act (“Act”), be eligible for

deposit insurance coverage under the Deposit Insurance Scheme up to the limits specifi ed in the Act.

Rekening-rekening yang dicantumkan dalam lampiran yang berjudul “Program Asuransi Deposito”, sesuai dengan ketentuan Undang-Undang Asuransi Deposito

(“Undang-Undang”), akan berhak mendapat pertanggungan asuransi deposito dibawah Program Asuransi Deposito hingga batas yang ditetapkan dalam Undang-

Undang.

I prefer to have my messages in my Statement of Account to be in Saya lebih suka kalau pesan pada Laporan Rekening saya dicetak dalam

❐ Bahasa Indonesia ❐ Chinese Tionghua ❐ English Bahasa Inggris

❐ Citibank Online Statement Facility (Optional) Fasilitas Laporan Elektronik bagi Anda (Opsional) Alternative Email Email Alternatif:

Yes, I would like to apply for your Online Statement Facility, where I will receive my Statement of Accounts in electronic form instead of in paper form, where I am

the principal account holder. Upon approval of this application, I understand I will receive an email notifi cation at the preferred email address that I specify in the

application form (or failing which, at the alternative email above), informing me when my Statements of Accounts are available for viewing online. I accept and

agree to be bound by the Citibank Online User Agreement (as amended from time to time) which is available when I log-on to Citibank Online, and to pay any fee

associated with the use of the Online Statement Facility. I shall abide by any and all laws, rules, regulations and offi cial issuances applicable to the Online Statement

Facility, now existing or which may hereinafter be enacted, issued or enforced under any jurisdiction. I understand that you may, in your absolute discretion, reject

my application for the Online Statement facility.

Ya, saya ingin mengajukan aplikasi untuk Fasilitas Laporan Online Citibank, dimana saya akan menerima Laporan Rekening saya dalam bentuk elektronik, bukan

dalam bentuk kertas, dimana saya adalah pemegang rekening yang utama. Bila aplikasi ini disetujui, saya mengerti bahwa saya akan menerima pemberitahuan

melalui email di alamat email pilihan yang dicantumkan dalam formulir aplikasi ini (jika pengiriman email gagal, maka email alternatif di atas ini akan digunakan),

untuk memberitahu saya bahwa Laporan Rekening saya tersedia untuk dilihat secara online. Saya menerima dan setuju untuk terikat kepada Perjanjian Pengguna

Citibank Online (yang dapat diubah dari waktu ke waktu) yang tersedia ketika saya log-on ke Citibank Online, dan membayar biaya yang berkaitan dengan penggunaan

Fasilitas Laporan Online. Saya akan mematuhi setiap dan semua hukum, peraturan dan penerbitan resmi yang berlaku untuk Fasilitas Laporan Online, yang ada

saat ini atau yang kelak dapat ditetapkan, dikeluarkan atau dilaksanakan di bawah yurisdiksi manapun. Saya mengerti bahwa Anda, berdasarkan kebijaksanaan

Anda sendiri, dapat menolak aplikasi saya untuk Fasilitas Laporan Online.

❐ HOLD MAIL SERVICE SERVIS HOLD MAIL

Please hold my bank statements, advices and mail (collectively the mail) for a maximum of 12 months. I am aware of the risks associated with the Hold Mail Service. At the end of 12 months, you will forward my uncollected mail to:

Harap simpan laporan bank, nasihat dan surat-surat saya (secara kolektif disebut surat-surat) selama maksimum 12 bulan. Saya mengetahui resiko yang berkaitan

dengan Servis Hold Mail. Pada akhir 12 bulan, Anda akan mengirimkan surat-surat saya yang belum diambil ke:

Address Alamat:

Please debit the Hold Mail charges from my transaction account: Mohon debitkan biaya Hold Mail dari rekening transaksi saya:

❐ FAX BANKING PERBANKAN FAKSIMILI:

❐ Yes (please sign X below) Ya (harap tanda-tangan di X di bawah) ❐ No Tidak

❐ Special Instructions (for Fax Banking) Instruksi Khusus (untuk Perbankan Faksimili):

Outward remittances will be made to the following named benefi ciary Pengiriman uang keluar akan dilakukan kepada penerima di bawah ini:

Name Nama: Maximum remittance amount (US$) Jumlah maksimum kiriman uang (US$):

Bank: Account No. No. Rekening:

Bank address Alamat Bank: Country Negara:

X X X X

8) POWER OF ATTORNEY SURAT KUASA:

Signing Authority Wewenang Tanda Tangan ❐ Single Tunggal ❐ Joint Bersama

Effective from the date hereof, I hereby authorize and fully empower the abovenamed for me on my behalf and in my name, signing in accordance with the signature

specimen(s) above, jointly and/or severally with an authorized signatory and/or severally to draw checks upon, change my mailing address and otherwise to operate

and/or close any or all my account(s) and/or terminate any or all of my facilities with you, whether such account(s) be in credit or otherwise and whether such

facilities be active or otherwise and to exercise, give, make, issue and enter into all instructions, powers, authorities, instruments and transactions in respect of my

account(s) and/or facilities (including but not limited to placing of orders, transfer of funds to third parties and settlement of transactions) whether oral or written,

and in the same manner and to the same extent as I am so able pursuant to the Citibank International Personal Bank Account Terms and Conditions and any other

applicable terms and conditions, as these may be revised, amended, supplemented or modifi ed from time to time.

I confi rm that such authority shall remain in force and be binding on me until receipt by you of written instructions from me cancelling same.

I further confi rm that I shall be bound by and that you shall not incur any liability whatsover to me or any other party whatsoever by reason of your acting in

accordance with the exercise of any or all of the above powers given to the person(s) authorized above.

Mulai dari tanggal tersebut di sini, saya memberi kuasa dan wewenang sepenuhnya kepada pihak tersebut di atas untuk mewakili saya dan atas nama saya, dengan

menandatangani sesuai dengan contoh tanda tangan di atas, secara bersama dan sendiri-sendiri dengan tanda tangan yang sah dan/atau secara bersama untuk

menarik cek, mengganti alamat pos saya dan mengoperasikan dan/atau menutup salah satu atau semua rekening saya dan/atau menghentikan salah satu atau

semua fasilitas saya bersama Anda, apakah rekening(-rekening) tersebut mempunyai saldo positif atau negatif dan apakah fasilitas tersebut aktif atau tidak

dan untuk melaksanakan, memberikan, mengeluarkan dan mengadakan semua instruksi, kekuasaan, wewenang, instrumen dan transaksi sehubungan dengan

rekening (-rekening) dan fasilitas saya (termasuk namun tidak terbatas kepada pemberian perintah, transfer dana kepada pihak ketiga dan penyelesaian transaksi)

apakah secara lisan atau tertulis, dan dengan cara yang sama dan dalam jangkauan yang sama dengan yang dapat saya lakukan menurut Syarat-Syarat dan

Ketentuan untuk Nasabah Citibank International Personal Bank dan syarat-syarat dan ketentuan lain, yang dapat mengalami revisi, amandemen, adendum atau

modifi kasi dari waktu ke waktu.

Saya menegaskan bahwa wewenang tersebut akan tetap berlaku dan mengikat diri saya sampai saat Anda menerima instruksi dari saya atau beberapa orangdiantara kami tentang pembatalan wewenang tersebut.

Signature of Attorney

Tanda Tangan Pengacara

Name of Attorney

Nama Pengacara

Signature of Attorney

Tanda Tangan Pengacara

Name of Attorney

Nama Pengacara

Children Name(s) Date of Birth (M D Y) Please tick one box OccupationNama Anak Tanggal Lahir (M D Y) Tandai satu kotak Pekerjaan

1 ❐ Son Putra

❐ Daughter Putri

2 ❐ Son Putra

❐ Daughter Putri

3 ❐ Son Putra

❐ Daughter Putri

4 ❐ Son Putra

❐ Daughter Putri

5 ❐ Son Putra

❐ Daughter Putri

SIGNHERE



Co.R

eg.N

o. 2

0030

9485

K 1

2/20

09

Co.R

eg.N

o. 2

0030

9485

K 1

2/20

09

8 5

5) BANK REFERENCES REFERENSI BANK:

Banking with Perbankan dengan: Branch/Location Cabang/Lokasi: Account Type Jenis Rekening:

Other Citibank accounts Rekening-rekening Citibank Lainnya:

❐ Yes, I have a Citibank bank account No. Ya, saya mempunyai rekening bank Citibank No. __________________________________________________________________ in di


❐ Yes, I have a Citibank credit card No. Ya, saya mempunyai kartu kredit Citibank No. in di


❐ No, I do not have any other Citibank accounts or credit cards. Tidak, saya tidak mempunyai rekening Citibank lainnya atau kartu kredit.

6) ADDITIONAL INFORMATION ABOUT MYSELF / MY FAMILY INFORMASI TAMBAHAN TENTANG DIRI SAYA:

Type & source of funds to open this account Jenis & sumber dana untuk membuka rekening ini:

Type Jenis: ❐ Cash ❐ Check ❐ Travellers Cheque ❐ Telegraphic Transfer/Inward Remittance

Uang Tunai Cek Kiriman melalui kawat/Kiriman uang masuk

Source of Funds Sumber dana: ❐ Personal Savings ❐ Business ❐ Sale of investments ❐ Others

Tabungan Pribadi Bisnis Penjualan investasi Lain-lain

In the long term, I am planning on investing with Citibank Singapore Ltd (US$) Dalam jangka panjang, saya berencana menginvestasikan bersama Citibank Singapore Ltd

sebanyak (US$):

❐ $100,000 ❐ $100,001 - $500,000 ❐ $500,001 - $1,000,000 ❐ > $1,000,000

My objective in opening an account Tujuan saya dalam membuka rekening:

❐ Savings/Investments Tabungan/Investasi ❐ Business needs Keperluan bisnis ❐ Others Lain-lain

Other than from my occupation, I also earn income from Disamping pekerjaan saya, saya juga memperoleh penghasilan dari:

❐ Savings/Investments Tabungan/Investasi ❐ Director’s/Consultancy Fee Upah Direktur/Konsultansi ❐ Rental Sewa

❐ Capital Gains Keuntungan Modal ❐ Inherited Wealth Kekayaan Warisan ❐ Others Lain-lain

I maintain my liquid investments in (please indicate all locations that apply) Saya mempertahankan investasi yang memiliki likuiditas tinggi saya di (mohon tandai semua

lokasi yang berlaku):

❐ Home country Negara sendiri ❐ United States Amerika Serikat ❐ Europe Eropa ❐ Asia Pacifi c Asia Pasifi k ❐ Others Lain-lain

Saya selanjutnya menegaskan bahwa saya akan terikat oleh dan bahwa Anda tidak akan bertanggung jawab apapun kepada saya atau pihak lain manapun akibattindakan Anda sesuai dengan pelaksanaan salah satu atau semua kekuasaan tersebut di atas yang diberikan kepada orang(-orang) yang diberi wewenang sebagaimana tersebut di atas.

X X X X

SIGNHERE


9) AGREEMENTS PERJANJIAN:

INVESTMENT FUNDS AND FIXED INCOME SECURITIES

In respect of any Investment Funds and Fixed Income Securities which I may purchase from time to time in your name or in the name of any nominee(s) appointed

by you, I understand that Fund units and Fixed Income Securities (a) are not bank deposits nor are they insured by you; (b) do not form part of your obligations nor

that of Citigroup or their affi liates; and (c) are subject to investment risks, which may include the loss of the whole principal amount invested therein.

RISK DISCLOSURE ACKNOWLEDGMENT

I hereby acknowledge and confi rm that (i) I have read and fully understood the nature and contents of the section entitled “Risk Acknowledgment” in the prevailing

Account Terms and Conditions which sets out the possible risks associated with my investment in Investment Funds, foreign currencies, commodities and/or

securities (including but not limited to Fixed Income Securities) and (ii) I am fully aware of and understand the nature and extent of possible risks.

AGREEMENT (Please refer to the Citibank International Personal Bank Account Terms & Conditions)

I wish to apply for the Account(s) and request that the Automatic Overdraft and other Products and Services indicated above be made available to me. By signing

this Application Form (which I may do so in two or more counterparts, each of which shall be deemed an original, but all of which shall constitute one instrument),

I confi rm that I have received a copy of the prevailing Account Terms and Conditions and agree that the same (as may be amended, supplemented or modifi ed

from time to time at your sole discretion) will bind me as if incorporated into this Application Form in respect of any Products and Services under the Account(s)

which may be made available to me.

In addition, I agree to the transfer to an entity in the Citibank group which is an affi liate of Citibank Singapore Ltd (the “Transferee Bank”) of all my Citibank Accounts

(as hereinafter defi ned), with effect on and from the Effective Date (as hereinafter defi ned) on the following terms and conditions:

(A) all of the rights, title, interests, benefi ts, obligations and liabilities of Citibank Singapore Ltd in connection with the Citibank Accounts and all Related Agreements

(as hereinafter defi ned) and all Specifi ed Security (as hereinafter defi ned), shall be transferred to, arise in favour of, bind and may be relied and acted upon

by the Transferee Bank to the same extent as if the Transferee Bank had been originally a party to, was originally the benefi ciary or otherwise had the benefi t

(whether expressly or impliedly) of and/or was the addressee or recipient of, all of such Citibank Accounts, Related Agreements and Specifi ed Security and

I confi rm that all such Specifi ed Security shall continue to be valid and effective in favour of the Transferee Bank for the purpose of securing all obligations

which are or may be outstanding (and which are so transferred to the Transferee Bank) on the Effective Date as well as any new and/or additional obligations

to the Transferee Bank which may arise on or after the Effective Date;

(B) Citibank Singapore Ltd shall be fully discharged and released from all of its obligations and liabilities in connection with the Citibank Accounts, the Related

Agreements and the Specifi ed Security so transferred by it but shall retain all rights, title, interests, benefi ts, obligations and liabilities in connection with any

Citibank Accounts, Related Agreements and Specifi ed Security not so transferred by it and, in this regard, I acknowledge that if, notwithstanding any provision

hereof, Citibank Singapore Ltd at its sole discretion, on or after the Effective Date, allows any drawdown or utilisation of, or if it lends or makes any advances or

other accommodation under, any credit facility granted or made available and not transferred by it, all of such drawings, utilisations, advances or accommodation

shall continue to be secured by all security (including any guarantee or assurance) given or provided prior to the Effective Date to or in favour of Citibank

Singapore Ltd;

(C) I agree and undertake to, at the request of Citibank Singapore Ltd or the Transferee Bank, execute and sign any document and/or any security (including any

guarantee or assurance) (the “Additional Security Documents”) which may be required for the purpose of securing any existing or future obligations of mine

or any other person or persons, to Citibank Singapore Ltd and/or the Transferee Bank in connection with the Citibank Accounts, the Related Agreements and

the Specifi ed Security including but not limited to any documents which may be required to create, confi rm or perfect any security which has been or may

be given or required to be given in favour of (a) Citibank Singapore Ltd prior to the Effective Date and/or (b) the Transferee Bank on or after the Effective

Date and, in connection therewith, I hereby authorize Citibank Singapore Ltd, to, at any time and at its absolute discretion, date and/or re-date and deliver to

the Transferee Bank any such Additional Security Document so executed and signed by me but if I shall fail to provide and/or execute or sign any Additional

Security Documents by such time as may be specifi ed by the Transferee Bank, I shall be deemed to have given to Citibank Singapore Ltd notice of cancellation

and repayment of such credit facility on and from the Effective Date, whereupon it shall so be cancelled and I shall be obliged to and shall promptly repay,

together with accrued interest thereon, any amount which is outstanding under, or, if so required, provide cash cover, for such credit facility to Citibank Singapore

Ltd.

(D) I consent to the disclosure by Citibank Singapore Ltd to the Transferee Bank or any other person of any and all information relating to me, the Account(s), the

provision of any banking services and/or products to me from time to time in connection with any of the Citibank Accounts, Related Agreements and Specifi ed

Security and any other security, guarantee and assurance given for the purpose of securing my obligations and/or for securing the obligations of any other

person or persons and any other information whatsoever which may be required in connection with the Transfer; and

(E) I agree that the benefi t of the terms of these terms and conditions may be enforced by the Transferee Bank in accordance with the Contracts (Rights of Third

Parties) Act, Chapter 53B of Singapore. Save as expressly provided, no person who is not a party to these terms and conditions has any rights under the

Contracts (Rights of Third Parties) Act, Chapter 53B of Singapore to enforce any terms of these terms and conditions.

(F) I hereby confi rm that I am the benefi cial owner of the Account(s). In the case of any Account(s) opened in the name of a company or Account(s) opened ‘in-

trust-for’ someone else, I undertake to provide any information that you may require to identify the benefi cial owner of the Account(s).

In this Application Form:

“Citibank Accounts” means all and any accounts (whether held singly or jointly with any other persons) as may be opened or maintained by me with Citibank Singapore Ltd from time to time (including but not limited to the Account(s), savings, deposits, investment and secured / unsecured lending facilities);

“Effective Date” means such date as may be notifi ed by either Citibank Singapore Ltd and/or the Transferee Bank;

4) MY / OUR PREFERRED MAILING ADDRESS PILIHAN ALAMAT POS KAMI / SAYA:

Home/Apt No. Nomor Rumah:

Street Name Nama Jalan:

City Kota:

Country Negara: Postal Code Kode Pos:

Senior Public Offi ce Pejabat Senior

• Declaration Pernyataan

❐ Yes, I / My family members Ya, Saya / Anggota keluarga saya: ❐ Currently hold Saat ini memegang ❐ Am/Are actively seeking Sedang aktif mencari ❐ Have held Pernah memegang ❐ Am/Are being considered for Sedang dipertimbangkan untuk

Senior public fi gure position* (please elaborate) Posisi pejabat senior* (mohon dijelaskan)Position details Keterangan jabatan: Current? Masih dipegang saat ini? ❐ Yes Ya ❐ No Tidak If No, please, please state period when the position* was held: From ______ to ______ Jika Tidak, mohon cantumkan periode ketika jabatan* dipegang: Dari ______ sampai ______

❐ No, I / My immediate family members do not hold, have never held, am / are not actively seeking and am / are not being considered for a Senior Public Figure* position. Tidak, Saya / Anggota keluarga saya tidak memegang, tidak pernah memegang, tidak sedang aktif mencari dan tidak sedang dipertimbangkan untuk posisi Pejabat Senior*.

* Please refer to the defi nition of Senior Public Figure below stated. Silakan mengacu pada defi nisi Pejabat Senior yang tercantum di bawah ini.

• Defi nition Defi nisiA “Senior Public Figure” is a senior official in the legislative, administrative, military or judicial branches of a government, whether or not elected, a senior official

of a major political party, or a senior executive of a government-owned or government-funded corporation, institution or charity. “Pejabat Senior” adalah pegawai senior di cabang legislatif, administratif, militer atau judisial dari pemerintah, apakah terpilih atau tidak, pegawai senior dari partai politik besar, eksekutif senior dari korporasi, institusi atau badan amal milik pemerintah atau yang didanai oleh pemerintah.

A “Senior Public Figure” also includes any entity that has been formed by or on behalf of a Senior Public Figure, in which the Senior Public Figure is a benefi cial owner of at least 25% of the entity. In addition, a “Senior Public Figure” includes the immediate family of a Senior Public Figure and any close associate or relative of a Senior Public Figure. A close associate is a person who is widely and publicly known to maintain an unusually close relationship with and able to conduct fi nancial transactions on behalf of a Senior Public Figure. The above defi nition will also include Business Accounts where the benefi cial owners/major shareholders are Senior Public Figures.“Pejabat Senior” juga termasuk entitas yang dibentuk atas nama Pejabat Senior dimana Pejabat Senior tersebut adalah pemilik sebenarnya (benefi cial owner) dari minimal 25% entitas. Selain itu, “Pejabat Senior” termasuk keluarga dekat Pejabat Senior dan relasi atau kerabat dekat Pejabat. Relasi dekat adalah orang yang secara luas dan umum diketahui mempunyai hubungan yang luar biasa dekat dengan dan mampu melakukan transaksi keuangan atas nama Pejabat Senior. Defi nisi di atas juga termasuk Rekening Bisnis dimana pemilik sebenarnya/pemegang saham utama adalah Pejabat Senior.


Co.R

eg.N

o. 2

0030

9485

K 1

2/20

09

Co.R

eg.N

o. 2

0030

9485

K 1

2/20

09

4 9

Syarat-syarat dan ketentuan yang terdapat dalam Adendum untuk Citibank International Junior Account (“Rekening Junior”) ini hanya berlaku untuk Rekening Junior dan harus dibaca bersama dengan dan sebagai tambahan kepada Syarat-Syarat dan Ketentuan Citibank (“Syarat-Syarat dan Ketentuan”). Semua defi nisi yang terdapat dalam Syarat-Syarat dan Ketentuan akan berlaku untuk Adendum untuk Rekening Junior ini kecuali bila diberikan defi nisi yang lain.

1. Saya/Kami dengan ini memohon kepada anda agar menambahkan anak, yang datanya tercantum di atas (“Anak”) kepada Rekening Junior.

2. Rekening Junior adalah rekening yang dipegang oleh saya/kami menurut cara yang anda perkenankan dari waktu ke waktu.

3. Saya/Kami akan menetapkan nama Anak dalam aplikasi pembukaan Rekening Junior. Saya/Kami hanya dapat menetapkan orang yang berusia di bawah 18 tahun sebagai Anak.

4. Hanya ada satu Anak dalam satu Rekening Junior pada setiap saat kecuali bila anda tidak setuju.

5. Saya/Kami tidak akan mengganti Anak pemegang Rekening selama Rekening Junior tetap dibuka. Anda tidak wajib menerima penggantian Anak pemegang Rekening kecuali bila anda dapat menerima bahwa itu hanyalah perubahan nama dan didukung oleh dokumentasi sah sesuai dengan persyaratan anda.

6. Saya/Kami dengan ini menyatakan bahwa Rekening Junior bukan rekening perwalian. Uang yang ada dalam Rekening Junior adalah hak milik saya/kami dan saya/kami akan berhak mengelola Rekening Junior sebagaimana yang saya/kami pikir sesuai. Bila Anak mencapai usia 15 tahun (atau usia lain yang dianggap sesuai oleh anda) dan saya/kami mohon agar anda memberi, dan anda dapat, berdasarkan kebijaksanaan anda semata, memberi Citicard dan PIN ATM kepada Anak.

7. Tidak ada produk investasi, overdraft (cerukan), rekening koran atau fasilitas kredit yang tersedia sekarang maupun di masa depan melalui Rekening Junior.

8. Dimana saya/kami memohon agar anda memberi, dan anda sepakat untuk memberi, Citicard dan PIN ATM kepada Anak, saya/kami dengan ini menyatakan bahwa Anak diberi wewenang oleh saya/kami untuk memberikan instruksi mengenai Rekening Junior atas nama saya/kami dan anda berhak menerima dan mengandalkan instruksi sehubungan dengan transaksi Rekening Junior dari Anak seolah-olah instruksi tersebut dikeluarkan oleh saya/kami berdasarkan ketentuan dan tunduk kepada syarat-syarat yang tercantum dalam Syarat-Syarat dan Ketentuan. Pemberian wewenang tersebut akan berlanjut sampai anda menerima pemberitahuan tertulis dari saya/kami bahwa saya/kami telah membatalkan wewenang yang diberikan kepada Anak tersebut, yang saya/kami dapat lakukan sewaktu-waktu, dan berdasarkan kebijaksanaan saya/kami semata. Saya/Kami selanjutnya memberi izin kepada anda untuk merekam percakapan telepon antara Anak dengan anda sebagai bukti instruksi dan komunikasi lisan lainnya.

9. Untuk dan dalam mempertimbangkan kesepakatan anda untuk mengikutsertakan nama Anak dalam Rekening Junior dan (bila berlaku) dalam mempertimbangkan untuk menerbitkan Citicard dan/atau PIN ATM kepada Anak atas permintaan saya/kami, saya/kami dengan ini menyatakan akan menjamin kompensasi kepada anda sepenuhnya dan bahwa anda tidak bertanggung jawab atas tebusan apapun dan segala klaim dan akan mengembalikan kepada anda saat diminta setiap dan segala bayaran, kerugian, ongkos, biaya (termasuk biaya hukum yang dikeluarkan oleh anda atas dasar jaminan kompensasi penuh) dan kerugian yang mungkin anda derita, alami, buat, atau diharuskan untuk membuat kepada siapapun, akibat dari, sehubungan dengan atau sesuai dengan pelaksanaan instruksi yang diberikan oleh Anak atau oleh saya/kami. Jaminan kompensasi ini akan mengikat perwakilan pribadi saya/kami yang sah.

10. Saya/Kami menyatakan bahwa, segera setelah Anak mencapai usia 18 tahun, saya/kami akan memperoleh pengesahan oleh Anak untuk semua tindakan dan transaksi yang dilakukan pada atau dengan Rekening Junior sebelumnya. Saya/Kami selanjutnya menyatakan akan memastikan bahwa Anak menandatangani dokumen pengesahan tersebut yang bisa disediakan oleh anda (“Dokumen Pengesahan”). Sebelum Dokumen Pengesahan tersebut ditandatangani oleh Anak dan diterima oleh anda, anda tidak wajib mengambil tindakan atas instruksi yang diberikan oleh saya/kami atau Anak untuk penarikan uang dalam Rekening Junior.

11. Saya/Kami selanjutnya menyatakan bahwa segera setelah Anak mencapai usia 18 tahun, saya/kami akan menginstruksikan kepada anda untuk menutup Rekening Junior dan membuka rekening lain di Citibank, (a) hanya dalam nama saya/kami, (b) dalam nama bersama dari saya/kami sendiri dan Anak, atau (c) hanya dalam nama Anak. Pembukaan rekening baru akan berdasarkan kebijaksanaan anda, dan dalam hal (b) dan (c) tersebut di atas, akan tergantung pada pelaksanaan saya dalam memperoleh penandatanganan Dokumen Pengesahan oleh Anak.

12. Jika saya/kami gagal memperoleh penandatanganan Dokumen Pengesahan oleh Anak dan/atau gagal memberikan instruksi untuk menutup Rekening Junior dalam waktu [45] hari terhitung sejak Anak mencapai usia 18 tahun, anda dengan ini diberi wewenang untuk menutup Rekening Junior ini atas nama saya/kami, membuka Rekening Baru dalam nama saya/kami atau melepaskan uang dalam Rekening Junior kepada saya/kami melalui cek, cek bank (cashier’s order) atau kiriman uang melalui kawat (telegraphic transfer) yang dibayarkan kepada nama saya/kami.

13. Jika saya adalah satu-satunya pemegang dewasa dari Rekening Junior, apabila saya meninggal, maka anda berhak menutup Rekening Junior dan membayarkan saldo uang yang terdapat di dalam rekening tersebut kepada perwakilan pribadi saya yang sah. Jika terdapat lebih dari 1 orang pemegang dewasa dari Rekening Junior, apabila salah seorang diantara kami meninggal, maka anda akan berhak menutup Rekening Junior dan saldo kredit akan dipindahkan ke Rekening Junior baru yang akan dibuka dalam nama pemegang(-pemegang) dewasa yang masih hidup dan Anak. Ketentuan yang tercantum dalam Adendum ini juga akan tetap berlaku untuk Rekening Junior baru yang dibuka tersebut.

14. Kewajiban yang tercantum dalam Adendum ini berlaku secara bersama dan sendiri-sendiri.

I/We have read, understood and agree to the terms contained in this Addendum.

Saya/Kami telah membaca, memahami dan menyepakati ketentuan yang terdapat dalam Adendum ini.

X X Citibank Customer (Parent) Nasabah Citibank (Orangtua) Citibank Customer (Parent) Nasabah Citibank (Orangtua)

Name Nama: Name Nama:

ID/Passport No. KTP/Paspor No.: ID/Passport No. KTP/Paspor No.:

SIGNHERE

“Related Agreements” means any agreements, documents and/or instrument(s) made or entered into in connection with the Account(s) and any acknowledgements (including but not limited to risk disclosure statements and acknowledgements), information (including but not limited to information provided in respect of risk profi ling), instructions, orders, directions, mandates, powers and or authorities of all descriptions given and/or provided by me, to Citibank Singapore Ltd for the purpose of the provision of banking services and/or products to me from time to time in connection with any of the Citibank Accounts;

“Specifi ed Security” means all security (including, without limitation, any guarantee or assurance, security document, mortgage, charge, pledge, instructions, orders, directions, mandates and/or authorities) given made or entered into prior to the Effective Date in favour of Citibank Singapore Ltd for the purpose of securing any of my obligations to Citibank Singapore Ltd arising in connection with any of the Citibank Accounts and/or Agreements and/or for securing the obligations of any other person or persons to Citibank Singapore Ltd.

DISCLOSURE OF INFORMATION

I authorize the transfer and disclosure of any information relating to me, to and between the branches, subsidiaries, representative offi ces, affi liates and agents of Citibank Singapore Ltd and third parties selected by any of them, wherever situated, for confi dential use (including for use in connection with the provision of any Products or Services to me, and for data processing, statistical and risk analysis purposes, global cash services and dealings in Securities on the Stock Exchange of Singapore and any other relevant authorities and agencies pertaining thereto). Citibank Singapore Ltd and any Citibank branch, subsidiary, representative offi ce, affi liate, agent or third party selected by any of them shall be entitled to transfer and disclose any information as may be required by applicable law, court, regulator or legal process.

Without prejudice to the generality of the foregoing, where Citibank Singapore Ltd is a member of, or subscriber for the information sharing services of, any credit bureau recognized by the Monetary Authority of Singapore (“MAS”) under or pursuant to the Banking Act (Chapter 19), I authorize:

(a) Citibank Singapore Ltd to transfer and disclose to any such credit bureau; and (b) any such bureau to transfer and disclose to any fellow member or subscriber as may be recognized as such by MAS, any information relating to me and/or any of my Citibank Account(s) (and for such purposes) as may be permitted under or pursuant to the Banking Act (Chapter 19).

Without prejudice to the generality of the foregoing, I hereby consent to the disclosure to any assignee or transferee of any and all information relating to the Citibank Account(s) and any security, guarantee and assurance provided to secure my obligations thereunder and any other information which may be required in relation to or in connection with any novation, assignment or transfer as contemplated hereby.

For the purpose of complying with applicable US tax laws, I waive any bank secrecy, privacy or data protection rights related to my Citibank Account(s).

LANGUAGE PREVAILING

In the event of any inconsistencies between the different languages of this Application, the English language version shall prevail.

DANA INVESTASI DAN SEKURITAS PENDAPATAN TETAP

Sehubungan dengan Dana Investasi dan Sekuritas Pendapatan Tetap yang saya dapat beli dari waktu ke waktu dalam nama Anda atau dalam nama pialang (nominee) yang ditunjuk oleh Anda, saya memahami bahwa unit Dana Investasi dan Sekuritas Pendapatan Tetap (a) bukan deposito bank dan tidak dijamin oleh Anda; (b) tidak merupakan bagian dari kewajiban Anda atau Citigroup atau afi liasi-afi liasinya; (c) mengandung resiko investasi, yang dapat termasuk kerugian seluruh jumlah pokok yang saya investasikan untuk ini.

PENERIMAAN PERNYATAAN RESIKO

Saya dengan ini menerima dan menegaskan bahwa kami (i) saya telah membaca dan memahami sepenuhnya sifat dan isi dari bagian yang berjudul “Penerimaan Resiko” dalam Syarat dan Ketentuan Rekening yang berlaku, yang menyatakan kemungkinan resiko yang berkaitan dengan investasi saya dalam Dana Investasi, mata uang asing, komoditas dan/atau sekuritas (termasuk namun tidak terbatas pada Sekuritas Pendapatan Tetap) dan (ii) saya sepenuhnya mengetahui dan memahami sifat dan besarnya kemungkinan resiko.

PERJANJIAN (Lihat Syarat-Syarat dan Ketentuan Rekening Citibank International Personal Bank)

Saya ingin mengajukan aplikasi untuk Rekening(-rekening) dan mohon agar Kelebihan Penarikan (Overdraft) dan Produk Jasa lainnya sebagaimana ditandai di atas dapat tersedia bagi saya. Dengan menandatangani Formulir Aplikasi ini (yang dapat saya buat dalam dua rangkap atau lebih, yang masing-masing dianggap sebagai aslinya, namun semuanya merupakan satu instrumen), saya menegaskan bahwa saya telah menerima copy Syarat dan Ketentuan Rekening yang berlaku dan menyetujuinya (sebagaimana dapat diubah, ditambah atau dimodifi kasi dari waktu ke waktu berdasarkan kebijakan Anda akan mengikat saya jika digabungkan ke dalam Formulir Aplikasi ini dalam kaitan dengan Produk dan Jasa di bawah Rekening(-rekening) yang dapat tersedia bagi saya.

Demi mematuhi undang-undang perpajakan yang berlaku di AS, saya melepaskan hak atas kerahasiaan bank, privasi atau perlindungan data yang berkaitan dengan Rekening (-Rekening) Citibank saya.Selain itu, saya setuju untuk mentransfer semua Rekening Citibank saya (didefi nisikan di bawah ini) kepada suatu entitas dalam grup Citibank yang merupakan afi liasi dari Citibank Singapore Ltd (selanjutnya disebut “Bank Penerima Transfer”), mulai dari Tanggal Efektif (didefi nisikan di bawah ini) berdasarkan syarat-syarat dan ketentuan di bawah ini:

(A) semua hak, hak milik, minat, manfaat, tanggung jawab dan kewajiban Citibank Singapore Ltd sehubungan dengan Rekening Citibank dan semua Perjanjian Yang Terkait (didefi nisikan di bawah ini) dan semua Sekuritas Yang Ditetapkan (didefi nisikan di bawah ini), akan ditransfer kepada, dialihkan kepemilikannya kepada, mengikat dan dapat diambil tindakan oleh Bank Penerima Transfer seolah-olah Bank Penerima Transfer adalah pihak semula, atau penerima semula atau yang semula menikmati manfaat (baik yang dinyatakan secara spesifi k maupun yang diimplikasikan) dari dan/atau penerima dari, semua Rekening Citibank tersebut, Perjanjian Yang Terkait dan Sekuritas Yang Ditetapkan dan saya menegaskan bahwa semua Sekuritas Yang Ditetapkan tersebut akan terus berlaku dan efektif dalam nama Bank Penerima Transfer untuk penjaminan semua kewajiban yang ada atau yang mungkin belum dilunasi (dan yang dengan demikian ditransfer kepada Bank Penerima Transfer) pada Tanggal Efektif serta kewajiban yang baru dan/atau tambahan kepada Bank Penerima Transfer yang mungkin berada pada atau setelah Tanggal Efektif;

(B) Citibank Singapore Ltd akan sepenuhnya dibebaskan dan dilepaskan dari semua tanggung jawab dan kewajibannya sehubungan dengan Rekening Citibank, Perjanjian Yang Terkait dan Sekuritas Yang Ditetapkan yang ditransfer olehnya namun akan mempertahankan semua hak, hak milik, minat, manfaat, tanggung jawab dan kewajiban sehubungan dengan Rekening Citibank, Perjanjian Yang Terkait dan Sekuritas Yang Ditetapkan yang tidak ditransfer olehnya dan, sehubungan dengan itu, saya menerima bahwa meskipun terdapat ketentuan di sini, namun apabila Citibank Singapore Ltd berdasarkan kebijaksanaannya sendiri, pada atau setelah Tanggal Efektif, memperkenankan penarikan atau penggunaan, atau meminjamkan atau memberikan uang muka atau mengadakan persetujuan lain, dari fasilitas kredit yang diberikan atau disediakan dan yang tidak ditransfer olehnya, maka semua penarikan, penggunaan, uang muka atau persetujuan tersebut akan terus dijamin oleh semua sekuritas (termasuk garansi maupun jaminan) yang diberikan atau disediakan sebelum Tanggal Efektif kepada atau dalam nama Citibank Singapore Ltd;

(C) Saya setuju dan bertanggung jawab, atas permohonan Citibank Singapore Ltd atau Bank Penerima Transfer, untuk melaksanakan dan menandatangani dokumen dan/atau sekuritas (termasuk garansi atau jaminan) (“Dokumen Sekuritas Tambahan”) yang mungkin diperlukan untuk menjamin kewajiban yang ada saat ini atau di masa depan dari saya atau orang(-orang) lain, kepada Citibank Singapore Ltd dan/atau Bank Penerima Transfer sehubungan dengan Rekening Citibank, Perjanjian Yang Terkait dan Sekuritas Yang Ditetapkan, termasuk namun tidak terbatas kepada dokumen yang mungkin diperlukan untuk membuat, memastikan atau menyelesaikan sekuritas yang telah atau mungkin diberikan atau perlu diberikan kepada (a) Citibank Singapore Ltd sebelum atau pada Tanggal Efektif dan/atau (b) Bank Penerima Transfer atau Tanggal Efektif dan, sehubungan dengan itu, bersama ini saya memberi wewenang kepada Citibank Singapore Ltd setiap saat dan berdasarkan kebijaksanaannya, untuk menetapkan tanggal atau menetapkan kembali tanggal dan menyampaikan kepada Bank Penerima

SIGNHERE


Co.R

eg.N

o. 2

0030

9485

K 1

2/20

09

Co.R

eg.N

o. 2

0030

9485

K 1

2/20

09

10

Transfer, Dokumen Sekuritas Tambahan yang dilaksanakan dan ditandatangani oleh saya namun apabila saya gagal dalam memberikan dan/atau melaksanakan atau menandatangani Dokumen Sekuritas Tambahan sebelum waktu tersebut sebagaimana ditetapkan oleh Bank Penerima Transfer, maka saya akan dianggap telah memberikan kepada Citibank Singapore Ltd pemberitahuan akan pembatalan atau pelunasan fasilitas kredit tersebut pada dan mulai dari Tanggal Efektif, dengan demikian fasilitas kredit tersebut akan dibatalkan dan saya berkewajiban dan akan melunasi tepat pada waktunya, jumlah yang terhutang bersama dengan bunga terhimpun, atau, jika perlu, memberikan penutupan uang tunai, untuk fasilitas kredit tersebut kepada Citibank Singapore Ltd.

(D) Saya memberi izin kepada Citibank Singapore Ltd untuk memberitahukan kepada Bank Penerima Transfer atau orang lain, setiap dan segala informasi yang berkaitan dengan saya, Rekening, penyediaan layanan dan/atau produk perbankan bagi saya dari waktu ke waktu sehubungan dengan Rekening Citibank, Perjanjian Yang Terkait dan Sekuritas Yang Ditetapkan serta sekuritas, garansi dan jaminan lain yang diberikan untuk menjamin kewajiban dan/atau untuk menjamin kewajiban orang(-orang) lain dan informasi lain apa saja yang mungkin diperlukan sehubungan dengan Transfer tersebut; dan

(E) Saya sepakat bahwa manfaat dari ketentuan dalam syarat-syarat dan ketentuan ini dapat dilaksanakan oleh Bank Penerima Transfer sesuai dengan Undang-Undang Perjanjian (Hak-Hak Pihak Ketiga), Bab 53B dari Singapura. Kecuali bila dinyatakan secara khusus, tidak seorangpun yang bukan pihak dalam syarat-syarat dan ketentuan ini mempunyai hak apapun di bawah Undang-Undang Perjanjian (Hak-Hak Pihak Ketiga), Bab 53B dari Singapura untuk melaksanakan ketentuan dari syarat-syarat dan ketentuan ini.

(F) Saya dengan ini menegaskan bahwa saya adalah pemilik sebenarnya dari Rekening(-Rekening). Dalam kasus Rekening(-Rekening) yang dibuka dalam nama perusahaan atau Rekening(-Rekening) yang dibuka ‘sebagai perwalian untuk’ orang lain, saya menanggung untuk memberikan informasi yang mungkin anda perlukan untuk mengidentifi kasi pemilik sebenarnya dari Rekening(-Rekening).

Dalam Formulir Aplikasi ini:

“Rekening Citibank” berarti semua dan setiap rekening (baik dipegang dalam nama tunggal maupun bersama dengan orang lain) yang dibuka atau dipertahankan oleh saya di Citibank Singapore Ltd dari waktu ke waktu (termasuk namun tidak terbatas kepada Rekening, tabungan, deposito, investasi dan fasilitas pinjaman dengan / tanpa jaminan);

“Tanggal Efektif” berarti tanggal yang diberitahu oleh Citibank Singapore Ltd dan/atau Bank Penerima Transfer;

“Perjanjian Yang Terkait” berarti perjanjian, dokumen dan/atau instrumen apa saja yang dibuat atau diadakan sehubungan dengan Rekening dan tanda terima apa saja (termasuk namun tidak terbatas kepada pernyataan dan tanda terima pemberitahuan resiko), informasi (termasuk namun tidak terbatas kepada informasi yang diberikan sehubungan dengan profi l resiko), instruksi, perintah, petunjuk, mandat, kuasa, dan atau wewenang dari semua uraian yang diberikan dan/atau disediakan oleh saya, kepada Citibank Singapore Ltd untuk penyediaan layanan dan/atau produk perbankan bagi saya dari waktu ke waktu sehubungan dengan Rekening Citibank;“Sekuritas Yang Ditetapkan” berarti semua sekuritas (termasuk namun tidak terbatas kepada garansi atau jaminan, dokumen sekuritas, hipotek, beban biaya, penjaminan, instruksi, perintah, petunjuk, mandat dan/atau kuasa) yang dibuat atau diadakan sebelum Tanggal Efektif dalam nama Citibank Singapore Ltd untuk menjamin kewajiban saya kepada Citibank Singapore Ltd sehubungan dengan Rekening Citibank dan/atau Perjanjian dan/atau untuk menjamin kewajiban orang (-orang) lain kepada Citibank Singapore Ltd.

PEMBERIAN INFORMASI

Saya memberi wewenang untuk mentransfer dan memberikan informasi yang berkaitan dengan saya, kepada dan antar cabang-cabang, anak-anak perusahaan dan agen-agen Citibank Singapore Ltd dan pihak-pihak ketiga yang dipilih oleh cabang, anak perusahaan atau agen Citibank Singapore Ltd, di mana saja lokasinya, untuk digunakan secara rahasia (termasuk penggunaan yang berkaitan dengan penyediaan Produk atau Layanan kepada saya, dan untuk pengolahan data, analisa statistik dan resiko, layanan uang tunai global dan transaksi Sekuritas di Bursa Efek Singapura serta jawatan dan instansi lain yang berkaitan). Citibank dan cabang, anak perusahaan, kantor perwakilan, serta agen Citibank atau pihak ketiga yang dipilihnya, akan berhak untuk mentransfer dan memberikan informasi sebagaimana diwajibkan undang-undang yang berlaku, pengadilan, pemerintah atau proses hukum.

Tanpa prasangka terhadap generalisasi yang terdahulu, dimana Citibank Singapore Ltd adalah anggota, atau pengguna layanan bagi informasi, dari biro kredit yang diakui oleh Monetary Authority of Singapore (“MAS”) di bawah atau sesuai dengan Undang-Undang Perbankan (Bab 19), saya memberi wewenang kepada:

(a) Citibank Singapore Ltd untuk mentransfer dan memberikan informasi kepada kredit biro tersebut di atas; dan (b) biro tersebut di atas untuk mentransfer dan memberikan informasi kepada sesama anggota atau pengguna yang diakui oleh MAS, informasi yang berkaitan dengan saya dan/atau Rekening (-Rekening) Citibank saya di (dan untuk tujuan tersebut) sebagaimana diperkenankan di bawah atau sesuai dengan Undang-Undang Perbankan (Bab 19).

Tanpa prasangka terhadap generalisasi yang tersebut di atas, saya dengan ini menyetujui pengungkapan kepada penerima penyerahan atau transfer semua informasi yang berhubungan dengan Rekening Citibank dan sekuritas, jaminan dan kepastian yang diberikan untuk menjamin kewajiban saya di bawahnya dan informasi apa saja yang mungkin diperlukan sehubungan dengan atau dalam kaitan dengan perubahan, penyerahan atau transfer sebagaimana yang dimaksudkan di sini.

Demi mematuhi undang-undang perpajakan yang berlaku di AS, saya melepaskan hak atas kerahasiaan bank, privasi atau perlindungan data yang berkaitan dengan Rekening (-Rekening) Citibank saya.

BAHASA BERLAKUBila terdapat ketidak sensuaian antara bahasa yang satu dengan yang lainnya dalam Aplikasi ini, yang berlaku adalah versi bahasa Inggris.

10) MAKING GLOBAL INVESTMENT OPPORTUNITIES AVAILABLE TO YOU MENYEDIAKAN PELUANG INVESTASI GLOBAL BAGI ANDA:

Please provide me with global market information and research, and from time to time, information on specifi c banking and investment opportunities which you consider may be of interest to me. I understand that the provision of the said information and services (if any) to me arise out of your advisory relationship with me.

Harap berikan informasi dan penelitian pasar global, dan dari waktu ke waktu, informasi tentang peluang perbankan dan investasi tertentu, yang Anda pikir akan menarik bagi saya. Saya mengerti bahwa informasi dan layanan tersebut (jika ada) diberikan kepada saya karena hubungan Anda sebagai penasihat saya.

11) OVERSEAS INVESTORS INVESTOR LUAR NEGERI

In relation to the operation of my/our Account(s) and transactions that may be effected for my/our Account(s), I/we hereby irrevocably and unconditionally represent, warrant and undertake that I am/we are an “overseas investor” as defi ned in Regulation 36 of the Financial Advisers Regulations of the Republic of Singapore. Specifi cally, I am/we are :

Saya/kami dengan ini, tanpa dapat dibatalkan dan tanpa syarat, menyatakan, menjamin dan menegaskan bahwa saya/kami adalah “investor luar negeri” sesuai defi nisi yang dicantumkan dalam Peraturan 36 dari Peraturan Penasihat Finansial Singapura. Secara spesifi k, saya/kami adalah:

1. (A) ❐ an individual and seorang individu dan: (i) not a citizen of Singapore bukan warganegara Singapura; (ii) not a permanent resident of Singapore; and bukan penduduk tetap Singapura; dan (iii) not wholly or partly dependent on a citizen or permanent resident of Singapore. tidak bergantung, sebagian atau seluruhnya, pada warganegara atau penduduk tetap Singapura.

OR ATAU

(B) ❐ a person with no commercial or physical presence in Singapore. seseorang yang tidak memiliki kehadiran komersial atau fi sik di Singapura.

3

3) CITIBANK INTERNATIONAL JUNIOR ACCOUNT REKENING JUNIOR INTERNASIONAL CITIBANK:

JUNIOR JOINT ACCOUNT HOLDER (please provide a photocopy of your Child’s birth certifi cate/valid passport):

PEMEGANG REKENING GABUNGAN JUNIOR (Mohon lampirkan fotokopi akte kelahiran/paspor Anak anda):

Relationship to Account Holder Hubungan: C/NO:

Name of Child (Underline surname) Nama Anak (Garis-bawah nama keluarga):

Gender Jenis Kelamin: Birth Date Tanggal Lahir: M D Y

Mother’s Maiden Name Nama Ibu Kandung Sebelum Menikah:





Tel Telephon: +( ) (Home Rumah) +( ) (Handphone)

Email:

The terms and conditions contained in this Addendum for Citibank International Junior Account (“Junior Account”) applies only to Junior Accounts and are to be read in conjunction with and in addition to Citibank’s Terms and Conditions (“Terms and Conditions”). All defi nitions contained in the Terms and Conditions shall apply to this Addendum for Junior Account unless otherwise defi ned.

1. I/We hereby request you to add the child, whose particulars are set out above (“Child”) to the Junior Account.

2. The Junior Account is an account held by me/us in such manner as you may permit from time to time.

3. I/We shall specify the name of the Child in the application on the opening of the Junior Account. I/We may only specify a person who is less than 18 years of age as the Child.

4. There shall only be one Child in a Junior Account at any time unless you otherwise agree.

5. I/We shall not replace the Child Account holder during the existence of the Junior Account. You are not obliged to accept any replacement of the Child Account holder unless you are satisfi ed that it is only a change in the name and is supported by legal documentation to your satisfaction.

6. I/We hereby declare that the Junior Account is not a trust account. The monies in the Junior Account are my/our property and I/we shall be entitled to operate the Junior Account as I/we think fi t. When the Child has attained the age of 15 (or as deemed appropriate by you) and I/we may request you to provide, and you may, at your sole discretion, provide the Child with a Citicard and ATM-PIN.

7. No investment products, overdraft, checking or credit facilities are or will be made available through the Junior Account.

8. Where I/we have requested you to provide, and you have agreed to provide, the Child with a Citicard and an ATM-PIN, I/we hereby declare that the Child is duly authorised by me/us to give instructions pertaining to the Junior Account on my/our behalf and you are entitled to accept and rely on instructions in respect of any transaction concerning the Junior Account from the Child as if such instructions were issued by me/us on the terms and subject to the conditions set out in the Terms and Conditions. Such authorisation shall continue until you receive written notice from me/us that I/we have revoked the authorization given to the Child, which I/we may do at any time, and at my/our sole and absolute discretion. I/We further consent to you recording the Child’s telephone conversations with you to provide evidence of instructions and other verbal communications.

9. For and in consideration of your agreement to include the Child’s name in the Junior Account and (where applicable) in consideration of your issuing the Child with a Citicard and/or ATM PIN at my/our request, I/we hereby undertake to indemnify you fully and hold you harmless from and against any and all claims and to reimburse you upon demand for any and all payments, losses, costs, expenses (including legal fees incurred by you on a full indemnity basis) and damages which you may suffer, sustain, make, or be required to make to any person, resulting from, in connection with or pursuant to the carrying out of any instructions given by the Child or by me/us. This indemnity shall be binding on my/our legal personal representatives.

10. I/We undertake that, immediately upon the Child attaining the age of 18, I/we shall obtain the ratifi cation by the Child of all actions and transactions effected on or with the Junior Account prior thereto. I/We further undertake to procure the Child to execute such ratifi cation document(s) as may be provided by you (“Ratifi cation Document(s)”). Until such Ratifi cation Document(s) has been signed by the Child and received by you, you are not obliged to act on any instructions given by me/us or the Child for the withdrawal of the monies in the Junior Account.

11. I/We further undertake that immediately upon the Child attaining the age of 18, I/we will instruct you to close the Junior Account and to open another account with you, (a) in my/our sole name, (b) in the joint names of myself/ourselves and the Child, or (c) in the Child’s sole name. The opening of the new account shall be at your discretion, and in the case of (b) and (c) as aforesaid, shall be subject to my procuring the Child’s execution of the Ratifi cation Documents.

12. If I/we fail to procure the Child’s execution of the Ratifi cation Documents and/or fail to give instructions to close the Junior Account within [45] days of the Child turning 18, you are hereby authorised to close the Junior Account on my/our behalf, open a new Account(s) in my/our names or release the monies in the Junior Account to me/us by way of a check, cashier’s order or telegraphic transfer issued in favour of me/us.

13. If I am the sole adult holder of the Junior Account, in the event of my death, you shall be entitled to close the Junior Account and to pay the balance of monies therein to my legal personal representatives. If there are more than 1 adult holder of the Junior Account, in the event of the death of anyone of us, you shall forthwith be entitled to close the Junior Account and the credit balance shall be transferred to a new Junior Account to be opened by you in the name of the surviving adult holder/s and the Child. The provisions contained in this Addendum shall also continue to apply to the new Junior Account opened pursuant hereto.

14. The obligations set out in this Addendum shall be joint and several.


Co.R

eg.N

o. 2

0030

9485

K 1

2/20

09

Co.R

eg.N

o. 2

0030

9485

K 1

2/20

09

11

2. I/we will notify Citibank Singapore Limited immediately if the representation in paragraph 1 ceases to be accurate or changes in any way. Saya/kami akan memberitahu Citibank dengan segera jika pernyataan dalam paragraf 1 tidak lagi tepat atau mengalami perubahan.

3. I/we shall, on demand, provide Citibank Singapore Limited with such evidence as it may require in support of the representation in paragraph 1. Saya/kami akan, atas permintaan, memberikan kepada Citibank bukti yang diperlukan untuk mendukung pernyataan dalam paragraf 1.

I/We acknowledge that Citibank Singapore Limited hereby notifi es me/us that in view of my/our representation and warranty that I/we am/are an overseas investor, Citibank Singapore Limited will be exempt from complying with certain compliance requirements under the Financial Advisers Act (“FAA”), (Chapter 110) of the Republic of Singapore, Financial Advisers Regulations and the relevant Notices and Guidelines issued thereunder, in respect of any fi nancial advisory service which Citibank Singapore Limited may provide to me/us. In particular, Citibank Singapore Limited will be exempt from:

• Section 25 of the FAA (relating to the disclosure of material information on collective investment schemes and life insurance policies);

• Section 26 of the FAA (which prohibits false or misleading statements);

• Section 27 of the FAA (which requires that there must be a reasonable basis for recommendations);

• Section 28 of the FAA (relating to restrictions on receiving or dealing with client’s money or property);

• Section 29 of the FAA (relating to MAS’ power to require information to be furnished to it);

• Section 32 (relating to the establishment and maintenance of insurance broking premium accounts);

• Section 34 (prohibiting (with intent to deceive) making, or advising an insured to make, false or misleading representations, or omissions to disclose material particulars in relation to proposed contracts of insurance or claims); and

• Section 36 of the FAA (which requires the disclosure of interests when making recommendations on securities in a circular or other similar written communication).

Representatives of Citibank Singapore Limited who provide fi nancial advisory services to me/us will similarly be exempt from Sections 25 to 27, 29, 34 and 36 of the FAA.

Saya/kami menyatakan bahwa Citibank telah memberitahukan kepada saya/kami, berdasarkan pernyataan saya/kami dan jaminan saya/kami sebagai seorang investor luar negeri, saya/kami akan dibebaskan dari keharusan untuk mematuhi persyaratan tertentu di bawah Undang-Undang Penasihat Finansial (Financial Advisers Act atau disingkat “FAA”), Peraturan Penasihat Finansial serta Pengumuman dan Pedoman yang bersangkutan yang diterbitkan, sehubungan dengan jasa konsultasi fi nansial yang Citibank berikan kepada saya/kami. Pada khususnya, Citibank akan dibebaskan dari:

• Pasal 25 FAA (mengenai pengungkapan informasi penting tentang program-program investasi secara kolektif dan polis asuransi jiwa);

• Pasal 26 FAA (yang melarang pernyataan yang tidak benar atau menyesatkan);

• Pasal 27 FAA (yang mensyaratkan bahwa harus ada basis yang layak untuk rekomendasi);

• Pasal 28 FAA (mengenai pembatasan atas penerimaan atau penanganan uang atau properti klien);

• Pasal 29 FAA (mengenai kekuasaan MAS untuk meminta agar informasi diberikan kepadanya);

• Pasal 32 (mengenai pembukaan dan pemeliharaan rekening premi pialang asuransi);

• Pasal 34 (melarang (dengan maksud menipu) membuat, atau menasihati orang yang tertanggung agar membuat pernyataan yang tidak benar atau menyesatkan, atau kelalaian untuk mengungkapkan informasi penting tentang proposal kontrak asuransi atau klaim); dan

• Pasal 36 FAA (yang mensyaratkan pengungkapan kepentingan ketika membuat rekomendasi tentang sekuritas dalam sirkuler atau komunikasi tertulis yang sejenis).

Demikian pula, wakil-wakil Citibank yang memberikan jasa konsultasi fi nansial kepada saya/kami akan dibebaskan dari Pasal 25 sampai 27, 29, 34 dan 36 dari FAA.



12) US TAX DECLARATION & ACCEPTANCE PERNYATAAN & PENERIMAAN PAJAKAS:

By checking the appropriate box and signing below, I accept the terms and conditions of this agreement and declare my tax status under US tax law. I understand

that a false statement or misrepresentation of tax status by a US person could lead to penalties under US law.

(A) NON-US PERSON I represent and warrant that I am not a US person (i.e. a citizen or lawful resident (green card holder) of the United States) for purposes of

US federal income tax and that I am not acting on behalf of a US person. If my tax status changes and I become a US citizen or resident of the United States

I must notify Citibank Singapore Ltd within 30 days. In the event that I shall become (a) United States person(s), I agree that you shall be entitled to do all

acts and things you deem necessary to comply with applicable US law, including but not limited to a liquidation of the affected assets and/or a transfer of my

account to an alternate vehicle. I agree to bear all costs and expenses incurred by the Bank as a result thereof.

(B) US PERSON In respect to Section 13, I declare under penalties or perjury that:

1) The number shown in Section 13 is my correct US taxpayer identifi cation number, and

2) I am not subject to backup withholding as a result of failure to report all interest and dividends or the IRS has notifi ed me that I am no longer subject to

backup withholding.

3) For purposes of complying with applicable US tax laws, I waive any bank secrecy privacy or data protection rights related to my account.

(C) I understand that the Bank assumes no liability for any tax withheld on any reportable payments made to a customer under the US Tax Rules.

Base No:



































2

SIGNHERE

SIGNHERE

SIGNHERE

SIGNHERE


Co.R

eg.N

o. 2

0030

9485

K 1

2/20

09

Co.R

eg.N

o. 2

0030

9485

K 1

2/20

09

12 1

ACCOUNT TITLE NAMA REKENING:

ACCOUNT NO. NO. REKENING: R/S NO:

1) MY PERSONAL PARTICULARS (please provide a photocopy of passport) DATA PRIBADI SAYA (Mohon lampirkan fotokopi paspor):

Mr/Mrs/Mdm/Ms (Underline surname) Tn/Ny/Nn (Garis-bawah nama keluarga): C/NO:

















2) JOINT ACCOUNT HOLDER(S) / POWER OF ATTORNEY (please provide a photocopy of your valid passport): PEMEGANG REKENING GABUNGAN SAYA / SURAT KUASA (Mohon lampirkan fotokopi paspor):

❐ Joint Account Rekening Gabungan ❐ Power of Attorney Surat Kuasa Relationship to account holder Hubungan: C/NO:





Permanent Residency (if granted permanent residency status in any country):Status Penduduk Tetap (jika diberi status penduduk tetap di negara mana saja):











SIGNATURE REQUIREMENTS PERSYARATAN TANDA TANGAN:

❐ Single (any one to sign) Tunggal ❐ All to sign Semuanya harus menandatangani

❐ Citibank International Junior Account (Any Parent to sign) ❐ Others Lain-Lain Rekening Junior International Citibank (salah satu Orangtua harus menandatangani)

LAWS OF OWN COUNTRY HUKUM DI NEGARA SENDIRI :I shall be aware of the laws in my country with regards to my banking with you in Singapore or in any other jurisdictions and you shall not be liable for any loss or liability imposed by my country on me as a result of my non-compliance with any regulations, laws or legal process of my country.

Saya akan mengetahui hukum yang berlaku di negara saya sehubungan dengan perbankan saya dengan anda di Singapura atau wilayah hukum lain dan anda tidak akan bertanggung jawab atas kerugian atau kewajiban yang dibebankan oleh negara saya kepada saya akibat pelanggaran peraturan, undang-undang atau proses hukum di negara saya.

13) SIGNATURE(S) TANDA TANGAN: Date Tanggal :

SIGNHERE

SIGNHERE

SIGNHERE

SIGNHERE

Name Nama:





FOR BANK USE

1 ❐ WI ❐ CS

❐ OR ❐ Remote

❐ Others

2 Introduced by:

Bank Staff/Cust

❐ Savings ccy ❐ MaxiSave/Checking (Checkbook Y/N)

❐ TD ❐ US$ Interest Checking (Checkbook Y/N)

❐ Traveler (Checkbook Y/N)

Cost Centre: PC Code:

Referral Code: Broker Base:

Branch Code:

PPlus Updated: ❐ Yes ❐ No

Citibank International Junior Account

No. of Parent(s):

Within SDN/PF List ❐ Yes ❐ No

Signature verifi ed by:

Approved by: Date:

Input Authorized

MA

Dengan menandai kotak yang sesuai dan menandatangani di bawah ini, saya menerima syarat dan ketentuan perjanjian ini dan menyatakan status pajak saya di bawah hukum pajak AS. Saya memahami bahwa pernyataan palsu atau tidak benar tentang status pajak oleh orang AS dapat mengakibatkan hukuman denda di bawah undang-undang AS.

(A) BUKAN ORANG AS Saya menyatakan dan menjamin bahwa saya bukan orang AS (yakni warganegara atau penduduk resmi (pemegang kartu hijau) Amerika Serikat) untuk tujuan penghasilan pemerintah AS dan bahwa saya tidak bertindak atas nama orang AS. Jika status pajak saya berubah dan saya menjadi warganegara AS atau penduduk Amerika Serikat, saya harus memberitahu Citibank Singapore Ltd dalam waktu 30 hari. Seandainya saya menjadi orang Amerika Serikat, saya setuju bahwa Anda akan berhak melakukan semua tindakan dan hal yang dianggap perlu untuk mematuhi undang-undang AS yang berlaku, termasuk namun tidak terbatas kepada likuidasi harta yang terpengaruh dan/atau transfer rekening saya/kami ke wadah alternatif. Saya setuju untuk menanggung semua biaya yang dikeluarkan Citibank sehubungan dengan hal ini.

(B) ORANG AS Sehubungan dengan Bagian 13, saya menyatakan di bawah undang-undang denda atau sumpah palsu bahwa:

1) Nomor yang ditunjukkan pada Bagian 13 adalah nomor identifi kasi pembayar pajak AS saya yang benar, dan

2) Saya tidak tunduk kepada penahanan pajak akibat kegagalan melapor semua bunga dan dividen atau IRS telah memberitahu saya bahwa saya tidak lagi tunduk kepada penahanan pajak.

3) Untuk tujuan mematuhi hukum pajak AS yang berlaku, saya melepaskan hak kerahasiaan privasi bank dan hak perlindungan data yang berkaitan dengan rekening saya.

(C) Saya memahami bahwa Citibank tidak mempunyai kewajiban atas pajak yang dipotong dari pembayaran kepada nasabah yang harus dilaporkan di bawah Peraturan Pajak AS.

Name Nama:





Name Nama:





Name Nama:






©2009 Citibank. CITIBANK is a registered service mark of Citibank, N.A. or Citigroup Inc. CITI NEVER SLEEPS is a service mark of Citigroup Inc.Co.Reg.No. 200309485K 12/2009


www.ipb.citibank.com.sg

24-Hour Account Opening Hotline+65 6426 336824-Hour CitiPhone Banking+65 6224 5757

Fax+65 6410 9342

23 Church Street#07-01 Capital SquareSingapore 049481

40A Orchard RoadMezzanine LevelSingapore 238838(opposite Dhoby Ghaut MRT)

290 Orchard Road#14-07/09 The ParagonSingapore 238859

Banking HoursMonday to Friday: 9:30am-6:00pm

9:30am-5:00pm (Cash Teller Service)Saturday (Orchard Road branches only): 9:30am–12:00pm

Citibank International Personal Bank Centers

Asia Australia Europe USA

Hong Kong Brisbane London Guam

Singapore Melbourne Jersey Miami

Perth New York

Sydney San Francisco

Account Opening ApplicationAplikasi Pembukaan Rekening

English • Bahasa

14) SIGNATURE CARD (All applicants to sign.

If Power of Attorney,

please indicate.)

KARTU TANDA TANGAN (Semua pemohon harap

menandatangani. Jika

Surat Kuasa, mohon

di tandai)

SIGNHERE

NAME NAMA: NAME NAMA:

SIGNATURE SIGNATURE TANDA TANGAN: X TANDA TANGAN: X

NAME NAMA: NAME NAMA: ❐ POA

SIGNATURE SIGNATURETANDA TANGAN: X TANDA TANGAN: X

SignatureRequirements:PersyaratanTanda Tangan:

ACCOUNT TITLE (Names of all Account Holders): ACCOUNT NO.: NAMA REKENING (Nama semua pemegang rekening): NO. REKENING:

Account Type:Jenis Rekening:

❐ Single Tunggal

❐ Joint Gabungan

❐ Joint Junior Gabungan Junior

No. of Parent(s) Jumlah Orangtua:

❐ Single (any one to sign) Tunggal (salah seorang menandatangani)

❐ All to sign Semuanya harus menandatangani

❐ Citibank International Junior Account (Any Parent to sign)

Rekening Junior International Citibank (Salah satu Orangtua harus menandatangani)

❐ Others Lain-lain

FOR BANK USE ONLY

APPROVED BY: DATE:
