Accouchement normal

ACCOUCHEMENT NORMAL

* DEFINITION.

Laccouchement est lensemble des phnomnes qui ont pour consquence la sortie du ftus et de ses annexes hors des voies gnitales maternelles, partir du moment o la grossesse a atteint le terme thorique de 6 mois (28 semaines damnorrhe).

Lexpulsion de luf avant le terme de six mois est un avortement.

Laccouchement qui se produit entre le dbut de la 38me semaine et la fin de la 42me semaine est dit terme. Sil se produit entre 28 semaines et 37 semaines de grossesse, il est prmatur.

Laccouchement spontan est celui qui se dclenche de lui-mme, sans intervention de cause extrieure. Il est provoqu, lorsquil est conscutif une intervention extrieure, gnralement dordre thrapeutique.

Il est dit programm lorsquil est provoqu sans indications pathologiques.

Laccouchement est naturel lorsquil se fait sous linfluence de la seule physiologie; sinon il est dirig.

Il est artificiel quand il est le rsultat dune intervention manuelle ou instrumentale, par voie basse ou par voie abdominale.

Laccouchement est eutocique quand il saccomplit suivant un droulement physiologique normal. Il est dystocique dans le cas contraire.

* EVOLUTION DE LACCOUCHEMENT.

Le droulement de laccouchement ou travail comprend 3 priodes :

La premire correspond leffacement et la dilatation du col ;

La deuxime la sortie du ftus ;

La troisime la sortie des annexes ( placenta et membranes).

I-PRIODE DEFFACEMENT ET DE DILATATION

(Premire priode du travail)

Elle est marque par lapparition des contractions utrines du travail et de leurs consquences et se termine lorsque la dilatation du col est complte.

A-TUDE PHYSIOLOGIQUE DE LA CONTRACTION UTRINE

(PRIODE DEFFACEMENT ET DE DILATATION)

* Phnomnes mcaniques.

Lenregistrement par voie externe: Le capteur est plac sur la paroi abdominale. Le stimulus mcanique est transform en une impulsion lectrique plus facile enregistrer. Cette mthode fournit dutiles renseignements sur la frquence et la dure des contractions.

Lenregistrement par voie interne: Le cathter fin est plac dans la cavit utrine. Il donne des valeurs exactes de la pression amniotique, du tonus utrin, du rythme et de lintensit des contractions.

* Phnomnes lectriques.

Llectrohystrographie se propose ltude de lactivit lectrique du muscle en travail par un appareillage forte amplification.

Caractres physiologiques de la contraction

*Caractres analytiques de la contraction au cours du travail.

Labscisse marquant le temps et lordonne la valeur des pressions. Les contractions sont reprsentes par des mouvements ondulatoires. Plusieurs types graphiques de contractions normales sont dcrits:

-Le premier ala forme dune cloche (figure 1). Il est symtrique, la phase descendante est analogue la phase ascendante. Entre les contractions existe un repos physiologique, ce moment correspond au tonus de base.

-Le deuxime est le plus habituel (figure 2). La phase ascendante est rapide. La phase descendante est longue et se prolonge jusquau dbut de la contraction suivante. La pression du tonus de base est atteinte juste avant le dbut de la contraction suivante.

-Le troisime est linverse du prcdent (figure 3). On le rencontre plus souvent en dbut du travail. La phase ascendante est progressive et la phase descendante est brutale.

Le quatrime (figure 4) est rare. Cest une alternance rgulire de deux modalits contractiles qui diffrent par leur intensit, leur dure et leur morphologie.

Ces diffrents types sont souvent prsents au cours dun mme travail. Le travail eutocique se caractrise par soit par des contractions du premier type, soit par des contractions du deuxime type.

Les valeurs de lactivit utrine physiologique varient avec le droulement du travail. La pression du tonus de base va de 5 13 mm de Hg.

Le rythme des contractions augmente avec la progression du travail.

Les contractions surviennent toutes les 20 minutes au dbut puis toutes les 5 minutes et 2 minutes la fin de la dilatation.

Lintensit moyenne au dbut du travail est de 30 40 mm Hg; puis 60 65 mm et peut atteindre les valeurs de 80 90 mm de Hg la fin de la dilatation. Elle dpasse ces valeurs au cours de la priode dexpulsion.

Une valuation de lactivit utrine est exprime en units Montevideo. Cest le produit de lintensit des contractions en mm de Hg par le nombre des contractions pour une priode de dix minutes. Cette activit varie de 75 250 units la priode dexpulsion.

Contractions de Braxton-Hicks: ce sont des contractions qui dbutent dsla 20me semaine, irrgulires, intervalles plusieurs heures, pression de 10 15 mm Hg.

Contractions de maturation: ce sont des phnomnes prparatoires du travail, dbutes ds la 39me semaine, irrgulires,la pression peut atteindre 50mm Hg, quelquefois douloureuses.

* Potentiel lectrique daction de lutrus en travail.

Il existe deux types de potentiel daction:

- Une activit lente, forme par des ondes damplitude de 1 2 millivolts et de dure de 5 60 secondes.

- Une activit rapide, faite dune succession dondes rgulires 5 9 par contraction utrine, de 50 1000 V, donnant une courbe sinusodale en rapport avec les contractions utrines.

Lorigine de lactivit lectrique change dune contraction lautre. La propagation de lactivit est galement variable et varie chaque contraction: il ny a pas de voie de conduction organise.

* Etude synthtique de la contraction utrine .

Lenregistrement par voie externe des diffrentes parties de lutrus a permis de constater que lactivit utrine fundique sexagre ds le dbut du travail alors que lactivit segmentaire ne slve que modrment et que lactivit du segment infrieur sabaisse et disparat.

La tocographie interne intramyomtriale: Londe contractile prend naissance en un point de lutrus, le centre dmission. Lutrus possde deux centres: lun droite, lautre gauche, au dbouch des trompes. Normalement un seul centre intervient pour chaque onde contractile, en gnral le droit, puis londe se propage vers le bas et ce nest que dans la partie voisine du fond utrin quelle a une direction lgrement ascendante. Londe parcourt lutrus de bout en bout la vitesse de 1 2 cm la seconde. On divise lutrus en 3 tages: corporal, segmentaire, et cervical, lenregistrement met en vidence trois composantes:

-le fond utrin se contracte le premier, puis, exerant une traction de bas en haut sur les portions sous-jacentes, les tire et les raccourcit. Ce processus se rpte de haut en bas jusquau col.

-lintensit de la contraction est maximale dans la rgion du fond. Elle diminue de haut en bas, puis tre faible dans la zone segmentaire et nulle dans la rgion cervicale.

-la dure de contraction est dgressive de haut en bas. Une activit lectrique et mcanique peut natre en nimporte quel point de la musculature corporale. La puissance de contraction dpend de ltendue du territoire actif.

* Dterminisme nerveux de la contraction.

Le mcanisme nerveux de la contraction est encore obscur. Les interocepteurs et les ganglions nerveux intramuraux confrent une autonomie contractile.

Le rle du plexus hypogastrique infrieur nest pas parfaitement dfini; les filets sympathiques (nerfs hypogastriques) assurent surtout la conduction de la douleur, mais aussi la rtractilit corporale; les filets parasympathiques (nerfs recteurs) rgle la tonicit et la rtractilit du segment infrieur et du col.

Les centres mdullaires ont une action difficile dterminer. La rachi-anesthsie relche le col et rtracte le corps utrin.

Les centres suprieurs, cortex compris, jouent un rle de mieux en mieux connu. La prparation psychoprophylactique laccouchement se propose la modification de lquilibre nerveux suprieur.

* Dterminisme chimique de la contraction utrine.

La contraction de la fibre utrine rsulte dun raccourcissement des chanes protines contractiles (actomyosine) grce lnergie libre par ladnosine triphosphate, en prsence dions (Na, K, Ca).

La concentration en actomyosine est plus leve dans la rgion corporale que dans le segment infrieur. Le phnomne initial de la contraction est le dplacement du calcium ionis intracellulaire. Celui-ci entrane dune part une instabilit de la membrane, do modification de sa permabilit avec pntration dions Na+ et fuite dions K+. Ces flux ioniques font varier le potentiel de membrane, entranant un phnomne lectrique qui peut se propager aux autres territoires cellulaires.

Lexcitabilit et la conductibilit de la fibre utrine sont soumises une influence hormonale: les oestrognes, la progestrone et locytocine.

B- ETUDE CLINIQUE DE LA CONTRACTION UTRINE

-Le dbut du travail.

Il est en gnral franc. Il est parfois insidieux, marqu par la pesanteur pelvienne, de pollakiurie et surtout de la frquence et de lintensit de contractions utrines qui peuvent devenir sensibles et mme douloureuses.

Lcoulement de glaires paisses et bruntre, parfois sanguinolente, traduisant la perte de bouchon muqueux, cest un signe prmonitoire du travail.

-Les contractions utrines du travail.

Le travail est caractris par lapparition de contractions utrines ayant des caractres particuliers.

Elles sont involontaires, intermittentes, rythmes, rgulires, spares par un intervalle de dure variable, dabord long au dbut du travail (15 20 minutes), puis de plus en plus court (2 3 minutes la fin de la priode de dilatation).

Elles sont progressives:

.dans leur dure: 15 20 secondes au dbut et 30 45 secondes la fin de la dilatation.

.dans leur intensit: qui crot au dbut la fin de la dilatation.

Les contractions sont totales, se propageant comme une onde du fond de lutrus sa partie basse. La douleur commence aprs une certaine dure de la contraction et se termine avant la fin de la contraction; elle disparat compltement dans lintervalle des contractions. Elle augmente avec la crainte et langoisse. Elle est domine parfois compltement, par un bon quilibre psychique.

La douleur augmente avec la progression du travail, avec la dure et lintensit de la contraction.

Son sige est en gnral abdominal et pelvien parfois lombaire au dbut du travail. La persistance de douleurs lombaires, plus pnibles et plus rebelles aux actions antalgiques, est le tmoins dun mcanisme obsttrical troubl.

Pendant la contraction, le pouls maternel sacclre. La palpation de labdomen apprcie les modifications de lutrus: le corps utrin devient cylindrique et se rapproche de la paroi abdominale antrieure et ne permettant plus de percevoir les parties ftales. Aprs la contraction lutrus sassouplit rendant nouveau possible la perception du ftus.

Pendant les contractions, les bruits du cur ftal sont difficiles ausculter.

ACCOUCHEMENT NORMAL (suite)

C- EFFETS DE LA CONTRACTION. La contraction utrine du travail a pour effet essentiel douvrir lutrus, puis de pousser le ftus vers le bas, hors des voies gnitales.

* Etude physiologique

Louverture de lutrus est un phnomne complexe soumis laction des contractions utrines. Deux thories expliquent ce phnomne:

La premire ne reconnat quun seul appareil cervico-corporal, le col ntant que le prolongement du corps utrin; ainsi la formation du segment infrieur, effacement et la dilatation du col sont dus deux phnomnes successifs: dabord ltirement des fibres utrines qui commence pendant les derniers mois de la grossesse pour former le segment infrieur; puis le raccourcissement des fibres dont lextrmit infrieure monte vers le corps utrin au moment des contractions du travail.

La deuxime thorie: phnomnes contractiles corporaux, elle accorde un rle propre au col dont laction est de fermer lutrus pendant la grossesse et se distendre quau moment du travail.

* Action dynamique sur la partie basse de lutrus. Formation et ampliation du segment infrieur:

Au cours des derniers mois de la grossesse, ltirement des fibres utrines sous-jacentes au corps aboutit lamincissement de cette portion de lutrus qui constitue le segment infrieur.

Dans un deuxime temps, bien avant le travail chez la primipare, au dbut du travail chez la multipare, la prsentation refoule et amincit le segment infrieur qui en arrive coiffer le ple ftal la manire dun bonnet lastique. Cette ampliation est la condition de la bonne physiologie des phnomnes qui vont suivre.

Leffacement et la dilatation du col sont les deux phnomnes caractristiques du travail. Ces modifications ne sont que la suite naturelle de la formation et de lampliation du segment infrieur. Lorifice interne souvre jusqu se confondre avec la paroi interne du segment infrieur. Dans un deuxime temps, le col se raccourcit et finit par seffacer puis sincorpore la partie basse du segment infrieur. A la fin de la dilatation le col se rduit un diaphragme circulaire puis un bourrelet sparant la cavit segmentaire de la cavit vaginale. A la dilatation complte ce bourrelet sefface, cest dire la constitution dun canal segmento-corporal dun seul tenant. La contraction poursuivant son effet, comme les fibres utrines sont en continuit avec celles du vagin, puis il produit lampliation du fornix vaginal o franchit la prsentation.

En rsum, formation et amplification du segment infrieur, effacement et dilatation du col, ampliation du fornix sont les tapes successives dun phnomne caus par la contraction utrine. Effacement et dilatation se ralisent mme en labsence dune prsentation appuyant sur le col, comme la prsentation de lpaule.

*Modification du ple infrieur de luf.

La poche des eaux est la portion membraneuse du ple infrieur de luf qui occupe laire du col dilat. Les membranes font une saillie plus ou moins marque, presque nulle dans leutocie parfaite, importante lorsque laccommodation est mauvaise.La rupture de la poche des eaux est due la hausse de la pression intra-ovulaire, donc la contraction utrine. La rupture la dilatation complte est dite tempestive; avant la dilatation complte, prcoce; avant tout dbut de travail, prmature.

La poche des eaux a pour rle:

-de protger le ftus contre le traumatisme, par le maintien dune quantit suffisante de liquide amniotique;

-de protger luf contre linfection.

- mcanique dans la dilatation du col. Dans la mauvaise prsentation (prsentation transversale), elle sert le point dappui la contraction. Mais dans les autres circonstances, linterposition de liquide entre la prsentation et le col empche leur contact intime, parfois ladhrence anormale du ple membraneux de luf peut entraver la bonne marche de la dilatation.

*Etude clinique.

Les modifications du col utrin et du ple infrieur de luf sont reconnues par le toucher vaginal.

Effacement.

Enfin de grossesse le col a gard une longueur de 3 4 cm, il se ramollit encore au dbut du travail. Le degr deffacement se mesure en centimtre de col restant. A la fin de leffacement, le col est incorpor au segment infrieur rduit son orifice externe, de sorte que le doigt ne peroit plus de saillie cervicale, mais seulement le dme rgulier du segment infrieur, perc au centre dun orifice de

1 cm de diamtre, bord mince et rgulier.

Dilatation.

Le col effac souvre peu peu circulairement, la faon dun diaphragme de photographie. Le diamtre cervical augmente progressivement de 1 10 cm, dimension de la dilatation complte: les bords de lorifice atteignent les parois pelviennes, le vagin fait suite au canal cervico-segmentaire.

La marche de la dilatation nest pas rgulire, plus lente au dbut qu la fin.

On divise la courbe de dilatation en deux phases:

-La premire phase 0 3 cm est une phase de dilatation en gnral lente.

-La deuxime phase est une phase de dilatation acclre.

Cette volution est modifie selon la primipare ou multipare et selon que les membranes sont ou ne sont pas rompues.

La dilatation est plus rapide chez la multipare. Dans la deuxime phase la dilatation est plus rapide lorsque les membranes sont rompues.

Au dbut de la dilatation, lorifice cervical est en gnral postrieur, parfois difficile atteindre; il se rapproche du centre avec les progrs de la dilatation. La paroi antrieure du segment infrieur est en effet plus longue que la postrieure.

Rapports de temps entre leffacement et la dilatation.

Le col reste long quand le travail nest pas commenc. Au contraire, lorsque le contenu utrin est volumineux ou mme sans cause apparente chez la multipare, le col peut tre partiellement dilat, parfois plusieurs semaines avant le dbut du travail, mais il nest pas effac. Cest la source derreur de diagnostic.

Chez la primipare, effacement et dilatation sont successifs. La deuxime ne commence que quand le premier est tout fait termin.

Chez la multipare, effacement et dilatation sont simultans au dbut. Le col utrin reste un bourrelet pais jusqu un degr avanc de la dilatation.

Formation de la poche des eaux.

Sous la pression du liquide amniotique, surtout pendant la contraction, les membranes se tendent et forment dans lorifice cervical une saillie plus ou moins marque, la poche des eaux, lisse au toucher. Plus la prsentation est eutocique, moins la poche est saillante, peine perceptible dans lintervalle des contractions. Plus la prsentation est dystocique, plus la poche est bombant.

Sa rupture, spontane ou artificielle, laisse lcoulement du liquide amniotique en gnral lent et continu, avec des recrudescences pendant les contractions. Il faut vrifier labsence de procidence du cordon, et la qualit du rythme cardiaque ftal.

En gnral, pendant le travail, dans la prsentation du sommet, on observe aprs la rupture des membranes une acclration de la dilatation.

Effets sur le mobile ftal

* Au point de vue physiologique, la contraction a pour effet de pousser le ftus vers le bas et de lui faire franchir les tages de la filire pelvienne. Lensemble de cette progression porte le nom de phnomnes mcaniques de laccouchement.

La prsentation procde, chaque tage, par accommodations successives:

-Orientation: le plus grand diamtre de la prsentation concide avec celui duplan franchir.

-Amoindrissement: obtenu par modification dattitude de la prsentation par des dformations plastiques de la prsentation.

La traverse de la filire comprend trois temps:

.Lengagement, cest le franchissement du dtroit suprieur.

.La descente, saccompagne de rotation.

.Le dgagement, cest le franchissement du dtroit infrieur.

*Au point de vue clinique, les phnomnes mcaniques sont apprcis par le palper et mieux par le toucher. On tudie la position de la prsentation et sa varit, son degr de flexion, son degr dinclinaison latrale (asynclitisme), sa situation par rapport aux diffrents tages du bassin. Le niveau de la prsentation peut tre apprci par la situation de son point le plus bas par rapport au plan des pines sciatiques qui est dfini comme le niveau zro.

ACCOUCHEMENT NORMAL (suite)

ENGAGEMENT

*Etude physiologique.

Les phnomnes prparatoires lengagement sont:

Lorientation qui amne le grand axe de la prsentation dans lun des grands diamtres utilisables du dtroit suprieur, cest dire lun des diamtres obliques en gnral.

Lamoindrissement qui sopre selon des modalits variables avec chaque prsentation.

La prsentation est dite engage quand son plus grand diamtre a franchi laire du dtroit suprieur.

*Diagnostique clinique.

-Au palper, en cas de prsentation cphalique, la descente du moignon de lpaule moins de 7 cm (trois travers de doigts) du bord suprieur de la symphyse est un signe dengagement. La difficult est souvent de reprer le moignon de lpaule. Si la tte est flchie, la saillie occipitale nest plus perceptible, la saillie frontale se rapproche du bord symphysaire.

-Au toucher, lorsque la prsentation est engage, les deux doigts introduits sous la symphyse et dirigs vers la deuxime vertbre sacre sont arrts par la prsentation, cest un signe de Farabuf.

Lorsque le plus grand diamtre de la prsentation se trouve au dtroit suprieur, son point le plus bas se trouve alors au niveau des pines sciatiques (niveau zro). Ceci est vrai quen labsence de bosse sro-sanguine.

DESCENTE.-Etude physiologique.

Dans le parcours du dtroit suprieur au plan du dtroit infrieur, on distingue deux phases et un temps complmentaire de rotation.

..Dans la premire phase: la prsentation progresse dans un cylindre de descente dont les deux bases sont constitues en haut par le plan du dtroit suprieur, en bas par le bord infrieur de la symphyse pubienne et la deuxime vertbre sacr. Laxe de progression se continue avec laxe dengagement, il est ombilico-coccygien. Cette phase ne fait que complter le mouvement dengagement.

..Dans une deuxime phase, la prsentation prend contact avec la face antrieure du sacrum. La progression nest alors possible quau prix dun changement daxe qui devient horizontal, formant avec laxe ombilico-coccygien un angle obtus; il amorce laxe de sortie. Aprs cette phase commence le dgagement.

La rotation intra-pelvienne amne le plus grand axe de la prsentation concider avec le plus grand axe du dtroit infrieur.

La rotation est variable. Souvent, la rotation ne se fait que sur le prine, aprs descente complte.

Souvent les deux phnomnes marchent de pair, la descente se fait en pas de vis.

Exceptionnellement, la rotation prcde la descente (prsentation de la face).

Dans la prsentation du sommet, la rotation amne le contour antrieur de la prsentation se caler sous la symphyse. Les mouvements propres au dgagement se font autour de cette charnire.

-Etude clinique.

La descente est apprcie par le niveau de la prsentation. Engage la partie moyenne, son niveau est +2 cm au-dessous du plan des pines sciatiques, la partie basse sur le plancher pelvien +4 cm, la vulve +5 cm.

-Dure de la priode deffacement et de dilatation.

Dans les cas non pathologiques, la priode la plus longue de laccouchement est en moyenne de 7 10 heures chez la primipare, de 3 6 heures chez la multipare.

Entre les 3 phnomnes: modification segmento-cervicale, modification du ple infrieur de luf, progression du mobile ftale, cest le synchronisme. Tantt la dilatation du col prcde lvolution mcanique, tantt la descente est acheve avant leffacement du col, le plus souvent elles sont simultanes.

-Diagnostic diffrentiel du travail.

On connat dj les causes derreur:

-faux travail: des contractions douloureuses peuvent survenir la fin de la grossesse mais elles nont pas de rgularit, ni la constance, ni la progressivit, surtout elles neffacent pas le col.

-Syndrome abdominal douloureux: appendicite, pylonphrite

-Inversement les contractions du travail peuvent tre indolores et aboutir une expulsion inattendue.

-La dilatation du col chez la multipare ne doit pas conclure au travail.

-Lextrme minceur du segment infrieur ou dans certains cas dagglutination du col, peuvent faire croire tort la dilatation complte.

II- PRIODE DEXPULSION

(Deuxime priode du travail)

Elle correspond la sortie du ftus et stend depuis la dilatation complte

jusqu la naissance. Elle correspond deux phases: la premire est celle de lachvement de la descente et de la rotation de la prsentation, la seconde est celle de lexpulsion proprement dite.

*Etude physiologique.

-Phnomne dynamique: A cette priode, la contraction utrine se renforce des contractions volontaires des muscles stris de la sangle abdominale. Lenvie de pousser est dtermine par le contact de la prsentation avec le plancher pelvi-prinal. La pousse qui caractrise cette action met en jeu le mcanisme de leffort abdominal: ampliation du thorax par inspiration profonde et fermeture de la glotte; abaissement du diaphragme tandis que la contraction des muscles abdominaux comprime lutrus de haut en bas et davant en arrire, chassant le mobile ftal vers lorifice vulvaire.

Laction sur ajoute des effets de la pousse abdominale double en moyenne la valeur des pressions ordinaires, jusquau 120 130 mm de mercure. Lors de lexpulsion, les ondes contractiles sont modifies (fig.173). Le sommet de la contraction est form de plusieurs pics prcds dune phase ascendante trs rapide et suive dune phase descendante aussi franche. Ces pics sont dus laugmentation de la pression par la pousse abdominale. La frquence des contractions est aussi modifie, elle est souvent rapproche et apparat toutes les 2 minutes dune contraction lautre.

-Phnomnes mcaniques (dgagement).

Le dgagement nest possible quaprsla fin de la dilatation, la prsentation soit descendue et oriente, les membranes soient rompues.

Le franchissement du dtroit infrieur:

. lorientation du plus grand diamtre de la prsentation dans laxe sous-pubo-coccygien.

. le dgagement de la prsentation autour du point fixe sous-symphysaire. Alors la prsentation prend une attitude inverse de lengagement et de la descente: le sommet flchi se dflchit, la face se flchit, le sige sinflchit latralement.

Le franchissement du plancher pelvi-prinal:

La pression de la prsentation le distend peu peu et aboutit la rtropulsion du coccyx. La rsistance du plan postrieur chasse la prsentation en avant.

Le prine antrieur se laisse distendre. La rgion ano-vulvaire double de longueur, lorifice vulvaire sagrandit. Le franchissement de la boutonnire musculaire du faisceau lvateur constitue le temps essentiel du dgagement.

Le prine superficiel est le dernier obstacle la sortie de la prsentation. Lorifice vulvaire doit progressivement se dilater aux dimensions de la grande circonfrence de la prsentation.

Phnomnes plastiques.

Ce sont les dformations subies par le ftus lors de son passage dans toute la filire pelvi-gnitale.

*Les unes modifient le volume et la forme de la prsentation, ce sont les dformations intrinsques:

Certaines ne mettent en jeu que la mobilit articulaire, rduisant ****certaines diamtres, tels que le sacro-tibial.

Dautres sont de vritables dformations osseuses crniennes par chevauchement des os ou par modification de leur courbure. Ces modelages se rencontrent surtout dans les accouchements dystociques.

*Dautres naffectent que les plans superficiels. La bosse sro-sanguine est une infiltration dmateuse et sanguine de la peau et du tissu cellulaire sous-cutane, sigeant sur la partie de la prsentation qui occupe laire de lorifice de dilatation. Elle napparat quaprs rupture des membranes.

*Etude clinique

La contraction saccompagne du besoin de pousser. Sous linfluence simultane de la contraction et de leffort abdominal, le prine se tend, lorifice anal devient bant. Aprs la contraction, la prsentation remonte et le prine se dtend. La longueur ano-vulvaire augmente progressivement de 3-4 cm 15cm. La peau samincit. Le prine bombe chaque contraction.

Lorifice vulvaire se dilate progressivement chaque pousse. La dilatation vulvaire se poursuit jusqu atteindre les dimensions de la grande circonfrence de la prsentation. Celle-ci ayant franchi lorifice, le retrait du prine en arrire dgage compltement la prsentation.

Dure de la priode dexpulsion.

Chez la primipare, elle est en moyenne de 1 2 heures. La surveillance du ftus a considrablement limit cette dure; la conduite tenir est modifie en fonction du rythme. Dans lintrt du ftus, lexpulsion proprement dite ne devrait pas dpasser 20 minutes chez la primipare. Chez la multipare, elle est beaucoup plus rapide, excdant rarement 15 minutes.

Les particularits du dgagement et la conduite tenir sont tudies avec les diverses prsentations.

LMENTS DE VARIATIONS DANS LA MARCHE DE LACCOUCHEMENT NORMAL

(Pronostic de laccouchement normal)

-Le travail est en gnral plus rapide chez la multipare que chez la primipare.

-Lge de la mre peut avoir une influence sur la facilit du travail. Les primipares de moins de 30 ans sont en gnral accouchent mieux.

-Le pronostic de laccouchement est dautant meilleur que les contractions utrines sont de bonne qualit et que le segment infrieur est mieux form et mieux moul sur la prsentation, que les parties molles maternelles sont plus souples, que le volume est plus voisin de la normale, que la position du est plus eutocique.

-Lexcs de dure du travail au-del de 18 heures est nuisible pour la mre et pour le ftus. Lexcs de brivet expose aux lsions traumatiques cervico-prinales , et peut aussi nuire lenfant.

CONDUITE TENIR AU COURS DES PRIODES DE DILATATION ET DEXPULSION(Accouchement dirig)

Toute femme enceinte est obligatoirement soumise plusieurs examens mdicaux. La femme aura prvu le lieu de son accouchement.

A larrive la salle de travail: toilette, lavement, dsinfecter la rgion vulvo-prinale. Prendre la tension artrielle, examiner les urines examen clinique obsttrical.

Pendant le travail, surveiller:

.Le rythme cardiaque ftal laide du stthoscope obsttrical ou par les moyens instrumentaux.

.Lvolution de la prsentation par le toucher vaginal

A la dilatation complte il faut prparer:

Sur une table protge dun champ strile:

.Deux pinces de Kocher

.Une paire de ciseaux

.Les instruments de rparation dpisiotomie.

Sur une autre table rserve pour le nouveau-n:

.une pince de Bar ou matriel de ligature

.Une bande pour le pansement ombilical

.collyre dantibiotique

.Un bracelet didentit fix autour du poignet de lenfant

.tout le matriel de ranimation

Si la dilatation complte, luf est encore ferm, on rompt les membranes au moment dune contraction. Lorsque la tte ftale est engage et arrive sur le prine cest la priode dexpulsion proprement dite.

Pour lexpulsion, la femme est installe en dcubitus dorsal, cuisses flchies .

La technique de la pousse est alors enseigne: expiration force, inspiration profonde, blocage de la glotte, puis pousse proprement dite, toutes explications qui sont donnes en dehors des contractions. Pendant la contraction, la femme pousse, aprs quoi elle se repose. Lactivit cardiaque ftale doit tre surveille de faon plus attentive.

Le dgagement de la prsentation doit soprer lentement et viter la dchirure.

Laccouchement dirig a remplac lancienne attitude dexpectative. Non pour modifier le mcanisme physiologique de laccouchement, mais pour liminer certains lments pathologiques et maintenir laccouchement dans son cadre volutif normal. Il faut respecter trois conditions: ce pas nuire au ftus, ne pas nuire la femme, ne pas entraver la physiologie de laccouchement. Les moyens daccouchement dirig sont nombreux et tudis sous trois composantes:

.la rupture des membranes

. loxygnation

. laction mdicamenteuse.

Rupture des membranes

Lidal dautrefois tait que les membranes se rompent, spontanment ou artificiellement, la dilatation complte du col utrin. Les raisons taient que la poche des eaux favorisait la dilatation, que lintgrit des membranes garantissait luf contre linfection du travail, et le ftus contre la souffrance.

Mais la premire raison, cest la contraction utrine qui est la cause essentielle de la dilatation. La bonne accommodation de la prsentation, favorise les effets de la contraction sur le col en permettant une bonne ampliation du segment infrieur. Mais la poche des eaux entrave souvent les progrs, soit par ladhrence membraneuse au col et au segment infrieur, soit en empchant la parfaite accommodation de la prsentation au segment infrieur et au col.

La deuxime raison on ne laisse plus le travail se prolonger trop longtemps et que linfection amniotique est devenue rare.

La troisime raison, la rupture artificielle des membranes peut viter la stagnation prolonge du ftus due leur intgrit jusqu la dilatation complte.

Nous ne conseillons pas de rompre les membranes ds leffacement du col chez la primipare. Mais au cours de la deuxime phase de la dilatation la rupture des membranes peut aider la marche du travail.

Oxygnation

La pratique de laccouchement dirig, de lanalgsie et de lanesthsie ne peut se passer dune source doxygne. Loxygnation de la mre au moyen dun masque corrige lhypoxie ftale. Mais loxygnation peut tre dfavorable en labsence de souffrance ftale. En inhalation loxygne est administr raison de 7 8 litres la minute, sur un rythme intermittent de 5 minutes par quart dheure.

Action mdicamenteuse

Elle a un double but: facilit la marche du travail et rduire la douleur des contractions.

Les mdicaments utiliss sont les suivants:

a-Les ocytociques ont pour rle de renforcer la contraction utrine.

Locytocique est lextrait post-hypophysaire ou locytocine synthtique. Il ne doit tre utilis pendant le travail quen perfusion veineuse lente.

La spartine est un ocytocique de puissance rduite

Ergot de seigle et ses drivs (Mthergin).

b-Les mdicaments dits antispasmodiques:

.Antispasmodiques action musculaire lective: la papavrine a une action directe sur la fibre musculaire utrine, sans aucun effet toxique gnral. Le produit de synthse a une action encore plus leve (Spasmavrine).

.Antispasmodiques action parasympatholytique: le parasympathique rgle le tonus du col utrin. On utilise les drivs de latropine et de la scopolamine qui agissent sur les centres ou les ganglions parasympathiques.

-le bromhydrate de scopolamine lvogyre (Scopos) est surtout dans ldme du col utrin.

-le bromure de N. butyl-hyoscine (Buscopan) a une action lective sur les terminaisons nerveuses du parasympathique.

-latropine Spasmalgine.

.Antispasmodiques action analgsiante associe: la pthidine (Dolosal)

c-Les bta mimtiques freinent lactivit utrine en diminuant lintensit et la frquence des contractions utrines (Prpar, Salbutamol).

d-Lanesthsie pridurale est un procd qui ralise le vritable accouchement sans douleur.

DLIVRANCE

(Troisime priode du travail)

Etude physiologique

La dlivrance est lexpulsion du placenta et des membranes aprs celle du ftus. Elle volue en trois phasesqui sont rgles par la dynamique utrine:

-dcollement du placenta

-expulsion du placenta

-hmostase

Phase de dcollement.

Le dcollement est sous la dpendance de la contraction utrine.*Temps prparatoire. La rtraction utrine entrane la diminution de son volume, compense par laugmentation dpaisseur de ses parois. Mais la zone placentaire reste mince: enchatonnement physiologique du placenta. Ce temps correspond la phase de rmission clinique.

* Dcollement proprement dit. La contraction utrine est la cause principale. La contraction augmente dintensit au bout de 10 15 minutes: cest la phase clinique de la reprise de contractilit. La contraction accentue leffet de la rtraction. Elle provoque un clivage de la caduque. Le clivage de la muqueuse dtermine lhmatome rtroplacentaire physiologique qui parfaire le dcollement. Le corps utrin a partout la mme paisseur.

Phase dexpulsion.

Sous linfluence des contractions utrines le placenta tombe dans le segment infrieur. Les membranes se dcollent en se retournant en doigt de gant.. Puis la migration se poursuit vers le vagin et lorifice vulvaire. Dans les cas habituels o le placenta sinsre au fond de lutrus, il sort par sa face ftale, le sang de lhmatome physiologique reste amass au fond du sac membraneux retourn.

Dans les cas plus rares o linsertion tait basse, le placenta peut sortir par un bord ou par sa face utrine. La dlivrance parat plus hmorragique.

Hmostase.

Elle est assure par:

-la rtraction utrine qui intresse la zone placentaire. Les vaisseaux sont obturs par les anneaux musculaires de la couche plexiforme. Mais la rtraction nest possible quaprs vacuation totale de lutrus.

-la coagulation sanguine, appele thrombose physiologique, qui obture louverture utrine des sinus veineux.

Pour que ces diffrents mcanismes puissent sexcuter parfaitement, le placenta doit tre normal, normalement insr, sur une muqueuse normale. La contractilit et les processus de la coagulation doivent tre aussi normaux. Sinon, les complications de la dlivrance risque de se produire.

Etude clinique

Elle comprend aussi trois phases:

Phase de rmission clinique

Aprs la naissance de lenfant, la palpation rvle que lutrus rtract est dur et rgulier; son fond se trouve 2 ou 3 cm au-dessous de lombilic.

Le cordon dchappe la vulve, le liquide amniotique scoule mais pas de sang. Cette phase dure en moyenne 15 minutes.

Phase de migration du placenta

Les contractions utrines rapparaissent, en gnral indolore parfois une sensation de colique; une petite quantit de sang scoule par la vulve.

A lexamen, le fond utrin remonte 3 o 4 cm au-dessus de lombilic, son diamtre transversal a diminu: cette ascension traduit le dcollement du placenta et son passage dans le segment infrieur; lorsque le placenta tombe dans le vagin,le fond utrin sabaisse nouveau au-dessous de lombilic.

Le dcollement se traduit encorepar:

-le droulement du cordon hors de la vulve

-le cordon ne remonte pas dans le vagin quand on refoule lutrus de bas en haut.

Phase dexpulsion

Lexpulsion du placenta et de ces membranes peut tre sous leffort dune pousse abdominale. Le prine se distend, lorifice vulvaire sentrouvre, le placenta descend dans le vagin. Mais la dlivrance spontane est rare. Elle serait trop tardive ou trop brusque, risquant de dchirer les membranes, dont une partie serait in-utro. Aussi lui prfre-t-on la dlivrance naturelle.

La quantit de sang perdu est en moyenne de 300 ml; au-dessus de 500 ml, on dit lhmorragie de la dlivrance.

Aprs la dlivrance persiste un lger suintement de sang. Lutrus forme un globe dur bien rtract. Le pouls et la tension artrielle reviennent la normale.

Conduite tenir

Elle doit tre prudente.

Au cours de la dlivrance

La phase de rmission clinique doit tre respecte.Lorsque le placenta se trouve dans le vagin, on empaume le fond utrin puis exerce une pression modre de haut en bas, la main droite saisit le cordon et diriger la sortie du placenta.

Ds que le placenta a franchi la vulve, il tombe lui-mme vers le bas. La main gauche pose plat au-dessus du pubis, dplisse le segment infrieur en remontant le fond utrin. Cette action libre les membranes, qui glisse hors de la vulve. La main exprime lutrus pour le vider du sangquil peut encore contenir.

Au bout de 30 45 minutes, lorsque le placenta nest pas dans le segment infrieur, cest un fait pathologique.

Lorsquon veut acclrer la dlivrance, on utilise la mthylergobasine (Mthergin) ou loxytocine. Une injection intramusculaire est faite pendant lexpulsion du ftus, au moment de laccouchement des paules dans les prsentations cphaliques, aprs la sortie de la tte dans la prsentation du sige. Laction de ces mdicaments sur lutrus fait disparatre la phase de rmission clinique, la descente du placenta dans le segment infrieur et le vagin se faisant quelques minutes aprs la naissance de lenfant. Lhmatome rtro-placentaire physiologique est ainsi moins abondant que dans la dlivrance spontane, et la rtraction utrine tant bien assure, la perte sanguine est rduite son minimum. Lorsque le placenta est anormalement adhrent ou lorsque le linjection est faite trop tard aprs laccouchement, le placenta, tout entier ou en partie, peut senchatonner dans une corne de lutrus.

Aprs la dlivrance.

Lexamen du placenta. Cet examen renseigne sur lintgrit du placenta et des membranes et sur les anomalies possibles dordre pathologique.

-Sur la face ftale, on note le lieu dinsertion du cordon dont on contrle le nombre des vaisseaux. On vrifie des membranes si elles sont compltes. Parfois les membranes sont incompltes et dchiquetes, elles peuvent manquer compltement: le placenta est dit dcouronn.

Normalement le sac membraneux est lisse et avasculaire. Lexamen des membranes par transparence permet de reconnatre les vaisseaux qui chemineraient anormalement sa surface et de dcouvrir la rtention dun cotyldon accessoire.

-La face utrine est examine aprs retournement du sac. Elle doit tre rgulire. Les cotyldons se juxtaposent sans solution de continuit. Une dpression irrgulire doit faire penser une rtention placentaire. On tudie avec soin le bord du placenta; une encoche profonde voquerait dun cotyldon aberrant retenu in-utero. Si le placenta apparat incomplet il faut faire une rvision utrine. P.618

La seule rtention de membranes ne justifie pas cette intervention. Les membranes sliminent delles-mmes dans les suites de couches. Le placenta ayant t examin, on mesure ses deux axes; puis aprs avoir sectionn le cordon et les membranes libres 2 cm de leur attache, on le pse. A terme, son poids est environ le sixime de celui de lenfant. Il est proportionnellement plus volumineux lorsque la grossesse est plus jeune.

*Surveillance de laccouche.

Nettoyer la vulve puis protger par une garniture strile. La surveillance doit encore se poursuivre pendant 1 ou 2 heures la salle de travail.Lcoulement sanguin doit rester minime, lutrus doit rester bien rtract.

Tonus de base

Fig.1

Phase ascendante

Phase descendante

Intensit

Phase ascendante

Phase descendante

Fig.2

Phase ascendante

Phase descendante

Fig.3

Tonus de base

Minutes

mm Hg

mm Hg

Minutes

Fig.4

Tonus de base

Intensit mm Hg

Amplitude

Tte engage

Tte non engage

La poche des eaux

PAGE 24Par Dr. Hy Soryaphea

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