ACCIDENTS HEMORRAGIQUES

Dr Nathalie ATTARD

SU TIMONE

HOMME DE 84 ANS

•  Admis aux urgences pour douleur intense de l’abdomen et face antérieure et externe de la cuisse EN : 7/10, notion de chute la veille

•  Douleur permanente, diurne et nocturne, partiellement soulagée par la flexion de la jambe et malaise ce matin

•  Dans les ATCD : TRT par PREVISCAN pour une FA chronique, insuffisance cardiaque, HTA, angor

•  Dernier TP il ya 15 jrs : 50% d’où une augmentation du TRT par previscan :1cp jour pair et ¾ les jours impairs

•  Pas de nouveau contrôle du TP ou INR

A L’EXAMEN CLINIQUE

•  Altération de l’état général avec sueurs, pâleur conjonctivale

•  Le patient est en décubitus latéral, la jambe droite à demi fléchie, voussure face latérale de l’abdomen

•  TA : 8/6mmhg, pouls : 110/mn, SAT : 92% en AA •  FR : 22/mn, hemocue : 7,6g/l

EXAMENS PARACLINIQUES

•  Nf, Plaquettes, •  Coagulation : TP, INR •  Iono, urée, créatinine •  Groupage et sang en réserve •  Troponine, myoglobine, CPK

UNE ALTERNATIVE ?

MISE EN CONDITION

•  2 Voies veineuses périphériques de bon calibre(18 gauges)

•  Expansion volemique avec sérum physiologique •  Oxygénothérapie 3l/mn aux lunettes •  Prise en charge de la douleur: morphine titrée

QUE MANQUE T’IL ?

•  Commande de concentré de facteurs vitamine K-dépendants

•  Vitamine K. 10mg per os

QUEL DIAGNOSTIC ?

•  Cruralgie par hématome du psoas •  Anémie aigüe et malaise vagal

•  L’hématome de la gaine du psoas est un accident hémorragique majeur d’un traitement anticoagulant, le plus souvent par antivitamine K (AVK).

SIGNES EVOCATEURS

•  A l’interrogatoire: -  une augmentation récente de la dose du traitement

anticoagulant ; -  l’absence de surveillance biologique régulière du traitement

anticoagulant

•  A l’examen clinique: -  un psoïtis (contracture douloureuse, permanente et invincible

du psoas à l’origine d’une flexion irréductible de la hanche) ; -  une douleur de la fosse iliaque, profonde, à la palpation

DIAGNOSTIC POSITIF scanner abdomino-pelvien

QUELS TRAITEMENTS UTILISES ? •  Une hémorragie grave sous AVK:

-  hémorragie extériorisée non contrôlable par les moyens usuels ; -  instabilité hémodynamique : PAS < 90 mmHg ou diminution de

40 mmHg ; par rapport à la PAS habituelle, ou PAM < 65 mmHg, ou tout signe de choc

-  nécessité d’un geste hémostatique urgent : chirurgie, radiologie interventionnelle

-  nécessité de transfusion de culots globulaires ; -  localisation menaçant le pronostic vital ou fonctionnel,

La vitamine K et les concentrés de complexes prothrombiniques (CCP)

MODALITES THERAPEUTIQUES

•  Si INR disponible : Administration de CCP* à dose adaptée à l’INR,

•  Si INR non disponible : administration de CCP* 25 U/kg(soit 1 ml/kg)

•  + Vitamine K 10 mg (1 ampoule adulte ; privilégier la voie orale)

TRAITEMENT

•  25ui/kg de facteur IX soit ici 2000UI •  Commandes en urgence •  Non détenu aux urgences !!!! •  A passer en flash selon les recommandations de 4

ml/min. ou administration en bolus (3 minutes) permet d’obtenir le même taux de correction (proportion d’INR < 1,5) en seulement 3 minutes (niveau de preuve 4)

RESULTATS

•  INR supérieur à 10 •  NF : hémoglobine = 7g/l •  Fonction rénale normale

QUE MANQUE T’IL ?

•  Transfusion de culots globulaires

•  Contrôle de l’INR à 30 min

QUE FAIRE ? •  INR de contrôle est toujours supérieur à 10

Si INR > 1,5 : nouvelle dose de CCP selon le RCP et contrôle de INR 8 heures plus tard

Le scanner retrouve un saignement actif, que faire ?

Place à la radiographie interventionnelle, artériographie et embolisation

FEMME DE 74 ANS •  Admise aux urgences pour chute mécanique accidentelle de

1m50, traumatisme crânien sans perte de connaissance initiale •  A l’interrogatoire : vertiges, sensation d’instabilité, nausées,

vomissements itératifs, céphalées permanentes EN:7/10 •  ATCD:

-  phlébite fémorale en 2009 et embolie pulmonaire -  Début de trouble cognitif

•  TRT: -  PREVISCAN 1cp par jour , dernier TP inconnu il y a 1 mois -  ARICEPT 1cp par jour ,STABLON 3cp par jour, IMOVANE

1 cp

•  A l’examen clinique : à 10h15

-  Glasgow : 15/15 TA :15/8 pouls 78/mn FR:13/mn -  tonicité normale, réflexes vifs symétriques diffusés, poly

cinétiques, changement de position vomissement, marche possible, élargissement du polygone de sustentation, Romberg +

-  Légère asymétrie pupillaire -  Pas d’otorragie -  Plaie de 3 cm au niveau occipital -  Volumineux hématome du cuir chevelu pariéto occipital gauche

MISE EN CONDITION

•  Voie veineuse périphérique •  Antalgiques de niveau 2 : TRAMADOL 100mg injectable

en flash sur 20 mn •  Oxygénothérapie : 3l/mn •  Désinfection de la plaie •  Vérification du statut vaccinal antitétanique •  Traitement par 1g d’AUGMENTIN •  Suture de la plaie

QUELS EXAMENS PARACLINIQUES ? •  Sur le plan biologique:

-  TP, INR -  NF, PLAQUETTES -  GROUPAGE, SANG EN RESERVE -  IONO, UREE, CRÉATININE

•  Sur le plan radiologique :

-  Le scanner cérébral est examen de référence

-  Doit être réalise sans délai, car il existe des symptômes neurologiques

DANS NOTRE CAS

•  Demande de scanner faite immédiatement •  Mais saturation du scanner reporté à plus tard •  Résultat du TP, INR au bout de 1h30 : TP:16% INR : 8 •  Pendant ce temps :

le Glasgow se dégrade et passe à 10/15

SCANNER

QUEL TRAITEMENT ? •  administration de CCP = concentré de complexe

prothrombinique à dose adaptée à l’INR, selon le RCP •  Objectif : INR < 1,5 •  contrôles biologiques : Contrôle de l’INR à 30 min

–  la réalisation d’un INR 30 minutes après administration du CCP

–  si l’INR reste > 1,5, une administration complémentaire de CCP,

•  la mesure de l’INR 6 à 8 heures plus tard, puis quotidiennement pendant la période critique

•  administration de vitamine K : –  administration concomitante de 10 mg de vitamine K –  par voie orale ou intraveineuse lente, –  quel que soit l’INR de départ (grade C)

QUEL AUTRE TRAITEMENT ?

Homme de 83 ans •  Chute de sa hauteur mécanique compliquée

d’un traumatisme crânien avec pdc •  Atcd : HTA , DNID découverte récente d’une

FA •  TRT : sous dabigatran 150 mg X2 depuis 30

Jours et eupressyl 60mg x2, glucophage1000mg 3cp/j et diamicron 3cp

•  A l’examen clinique :

-  Admis: glasgow 10 ,TA 17/10 mmg , pouls 50 /mn

-  Ralentissement ideo moteur ,confusion, obnubilation.

-  Volumineux hématome du cuir chevelu pariéto occipital gauche

QUELS EXAMENS PARACLINIQUES ?

•  Sur le plan biologique: •  TCA , TT, anti-Xa, TP? INR? DOSAGE

SPECIFIQUE ? •  NF, PLAQUETTES •  bilan de la fonction rénale •  bilan hépatique complet

Contacter le laboratoire d’hémostase

SAIGNEMENT et NACO

Contacter le laboratoire d’hémostase : •  Âge, •  poids, •  nom du médicament, •  dose, •  nombre de prises par jour, •  heure de la dernière prise, •  indication

Les tests de laboratoires ? •  usuels sont affectés par les nouveaux NACO, •  impropres à leur surveillance •  donc tests spécifiques TAUX RESIDUEL

Kortchinsky T , AFAR 2013

Paramètres pharmacocinétiques •  Elimination :rénale 80%, fécale 20%

•  Demi vie : 14-17 heures •  Anti dote : non •  Dialysable : Oui •  Influence de CLr sur la ½ vie d’élimination des NACO

Influence de CLr sur la ½ vie d’élimination des NACO

Dabigatran et risque hémorragique cérébral

Connolly SJ, NEJM 2009

protocole local multi disciplinaire +++ •  Pernod G, et al. Propositions du Groupe d’interet en Hemostase Perioperatoire (GIHP) -

mars 2013. Ann Fr Anesth Reanim (2013)

Attitudes therapeutiques

► Arrêt du médicament. ► Remplissage vasculaire si nécessaire ► Charbon actif si prise < 2h ► Transfusion de CGR si nécessaire. ► Dialyse éventuelle uniquement pour le

Dabigatran

traitement •  administration de médicaments pro coagulants

(Hors AMM) •  Risque thrombotique de ces agents

procoagulants ! •  si Dabigatran (Pradaxa®)

–  préférer PPSB –  50 U/kg en IVL (Débit max : 2 à 3 ml/min) – +/- dialyse.

Hémorragie grave

Le rFV IIa n’est pas envisagé en première intention

A renouveler suivant l’évolution clinique en surveillant la concentration du NACO

la Pharmacovigilance

•  DECLARATION OBLIGATOIRE !!!!!!

RAPPEL

Femme de 89 ans •  Admise pour dyspnée et désaturation,

hématome thoracique pariétal suite a une chute sans traumatisme crânien

•  Atcd :Cachectique , phlébite récente, coronaropathie ,arthrose, dnid , insuffisante rénale modérée

•  TRT: Tildiem 200mg, innohep 10 000 UI anti-Xa/0,5 ml solution injectable (S.C.)depuis 10 jours , celebrex 1cp/j

• 

A l’examen clinique

•  Pâleur cutanéo muqueuse hemocue a 7g7 •  FR : 22/mn, sao2: 86 % , TA: 9/6 mmhg ,

pouls : 102 /mn arythmique , poids 39 kg •  Glasgow 15, ALGOPLUS : 3/5 •  Présence d’un placard hématique de 15 cm

de hémithorax droit , pas de douleur abdominale

Quelle prise en charge ?

•  2 Voies veineuses périphériques •  Traitement antalgique : morphine et 1g de

perfalgan •  O2 aux lunettes a 3 l/mn •  Echographie EFAST :

– Pas d’épanchement intra abdominal – Pas d’épanchement péricardique , FEVG 45% – Epanchement pleural modéré a droite

QUEL BILAN BIOLOGIQUE ?

•  NF , PLAQUETTES •  TP, TCA(TCA = activité antiIIa, peut être

allonge si trt curatif par innohep !!) •  activité anti XA •  CLAIRANCE CREATININE DE COKROFT •  Commande de 2 culots globulaires en urgence

vitale •  appel du laboratoire de coagulation

Vous redoutez ? Un surdosage par HBPM : mauvais respect

des indications patiente âgée Faible poids insuffisance rénale association a AINS depuis 10 jours !! aucun suivi thérapeutique

HBPM Surveillance

•  Efficacité activité antiXa:

– Utile en curatif –  dans situations à risque : IR légère à modérée

(30-60ml/mn ), cachexie, hémorragie inexpliquée

•  Valeurs attendues variables en fonction molécules – Curatif : 0.5a 1 UI/ml

Pharmacologie des HBPM

•  Pic d’action à 4h •  ½ vie indépendante de la dose, mais

variable selon la molecule ; •  exemple 1/2 vie : de 2 heures pour

tinzaparine •  Modification du métabolisme en cas

d'insuffisance rénale

Quels examens paracliniques ?

•  ECG : troubles de la polarisation diffus , angor fonctionnel? (anémie tachycardie , algique)

•  Rx thoracique : ininterprétable!!! •  Demande de scanner thoracique a la

recherche d’un saignement actif ??

Rappel labo de coagulation!!

• AntiXa > 1,8 UI/mL = surdosage • Car clairance creat =25ml/mn!!!

ANTIDOTE ? •  SULFATE DE PROTAMINE •  100 UAH pour 100 UI anti-facteur Xa

d'HBPM ± PFC (car activité anti-Xa incomplètement neutralisée)

•  administré par injection intraveineuse très lente à raison de doses n’excédant pas 50 mg par période de 10 minutes

ANTAGONISATION •  plus complexe que HNF •  Protamine antagonise 100% activité antiIIa

mais seulement 60% activité antiXa •  antagonisation variable selon ration IIa/Xa

des molécules –  Tinzaparine (Innohep) rapport Xa/IIa à 1,9 –  Ex : tinzaparine (Innohep) = activité antiIIa > enoxaparine (Lovenox)

donc mieux antagonisée par protamine

•  Normalisation activité antiIIA, TCA et TT mais activité antiXa peu modifiée

CONDUITE A TENIR

•  du temps écoulé depuis l'injection de l'héparine, avec éventuellement une réduction des doses de l'antidote –  Injection HBPM < 6h : ratio 1/1 –  Injection HBPM > 6h : ration ½

•  nécessiter de fragmenter la dose totale calculée de protamine en plusieurs injections (2 à 4), réparties sur 24 heures

Surveillance

•  Activité antiIIA :décision réinjection ou non •  Activité antiXA : info sur persistance

activité anticoagulante •  A 1h, 3h, et 6h si persistance du saignement

Remarques

•  ½ vie protamine < Héparine •  parfois nécessité de réinjection (1/2 dose,

après contrôle TT à 1h, 3h et 6h) •  Molécule immunogène et allergisante :

frissons, éruption, hypoTA, choc, bradyC et HTAP+++)

•  injection lente, jamais > 50mg par injection •  toujours vérifier TT avant réinjection

Remarques

•  PFC et CCP?? : –  pas d’étude,

–  efficacité théoriquement NULLE

•  Facteur VII ??

Femme de 45 ans

•  Admise aux urgences pour une épistaxis antérieure évoluant depuis 48 heures en milieu psychiatrique

•  l’interrogatoire : -  Epistaxis antérieur bilaterale non tarrie par les

manœuvres mécaniques de compression -  Vomissements de caillots de sang -  Notion de gingivorragies depuis 7 jours

•  ATCD: -  Syndrome dépressif -  Valve mécanique mitrale

TRT: PREVISCAN ¾ cp par jour, pas de contrôle de INR depuis 2 mois TEGRETOL LP 200mg:2cp SEROPLEX 1cp, XANAX 0,50mg 3cp IMOVANE 1cp

•  A l’examen clinique : -  Epistaxis bilatérale -  Epistaxis postérieure a l’ouverture buccale -  TA: 11/7 mmHg pour une TA habituelle de 12/7 -  Pouls: 90bt/mn -  Saturation:95% en AA -  Hemocue :10g/l

QUELS EXAMENS ?

•  Bilan biologique -  TP, INR -  NF, PLAQUETTES -  IONO, UREE, CREAT -  GROUPAGES, SANG EN RESERVE

MISE EN CONDITION

•  Voie veineuse périphérique •  Antiémétique : •  Mouchage antérieur, méchage antérieur

avec NASOPACK •  VITAMINE K?

RÉFÉRENCES

INR Mesuré INR cible 2,5 INR cible ³ 3 INR < 4 · pas de saut de prise

· pas d’apport de vitamine K 4 ≤ INR < 6 · saut d’une prise

· pas d’apport de vitamine K · pas de saut de prise · pas d’apport de vitamine K

6 ≤ INR < 10 · arrêt du traitement par AVK · 1 à 2 mg de vitamine K per os

-saut d’une prise · un avis spécialisé -traitement éventuel par 1 à 2 mg de vitamine K per os

INR ≥ 10 · arrêt du traitement par AVK · 5 mg de vitamine K per os

une hospitalisation

RECOMMANDATIONS - Avril 2008

RÉSULTATS

•  INR mesure : 8 sachant que INR cible doit être égal ou supérieur à 3

•  NF: -  Hémoglobine:9,9g/l VGM:82 -  Plaquettes:205.000

APPLICATION

•  VITAMINE K : 2 mg per os

ÉVOLUTION •  Poursuite du saignement antérieur

et postérieur, pose d’une sonde BIVONA

•  Malaise avec sueurs, palpitations, lipothymie

•  TA : 8/6 mmg •  Pouls :110btt/mn •  Hemocue :7g/l

QUELS

•  Une hémorragie grave sous AVK: -  hémorragie extériorisée non contrôlable par les moyens usuels ; -  instabilité hémodynamique : PAS < 90 mmHg ou diminution de 40 mmHg ;

par rapport à la PAS habituelle, ou PAM < 65 mmHg, ou tout signe de choc -  nécessité d’un geste hémostatique urgent : chirurgie, radiologie

interventionnelle -  nécessité de transfusion de culots globulaires ; -  localisation menaçant le pronostic vital ou fonctionnel, La vitamine K et les concentrés de complexes

prothrombiniques (CCP)

TRAITEMENTS UTILISES ?

•  Administrer la VITAMINE K : administration 10 mg de vitamine K par voie orale ou intraveineuse lente, quel que soit l’INR de départ

•  administration de CCP: -  dose utilisée : si l’INR est disponible, la dose suivra les

recommandations du résumé des caractéristiques du produit (RCP) de la spécialité utilisée

-  vitesse d’injection : en bolus (3 minutes) permet d’obtenir le en seulement 3 minutes

Transfusion de 2 culots globulaires

QUELS TRAITEMENTS UTILISES ?

EVOLUTION

•  Contrôle de INR 30 mn plus tard •  Persistance du saignement

QU’ENVISAGEZ VOUS?

•  Appel du cardiologue

•  Appel du radiologue interventionnel pour une artériographie et embolisation

•  Nouvelle injection de CCP posologie selon les abacques

PLACE A

•  permet d'obtenir une hémostase sans ligature chirurgicale

•  comporter l'injection de l'ensemble des branches assurant la vascularisation des fosses nasales (carotides internes, maxillaires internes et faciales)

•  doit être hypersélective.

RADIOGRAPHIE INTERVENTIONNELLE

QUAND

•  l’existence d’une prothèse valvulaire mécanique (PVM) impose la reprise d’une anticoagulation au long cours

•  une fenêtre thérapeutique de normocoagulation de 1 à 2 semaines est proposée

•  une discussion multidisciplinaire pour fixer la durée de cette fenêtre est souhaitable.

REPRENDRE L’ANTICOAGULATION ?

QUELLE MODALITE ?

•  lorsque le saignement est contrôlé, •  un traitement par héparine non fractionnée (HNF) ou

héparine de bas poids moléculaire (HBPM) à dose curative est recommandé, en parallèle de la reprise des AVK.

•  Il est recommandé que la réintroduction de l’anticoagulation se déroule en milieu hospitalier, sous surveillance clinique et biologique

•  HBPM (hors AMM) à dose curative en deux injections sous-cutanées quotidiennes, les HBPM étudiées dans cette situation sont l’enoxaparine et la dalteparine

•  par HNF intraveineuse à la seringue électrique, •  par HNF sous-cutanée (2-3 injections/jour) à dose curative •  les héparines doivent être administrées à dose curative dans

les 6 à 48 heures post geste

QUELLE MODALITE ?