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ACCESSO VASCOLARE PER EMODIALISI: PROPOSTA DI UN PERCORSO REGIONALE.
Torino, 23 giugno 2016
Alfonso Pacitti Marita MarengoNefrologia e Dialisi Nefrologia e DialisiASO S. Croce e Carle, Cuneo ASLCN1
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OBIETTIVO DEL PERCORSO
La creazione od il mantenimento in efficienza
dell’accesso vascolare per emodialisi
= attività complessa e multidisciplinare
= percorso ad alto impatto sul
•qualità dei vita , morbilità (in termini di Frequenza e di
durata di Ricovero Ospedaliero),
•mortalità dei pazienti in trattamento sostitutivo della
funzione renale.
La descrizione dell’impatto sui costi di
trattamento , in termini di impegno di risorse,
procedure,benché di difficile quantificazione, è un altro
obiettivo del percorso
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The crucial role of vascular access
Of haemodialysis practices, variation in vascular access is undoubtedly one of
the most important determinants of patient outcomes.
The native arteriovenous fistula (AVF)is widely recognised as the access of fi rst
choice for most patients, providing better outcomes than arteriovenous
grafts or central venous catheters (CVCs).
CVC use has been associated with substantially higher mortality, medical
complications, and costs.42,62–69
Since joining the DOPPS more than 15 years ago, AVF use has been highest
in Japan—at more than 90%—than any other country except for Russia, which had
more than 90% AVF use at study entry in 2012–13
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Nel percorso occorre contemplare:
1. Follow-up del Paziente
1. Ingresso ,Valutazione, Atto Chirurgico,
2. Follow-up
• dialitico,
• ambulatoriale
2. Momento chirurgico
• allestimento,
• ripristino,
• Rimozione
3. Interventi di Appoggio clinico
• Degenza,
• Trattamento dialitico
4. il training completo degli operatori
SEDI DI ATTIVITA’
• SC Nefrologia Ambulatorio
• SC Chirurgia Vascolare Ambulatorio
• Sala Operatoria Nefrologica con PI nefrologico
• Sale Operatorie Blocco Operatorio
• Sale di Angioradiologia
• Corsia SC Nefrologia
• Corsia SC Vascolare
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“Accesso in urgenza”
tutti i casi con necessità di trattamento dialitico immediato o imminente, senza un accesso
vascolare funzionante:
uremia terminale non seguiti negli appositi ambulatori nefrologici (“late referral”)
pazienti in trattamento emodialitico con improvvisa malfunzione dell’accesso (trombosi,
ematoma, infezione, ecc)
pazienti nei quali altri trattamenti sostitutivi della funzione renale (trapianto renale, dialisi
peritoneale) si rivelino improvvisamente insufficienti
· “Accesso in elezione”
Tutti gli altri casi provengono dagli appositi Ambulatori nefrologici destinati ai pazienti
· con uremia (Classe V) non ancora in trattamento sostitutivo,
· drop-out da altri trattamenti
· trapianto renale
· dialisi peritoneale.
· emodialisi (accesso vascolare presente ma mal funzionante)
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Il progetto per l’adeguato allestimento / manutenzione dell’AV richiede una attività
specifica anche in campo nefrologico,
Necessaria l’istituzione, almeno nei centri maggiori, di un Ambulatorio degli accessi
Vascolari (AAV) , dotato di ecocolordoppler:
(AAV primo livello).
Il progetto per l’adeguato allestimento / manutenzione dell’AV richiede un approccio
multi-disciplinare
Necessario, almeno nei centri maggiori, un Ambulatorio degli accessi Vascolari
(AAV) di secondo livello per discussioni collegiali NEF _VAS_RAD
(AAV secondo livello).
Progetto x l’accesso vascolare
Allestimento
Manutenzione
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Ambulatorio AV di primo livelloattività a Ritmo
•monosettimanale per i Pazienti uremici (gg Pari / gg dispari)
•flessibile secondo i turni dialitici dei pazienti in HD.
FUNZIONI
– Visita completa e valutazione EcoColorDoppler degli arti superiori
– Registrazione su Cartella Computerizzata
– Programmazione prossimo controllo
– Eventuale richiesta consulenza II livello
• Chirurgia Vascolare= Amb. Accesso Vascolare II Liv
• Radiologia interventistica
MAPPING
Pianificazione creazione accesso vascolare
– Inserimento in lista attesa per l’intervento chirurgico
– Pianificazione del ricovero e del trattamento dialitico
MATURAZIONE
PROBLEMI (flusso, incannulamento, edema, trombosi, ecc)
NB
A questo ambulatorio è affidato il Follow-up degli accessi protesici Necessario
• il training completo degli operatori
• ECD
• Tempistica adeguata alle necessità dei pazienti
• Organizzazione informatica
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- Visite ambulatoriali I e II livello
TOT amb AMB II L
2 0
51 0
199 0
218 9
384 55 14,3 %
209 33 15,8 %
1063 97
ASO Scroce Attività PTA Accessi Vascolari
Visite
anno AMB I Liv
2011 2
2012 51
2013 199
2014 209
2015 329
2016 176
TOT 966
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Livello Attività Area Tempistica team dedicatoNefrologo (NEF)
Chirurgia vascolare (VAS)
Radio interventistica (RAD)
Anestesista (ANE)
I livello Follow
Ambulatorio I Liv
Ambul
ECD
1 gg pari
1 gg dispari
+ pre-dialisi
NEF VAS ANE
no
RAD No
Creazione FAV Sala piccoli
interventi NEF +NEF
IP dialisi
VAS
Eventuale e
Programmato
No
II Livello Ambulatorio II
Liv
? NEF VAS No
PTA Stent
Angio
Sala AngioRX Elezione
Urgenza h12
NEF VAS
Standby ANE
RAD
Creazione FAV Sala operatoria
BOP
Elezione
Urgenza h12
NEF si/no
NEF consul
VAS
ANE
Stanby
III Livello Creazione FAV
+
PTA Stent Angio
Sala operatoria
IBRIDA
Elezione NEF no
NEF consul
VAS RAD
Percorso accessi vascolari (AV): Organizzazione a tre livelli
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Progetto ReNe - Regione Lombardia
G.A.T.:
Giovanni Cancarini (Brescia)
Ferruccio Conte (Melegnano)
Antonio Dal Canton (Pavia)
Giorgio Graziani (Milano)
Carlo Guastoni (Legnano)
Aurelio Limido (Milano)
Francesco Locatelli (Lecco)
Fabio Malberti (Cremona)
Luciano Pedrini (Seriate)
Giuseppe Remuzzi (Bergamo)
Renzo Tarchini (Mantova)
Ugo Teatini (Garbagnate)
Dirigente U.O. Programmazione
e Sviluppo Piani
Dott.ssa Caterina Tridico
Coordinamento G.A.T.:
Dott. Giancarlo Fontana
Referenti per G.A.T.:
Dott .Maurizio Bersani
Segreteria G.A.T.:
Dott.ssa Laura Vacchini
Gruppo di Approfondimento Tecnico (G.A.T.) “Network prevenzione, diagnosi e cura delle patologie nefrologiche”
Regione Lombardia - Direzione Generale Sanità
Nota DG Sanità Settembre 2009
DGR 9741 giugno 2009 «Determinazioni in ordine alla realizzazione Della Rete Nefrologica Lombarda»
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DGR N 107412 febbraio 2013
•Approva i seguenti documentiprodotti dal GAT:
•PDTA per la gestione della MRC
•Principi diagnostici e terapeutici per le principali glomerulonefriti primitive
•Accessi per la dialisi
•Il trapianto renale
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Propone di istituire in ogni A.O. sede di dialisi il TEAM per gli accessi
vascolari che dovrà: Prevedere un nefrologo, un chirurgo vascolare, un radiologo interventista, e un
infermiere di dialisi
L’ospedale che non ha chirurgo vascolare e/o radiologo interventista dovrà identificarlo in altra struttura sede di Nefrologia/dialisi
Prefigura una attività in rete per la realizzazione/revisione di un accesso vascolare entro 24 - 72 ore
Documento sugli Accessi Vascolari per emodialisi
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Conclusioni: gli obiettivi del Percorso
• Per Macroaree• Percorso primo livello / Nefrologo Coordinatore (Profilo ) /Infermieri (Case
manager)
• Percorso secondo livello /Vascolare Coordinatore (Profilo ) /Radiologo
• Per Macroaree• Aree operatorie (Primo livello /secondo livello) (Disponibilità Reperibilità )
• Follow-Up Ambulatorio /Sala Dialisi
• Formazione• Scuola di Specialità
• Corsi sul «Campo»