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Accesso VascolarePuntura e Cura

Guida alla Buona Pratica Infermieristica per la gestione della Fistola Artero-Venosa

Editori

Maria Teresa Parisotto Jitka Pancirova

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Accesso Vascolare Puntura e CuraGuida alla Buona Pratica Infermieristica per la gestione

della Fistola Artero-Venosa

Quest’opuscolo è un’iniziativa di Maria Teresa Parisotto (Director Nursing Care Management,

NephroCare Coordination, Fresenius Medical Care Deutschland GmbH), Germania e Jitka Pancirova, (EDTNA/ERCA Executive Director), Repubblica Ceca

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Gli autori della Guida alla Buona Pratica sono:

Alberto Garcia Iglesias Infermiere, Spagna Cristina Miriunis Infermiera, B.Ec., Germania Dott. Francesco Pelliccia Infermiere, MSc, Italia Iain Morris Infermiere, Regno Unito Iris Romach Infermiera, MA, Israele Joao Fazendeiro Matos Infermiere, BSc, MBA (c), Portogallo Mihai Preda Infermiere, Dipl.-Ing., Romania Nicola Ward Infermiera, Regno Unito Raffaella Beltrandi Infermiera, Italia Ricardo Peralta Infermiere, BSc, Portogallo Theodora Kafkia Infermiera, MSc, PhD (c), Insegnante Universitaria, Grecia

Contributi a questa Guida alla Buona Pratica sono pervenuti da:

Jean Pierre Van Waeleghem Infermiere, BSN, Belgio

Victor Moscardó Infermiere, Germania

Dott. Frank Laukhuf Medico Nefrologo, Germania

Volker Schoder Dipl. in Statistica, Germania

Prof. Dr. Daniele Marcelli Medico Nefrologo, Epidemiologo, Germania

Dott. Adelheid Gauly PhD, MBA, Germania

Dott. Stefano Stuard Medico Nefrologo, PhD, Germania

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Revisori di questa Guida alla Buona Pratica sono stati:

Dott. Richard Fluck FRCP, MA (Cantab), MBBS, Nefrologo Presidente Uscente Società Inglese di Nefrologia (BRS), Regno Unito

Dr. Maurizio Gallieni MD, FASN, Nefrologo, Ricercatore presso l´Universitá di Milano, Presidente della Società per gli Accessi Vascolari, Italia

Dr. Otto Arkossy MD, Nefrologo Membro del Comitato della Società Ungherese di Nefrologia, Ungheria

Emine Unal Infermiera, Turchia

Natalie Beddows Infermiera, Regno Unito

Marjelka Trkulja Infermiera, EDTNA/ERCA Brand Ambassador, Croazia

La versione in lingua italiana, ampliata e aggiornata, e stata curata da:

Alessandro Nappa Infermiere, BSc Napoli

Alessandro Pizzo Infermiere, BSc Napoli

Dott. Francesco Pelliccia Infermiere, MSc San Giorgio a Cremano (NA)

Maria Teresa Parisotto Infermiera, Bad Homburg, Germania

D.ssa Marisa Pegoraro Infermiera, BSc, MSc, Milano

Raffaella Beltrandi Infermiera, Bologna

Rosalba Capoferri Infermiera, Piario (BG)

Tiziana Poloni Infermiera, Seriate (BG)

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Tutti i diritti sono riservati agli autori e agli editori, inclusi i diritti di riproduzione in qualsiasi formato e traduzione. Nessuna parte di questo libro potrá essere riprodotta, salvata in formato riproducibile, distribuita in qualsiasi forma o mezzo elettronico, meccanico, fotocopia, registrazione o altra modalità, senza il preventivo permesso scritto degli editori.

Le illustrazioni incluse in questa pubblicazione sono di proprietà di Fresenius Medical Care Deutschland GmbH e non possono essere usate senza il preventivo permesso del proprietario.

Prima Edizione: Settembre 2015

European Dialysis and Transplant Nurses Association/ European Renal Care Association (EDTNA/ERCA)Pilatusstrasse 35, CH 6003 Lucerne, Switzerlandwww.edtnaerca.org

ISBN: 978-84-608-1457-3

D.L.: M-29301-2015

Impaginazione, Rilegatura e Stampa a cura di: Imprenta Tomás Hermanos Río Manzanares, 42-44 · E28970 Humanes de MadridMadrid - Spagnawww.tomashermanos.com

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Ringraziamenti

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Accesso Vascolare Puntura e CuraGuida alla Buona Pratica Infermieristica per la gestione della Fistola Artero-Venosa

Ringraziamenti Questo libro è un’iniziativa di Fresenius Medical Care e EDTNA/ERCA. Si ringraziano sentitamente gli autori, i collaboratori e i revisori per il contributo ed entusiasmo riversato in questo progetto.Il contenuto di questo libro, rappresenta un eccellente esempio di multidisciplinarietà e lavoro di gruppo internazionale per lo sviluppo di una Guida alla Buona Pratica Infermieristica per uno dei più importanti aspetti assistenziali dei pazienti in emodialisi.

EditoriMaria Teresa Parisotto, Director Nursing Care Management, NephroCare Coordination, Fresenius Medical Care Deutschland GmbH, Bad Homburg, Germania

Jitka Pancirova, EDTNA/ERCA Executive Director, Praga, Repubblica Ceca

SponsorFresenius Medical Care Deutschland GmbH ha cordialmente supportato lo sviluppo di: “Accesso Vascolare Puntura e Cura. Guida alla Buona Pratica Infermieristica per la gestione della Fistola Artero-Venosa”.

Questo libro è il risultato finale del progetto.

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Ringraziamenti

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Indice

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1. Prefazione ............................................................................. 17

2. Sommario ............................................................................. 23

3. Introduzione .......................................................................... 273.1 Ragioni per l’utilizzo della Guida .................................... 293.2 Destinatari della Guida ................................................... 293.3 Obiettivi della Guida ....................................................... 29

4. Cenni Storici ......................................................................... 33

5. Accessi Vascolari per Emodialisi .......................................... 375.1 Tipologie di Accessi Vascolari ......................................... 38

6. Fistola Artero-Venosa ........................................................... 416.1 Tempi per la creazione della Fistola Artero-Venosa ....... 426.2 Selezione dei Vasi .......................................................... 46

6.2.1 Arteria ................................................................... 466.2.2 Vena ..................................................................... 47

6.3 Siti per la creazione della Fistola Artero-Venosa ........... 486.4 Tecniche chirurgiche per la creazione dell’anastomosi .. 496.5 Maturazione ................................................................... 51

6.5.1 Fisiologia della Maturazione ................................. 516.5.2 Tempi di Maturazione ........................................... 52

6.6 Fallimento della maturazione .......................................... 536.6.1 Monitoraggio strumentale della Maturazione ....... 55

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Indice

7. Concetti di igiene e controllo delle infezioni .......................... 577.1 Igiene delle Mani ............................................................ 597.2 Dispositivi di Protezione Individuale (DPI) e divise ............ 60

7.2.1 Guanti ................................................................... 617.2.2 Protezioni facciali ................................................. 617.2.3 Grembiuli e camici ................................................ 617.2.4 Divise ................................................................... 62

8. Puntura della Fistola Artero-Venosa ..................................... 638.1 Competenze e responsabilità ......................................... 648.2 Preparazione e valutazione ............................................ 65

8.2.1 Preparazione ........................................................ 658.2.2 Valutazione ........................................................... 688.2.3 Preparazione della Fistola Artero-Venosa ............ 70

8.3 Prima Puntura ................................................................ 718.3.1 Procedura .............................................................. 71

8.4 Tecniche di Puntura ....................................................... 768.4.1 Puntura a Scala di Corda ..................................... 778.4.2 Puntura ad Occhiello ............................................ 808.4.3 Puntura ad Area ................................................... 858.4.4 Tripanofobia ......................................................... 88

8.5 Rimozione degli aghi ed emostasi ................................. 888.6 Complicazioni correlate alla puntura della

Fistola Artero-Venosa .......................................................938.6.1 Ematoma/Infiltrazione .......................................... 938.6.2 Pseudo-Aneurisma ............................................... 948.6.3 Infezioni ................................................................ 96

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9. Complicazioni proprie della Fistola Artero-Venosa .............. 1019.1 Stenosi ......................................................................... 1029.2 Trombosi ...................................................................... 1069.3 Aneurismi ..................................................................... 1099.4 Complicazioni causate dalla Fistola Artero-Venosa ..... 110

9.4.1 Complicazioni Cardiache .................................. 1109.4.2 Sindrome da Furto .............................................. 111

10. Monitoraggio e Valutazione della Fistola Artero- Venosa .... 11710.1 Monitoraggio .............................................................. 118

10.1.1 Valutazione delle pressioni dinamiche venosa ed arteriosa .............................................118

10.1.2 Misurazione del ricircolo ematico ..................... 11910.1.3 Efficienza dialitica ............................................. 12110.1.4 Valutazione strumentale della

Fistola Artero- Venosa ...................................... 121

11. Segnalazione degli Incidenti della Fistola Artero-Venosa .. 12511.1 Cosa, quando e perché segnalare ............................ 12611.2 Strumenti per la segnalazione .................................... 135

11.2.1 Raccolta dati in formato cartaceo ..................... 13611.2.2 Raccolta dati in formato elettronico .................. 136

11.3 Azioni Correttive ......................................................... 13711.4 Mononitoraggio delle Azioni Correttive ....................... 138

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Indice

12. Educazione del Paziente alla cura della Fistola Artero-Venosa ......................................................... 14112.1 Preservazione del patrimonio vascolare prima della

creazione della Fistola Artero-Venosa ....................... 14312.2 Cura della Fistola Artero-Venosa ............................... 144

12.2.1 Creazione ......................................................... 14412.2.2 Maturazione ..................................................... 145

12.3 Protezione della linea della vita del paziente: aspetti da tenere in considerazione nella vita quotidiana ........... 147

12.4 Complicazioni della Fistola Artero-Venosa ................. 149

13. Dalla valutazione empirica all’evidenza della ricerca clinica 15513.1 Raccomandazioni per l’ottimizzazione della tecnica

di puntura ................................................................... 161

14. Conclusioni .......................................................................... 165

15. Appendice ........................................................................... 16915.1 Tabella delle abbreviazioni ......................................... 17015.2 Bibliografia .................................................................. 171

16. Glossario ............................................................................. 177PRINTIN

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Prefazione

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Finalmente disponibile: "Accesso Vascolare - Una Guida tanto attesa sull’Arte della Puntura" L’accesso vascolare è considerato essere sia “il salva vita” che il “Tallone d´Achille” del paziente in insufficienza renale cronica.

Nonostante i progressi e le raccomandazioni di Buona Pratica, l’accesso vascolare rimane il punto debole del trattamento renale sostitutivo, generante notevoli disagi per il paziente e per il sistema sanitario. La morbilità dell’accesso vascolare, inclusa l’insufficiente maturazione, le disfunzioni (che richiedono ripetuti invertenti di revisione e angioplastica), le infezioni o le gravi complicazioni (gonfiore dell’arto, sindrome da furto, insufficienza cardiaca) rappresentano la terza causa di ospedalizzazione per i pazienti in emodialisi.

Nonostante i progressi nelle tecniche chirurgiche degli accessi vascolari, gli sviluppi nelle protesi, le tecniche diagnostiche per immagini e il monitoraggio, la Fistola Artero-Venosa autologa (FAV), sviluppata più di 50 anni fa da Cimino e Brescia, è tuttora il “gold standard” che assicura i migliori risultati sia a breve che a lungo termine. E’ ormai cosa nota in tutto il mondo, confermata sia da dati di evidenza che da esperienze condivise, che la FAV è l’accesso vascolare con il migliore rapporto costo-beneficio e per questo deve essere considerata come la prima scelta in quasi tutte le situazioni.

Inoltre, lo studio osservazionale internazionale DOPPS (Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study) ha chiaramente identificato che le pratiche cliniche hanno il maggiore impatto sugli esiti delle FAV. Queste pratiche sono state identificate nelle modalitá di gestione dell´ accesso vascolare evidenziando come l’esperienza del team sia di fondamentale importanza per migliorare gli esiti connessi a

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Prefazione

19creazione, monitoraggio e puntura dell’accesso. Pochissimi studi si sono però concentrati sull’associazione tra modalità di puntura e sopravvivenza della fistola, in modo da definire linee guida di buona pratica clinica per gli infermieri che svolgono queste procedure sui pazienti. Con la pubblicazione di questo libro, Maria Teresa Parisotto e Jitka Pancirova, sotto l’egidia dell’ EDTNA/ERCA, hanno colmato questa carenza producendo questa Guida alla Buona Pratica infermieristica per la puntura e la cura dell’accesso vascolare.

L’arte della puntura dell’accesso vascolare è stata riassunta in un pratico e scientifico manuale di facile lettura, che tutti gli infermieri e/o operatori sanitari dovrebbero leggere per migliorare la propria pratica.

L’arte della puntura indica che inserire un ago in una FAV richiede al personale infermieristico, non solo l’acqusizione di conoscenze, ma anche una accurata manualità. Da una punto di vista medico e psicologico è importante osservare che la puntura dell’accesso è un dramma ricorrente, che si ripete tre volte alla settimana, in un contesto stressante e sanguinolento - il servizio di emodialisi - i cui attori sono il paziente e l’infermiere e lo sceneggiatore é il nefrologo.

Ogni rappresentazione consiste di tre atti, con relativi scenari, dettagliatamente descritti in questo libro.

Primo atto, ”la preparazione”: diverse scene si susseguono iniziando con la preparazione psicologica, seguita dalla preparazione del braccio/avambraccio, scelta degli aghi e del materiale, esame dell’accesso, igiene e disinfezione ed uso di anestetico, se necessario.

Secondo atto, ”la puntura”: inserire gli aghi, scegliendo la giusta tecnica, il materiale appropriato, il fissaggio sicuro,

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il settaggio della pompa sangue per il raggiungimento dei parametri di adeguatezza verificando che questi possano essere mantenuti per tutta la durata della sessione dialitica.

Terzo atto, “lo stacco”: le scene prevedono la reinfusione del sangue al paziente e la rimozione degli aghi, percepita come atto finale e conclusivo del dramma.

In conclusione, questa pratica e ben documentata guida per la punzione e la cura dell´ accesso vascolare sarà certamente ben accolta dagli infermieri e altri operatori sanitari dei servizi di emodialisi. Va a colmare quello spazio esistente tra le linee guida di buona pratica e la loro applicazione quotidiana.

Vorrei ringraziare e congratularmi con tutti gli autori e collaboratori per il loro eccellente lavoro.

Mi auguro che “l’arte della puntura” dell’accesso vascolare contribuisca a migliorare l’assistenza quotidiana ai pazienti e a ridurre il peso e il dramma ad essa associata nei pazienti in emodialisi.

Prof. Bernard Canaud, Professore Emerito di Nefrologia presso la Facoltà di Medicina dell’Università di Montpellier – Francia – e Presidente del Medical Board di Fresenius Medical Care Deutschland GmbH, Bad Homburg, Germania

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Prefazione

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Sommario

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SommarioPer i pazienti allo stadio terminale dell’insufficienza renale (ESRD) in trattamento emodialitico, la FAV rappresenta letteralmente il salvavita. E’ infatti il mezzo attraverso cui il sangue dei pazienti può essere depurato dai componenti potenzialmente tossici fuori dal corpo, per poi ad esso ritornare. Infatti il successo a lungo termine del trattamento dialitico dipende prioritariamente dalla presenza di un accesso vascolare (AV) ben funzionante e la FAV è considerata l’eccellenza degli accessi vascolari per l’emodialisi.

E’ importante che il sito di creazione della FAV sia scelto con cura. Deve essere di facile approccio alle procedure e dare poche complicazioni al paziente. Poiché le sedi di confezionamento sono limitate, è importante che la FAV rimanga pervia il più a lungo possibile. Il chirurgo gioca certamente un ruolo di vitale importanza nel creare un fistola funzionante. A loro volta, l’infermiere di dialisi, i membri del team multidisciplinare ed il paziente stesso hanno ruoli chiave da interpretare.

L’uso della corretta tecnica di puntura é cruciale per la sopravvivenza a lungo termine della FAV. In genere, l’infermiera/e di dialisi é responsabile della puntura della fistola, pertanto deve sviluppare una adeguata abilità per evitare al paziente inutili complicazioni e stress, assicurando un buon funzionamento dell’accesso riducendo al minimo il rischio di infezioni e altre morbidità.

Questa Guida, sviluppata da un gruppo di esperti internazionali, si prefigge di definire le pratiche di puntura sulla base delle più recenti evidenze scientifiche, e provvedere alle raccomandazioni sulla pratica di puntura e cura della FAV.

Inizia spiegando come e perché viene creata la FAV, i fattori che influenzano la tempistica, le procedure e la sede del confezionamento. Viene evidenziata l´ importanza

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Sommario

25fondamentale delle pratiche di igiene, disinfezione e controllo delle infezioni nonché l’appropriato uso di Dispositivi di Protezione Individuale (DPI).

La Guida fornisce dettagliate raccomandazioni che permettono al personale infermieristico di valutare, pianificare, applicare e rivalutare l’assistenza fornita al paziente prima, durante e dopo la puntura della FAV e saper riconoscere e gestire le complicazioni. É un vademecum che, passo dopo passo aiuta a scegliere ed applicare diverse tecniche di puntura, inclusa la lista di materiali ed accessori da utilizzare. Inoltre fornisce raccomandazioni per la registrazione e la segnalazione di eventuali complicazioni. Viene altresí enfatizzata la necessità di figure infermieristiche esperte di dialisi, in grado di formare e guidare giovani colleghi nell’acquisizione delle abilità richieste.

Gli eventi avversi degli accessi vascolari rappresentano la causa piú frequente di morbidità, ospedalizzazione e perdita dell’accesso stesso. Gli infermieri devono educare il paziente alle precauzioni utili alla preservazione della FAV, alla sua cura quotidiana e alla rilevazione di segni e/o sintomi sospetti. Infine la Guida rappresenta uno strumento che aiuta a ricordare quanto una terapia di natura altamente invasiva e frequente come l´emodialisi possa essere stressante per i pazienti che potrebbero necessitare di aiuto nel comprendere appieno le implicazioni della loro diagnosi e terapia. Non va dimenticato il supporto psicologico che aiuti a gestire i cambiamenti del quotidiano derivanti dalla malattia.

La cura e la gestione dell’ AV non é priva di sfide. La Guida è pensata per affrontarle aumentando la consapevolezza sull’importanza del mantenere una FAV funzionante ed efficiente. Nel fare ciò la Guida si propone di contribuire a migliorare la qualità dell’assistenza ai pazienti in dialisi.

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Introduzione

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3. Introduzione

Il successo di un trattamento emodialitico di lunga durata dipende in gran parte dalla presenza di un accesso vascolare (AV) ben funzionante. Le complicazioni degli AV generano a loro volta gravi complicazioni cliniche tra la popolazione dialitica, cause di morbilità ed elevate percentuali di ospedalizzazione.

La fistola, creata più di quarant´anni fa, é tuttora utilizzata. L’infermiere é la figura professionale che tradizionalmente, nella comunità dialitica, si occupa della puntura della FAV.

Ad oggi, le Linee Guida disponibili, focalizzano quasi esclusivamente aspetti medici andando a descrivere solo marginalmente le tecniche di punzione. L’AV utilizzato regolarmente deve essere di facile accesso, efficiente e sicuro per il paziente. A volte efficienza e facilità d’uso sono difficili da realizzare. In questi casi è possibile creare un AV con l’ausilio di Protesi Vascolari (FAVp), fatte di politetrafluoroetilene (PTFE), oppure posizionare un Catetere Venoso Centrale (CVC). La FAV è l’accesso ottimale (gold standard), avendo dimostrato un maggiore tasso di sopravvivenza rispetto a protesi e CVC. La FAV deve essere visibile, palpabile, con un fremito presente, in assenza di segni e sintomi d’infezione e dovrebbe consentire un adeguato trattamento emodialitico.

Il successo di un AV può essere misurato dalla sua portata, capace di garantire un adeguato flusso ematico, dalla sopravvivenza nel tempo e dal numero di complicazioni cliniche ad esso associate. Un AV poco performante aumenta l’inadeguatezza dialitica, le ospedalizzazioni, e i tassi di mortalità.

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Introduzione

293.1 Ragioni per l’utilizzo della Guida

• Aumentare la consapevolezza sull’importanza della FAV come “salvavita” del paziente

• Definire le pratiche di puntura della FAV per diminuire le complicazioni sulla base di evidenze scientifiche

• Fornire raccomandazioni per le pratiche di puntura e cura della FAV

• Migliorare la qualità di vita dei pazienti

3.2 Destinatari della Guida

• Infermieri• Medici • Operatori Tecnico Sanitari• Pazienti • Committenti

Gli infermieri, in particolare, giocano un ruolo centrale nella gestione della FAV; é quindi essenziale porre láccento sui loro bisogni educativi e provvedere ad una adeguata formazione.

Questa Guida alla Buona Pratica è stata concepita come supporto per tutto il personale nella scelta dellápproccio adeguato a gestire, preservare e prolungare la vita della FAV. L’educazione del paziente è essenziale per assicurare una gestione ottimale.

3.3 Obiettivi della Guida Contemplati:

• Fistola Artero-Venosa • Responsabilità dellínfermiere/a

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• Valutazione della FAV • Igiene e controllo delle infezioni • Tecniche di puntura• Rimozione degli aghi ed emostasi• Complicazioni: prevenzione e rilevazione• Documentazione e segnalazione• Educazione del paziente

Non Contemplati:

• Fistola Artero-Venosa Protesica (FAVp)• Catetere Venoso Centrale • Auto-puntura del paziente

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Introduzione

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Cenni Storici

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La storia dell’accesso vascolare é fortemente correlata alla storia dell’emodialisi. La difficoltà di accedere ripetutamente ad un accesso vascolare ha reso indisponibile la dialisi come trattamento di routine, per molto tempo.

Nel 1924 Georg Haas, in Germania, eseguì il primo trattamento emodialitico su esseri umani. Con una procedura di 15 minuti, utilizzò un ago di vetro per accedere all’arteria radiale e reinfondere il sangue alla vena cubitale.

Nel 1943 Willem Kolff, in Olanda, sviluppó un rene artificiale a tamburo rotante, con un’ampia superficie di scambio utilizzando una membrana di cellulosa. Furono eseguiti 12 trattamenti emodialitici che dovettero essere sospesi per mancanza di accessi vascolari, poiché il posizionamento di una cannula ad ogni trattamento richiedeva una diversa incisione dell’arteria.

I risultati cambiarono drasticamente nel 1960, quando venne l’idea di connettere un’arteria ed una vena con un tubicino di plastica ed una cannula di vetro. Originariamente concepita da Nils Alwall in Svezia, fu successivamente sviluppata da Quinton, Dillar, e Scribner come uno shunt artero-venoso esterno, in Teflon. Il loro primo paziente sopravvisse per più di 10 anni, dopo l’inserimento del primo shunt, nel marzo 1960.

Le estremità rastremate delle due cannule di Teflon furono inserite rispettivamente nella arteria radiale e l'adiacente vena cefalica, dell'avambraccio. Nel periodo interdialitico, i terminali esterni venivano connessi tra loro con un raccordo curvo di Teflon, poi sostituito con un tubicino flessibile in silicone.

Nel 1961 Stanley Shaldon, non trovando un chirurgo vascolare disponibile, utilizzò la tecnica di Seldinger per inserire un catetere nell’arteria e nella vena femorale.

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Cenni Storici

35La fistola artero-venosa nativa nacque nel 1966 ad opera di Brescia, Cimino, Appel e Hurwich che resero pubblici i risultati e ne fecero riconoscere il brevetto. Confezionarono un’anastomosi latero-laterale tra l’arteria radiale e la vena cefalica del polso.

Nel 1968, Lars Röhl presentò i risultati di 30 pazienti portatori di anastomosi latero-terminale (arteria laterale e vena terminale). Nel 1977 fu presentata la fistola di Gracz, successivamente modificata da Klaus Konner. Si trattava della fistola prossimale dell’avambraccio, che utilizzava la vena perforante, la quale connetteva il circolo superficiale a quello profondo, in grado di limitare il flusso nella fistola e prevenire la possibile sindrome da furto, nei pazienti con arteriopatia periferica causata da età, ipertensione o diabete.

Nel 1969 George Thomas collegò un composto di Dracon con l’arteria femorale comune e la relativa vena, che furono poi collegate con un tubo in silastic e superficializzate sulla porzione anteriore della coscia. Lo shunt di Thomas fu presto sostituito da una protesi in politetrafluoroetilene (PTFE), quando Baker presentò i dati dei primi 72 pazienti nel 1976. Il PTFE rimane tuttora il materiale più utilizzato per le protesi, sebbene siano disponibili dal 1972 protesi di materiale biologico. PRIN

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Accessi Vascolariper Emodialisi

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5. Accessi Vascolari per Emodialisi

5.1 Tipologie di Accessi VascolariCi sono tre tipi di AV per emodialisi i quali, una volta creati, hanno diversa sopravvivenza:

• Cateteri Venosi Centrali (CVC), che possono essere usati direttamente dopo il loro posizionamento (vedi Figura 1)

• Fistole Artero-Venose Protesiche (FAVp) che possono essere utilizzate per i trattamenti dialitici 2–3 settimane dal loro impianto; a seconda del materiale utilizzato, alcune protesi possono essere valutate per l´uso il giorno dopo l´impianto (vedi Figura 2)

• Fistole Artero - Venose Autologhe (FAV) che possono essere utilizzate per il trattamento emodialitico mediamente tra 6-12 settimane dal loro confezionamento e possono essere valutate per l’uso dopo 4 settimane (vedi Figura 3)

La scelta dell’AV è in relazione al patrimonio vascolare, alle condizioni cliniche del paziente ed al tempo disponibile prima dell’inizio del trattamento emodialitico.

Come giá precedentemente menzionato, le attuali Linee Guida raccomandano la FAV come gold standard degli accessi vascolari per emodialisi, piuttosto che il CVC o la FAVp.

Rispetto ai CVC o FAVp, la FAV è associata a:• Prolungata pervietá, minore incidenza di complicazioni

(riduzione degli episodi di trombosi ed infezioni)• Dose dialitica ottimale• Minor numero di ricoveri ospedalieri• Riduzione dei costi

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Accessi Vascolari per Emodialisi

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Figura 1. Catetere Venoso Centrale

Figura 2. Fistola Artero - Venosa Protesica

Figura 3. Fistola Artero - Venosa

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FistolaArtero - Venosa

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4242

6 Fistola Artero - Venosa

La FAV è la comunicazione diretta tra il letto vascolare ARTERIOSO ad alta resistenza e quello VENOSO a bassa resistenza grazie ad una anastomosi chirurgica.

Dopo l’allestimento di una FAV, l’aumento del flusso ematico determina un processo di rimodellamento vascolare con modificazioni della struttura vascolare. Un endotelio integro è un prerequisito essenziale per la capacità di adattamento all’aumento di flusso. Questa procedura è comunemente nota come arterializzazione o maturazione della vena, che consente un adeguato flusso ematico per il trattamento dialitico e per un corretto inserimento degli aghi. Il vaso di deflusso dovrebbe essere o naturalmente superficiale oppure superficializzato chirurgicamente.1

La creazione di una FAV ben funzionante non sempre è semplice da ottenere e a volte può richiedere una revisione chirurgica antecedente al suo primo utilizzo. Pertanto, una FAV dovrebbe essere creata il prima possibile, idealmente fino a 6 mesi prima che ne sia richiesto l’uso.2

6.1 Tempi per la creazione della Fistola Artero-Venosa

L’invio precoce dei pazienti con Malattia Renale Cronica (MRC) ad un nefrologo e/o chirurgo vascolare è fortemente raccomandato. Quest’approccio aiuta a preservare il patrimo-nio vascolare e consente di avere a disposizione un tempo adeguato per pianificare la creazione e la maturazione dell’ac-cesso vascolare.3

Di seguito, le raccomandazioni basate sulla Velocità di Filtrazione Glomerulare (GFR):

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Fistola Artero - Venosa

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• GFR <30mL/min/1.73 m2 – Iniziare l’educazione sanitaria del paziente e dei suoi familiari sulla gestione della MRC, includendo le opzioni del trapianto renale, delle dialisi alternative e degli accessi vascolari.

• GFR ~20mL/min/1.73 m2 – Procedere con la creazione della FAV o il posizionamento del catetere peritoneale ed iniziare il protocollo previsto per l´inserimento nella lista d’attesa trapianto.

• GFR ≤10mL/min/1.73 m2 – iniziare il trattamento dialitico in base alle valutazioni del nefrologo.

I pazienti al 4° stadio di MRC, con rapido deterioramento della GFR dovrebbero essere affidati al nefrologo per un’ulteriore valutazione sulle eventuali terapie renali sostitutive. Se l’emodialisi è l’opzione di scelta per questi pazienti, la decisione sul tipo di accesso vascolare da usare dovrebbe essere presa contestualmente.

Una valutazione clinica completa è raccomandata prima della creazione della FAV (Tabella 1).3

Tabella 1. Raccomandazioni per la valutazione del paziente prima della creazione della fistola artero-venosa

Aspetti da considerare Ragioni

Pregressi CVC, pacemaker.

Precedente cateterismo periferico o arterioso (es.terapie oncologiche)

Associati a stenosi della vena succlavia

La punzione dei vasi del braccio può provocare seri danni e mettere in pericolo la creazione di una FAV

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4444Aspetti da considerare Ragioni

Diabete Mellito

Le persone con diabete sono più a rischio di sviluppare malattia vascolare periferica (MVP). La MVP si verifica quando delle placche aterosclerotiche composte da colesterolo ed altre sostanze grasse presenti nel sangue, si accumulano nei rivestimenti interni delle pareti arteriose e ostacolano il regolare flusso sanguigno

Terapia anticoagulante o difetti della coagulazione

Complicanze durante l’uso della FAV, come sanguinamento post dialisi e problemi reologici

Insufficienza Cardiaca Congestizia (ICC)

Può essere aggravata dall’elevato flusso sangue proviente dalla FAV

Sostituzione di valvola cardiaca

Può comportare un aumento dei rischi di infezioni cardiache correlate

Comorbidità che limitano l’aspettativa di vita

Il paziente può morire prima che la FAV sia pronta per l’utilizzo

Precedenti traumi a braccia, torace o collo, o interventi chirurgici

Possono danneggiare i vasi sanguigni delle braccia

Braccio dominanteIl braccio dominante dovrebbe essere evitato se possibile, per ridurre al minimo l'impatto sulla qualità di vita del paziente

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45Aspetti da considerare Ragioni

Paziente in attesa di trapianto di rene da donatore vivente

La FAV potrebbe non essere richiesta, é preferibile un CVC o un catetere peritoneale, sufficienti a garantire il trattamento per un breve periodo prima del trapianto

Esame obiettivo e doppler dei vasi arteriosi e venosi delle braccia

Valutare lo stato del sistema vascolare, in particolare delle vene collaterali degli arti

Valutazione dell’edema delle braccia

L’edema indica problemi di deflusso venoso che potrebbe limitare lo sviluppo della FAV

Compatibilitá delle dimensioni del braccio e presenza di cicatrici

Valutare se vi è spazio sufficiente per un corretto inserimento degli aghi

Tripanofobia (Paura degli aghi)

Può aumentare le difficoltà legate alla puntura (al paziente può essere consigliata la dialisi peritoneale)

Indice di massa corporea (BMI) valore superiore a 35 kg/m2

E’ indispensabile un'attenta valutazione delle vene nei pazienti obesi poiché potrebbe essere necessaria la superficializzazione del vaso

Genere

La differenza di risultati può essere in parte dovuta al ridotto diametro dei vasi nelle donne. Tuttavia, anche se, durante la mappatura vascolare preoperatoria vengono selezionati vasi con diametri adeguati, una FAV ha meno probabilità di svilupparsi nelle donne piuttosto che negli uomini

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4646

6.2 Selezione dei vasi6.2.1 ArteriaL’arteria principale del braccio è l’arteria brachiale; questa va dalla spalla al gomito, dove si dirama in due ulteriori arterie – la radiale e l’ulnare – ramificandosi successivamente in ar-terie sempre piú piccole (vedi Figura 4). Una FAV può essere creata utilizzando il decorso di queste arterie a seconda del sistema cardiovascolare del singolo paziente ed un’attenta va-lutazione strumentale dei suoi vasi5,6

Figura 4.Anatomia dell´albero vascolare del braccio

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47

I requisiti dell’arteria per il confezionamento di una FAV includono:

• Flusso in entrata non ostruito all’interno del vaso selezionato per la FAV

• Arcata palmare pervia• Diametro luminale di 2,0 mm o superiore nel sito

selezionato per l´anastomosi • Capacità del vaso di dilatarsi dopo la creazione della

FAV, che a volte è un requisito più importante del diametro stesso4

6.2.2 VenaCi sono diverse vene del braccio che possono essere utilizza-te come di seguito descritto:

• Nell’estremità del braccio, sono presenti la vena radiale, ulnare e vene interossee

• Le vene basilica e cefalica, che sono superficiali, confluiscono nella vena ascellare; ma ne esistono numerose variazioni anatomiche.

• A livello prossimale, la vena ascellare origina pres-so il margine inferiore del muscolo grande rotondo in continuità con la vena brachiale

La valutazione dei requisiti dei vasi venosi per la FAV include:• Flusso in uscita non ostruito lungo il decorso del vaso

selezionato per la FAV • Diametro luminale venoso di ≥2.5 mm• Un segmento lineare per la punzione• Profondità della vena inferiore a 1 cm dalla superficie

della cute• Contiguitá della vena selezionata con le vene centrali

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6.3 Siti per la creazione della Fistola Artero-Venosa Un trattamento dialitico efficiente inizia con un buon accesso vascolare.5 Per ottenere una FAV ben funzionante, il team multidisciplinare, composto dal nefrologo, chirurgo vascolare, radiologo e infermiere, deve effettuare un’approfondita analisi pre-operatoria.

Figura 5. Anatomia di arterie e vene del braccio e punti di creazione fistula

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Idealmente usando il braccio non dominante, la FAV dovreb-be essere creata preferendo le sedi anatomiche più distali al fine di consentire ulteriori creazioni di FAV, se necessarie (vedi Figura 5).4 La scelta della sede per la creazione della FAV include:

• FAV alla base del pollice • FAV al polso di Cimino Brescia Standard o modificata• Fistola cefalica sul lato dorsale dell’avambraccio• Fistola cefalica o di medio avambraccio• Fistola antecubitale• Fistola cefalica al gomito• Fistola basilica trasposta

6.4 Tecniche chirurgiche per la creazione dell’anastomosiTabella 2. Tecniche raccomandate per la creazione dell´anastomosi6,7

Metodo Vantaggi Svantaggi

Latero-laterale (vedi Figura 6)

Tecnicamete semplice

Possibile solo se l’arteria e la vena sono in stretta vicinanza.

E’ la FAV con più probabilità di sviluppare ipertensione della mano.

Questa complicanza è moderata dalla presenza di valvole venose che impediscono l’inversione del flusso di sangue venoso alla mano, almeno nei primi mesi.

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5050Metodo Vantaggi Svantaggi

Termino -terminale usata negli anni ’70), non più in uso oggi a causa delle complicanze associate

(vedi Figura 7)

Il flusso della FAV evita lo sviluppo di uno stato iper-circolatorio

Tecnicamente più impegnativa quando ci sono grandi differenze nel diametro del lume tra arteria e venaIschemia della mano, specialmente nei diabetici e negli anzianiSe sopravviene trombosi venosa profonda, si estenderà nella parte arteriosa del braccio della FAV

Latero-terminale (Attualmente la variante anastomotica più comune ed ampiamente utilizzata per la creazione di una FAV (vedi Figura 8)

La soluzione migliore quando l’arteria e la vena sono distanti e devono essere portate a stretto contattoNessun angolo acutoL´eventuale trombosi venosa interesserà solo il lato venoso della FAVSe la FAV dovesse essere revisionata sarebbe facile creare un’anastomosi su una sede più prossimale

Eventuale torsione del moncone venoso durante il suo posizionamento sull’arteria

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Figura 6. Anastomosi Latero-Laterale

Figura 7. Anastomosi Termino-Terminale

Figura 8. Anastomosi Latero- Terminale

6.5 MaturazioneUna FAV si definisce matura quando é pronta per la puntura con il minimo rischio di stravaso ed é in grado di fornire il flusso ematico prescritto per l´intera seduta dialitica.1

6.5.1 Fisiologia della maturazioneIl flusso sangue aumenta subito dopo la creazione della FAV a causa della dilatazione e rimodellamento del vaso.

• La dilatazione venosa é stata associata ad una riduzione dello shear stress (le forze di taglio generate dall’aumento del flusso ematico che si scaricano sulle cellule endoteliali), che ritorna alla normalità dopo 3 mesi8

• Progressivo incremento del diametro della vena prossimale

• Aspetto ipertrofico eccentrico nella porzione venosa della FAV

• Rimodellamento per adattamento della parete del vaso venoso, indotto dalla riorganizzazione dei componenti cellulari ed extracellulari

• Deformazione delle cellule endoteliali (causata dallo shear stress) in direzione del flusso ematico.

• Incremento del diametro arterioso dovuto all’elevato flusso conseguente la creazione della FAV.

• Rimodellamento dell’arteria radiale, senza ipertrofia arteriosa, nonostante un marcato aumento del diame-tro e del flusso sanguigno

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5252

• La ricerca mostra che i livelli di uremia hanno un´influenza marginale sulla maturazione della FAV6

6.5.2 Tempi di maturazioneIl tempo di maturazione della FAV differisce da paziente a paziente. La European Renal Best Practice (ERBP) raccomanda che il periodo minimo di maturazione sia idealmente di almeno 4 settimane. Un adeguato flusso della FAV (Qa >600mL/min) e il diametro (>6 mm), misurato mediante ecografia, può confermarne la maturazione.

Negli Stati Uniti l'opinione generale è che siano necessarie 8-12 settimane per valutare l´eventuale insorgenza di complicanze.

Al contrario, in Europa si ritiene che qualunque problema o complicazione, se presente, si evidenzi entro le prime 4 settimane. Tuttavia, il momento piú opportuno per utilizzare la FAV dipende dalla sua maturazione, lo sviluppo individuale del vaso del paziente, la funzionalitá di accessi vascolari alternativi se presenti, e la competenza del personale coinvolto nella puntura della fistola.2,3

Le regole del 6 (Valutazione della maturazione della FAV)1,2

• valutazione entro 6 settimane • Qb >600 ml/m• diametro >6 mm,• profondità <6 mm

Se, dopo 6 settimane, il vaso non é sufficientemente sviluppato da poter essere punto, il paziente deve essere sottoposto ad una nuova valutazione (chirurgo vascolare e/o radiologo

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interventista/nefrologo). Ci possono essere vene collaterali per cui é necessaria una legatura o una stenosi che puó essere individuata con l´esecuzione di una fistolografia e corretta per migliorare il flusso ematico.2,3

6.6 Fallimento della maturazioneIl fallimento precoce della maturazione di una FAV può avvenire fino a 3 settimane dopo la sua creazione (Tabella 3). Le evidenze mostrano che il 28–53% delle FAV non raggiungeranno una maturazione adeguata al loro utilizzo.8

Una portata della FAV (Qa) superiore a 400mL/min misurato il primo e il settimo giorno dopo la sua creazione è da considerarsi il migliore indicatore per il successo della maturazione della fistola. Nel caso in cui il Qa sia inferiore a 400 mL/min, é fondamentale identificare la potenziale causa nel piú breve tempo possibile.4,7

Tabella 3 Fallimento della maturazione della FAV

Problema Causa Segni e sintomiValutazioneTrattamento

Vena di scarico non sviluppata

Inadeguato flusso arterioso

Dimensione ridotta della vena

Incremento minimo della dimensione della vena limitato alla zona dell’anastomosiAssenza di fremito palpabile e soffio all’auscultazione

Doppler o fistolografia per misurare il flusso e individuare presenza di stenosi

Angioplastica o revisione chirurgica

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5454 Problema Causa Segni e sintomiValutazione

/TrattamentoDisturbi emodinamici del flusso, causati solitamente da stenosi venose

Ipertensione venosa

Sindrome del tunnel carpale

Aumento del ritorno venoso

Congestione dei vasi distali all’anastomosiCongestione della vena del polliceCianosi alla base della venaEdema della manoGonfiore del braccio, seno, torace e viso

Test elevazione del braccio al di sopra del livello del cuore


Mancata arterializzazione del lato venoso della FAV

Presenza di vene accessorie

Stenosi prossimale all´anastomosi

L’occlusione della vena della fistola modificherà il fremito in iperpulsazione

Chiusura delle vene accesorie tramite ablazione chirurgica


Infezioni entro le prime 3 settimane dall´intervento

Infezioni peri-operatorie

Febbre, arrossamento locale, con possibile presenza di edema

Terapia antibiotica

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6.6.1 Monitoraggio strumentale della maturazioneIl metodo ottimale per valutare la maturazione della fistula è l’utilizzo degli esami strumentali.

Ci sono diversi esami strumentali utili alla sorveglianza ed al monitoraggio della FAV (Tabella 4)

Tabella 4. Metodi di sorveglianza e monitoraggio strumwntale2,9

Parametri Metodo

Sorveglianza pressoria Misurazioni pressioni intra-accesso (IAP) –Pressione Venosa Statica (PVS) – Pressione Venosa Dinamica (PVD)

Ricircolo (usando un metodo non basato sulla diluizione dell’urea)

Diluizione a ultrasuoni (UD)

Sorveglianza flusso ematico

Eco-Color Doppler (DDU) (quantitative colour velocity imaging)Angio Risonanza Magnetica (MRA) Doppler a flusso variabile (DVF)Diluizione a ultrasuoni (UD)Variazione dell’ematocrito (ottico diluizione)Misurazione transcutanea della variazione dell’ematocrito (ottico diluizione transcutanea, TQA)Test della pompa di glucosio (GPT)Misurazione del ricircolo dell’urea (UR) Variazione della conducibilità In-line Dialysance (DD)

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Concetti di Igiene e controllo delle Infezioni

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7 Igiene e controllo delle infezioni

Le infezioni nosocomiali (infezioni associate agli operatori sa-nitari) (Healthcare-Associated Infections (HCAIs)) si riferisco-no ad infezioni di cui gli operatori sono trasmettitori e sono riconosciute come la maggior causa di morte a livello mon-diale. Un programma/politica efficace di igiene e controllo del-le infezioni è essenziale, e lo staff sanitario dovrebbe essere adeguatamente addestrato e dotato del necessario equipag-giamento/risorse per espletare le procedure in maniera sicura ed efficace.

L’infezione è la seconda causa più comune di chiusura della fistola dopo la stenosi/trombosi.

Le infezioni delle FAV vengono solitamente trattate con anti-biotici, ma in qualche caso può risultare necessario il confe-zionamento di un nuovo accesso. Il miglior provvedimento è, pertanto, prevenire le infezioni.

Controllo e prevenzione delle infezioni sono termini che rac-chiudono tutte le attività intese a proteggere le persone dalle infezioni.

Le precauzioni standard prevengono la trasmissione degli agenti infettivi, delle infezioni nosocomiali tra pazienti ed ope-ratori sanitari, e devono essere applicate a tutti i pazienti – indipendentemente dal loro stato infettivo – in tutti i contesti sanitari. Sono basate sull’assunto che il sangue, i fluidi cor-porei, le secrezioni, le escrezioni (eccetto il sudore), la cute non intatta e le membrane mucose possono contenere agenti infettivi trasmissibili.

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7.1 Igiene delle mani Le mani degli operatori sanitari giocano il ruolo principale nella trasmissione delle infezioni nosocomiali.

In conformità con gli obiettivi dell’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS), questa Guida persegue i seguenti obiettivi di prevenzione:

• Colonizzazione dei pazienti con possibile sviluppo di infezioni esogene

• Infezioni endogene ed esogene dei pazienti.• Infezioni degli operatori sanitari• Colonizzazione dell’ambiente sanitario e degli

operatori

I cinque momenti fondamentali dell’igiene delle maniL’Organizzazione Mondiale della Sanità definisce cinque momenti dell’igiene delle mani. Essi corrispondono ai concetti di area del paziente, zona di cura e siti critici, e sono applicabili a tutte le attività di cura nell´ambiente sanitario:

1. Prima del contatto con il paziente

2. Prima di una manovra asettica

3. Dopo esposizione ad un liquido biologico

4. Dopo il contatto con il paziente

5. Dopo il contatto con ciò che sta attorno al paziente.

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In conformità con le raccomandazioni dell’OMS, l’igiene delle mani dovrebbe essere eseguita di routine, detergendole con un disinfettante a base alcolica.

Esistono comunque indicazioni specifiche per l'individuazione dei momenti in cui le mani devono essere lavate con acqua e sapone.

Ogni operatore deve essere addestrato su quando e quale metodo di igiene delle mani usare e su come eseguire le rispettive tecniche.

Il lavaggio delle mani o lo strofinamento con disinfettante deve essere effettuato in maniera corretta ed efficace, é importante che l’acqua e sapone o il disinfettante rispettivamente, ricoprano l’intera superfice delle mani e dei polsi.

Anelli, orologi da polso e braccialetti non devono essere indossati quando si eseguono attività di assistenza diretta al paziente. L’unica eccezione è la fede nuziale (purché liscia), che durante la procedura di igiene delle mani deve essere spostata in maniera tale da assicurare che la cute sottostante risulti pulita ed asciutta.

L’igiene delle mani e la pulizia della FAV sono le misure più importanti per il controllo delle infezioni.

7.2 Dispositivi di protezione individuale (DPI) e diviseI DPI (Protezioni per le mani e la faccia, grembiuli e camici) servono a proteggere l’operatore da rischi e infortuni prevedibili sul luogo di lavoro. Alcuni dei dispositivi, come i guanti e le mascherine, proteggono sia gli operatori che i pazienti.

• Assicurarsi che i DPI non rappresentino un rischio per gli altri (es. i guanti devono essere cambiati tra un paziente e l’altro)

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• I DPI devono essere rimossi e gettati o disinfettati dopo l’uso.

• Dopo la rimozione dei DPI deve essere eseguita l’igiene delle mani.

7.2.1 GuantiIndossare i guanti durante le manovre sanitarie ha un doppio scopo:

• I guanti proteggono l’operatore dall’esposizione al sangue ed altri fluidi corporei.

• I guanti, se correttamente utilizzati, riducono la diffusione dei microorganismi dalle mani dell’operatore all’ambiente, la trasmissione fra gli operatori ed i pazienti, e la trasmissione da un paziente all’altro.

7.2.2 Protezioni faccialiLe mucose degli occhi, del naso, e della bocca richiedono protezione particolare durante le attività di assistenza che potrebbero generare spruzzi o getti di sangue, fluidi corporei, secrezioni o escrezioni. Le mucose vengono penetrate dagli organismi patogeni più facilmente della cute intatta. Pertanto, una visiera o degli occhiali di protezione devono essere indossati durante le procedure di attaco e stacco.

7.2.3 Grembiuli e camici Grembiuli e camici sono una parte dei DPI che viene indossata per rispettare le precauzioni standard o le precauzioni da contatto (per prevenire la trasmissione di agenti infettivi che si diffondono tramite contatto diretto o indiretto con il paziente o l’ambiente del paziente, e quelle trasmissioni che non possono essere interrotte dalle semplici precauzioni standard).

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7.2.4 DiviseLe divise non sono considerate DPI. Non proteggono dai fluidi poiché il tessuto (di solito cotone) è permeabile. In ogni caso, servono a due scopi. Forniscono un abbigliamento professionale all’operatore che lo aiuta ad eseguire il suo lavoro nell’unità di dialisi, e allo stesso tempo, prevengono contaminazioni incrociate tra il luogo di lavoro e la casa. Inoltre comunicano un’immagine professionale al paziente.

Non eseguire alcuna attività senza aver effettuato un’appropriata igiene delle mani. Indossare sempre i DPI.

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Puntura dellaFistolaArtero-Venosa

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8 Puntura della Fistola Artero-VenosaL’obiettivo dovrebbe essere la puntura di tutte le fistole eseguita in modo sicuro e senza causare alcun danno a ció che per il paziente rappresenta, di fatto, la linea della vita. É imprescindibile che tutti i membri dello staff capiscano e padroneggino le conoscenze fondamentali relative alla FAV. Tali principi di conoscenza dell´accesso vascolare dovrebbero essere utilizzati per favorire la formazione di tutto il personale di dialisi al fine di migliorare la qualità delle cure che i pazienti sottoposti a dialisi riceveranno. E’ necessario che gli infermieri aumentino le proprie conoscenze attraverso l´aggiornamento continuo e la ricerca infermieristica.15

La tecnica di puntura appropriata, è un aspetto fondamentale per mantenere la funzionalità della FAV

8.1 Competenze e responsabilità La gestione della FAV è un capitolo complesso del processo assistenziale. Prolungare la vita della FAV e mantenere la sua pervietà sono obiettivi cruciali. Pertanto sono necessari infermieri altamente qualificati per assicurare che ogni puntura sia effettuata correttamente evitando ogni possibile complicazione.

Ad ogni sessione di dialisi, e prima di ogni puntura, assicurarsi che la FAV del paziente funzioni correttamente e non abbia problemi, allo scopo di ottenere il flusso ematico ottimale che assicuri un trattamento dialitico adeguato.

Le competenze e le responsabilità per raggiungere questo obiettivo sono le seguenti:

Infermiere• Competenza sulla valutazione della FAV.

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Puntura della Fistola Artero-Venosa

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• Competenza sulle tecniche di puntura• Competenza sulla gestione delle complicazioni della

FAV• Competenza sull’educazione del paziente per la cura

della FAV• Responsabilità di assicurare al paziente comfort e

sicurezza• Responsabilità di riportare e documentare tutte le

possibili complicazioni relative alla FAV• Responsabilità di assicurare la relazione con i

medici per identificare e gestire precocemente le complicazioni.

Medico• Responsabilità nel fornire una prescrizione ottimale

per la preservazione della FAV• Responsabilità sull’effettiva gestione delle complica-

zioni.

8.2 Preparazione e valutazione

8.2.1 Preparazione 8.2.1.1 Ambiente

• La sala di dialisi deve essere pulita, le finestre chiuse, le poltrone/letti e le macchine di dialisi in posizione corretta.

• Ogni sala dialisi (o sezione di essa) deve avere un numero adeguato di: * Lavandini con acqua corrente, dosatori di sapone antisettico e asciugamani monouso

* Dosatori di disinfettante

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• L’equipaggiamento necessario alla preparazione della procedura di puntura della fistola deve essere pulito e disinfettato prima e dopo ogni utilizzo.

• Il materiale richiesto deve sempre essere posto su una superfice disinfettata

• Durante la procedura di puntura, assicurarsi che vi sia un’illuminazione adeguata.

8.2.1.2 Attrezzature• Stetoscopio

8.2.1.3 Materiali• Disinfettante per la cute• Telino• Guanti• Kit di medicazione sterile (garze)• Cerotto• Siringhe (per lavare gli aghi o prelevare un campione

di sangue, se richiesto)• Provette, se richieste• Aghi (per soluzione salina allo 0.9%, se richiesto)• Laccio emostatico• Aghi-fistola (Tabella 5)• Cestino dei rifiuti• Contenitore per i taglienti• Farmaci, come ad esempio anticoagulanti, secondo

prescrizione medica.

Si raccomanda, che i kit completi per le procedure di attacco e stacco, siano sempre disponibili

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Tabella 5 Calibro dell’ago raccomandato in relazione al flusso ematico prescritto

Velocità di flusso Calibro dell’ago raccomandato (gauge)

<300 mL/min 17 gauge

300–350 mL/min 16 gauge

350–450 mL/min 15 gauge

>450 mL/min 14 gauge

8.2.1.4 Infermiere• Lavare ed asciugare le mani secondo le

raccomandazioni dell’OMS ed indossare i DPI (vedi Capitolo 7.2)

• Posizionare il materiale richiesto su una superfice disinfettata

• Assicurarsi che il paziente sia rilassato e seduto in maniera confortevole

• Spiegare al paziente tutte le attivitá o le procedure che verrano effettuate, incluse quelle routinarie

8.2.1.5 Paziente • Indossare vestiti confortevoli (togliere i gioielli se

indossati)• Lavare il braccio della FAV con acqua e sapone

(vedi Figura 9). Se il paziente non è in grado di farlo autonomamente, l’infermiere è responsabile di fornire l’assistenza necessaria

• Assicurarsi che la FAV sia facilmente accessibile

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Figura 9. Paziente che lava il braccio della FAV

8.2.2 ValutazionePrima di ogni puntura è necessario un esame obiettivo indipendentemente da quando la FAV è stata creata.

In caso di mancanza di familiarità con la FAV del paziente, chiedere consiglio ad un infermiere più esperto e controllare la cartella clinica.

L’esame fisico della FAV è importante per valutarne la funzionalità ed individuare possibili segni di complicazioni come indicato nella Tabella 6.

Table 6. Clinical monitoring of Arteriovenous Fistula

Azione Possibili segni

Ispezione (vedi Figura 10)

Eventuale presenza di edema, arrossamento, gonfiore, livore, ematomi, eruzioni cutanee, sanguinamenti, essudazioni, aneurismi o pseudo-aneurismi.

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Azione Possibili segni

Palpazione (vedi Figura 11)

Andamento della pulsazione, cambio di temperatura, calore atipico, consistenza.Direzione del flusso, caratteristiche del flusso lungo la fistola (fremito o pulsazione)N.B. Il fremito dovrebbe essere avvertito come una vibrazione continua, non come una forte pulsazione.

Auscultazione (vedi Figura 12)

Auscultazione del soffio lungo la vena per valutare qualità e ampiezza del suono N.B. Il soffio – un suono sibilante – dovrebbe essere forte e continuo; ogni suono connesso a quello precedente.

In caso di assenza di soffio e/o di fremito NON pungere la FAV!

Figura 10. Osservazione -ispezione

Figura 11. Palpazione Figura 12. Auscultazione

Documentare ogni valutazione e riportare qualsiasi anomalia ad un infermiere con piú esperienza e/o al medico.

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8.2.3 Preparazione della Fistola Artero-Venosa

La corretta preparazione del sito di puntura sia da parte del

paziente che del personale, riduce i rischi di infezione. La

scelta del sito dovrebbe essere fatta precedentemente alla

preparazione finale della cute.

Preparare la cute del paziente.

• Pulire e disinfettare la cute del paziente con una soluzione appropriata

• Disinfettare il sito di inserzione dell’ago per circa 30 – 60 secondi prima di iniziare la procedura di puntura e lasciar asciugare per 30 – 60 secondi. Seguire le istruzioni del produttore per il tempo di contatto.

• Cominciare dal sito di puntura e muoversi verso l’esterno strofinando la parte con un movimento circolare che porterà i batteri lontano dal punto scelto per l’inserzione dell’ago. (vedi Figura 13).

• Ripetere la preparazione della cute qualora il sito di inserzione dell´ago, giá disinfettato, venga toccato dal paziente o dallo staff prima che la procedura di puntura sia iniziata.

• Se si usa la tecnica ad occhiello (buttonhole), eseguire la disinfezione prima e dopo la rimozione della crosta.

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Figura 13. Preparazione della cute prima della puntura

8.3 Prima punturaUna FAV di nuova creazione deve essere lasciata sviluppare per almeno 4 settimane prima della punzione. I tentativi iniziali di realizzazione del trattento dialitico tramite la nuova fistola dovrebbero essere eseguiti con cautela.

8.3.1 ProceduraPer garantire che la puntura di una nuova FAV sia ben eseguita, é necessario seguire scrupolosamente i seguenti passaggi:

• Ottenere il consenso del medico per cominciare ad utilizzare la FAV.

• Spiegare la procedura al paziente e aiutarlo a superare qualsiasi paura della prima puntura.

• Le punture delle nuove FAV dovrebbero essere eseguite da personale qualificato ed esperto.

• Applicare un laccio emostatico o utilizzare altra tecnica di compressione del vaso (ad esempio, chiedere al paziente o ad un membro dello staff di comprimere il braccio).

• Effettuare le prime punture con un ago 16G o 17G. (vedi Figura 14)

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• Posizionare l´ago ad almeno 4-5 cm di distanza dall’anastomosi.

• Se é ancora presente un CVC e la FAV non è completamente sviluppata, utilizzare un lume del catetere ed un ago 16G o 17G per il sito arterioso o venoso, secondo prescrizione medica (vedi Figura15).

Solo infermieri riconosciuti come esperti dovrebbero essere assegnati alla puntura di una nuova FAV.

Figura 14. Prima puntura con due aghi

Figura 15. Prima puntura con un ago e il CVC

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• L’ago venoso deve essere sempre posto nella direzione del flusso sanguigno. L’ago arterioso, invece, può puntare in entrambe le direzioni: * Anterograda – in direzione del flusso ematico * Retrograda – contro la direzione del flusso ematico

• Stabilizzare l’accesso applicando una delle tecniche di seguito illustrate: * La tecnica dei “tre punti” (vedi Figura 16):

- Stabilizzare l’accesso utilizzando il pollice e l’indice. - Tendere la cute, a valle del punto di inserzione dell´ago, verso l’operatore.

- Comprimere il derma e l’epidermide. Questo agevola la puntura e interrompe temporaneamente il dolore.

Figura 16. La tecnica dei “tre punti”

• La tecnica della “L” * Formare una “L” con il pollice e l’indice. * Il pollice deve tenere la cute tesa sopra la FAV, mentre l’indice deve stabilizzare e aiutare a far congestionare la FAV (vedi Figura 17).

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7474Figura 17. La tecnica a“L”

• Inserimento dell’ago * Utilizzare un angolo di inserzione di circa 20–35º in base alla profondità dell’accesso vascolare (l’angolo di inserzione viene misurato dalla cute alla base dell’ago). L’ago penetra innanzitutto attraverso la cute e il tessuto sottocutaneo sopra il vaso della FAV, quindi nel vaso stesso.

• Angolo di inserzione: - Poco inclinato potrebbe provocare lesioni alla parete superiore del vaso e possibili infiltrazioni.

- Troppo inclinato potrebbe provocare lesioni alla parete inferiore del vaso e possibili infiltrazioni.

• Avanzamento dell’ago * Una volta penetrato il vaso della FAV, é visibile un ritorno di sangue nel tubicino collegato all’ago. Abassare e avanzare l´ago lentamente nel centro del vaso esercitando una pressione minima.

* Non effettuare la rotazione di 180° del becco di flauto (bevel) dell’ago. La rotazione potrebbe provocare la dilatazione del sito di inserzione, causare stillicidio durante il trattamento dialitico e lesioni all’intima del vaso.

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• Al fine di prevenire stravasi laterali della parete, dire al paziente di non muovere il braccio della FAV durante la puntura e il trattamento

• Evitare di ruotare l’ago• Evitare ripetuti aggiustamenti della posizione

dell’ago• Nel caso in cui si rendano necessari più tentativi

di puntura, rimuovere se possibile il primo ago, smaltirlo come da procedura, quindi inserire un nuovo ago.

• Fissare l’ago in posizione * Assicurare l’ago una volta completato l´inserimento nel vaso.

* Evitare inutili movimenti della punta dell´ago. NON premere la base dell’ago contro la cute sottostante per evitare di sollevarne la punta e provocare lesioni dell’intima del vaso.

* Fissare l’ago usando almeno tre strisce di cerotto: una per fissare le alette, una sopra di esse per fissare l’ago e la terza per fissare la cannula collegata all’ago (vedi Figura 18).

Figura 18. Fissaggio dell’ago

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8.4 Tecniche di PunturaIn dialisi, una delle procedure più importanti è in assoluto la puntura della FAV, che nel corso di una giornata viene esegui-ta numerose volte dal personale infermieristico. La scelta del sito di punzione adeguato e della tecnica corretta rappresen-tano fattori fondamentali per garantire una sessione di dialisi ottimale, oltre che per la soddisfazione e il comfort del pazien-te stesso.

La puntura della FAV deve essere eseguita applicando una delle seguenti tecniche:

• a scala di corda (rope-ladder) • ad occhiello (buttonhole)• ad area (o zonale)

Non è ancora stata stabilita la tecnica ideale, anche se la puntura ad area è altamente sconsigliata

Non procedere con la puntura in prossimità di un aneurismaSi raccomanda quanto segue:

• Inserire per primo l’ago arterioso• Tenere l’accesso sempre visibile ed accessibile• Prima di procedere con una nuova puntura dei

siti precedentemente usati, attendere almeno due settimane (tranne che per la tecnica buttonhole)

• Mantenere una distanza di almeno 3 mm dai siti precedentemente usati, se non altrimenti indicato nel programma di trattamento del paziente (es. tecnica buttonhole)

• Posizionare, ove possibile, la punta degli aghi ad almeno 5 cm l’una dall’altra

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8.4.1 Puntura a Scala di CordaLa tecnica a scala di corda è anche nota come tecnica a rotazione del sito.

• Ad ogni puntura, viene selezionato un nuovo sito, mantenendo una distanza ideale di circa 5 mm dal sito precedentemente usato. I siti di inserzione degli aghi vengono selezionati spostandosi lungo tutta la lunghezza del vaso della FAV (vedi Figura 19).

Vantaggi• Riduce il rischio di formazione di aneurisma• Consente la guarigione dei siti precedentemente usati• Diminuisce il rischio di infezione

Svantaggi• Dolore durante la puntura• Cicatrici lungo il decorso del vaso

Figura 19. La tecnica a scala di cordaUn esempio di prassi ottimale di rotazione tipica della tecnica a scala di corda: da arteriosa (A) a

venosa(V): da A1 aV1; da A2 aV2; da A3 aV3; da A4 aV4; da A5 aV5

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Prima della puntura

• Preparare l’ambiente (vedi Capitolo 8.2)• Preparare i materiali (vedi Capitolo 8.2)• Seguire i protocolli di igiene (vedi Capitolo 7)• Preparare il paziente (vedi Capitolo 8.2)• Valutare la FAV (vedi Capitolo 8.2)

Procedura di inserimento degli aghi


• Applicare la tecnica dei “tre punti” o della “L” per stabilizzare il vaso (vedi Figure 16 e 17).

• Individuare il lato arterioso della FAV e la direzione del flusso. Si raccomanda di posizionare l’ago arterioso nella stessa direzione del flusso sanguigno (anterograda) e con il becco di flauto rivolto verso il basso. In caso di restrizioni anatomiche, posizionare l’ago in direzione opposta a quella del flusso sangue (retrograda) e con il bevel rivolto verso l’alto (vedi Figura 20)50.

• Individuare il sito venoso della FAV e la direzione del flusso ematico. L’ago venoso deve essere sempre posizionato in direzione anterograda, verso il cuore.

• L’inserzione degli aghi deve avvenire con un angolo di circa 20–35°. Quando si osserva la presenza di sangue nella cannula, abbassare la base dell´ago e farlo avanzare verso il centro del vaso.

• Fissare gli aghi con il cerotto come indicato (vedi Capitolo 8.3)

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• Ove necessario, accertarsi con una siringa che il flusso sia adeguato.

• Continuare la procedura, collegando il circuito ematico extracorporeo.

• Evitare la puntura di siti che presentino segni di aneurisma.

Figura 20. Direzione dell’ago e orientamento del becco di clarino

Soluzione delle problematiche della puntura a scala di corda

• Nella fase iniziale di utilizzo della FAV, possono verificarsi, a causa di una procedura di puntura inadeguata, lacerazioni del vaso provocate dall’ago. In casi estremi, si possono manifestare: * inspessimento dell’area * ematoma * variazione del colore della cute dell'area interessata nei giorni successivi al trauma

1. Ago arterioso anterogrado, becco di flauto verso l’alto

3. Ago arterioso anterogrado, becco di flauto verso il basso

2. Ago arterioso retrogrado, becco di flauto verso l’alto

4. Ago arterioso retrogrado, becco di flauto verso il basso

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• Angolo di inserzione: * Poco inclinato potrebbe provocare lesioni alla parete superiore del vaso e possibili infiltrazioni.

* Troppo inclinato potrebbe provocare lesioni alla parete inferiore del vaso e possibili infiltrazioni

• Se si percepisce una resistenza durante l’avanzamento dell’ago o in fase di cambiamento di posizione, ritrarre l’ago e cambiare angolo di inserzione.

8.4.2 Puntura ad Occhiello • La tecnica ad occhiello (buttonhole) è un metodo di

posizionamento degli aghi in cui la FAV viene punta ogni volta esattamente nello stesso sito, con lo stesso angolo e la stessa profondità di inserzione.

• Utilizzando sempre lo stesso punto, si crea un tunnel costituito da tessuto cicatriziale.

• Si raccomanda che sia lo stesso operatore ad eseguire la procedura fino a quando si sarà creato il tunnel. Successivamente, la puntura ad occhiello dovrá sempre essere affidata a personale esperto nella tecnica.

• Utilizzando un ago affilato si impiegano circa 6–12 punture (a seconda delle caratteristiche del paziente) per creare il tunnel del sito selezionato.

• La creazione del tunnel di tessuto cicatriziale permette successivamente l’uso di un ago smusso.

• In origine, la tecnica buttonhole prevedeva 2 tunnel (vedi Figura 21a) in cui, ad ogni dialisi, si procedeva con la puntura nello stesso punto sia del sito arterioso che di quello venoso. Negli ultimi anni, si è registrata la tendenza a creare più di 2 tunnel e, in alcuni casi, fino a 4 (vedi Figura 21b), per avere una rotazione degli stessi, ridurre i rischi di complicanze e prolungarne la durata.

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8121a

Figura 21. La tecnica buttonhole

21b

Vantaggi• Prolunga la durata della FAV• Riduce dolore e sanguinamento • Riduce il numero di punture non riuscite• Elimina il rischio di stravasi• Riduce il rischio di formazione di aneurismi • Diminuisce le ospedalizzazioni legate a complicanze

della FAV • Promuove l’auto-puntura

Svantaggi• Tecnica quasi esclusiva per la FAV • Aumenta il rischio di infezione• Richiede l’intervento dello stesso operatore altamente

qualificato e di comprovata esperienza fino alla creazione del tunnel, salvo che venga applicato uno specifico strumento per guidare l´inserimento dell´ago.

• Difficoltà di esecuzione con FAV coperta da: * cute ampiamente cicatrizzata * eccessiva / ridotta quantità di tessuto sottocutaneo

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Prima della puntura

• Preparare l’ambiente (vedi Capitolo 8.2)• Preparare i materiali (vedi Capitolo 8.2)• Seguire i protocolli di igiene (vedi Capitolo 7)• Preparare il paziente (vedi Capitolo 8.2)• Valutare la FAV (vedi Capitolo 8.2)• Rimuovere la crosta • Disinfettare i siti di inserzione degli aghi, prima e dopo

la rimozione della crosta

Rimozione della crosta: cosa fare e cosa non fareCosa fare

• Utilizzare pinzette / dispositivi sterili per la rimuozione della crosta

• Imbibire due garze con una soluzione salina o a base alcolica per la pulizia e disinfezione dei siti

• Distendere la cute attorno alla crosta nelle diverse direzioni, per facilitarne la rimozione

Cosa non fare• Rimuovere la crosta con l’ago che sarà utilizzato

per la puntura per evitare di contaminarlo.• Usare un ago per rimuovere la crosta per evitare di

lesionare la cute del paziente• Lasciare che siano i pazienti a rimuovere le croste.• Procedere con la puntura se le croste non sono

completamente rimosse.• Utilizzare il tunnel in caso di sanguinamento

durante la rimozione delle croste (per questo trattamento, usare un ago affilato per accedere alla FAV attraverso un nuovo sito)

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Procedura di inserimento degli aghi• Applicare un laccio emostatico o utilizzare altra tecnica

di compressione del vaso (ad esempio, chiedere al paziente o ad un membro dello staff di comprimere il braccio).


Procedura di puntura fino alla creazione del tunnel:• Selezionare i siti di inserzione:

* Se la FAV è già stata punta o se si tratta della prima puntura, scegliere con attenzione una sezione di vaso lineare, senza aneurismi e con una distanza minima di 5 cm tra un ago e l’altro.

• Una volta istituito il percorso del tunnel (dovrebbe evidenzarsi un foro rotondo) la puntura puó essere effettuata da qualunque infermiere qualificato; utilizzando aghi smussi.

• L’inserzione degli aghi deve avvenire con un angolo di circa 20–35° (per punture successive, ricordarsi di mantenere invariati l’angolo di penetrazione, la direzione e l’orientamento del becco di flauto dell’ago). Quando si osserva la presenza di sangue nella cannula, abbassare l’ago e farlo avanzare verso il centro del vaso, annotando la profondità. Evitare di applicare una forza eccessiva durante la puntura.

• Fissare gli aghi con il cerotto (vedi Capitolo 8.3)• Ove necessario, accertarsi con una siringa che il

flusso sia adeguato. • Continuare la procedura, collegando il circuito ematico

extracorporeo.

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Soluzione delle problematiche della puntura ad occhiello

• Durante la dialisi é possibile che, vi sia sanguinamento attorno all’ago se: * Nel percorso del tunnel sono presenti tessuti lacerati. * Vengono utilizzati aghi affilati che lacerano il percorso del tunnel.

* Il percorso del tunnel puó essere forzatamente allungato, a causa di ripetuti tentativi di orientare l’ago in direzione diversa dal percorso originale.

• Se non si raggiunge il flusso ematico prescritto, verificare: * La direzione dell’ago (è diversa rispetto alle precedenti punture?)

* L´inclinazione dell’ago (ha un angolo troppo inclinato o poco inclinato?)

* Il fissaggio dell’ago (il cerotto ha stretto troppo l´ago?)

• Presenza di edema intorno ai siti di puntura che causa difficoltà nell’inserzione degli aghi smussi. Ne conseguono problemi nel seguire il percorso del tunnel.

• Picchiettare il vaso, tentando di individuare il percorso del tunnel oppure utilizzare un ago affilato solo per questo trattamento (fare attenzione a non lacerare il tunnel).

• Se il percorso del tunnel non si sviluppa, è possibile abbandonarlo e crearne uno nuovo.

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Se il paziente viene ricoverato in un centro dialisi diverso dal proprio e il personale infermieristico presente non

conosce la tecnica buttonhole, è possibile procedere con la puntura di nuovi siti, che devono essere ad almeno

2 cm dai tunnel.

8.4.3 Puntura ad AreaQuesta tecnica prevede punture ripetute concentrate in una piccola area del vaso (2–3 cm) (vedi Figura 22). Ripetute inserzioni degli aghi nella stessa zona, danneggiano l’elasticità della parete del vaso e della cute, favorendo la formazione di aneurismi e di ripiegamenti stenotici sul bordo dell’aneurisma11, con conseguente riduzione dell’area di punzione a monte, nonché tempi di sanguinamento prolungati.

Questa tecnica di puntura dovrebbe essere evitata, se non addirittura considerarata un errore procedurale.

É opportuno esplorare altre tecniche alternative.

Vantaggi• Facilità di puntura• Minor dolore per il paziente

Svantaggi• Danneggia l’elasticità della parete del vaso e della cute• Facilita la formazione di aneurismi / pseudo-aneurismi

e stenosi post-aneurismatica• Aumenta la durata del sanguinamento• Impatta negativamente l’aspetto fisico del paziente

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Figura 22. Tecnica con puntura ad area (o zonale)

Prima della puntura

• Preparare l’ambiente (vedi Capitolo 8.2)• Preparare i materiali (vedi Capitolo 8.2)• Seguire i protocolli di igiene (vedi Capitolo 7)• Preparare il paziente (vedi Capitolo 8.2)• Valutare la FAV (vedi Capitolo 8.2)

Procedura di inserimento degli aghi



• Individuare il sito arterioso della FAV e la direzione del flusso. Si raccomanda di posizionare l’ago arterioso nella stessa direzione del flusso sanguigno (anterograda) e con il becco di flauto rivolto verso il basso. In caso di

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restrizioni anatomiche, posizionare l’ago in direzione opposta a quella del flusso sangue (retrograda) e con il bevel rivolto verso l’alto (vedi Figura 20).

• Individuare il sito venoso della FAV e la direzione del flusso ematico. L’ago venoso deve essere sempre posizionato in direzione anterograda, verso il cuore.

• L’inserzione degli aghi deve avvenire con un angolo di circa 20–35°. Quando si osserva la presenza di sangue nella cannula, abbassare l’ago e farlo avanzare verso il centro del vaso.

• Fissare gli aghi con il cerotto come indicato (vedi Capitolo 8.3)

• Ove necessario, accertarsi con una siringa che il flusso sia adeguato.

• Continuare la procedura, collegando il circuito ematico extracorporeo

Soluzione delle problematiche della puntura ad area• Le lacerazioni provocate dall’ago sono frequenti

nell’applicazione di questa tecnica a causa della pun-tura non eseguita correttamente. In casi estremi, si possono manifestare in: * Ispessimento dell’area * Ematoma * Aneurisma/pseudoaneurisma * Rottura dell´aneurisma/pseudoaneurisma (se presente)

• Angolo di inserzione: * Poco inclinato potrebbe provocare lesioni alla parete superiore del vaso e possibili infiltrazioni.

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* Troppo inclinato potrebbe provocare lesioni alla parete inferiore del vaso e possibili infiltrazioni.

• È possibile che le punture ripetute sulla stessa zona siano difficoltose a causa della formazione di un coagulo extra vasale che si trasforma in ematoma e può ostruire l’ago. In questi casi, si raccomanda di ripetere l’inserzione dell’ago in un sito differente.

• Cambiare lángolo di inserzione dellágo, qualora si percepisca una resistenza durante l’avanzamento o il cambiamento di posizione dell’ago.

8.4.4 Tripanofobia (paura degli aghi)

• La corretta comunicazione infermiere-paziente è fondamentale durante la procedura di puntura perchè può aiutare questúltimo a rilassarsi.

• Quando si parla del posizionamento dell’ago nella FAV, evitare di usare parole come “bucare” o “iniezione”; usare invece termini come “inserire” o “posizionare”.

• Le parole da sole possono generare o ridurre la paura.• Adattare le parole allínterlocutore e al contesto!

8.5 Rimozione degli aghi ed emostasi• La procedura di rimozione dell’ago da parte

dell’infermiere è importante tanto quanto la puntura della FAV. La rimozione dell’ago deve essere eseguita con attenzione per evitare di lacerare il vaso, contenere il più possibile il trauma a carico dell’accesso e ottenere un’emostasi ottimale.

• L’emostasi della prima puntura deve essere eseguita da personale infermieristico qualificato ed esperto, poiché a causa della fragilitá delle pareti del vaso,esiste un maggior rischio di formazione di ematoma.

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Procedura• Preparare il materiale (vedi Capitolo 8.2)• Aiutare il paziente ad indossare un guanto per

partecipare attivamente alla procedura di emostasi (purché sia in grado di farlo autonomamente dopo una adeguata spiegazione della procedura)

• Stabilizzare l’ago e rimuovere con la massima attenzione il cerotto evitando un’eccessiva manipolazione che potrebbe danneggiare la parete del vaso e allargare il sito di inserzione dellágo.

• Rimuovere il cerotto con estrema attenzione. È possibile che il paziente abbia una cute disidratata, facilmente lesionabile.

• Rimuovere ognuno degli aghi molto lentamente, mantenendo lo stesso angolo di inclinazione utilizzato al momento della puntura. Applicare la pressione sul sito dínserzione solo dopo aver estratto completamente l’ago in modo da evitare di danneggiare le pareti del vaso.

• Rimuovere per primo lágo venoso, a meno che, la pressione esercitata per lémostasi rischi di far protrudere la punta dell’ago arterioso a causa di una limitata distanza tra gli aghi (la pressione sul sito venoso ha un effetto “laccio emostatico” sull’ago arterioso). Se l’ago arterioso è già stato rimosso, la pressione può provocare un nuovo sangiunamento con conseguente ematoma.

• Per ottenere una buona emostasi ed evitare la formazione di ecchimosi, è fondamentale dosare la pressione esercitata. Posizionare un dito sopra la parte esterna del sito di inserzione (cute) e l’altro sulla parte interna (vaso). Applicare una pressione sufficiente a fermare il sanguinamento ma non così

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elevata da interrompere il flusso ematico attraverso l’accesso vascolare. Una pressione che riduca il flusso ematico attraverso l’accesso (vedi Figura 23) potrebbe provocarne l’ostruzione.

Figura 23. Pressione di emostasi Un esempio di prassi ottimale per l’emostasi prevede l’uso di un guanto e la compressione con due

dita, senza ridurre/ostruire il flusso ematico attraverso l’accesso vascolare

• Il fremito deve essere percepito a monte e a valle del punto di pressione. Se il fremito è assente, ridurre la pressione esercitata fino a quando ritorna palpabile. La presenza del fremito a monte e a valle dei siti su cui viene esercitata la pressione emostatica é un chiaro segnale che la compressione esercitata non riduce/ostruisce il flusso ematico attraverso l’accesso vascolare.

• Il tempo di emostasi varia da paziente a paziente; di norma è compreso tra gli 8 e i 12 minuti. Interrompere troppo presto la pressione per verificare lo stato dell’emostasi, potrebbe interrompere la formazione del coagulo facendo ricominciare il sanguinamento. Il processo di emostasi é da ritenersi completato quando non si evidenziano segni di sanguinamento dopo aver interrotto la compressione.

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• In caso di prima puntura (o fino alla completa maturazione della fistola), mantenere la compressione per 20 minuti per evitare la formazione di ematomi o sanguinamenti che potrebbero compromettere l'adeguata maturazione della FAV. Nei pazienti con tempo di emostasi prolungato, é opportuno effettuare una rivalutazione della terapia anticoagulante e/o considerare l´ipotesi della presenza di una stenosi venosa. Nel frattempo, utilizzare bendaggi emostatici in cellulosa.

• Ripetere la stessa procedura per il secondo ago.• Applicare sul sito di puntura un cerotto emostatico o

una garza adesiva sterile. Evitare di avvolgere il cerotto attorno al braccio. Questo creerebbe un effetto “laccio emostatico” che limita il flusso ematico. Verificare il fremito a monte e a valle della medicazione. Il sito di puntura è protetto dalla contaminazione batterica fino a quanto è presente la crosta. Togliere il guanto al paziente qualora abbia partecipato attivamente alla compressione dei siti.

• Dimettere il paziente dal centro dialisi con una medicazione adesiva o un tampone di garza applicati sui siti di inserzione degli aghi.

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Le 10 cose da fare per la rimozione dell’ago

• Aiutare il paziente ad indossare un guanto per partecipare attivamente alla procedura di emostasi

• Iniziare dall’ago venoso

• Stabilizzare l’ago e rimuovere con attenzione il cerotto

• Rimuovere l’ago mantenendolo nella stessa angolazione utilizzata durante l`inserzione

• Esercitare la pressione sul sito di puntura con due dita, solo dopo aver rimosso completamente l’ago

• Esercitare una pressione adeguata. Il fremito deve essere presente a monte e a valle del punto di pressione

• Mantenere la pressione per 8–12 minuti senza verificare lo stato dell´emostasi

• Per le prime punture, mantenere la pressione fino a 20 minuti

• Applicare sul sito di puntura un cerotto emostatico o una garza adesiva sterile.

• Evitare di avvolgere il cerotto attorno al braccio.

L’uso di premifistola o altri dispositivi per l’emostasi aumenta il rischio di complicanze.

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8.6 Complicazioni correlate alla puntura della Fistola Artero-Venosa

8.6.1 Ematoma/InfiltrazioneDefinizioneL’ematoma è la conseguenza di uno stravaso che produce una raccolta ematica più o meno estesa e/o profonda nei tes-suti sottocutanei. In emodialisi, di solito è causato da fuoriusci-ta di sangue dalla vena arterializzata verso i tessuti circostanti (vedi Figura 24).

EziologiaLo stravaso/ematoma é il risultato della fuoriuscita dell’ago dalla fistola. In una FAV nuova è un evento relativamente frequente, che si verifica più comunemente nei pazienti più anziani.

Se l'accesso vascolare è stato valutato come maturo le cause di stravaso/ematoma possono essere legate a scarsa competenza nella procedura di puntura, ripetute regolazioni della posizione dell’ago o ad un incauto movimento del braccio della fistola da parte del paziente durante la dialisi.

Segni e sintomiSegni comuni di stravaso sono rappresentati generalmente da dolore acuto, gonfiore, e/o decolorazione della cute circostan-te. I segni piú comuni dell´ematoma sono rappresentati dalla presenza di ecchimosi e/o grumi induriti di sangue. Il cambia-mento di colore dell’ecchimosi dal blu/viola al giallo/marrone è il tipico segno della risoluzione dell’ematoma.

GestioneInizialmente, l'applicazione di ghiaccio (mai in contatto diretto con la cute del paziente) può ridurre l’estendersi dell’ematoma. Se ciò non fosse sufficiente, potrebbe essere

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utile l´applicazione di una pomata antitrombotica. In qualche caso, l'ematoma può richiedere la correzione chirurgica e l'uso di antibiotici per prevenire l'insorgenza di infezioni.

Figura 24. Ematoma della FAV

Lo stravaso in una FAV nuova è un evento relativamente frequente, che si verifica più comunemente

nei pazienti anziani, causata probabilmente dalla maggiore fragilità dei vasi

In caso di presenza di ematoma, è raccomandabile individuare un nuovo sito di puntura

Una corretta tecnica di emostasi è fondamentale per la prevenzione della complicanza

8.6.2 Pseudo-Aneurisma

DefinizioneUno pseudo-aneurisma (falso aneurisma (vedi Figura 25)) è una rottura localizzata della parete vascolare causata dalla venipuntura, che produce una raccolta ematica non dotata

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di parete propria e continuamente alimentata perché in comunicazione con la vena.

EziologiaLo pseudo-aneurisma é di solito causato da stravaso ematico conseguente ad errata procedura di rimozione dell'ago, emostasi inadeguata ed utilizzo della tecnica di puntura ad area che produce deterioramento progressivo della parete vascolare.

Segni e sintomiUno pseudo-aneurisma si presenta generalmente come una massa pulsatile, tenera al tatto e molto dolorosa. Uno pseudo-aneurisma é a rischio di complicanze tra cui infezione, erosione progressiva della cute sovrastante e rottura, con relativa emorragia, talvolta fatale.

GestioneAlcuni pseudo-aneurismi si risolvono spontaneamente, altri richiedono un trattamento chirurgico per prevenire complicazioni. La diagnosi deve essere confermata mediante ecografia, che rivelerà la presenza di flusso ematico arterioso nella cavità dello pseudo-aneurisma. Anche un angiogramma convenzionale può essere utile nella diagnosi di pseudo-aneurisma

Esistono molte opzioni per il trattamento di pseudo-aneurismi. Mentre in passato la chirurgia ha rappresentato la scelta d´elezione, attualmente si conoscono diverse opzioni di trattamento meno invasive come lo stent ricoperto, la compressione con sonda ecografica, l´iniezione eco-guidata di trombina e la legatura chirurgica (con o senza bypass distale).

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Figura 25.Aneurisma/Pseudo-Aneurisma della FAV

Evitare la puntura della zona aneurismatica e pseudo-aneurismatica

Il rischio di insorgenza di uno pseudo-aneurisma può essere ridotto utilizzando le tecniche di puntura a scala

di corda o ad occhiello

8.6.3 InfezioniLe infezioni sono responsabili di circa il 20% delle cause di perdita degli AV i quali rappresentano la sorgente principale di eventi di batteriemia nei pazienti in emodialisi. Lo Stafilococ-co Aureo ed Epidermidis sono i patogeni piú frequenti.14,15 La batteriemia si verifica molto spesso durante la puntura, senza essere accompagnata da una diagnosi di infezione della FAV.

I fattori di rischio per l'infezione della FAV sono rappresentati principalmente da presenza di pseudo-aneurismi, ematomi, grave prurito con presenza di lesioni cutanee sui siti di inserzione, e l'uso della FAV per la somministrazione di farmaci endovenosi durante l’esecuzione di procedure chirurgiche.16

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Le infezioni della FAV possono essere superficiali o profonde. Le infezioni superficiali non coinvolgono la fistola stessa e dipendono generalmente dal sito di puntura. All'esame obiettivo, le infezioni superficiali appaiono come piccole lesioni (es. presenza di piccole macchie bianche sulla cute), con o senza presenza di infiammazione, gonfiore o dolore, e non sono generalmente purulente.

Le infezioni delle FAV mature sono poco frequenti, localizzate principalmente nella zona adiacente, non progrediscono in una batteriemia e, di solito, sono causate da stafilococchi.20,21

Lo US Renal Data System (USRDS) riporta lo 0.52 per paziente-anno come tasso di sepsi delle FAV: questo dato si confronta con un tasso di sepsi del 2.32 per paziente-anno in pazienti portatori di CVC (USRDS 2008).

In alcuni studi, la tecnica di puntura ad occhiello è stata associata ad un alto rischio di insorgenza di infezioni:17,18,19 I tassi di batteriemia riportati sono compresi tra lo 0.15-0.6 per 1000 giorni-paziente, o 0.05-0.2 per paziente/anno.

DefinizioneCon il termine infezione si intende una reazione patologica di un organismo alla penetrazione di agenti patogeni e degli effetti della loro presenza nei tessuti.

Eziologia

L'infezione è causata principalmente dalla scarsa igiene del paziente o da una tecnica di puntura non asettica. Può anche essere causata dalla contaminazione post-chirurgica dell’ematoma peri-anastomotico.21,22

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Segni e sintomiI segni clinici di infezione della FAV si evidenziano generalmente con arrossamento localizzato, calore, edema, fuoriuscita di liquido sieroso o purulento, e aumento della temperatura corporea.

La presenza di segni di sepsi o un aumento dei parametri infiammatori,20,23,24,25 possono essere indicatori di infezione anche in assenza dei segni clinici sopracitati.

GestioneUn'infezione della FAV è un grave problema clinico e deve essere trattato con terapia antibiotica appropriata per almeno due settimane. Test cutanei ed emocoltura positivi indicano che la puntura adiacente al sito infetto deve essere assolutamente evitata e il braccio dovrebbe essere messo a riposo.26 Nei casi di embolia settica durante l'emodialisi, potrebbe essere eseguita una resezione chirurgica della fistola.4,22,23,27,28 Se in una unità di emodialisi vengono sospettate e/o diagnosticate frequenti infezioni di FAV, dovrebbe essere eseguita una rivalutazione del protocollo di igiene.26 Rapporti dal Canada hanno dimostrato, nei pazienti trattati a domicilio con puntura ad occhiello, l'efficacia della profilassi con mupirocina ad uso topico nel ridurre il rischio di insorgenza di batteriemia da stafilococco aureo.29

Qualora vengano riscontrati segni e sintomi di infezione, fare riferimento al medico per ulteriori

valutazioni e prescrizioni

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Complicazioniproprie della FistolaArtero-Venosa

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9 Complicazioni proprie della fistola Artero-Venosa

9.1 StenosiDefinizioneSi definisce come stenosi una riduzione del lume vascolare superiore al 50% (vedi Figura 26), associata ad alterazioni funzionali ed emodinamiche che determinano una diminuzione del flusso30; tutte le lesioni stenotiche - venose, arteriose, anastomotiche - si accompagnano infatti ad una riduzione progressiva del flusso fino all'evento finale che determina la chiusura della FAV (trombosi).

EziologiaLa formazione di una stenosi della FAV può verificarsi lungo tutto il decorso del vaso; può svilupparsi indiscriminatamente a livello dell’anastomosi, nella parte centrale o nella regione di deflusso della FAV.20,30,31

Indipendentemente da dove si verifica, la stenosi aumenta le probabilità di chiusura della FAV

La stenosi può svilupparsi precocemente già durante la creazione della FAV a causa di problemi tecnici legati alla procedura chirurgica (rotazione assiale, lesione dell'avventizia), processi di devascolarizzazione della vena stessa, incremento della turbolenza del flusso, e dalle forze di taglio generate dall'aumento del flusso ematico (shear stress)30. Le principali cause di stenosi tardive includono la risposta al danneggiamento / insulto delle cellule endoteliali e muscolari lisce secondario a stress emodinamico a livello anastomotico con risultato di combinazione tra ridotto shear stress e turbolenza di flusso, la formazione di pseudo-aneurismi e una tecnica di punzione inadeguata. Indipendentemente

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Complicazioni proprie della Fistola Artero-Venosa

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dalla tempistica di insorgenza, la lesione che condiziona la stenosi della FAV è l'iperplasia neointimale.27

Figura 26.Stenosi della FAV

Il vaso della FAV può diventare stenotico nel tempo e può ridurre il suo calibro a causa dell’ispessimento del rivestimento interno del vaso.

Segni e sintomiLe manifestazioni cliniche variano a seconda della posizione della stenosi.

L'anamnesi di una FAV con stenosi del versante arterioso, racconta di una puntura difficoltosa, con facilità di sanguinamento nella fase post-dialitica, impossibilità di mantenere elevati flussi ematici e anormalità della pressione arteriosa negativa durante tutta la seduta; non di rado inoltre si riscontrano inadeguati indici di depurazione, come conseguenza della presenza del ricircolo.

Spesso è già possibile cogliere lo sviluppo di una stenosi con il solo esame obiettivo. All'auscultazione una FAV normale emette in sistole un soffio forte, che continua in diastole, anche se meno intenso. Alla palpazione il fremito (thrill) è continuo ed il polso è morbido, facilmente comprimibile. Al contrario l'auscultazione della fistola stenotica rivela un rumore aspro e sibilante in sistole e pressochè assente in diastole. La

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palpazione rivela un fremito ridotto e un vaso sotto tensione, con un battito di consistenza "dura". Non appena il dito procede a valle della stenosi, il polso si riduce drasticamente o addirittura scompare.

La stenosi situata nella parte centrale della FAV, può svilupparsi anche in una fase successiva alla creazione (stenosi tardive) e può essere causata da una inadeguata tecnica di punzione, da traumi o anche in seguito ad infezione dell´accesso. In alcuni casi la parte tra l’anastomosi della FAV e la stenosi presenterà soffio e fremito molto accentuati che potrebbero però non essere presenti sopra la stenosi. Le pressioni arteriosa e venosa durante la dialisi possono essere normali se l’ago arterioso è posto a valle e l’ago venoso a monte della stenosi.32

La stenosi situata sul lato venoso della FAV svilupperà un flusso pulsante attraverso l’accesso. Durante la dialisi, si osserveranno pressioni arteriose negative basse (es. –80 mmHg, usando un ago 15 G con un Qb fino a 350 mL/min) e pressioni venose positive alte (es. +300 mmHg, usando un ago 15 G e con un Qb fino a 350 mL/min). La stenosi venosa può anche essere provocata da un’infezione locale, da un trauma da ago con formazione di ematoma o da iperplasia neointimale.

Una precedente inserzione di CVC potrebbe causare una stenosi alla vena succlavia con conseguente elevazione delle resistenze emodinamiche sul lato venoso della FAV.32

Le stenosi situate sul lato arterioso e venoso della FAV inducono ad una riduzione della dose dialitica

a causa del ridotto flusso ematico e dell´elevato ricircolo.

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La stenosi perianastomotica ridurrà il flusso ematico della FAV. Una stenosi più alta o a monte del sito di inserzione dell’ago venoso aumenta la pressione all’interno della fistola, riduce il flusso ematico e aumenta la percentuale di ricircolo. Ognuno di questi eventi può, di fatto, compromettere l’efficacia della dialisi. Una pressione venosa elevata o una pressione arteriosa eccessivamente negativa durante la dialisi sono indicatori di stenosi della FAV.23,27

GestioneL'esame obiettivo della FAV ha lo scopo di mettere in evidenza eventuali complicanze. Effettuare regolarmente (prima e dopo ogni seduta emodialitica) la palpazione della FAV dovrebbe aiutare a rilevare tempestivamente il problema. Il paziente deve essere educato a controllare quotidianamente il fremito della sua fistola. Il regolare monitoraggio della FAV può rilevare precocemente la stenosi e prevenire l’inefficienza del trattamento dialitico.23

L’ecografia e/o l’ecocolordoppler può confermare la diagnosi di stenosi, a prescindere dalla sua posizione. La posizione precisa e il diametro della stenosi dovrebbero essere registrati per eventuali ulteriori interventi.

La diagnosi precoce facilita il trattamento della stenosi (con angioplastica o revisione chirurgica) prima che si verifichi una trombosi completa.23 La stenosi dovrebbe essere trattata se il diametro è ridotto di oltre il 50%, onde evitare riduzioni di flusso ematico e relativa riduzione della dose dialitica.22 Nelle stenosi localizzate nella sede arteriosa della FAV, é opportuno considerare un trattamento di ricostruzione chirurgica.20,32

Una tempestiva revisione angiografica o chirurgica della FAV per il trattamento della stenosi può ridurre la frequenza di trombosi e conseguente perdita della fistola.23,33,34

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Secondo la letteratura piú recente, la tecnica di puntura ad occhiello (buttonhole) è sicuramente preferibile per minimizzare i rischi di dilatazione localizzata del vaso e, successivamente, di formazione di aneurisma e stenosi.35

9.2 Trombosi

DefinizioneLa formazione di un coagulo (trombo) nella FAV è definito come trombosi. La trombosi è riconosciuta come la principale causa di perdita della funzione della FAV.21

EziologiaLa trombosi della FAV può avvenire sia subito dopo la creazione (precoce) o come evento secondario (tardiva). Un’ipotensione, durante o dopo lémodialisi, infezioni e ipercoagulabilità possono accelerare línsorgenza della trombosi.22,23 La trombosi della FAV è spesso legata alla stenosi venosa (deflusso della vena o decorso venoso centrale), o alla stenosi dell’anastomosi arteriosa, con conseguente riduzione del flusso ematico.21,27 Altre cause di insorgenza possono riferirsi a diminuzione del flusso ematico per occlusione dell’accesso causato dall’utilizzo di bendaggi eccessivamente stretti e/o l’uso di premifistola durante l’emostasi, addormentarsi accidentalmente sul braccio della fistola, oppure formazione di ematomi accorsi dopo un evento di stravaso.22

Segni e sintomiIl paziente è frequentemente il primo a notare una perdita di pulsazione palpabile o del fremito della FAV. Un accurato esame obiettivo della FAV può pertanto rilevare lássenza del soffio e del fremito, oppure (erroneamente) si può rilevare assenza di sangue e/o aspirazione di coaguli quando la FAV

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viene punta.21,27 Quando è presente un basso flusso ematico durante l’emodialisi, gli infermieri possono già facilmente sospettare la presenza di una trombosi. Questa può essere accompagnata da un aumento del volume di vene collaterali o dall’evidenza di edema distale. Per la diagnosi dovrebbero inoltre essere presi in considerazione eventuali alti livelli di fibrinogeno, ridotti livelli di proteina S o proteina C, il fattore V Leiden, o Lupus. Livelli di ematocrito >40% sono generalmente associati ad un aumentato rischio di trombosi.23 I fattori che predispongono alla formazione di trombosi dopo la dialisi includono tra gli altri i bassi valori di pressione arteriosa (le ipotensioni sono la causa più comune) e emoconcentrazione (causata da un’eccessiva ultrafiltrazione) o una compressione incorretta della FAV durante l´emostasi.26

GestioneLa sorveglianza della FAV si basa sul concetto che la stenosi è una lesione in progressiva evoluzione che si sviluppa lenta-mente nel corso del tempo, provocando un periodo variabile di malfunzionamento prima di portare all'arresto totale del flusso (trombosi); pertanto la diagnosi precoce permette di salvare l'accesso correggendo in elezione le cause del malfunziona-mento, grazie all'utilizzo della chirurgia e/o della radiologia in-terventistica.

La sorveglianza prevede una periodica valutazione clinico strumentale della FAV.

Nonostante i progressi tecnici offrano numerose opzioni per la misurazione del Qa della FAV, l'anamnesi e l'esame clinico restano momenti fondamentali ed imprescindibili in un pro-gramma di sorveglianza dell'accesso vascolare, per la loro semplicità e per il numero di informazioni che possono fornire. L’attento monitoraggio della risposta del paziente alla som-ministrazione degli agenti stimolanti l’Eritropoiesi (ESA) e la

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correzione adeguata dei valori di pressione arteriosa, contri-buiscono in modo sostanziale alla riduzione dei rischi di insor-genza di trombosi.

I pazienti e i familiari dovrebbero essere educati a controlla-re costantemente l’accesso vascolare e dovrebbero ricevere istruzioni chiare sulle attività da porre in essere in caso di so-spetta trombosi.

Un ecocolordoppler può essere utile nel dimostrare l’assenza di flusso,35 ma la radiologia interventistica (fistolografia) può confermare la trombosi e dare contemporaneamente la possi-biltà di consentire il recupero dell’accesso.

La prevenzione farmacologica delle trombosi è ancora con-troversa.

Può essere prescritto il Warfarin ma prestando particolare at-tenzione ai pazienti con deficit di proteina S o di proteina C (il Warfarin può favorire la necrosi cutanea) e a quelli con Lupus (si noti che il tempo di protrombina è una misurazione dell’an-ticoagulazione inaffidabile).23

É stato raccomandato l´utilizzo di Aspirina e Clopidogrel, ma l’evidenza è limitata. L’uso di questi farmaci deve essere sem-pre bilanciato con il rischio di eventuali effetti collaterali in una popolazione vulnerabile come quella dialitica. Quando è pre-sente la trombosi occlusiva, le tecniche percutanee, in parti-colare l'angioplastica percutanea transluminale, è il più co-mune ed efficace23,31 trattamento per la correzione di stenosi e trombosi della FAV, in alternativa alla chirurgia. In entrambi i casi, in primo luogo è importante determinare, se possibile, la causa della trombosi.32 Metodi radiologici interventistici sono quindi usati sia per confermare la diagnosi che per risolvere i casi di trombosi della FAV. L'approccio radiologico presenta molti vantaggi: visualizza tutto il circuito di cui si compone la

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fistola (dall'arteria alla vena cava superiore), svelando quindi problematiche anastomotiche, del decorso del vaso e del di-stretto venoso centrale; consente un immediato ripristino della funzione della FAV per la dialisi (a differenza dell'opzione chi-rurgica che spesso richiede un temporaneo posizionamento di un CVC per edema dell'arto e difficoltà nella puntura dell'ac-cesso); inoltre preserva il patrimonio venoso del paziente.

9.3 Aneurismi

DefinizioneL’aneurisma è costituito da una dilatazione della parete vasale (>150% del diametro della FAV), della vena arterializzata o di una protesi biologica, e può essere del tutto pervio o occupato da trombi parietali. Lo sfiancamento della parete coincide in molti casi con aree circoscritte dei tegumenti cutanei sovrastanti il vaso utilizzato, nelle quali si può osservare una concentrazione di punture. Ogni puntura comporta la genesi di una cicatrice di tessuto fibroso.

EziologiaL’eziologia degli aneurismi in una FAV non è nota, ma si ritiene che l’aumento della pressione venosa a causa di una stenosi centrale, punzioni ripetute costantemente sempre nello stessa zona (es. tecnica ad area), e l’immunosoppressione possono esserne cause favorenti.36,37

La cute diventa gradatamente più sottile come risultato della degenerazione della parete del vaso e conseguente sostituzione con tessuto cicatriziale causata da punture ripetute nello stesso tratto del segmento vasale, fino al sopraggiungere della dilatazione aneurismatica. Anche le infezioni possono favorire il formarsi degli aneurismi. Lo

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sviluppo di stenosi della vena a monte del sito di punzione può associarsi frequentemente alla formazione di aneurismi. 20,21,23

Segni e sintomiAllargamento e dilatazione sacciforme della FAV; la cute assume l'aspetto di una lamina madreperlacea e fragile, la parete vasale perde le sue caratteristiche elastiche e diviene fibrosa. In casi estremi può verificarsi ulcerazione della cute sovrastante fino alla rottura con relativa emorragia.20,23

GestioneGli aneurismi devono essere costantemente sorvegliati e le zone interessate vanno obbligatoriamente evitate durante la puntura.20,23 Le riduzioni dell’aneurisma o l’impianto di un bypass possono essere effettuate spesso con successo senza la necessità di posizionare un catetere temporaneo per effettuare il trattamento dialitico. La FAV deve essere assolutamente revisionata quando l’aneurisma aumenta di dimensione e/o si formano trombi al suo interno, la cute diventa sottile o si verificano sanguinamenti spontanei.

Una riduzione chirurgica dell’aneurisma può essere anche eseguita “solo” per motivi estetici / cosmetici quando il paziente avverte disagio a causa della sua presenza.20

9.4 Complicazioni causate dalla Fistola Artero-Venosa9.4.1 Complicanze cardiache

DefinizioneLa presenza di una FAV, (specialmente prossimale) ad alta portata, richiede un’elevata gittata cardiaca. Questa situazione può provocare un progressivo aggravamento delle condizioni pre-esistenti di insufficienza cardiaca congestizia (ICC).

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EziologiaL´ICC può verificarsi in pazienti con fistola prossimale del braccio o femorale,23 ed è stata correlata alla presenza di FAV con grandi vasi o di FAV multiple.38 La portata dell’accesso di una FAV varia da 400 a 2000 mL/min (Qa). L´ICC può derivare da una disfunzione sistolica o diastolica a causa di ipertrofia ventricolare sinistra (LVH).

Segni e sintomiFra i segni e i sintomi dell'insufficienza cardiaca congestizia figurano la tachicardia, la dispnea, il turgore delle vene giugu-lari e i crepitii polmonari bilaterali.

GestioneL’ecocardiografia è utilizzata per valutare la dimensione e la funzione del ventricolo sinistro (LV). Per valutare l’indice cardiotoracico devono essere eseguite regolarmente radiografie del torace.39

L’intervento chirurgico (di riduzione o bendaggio) di una FAV funzionante dovrebbe essere eseguito solo in presenza di variazioni della portata cardiaca. Nella maggioranza dei pazienti in dialisi, la funzione cardiaca a lungo termine non è influenzata dalla presenza di FAV.23,38

9.4.2 Sindrome da FurtoDefinizioneLa sindrome da furto è definita come una deviazione eccessiva del flusso sanguigno dal suo percorso naturale all’interno della FAV, con conseguente ischemia dell’arto. (vedi Figura 27).

E´ improbabile che pazienti con polso radiale e/o ulnare normale, sviluppino la sindrome da furto. Questa è comune

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in pazienti con malattie vascolari coesistenti, diabete, con arterie ristrette e in assenza del polso, fenomeno di Raynoud, amputazioni, vasculite, e in pazienti che hanno avuto più interventi di FAV.21,23,30,40 Si possono avere gravi conseguenze per un individuo, che vanno dal dolore durante la dialisi, alla perdita dell´accesso vascolare o perdita di funzione dell’arto per danni neurologici o ischemici.

Figura 27. Segni ischemici di sindrome da furto

EziologiaUna inadeguata pressione arteriosa nel sito della fistola, causata dall’eccessiva deviazione del sangue dall’arteria alla vena anastomizzate, è la causa principale dell’insorgenza della sindrome da furto. Nella sindrome da furto l’alta portata del flusso attraverso l’anastomosi artero-venosa può causare il furto di sangue dalle arterie dell’avambraccio. Questo furto può provocare ipoperfusione distale e produrre ischemia periferica.

L’anastomosi dell’arteria radiale sequestra sangue all’arteria ulnare e quindi il sangue destinato alla mano e alle dita viene deviato attraverso l’anastomosi artero-venosa, privando le

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estremità dall’ossigenazione necessaria. Questo è dovuto alla differenza di resistenza al flusso che intercorre tra la FAV e la microcircolazione della mano.22,23,30

Segni e sintomiI rilievi fisici dipendono dallo stadio / gravità del problema e dalla pre-esistenza di circolazione periferica.

In rapporto alla sintomatologia, la sindrome si manifesta in 4 stadi:

• I stadio: pallore e mano fredda;• II stadio: dolore intermittente durante la dialisi;• III stadio: dolore ischemico a riposo;• IV stadio: ulcerazione e necrosi.21,23

GestionePer predire una sindrome da furto prima della creazione della FAV può essere usato il Test di Allen anche se non è un predittore estremamente accurato. Durante l’esame fisico del paziente con un braccio freddo e dolente è utile confrontare il lato interessato e il lato non interessato del polso in entrambe le braccia valutando le condizioni delle estremità. La diagnosi può essere confermata solo con un Eco-Doppler. Il flusso sanguigno delle dita dovrebbe essere controllato e messo a confronto con i livelli di flusso soggettivi prima e dopo l’occlusione temporanea dell’accesso. La diagnosi viene confermata nel caso in cui l’occlusione dell’accesso porta ad un maggiore flusso con visibile iperemia delle dita. Il monitoraggio del polso e l’ecocolordoppler sono utilizzati per valutare i flussi alle estremità.21

Nel I e II stadio (diagnosi precoce): si può mantenere un atteggiamento di vigile attesa.

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Nel III e IV stadio: si deve aumentare la pressione di perfusione periferica distale (chiusura della FAV, legatura distale dell’arteria). In presenza di sindrome da furto che minaccia la compromissione dell´arto, dovrebbe essere prevista una procedura chirurgica d’urgenza. Questa può prevedere l’impianto di un nuovo sito di afflusso arterioso, un bypass attorno al sito dell’accesso, la limitazione del flusso dell’arto e trombectomia.21,23

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Monitoraggio e Valutazione della Fistola Artero-Venosa

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10 Monitoraggio e valutazione della Fistola Artero-Venosa

Il processo che porta dalla riduzione di calibro del vaso alla stenosi e alla trombosi si presta a numerose opportunità di monitoraggio e sorveglianza del deterioramento funzionale della FAV.

10.1 Monitoraggio della Fistola Artero-Venosa

10.1.1 Valutazione delle pressioni dinamiche venosa ed arteriosa

Pressione ArteriosaUn aumento della pressione arteriosa negativa dinamica o un flusso dell´accesso vascolare inadeguato durante piú sedute di dialisi consecutive, potrebbero essere un segno di stenosi della FAV.

Un attento monitoraggio della pressione arteriosa pre-pompa (PA) aiuta ad effettuare una diagnosi precoce e a definire la correzione del malfunzionamento della fistola al fine di garantire un adeguato flusso ematico attraverso il circuito ematico extracorporeo.

Pressione VenosaUn aumento della pressione venosa dinamica rilevata durante più sedute di dialisi consecutive, è un dato da considerarsi più significativo rispetto ad un aumento rilevato alle stesse condizioni tecniche in una singola seduta dialitica.

La valutazione della pressione venosa viene eseguita utilizzando un test effettuato nei primi 15 minuti di dialisi, con flusso ematico di 200 ml/min e aghi fistola 15G. La rilevazione va ripetuta per tre dialisi consecutive, per ridurre errori tecnici.27

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Valori superiori a 100-150 mmHg possono far prevedere una stenosi venosa con una sensibilità dell' 86%. Il limite di tale metodica per le FAV è rappresentato dalla presenza di vasi venosi collaterali che possono limitare l’aumento della pressione venosa nonostante la presenza di una stenosi.

La misurazione delle pressioni arteriosa e venosa dinamiche è il metodo meno costoso, veloce e sempre disponibile per la sorveglianza, anche se pochi studi hanno valutato la sua utilità per le FAV. Alcuni autori ne hanno riscontrato un basso grado di accuratezza per rilevare una stenosi, mentre altri hanno riportato che una stenosi della FAV può anche essere rilevata misurando il rapporto tra il flusso della pompa sangue (Qb) e la pressione arteriosa negativa (Qb/PA).41

10.1.2 Misurazione del ricircolo ematicoPer evidenziare la presenza di stenosi o ipoafflusso della FAV, da tempo viene utilizzata la misurazione del ricircolo dell’urea.

Esistono vari metodi disponibili per determinare il valore di ricircolo.

10.1.2.1 Campione di sangueIl metodo più semplice è quello che si basa sulla determinazione del valore dell’urea con campionamento dai due aghi. Il metodo a 3 aghi non deve più essere utilizzato, dopo le acquisizioni sul ricircolo cardiopolmonare e sulla cinetica del soluto. Il ricircolo è uguale a zero nell’accesso ben funzionante, come avviene nella maggior parte dei casi. Valori ripetutamente elevati (>10%) suggeriscono di ricorrere all’indagine angiografica. La tecnica è tuttavia sempre meno utilizzata, per mancanza di riproducibilità e affidabilità, dovuta al disequilibrio tra i compartimenti corporei, al ricircolo cardiopolmonare e a errori nella determinazione dell’urea.

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La misurazione a due aghi deve essere eseguita dopo 30 minuti di dialisi e comprende le seguenti fasi:

• Interrompere l’ultrafiltrazione, prelevare campioni di sangue dalla linea arteriosa (A) e da quella venosa (V)

• Ridurre la velocità della pompa sangue a 120 mL/min per 10 secondi per svuotare la linea arteriosa dal sangue ricircolato

• Arrestare la pompa sangue e pinzare la linea arteriosa al di sopra del punto di prelievo

• Prelevare un campione di sangue dalla linea arteriosa (S)

• Riprendere la dialisi• Misurare i livelli di azoto ureico nei tre campioni 27

• Calcolare il ricircolo dell’urea (UR): UR(%) = 100(S-A)/(S-V)

• Se l’UR è >10%, eseguire l’angiografia o l’ecografia.

10.1.2.2 TermodiluizioneLa tecnica si basa sull’invio di un bolo di sangue a 35°C ottenuto riducendo la temperatura del dialisato. Nella posizione a linee invertite il sangue più freddo ricircola nella linea arteriosa ed è rilevato da un sensore termico. Il flusso ematico dell’accesso è calcolato con una formula analoga a quella della diluizione a ultrasuoni partendo dal flusso ematico nel dializzatore. Dal momento che la durata del bolo dura alcuni minuti, il ricircolo indotto artificialmente si sovrappone a quello cardiopolmonare (RCP), introducendo una potenziale fonte di errore nel calcolo del flusso ematico. Una seconda misurazione a linee in posizione normale serve a compensare il RCP. La limitata sensibilità della tecnica ai valori più elevati di flusso non consente un’accurata determinazione di una

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121

riduzione del 20-25% di flusso ematico, come raccomandano le linee guida K/DOQI.42

10.1.3 Efficienza dialitica Se l’efficienza della dialisi, espresso dal valore di Kt/V e dal rapporto di riduzione dell’urea (URR) è in diminuzione, una possibile spiegazione puó essere identificata dalla probabile presenza di stenosi della FAV. A livello ematochimico, anche le concentrazioni di potassio, fosfato, urea e creatinina sierica risulteranno elevate.

10.1.4 Valutazione strumentale della Fistola Artero-Venosa

10.1.4.1 Flusso dell’accesso La misurazione strumentale del flusso è ritenuto (linee guida K/DOQI) il miglior metodo di sorveglianza della FAV in quanto:

• permette di rilevarne la riduzione e di ricercarne la causa

• flussi di 800 – 2000 ml/min sono ritenuti normali27

• flussi <400 ml/min sono predittivi di possibile imminente trombosi

• una riduzione del flusso >25% in una FAV precedentemente stabile potrebbe essere predittiva di stenosi o trombosi

• flussi >1500 – 2000 ml/min sono indicativi di FAV ad alta portata

Le Linee Guida Internazionali indicano per la misurazione della portata dell’accesso vascolare, uno specifico percorso di monitoraggio e sorveglianza con cadenza mensile, che fornisca informazioni dinamiche (trend) sul corretto funzionamento della FAV.

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122122

10.1.4.2 AngiografiaL’angiografia è l’esame radiologico in grado di evidenziare i vasi sanguigni al fine di studiarne morfologia e decorso e svelarne eventuali alterazioni. Ogni esame angiografico può essere condotto a scopi esclusivamente diagnostici o essere esteso anche a finalità terapeutiche: in quest’ultimo caso si parla di Angiografia Interventistica. Ogni esame, infatti, può completarsi con trattamenti endovascolari atti a risolvere la condizione patologica della FAV individuata: per esempio, in caso di stenosi vascolari la procedura si avvale di trattamenti mediante angioplastica e posizionamento di stent vascolari atti a ristabilire la pervietà del lume. Bisogna ricordare che l'angiografia, non è esente da rischi (inclusi tassi di mortalità non trascurabili) indotti dall’utilizzo del mezzo di contrasto; per questo motivo le nuove tecniche di imaging ne hanno notevolmente ridimensionato l'impiego.

10.1.4.3 Eco-Color-DopplerIl calcolo della portata ematica di una FAV mediante Eco-Color-Doppler (ECD) rappresenta una procedura di semplice esecuzione, della durata di pochi minuti e facilmente riproducibile.

L’esame ECD costituisce anche un altro importante elemento di selezione per giudicare la causa di un non adeguato funzionamento della fistola emodialitica (presenza di stenosi o di occlusione trombotica), infatti, è in grado di fornire informazioni diagnostiche precise sulla presenza di una stenosi, precisando la sede e l’estensione della lesione. Inoltre permette di valutare le condizioni dell’anastomosi e dell’asse arterioso a monte, nonché il calibro vasale arterioso e venoso, la presenza di ispessimenti parietali e di deposizioni trombotiche parietali o endoluminali occludenti.Infine,

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123

attraverso la valutazione flussimetrica doppler, consente la precisa valutazione dell’entità emodinamica della stenosi.

Tuttavia, a differenza del calcolo della portata, che risulta piuttosto semplice e che richiede poco tempo, lo studio ECD sistematico di una FAV risulta essere un esame impegnativo che richiede maggiore dispendio di tempo e una certa esperienza da parte dell’operatore.

10.1.4.4 Misurazioni del flusso con risonanza magneticaLa tecnica CE-MRA (Contrast Enhancement Magnetic Resonance Angiography) in Risonanza Mangetica è il corrispettivo di quello che viene eseguito in angiografia digitale ed è una procedura accurata ma molto costosa43. Recentemente, la CE-MRA è stata introdotta per la valutazione approfondita di AV critici. Non è invasiva, non utilizza radiazioni ionizzanti e fornisce una mappatura completa dell’albero vascolare. I limiti di questo tipo di angiografia sono rappresentati dalla scelta accurata della tempistica della sequenza acquisita durante il primo passaggio di mezzo di contrasto (non è possibile ripetere l’acquisizione se non con l’iniezione di un’ulteriore dose) e dall’impossibilità di esecuzione di interventi indirizzati alla riparazione / recupero dell’accesso.44 Inoltre, con l’uso di gadolinio (MDC) nei pazienti in dialisi, è stata riportata l’insorgenza, seppur rara, di fibrosi sistemica nefrogenica.PRIN

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ERMITTED BY M

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Segnalazione degli incidenti della Fistola Artero-Venosa

125

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11 Segnalazione degli incidenti della Fistola Artero-VenosaLa disfunzione della FAV rimane uno dei maggiori problemi responsabili della morbilità e mortalità dei pazienti di emodia-lisi. Per questo si raccomanda il monitoraggio regolare e la sorveglianza di tutti i fattori di rischio delle caratteristiche inter-ne della FAV, così come qualunque comorbidità che potrebbe influenzare la sua funzione e preservazione.44

I fattori di rischio esterni associati alle tecniche di punzione dovrebbero essere compresi nei parametri regolari di valu-tazione per identificare i rischi di disfunzione, prevenire l´insorgenza di trombosi o intervenire in maniera tempestiva per correggere qualunque incidente.

11.1 Cosa, quando e perché segnalare: Tutti i fattori che potrebbero influenzare la pervietà e la sopravvivenza della FAV devono essere riportati.

Le linee guida correnti raccomandano che il monitoraggio e la sorveglianza dell'accesso vascolare facciano parte della cura dialitica fornita ai pazienti con MRC allo scopo di identificare i problemi ed intervenire precocemente.

Prevenire è meglio che curare! La diagnosi precoce si traduce in interventi precoci prolungando la pervietà e la sopravvivenza dell’accesso. E’ importante chiarire che monitoraggio e sorveglianza sono complementari e vanno sempre combinati.

Le disfunzioni della FAV primaria connesse a scarso sviluppo e maturazione che precedono la prima puntura, così come le disfunzioni e le complicazioni associate alla pervietà ed alla funzionalità della FAV, devono essere segnalate come descritto nella Tabella 7.

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127

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128128

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129

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130130

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131

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132132

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Responsabilità delle segnalazioniOgni unità di dialisi dovrebbe nominare un coordinatore responsabile dell’accesso vascolare per la gestione del database e il riferimento dei pazienti con presenza di disfunzioni relative alla pervietà/sopravvivenza del FAV.

Per una migliore valutazione, i dati relativi ai pazienti che presentano fattori disfunzionali dell’accesso e che necessitano di ulteriori indagini cliniche, dovrebbero essere discussi su base bimestrale nel corso di apposite riunioni.

Prima di ogni trattamento, l’infermiere deve eseguire la valutazione della FAV, segnalare quanto riscontrato e, se necessario, cambiare la pianificazione delle sessioni dialitiche.

Secondo il protocollo stabilito nell’unità di dialisi, il coordinatore degli accessi vascolari deve comunicare al medico responsabile del paziente tutto quanto inerente ai risultati delle valutazioni. Per garantire interventi tempestivi ed efficaci, il team multidisciplinare deve utilizzare la stessa terminologia di segnalazione, garantendo di fatto la coerenza della comunicazione.

Gli studi indicano che l'introduzione di questi protocolli sono fondamentali per ottenere/mantenere un tasso di pervietà dell’accesso primaria e secondaria superiore con conseguente riduzione della morbilità.19,48

11.2 Strumenti per la segnalazioneL’unità di dialisi dovrebbe implementare adeguati protocolli per il monitoraggio e la sorveglianza dell´accesso vascolare, e definire le metodologie per la segnalazione degli eventi. I dati raccolti devono essere archiviati manualmente o elettronicamente.

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11.2.1 Raccolta dati in formato cartaceo

Un programma per il monitoraggio e la sorveglianza dell´accesso dovrebbe essere creato in ogni unità di dialisi allo scopo di raccogliere i dati relativi alle FAV dei pazienti.I risultati della valutazione fisica e del monitoraggio degli accessi vascolari, dovrebbero essere inseriti in un database. Il coordinatore degli accessi vascolari dovrebbe eseguire un’osservazione sistematica dei risultati, creando grafici che correlano i vari fattori monitorati. L’analisi dei trend è più utile di qualunque misurazione singola e dovrebbe essere usata per predire e prevenire le disfunzioni degli accessi.

Il database dovrebbe includere i dati biografici di ogni paziente con le seguenti informazioni relative alla FAV:

• Posizione• Flusso dell’accesso• Ricircolo• Dimensione degli aghi usati• Tecnica di puntura e complicazioni• Distanza fra siti di puntura/punta degli aghi• Cambiamenti osservati nella valutazione obiettiva• Sanguinamenti associati alla rimozione degli aghi• Ospedalizzazioni relative alle complicazioni della FAV

11.2.2 Raccolta dati in formato elettronico

I dati di tutti i trattamenti possono essere raccolti direttamente dalla machina di dialisi e inseriti in un file dati computerizzato. In questo modo, si crea un archivio computerizzato per tutti i pazienti relativo a documentazione, procedure e complicazioni. Questo programma dovrebbe essere gestito dal coordinatore

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degli accessi vascolari, che si assumerà l’impegno dell’analisi dei dati.

Questo database dovrebbe includere tutte le informazioni descritte nei paragrafi precedenti, le quali possono essere inserite anche manualmente.

Per semplificare l'analisi, é possibile sviluppare un algoritmo capace di generare un allarme automatico in caso di deviazione degli indicatori di funzionalità della FAV.49

I dati raccolti relativi all’AV dovrebbero includere:

• pressione arteriosa• pressione venosa• velocità media della pompa sangue• Dose Dialitica (Kt/V)

11.3 Azioni Correttive

Prima di inviare il paziente alla revisione dell’accesso, do-vrebbero essere ben identificate le cause di malfunzionamen-to. A seconda del risultato, il paziente dovrá essere indirizzato ad un’angioplastica o al chirurgo vascolare.

• Se il test indica la presenza di stenosi, a monte o a valle, questa può essere confermata mediante esecuzione di venografia o fistolografia. La stenosi della FAV può essere corretta mediante angioplastica. Quando la stenosi recidivante dipende dalla posizione, può essere necessaria una revisione chirurgica. Questi interventi possono ridurre sostanzialmente il numero di trombosi ed evitare la necessità di costruire un nuovo accesso.

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• Una FAV trombizzata può essere salvata entro 48 ore con un’angioplastica o una revisione chirurgica. Diversi studi hanno dimostrato che tali interventi possono ridurre il numero di confezionamento di un nuovo accesso e prolungare la sopravvivenza della fistola

• Le fistole che non riescono a svilupparsi a causa della formazione di vasi collaterali possono essere recuperate grazie alla loro chiusura.

• Fistole di adeguato diametro e flusso ematico ma troppo profonde per essere punte, possono essere superficializzate chirurgicamente.

• FAV aneurismatiche con ascessi localizzati e a rischio di rottura possono richiedere un intervento chirurgico di escissione.

• Un aneurisma esteso può condurre alla chiusura della fistola per trombosi o la sua possibile rottura e morte del paziente.

• Pazienti con segni e sintomi di grave ischemia dovrebbero essere indirizzati immediatamente al chirurgo vascolare.

11.4 Monitoraggio delle azioni correttive

Un regolare piano di monitoraggio e sorveglianza, permette al team multidisciplinare di essere coinvolto in modo strutturato e coordinato nell´identificare i pazienti con disfunzione o incidenti relativi alla fistola.

• Rivalutare le procedure igieniche e di asepsi per assicurare che le stesse siano seguite adeguatamente

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• Rivalutare la tecnica di puntura utilizzata per controllare che sia effettivamente quella appropriata (la tecnica ad area è in assoluto la meno raccomandata)

• Rivalutare il livello di formazione del personale e di educazione del paziente, per assicurare la capacitá di rispondere a ogni bisogno assistenziale.

• Valutare la FAV nella sua completa funzionalità per determinare l’effettiva efficacia dell’intervento chirurgico effettuato.

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Educazione del Paziente alla cura della FistolaArtero-Venosa

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12 Educazione del paziente alla cura della fistola Artero-VenosaLÉducazione/informazione del paziente è uno strumento importante per aiutare a preservare la pervietà della FAV e garantire il successo della terapia dialitica. Per il paziente, la diagnosi di una malattia renale cronica è un evento traumatico che provoca stress e depressione. Per limitare il disagio, è fondamentale fornire al paziente le informazioni adeguate. Internet è una fonte inesauribile di informazioni, che vanno dalle semplici spiegazioni delle procedure di dialisi a quelle con terminologia tecnica complessa, disponibili attraverso un semplice click del mouse.

Per i pazienti affetti da malattia renale cronica, così come avviene per altre patologie croniche, i membri della famiglia devono essere informati tanto quanto il paziente, cosí da poterlo aiutare a prendere decisioni fondamentali, come ad esempio sulla cura dell’accesso vascolare e la sua relativa conservazione.

Il processo di informazione del paziente deve iniziare appena viene diagnosticata la malattia renale cronica (MRC) al IV stadio e/o quando si fa riferimento alla cura predialisi. Questo periodo concede tempo al paziente, ai suoi famigliari e/o alle persone che lo assistono, per comprendere le alternative terapeutiche a disposizione e le diverse opzioni delláccesso vascolare.

Educare il paziente, tuttavia, significa molto di più che fornire informazioni. La maggior parte dei pazienti affetti da MRC necessita di consigli su come partecipare attivamente alla propria cura e alláutogestione delle attivitá necessarie al mantenimento dello stato di salute ottimale.

È necessario che ogni centro specializzato in MRC disponga di un piano di educazione del paziente e delle persone che lo assistono.

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Educazione del Paziente alla cura della Fistola Artero-Venosa

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Durante il percorso di educazione del paziente, il personale infermieristico deve tener presente che uremia, depressione, età, rabbia, negazione del problema, ecc. sono fattori che potrebbero rendere problematica e/o ritardare la comprensione delle informazioni fornite.

Inoltre, i pazienti affetti da MRC potrebbero non avere la pazienza necessaria per assistere a sessioni di formazione prolungate; tendenzialmente, è più probabile che ricordino quanto appreso nei primi 10 minuti della sessione. Per un percorso formativo di successo è fondamentale avere a disposizione materiale scritto con incluse illustrazioni.

È importante verificare (ad ogni sessione educativa ed all’inizio della sessione successiva), che sia il paziente sia le persone che lo assistono, abbiano compreso le informazioni ricevute.

Inoltre fornire materiale scritto e illustrazioni, oltre a creare spazi per momenti di confronto con il paziente già in emodialisi, possono rivelarsi strumenti educativi decisamente utili.

12.1 Preservazione del patrimonio vascolare prima della creazione della Fistola Artero-Venosa

Sia che i pazienti scelgano l’emodialisi o la dialisi peritoneale, è di fondamentale importanza che siano consapevoli di come preservare i vasi di entrambi gli arti superiori. Una consapevolezza che ha un grande impatto sulla futura creazione della FAV. Anche i pazienti che inizialmente optano per la dialisi peritoneale devono preservare i vasi poiché, potrebbero aver bisogno in un secondo tempo, di ricorrere all’emodialisi.

I pazienti devono essere consapevoli fin dall’inizio che la fistola rappresenta la propria linea della vita e che non è

possibile creare un numero infinito di FAV.

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I pazienti devono essere consapevoli del fatto che ad ogni ricovero in una struttura ospedaliera o in caso di interazione con il sistema sanitario, è necessario evitare le seguenti procedure:

• l’uso dei vasi principali e di quelli situati nella fossa antecubitale per: * prelievi * iniezioni intravenose e infusioni * misurazione invasiva della pressione arteriosa

• l’uso delle vene della parte superiore del braccio per: * cateterizzazione (ad es. angiografia) * esame radiografico (con mezzo di contrasto)

• Utilizzare, invece, le vene della mano e i vasi minori.

12.2 Cura della fistola Artero-Venosa12.2.1 CreazioneDopo aver informato il paziente sulle modalità di creazione di una FAV e su quello che deve attendersi nel periodo postoperatorio, è importante aiutarlo a comprendere che, nel caso di comparsa di effetti collaterali è necessario che si rivolga immediatamente al suo centro di riferimento.Tra le informazioni importanti da fornire al paziente per il post-operatorio rientra quanto segue:

• mantenere il braccio caldo e asciutto dopo l´intervento; • monitorare la ferita per accertarsi che non vi siano

variazioni in termini di temperatura, rossore, dolore.• sollevare leggermente il braccio in caso di gonfiore • chiedere al personale infermieristico di valutare lo

sviluppo della nuova FAV ad ogni sessione di dialisi (se il paziente è già in dialisi utilizzando un CVC).

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Tra i principali consigli generali da fornire, è necessario includere quanto segue:

• controllare la presenza del fremito tre volte al giorno;• evitare di dormire sul braccio della FAV;• evitare di indossare abiti con maniche strette:

potrebbero agire da laccio emostatico sulla FAV o sui vasi limitrofi;

• evitare di sollevare pesi (ad es. trasportare la spesa, sollevare bambini, sollevare mobili);

• evitare sport violenti o attività che possano provocare traumi o aumenti pressori repentini alla FAV;

• far indossare al paziente un braccialetto indicatore in modo che, in caso di ricovero, vengano evitate misurazioni della pressione, prelievi di sangue e iniezioni o infusioni endovenose sul braccio della FAV.

12.2.2 MaturazioneInformare il paziente che, nella fase di maturazione della fistola artero-venosa, è indispensabile prestare particolare attenzione al braccio dell’accesso vascolare. Coprire l’area della FAV con una medicazione leggera per proteggerla da infezioni. L’infermiere o il medico dovranno controllare la fistola con regolarità.

Nel postoperatorio, è fondamentale che il paziente si attenga alle raccomandazioni riguardanti la cura della FAV. È importante spiegare al paziente che deve eseguire una serie di esercizi che favoriscono il processo di maturazione della fistola. Gli esercizi devono iniziare quando la ferita è guarita.

Di seguito, alcuni semplici esercizi per il paziente, da eseguire 5 - 6 volte al giorno per 5 minuti utilizzando la mano del braccio della fistola:

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• Esercizi con una molletta per i panni (vedi Figura 28) * Stringerla tra il pollice e l’indice per aprirla e, quindi, lasciarla richiudere.

Figura 28. Stringere una molletta per i panni

• Stringere una pallina morbida (vedi Figura 29)

* Abbassare il braccio lungo il corpo. * Stringere la pallina aprendo e chiudendo la mano.

Figura 29. Stringere una pallina morbida

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• Toccare la punta delle dita (vedi Figura 30) * Avvicinare un dito alla volta alla punta del pollice fino a toccarla.

* Ogni volta, dopo aver toccato la punta del pollice, aprire la mano.

Figura 30. Toccare il pollice con la punta delle dita

12.3 Protezione della linea della vita del paziente: aspetti da tenere in considerazione nella vita quotidiana

Ricordare al paziente che la FAV deve essere controllata quotidianamente utilizzando vista, tatto e udito.Insegnare al paziente a:

• riconoscere eventuali segni di rossore e gonfiore guardando il braccio della FAV;

• percepire il fremito appoggiando la mano sulla FAV, e prestare attenzione alla presenza di punti dolenti e/o ipertermici,

• usare uno stetoscopio (ove possibile) per verificare la presenza del soffio e flusso sanguigno nella FAV; e insegnare a riconoscere eventuali anomalie

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Spiegare al paziente l’importanza dell’igiene della FAV per evitare possibili contaminazioni batteriche, che potrebbero provocare infezione. Chiedere al paziente di:

• lavare tutti i giorni il braccio dell’accesso con acqua e sapone ed in particolare prima di ogni sessione di dialisi;

• evitare di tossire o di starnutire in direzione della FAV;• mantenere il cerotto adesivo o emostatico fino a 3–4

ore dopo l’emostasi (in base alla procedura del centro)• detergere la FAV con acqua e sapone dopo la

rimozione dei cerotti di medicazione • evitare di grattare l’area della FAV, soprattutto nei siti

di punzione.

Insegnare al paziente l’importanza di mantenere costante la temperatura nell’area della FAV. Il paziente deve essere consapevole che:

• un calore eccessivo (ad es. sauna o bagno turco) provoca vasodilatazione, riducendo la pressione e il flusso ematico. Se il paziente desidera stare all’aperto in una giornata particolarmente calda, dovrebbe prediligere le zone all’ombra.

• un freddo eccessivo porta alla vasocostrizione che riduce il flusso ematico nelle estremitá, soprattutto nel braccio della FAV. Nei giorni di freddo intenso, ricordare al paziente che, se esce per una passeggiata, è necessario che indossi abiti che lo mantengano caldo.

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12.4 Complicazioni della Fistola Artero-Venosa

È indispensabile educare il paziente a riconoscere le seguenti complicanze e carico della fistola artero-venosa e gli eventuali trattamenti richiesti.

Il paziente deve aver ben chiaro che se “sente che qualcosa non va” deve rivolgersi immediatamente al centro dialisi. Al paziente deve essere insegnato a riconoscere i segni di infezione, ematoma, sanguinamento e malfunzionamento della FAV.

Infezione: prevenzione e segniAi pazienti deve essere insegnato a:

• lavare le mani prima e dopo ogni trattamento• lavare il braccio della FAV prima di ogni trattamento• riconoscere, prevenire e riportare i segni e i sintomi di

infezione, quali: * rossore * febbre * gonfiore, calore al tatto * dolore * essudato

Ricordare che lo Stafilococco aureo è il patogeno più diffuso. In caso di segni di infezione, raccomandare al paziente di rivolgersi immediatamente al centro dialisi di riferimento. Avvisare il paziente che potrebbero rendersi necessarie emocolture e che è probabile la prescrizione di un antibiotico. Rispiegare al paziente l’importanza dell’igiene e della cura dell’accesso.

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EmatomaUn ematoma, se non trattato, può provocare pressione sul vaso con relativa riduzione del flusso ematico nella FAV, e la possibilità di insorgenza di trombosi. La presenza di un coagulo nella FAV può inoltre essere imputata ad altre ragioni, tra cui:

• applicazione di pressione eccessiva durante l’emostasi• ipotensione severa

• emoconcentrazione per disidratazione

La disidratazione, che potrebbe essere causata da una eccessiva ultrafiltrazione o da episodi di diarrea e/o vomito, può provocare la riduzione del flusso ematico attraverso la fistola con conseguente formazione di coagulo. Insegnare al paziente a:

• monitorare quotidianamente la FAV e riferire eventuali cambiamenti delle caratteristiche del fremito e del soffio;

• applicare una pressione adeguata in fase di emostasi, per un periodo di tempo appropriato;

• riconoscere i segni e i sintomi dell’ipotensione.

SanguinamentoNon è raro che il paziente dializzato soffra di episodi di sanguinamento dalla FAV. Un intervento immediato é importante per prevenire perdite ematiche di grave entitá.

Tuttavia, é fondamentale evitare interventi troppo agressivi (es. bendaggio della fistola troppo stretto), che potrebbero provocare la formazione di coaguli nella FAV.

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Gli infermieri possono dare al paziente alcuni suggerimenti su come controllare perdite ematiche nel caso in cui il sito di inserzione dell’ago inizi di nuovo a sanguinare dopo la dialisi (questo puó succedere occasionalmente):

• accertarsi che il paziente applichi una pressione adeguata direttamente al sito di inserzione dell’ago, usando la stessa procedura utilizzata per la rimozione degli aghi (vedi Capitolo 8.5).

• raccomandare di esercitare tale pressione per almeno 5 minuti prima di controllare se il sanguinamento é terminato. In questo caso, applicare un nuovo cerotto a protezione del sito. Altrimenti continuare ad esercitare una pressione adeguata.

• spiegare al paziente che, se il sanguinamento non si ferma entro 30 minuti, dovrá rivolgersi al centro dialisi di riferimento per una valutazione piú approfondita.

Segni di mancato funzionamento della fistola Artero-VenosaIl paziente deve avvisare immediatamente il centro dialisi se:

• il fremito non é percepibile e/o il soffio non é udibile poiché ció significa che è opportuna una immediata valutazione clinica della fistola. Avvisare il paziente che potrebbe rendersi necessario un ricovero per un intervento chirurgico;

• l’aspetto e/o la sensibilità della FAV, della cute e del braccio sono alterate (es. presenza di lesioni cutanee, noduli, gonfiori o aree dolorose anormali);

• la FAV è danneggiata (es. un trauma), il paziente deve accertarsi che il fremito sia presente, e che non vi sia

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presenza di gonfiore, ecchimosi e sensibilità alterata del braccio.

In conclusione, educare/informare il paziente richiede tempo ed energia da parte del personale infermieristico ma, una volta poste le basi per aumentare la consapevolezza del paziente sulla propria cura, i tassi di morbilità e mortalità possono solo migliorare.

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Dalla valutazione empiricaall’evidenza della ricerca clinica

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13 Dalla valutazione empirica all’evidenza della ricerca clinica“La sopravvivenza del paziente in emodialisi dipende dalla disponibilità di un accesso vascolare affidabile. Nella pratica clinica, le procedure di punzione dell’accesso vascolare variano da centro a centro. Abbiamo studiato l'impatto della tecnica di punzione sulla sopravvivenza della fistola artero-venosa e della protesi. Sulla base di uníndagine sulla pratica di puntura delláccesso vascolare in 171 unità di dialisi effettuata in aprile 2009, una coorte di pazienti con dati relativi alla sopravvivenza delláccesso vascolare é stato selezionato per il follow-up fino a marzo 2012. Dei 10.807 pazienti arruolati nello studio originale, dati di sopravvivenza delláccesso erano disponibili per 7.058 pazienti provenienti da nove paesi. Di questi, il 90,6% aveva una fistola artero-venosa e il 9,4% una protesi. La tecnica di puntura delláccesso era ad area per il 65,8%, rope-ladder per il 28,2%, e ad occhiello per il 6%. La direzione più comune dellágo arterioso era anterograda con il becco di flauto rivolto verso lálto (43,1%).

Per lánalisi è stato applicato un modello di regressione di Cox, rettificato per gli effetti all'interno dei paesi, e definendo come eventi la necessità di creare un nuovo accesso vascolare. La tecnica di puntura ad area è stata associata ad un rischio di fallimento delláccesso vascolare significativamente maggiore rispetto alla tecnica rope-ladder o ad occhiello. La direzione retrograda dell'ago arterioso con becco di flauto rivolto verso il basso, ha evidenziato un impatto negativo sulla sopravvivenza delláccesso statisticamente significativo.

L'applicazione, da parte del paziente, della pressione sul braccio della FAV durante línserimento degli aghi, è apparsa più favorevole per la longevità delláccesso vascolare che applicarla con un laccio emostatico.

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Dalla valutazione empirica all’evidenza della ricerca clinica

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Il risultato piú sorprendente é stato límpatto della pressione venosa sulla fistola e sulla protesi. Láumentato rischio di fallimento delláccesso vascolare associato a pressioni venose superiori a 150 mmHg dovrebbe aprire una discussione sui limiti attualmente considerati accettabili”50.

Le caratteristiche dei 7.058 pazienti con dati relativi alla sopravvivenza delláccesso vascolare arruolati nello studio, vengono riportati nella Tabella 8Tabella 8. Caratteristiche dei pazienti con informazioni sulla sopravvivenza dell’accesso vascolare

Caratteristica ValoreEtà media, anni 63.5 ± 15.0Femmina, % 38.5Diabetico, % 27.1Fistola nativa, % 90.6Fistola protesica,% 9.4Durata media in dialisi (mesi) 43.2Posizione della fistola nell’avambraccio, % 51.2Trattamento con antiaggreganti durante il follow-up, % 51.1

Misura dellágo 15 G, % 63.7Misura dellágo 16G, % 32.2Tecnica di puntura, % ad area (zonale) 65.8 a scala di corda (rope ladder) 28.2 ad occhiello (buttonhole) 6.0Direzione anterograda dellágo arterioso, % 57.3Becco di flauto verso l’alto, % 70.2Rotazione ago subito dopo inserzione, % 42.0Flusso ematico medio, ml/min 350–400

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13.1 Raccomandazioni per l’ottimizzazione della tecnica di puntura

Questo studio ha rivelato che la tecnica ad area, pur essendo la più comunemente utilizzata, è associata ad un rischio di fallimento delláccesso vascolare significativamente maggiore rispetto alla tecnica a scala di corda o ad occhiello.

Tuttavia, quando si sceglie una tecnica di puntura, è necessario tenere in considerazione anche altri aspetti: le caratteristiche del paziente, l’esperienza del personale, l’organizzazione del centro dialisi, la pianificazione dei turni, ecc. La tecnica di puntura ad occhiello richiede un’esperienza specifica, un’organizzazione del centro eccellente e, soprattutto, un ferreo rispetto delle regole di igiene. La puntura con la tecnica buttonhole non permette margine di errore.

Per i suddetti motivi, la puntura a scala di corda è la tecnica da preferirsi: in termini di sopravvivenza della fistola, dà praticamente gli stessi risultati della tecnica ad occhiello richiedendo meno prerequisiti per la sua corretta esecuzione. Ci sono solo poche eccezioni che indicano la tecnica buttonhole come la miglior opzione in senso assoluto: quando l’area a disposizione per i siti di puntura é limitata, e per i pazienti indirizzati alla dialisi domiciliare.

Per quanto riguarda léffetto della direzione dell’ago arterioso e lórientamento del becco di flauto, la combinazione di posizionamento anterogrado con il becco di flauto rivolto verso lálto ha mostrato essere associata ad una migliore sopravvivenza dell’accesso statisticamente significativa rispetto al posizionamento retrogrado con becco di flauto rivolto

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verso il basso. Comunque, sembra che la direzione dell’ago arterioso abbia un impatto maggiore sulla sopravvivenza della FAV rispetto alla direzione del becco di flauto.

I risultati relativi al tipo e posizione dell’accesso e ai parametri tecnici (ad es. pressione venosa) hanno dimostrato un aumentato rischio di fallimento per le fistole protesiche rispetto a quelle native, per la posizione prossimale rispetto a quella distale, per l´accesso posizionato sul braccio destro rispetto al braccio sinistro, e per la presenza di una pressione venosa >150 mmHg rispetto a valori di pressione venosa compresi tra 100 e 150 mmHg.

I risultati concernenti la pressione venosa, meritano una riflessione a parte. Una pressione venosa di 200–250 mmHg viene considerata accettabile dalla comunità scientifica, mentre i risultati di questo studio li mettono in discussione. Ulteriori indagini sono necessarie per chiarire fino in fondo questa argomento.

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14 Conclusioni La FAV è riconosciuta, in tutto il mondo, come il modello di accesso vascolare di riferimento, anche se la cura e la gestione della FAV sono tutt’altro che semplici. In questo senso, giocano un ruolo fondamentale sia il personale infermieristico addetto all’emodialisi che il paziente: il loro contributo è fondamentale per la sopravvivenza della fistola. Una adeguata formazione è indispensabile per consentire al personale infermieristico di valutare, pianificare, implementare la cura da erogare ai pazienti, prima durante e dopo la punzione della FAV, nonché di gestire eventuali complicanze.36

Una corretta esecuzione della puntura risulta pertanto essere un momento fondamentale per assicurare la sopravvivenza a lungo termine dell’accesso vascolare ed è indispensabile che il personale infermieristico sviluppi adeguate capacità per l’esecuzione di questa tecnica. La prima puntura deve essere sempre eseguita da personale che abbia una notevole esperienza nell’esecuzione di tale pratica. Pungere per la prima volta un accesso, rappresenta per l’infermiere esperto, un’opportunità importante per mostrare e trasferire le proprie conoscenze a chi invece si sta inserendo in questo ambito professionale cosi altamente specialistico. Questo rappresenta, di fatto, una modalità atta a garantire la formazione continua del personale sanitario nella cura del paziente all’interno del centro di emodialisi.36

I pazienti in emodialisi hanno in questo processo un ruolo cruciale e devono essere opportunamente istruiti ed educati alla cura e alla gestione del proprio accesso vascolare, in modo che siano correttamente informati e sappiano come gestire eventuali situazioni di emergenza legate all’accesso vascolare che potrebbero trovarsi ad affrontare mentre sono in casa.36

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Conclusioni

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Appendice

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15 Appendice

15.1 Tabella delle abbreviazioni

A Campione di sangue arterioso

ANNA American Nephrology Nurses Association

ARM Angio-Risonanza Magnetica

AV Accesso Vascolare

BTM Blood temperature monitor

CARI Caring for Australasians with Renal Impairment

CE-MRA Contrast-enhanced magnetic resonance angiography

CVC Catetere Venoso Centrale

DD In-line Dialysance

DDU Duplex Doppler Ultrasound

DPI Dispositivi di Protezione Individuale

DRIL Distal revascularisation-interval ligation

eKt/V Kt/V Equilibrato

ERBP European Renal Best Practice

ESA Agenti stimolanti dell´eritropoiesi

FAV Fistola Artero-Venosa

FAVp Fistola Artero-Venosa Protesica (Arteriovenous Graft)

GFR Filtrazione Glomerulare

GPT Test della pompa di Glucosio

HCAI Healthcare Associated Infections

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Appendice

171

HCW Personale d´assistenza

HDM haemodynamic monitor

ICC Insufficienza Cardiaca Congestizia

IRC Insufficienza Renale Cronica

KDOQI Kidney Disease Outcome Quality Initiative

Kt/V Dose Dialitica

LVEDV Left ventricular end diastolic pressure

MPV Malattia Vascolare Periferica

MRC Malattia Renale Cronica

PTFE Politretafluoroetilene

PV Pressione Venosa Statica

PVD Pressione Venosa Dinamica

RA Renal Association (RA) guidelines

RMN Risonanza Magnetica Nucleare

RN Registered Nurse

S Campione ematico arterioso sistemico

TSR Terapia Sostitutiva Renale

VS Ventricolo Sinistro

15.2 Bibliografia

1. Konner K, Nonnast-Daniekl B, Ritz E. (2003). The arteriovenous fistula. J Am Soc Nephrol 14, 1669–1680

2. Konner K. (2003). The initial creation of native arteriovenous fistulas: surgical aspects and their impact on the practice of nephrology. Semin Dial 16, 291–298

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172172

3. National Kidney Foundation. Clinical practice guidelines for vascular access, NKF KDOQI. 2006

4. Tordoir J, Canaud B, Haage P et al. (2007). EBPG on vascular access. Nephrol Dial Transplant 22(suppl 2), ii88–ii117

5. Counts CS (ed). Core curriculum for nephrology nursing. 5th ed. Pitman, NJ: American Nephrology Nurses’ Association, 2008

6. Reinhold C, Haage P, Hollenbeck M et al. (2011). Multidisciplinary management of vascular access for haemodialysis: from the preparation of initial access to the treatment of stenosis and thrombosis. Vasa 40, 188–198

7. Beathard GA, Peden EK. (2012). Creating an arteriovenous fistula for haemodialysis

8. Achneck HE, Sileshi B, Li M et al. (2010). Surgical aspects and biological considerations of arteriovenous fistula placement. Semin Dial 23, 25–33

9. Nates RA, Alonso RP. (2012). Manual de Enfermería Nefrológica. Madrid: Pulso Ediciones

10. Mc Cann Μ, Einarsdottir H, Van Waeleghem JP et al. (2008). Vascular access management I: An overview. J Renal Care 35(2), 90–98

11. UK Renal Association. (2008–2011) Clinical Practice Guidelines. Vascular Access for Haemodialysis. Complications of vascular access (Guidelines 6.1–6.4) 5th edition

12. Dougherty L, Lister S (eds). (2011). The Royal Marsden Hospital Manual of Clinical Nursing Procedures. Marsh.

13. World Health Organization. (2009). WHO Guidelines on Hand Hygiene in Health Care. Geneva: World Health Organization

14. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). (2007). Invasive methicillin-resistant Staphylococcus aureus infections among dialysis patients – United States, 2005. Morb Mortal Wkly Rep 56, 197

15. Fan PY, Schwab SJ. (1992). Vascular access: concepts for the 1990s. J Am Soc Nephrol 3,1

16. Anderson JE, Chang AS, Anstadt MP. (2000). Polytetrafluoroethylene hemoaccess site infections. ASAIO J 46, S18

17. Verhallen AM, Kooistra MP, van Jaarsfeld BC. (2007). Cannulating in hemodialysis: rope-ladder or buttonhole technique? Nephrol Dial Transplant 22(9), 2601–2604

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Appendice

173

18. Van Loon M, Goovaerts T, Kessel A, et al. (2010). Buttonhole needling of hemodialysis arteriovenous fistulae results in less complications and interventions compared to the rope-ladder

19. Chow J, Rayment G, San Miguel S, Gilbert M. (2011). A randomized controlled trial of buttonhole cannulation for the prevention of fistula access complications. J Renal Care 37(2); 85–93

20. Challinor P. (2008). Haemodialysis in renal nursing. 3rd ed. Thomas N. Bailliere Tindall, 3rd ed. pp 181–222.

21. Kaufman J. (2008). Major complications from vascular access for chronic hemodialysis. In: Nissenson A, Fine R (eds). Handbook of Dialysis Therapy. 4th ed. Philadelphia, PA: Saunders-Elsevier

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23. Besarab A, Raja R. (2001). Vascular access for hemodialysis. In Daugirdas J, Blake P, Ing T (eds). Handbook of Dialysis. 3rd ed. Philadelphia PA: Lipincott Williams & Wilkins

24. Ball LK. (2005). Improving arteriovenous fistula cannulation skills. Nephrol Nurs J 32(6), 611–617

25. Doss S, Schiller B,Moran J. (2008). Buttonhole cannulation—an unexpected outcome. Nephrol 32, 44

26. Mc Cann Μ, Einarsdottir H, Van Waeleghem JPet al. (2009). Vascular access management II: AVF/AVG cannulation techniques and complications. J Renal Care 35(2), 90–98

27. Levy J, Morgan J, Brown E. (2005). Screening for arteriovenous fistula/graft stenosis and thrombosis. In: Oxford Handbook of Dialysis 2nd ed. Oxford, UK: Oxford University Press

28. Tordoir JH, Herman JM, Kwan TS, Diderich PM. (1988). Long-term follow-up of the polytetrafluoroethylene (PTFE) prosthesis as an arteriovenous fistula for haemodialysis. Eur J Vasc Surg 2(1), 3–7

29. Nesrallah G. Cuerden M, Wong JHS. (2010). Staphylococcus aureus bacteremia and buttonhole cannulation: long-term safety and efficacy of mupirocin prophylaxis. Clin J Am Soc Nephrol 5(6), 1047–1053

30. Beathard G. (2002). Physical diagnosis of the dialysis vascular access. In: Dialysis Access: A Multidisciplinary Approach. Gray JR, Sands JJ (eds). Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins. pp 111–118

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174174

31. Rocek M, Peregrin J. (2001). Percutaneous interventions for vascular dialysis access. EDTNA ERCA J 27(2), 83, 91.

32. Turmel-Rodrigues L, Pengloan J, Rodrigue H et al. (2000). Treatment of failed native arteriovenous fistulae for hemodialysis by interventional radiology. Kidney Int 57(3), 1124–1140

33. Besarab A, Hall B, El-Ajel F et al. (1995). The relation of brachial artery flow to access flow. J Am Soc Nephrol 6, 483A

34. Safa A, Valji K, Roberts A, et al. (1996). Detection and treatment of dysfunctional hemodialysis access grafts: Effect of a surveillance program on graft patency and the incidence of thrombosis. Radiology 199, 653–657

35. Vaux E, King J, Lloyd S, et al. (2013). Effect of buttonhole cannulation with a polycarbonate peg on in-center haemodialysis fistula outcomes: a randomized controlled trial. Am J Kidney Dis 62, 81–88

36. Nassar GM, Ayus JC. (2000). Clotted arteriovenous grafts: a silent source of infection. Semin Dial 13, 1

37. Nassar GM, Ayus JC. (2002). Infectious complications of old nonfunctioning arteriovenous grafts in renal transplant recipients: a case series. Am J Kidney Dis 40, 832

38. Stern AB, Klemmer PJ. (2011) High-output heart failure secondary to arteriovenous fistula. Hemodial Int Jan doi: 10.1111/j.1542-4758.2010.00518.x

39. Murphy S, Parfrey P. (2008). Management of ischemic heart disease, heart failure, and pericarditis in haemodialysis patients. In: Nissenson A, Fine R (eds). Handbook of Dialysis Therapy. 4th ed. Philadelphia, PA: Saunders-Elsevier

40. Krönung G. (1984). Plastic deformation of Cimino fistula by repeated puncture. Dial Transplant 13, 635–638

41. Nicola Tessitore et al. (2011). In Search of an Optimal Bedside Screening Program for Arteriovenous Fistula Stenosis. Clin J Am Soc Nephrol 6(4), 819–826

42. Schneditz D, Wang E, Levin N. (1999). Validation of haemodialysis recirculation and access blood flow measured by thermodilution. Nephrol Dial Transplant 14, 376–383

43. Daugirdas J, Blake P, Ing T. (2007). Arteriovenous access for haemodialysis. In: Handbook of Dialysis. 4th edition. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins

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Appendice

175

44. Wasinrat J, Siriapisith T, Thamtorawat S, Tongdee T. (2011). 64-slice MDCT angiography of upper extremity in assessment of native hemodialysis access. Vasc Endovascular Surg 45, 69–77

45. Fistula First. Cannulation of the AV fistula. Available at: http://www.fistulafirst.org/HealthcareProfessionals/WheredoIstartifIamadialysiscenter/CannulationoftheAVFistula

46. Miller CD, Robbin ML, Allon M. (2003). Gender differences in outcomes of arteriovenous fistulas in hemodialysis patients. Kidney Int 63(1), 346–352

47. Hawkins C. (1995). Nurses’ roles in influencing positive vascular access outcome. ANNA J 22(2), 127–129

48. Fluck R, Kumwenda M. (2011). Renal Association clinical practice guideline on vascular access for haemodialysis. Nephron Clin Pract 118(suppl 1), c225–c240

49. Besarab A, Sullivan L, Ross R, Moritz M. (1995). Utility of intra-access pressure monitoring in detecting and correcting venous outflow stenosis prior to thrombosis. Kidney Int 47, 1364–1373

50. Parisotto MT et al. (2014). Cannulation technique influences arteriovenous fistula and graft survival. Kidney Int doi: 10.1038/ki.2014.96

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16 Glossario

Title PageAAghi 19, 20, 30, 42, 45, 66,

72, 76, 77, 78, 80, 82, 83, 84, 85, 86, 87, 88, 89, 91

Anastomosi 35, 42, 47, 49, 50, 51, 54, 72, 102, 104, 106, 112, 122, 130

Aneurisma 76, 77, 79, 85, 87, 94, 95, 96, 106, 109, 129, 138

Anterogrado 73, 79, 161Anticoagulante 44, 91, 128Aterosclerotico -Area 59, 76, 79, 85, 86, 87,

95, 109, 128, 138, 145, 148, 156, 157, 159, 161

Arteria 34, 35, 42, 46, 47, 49, 50, 51, 54, 93, 108, 109, 112, 114

Arteriosa 50, 51, 77, 103, 104, 105, 106, 107, 112, 118, 119, 120, 130, 133, 137, 144

Auscultazione 53, 69, 103

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Glossario

179

BBecco di Flauto 74, 78, 79, 83, 86, 156,

157, 159, 161, 162Buttonhole 70, 76, 80, 81, 84, 85,

106, 157, 159, 161C

Catetere Venoso Centrale 28, 30, 39

Complicazioni 65, 68, 95, 110, 126, 127, 136

D

Dialisi peritoneale 45, 143

Dolore 73, 77, 81, 85, 93, 97

E

Educazione del paziente 29, 30, 65, 139, 142, 145

Ematoma 79, 87, 88, 89, 93, 94, 97, 104, 128, 149, 150

Emodialisi 18, 19, 20, 24, 25, 34, 38, 43, 93, 96, 98, 106, 107, 126, 143, 156, 166

European Renal Best Practice (ERBP) 52

Esercizi 145, 146, 147

F

Febbre 54, 149

Filtrazione Glomerulare (GFR) 42

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Fistola Artero-Venosa 18, 29, 35, 43, 48, 53, 55, 64, 70, 71, 93, 102, 110, 118, 121, 141, 143, 145, 149, 151, 156

Fistola Protesica 130, 157, 158

Fluidi Corporei 58, 61

Flusso Ematico 28, 42, 51, 53, 55, 64, 67, 73, 78, 84, 87, 90, 91, 95, 102, 104, 105, 106, 107, 118, 120, 130, 131, 133, 138, 148, 150, 157, 160

Flusso dell´accesso 121, 136

I

Immagine Corporea -

Infezione 19, 25, 28, 58, 70, 77, 81, 82, 96, 97, 98, 104, 129, 148, 149

Insufficienza Renale Cronica (IRC) 18

Ipertensione 35, 49, 54

Ipertermia -

Ipertrofia 51, 111

Ipoperfusione 112

Ipopulsazione 127

Ipotensione 106, 150

MMalattia Renale in Fase Terminale 42, 142

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Glossario

181

Maturazione 18, 42, 51, 52, 53, 55, 91

Monitoraggio 18, 19, 55, 105, 107PPolso 35, 49, 60, 103, 104,

111, 112Pompa sangue 20, 119, 120Pressione arteriosa negativa 103, 118, 119, 130, 133Pseudo-aneurisma 94, 95, 96Punta dell’ago 89RRetrogrado 73, 161Ricircolo 55, 103, 104, 105, 119,

120, 134, 136Rimozione degli aghi 30, 136, 151Rotazione dell’ago --SSanguinamento 44, 81, 82, 84, 85, 89,

90, 91, 103, 128, 131, 150, 151

Scala di corda 76, 77, 79, 96, 157, 159, 161

Sindrome da furto 18, 34, 111, 112, 113, 114

Siti di puntura / punzione 84, 136, 161Soffio 53, 69, 103, 104, 106,

127, 147, 150, 151

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182182

Stenosi 43, 53, 54, 58, 85, 91, 102, 103, 104, 105, 106, 107, 108, 109, 118, 119, 121, 122, 123, 128, 129, 130, 131, 137

Stravaso 51, 93, 94, 106TTecnica di puntura / punzione 24, 64, 80, 85, 97, 102,

104, 106, 136, 138, 156, 157, 159, 161

Termodiluizione 120Test di Allen 113Trombosi 38, 50, 58, 105, 106,

107, 108UUrea Reduction Ratio (URR) 121VValutazione 30, 43, 45, 46, 47, 52,

53, 54, 55, 64, 65, 69, 95, 98, 107, 118, 121, 123, 126, 127, 135, 136, 151, 156

Valutazione obiettiva 136Vena 34, 35, 42, 43, 47, 49,

50, 51, 53, 54, 69, 93, 95, 102, 104, 106, 108, 109, 112, 128

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Glossario

183

Venoso 28, 30, 34, 39, 42, 45, 47, 49, 50, 51, 54, 72, 73, 78, 80, 87, 89, 92, 104, 105, 106, 109, 122, 131

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