ĐƠN YÊU CẦU BỒI THƯỜNG I. THÔNG TIN NGƯỜI ĐƯỢC BẢO HIỂM: Họ và tên Người Được Bảo Hiểm(*):…………………………………………Mã nhân viên(*):……………………... Họ và tên nhân viên đối với Người Được BH là người thân (*): …………………………………………………......... Số CMND của NĐBH:………………………..Ngày sinh của NĐBH(*):…………………………………………….. Địa chỉ email(*):……………………………………………….Số điện thoại liên lạc:………………………………... Hình thức nhận tiền bồi thường(*): Chuyển khoản Tên tài Khoản: …………………………………Số TK:…………………………………. Tại Ngân hàng Á Châu – Chi nhánh:……………………………Tỉnh, TP:……………… II. THÔNG TIN Y TẾ: Ngày khám: Bệnh cần điều trị: Hình thức điều trị: Ngoại trú Nội trú : Từ ngày………………… Đến ngày…………………. STT BỆNH TẬT – LIỆT KÊ CHI PHÍ ĐIỀU TRỊ SỐ TIỀN GIẤY TỜ KÈM THEO (*) 1 Giấy nhập/ ra viện: 2 Đơn thuốc: 3 Phiếu xét nghiệm, X- quang: 4 Phiếu mổ: 5 Hóa đơn, biên lai: ….. (tờ). 6 Giấy tờ khác: 7 TỔNG CỘNG III. PHẦN CAM KẾT CỦA NGƯỜI YÊU CẦU BẢO HIỂM/ NGƯỜI ĐƯỢC BẢO HIỂM Tôi xin cam kết rằng những thông tin trên đây là chính xác và đầy đủ, tôi cũng đồng ý rằng với Giấy Yêu cầu bồi thường này PVI Sài Gòn và/ hoặc đại diện của họ được quyền tiếp cận với bên thứ Ba để thu thập thông tin nếu thấy cần thiết cho việc giải
N YU CU BI THNG I. THNG TIN NGI C BO HIM: H v tn Ngi c Bo
Him(*):M nhn vin(*):...H v tn nhn vin !i v"i Ngi c BH # ngi thn
(*):.........$! %MN& c'( NBH:..Ng) *inh c'( NBH(*):..+( ch,
-m(i#(*):.$! i.n tho/i #in #/c:...H0nh th1c nh2n ti3n 45i thng(*):
%h6)n 7hon8n ti 9hon: $! 89:.8/i Ngn hng : %h6 ; %hi nh:II. THNG
TIN Y T:Ng) 7h_` $i Fan vI hobc /i ci.n c'( h c Q6)3n tiDH c2n v"i
4n th1 B( th6 th2H thXng tin nD6 thG) c?n thiDt cho vi.c giiQ6)Dt
45i thng 7hXng gi"i h/n d c
