abscesos_intraperitoneales

1Abscesos Intraabdominales Vilma Estela Sandoval

Abscesos IntraabdominalesLas infecciones intraperitoneales suelen deberse a la pérdida de una barrera anatómica normal.Las infecciones intraabdominal pasan por dos etapas:

la peritonitis si el paciente sobrevive a esta etapa y en ausencia de tratamiento, se forma un absceso.

Cuando una peritonitis no tratada no provoca una sepsis manifiesta por gramnegativos o cuando, ocurrida ésta, no sobreviene la muerte, es frecuente que se formen abscesos

Anatomía La cavidad peritoneal es amplia y está dividida en

compartimientos: Las mitades superior e inferior están separadas por el

mesocolon transverso; el epiplón mayor se extiende desde el mesocolon transverso y el polo inferior del estómago para delimitar la cavidad peritoneal inferior.

El páncreas, el duodeno, el colon ascendente y el colon descendente están situados en el espacio retro peritoneal anterior; los riñones, los uréteres y las suprarrenales se encuentran en el espacio retroperitoneal posterior.

Los restantes órganos, como el hígado, el estómago, la vesícula biliar, el bazo, el yeyuno, el íleon, el colon transverso y el sigmoides, el ciego y el apéndice, se hallan dentro de la cavidad peritoneal propiamente dicha.

Patogenia e inmunidadA menudo hay desacuerdo acerca de si un absceso representa un proceso patológico o una respuesta del hospedador. En cierto sentido, consiste en ambas cosas: aunque un absceso es una infección en la que los microorganismos viables y los PMN se

encuentran contenidos en el interior de una cápsula fibrosa, también es un proceso en el que el hospedador encierra a los microbios en el interior de un espacio limitado, con lo que impide una diseminación mayor de la infección.

Los estudios experimentales han ayudado a establecer las células del hospedador que intervienen en la formación del absceso y los factores de virulencia bacteriana causales

Perforaciones del tracto gastrointestinal, complicaciones post operatorias, traumas penetrantes, e infecciones del tracto genito urinario se describen como las causas más comunes

LocalizaciónGran parte de los abscesos intraperitoneales se debe a un escape del contenido fecal del colon, como sucede en el apéndice inflamado. Hasta 74% de los abscesos intraabdominales son intraperitoneales o retroperitoneales y no viscerales.Suelen tardar semanas en formarse desde el momento en que aparece la peritonitis y pueden hallarse en diversas localizaciones


Epiplón, Mesenterio, Hígado, Páncreas, Apendice (descritos en el tema de apendicitis), Aparato genital femenino, Subdiafragmaticos, Retroperitoneal, Pelvico

Recodar que los abscesos se dan como complicaciones de infecciones en cualquier órgano abdominal y cuando son fuera de los órganos por lo general se deben a rotura de vísceras y salida de su contenido a la cavidad abdominal.

Diagnóstico CT abdominal ecografía : valiosa para explorar el hipocondrio derecho, los riñones y la pelvis. Laparoscopia Enema opaco

Tratamiento Se basa en confirmar el foco de infección inicial. La administración de antibióticos de amplio espectro activos contra la infección asociada Aplicar una técnica de drenaje si ya se han formado claramente uno o más abscesos.

Drenaje Percutáneo (DP): Se define como la colocación de un catéter guiado por imágenes para proveer drenaje continuó de una colección fluida. Ventajas del DP:

Baja morbimortalidad (evita cirugía mayor y anestesia). Recuperación más rápida. Menor tiempo y costo hospitalario.

Indicaciones Generales del DP: Abscesos y colecciones infectadas. Colecciones estériles sintomáticas. Caracterizar su contenido.

Contraindicaciones de DP: Proximidad de colecciones a estructuras vitales. Ruta de acceso difícil. Paciente con coagulopatía (relativa). Quisté hidatídico (relativa).


Material no drenable, como hematoma (relativa). Tejido necrótico que requiera debridamiento (relativa). Imposibilidad del paciente para cooperar. Inestabilidad hemodinámica. Alergia a contraste (si su uso es crítico). Embarazadas (si se usan radiaciones).

Abscesos subdiafragmaticos:Clasificación

Del lado derecho: Abscesos subdiafragmáticos: Anteriores y Posteriores Subhepáticos: Anteriores y Posteriores Del lado izquierdo: Abscesos subdiafragmáticos (Periesplénicos), Abscesos de la

transcavidad de los epiplones.

Antecedentes Proceso inflamatorio séptico intra-abdominal o pelviano. Perforación de vísceras huecas. Traumatismo abdominal, especialmente sobre los hipocondrios. Operación abdominal previa (actualmente el absceso subdiafragmático izquierdo es el mas

frecuente en casos de peritonitis o fuga de contenido intestinal).

Síntomas y signos Debe sospecharse en todo paciente que, junto con los antecedentes señalados, presente

síntomas y signos de sepsis y que presente al examen físico : Limitación de los movimientos respiratorios. Dolor a la compresión en la base del hemotórax. Percusión dolorosa en el hipocondrio afecto. Elevación del hemidiafragma del lado afecto, a la percusión.

Exámenes de diagnóstico Hemograma y eritrosedimentación. Rx de tórax precisa la elevación del hemidiafragma correspondiente y el derrame pleural. Ultrasonido: Permite también detectar la inmovilidad diafragmática y servir de guía para

orientar la punción diagnóstica y terapéutica. Tomografía axial computadorizada (TAC). Constituye la mejor modalidad diagnóstica para

la evaluación de la extensión de la enfermedad. Punción diagnóstica, guiada por el ultrasonido, permite confirmar el diagnóstico y tomar

muestras para el estudio macro y microscópico, el cultivo y el antibiograma.

Tratamiento Drenaje percutáneo.

Absceso EsplénicoEl 37% se diagnostican por necropsia, son raros, ocurren en 0.14-1.7%Se producen por:

Diseminación hematogena Extensión de una infección por contigüidad o por tratamiento directo sobre el bazo


Son mas comunes en pacientes sometidos a tratamiento inmunodepresor intenso y pacientes con hemoglobinopatias

Microorganismos comunes Estreptococos S. aureus Aerobios gramnegativos Salmonella

Manifestaciones Clínicas Dolor en hipocondrio izquierdo Esplenomegalia Fiebre Leucocitosis Cambios auscultatorios en lado izquierdo del tórax RX se puede observar derrame pleural

Diagnostico Tac de abdomen Ecografia

Tratamiento Esplenectomía mas antibióticos Drenaje percutáneo

Absceso HepáticoConstituyen 13% de los abscesos intraabdominales y 48% de los abscesos viscerales.60%-70% son únicos y un 30%-40% múltiplesLa localización más frecuente es el lóbulo hepático derecho. Se deben a:

Diseminación hematógena de las bacterias Por extensión local a partir de una infección vecina Por sobreinfección de una patología hepática previa Criptogenético

La causa más frecuente son los procesos asociados de las vías biliares. Otra causa: La pileflebitis supurativa (trombosis supurativa de la vena porta, es una complicación aguda de procesos inflamatorios intraabdominales o de intervenciones quirúrgicas en pacientes con discrasias sanguíneas)

Manifestaciones Clínicas La fiebre es el signo inicial más frecuente Pacientes con colecistopatía activa, muestran dolor, defensa, hipersensibilidad e incluso

rebote en hipocondrio derecho Síntomas inespecíficos, como escalofríos, anorexia, pérdida de peso, náusea y vómito. Sólo 50% de los pacientes tiene hepatomegalia, hipersensibilidad en el hipocondrio

derecho o ictericia

Laboratorio


Elevación de la fosfatasa alcalina (70% de los pacientes) 50% de los pacientes tiene una bilirrubina sérica alta 48% tiene concentraciones altas de aspartato aminotransferasa. Leucocitosis en 77% de los pacientes Anemia (normocítica y normocrómica) en 50% Hipoalbuminemia en 33%. Bacteriemia en la tercera parte de los pacientes. Se envía muestras del líquido para cultivo

Diagnóstico Radiografía de tórax: elevación reciente del hemidiafragma derecho, infiltrado basal

derecho y el derrame pleural derecho. Ecografía: se presenta masa quística en el hígado, con múltiples tabicaciones TAC Gammagrafías con leucocitos marcados con indio o con galio Resonancia magnética.

Microorganismos más comunes40% son mono microbianos y 40% poli microbianos y 20% negativosSi la infección hepática proviene de:

Vías biliares: bacilos aerobios intestinales gramnegativos y enterococos. (E. coli, Klebsiella, Proteus)

Pelvis u otras partes de la cavidad peritoneal: flora mixta (aerobias como anaerobias; la mas frecuente es B. fragilis.)

Diseminación hematógena: S. aureus o un estreptococo como S. milleri. Pueden ser causados también por especies de Candida, en pacientes que reciben

quimioterapia e inmunosupresos y por E. histolitica

Tratamiento Tratamiento médico exclusivo. Drenaje Quirurgico Antibioticoterapia:

Administración temprana de antibióticos contra los bacilos aerobios gramnegativos y los anaerobios. Penicilina y una betalactamasa (p. ej., ticarcilina con clavulanato, 3.1 g cada 6 h por vía IV) o la cefoxitina (a la dosis de 2 g cada 24 h por vía IV). Por 3 – 14 dias Metronidazol 30 – 50 mg/kg/día ó 750 mg VO 3 veces al día por 10 días. OJO: Se manejan con Clindamicina(Metronidazol) + Gentamicina(Amikacina) + ampicilina

Drenaje percutáneo con un catéter en doble J (pigtail, o en cola de cerdo) o quirúrgico,Factores que predicen el fracaso del drenaje percutáneo:

o La existencia de abscesos grandes y abundanteso La viscosidad del contenido del abscesoo Enfermedades asociadas (p. ej., de las vías biliares) que exigen cirugíao Ausencia de respuesta al drenaje percutáneo en cuatro a siete días.

La mortalidad a pesar del tratamiento es de un promedio de 15%. Abscesos hepáticos por Candida exige administración prolongada de anfotericina B, pero se puede utilizar fluconazol


Absceso hepático amebiano

Causado por Infección extraintestinal por E. histolytica

Sintomas: Fiebre (10 al 15% de los pacientes sólo acude con fiebre, diagnóstico diferencial de fiebre

de origen desconocido) Dolor en el hipocondrio derecho (sordo o de naturaleza pleurítica y se irradia al hombro) Dolor a la palpación del hígado La ictericia es rara. Menos de un tercio de los pacientes presenta diarrea activa. Puede presentarse de forma aguda y crónica

Complicaciones del absceso hepático amebiano La afección pleuropulmonar, (20 a 30% de los pacientes), Manifestaciones como: derrames estériles, diseminación contigua desde el hígado y rotura

al espacio pleural. Una fístula hepatobronquial puede dar lugar a tos productiva de material necrótico, que

puede contener amebas. Rotura al peritoneo: pueden presentarse como una filtración indolora o un abdomen

agudo Rotura en el pericardio

Estudios diagnósticos Laboratorio

Estudio de las heces (demostración de los trofozoítos de E. histolytica) Métodos serológicos (ELISA) Enzimas hepáticas: son normales Fosfatasa alcalina está alto Elevación de las aminotransferasas indica una enfermedad aguda o una complicación

Ecografía Tomografía computadorizada Resonancia magnética Más del 80% de los pacientes que han presentado síntomas durante más de 10 días tiene un único absceso en el lóbulo derecho del hígado. 50% de los pacientes que han presentado síntomas durante menos de 10 días tiene múltiples abscesos.

Tratamiento Metronidazol (Se ha demostrado la eficacia de Tinidazol y ornidazol en dosis únicas)

Con tratamiento y diagnóstico precoces, la mortalidad es de menos del 1%. Más del 90% de los pacientes responde al tratamiento con Metronidazol y disminuye tanto el dolor como la fiebre en 72 h

Aspiración de los abscesos hepáticosIndicaciones para la aspiración de los abscesos hepáticos son:

o La necesidad de descartar un absceso piógeno (lesiones múltiples)o El fracaso de la respuesta clínica en tres a cinco díaso La amenaza de una rotura inminente


o La prevención de la rotura del absceso del lóbulo izquierdo al pericardio. Se reserva la cirugía para los casos de perforación intestinal y rotura en el pericardio.

Abscesos del psoasPueden originarse por: Via hematógena, Por contigüidad (proceso infeccioso intraabdominal o pélvico, desde elementos óseos

cercanos, p. ej., cuerpos vertebrales).

Microorganismos comunes: S. aureus Mezcla de microorganismos intestinales (bacilos aerobios y anaerobios gramnegativos).

Clínica: Fiebre Dolor abdominal o dorsal bajo, o dolor irradiado hacia la cadera o la rodilla.

Diagnostico: La CT es la técnica diagnóstica de mayor utilidad. Rx de abdomen: Borramiento del psoas

Tratamiento Drenaje quirúrgico Administración de un régimen antibiótico dirigido contra el agente o agentes causales.

Abscesos renales y perirrenalesLas bacterias pueden invadir directamente el parénquima renal, desde la médula a la corteza.Absceso perirrenal: Los abscesos dentro del parénquima que se rompe en el espacio perirrenal Factores de riesgo para la formación de los abscesos perirrenales

o Existencia de una nefrolitiasis simultánea con obstrucción del flujo urinario. (60% de los pacientes)

o Anomalías anatómicas de las vías urinariaso Antecedente de traumatismo o de intervención urológica o Diabetes mellitus.

Microorganismos comunesE. coli, especies de Proteus (vinculadas a los calculos de estruvita) y especies de Klebsiella, Proteus, Candida.Suele aislarse una sola especie bacteriana, también pueden encontrarse muchas especies juntas

Clínica Dolor abdominal y en el flanco. Al menos 50% de los pacientes están afebriles. El dolor puede irradiarse a la ingle o a la pierna Deben sospecharse en los pacientes que:

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Presentan signos y síntomas de pielonefritis y en los que la fiebre persiste al cabo de cuatro a cinco días, cuando ya debería haber desaparecido.

Cuando los cultivos de orina muestran una flora poli microbiana, Cuando se sabe que el paciente tiene litiasis renal Cuando la fiebre y la piuria coinciden con un urocultivo estéril

Diagnostico: La ecografía del riñón CT abdominal

Tratamiento Drenaje del pus Antibióticos dirigido s contra el, o los microorganismos, aislados.

Complicaciones:Si el absceso se propagan al perirrenal, puede fistulizarse a través de la fascia de Gerota y penetrar en el psoas o en los músculos transversos, para alcanzar por delante la cavidad abdominal, por arriba el espacio subdiafragmático o por debajo la pelvis.

Absceso PancreáticoEs una acumulación líquida de pus de escasa definición que evoluciona a lo largo de un período prolongado, a menudo en cuatro a seis semanas como una complicación del pseudoquiste pancreático que resulta infectadoPuede aparecer por una comunicación entre un seudoquiste y el colon, después de drenaje quirúrgico insuficiente de un seudoquiste o tras la aspiración de un seudoquiste.

Signos característicos: Fiebre Leucocitosis Íleo Rápido deterioro de un paciente que se recuperaba de la pancreatitis

Diagnostico: Ecografía TAC Resonancia magnética del abdomen.

Tratamiento Drenaje percutáneo Cirugía con drenaje radical por aspiración y posiblemente resección del tejido necrótico

La tasa de mortalidad de los abscesos pancreáticos que no se drenan se aproxima al 100%. Son frecuentes los abscesos múltiples y a menudo es preciso volver a operar.

Absceso prostáticoIncidencia: 0,5 % del total de las enfermedades prostáticasSe suele presentar como una infección urinaria de evolución tórpida


Inician siendo microabscesos que poco a poco van coalesciendo hasta formar un absceso bien delimitado.Se localizan en la periferia de la glándula

Factores predisponentes : Diabetes mellitus Manipulación de la vía urinaria Obstrucción al flujo urinario infravesical como la HBP Inmunosupresión

Clínica: Fiebre Síndrome miccional irritativo (polaquiuria y tenesmo vesical) Disfunción de vaciado con disminución del calibre del chorro miccionall Menos frecuentemente: hematuria, tenesmo rectal, dolor hipogástrico y secreción

uretral Se sospecha como complicación de una prostatitis aguda

Diagnostico: Tacto rectal: el signo más característico es la fluctuación de una

determinada zona de la próstata. Pero lo más frecuente son próstatas induradas, dolorosas a la palpación o incluso normales.

Ecografía transrectal (método de imagen más seguro) TC RMN Urocultivo, aunque negativo entre el 33 y 46 % de los casos, puede

identificar al microorganismo responsable del absceso

Microorganismos comunes: Con mayor frecuencia es E. coli Staphilococcus Bacteroides

Tratamiento: Antibioticoterapia Quirúrgico: Menores de 1-1,5 cm. Pueden ser tratados de forma conservadora. Abscesos

de mayor tamaño requieren drenaje quirúrgico. Drenaje percutáneo ecodirigido

Complicaciones: Ruptura espontánea del absceso a uretra, periné o recto Incontinencia urinaria Infertilidad Prostatitis crónica Sepsis

Mortalidad entre el 1 y el 16%

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