TRENNUNGSGELDABRECHNUNG bei Verbleib am Dienstort

An

Landesamt fr Finanzen

Empfnger (Name, Vorname) Stammdienststelle

Organisationsnummer Personalnummer

9

Strae Postleitzahl Wohnort

E-Mail-Adresse:

Tel.-Nr. Dienststelle:

Tel.-Nr. Privat:

Familienstand:

ledig verheiratet verwitwet getrennt lebend unterhaltspflichtige Angehrige im Haushalt Das Trennungsgeld soll berwiesen werden auf Konto-Nr.: BLZ:

Kreditinstitut: Gegenber den fr die Bewilligung des Trennungsgeldes mageblichen Verhltnissen sind nderungen (z.B. nderungen im Familienstand, Wohnung)

wie folgt eingetreten:

nicht eingetreten

Haben Sie eine eigene Wohnung (Art. 9 Abs. 3 BayUKG)*? nein ja *) Eine Wohnung ist eine abgeschlossene Mehrheit von Rumen, welche die Fhrung des Haushalts ermglicht, darunter stets ein Raum

mit Kche oder Kochgelegenheit. Zu einer Wohnung gehren auerdem Wasserversorgung,- entsorgung und Toilette.

Trennungsgeldabrechnung: vom bis = Abrechnungszeitraum (i. d. R.

fr die Zeit voller Kalendermonat)

Einsatzdienststelle (Amt, Ort) Das Trennungsgeld wurde bewilligt durch mit Schreiben vom/Nr.

1.

2. Trennungsgeld/Trennungstagegeld ( 3 und 4 BayTGV): Im o. g. Abrechnungszeitraum habe ich mich an den nachfolgenden vollen Kalendertagen (00:00 24:00 Uhr)

nicht am Einsatzdienstort bzw. am Ort meiner dortigen Unterkunft aufgehalten:

volle Kalendertage (00:00 24:00 Uhr) einer Abwesenheit vom Einsatzdienstort wegen - Familienheimfahrt (Fh), Urlaub/Ferien (Url, Fe), Dienstreise/Seminar (DR, Sem) - Dienstbefreiung (Dbf), dienstfreie Tage (frei), Erkrankung (Er) o.. Tage mit des Amtes wegen unentgeltlicher Unterkunft und/oder Verpflegung am Einsatzdienstort - unentgeltlicher Unterkunft (UK) - unentgeltliche Verpflegung: volle Tagesverpflegung (Vpf), Frhstck (Fr), Mittagessen (Mi), Abendessen (Ab)

Tagesbersicht:

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009

Haben Sie whrend der o. a. Abwesenheit vom Einsatzdienstort die Unterkunft am

Dienstort aufgegeben? nein ja, seit Notwendige Auslagen fr die Unterkunft am Einsatzdienstort whrend der o. a. Abwe-

senheit vom Dienstort: (Bitte Beleg beifgen!) / Tag Erhlt Ihr Ehegatte Trennungsgeld nach der BayTGV oder eine entsprechende Entsch-

digung nach den Vorschriften eines anderen Dienstherrn und wohnen Sie am Dienstort Ihres Ehegatten oder ist Ihr Ehegatte an Ihrem Dienstort beschftigt?

nein ja, seit

An folgenden Kalendertagen wurde mir anlsslich einer Dienstreise oder eines Dienstgangs eine Vergtung fr Verpflegungsmehrkos-ten nach dem BayRKG oder meines Amtes wegen unentgeltlich Verpflegung gewhrt:

3. Reisebeihilfen fr Familienheimfahrten vom Einsatzdienstort zum Wohnort und zurck ( 5 BayTGV):

am von nach Befrderungsmittel Entstandene Fahrtkosten lt. beige-fgtem Beleg bzw. km-Angabe

/km

/km

/km

/km

4. Mietersatz ( 4 Abs. 3 BayTGV) nur wenn Sie bereits fr den bisherigen Dienstort Trennungsgeld erhalten haben: Notwendige Auslagen fr die Unterkunft am bisherigen Dienstort:

(Bitte Beleg beifgen) fr die Zeit vom bis

Falls Sie tglich an den bisherigen Dienstort zurckkehren, wie hoch sind die notwendigen Fahrkosten?

Anzahl der tatschlichen bernachtungen am neuen Dienstort: Nur ausfllen, wenn die Umzugskostenvergtung zugesagt worden ist!

Sind Sie nach wie vor uneingeschrnkt umzugswillig? ja nein, seit

Haben Sie sich fortgesetzt um eine angemessene Wohnung am neuen Dienstort einschlie-lich seines Einzugsgebietes bemht und dabei alle zumutbaren Mglichkeiten zum Erlangen einer Wohnung auch auf dem freien Wohnungsmarkt ausgenutzt?

ja

nein, seit

Mir ist bekannt, dass ich verpflichtet bin, der fr die Bewilligung des Trennungsgeldes zustndigen Stelle meine Wohnungs-bemhungen fortwhrend durch Vorlage entsprechender Bescheinigungen im Einzelnen nachzuweisen und dass ein diesbe-zgliches Versumnis die Einstellung der Trennungsgeldzahlung zur Folge hat.

Ich habe ein Wohnung angemietet, zum/in

5.

Die gemietete Wohnung konnte aus folgenden zwingenden Grnden nicht sofort, sondern erst spter bezogen werden: Nur ausfllen im Falle eines Umzugs oder beim Verlassen des Dienstorts! Tag des Einladens des Umzugsgutes

Tag des Ausladens des Umzugsgutes

Fr diesen Tag wird Reisekostenvergtung (Art. 14 Abs. 1 BayRKG) gewhrt?

6.

Tag und Uhrzeit der Abreise vom Dienstort

Ja Nein Ich versichere, dass meine Angaben richtig und vollstndig sind. Mir ist bekannt, dass ein aufgrund unzutreffender oder unterlassener Angaben ungerechtfertigt gezahltes Trennungsgeld nach den Grundstzen der ungerechtfertigten Bereiche-rung zurckgefordert wird und dass dabei eine Berufung auf den Wegfall der Bereicherung nicht mglich ist.

7.

Ort, Datum Unterschrift