Universidad Mayor Facultad de Medicina Escuela de Enfermera Enfermera Comunitaria II

APRENDIZAJE BASADO EN PROBLEMAS

Integrantes: Gina Darker G. Solange Sagas V. Tamara Saldas M. Tatiana Soto H. Antonella Torelli E. Gisselle Pardo G. Tutora: EU. Claudia Muoz J. Fecha: Viernes 24 de Junio de 2011

ndice

Introduccin

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Escenario clnico ...... 4 Hiptesis ... 4 Marco conceptual . 5 Objetivo General .. 5 Objetivos especficos ... 5 Exposicin de contenidos ... 6 Valoracin familiar 19 Proceso de atencin de Enfermera ... 20 Valoracin segn modelo de Dorothea Orem . 20 Diagnsticos de Enfermera . 22 Conclusin .. 28 Bibliografa . 29 Anexos ... 30

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Introduccin

El Aprendizaje Basado en Problemas (ABP o PBL, Problem-based learning) es una estrategia que favorece el pensamiento crtico y las habilidades de solucin de problemas junto con el aprendizaje de contenidos a travs del uso de situaciones o problemas del mundo real. Este mtodo ejercita a los estudiantes a enfrentar situaciones complejas y a definir sus propias alternativas de comprensin en el contexto de problemas clnicamente relevantes. El objetivo de esta tcnica es que el alumno, inserto en este trabajo de resolucin grupal, desde una posicin activa con respecto a su autoaprendizaje, sea capaz de analizar y sintetizar la informacin objetiva para la resolucin de este problema. Para esto, herramienta fundamental es el trabajo en equipo el que debe contar con la colaboracin, respeto, anlisis, responsabilidad coordinacin, comunicacin y potenciacin de sus integrantes con sus diferentes cualidades, para as lograr de la manera ptima el desarrollo del problema planteado.

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Escenario Clnico

Usted es enfermera del CESFAM XXX, llega al control del nio sano Javier de 5 meses de edad cronolgica, lo trae su madre Laura de 16 aos, soltera y sin pareja. Javier es prematuro con un peso de nacimiento de 900 grs. y 30 semanas de gestacin, naci el 29 de diciembre de 2009 estuvo en neonatologa hasta que su peso alcanz los 2000 grs. Se fue de alta con oxigenoterapia. Lo trae su madre Laura de 16 aos de edad. Laura no tiene pareja y vive con su madre y 3 hermanos menores.

Hiptesis Nio con alto riesgo de morir por neumona relacionado con bajo peso al nacer, madre adolescente, nio prematuro. Desconocimiento de los cuidados del hijo relacionado con madre adolescente. Displasia bronco pulmonar relacionado con nio prematuro, oxigenodependiente. Riesgo social relacionado con familia disfuncional, familia monoparental, ausencia de apoyo de la pareja. Prematuro de alto riesgo relacionado con oxigenodependiente, madre adolescente, situacin social. Secuela respiratoria relacionado con nio prematuro, displasia pulmonar. Riesgo de alteracin Psicolgica familiar relacionado con madre adolescente, familia monoparental, ausencia de apoyo por parte de la pareja.

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Marco Conceptual

Objetivo General Conocer factores biopsicosociales que pueden afectar la salud del prematuro madre (diada) y desarrollar intervenciones acordes para la salud de Javier. Objetivos especficos Describir generalidades de la patologa en sospecha y su epidemiologa. (displasia pulmonar) Conocer programa de seguimiento del prematuro Comprender cul es el objetivo del programa de seguimiento del prematuro. Conocer que es la oxigenoterapia Identificar cuidados de oxigenoterapia Identificar factores protectores y de riesgo. Determinar los diagnsticos de enfermera ms importantes segn las desviaciones de salud del paciente. Aplicar el proceso de atencin de enfermera en relacin a los diagnsticos enfermeros ms importantes segn los requerimientos en salud de Javier.

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Exposicin de contenidos Los problemas respiratorios constituyen una importante causa de mortalidad y morbilidad en el recin nacido. El cambio de la respiracin intrauterina por la placenta a la extrauterina pulmonar le da una caracterstica nica a estos problemas que en gran medida se producen por una alteracin de la adaptacin cardiopulmonar. Hay problemas respiratorios propios del prematuro (PNPr). La inmadurez en los mecanismos de adaptacin respiratoria se expresa en problemas especficos. La conversin cardiocirculatoria que ocurre al nacer es reversible en determinadas condiciones y debe tenerse presente en cualquier patologa respiratoria del recin nacido. Clasificacin de los problemas respiratorios del recin nacido: Problemas respiratorios relacionados con la asfixia perinatal. Problemas respiratorios condicionados por la prematurez y la reabsorcin del lquido pulmonar. Problemas respiratorios condicionados por trastornos de la circulacin pulmonar. Infecciones respiratorias del recin nacido: neumona Problemas respiratorios crnicos: displasia broncopulmonar

Displasia broncopulmonar del prematuro (DBP) Corresponde a un cuadro caracterizado por alteraciones crnicas de la funcin pulmonar, en nios que han requerido ventilacin mecnica y oxigenoterapia en la edad neonatal. Este cuadro es expresin del compromiso grave que se produce en la morfologa pulmonar; la arquitectura alveolar se ve muy alterada por fibrosis, con zonas atelectsicas y enfisematosas. Las vas areas tienen disminuido su calibre con 6

metaplasia escamosa, hipertrofia muscular, junta con edema y fibrosis. Existe importante edema intersticial y los vasos linfticos estn dilatados y tortuosos. Pueden encontrarse evidencias de compromiso cardiovascular. Por lo tanto, la displasia broncopulmonar es una enfermedad crnica consecuencia del manejo del prematuro. Un prematuro con requerimientos de oxgeno mayor de 21% durante 28 das o ms, es considerado como portador de DBP. La incidencia de DBP entre los distintos centros de neonatologa en Chile es variable, esta flucta entre un 20% y un 35% en los menores de 1500g alcanzando un 60% en los menores de 1000g. Clasificacin: En el menor de 32 semanas al nacer: DBP leve: Sin necesidad de O2 a las 36 semanas de edad postconcepcional o al alta. En el mayor de 32 semanas al nacer: Requerimiento de O2 a las 36 semanas o a los 28 das segn el peso de nacimiento. Peso al nacer DBP (O2 36 sem.) * DBP (O2 28 d) < 750 47% 69% 750 /999 34% 50% 1000/1249 15% 28% 1250/1500 7% 10% o al alta DBP severa: necesidad de ms litro de O2 y/o apoyo ventilatorio a los 56 das de vida o al alta DBP leve: sin necesidad de O2 a los 56 das de vida o al alta DBP moderada: necesidad de menos de litro o menos de O2 a los 56 das de vida DBP moderada: necesidad de litro o menos de O2 a las 36 semanas de edad postconcepcional al alta. DBP severa: necesidad de ms de litro de O2 y/o apoyo ventilatorio a las 36 semanas de edad postconcepcional o al alta.

* En riesgo de requerir oxigeno domiciliario

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Diagnstico. Los criterios diagnsticos ms frecuentemente empleados (de acuerdo a Bancalari y col.) son: Antecedentes de ventilacin mecnica y empleo de oxgeno por un perodo mayor de 24 horas. Requerimientos de oxgeno por un plazo mayor de 28 das o despus de las 36 semanas de edad gestacional. Cambios crnicos en la radiografa pulmonar caracterizada por reas de mayor densidad e imgenes radiolcidas.

Prevencin y tratamiento. En la prevencin son importantes las siguientes medidas:Prevencin del parto prematuro y corticoides prenatales. En el tratamiento neonatal son importantes: El uso apropiado de la ventilacin mecnica y del oxgeno; el uso de surfactante y la restriccin hdrica. La buena nutricin es importante para superar el problema al permitir el buen desarrollo de la va area. Una vez que se ha superado el perodo agudo del problema respiratorio, lo que ms ayuda en la mejora de la enfermedad son una buena oxigenacin y nutricin. Es frecuente que durante el primer ao de vida tengan infecciones respiratorias graves por lo que es importante su prevencin y tratamiento oportuno. Otros tratamientos incluyen el uso de broncodilatadores, kinesioterapia, estimulacin y diurticos, lo cual se determina caso a caso. Tambin se ha empleado corticoide como anti-inflamatorio: sus efectos agudos son favorables en la prevencin y evolucin de la DBP, sin embargo sus efectos adversos en especial a largo plazo (puede producir dao neurolgico) no lo hacen recomendable salvo casos excepcionales. Calidad De Vida: a. El 15 % de estos pacientes fallecen durante el primer ao de vida, siendo la principal causa de muerte los problemas respiratorios agudos durante la epidemia de invierno.

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b. El 53 % requiri terapia broncodilatadora con B2 durante las crisis c. El 40 % requiri adems terapia con corticoides inhalatorios. d. Estos nios presentan adems mayor riesgo de enfermedades respiratorias crnicas (asma, O2 domiciliario, traqueotomas) durante las cirugas, hospitalizaciones por IRA, pobre desarrollo Intelectual. Programa de seguimiento del RN = 94% con aire ambiental, la saturometra continua se realizar en esas condiciones. Los pacientes que se encuentren con 1/8 lt x de oxgeno o menos, con estabilidad clnica, se intentar realizar saturometra continua nocturna con aire ambiental,

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suspendiendo su administracin por un perodo de hasta 2 hr. Si saturacin baja en forma permanente a de 25% de la basal o frecuencia respiratoria aumenta en 10 puntos o ms, se realizar saturometra con oxgeno adicional necesario para saturar no ms de 96% promedio. Si saturacin es >= 94%, se realizar saturometra con aire ambiental. Los pacientes en que se realiza saturometra con aire ambiental y esta resulta normal, se darn de alta sin oxgeno adicional. Los pacientes en que la saturometra continua con aire ambiental est alterada se repetir saturometra continua con oxgeno necesario no superando 96% promedio de saturacin. Los pacientes que necesitan suplementacin de oxgeno previo al alta sern evaluados por mdico encargado del seguimiento respiratorio quien determinar el ingreso al programa de oxgeno ambulatorio nacional. A todos los pacientes con DBP moderada o severa se les realizar Ecocardio y ECG para evaluar presencia de HPT previo al alta. Post Alta: En forma ambulatoria los pacientes con oxigenoterapia sern controlados dentro de la primera semana postalta y posteriormente al menos una vez por mes con atencin preferencial. Si el paciente est clnicamente estable y satura >= 95%, se disminuir en un 50% la concentracin de O2 re-evalundose 1 hora despus con control de saturacin por 15 hasta saturacin de >= 94% y no > 96%. Si el paciente est con concentracin de oxgeno de 0.1 a 0.125 lt x, se intentar suspender con el mismo procedimiento anterior mantenindose la misma concentracin de oxgeno durante el sueo y alimentacin. Al control siguiente del cual se le suspendi el oxgeno adicional diurno, se evaluar evolucin clnica y si sta es adecuada se solicitar saturometra continua nocturna con aire ambiental a domicilio (programa oxgeno ambulatorio ministerial). Si saturometra continua sin oxgeno es normal se suspende oxigenoterapia, de lo contrario se contina con esta terapia. Frente a cualquier deterioro clnico del paciente dado de alta de oxigenoterapia o que an est con esta, debe reevaluarse por equipo mdico.

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Saturometra normal: Se considerar aquella cuyo promedio de saturacin sea 95% y no >= 97% con no ms del 10% del tiempo con saturacin < 90% y no ms de 15 eventos > a 10 con saturacin < 85% en una hora.

Valoracin Familiar

Tipo de familia: extendida Etapa del ciclo vital: familia con hijos adolescentes 18

Las tareas fundamentales en esta etapa son o Mantencin de comunicacin de comunicacin abierta entre padres y adolescentes o Continuidad de relaciones parentales o establecer intereses externos a medida q el adolecente se separa del hogar Factores de riesgo o familia monoparental o familia disfuncional o bajo nivel econmico o integrante familia con patologa crnica o madre adolescente sin apoyo del padre o tensin por embarazo, crianza y enfermedad Factores protectores o buen comunicacin o apoyo de la madre o cercana al centro de salud Procesos normativos o nacimiento de hijo Procesos paranormativos o madre adolescente o separacin de sus padres o nio prematuro o crianza de la prematurez Proceso de atencin de Enfermera Valoracin segn modelo de Dorothea Orem

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Aire: La madre mantiene parcialmente la va area del nio permeable, no mantiene el ambiente libre de contaminantes, ya que no ventila con frecuencia su hogar adems es fumadora, aunque refiere que no lo hace con frecuencia. No reconoce signos de dificultad respiratoria. Agua: La madre refiere que bebe 1 litro de agua/da. Alimentacin: Javier recibe 5 mamaderas diarias de PRE NAN (frmula lctea F1) y la familia en general mantiene una alimentacin saludable. Eliminacin: La madre refiere cambiarle paales cuantas veces lo necesite, y que es ms frecuente posterior a las comidas de Javier. Las deposiciones del nio son 1 a 2 por da, color amarillo claro y de consistencia semidura, su orina es clara sin mal olor. Actividad y Reposo: Javier duerme alrededor de 18 horas diarias. La madre de Javier no lo estimula pues refiere no saber como hacerlo pero agrega con conviccin, querer aprender para que sea un nio normal. Soledad e interaccin social: Se puede apreciar que la madre promueve el vnculo, ya que se miran constantemente, al llorar nio se tranquiliza cuando madre lo toma. Javier no asiste a sala de cuna, ya que su madre refiere tener problemas econmicos. Laura no cuenta con el apoyo de su pareja, sin embargo, cuenta con el de su madre. Prevencin de peligros para la vida: Mantienen conductas preventivas de accidentes pues adems de Javier hay otros 2 infantes en el hogar. Javier duerme en su cuna en la pieza de Laura. Promocin del funcionamiento humano: Laura lleva a Javier a todos los controles del policlnico de prematuros en el hospital y a los de CESFAM por obligacin de la abuela de l.

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Diagnsticos de Enfermera Patrn respiratorio ineficaz R/C deterioro pulmonar secundario a DBP M/P disminucin de la ventilacin por minuto.

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Objetivo: Javier mejorar su patrn respiratorio durante el tiempo en que este se encuentre en tratamiento, evidenciado por: o Madre referir conocer sntomas de dificultad respiratoria. o Madre referir conocer riesgos de mala utilizacin de Oxigenoterapia y demostrar tcnica adecuada. o Eliminar el consumo de tabaco. o Frecuencia respiratoria en rangos normales para su edad. Intervenciones y actividades: Educar a la madre sobre la administracin de oxgeno y control de su eficacia. Mantener la permeabilidad de las vas areas Eliminacin de secreciones nasales y bucales. Restringir fumar entre los miembros de familia que convivan con el paciente. Preparar el equipo de oxgeno y administrar con calefaccin y humedificacin. Vigilar el flujo de oxgeno. Controlar la eficacia del oxgeno con saturacin. Comprobar la posicin del dispositivo de aporte de oxgeno. Evaluar constantemente la posicin de la naricera. Observar la necesidad del paciente de uso de oxgeno durante las hora de ventana. Educar a la madre respecto a monitorizar la respiracin del nio Vigilar profundidad, esfuerzo y frecuencia de las respiraciones. Observar si tiene respiraciones ruidosas. Mantener al nio en posicin semifowler. Ensear los signos de dificultad respiratoria a la madre (Quejido espiratorio, aleteo nasal, estridor, cianosis, retraccin intercostal y supraesternal) Ensear a la madre los signos de un nio que esta cursando con un cuadro respiratorio y frente a los cuales debe consultar (Compromiso del estado

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general, rinorrea, tos seca o hmeda, disfona, fiebre, dificultad respiratoria) Cuidados del paciente con oxigenoterapia. Mantener posicin semifowler. Se debe mantener nariz limpia al momento de administrar oxgeno. No friccionar con alcohol, vaselina o aceite, ya que cualquiera de estos elementos se puede inflamar. El oxgeno indicado siempre debe administrarse hmedo.

Cuidados con el humidificador Siempre debe estar lleno hasta la marca indicada. Se debe lavar todos los das con agua y detergente (1 litro de agua con 1 cucharada de detergente). Luego de lavarlo, enjuagarlo con abundante agua corriente. Una vez limpio se debe enjuagar con agua y vinagre (1 litro de agua con 1 cucharada de vinagre) y volver a enjuagar.

Cuidados de la naricera. Se debe cambiar el lugar de fijacin todos los das. Lavar y enjuagar varias veces a presin bajo chorro de la llave. En el penltimo enjuague se debe utilizar agua y vinagre, en la misma proporcin que el humidificador y volver a enjuagar con agua limpia a presin. Dejar estilar, secar al aire y cubrir con una servilleta de papel. Vigilar que no se acode.

Educar sobre medidas de precaucin respecto a la oxigenoterapia. No se debe fumar, no encender fsforos, encendedores cerca del baln de oxgeno y del paciente.

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Fijar el baln a la pared o dejar en algn lugar estable. Si el equipo no est siendo utilizado se debe cortar. No evitar que visiten al nio con oxigenoterapia siempre y cuando se les ensee el riesgo que existe.

Asistencia en el mantenimiento del hogar Determinar las necesidades de mantenimiento de la casa de la paciente. Educar a la madre en cuanto a la importancia de mantener el ambiente libre de contaminantes ambientales como lo son: el humo del cigarro, el mal uso de calefaccin y la mala ventilacin del hogar. Evaluacin: La madre logr describir los sntomas de dificultad respiratoria en un paciente con cuadro respiratorio, conoce los cuidados bsicos para la administracin de oxigenoterapia intradomiciliaria, Prende su estufa fuera del hogar, ventila 15 minutos cada da su casa, se lava las manos y se cambia de chaqueta cuando fuma y su hbito tabquico ha disminuido de 2 cigarrillos al da por 1 cada dos das y se compromete a continuar dejndolo.

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Conocimiento deficiente en el cuidado del prematuro R/C Poca familiaridad de la madre con los recursos para obtener la informacin. Objetivo: La madre ser capaz de obtener conocimientos de los diversos cuidados del prematuro. Evidenciado por: o La madre conocer la importancia de entregar una buena alimentacin a su hijo mediante el consumo vitaminas y leche purita fortificada. o Sabr la importancia de consumir leche purita mama para ella y su hijo. o Comprender la importancia de otros cuidados como estimulacin e higiene. Intervenciones y actividades: Educar a la madre sobre la alimentacin del prematuro. Si el nio esta con lactancia materna predominante o formulas exclusivas se debe retirar formula de prematuros que se mantiene hasta el ao de edad. Educar a la madre y fomentar el consumo de la leche purita mama. Benficos de tomar leche purita mama. Preparacin de leche purita mama.

Explicarle a la madre la importancia de que asista a los controles mdicos y de enfermera. Se realiza peridicamente para la supervisin de la salud y desarrollo del menor desde que nace. Funcin es prevenir enfermedades y situaciones de riesgo Es un requisito para el retiro de las leches.

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Indicar vitaminas y educar a la madre sobre la administracin de estas. Hierro 3-4 mg /Kg. /da desde el mes de vida hasta el ao de edad corregido. El hierro se debe dar alejado de las comidas y solo directo en la boca del nio Vitamina D 400 UI/da al alcanzar el doble de peso al nacer o 2 meses de edad hasta el ao. Zinc 3 mg/da a partir de los 2 meses hasta el ao de vida con LME o que no reciban leches de Prematuros. Ensear a la madre una ptima estimulacin a su hijo. Hacer que el nio levante por si solo la cabeza y brazos. Que el nio toque y observe objetos. Estimular al nio con ejercicios mientras se baa. Que el nio mire y juegue con sus deditos. Tenga conversaciones con su hijo, use frases sencillas y dle tiempo para responder. Colquele msica a hijo. De la oportunidad a su hijo para descubrir objetos escondidos. Permita que su hijo se mire al espejo. Lleve a su hijo a lugares pblicos; plazas, parques etc. Demustrele a su hijo su cario y preocupacin.

Educar a la madre sobre higiene y cuidados de la piel. Promover el bao diario o da por medio. Si el bao es da por medio promover el aseo diario. Muda frecuente. No usar cotonitos en nariz ni boca. Limpiar con un pao hmedo la boca del nio despus de cada comida. Lubricacin de la piel con vaselina.

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Cortar o limar uas. No colcarle al nio colonias ni perfumes ya que es necesario que el nio sienta el olor de su madre.

Otros diagnsticos Riesgo de retraso en el desarrollo R/C embarazo no planificado, prematurez y madre adolescente. Interrupcinde la lactancia materna R/C continuidad de los estudios de la madre y falta de conocimiento sobre la conservacin de la leche. Ansiedad R/C cambios en la situacin econmica, entorno y roles de la familia secundario a llegada de RN. Disposicin para mejorar los conocimientos R/C asistencia a controles y cumplimiento de tratamientos para el lactante. Desempeo inefectivo del rol R/C demanda de horarios acadmicos y adolescencia. Riesgo de accidente en el hogar r/c falta de conocimiento sobre medidas de prevencin de accidentes en el hogar.

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Conclusin Un nio nacido prematuro como pudimos ver, esta ms expuesto que otro recin nacido, a tener mayores complicaciones de salud. La complejidad del cuidado de un nio prematuro es una tarea difcil, la cual necesita apoyo constante para con la madre y su entorno. Es por eso que el estado lo ha tomado como un tema de gran relevancia y ha implementado normas nacionales de salud, que aseguran la atencin y el constante seguimiento de los casos de prematurez. Se considera como pilar del tratamiento de un prematuro que ser dado de alta, la educacin a la madre y es ah donde la Enfermera toma un rol muy importante, teniendo que preparar desde antes a la madre y su entorno para que se reciba al nio en el hogar y con las mejores condiciones posibles.

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Bibliografa Libros: Nanda Internacional (2007) Nanda: Diagnsticos Enfermeros: Definiciones y Clasificacin 2007 2008. Madrid, Espaa. Elsevier. Mc Closkey, J. & Bulechek, G. (ed) (2005). Clasificacin de Intervenciones de Enfermera (NIC). (Cuarta edicin). Madrid, Espaa. Elsevier. Porread, S. Jonson, M. Mass, M (ed) (2005). Clasificacin de Resultados de Enfermera (NOC). (Tercera edicin). Madrid, Espaa. Elsevier. Paginas Web: Ministerio de Salud, (2003). Manual del programa nacional de alimentacin complementaria del nio prematuro extremo. Recuperado 15 de junio del 2011. Ministerio de Salud, (2005). Displasia broncopulmonar del prematuro. Recuperado 1 de junio del 2011.

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ANEXOS

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