Abordaje psicoterapéutico hospitalario de lo psicosomático y de loautístico primario, en las primeras semanas de vidal

".

Introducción.

Esta exposición recoge unas manifestaciones clínicas e interactivas padre-madre-bebé,observadas también en otros bebés con similares manifestaciones psicopatológicastempranas. A modo de ejemplo describe las condiciones en las que surgen en eltratamiento psicoterapéutico hospitalario de una bebé afectada de trastornospsicosomáticos y de comportamientos autísticos, primarios.

Mercedes Benac Prefaci2

Carolina es una bebé que ingresa a los 23 días de vida por presentar crisis de apnea ycianosis desde una semana antes y que durante su ingreso se me consulta cornoneuropediatra por presentar un EEG patológico así corno, por parte de la enfermera deneonatos, por observar en la farnilia signos de alarma en la interacción farniliar, de lamadre con la bebé, derivados de la muerte reciente de su hermanita mayor.

De la anamnesis destaca la descripción de las crisis por la madre "se queda con lamirada fija corno pidiendo ayuda" y el cese radical de dichas crisis desde el momentodel ingreso. Los padres refieren el gran sufrimiento experimentado por la enfermedady muerte de la hermanita y corno ellos comparan y piensan en la niña que murió alestar con Carolina.

Mi impresión diagnóstica no es del todo clara, pero sí transmito a los padres laposibilidad de ayuda psicoterapéutica para abordar los problemas del bebé y elsufrimiento todavía vivo de ellos, así corno un seguimiento evolutivo por mi parte paravigilar los sintomas de la niña , repetir el EEG y valorar posibles pruebas diagnósticas y

, .terapeuticas.

Durante las siguientes semanas y una vez iniciada la psicoterapia, la niña evolucionafavorablemente, sin presentar nuevas crisis, se normaliza el EEG y el desarrollopsicomotor parece ir bien. Sin embargo, al mes y medio de edad, alertada por elpsicoterapeuta sobre una actitud de desviación de la mirada evidente en la interacción,visito a la niña y curiosamente durante la consulta, y mientras hablo con los padres a lavez que miro a la niña y me dirijo a ella, veo corno cambia su mirada, al inicio perdidao desviada y después poco a poco se hace atenta y conectada.

I Texto para la VII Jornada Científica de ASMI WAIMH España, celebrada en Valencia el 23 de Enerode 2010.2 Neuropediatra del Servicio de Pediatría del Hospital de Sagunto.

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La evolución posterior es buena y su desarrollo psicomotor también. El diagnósticoinicial de crisis de apnea +/- cianosis por espasmos del sollozo (tan precoces en estecaso) parece confirmarse y desaparecer con la atención sanitaria y psicoterapéuticacoordinadas desde el inicio del tratamiento a la fanúlia. Los sintomas de desviación dela mirada, propios del autisrno, detectados tan precozmente, también se resuelvenrápidamente con la atenta atención terapéutica coordínada, permitiendo en este casouna prevención temprana eficaz de un trastorno potencialmente grave.

Pascual Palau Subiela3

Carolína es una bebé que comienzo a atender en el hospital cuando tiene 27 dias devida. Las 3 primeras sesiones han tenido lugar en la planta del Servicio de Pediatría, enla que se encuentra ingresada desde hace 4 dias.

Aunque es enfermeria quien ha detectado primero el estado emocional de riesgo queésta fanúlia y en particular ésta bebé sufren, mi intervención es solicitada por suneuropediatra, la cual me ha pedido que valore el estado psíquico de la bebé Y que laatienda con su fanúlia, vista la alteración que se observa en el ámbito de la interacciónentre la madre y la bebé y en la situación emocional de ambos padres.

Primera sesión:

T - ¿Qué les preocupa?M - Que se nos quedaba sin respirar, como si se ahogara, cada vez fue más largo y latrajimos. Yo pienso que ocurre porque comía poco.T - ¿Cuándo empezaron?M - Hace dos semanas (con 10 dias de vida). A la semana siguiente de llegar a casa. Alprincipio era algún dia suelto. En la última semana sucedia 5 ó 6 veces al dia.P - Se nos quedaba encanada, como si no pudiera llorar.

En éste momento de la entrevista observo que Carolína, que se encuentra en los brazosde su madre, es calmada mediante el movimiento de acunamiento ó la voz, cada vezque tiende a emitir algún sonido ó inicia un movimiento corporal, de un modo que mehace pensar en la posibilidad de que los procedimientos que la madre esté usando paracalmarla pertenezcan a la naturaleza de aquellos que no buscan sólo la satisfacción y latranquilidad del bebé sino la instauración de una calma por acallamiento, mediante lasupresión de su expresividad espontánea, tanto corporal como vocal.

3 Psicólogo clínico. Psicosomatólogo de bebés y de nillos. Miembro Formador del Instituto dePsicosomática de Paris.E-mail: pascual.palau@gmail.com

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,Estas primeras observaciones me llevan a decirle a la mamá que qui7<Ís su hija necesitepoder llorar y la invito a que no apague los conatos de llanto. Ella me dice entonces:

M - No puedo oírla llorar, es muy buena y me da mucha pena escucharla. No suelellorar.T - ¿ Uora algunas veces, para pedir su comida si se atrasan?M - No, no llora prácticamente nunca.

,Esta descripción de lo que la madre siente, si escucha llorar a su bebé, y la matizaciónque aporta sobre el llanto, refuerza la hipótesis de que se esté suprimiendo no sólo elllanto sino también la tendencia natural, derivada de una necesidad vital, deexpresividad de los diferentes estados somáticos y emocionales, de malestar, que labebé experimenta.

En situaciones en las que el bebé padece una patología somática y en aquellassituaciones en las que el nacimiento se ha visto acompañado por una experienciatraumatógena para él ó para su madre y su padre, la tendencia que se desarrolla desdeel primer encuentro entre la madre y su bebé es, frecuentemente, la de evitar que elniño llore. En estas situaciones resulta muy difícil, cuando no intolerable, escuchar elllanto del bebé. La presencia de alguna patología somática lleva además, erróneamente,a la idea de que el llanto puede producír su agravamiento.

De ello se deriva la necesidad imperiosa de acallar al bebé mediante algúnprocedimiento, como es el acunamiento en el regazo, la emisión de sonidos ó palabras,la colocación del chupete ó el ofrecimiento del pecho, aunque el motivo de la queja nosea el hambre, para que el bebé pueda sentirse acompañado y protegido.

La semiología del llanto del bebé es por supuesto diversa y debe de ser analizadamédica y psicológicamente.Entre los motivos de llanto, más habituales, está el hambre, la incomodidadrelacionada con un malestar físico de tipo postural, el sueño, el dolor físico producidopor una prenda ó un objeto, alguna manipulación ó frustración, el malestar relacionadocon el entorno físico inapropiado como puede ser el exceso de calor, frío ó ruido, elmalestar ó dolor físico que pueda revelar una patología médica, las experienciasafectivas de susto, miedo ó angustia, y el1tUllestar psíquico, derivado de la exposiciónemocional a una experiencia interactiva traumatógena, experimentadopsicofísicamente.Esta última etiología todavia es muy poco considerada por los psicopatólogos enperinatalidad y en pequeña infancia y aún mucho menos por los pediatras, a pesar desu importancia y de la gran frecuencia con la que podemos encontrarla en situacionesde sufrimiento materno.

T - ¿Como fue el embarazo?

E - Emocionalmente fatal. Muy triste por la pérdida de mi hija de 3 años. He lloradomucho. A veces me siento culpable de haberme quedado embarazada muy pronto. Yo

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quería que naciera Raquel otra vez. Pero la quiero mucho (se refiere a Carolina). Yopensaba que no la iba a querer.

A pesar de que le he pedido que permita a su hija llorar, si ésta lo desea, la madretiende a acaIlarla. Le pido que intente no hacerlo explicándole la importancia que tienepara su bebé poder llorar en su regazo, si lo necesita. Le explico que una de las pocasvias que tiene su hija para poder expresar su malestar, sea cual sea su origen, en unmomento en el que aún no está disponible el recurso de la descarga sensorio-motora óde la palabra, es su llanto.

Le explico que cuando un bebé se encuentra padeciendo un malestar-tensión interno ysilencioso, cuyo origen puede ser diverso, y no lo puede expresar y escucharse a sí­mismo, y ser escuchado, se produce entonces un riesgo de empeoramientopsicosomático y psíquico, puesto que el estado tensional permanece en su interior ypuede ir aumentando sin que el bebé pueda metabolizarIo.

Sin poder expresar mediante el llanto ése malestar, no existe la posibilidad deprocesarlo, es decir de enlazar la expresión del malestar llorado con el malestar internoe identificarlo como propio. La posibilidad de expresar el malestar abre la vía, no sólo ala comunicación consigo mismo y al trabajo de metabolización que el propio bebédesarrolla por tener acceso a su expresividad, sino también a la comunicación con elotro que puede ayudar a su procesamiento mediante la contención de lo expresado porel bebé y la utiIización de palabras tiernas de identificación, de la madre ó el padre, conlas sensaciones y los afectos sentidos y expresados por aquel.

Lo contrario, la supresión de la expresividad espontánea del malestar psicofísico,puede llevar al empeoramiento psicosomático y a la utiIización de mecanismospsíquicos de defensa que pueden conducir a la eclosión de una psicopatologíatemprana. La instauración temprana del recurso de supresión de la expresividadtambién puede llevar a la supresión de la percepción de los estados de malestarinternos que permanecerán, generando alteraciones somáticas y vivencias psíquicas

,que no podrán ser percibidas, discriminadas y expresadas. Ese malestar puede resultarmuy intenso y llevar a la aparición de una patología psicosomática ó al agravamientode una patología física con otro origen, aunque también a la utiIización de mecanismosde defensa autistizantes.

Después de explicarle de nuevo la importancia que tiene poder dejar llorar a su hija, lamadre consigue evitar dejarse llevar por su tendencia, hasta ahora irreprimible, desilenciarla.Es entonces cuando la niña comienza a gemir, primero débilmente, para pasar, poco apoco a quejarse y empezar a llorar, aunque de manera intermitente y progresiva, hastaestallar en un llanto muy intenso.Mientras la niña sigue llorando y hablamos de la importancia de que pueda expresarsus quejas, mientras se siente recogida en el regazo de su madre, también seguimoshablando de lo que ellos han vivido.

T- ¿Qué le pasó a su hija de tres años?

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M - Murió de cáncer, a los 2 años se lo detectaron y a los 3 años murió. Se le detectó unbultito y en el hospital vieron que tenía metástasis. Se lo extirparon pero se lereprodujo y no hubo nada que hacer. Estábamos las 24 horas con ella, todo el día. Ypasamos de estar ocupados 24 horas a no tener nada y nos hacia falta un bebé, mehacia falta. A los 4 ó 5 meses de perder a Raquel me quedé embarazada. Al añosiguiente de fallecer mi hija nació Carolina.

En éste momento el padre me dice que se siente mal porque su madre se está muriendocon un cáncer, que se le declaró hace un mes y medio.

Es entonces cuando la madre me relata el fallecimiento de Raquel. Y me habla de lodiferente que ha sido su vivencia de la gestación de Carolina.

M - No he podido cantar a Carolina, como sí lo hacía con Raquel, Carolina es diferente.Carolina tiene mal genio, come peor...Raquel era perfecta. Comia bien, dormía bien,lista, inteligente...

Al preguntarle cómo se sienten en el hospital, la madre me dice:

M - Aquí estoy bien, Carolina está cuidada pero mi cabeza está en que no he ido a ver ala otra al cementerio. Carolina ya ha llevado flores a su hermana.La madre indica el día de ésa visita, fecha en la que Carolina tenía unos 18 días de vida.

La madre comienza a hablarme del comportamiento de la niña desde que nació.Describe un comportamiento hipersomne. La niña permanece durmiendo la mayorparte del tiempo salvo en los momentos en los que tiene que comer, comportamientohabitual para un bebé de ésta edad (basándome en cómo lo describe la madre) si nofuera porque después de ser alimentada no tolera seguir despierta y se enfada si lamadre intenta comunícarse con ella en ése momento. Sólo quiere seguir durmiendo yrehúye los momentos de la interacción mientras busca activamente reintroducirse denuevo en el dormir. En la alimentación la madre me dice que es mala comedora.

Mientras seguirnos hablando, Carolina sigue llorando y la madre me dice que le estáresultando muy difícil dejarla llorar, aunque entiende bien que tiene que permitírselopor el bien de su hija.

Finalmente, mientras me ha ido hablando de todo el enorme sufrimiento vivido desdela perdida de Raquel, la mamá ha podido, poco a poco, dejarla llorar y dejarse llorarjunto al padre.

Al cabo de una hora de reunión, aproximadamente, ha llegado la familia del padre•

para anunciarle que su madre había fallecido. Este se ha puesto a llorardesconsoladamente mientras su mujer intenta reconfortarlo y una hermana del padrecoge a la niña.Al cabo de unos minutos de tenerla en sus brazos la tía dice, muy contenta, que es laprimera vez que la ve con los ojos abiertos y que hasta ahora no sabía de qué color los

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tenía. Observación de la tía que se corresponde con la que los padres habían hecho unrato antes, al decir que era la primera vez que la niña permanecía tan atenta y despiertacon ellos.Desde que su madre le ha permitido, y se ha permitido llorar, ya no se ha vuelto adormir y tampoco ha hecho su aparición el comportamiento de intentar reintroducirseen el dormir.

Al final de la sesión, que durará cerca de 2 horas, transmito a los padres la hipótesis deque las crisis que ellos me han descrito, y que la niña viene padecíendo desde los 12días de vida, sean crisis de espasmo del sollozo<, pre-forma de las crisis que podemosencontrar, más habitualmente, a partir de los 6 meses de vida.

La pregunta que me hicieron los padres fue ¿Cuál es el origen de esas crisis y cómopodemos evitarlas?

La respuesta sobre el origen me llevó a contestarles, con mucha franqueza, que unbebé, desde que nace, viene dotado de una alta capacidad receptiva y perceptiva delestado emocional de sus padres y se ve, por tanto, muy pronto expuesto a sentir elsufrimiento, la tristeza ó la angustia de sus padres cuando ésta es importante y seprolonga a lo largo de días'.Les señalo que el proceso psíquico que origina el espasmo del sollozo es un intento porescapar del sufrimiento al que el bebé se siente expuesto, como también lo es el procesode la hipersomnia.Ambos procesos, incluyendo el rechazo de la interacción directa con el otro, que ellostambién me han descrito, buscan una experiencia vital sin contagio con el sufrimientoparentaL como es el que ellos, de manera muy justificada, vienen padecíendo desdeque fallecíó su hija Raquel. Las crisis de espasmo del sollozo son un procedimientopsíquico que busca desconectar la percepción y por tanto la sensibilidad afectivaimpactada por aquellos contenídos emocionales parentales no metabolizables,mediante la huida en la pérdída de conciencia (que en una bebé de pocos días puedeestar enlazada a un intento de recuperación de la experiencia vital intrauterina, tancercana en el tiempo y tan fresca aún en la memoria).

Es obvio que esta niña, "bebé de reemplazo", ha estado también percibiendo el rechazoa su ser, en forma de disgusto materno por no encontrar a Raquel Ó por buscar en susojos a los ojos de Raquel. Pero éste conocimiento no debía serles transmitido puestoque habría despertado un sentimiento de culpabilidad, injusto con los padres quecuidan de Carolina todo lo bien que saben y pueden, y contraproducente para larecuperación de la niña.

Tanto la madre como el padre padecen una depresión muy evidente, que no hapermitido a la madre sentirse emocionada al recíbir a su hija.

4 Referencia del artículo de León !<reister.'P. Palau Subiela, "Souffrance matemelle el traumatisme psychique du bébé".

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Sobre lo que ellos podían hacer para evitar las crisis, la respuesta fue: mimarse más ydisfrutar más de sí mismos y de la niña. Desde que ha nacido la niña, la madre se hamantenido pegada a ella, olvidándose de aquellos momentos ó placeres a los que ellapodía acceder para sí misma. Mi consejo fue que intentara recuperar momentos diariosen los que sólo se dedicara a hacer aquello que le fuera placentero.

Cuando la mamá vuelve satisfecha, el bebé se alegra.

Hacia el final de la sesión la madre me dice que dentro de unas semanas el oncólogoque atendió a Raquel, va a hacerle pruebas de toda clase para ver si Carolina tiene algocomo su hermana, porque a su hermana se le podría haber detectado, y ella tiene ganasde que pase el tiempo de esas pruebas.

Al dia siguiente, enfermería me habla de una franca mejoría emocional en los padres yen el comportamiento de la bebé. El espasmo del sollozo ya no volverá a reaparecer ysu mejoría general se mantendrá hasta varias semanas después.

Cuando Carolina tiene 48 días.

Carolina llega en los brazos de su madre y la observo mirando fuera de la interacciónvisual con ella.

M - Ayer estuvieron explorando a Carolina y pasé una mañana muy mala, hacia unaño que estuve allí y fue muy duro. Así que las pruebas que faltan se las harán aquí.T· ¿Hicieron daño a Carolina?M . Se portó muy bien, tuvo un día muy tranquila, durmió por la mañana, y por latarde estuvo con los ojos abiertos sin decir nada.T· ¿Qué tal duerme?M . Fenomenal, y se duerme sola en la cuna. Yo la dejo sola y se duerme ella sola. Ledoy el biberón y la tengo cinco minutos diciéndole cositas y ella sola se duerme.

Observo que la niña sigue a rehuyendo la mirada y pido a los padres que vayan a suencuentro con su mirada, pero la niña rehúye encontrarse con la mirada de ellos ytambién con la mía.

T· ¿Sigue llorando de vez en cuando?M . Últimamente no (en los últimos días). Ayer ella estaba muy tranquila. Con lonerviosa que estaba yo, no sé cómo estaba ella así de tranquila (la supresión y ladesconexión de su percepción, para evitar la experiencia tan angustiosa vivida por lamadre, es lo que la lleva a estar "tan tranquila"). Estuve toda la mañana llorando. En

cuanto llegué al hospital... fue revivirlo todo, y cuando la estaban reconociendo yo nole estaba quitando la ropa a ella sino a su hermana. A ella no la veía.

El padre acaba de coger a la niña y esta empieza a quejarse. Le pido que le permítallorar y es entonces cuando la niña empieza a llorar francamente.Pido de nuevo a los padres que intenten contactar visualmente con su hija. Tantocuando ellos lo intentan, como cuando lo intento yo, la niña usa el recurso de búsqueda

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del sueño para huir del contacto. No lo logramos de ninguna manera.

Les pido que cuando miren a Carolina, procuren no ver a Raquel y les digo que es muyimportante conseguirlo. Les explico que la niña ha percibido la intensa angustia deellos en la exploración, sin entender, naturalmente, su origen.

La situación es grave, se está produciendo una retracción autÍstica ó cuanto menosautistizante.

Ellos dicen que les mira, pero no es así. Ni el padre ni la madre buscan el contacto demanera espontánea, ni lo echan en falta. En la última sesión, de una semana antes, yafue visíble para IIÚ su tendencia a la desconexión. Sin embargo dejé un margen deconfianza ante la afirmación de los padres de que conectaba bien. Las observaciones deésta consulta son muy alarmantes.

Su tendencia a evitar la mirada desde hace una semana, ha empeorado drásticamentedesde ayer.

Hoy, como contrapunto del esfuerzo de los padres y del IIÚO por encontrarnos con ella,se ha vuelto tremendamente evidente que la niña ha hecho todo lo posible por evitarnuestras miradas. Sin embargo, a pesar de la evidencia, los padres seguían afirmandoque sí que miraba, cuando era visible que la niña procuraba orientar sus ojos, en todomomento, hacia un espacio vacío de la habitación o hacía la luz del techo, en una formade mirar perdida en la lejanía.Sus esfuerzos para mantener la mirada alejada de cualquier encuentro con la mirada deotro se complementaban, además, con un esfuerw tan extremado por alcanzar sudesconexión-desaparición en el dormir que, estando con los ojos abiertos y biendespierta, ése esfuerzo por ocultar su mirada detrás de sus párpados la llevaba a ponerlos ojos en blanco.

En todo ése tiempo, la niña ha permanecido en los brazos de sus padres, colocada enunas posiciones que la mantenian también alejada de un encuentro visual con ellos.O mirando al techo, o mirando a un lado, o mirando hacia adelante.

El día anterior fue sometida a un chequeo oncológico con exploración rectal y otraspruebas, sin que la niña "tan buena", a la que se refiere su madre, rechistara enabsoluto. El estado de ausencia-desconexión perceptiva de su sensibilidad corporal lamantenían en un estado de "insensibilidad" hacia las manípulaciones a las que fuesometida.

En ésta sesión me sentí muy alarmado por la modalidad autística de desconexiónemocional y de evítamiento activo a los estimulos visual y auditivo, con los queintentábamos acceder a su atención.

Pedí a los padres que hicieran un esfuerzo por "ir a buscarla", interaccionandolúdicamente con ella, jugando con ella, buscando activamente la mirada y sobre todo, apesar de su dolor, haciendo todo lo posible por ver y descubrir a Carolina y que ella se

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sintiera fuente de disfrute para ellos."Sé cuanto dolor sienten por la pérdida de Raquel y lo difícil que les resulta separar laimagen de su rostro del rostro de Carolina, pero necesitamos que "vean" a Carolina yque Carolina"se viva vista" por ustedes. Necesitamos rescatarla de su tendencia a huirel encuentro con otro".Con ésta petición, me despedí de ellos.

Un rato después hablé con su neuropediatra y le pedí que la viera en los próximos díaspuesto que yo no podía volver a verla hasta una semana después. Dos días después lapediatra me contó que, en su exploración, había procurado resaltar los momentos de .conexión de la niña para resaltar lo mejor de ella, corno lo haría Brazelton, y animar alos padres a seguir desarrollando una actitud de encuentro sosegado y lúdico con la.-nrna.

Días más tarde, a través del teléfono, la mamá me dice que la niña ha estado mirandomejor y riéndose. Me dice que han estado encima de ella, jugando como yo les indiqué,y que ella se fue preocupada de nuestra última consulta. Le confieso que yo tambiénme quedé preocupado aunque ahora, al saber lo que ella me ha contado sobre el fin desemana, me siento muy aliviado y contento. ¡Qué susto hemos pasado!

Siete días después de nuestra anterior sesión vuelvo a verles.

Los padres entran muy sonrientes. La mamá entra con la niña, que acaba de tornar subiberón, en brazos, medio dormida y muy relajada. Le está haciendo carantoñasmientras la niña se sonrie.

T - ¿Cómo se encuentran Carolina?M - Mucho mejor, mira a la gente, la selecciona, mira a la que quiere, y a la que noquiere, no. Sobre todo a su padre, está enamorada de su padre y lo conoce mucho. Elotro día la tenía en brazos su tía y yo me puse a hablar y me buscó.p - y ahora duerme muy bien. Se duerme por la noche y sólo se despierta una vez paratomar el biberón y se vuelve dormir.M - Y a veces llora con genio. Si la dejo en la cuna porque me tengo que ir a la cocina,se pone a llorar con fuerza y si la vuelvo a coger se calla.T - Veo que, en estos momentos, Carolina se siente muy a gusto en los brazos de su

•mama.M - Ahora la abuelita está contenta porque ya le sonrie. Y ahora cuando la miro, ya la veoa ella. Si pienso en Raquel es con Raquel, pero si estoy con Carolina es con Carolina con

• •qUIen pIenso.T - Un tiempo y una mirada para cada una.M - Es un encanto. Como antes estábamos con el susto de si le pasaba algo, entonces nola veíamos, no la diferenciábamos, y ahora sí. Hace esfuerzos por decir cosas y como nolo consigue se enfada.

Hablamos de nuevo de la experiencia traumática que vivió la madre el día en el queexploraron a Carolina.

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Después de estar jugueteando con su madre, la niña se ha dormido a gusto. Se la vealegre y muy relajada.

A partir de esta sesión la evolución que he observado en Carolina, a lo largo de losmeses siguientes, ha sido muy buena.

Sobre autismo y psicosomática6•

Desde unas hipótesis surgidas de las observaciones clínicas, pensemos ahora sobre lassimilitudes y las diferencias que pueden existir en tomo a los procesos de percepción ylas defensas muy tempranas que pueden operar en el niño aquejado por una patologíapsicosomática ó un niño autista.

Desde los primeros tiempos de la vida, pocas horas ó pocos días después de nacer,pueden producirse patologías psicosomáticas precoces, en particular aquellaspatologías funcionales entre las cuales se encuentran los cólicos neonatales, losmalestares y los espasmos respiratorios del sollozo, los trastornos alimentariosneoanatales ó los trastornos del sueño.

El estudio de estas patologías funcionales revela que se producen en el contexto de"una sobrecarga compleja del sistema madre-bebé, desbordado por un exceso deexcitaciones y que toma electivamente esa forma patológica7". En éstas patologíasencontramos la utilización de procesos intrapsíquicos de supresión de la expresividady de la perceptividad de los afectos dolorosos, propios ó ajenos, presentes en elcontexto de la interacción generada entre la madre y el bebé.'

Como ya he comentado antes, el niño autista procura desconectarse, en su raíz, de lapercepción interna, sensorial y emocional, producida por los estímulos afectivosprocedentes del objeto, con procedimientos intrapsíquicos que buscan su desafectaciónemocional. Pero también produciendo una barrera de estímulos sensoriomotores yevitando el contacto visual ó corporal con el objeto.

Desviando su atención de la visión' del objeto, evita que las manifestaciones de éstepuedan ser observadas, procesadas y, finalmente, reverberar en él de forma sensorial yemocional a través de la resonancia corporal (llamada también "simulaciónencarnada'O") que se produce al fijar la observación sobre el otro". Incapaz de evitar

6 P. Palau Subiela Puede ampliarse éste apartado consultando el articulo "Psicosomática y autismo en el niñor:!UefiO: interacción, afectos y audición". (En prensa en la Revista dellEPPM. Publicación prevista en el 2010)

R. Debray, 1992, cita incluida en el articulo de Léon Kreisler "Patologías funcionales neonatalesalarmantes", publicado en la Revista Francesa de Psicosomática n° 9 de 1996., P. Palau Subiela, "Souffrance maternelle el traumatisme psychique du bébé", publicado en la RevistaActoalités Psychosomatiques. Edit. Georg, N°12 de 2009., P. Palau Subiela, M. Benac Prefaci, Eva M' Jerez Frades. "Signos de alarma precoz en el desarrollo; lamirada: Cecilia no quiere mirar". Conferencia ofrecida en el Seminario interdisciplinar sobre psicología ypsicopaJologíaperinatal e infantil de ASMI WAIMH-España, en Valencia el mes de mayo de 2009.10 Concepto de Villorio Gallesse, autor perteneciente al grupo de investigadores en neurociencias de laUniversidad de Parroa, descubridores de las Neuronas Espejo,.dirigidos por G. Rizzolati ..

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oírlo, tiene que evitar escuchar sus palabras y sus sonidos cargados de una densidadafectiva que podrían conmoverlo emocionalmente. Por ello, también necesita desviarsu atención del mundo emocional interno en el que no dejan de infiltrarse lasproducciones emocionales del objeto que, a pesar de las defensas antipercepción, losiguen impactando.

Inhibida, en gran parte, la percepción de las manifestaciones del otro en su origen, eimpedida su traducción emocional y simbólica, la dificultad resultante podria sercercana de la dificultad que experimenta un sordo-mudo para desarrollar SU lenguaje.

Sin perder de vista la etiología plurifactorial del autismo, es muy probable que, comolo señala la observación clinica muy precoz en ciertos casos, el niño autista!2 comiencecon defensas similares al niño con problemas psicosomáticos que procuradesconectarse de la percepción y de la expresión de las emociones ligadas a lainteracción, que permanecen muy intensas dentro de él, y que finalmente acabe conuna defensa masiva que afecta su percepción visual y auditiva de los estímulosobjetales externos portadores de significación emocional.También se defiende del "juego interactivo" que puede atraparle en una modalidad dedependencia emocional. Evita pues vivirse a merced de la relación con el otro ysuprime la intencionalidad interactiva.

El niño psicosomático también se desconecta de la percepción de los efectos que dichosestímulos producen en su interior, así como de su expresión, pero mantiene abiertas lasdemás vias.Este busca su independencia prematura del objeto mediante una identificaciónsobreadaptativa que le evite el conflicto emocional y lo vuelva, al mismo tiempo,

11 El último gran descubrimiento neurofisiológico que concierne a este tema es el del sistema de las "neuronas espejos" Mirrorneuron system (G. Rizzolatti Yal., 2(01).Gracias a la investigación por neuroimagen (IRM, TMS) y en el EEG, estos investigadores pudieronmostrar que neuronas localizadas en el área de Broca y ePI, que se activan cuando se ejerce una acciónmotriz, también se activan cuando el sujeto observa a otro realizar la misma acción especifica Después,las investigaciones se multiplicaron. Por ejemplo Fogassi y Col. (2006) pusieron en evidencia que estasneuronas codificaban los mismos actos del otro de manera diferente en función del objetivo de laactividad global del que el acto concreto forma parte.La importancia de este mecanismo cerebral ha sido subrayada como una comprensión de laintencionalidad del otro, para " la teoría de la mente ", la empatía, la imitación, el aprendizaje, el origendel pensamiento y la comunicación, la simulación e incluso la identificación y el lenguaje (G. Rizrolatti,Arbib, J998). La relación entre la disfunción de este sistema y de ciertos trastornos como el autismo hasido también estudiados.Investigaciones llevadas sobre otros sistemas neuronales han revelado que fenómenos similares deactivación se producen en neuronas normalmente activadas por una emoción, cuando se observan lossignos de la emoción en otro (la musicalidad sería uno de los signos).Los mecanismos complejos de la " neurona espejo " estarían activos desde el nacimiento, con unavariabilidad individual; un " centro detector de la intencionnalidad del otro " (lDC) ha sido descrito. Losresultados de las últimas investigaciones sobre el Sistema de la Neurona espejo y sobre otros sistemasneuronales, poneo en evidencia, cada vez más, bases neurofisiológicas de la comunicación y del lenguajeen el bebé desde el nacimiento. Ya no se trata solamente de mecanismos que conciernen a la actividadmotriz sino formas de organización de los afectos y una actividad mental preverbal que comprenderepresentaciones y conceptos codificados más allá de la memoria procedimental de actos (Stem, 2006).12 No me refiero a la totalidad de los niilos autistas, puesto que el espectro es muy amplio, sino a aquellosen los que puedan detectarse la utilización de éstos mecanismos.

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cognitivamente autosuficiente al desarrollar de manera muy precoz y prematura unYo-ideal adaptado al imperativo materno.

El niño autista, en cambio, busca SU independencia del objeto mediante el desarraigointeractivo y perceptivo. Para evitar vivirse expuesto a una interacción emocionaldolorosa, desarrolla una modalidad de independencia cortando las amarras vincularesque dotan a la relación de cualidad emocional y simbólica intra e intersubjetivamente13•

La utilización de los mecanismos de defensa con riesgo de volverse autístizantes, a los que mehe referido antes, puede comenzar a producirse en el primer mes de vida y seguiractiva de manera más ó menos disfrazada, hasta que su reactivación ó intensificaciónsume al niño en una situación claramente patológica.

El niño autista se mantiene auto-estimulado de manera que, en un mismo movimiento,pueda desconectarse del objeto y reanimarse somáticamente. El efecto estimulanteobtenido le permite por una parte construir una barrera que lo proteja de percibir losefectos de la resonancia interna de los contenidos emocionales provenientes del objetoy, por otra, protegerse del derrumbe emocional que pudiera arrastrarlo hacia laextinción de toda huella interna de placer vital ó simplemente de vitalidad, yextinguirse, a consecuencia de los efectos segundarios producidos por las defensasantitraumáticas.Aunque también encuentra un medio de liberarse de la tensión-desasosiego mediantela descarga sensoriomotora.

Desde el punto de vista de la capacidad de neuromodulación cerebral" que existe entrela actividad psíquica y la neuronal, la intervención de mecanismos psíquicos muytempranos capaces de interferir sobre la percepción de lo oído, es decir de los sonidos­palabras-musicalidadI5, para evitar sentir sus efectos negativos, plantea la posibilidad

13 La desconexión empleada para anular el efecto de "lo sentido" mediante la percepción auditiva delsonido producido por la expresión verbal del otro. La hipersensibilidad auditiva en algunos niílos autistases muy significativa de la radicalidad de la defensaDespués de un periodo de aparente normalidad que llega, a veces, al aIlo y medio ó dos aIlos, periodo enel que el niJ'io aún escucha, mira y responde, este deja bruscamente de responder, como si se hubieraquedado completamente sordo.A partir de entonces deja de emitir sonidos, deja de mirar a los ojos de los demás, deja de respooder acualquier llamada y evita el contacto corporaL Tanto las exploraciones audiológicas como lasintervenciones quirúrgicas del oido, a las que puede ser sometido descartan que exista algún motivoneurológico o auditivo para su pérdida brusca y radical tanto de la respuesta ante la llamada como de suexpresividad emociona! espontánea.En cierto caso, esta situación se produjo en el tiempo en el que la madre sufría de una intensa depresión,en tomo a! nacimiento de un nuevo bebé. Situación que repetta para el niílo una experiencia de relacióncon la madre deprimida que ya tuvo, a lo largo de varios meses, tras su propio nacimiento. A ello se sumóla regresión identificatoria con el nuevo bebé (experiencia empática primaria), incrementada por elproceso de transparencia psíquica, experimentado por niJ'io con el nacimiento del nuevo bebé, proceso quelo volvió hipersensible y que reactivó las vivencias traumatógenas que rodearon su propio nacimientoproduciendo una experiencia empática primaria traumatógena.

14 F. Ansermet y P. Magistreti "A cada cual su cerebro. Plasticidad neurona! e inconsciente". EditorialKatz 2006.15 Las teorías actuales de la comunicación distinguen, en referencia a la terminología informática, la

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de que estos mecanismos puedan modular, inhibiendo ó distorsionando, el proceso decaptación neurolinguística y su reproducción.

Estos mecanismos moduladores de la percepción y de la reactividad a los estimulosauditivos podrían estar presentes desde antes del nacimiento y producir un trabajopsíquico de enlazamíento entre la experiencia somatosensorial perturbadora y laauditiva.

¿Qué sucede con la percepción intra-útero de la voz? ¿Podría quedar enlazada a"vivencias" ó "experiencias somáticas" perturbadoras de la vida fetal? Tanto en losniños vulnerables psicosomáticamente como en los niños autistas exíste un estadoprecoz de gran sensibilidad audítiva y emocional. ¿Cuánta se debe a la experienciaintra-útero y cuanta a la experiencia post-natal?

¿Cómo actúa el sistema regulador del estado, del niño, en la última época de la vidauterina y cual es su repercusión sobre la organización cerebral y psíquica? Diferentesestudios" señalan que a partir del quinto mes de gestación, el feto se vuelve sensible alos ruidos que le llegan (lo vemos por la modificación de la frecuencia cardiaca,movimientos, etc.) y es también capaz de habituarse (disminuyen las reacciones con larepetición de la estimulación sonora).

Originarios del tiempo pré ó/y post-natal, el mantenimiento prolongado de estosmecanismos, que tienden a su repetición, resulta depresógeno en la medida en que, deforma activa, priva de aquellas percepciones somáticas y emocionales que configuranla experiencia temprana del sí-mismo del bebé y del ser a lo largo de toda su vida.

Se trata de una pérdida por desabastecimiento puIsional, no sentida por un Yomutilado y por ello impedido en su capacidad de acceder a una traducción de lovivido, que se esfuerza en no ser engullido por la inercia que tiende a hacerdesaparecer las huellas de su exístencial7• Inercia desobjetalizante que se combatetempranamente, mediante recursos como son los mecanismos autocaJmantes porautoestimuIación sensorial'".

Conclusiones.

Detectar precozmente la retracción autistizante, ligada a la reexposición traumáticasufrida por su madre, ha permitido en el caso expuesto una intervención muytemprana y eficaz para revertir la tendencia psicopatológica.

comunicación llamada analógica y la comunicación llamada digital.. tema abordado en el pie de página dela página 9./6 J. Manzano, "La parte de las neurociencias en las construcciones psicoanalíticas. El ejemplo deldesarrollo precoz". Ponencia ofrecida en la V Jornada Científica de ASMI WAlMH España, en VaJenciaen febrero de 2009.17 P. Palau Subiela (2009) "El sufrimiento emocional en la interacción madre-bebé: ¿afectaciónneurobiológica?".18 P. Palau Subiela (2009), "Souffrance materoelle et traumatisme psychique du bébé".

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profesionales de la medicina y de la psicopatología que aún no la contemplan".Se sigue disociando el funcionamiento psíquico del bebé del de sus padres, sin admitir,y aún menos descubrir, que en los primeros tiempos, la vida psíquica y psicosomáticadel bebé, se encuentra muy entrelazada a la de sus padres y que de lo que sientenéstos, se resiente él y viceversa.

Los procesos autísticos primarios pertenecen a las primeras manifestacionespsicopatológícas observables en bebés de pocas semanas de vida.Aunque el futuro desarrollo psíquico del bebé pequeño es impredecible, la apariciónde unos comportamientos cercanos ó idénticos a la semiología claramente identificadacomo autística en edades más avanzadas, nos obliga a intervenir para valorar y tratarlas condiciones patógenas que rodean su aparición.

Condiciones interactivas patógenas, frecuentemente producidas por una experienciade naturaleza traumática, sufrida por la madre ó por ambos padres, que cursa más ómenos en silencio, pueden convertirse en la antesala de lo depresivo y permaneceractivas después, sin que se repare en ellas.

El riesgo de que los procesos autísticos primarios puedan producir unos efectosautistizantes, que desemboquen en el desarrollo de una psicopatología del EspectroAutista, no se puede pasar por alto ni minimizar su riesgo. La intervención preventiva,que no predictiva, es pues imprescindible.

El análisis de la etiología conducente a la aparición de estos comportamientos revela, lamayor parte de las veces, una exposición interactiva precoz de naturalezatraumatógena, ante la que el bebé intenta protegerse mediante mecanismosintrapsíquicos y comportamentales que se convierten muy pronto, debido a sucronificación, en recursos patológícos.

Esperanzadoramente, en los bebés tratados en una época muy temprana, dentro de lasprimeras semanas de vida ó dentro de los primeros meses, la reversibilidad es muy altacuando la atención psicoterapéutica incluye a los padres.

Corno el presente caso permite observar, los trastornos psicosomáticos y lapsicopatología autistizante pueden hacer su aparición en los primeros días ó en elprimer mes de vida y sucederse ó combinarse, para evitar el sufrimiento emocional queel bebé experimenta en la interacción con aquellos que lo crían.

Ambas manifestaciones se encuentran directamente relacionadas con el estadoemocional de sus padres, que es más diverso y complejo que los estados depresivospost-natales ó pre-natales, muy citados clásicamente como etiología desencadenante detrastornos psicopatológícos en el bebé.

La utilización muy precoz de los mecanismos de defensa que el bebé puede usar desdelas primeras semanas de vida, puede colocar muy pronto a la madre en una situación

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de gran dificultad para desarrollar una buena comunicación y una adecuadacomprensión empática, afectiva y preverbal, con su bebé y consigo misma.

Resulta evidente que la "eclosión" súbita o progresiva, de unos mecanismos de defensaantitraumáticos, con efectos autistizantes, en un periodo tan precoz y tan sensible parael desarrollo inicial de los recursos parentales, daña sus posibilidades de constituir unaexperiencia de apego primario satisfactoria, sostenida por la vivencia de empatíaprimaria y de reciprocidad interactiva lúdica y afectiva.

El sufrimiento interior experimentado por estas madres y estos padres es enorme ydebemos de auxiliarles, cuanto antes, con unas intervenciones que detecten las señalesde riesgo que su bebé puede manifestar desde los primeros días de vida extrauterina.

Una adecuada coordinación entre el equipo neonatológico y pediátrico,suficientemente sensibilizado con la psicopatología perinatal, que incluyenecesariamente a enfermería, y al psicólogo clínico infantil ó al psiquiatra infantil, quedeberían de ser psicoterapeutas especializados en el tratamiento conjunto del bebé consu madre y su padre, es esencial para desarrollar una detección verdaderamenteprecoz de las situaciones de riesgo e iniciar un tratamiento eficaz.

Como ha quedado bien patente también en ésta exposición, la prevención es posible enmuchos casos en los que el sufrimiento parental ya existe antes de que el bebé hayasido gestado.Una intervención psicoterapéutica prenatal que trate las alteraciones emocionalessignificativas que los padres puedan padecer y que puedan comprometer una buenarecepción del bebé, es imprescindible.La afectación parental y familiar que se deriva de la perdida de un bebé fallecido intra­útero ó al poco de nacer, como sucede con la muerte súbita del lactante, ó de niños decorta edad, es enorme.La necesidad imperiosa de disponer de unos profesionales adecuadamente formados ypresentes en todos los escenarios en los que las familias pueden manifestar supadecimiento y de un conocimiento sanitario suficiente sobre los efectos patológicosque se derivan de ciertas situaciones experimentadas en el periodo de la reproducciónasistida, de la gestación, del parto y del post-parto, es evidente.

Concluyamos pues, que en los contextos neonatológicos y pediátricos, tantohospitalarios como extrahospitalarios, no sólo resulta de gran importancia detectar lassituaciones de crisis perinatal generadoras de un sufrimiento compartido entre madre­padre-bebé, para poder intervenir desde los primeros días de vida, sino que esnecesario que se detecten, se sigan y se traten psicoterapeuticamente aquellassituaciones parentales cuyo riesgo ya es evidente antes ó durante la gestación.

Invitación.Aquellos especialistas que trabajen con bebés y deseen participar en el proyecto de formar un grupo deestudio sobre la intervención perinatal en las situaciones de riesgo psicopatológico de naturalezapsicosomática ó autística, están invitados a ponerse en contacto con nosotros en la siguiente dirección:pascual.palau@gmail.com

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