ABORDAJE INICIAL EN EMERGENCIA OBSTETRICIA

Eder Iván Zamarrón López/Orlando Rubén Pérez Nieto

La embarazada no tiene palabra...

Introducción

El abordaje inicial ante una emergencia obstétrica consiste en medidas de reanimación inmediatas y apropiadas tanto para la madre como para el feto. Por lo tanto es importante comprender las adaptaciones fisiológicas del embarazo y apreciar cómo impactan en la enfermedad crítica, además de conocer las condiciones específicas del embarazo y otras asociadas con el embarazo que requieren cuidados de emergencia en cualquier area crítica. La mujer con emergencia obstétrica es un desafío único para el clínico, requiriendo un enfoque multidisciplinario.

Un dato importante es que la mortalidad materna es baja en el mundo desarrollado, lo que hace mas comprometedor la atención de la mujer embarazada con patología grave. En México se presenta 51 pacientes embarazadas graves por cada 100,000 nacimientos.

La mortalidad materna se define como la muerte de una mujer durante el embarazo, el parto o dentro de los 42 días después de su terminación, por cualquier causa relacionada o agravada por el embarazo, el parto, el puerperio o su manejo, pero no por causas accidentales.

Principios generales

La evaluación inicial y reanimación de la mujer embarazada con patología grave se basa en el ABCD, esto de manera similar al paciente sin embarazo, teniendo en consideración los cambios anatómicos y fisiológicos que se presentan en el embarazo.

Evaluación ABCD en emergencia obstétrica:

A- Mantener la via aérea permeable y realizar control cervical en caso de sospecha de lesión cervical traumática.

B- Evaluar la ventilación (FR) y mantenerla adecuada. Ascultar segmentos pulomares y manetener adecuada saturación de oxigeno (SpO2).

C- Evaluación circulatoria, que incluye frecuencia cardiaca (FC), onda de pletismografía, capnografía, monitoreo cardiaco, toma de presión arterial (TA), obtención de acceso venoso.

D- Déficit neurológico, que incluye nivel de conciencia, evaluación de pupilas, datos de focalización, evaluación de reflejos osteotendinosos, toma de glucosa capilar, entre otros.

E- Exponer a la paciente en busca de lesiónes causantes de inestabilidad, ademas de mantener la temperatura corporal (To) adecuada.

“Lo primero para evaluar una mujer embarazada es olvidar que esta embarazada; realice un enfoque rápido ABC e inmediatamente después realice una determinación de la edad gestacional y mantenga lateralización uterina en caso de >20 SDG”

Es muy importante determinar edad gestacional para normar conducta. Idealmente se debe estimar por fecha de última menstruación o métodos de imagen como la ecografía. En ausencia de información, se puede realizar medición del fondo uterino, sin embargo esta medida es imprecisa y puede ser útil únicamente en la toma de decisiones en una emergencia como paro cardiaco. La presencia de leiomiomas, obesidad, embarazo múltiple y otros factores afectan notablemente la validez y la reproducibilidad de este método diagnóstico.

Imagen 1. Comparación entre altura de fondo uterino y la edad gestacional. El desplazamiento uterino (Hacia decubito lateral izquierdo entre 15-30°) en inestabilidad hemodinámica es importante para evitar la compresión aorta-cava, lo que condicionaría empeoramiento hemodinamico por disminuciónn en precarga y aumento en poscarga cardiaca. El monitoreo fetal es un marcador de perfusión materna y se debe realizar de manera continua en inestabilidad materna y cada 2-4 hrs una vez que se haya logrado la estabilización materna.

MÉTODO DE MEDICIÓN DE FONDO UTERINO

16 cm 16 SDG

20 cm 20 SDG

24 cm 28 SDG

32 cm 36 SDG

30 – 32 cm 40 SDG

“Siguiendo los canones de las emergencias obstétricas: “Lo que beneficia a la madre es (en general) bueno para el feto, es que debemos relizar la evaluación con toma de decisiones”.

Los principales indicadores para evaluar la perfusión tisular de manera inicial incluyen:

• Nivel de conciencia (escala de Glasgow) • Signos vitales • Uresis 0.5-1 ml/kg/hora • Estado ácido-base y nivel de lactato (<2 mmol/dL) • Frecuencia cardiaca fetal (110-160)

Pueden requerirse otros monitoreo hemodinámicos mas avanzados como la ecografía a la cabecera del paciente, saturación venosa central, variabilidad de presión de pulso, capnografía, inclusive gasto cardiaco con los diferentes métodos, sin embargo no importa un numero de gasto cardiaco, sino la suficiencia del mismo (1).

Abordaje ABCD

A continuación se describe de manera secuencial y desglosada los diferentes cambios fisiologicos durante el embarazo y el impacto ante la realización de una intervención crítica para estabilización de una paciente grave.

A. Vía aérea

PARÁMETRO CAMBIOS IMPACTO EN LA REANIMACIÓN

Vías respiratorias altas

Mucosas con edema por hipervascularidad.

Se considera vía aérea difícil y regularmente requieren uso de tubo endotraqueal de menor

calibre a lo habitual.

Diafragma Restricción secundaria a útero grávido

Disminución de la capacidad residual funcional pulmonar; hipoxia por períodos de apnea

Estómago Motilidad de tubo digestivo reducida y aumento de la presión

intragástrica.

Aumento de la probabilidad de broncoaspiración.

Tabla. Cambios fisiológicos y su impacto en la reanimación en relación a la via aérea en el embarazo.

B. Ventilación

PARÁMETRO CAMBIOS IMPACTO EN LA REANIMACIÓN

Volumen minuto pulmonar

↑45% / ↓ PCO2 Disminución de la capacidad de amortiguar; presentan acidosis como mecanismo compensador a la alcalosis respiratoria.

Aporte de oxigeno (DO2)

↑ 20%

Capacidad residual

funcional

↓ 25% Pueden presentar rápidamente hipoxia tisular ante inestabilidad hemodinámica o respiratoria.

Distensibilidad dinámica

↓ secundaria a útero grávido que desplaza el Diafragma, disminuyendo así la presión

transalveolar.

Tabla. Cambios fisiológicos y su impacto en la reanimación en relación a la ventilación en el embarazo.

Alteración ácido base durante el embarazo.

1er trimestre 2do trimestre Término PaCO2 (mmHg) 30 30 30

PaO2 (mmHg) 107 105 103

pH 7.44 7.44 7.44

HCO3-(mEq/dL) 21 20 20

Tabla. Comportamiento del estado acido base desde finales del tercer trimestre del embarazo hasta el final del mismo.

CAUSAS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA

Pulmonar Síndrome de Mendelson Exacerbación asma Neumomediastino / neumotórax Neumonía Edema agudo pulmonar inducida por Tocolíticos

Cardiovascular Preeclampsia Miocardiopatía periparto Cardiopatía pre-existente o enfermedad valvular Tomboembolia pulmonar Embolia de líquido amniótico Embolia gaseosa venosa

Tabla. Causas de dificultad respiratoria en el embarazo.

Consideraciones para el abordaje de vía aérea y ventilación en emergencia obstétrica:

• Utilce O2 suplementario a altos flujos de manera inicial debido a que estan propensas a hipoxemia rápida.

• Tener en cuenta que la embarazada se considera vía aérea difícil 4 veces mas que pacientes sin embarazo, por lo que se deben preveer métodos alternativos para el manejo avanzado de la via aérea, en caso de intubación orotraqueal considere tubo endotraqueal diámetro pequeño (#7 en promedio).

• En medida de lo posible considere los modos de ventilación espontánea, esto debido a que los modos controlados podría empeorar la situación hemodinámica de la embarazada, sin embargo en caso de requerir la intubación no la retrase.

• Ante una paciente embarazada grave, en ventilación mecánica y sedoanalgesia, debe convocarse a todo el equipo multidisciplinario para llevar a cabo el plan terapéutico para el binomio.

C. Circulación

PARÁMETRO CAMBIOS IMPACTO EN LA REANIMACIÓN

Volumen plasmático

↑ 50% Considerar que la anemia dilucional disminuye la capacidad de DO2, pero es necesaria para incrementa reserva contra hemorragia.

Frecuencia cardiaca

↑ 15-20 lpm Las compresiones torácicas durante reanimación cardiopulmonar probablemente sea menos efectiva ya que la demanda del gasto cardiaco es mayor.

Gasto cardiaco ↑ 40%

Presión arterial

↓ 10-15% ↓ reserva fisiológica

Flujo sanguíneo uterino

Representa el 10% del gasto cardiaco

Potencial perdida de sangre masiva.

Anatomía cardíaca

Corazón gira en sentido cefálico y a la izquierda, aumenta de tamaño, sobre todo la aurícula izquierda.

Predisposición a arritmias, especialmente taquicardia supraventricular

Tabla. Cambios fisiológicos y su impacto en la reanimación en relación a la circulación en el embarazo.

CAUSAS DE COMPROMISO HEMODINÁMICO OBSTÉTRICO

Hipotensión Hemorragia obstétrica (postparto) Sepsis Embolia de líquido amniótico Miocardiopatía peri parto Embolia pulmonar Ruptura uterina Bloqueo Epidural

Hipertensión Preeclampsia

Tabla. Causas de compromiso hemodinámico en el embarazo.

Consideraciones para el abordaje en la inestabilidad hemodinámica:

• La mujer embarazada presenta manifestaciones clínicas de choque tardías o anormales debido a los cambios hemodinámicos propios.

• La amiodarona a largo plazo debe evitarse ya que puede inhibir la función tiroidea fetal, sin embargo si requiere su uso para el tratamiento de taquiarritmia estable se podría administrar de forma aguda.

• El lecho vascular útero-placentario en circunstancias normales se dilata al máximo por lo cual el feto tiene cierta reserva ante inestabilidad materna.

• Los líquidos excesivos particularmente en preeclampsia puede precipitar edema pulmonar debido a que la a presión oncótica se reduce hasta 14% en embarazo por la fuga capilar que existe de manera fisiológica y agravada por la endoteliosis de la preeclampsia.

• El mejor líquido para reanimación en embarazo con estado de choque son los hemoderivados en hemorragia y los cristaloides en otras causas de shock de manera inicial.

• Las pacientes obstétricas críticamente enfermas tienen efectos nocivos por sobrecarga hidrica, y aunque los vasopresores pueden tener efectos nocivos sobre la perfusión útero-placentaria, estos se deben utilizar cuando la inestabilidad hemodinamica no mejora con adecauada reanimación hidrica.

• La evaluación del bienestar fetal es una guía importante para la adecuación de la perfusión tisular, el estado ácido base y la reanimación.

Imagen. Curvas sobrepuestas de Frank –Starling con Marik Phillips representando que el uso inadecuado de liquidos (precarga) en pacientes obstétricas precipita edema pulmonar. (Esquema

modificado por autores)

“La hipertensión en paciente obstétrica mas de 20 SDG o hasta 2 semanas de puerperio es un signo de preeclampsia hasta que se demuestre lo contrario”

Síndrome de hipotensión supina

Hacia finales del 2do. trimestre el peso del útero grávido se vuelve lo suficientemente grande como para comprimir la vena cava inferior y la aorta abdominal en posición supina. La obstrucción de la vena cava interfiere en el retorno venoso y en el 10-15% de las mujeres embarazadas a término produce signos y síntomas del síndrome de hipotensión supina (alrededor de 1 de cada 10 embarazadas presentara ́ síntomas como hipotensión, taquicardia, diaforesis, nauseas, vomito, dolor abdominal, disnea, mareo e inquietud). Esta situación se previene y se trata con la maniobra de desplazamiento uterino (Decúbito lateral izquierdo 15-30° o desplazamiento uterino manual)

D. Déficit neurológico

El 50% de las pacientes obstétricas graves tienen algún tipo de compromiso neurológico. En la mayoría de los casos esto se produce como consecuencia de su diagnóstico de ingreso (es decir, preeclampsia o hemorragia obstétrica), y no como motivo principal.

DIAGNOSTICOS NEUROLOGICOS

Complicación de una enfermedad específica del embarazo

Eclampsia Hígado graso agudo del embarazo Embolismo del líquido amniótico

Condición médica pre-existente que se deteriora durante el embarazo

Hipertensión arterial (encefalopatía) Neoplasia intracraneal Epilepsia

Predisposición obstétrica a condiciones médicas Infección cerebral Trombosis de senos venosos Hepatitis E Hemorragia subaracnoidea

Tabla. Principales diagnosticos neurológicos que se presentan durante el embarazo.

Consideraciones en la evaluación y manejo inicial de la embarazada con compromiso neurológico • Mantener perfusión cerebral considerando adecuada presión arterial media, mantener

la cabeza central entre 30 a 45º, realizando a su vez la maniobra de desplazamiento uterino.

• Mantener normoglucemia / normoxia / normocarbia relativa • Evitar y controlar fiebre ya sea con métodos físicos y farmacológico como paracetamol.

• La tomografía computada, resonancia magnetica, electroencefalograma y la punción lumbar pueden realizarse cuando sean necesarios para el diagnóstico y manejo de la embarzada grave.

• Se debe aliviar el dolor y la ansiedad.

• Prevenir lesiones cerebrales secundarias.

• En caso de requerir sedoanalgesia se puede realizar con los sedantes y analgésicos usuales como benzodiazepinas (por ejemplo midazolam o lorazepam) y opioides (por ejemplo, fentanilo o morfina).

• Se deben evitar infusiones mas de 24 horas de propofol, para evitar el síndrome de infusión de propofol-relacionada en el neonato.

• Si el parto es inminente y hay preocupación por la acumulación fetal de agentes de acción prolongada, como la morfina o midazolam considere el uso de agentes de acción más corta. (Por ejemplo, remifentanilo, propofol).

• El diagnóstico de muerte cerebral en la paciente obstétrica son los mismos que para la población no obstétrica. La presencia de un feto viable en el caso de muerte cerebral materna plantea cuestiones legales y éticas complejas sobre el apoyo materno, debido a que en algunos casos la viabilidad fetal se puede lograr (2, 3, 4, 5).

“La presencia de crisis convulsivas en embarazada de mas de 20 SDG es eclampsia hasta demostrar lo contrario, incluso en pacientes con epilepsia previa.”

Paro cardiaco en embarazo

• Las compresiones y desfibrilación temprana son tan importantes en la población obstétrica como en la no obstétrica.

• Puede presentrse laringoscopia difícil que puede requerir la inserción de un dispositivo supraglótico como la mascarilla laringea.

• La cardioversión electrica sincronica y desfibrilación se consideran seguros debido a riesgo menor de inducir arritmias fetales, y en caso de requerirlo se hara con la finalidad de mejoría materna y por lo tanto fetales.

• Se debe tener listo el equipo quirurgico para realizar la cesarea al iniciar la RCP en embarazada mayor de 20 SDG, con el fin de ahorrar tiempo en caso que la paciente no retorne a la circulación espontanea (RCE) a los 4 minutos de RCP (2 ciclos de 2 minutos), ya que al no presentar RCE esta indicado esta intervencion para mejorar el retorno venoso, al eliminar la compresión aorto cava ejercida por el utero gestante.

• Un ginecologo experimentado puede realizar una cesarea en 1 a 2 minutos, tiempo en el cual no se deberan suspender las RCP.

• En caso que el feto tenga mas de 34 SDG, es prudente la cesarea perimortem antes de los 4 minutos de RCP, esto debido al beneficio fetal extrauterino en la mayoria de los hospitales de segundo nivel y al beneficio hemodinamico materno. En fetos menores de 34 SDG depende de la experiencia, capacidad y protocolos de cada hospital.

• En caso de embolismo pulmonar como causa de paro cardiaco en embarazo con feto viable, se debe considerar que el tratamiento puede incluir trombolisis farmacologica cuando no esta disponible la intervención percutanea para fragmentación de trombo pulmonar y la realización de una cesarea perimortem contraindicaría la trombolisis, y por lo tanto no queda claro el actuar ante esta situación en especial (6,7,10).

Imagen. A. Desplazamiento uterino manual, B. Lateralización uterina.

La siguiente mnemónica en ingles de la A a la H ayuda al clínico a recordar las causas del paro cardíaco que deberían tenerse en cuenta en las mujeres embarazadas (8,9): A: Anesthetic complications, Accident/trauma (complicaciones anestésicas, accidente / trauma) B: Bleeding (Sangrado) C: Cardiac (Cardíacas) D: Drugs (Drogas o Tóxicos) E: Embolic causes (Embolismo pulmonar o de liquido amniótico) F: Fever (Fiebre) G: General including hypoxia, electrolyte disturbances (General incluyendo hipoxia y alteraciones electrolíticas) H: Hypertension (Hipertensión

A.

B.

Algoritmo de RCP en embarazo

Algoritmo. Reanimación cardiopulmonar basica en el embarazo. SEM: Sistema de Emergencias Medicas, * En caso de hospital y disponibilidad de ginecologo o

cirujano general.

Anexos de interes

La administración de cualquier medicamento está justificado en el embarazo, independientemente de sus efectos en el feto, si el riesgo para la madre es mayor al no administrarlo.

CATEGORÍA A Y B

NO HAY RIESGO FETAL

C USE SI BENEFICIO MATERNO MENOR QUE RIESGO FETAL

D RIESGO FETAL PERO

POTENCIAL BENEFICIO MATERNO

Cardiovascular Dobutamina Metildopa

Norepinefrina, epinefrina Milrinona, nitroglicerina, hidralazina, Digoxina, adenosina

IECA (> 14 SDG) Amiodarona B-bloqueantes (<14 SDG)

Analgésicos y Sedantes

Paracetamol AINE (<28 SDG)

Fentanilo, morfina, Haloperidol Midazolam

Diazepam Propofol Lorazepam AINE> 28 SDG

Antimicrobianos

Penicilinas Cefalosporinas Macrólidos Aciclovir

Aminoglucósidos Vancomicina Quinolonas Anfotericina B

Fluconazol Ketoconazol

Anticoagulantes Heparinas y HBPM Warfarina

Otros Sulfato de Mg Insulina Salbutamol

Glucocorticoides Relajantes Neuromusculares

Tabla. Fármacos de uso común en embarazo patológico

Todo estudio de laborario fuera del rango esperado para las etapas del embarazo, deberá estudiarse a fondo (principalmente la creatinina, enzimas hepáticas y plaquetas).

PARÁMETRO NORMAL EMBARAZO A

TÉRMINO IMPACTO EN LA ATENCIÓN DE

REANIMACIÓN

Hto (%) 37-39 33-35 Oxígeno ↓ capacidad de carga

Leucocitos (N×109/l)

4-11 6 - 16 Interpretación en sospecha de

infección más difícil

Plaquetas (N×109/l)

150-400 150-400 Trombocitopenia gestacional es

común, <150 mil

Coagulación Fibrinógeno puede

aumentar hasta 50%

TP / TTPA no se han modificado Esatdo de hipercoagulabilidad

generalizada

Urea (7,0-21,0 mg/dL)

(6.7 a 10.6 mg/dL) Niveles de azoados “normales” en

realidad pueden considerarse daño en la embarazada.

Creatinina (0,7-1,14 mg/dL)

(0,6-0,8 mg/dL)

Función hepática

Transaminasas sin cambios,

fosfatasa alcalina marcadamente

elevada

Proteína total

(6.4 a 8.6 g/dL)

(4.8 a 6.4 g / dL)

Reducción de la albúmina/globulina, ↑ fracción libre de medicamentos unidos a albúmina, ↓ presión oncótica

Tabla. Interpretación de parámetros de laboratorio en embarazo. La trombocitopenia gestacional se caracteriza por ser leve, de 100 – 150 mil plaquetas. En el caso de menos de 100mil plaquetas se deben descartar otras patologías. Es de gran trascendencia que en la atención de una paciente embarazada o puerera grave sea manejada por un equipo multidisciplinario para llevar a cabo un plan terapéutico para el binomio, que incluya el Medicina de Urgencias, Neonatología o pediatría, Ginocobstetricía, Medicina Crítica, entre otros.

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