abordaje de la obesidad y la cirugía bariátrica · principales aspectos de la obesidad...

Abordaje de la obesidad y la cirugía bariátricaSituación actual y áreas de mejora en la Comunidad de Madrid

Índic

eCon la colaboración de:

Índic

e Resumen ejecutivo ...............................................................................4

1. Introducción ....................................................................................6

2. Principales aspectos de la obesidad ..............................................82.1. ¿Qué es la obesidad? .................................................................. 9

2.2. Principales factores de riesgo y comorbilidades ........................... 11

3. Situación e impacto actual del sobrepeso y la obesidad ............ 153.1. Situación global de la obesidad .................................................. 16

3.2. Situación actual de la obesidad en España .................................. 18

4. Tratamientos ................................................................................ 214.1. Tratamiento inicial y farmacológico ............................................ 22

4.2. Técnicas endoscópicas .............................................................. 24

4.3. Cirugía bariátrica ...................................................................... 25

4.3.1. Técnicas de cirugía bariátrica .......................................... 25

4.3.2.Situaciónactualybeneficiosdelacirugíabariátrica .......... 28

4.4. Circuito asistencial del paciente con obesidad .............................. 31

5. Comunidad de Madrid: situación actual y futuros retos ............. 335.1. Situación actual de la obesidad en la Comunidad de Madrid .......... 34

5.2. Asistencia al paciente con obesidad en la Comunidad de Madrid ... 36

5.3.Ineficienciasdelaatenciónalpacienteconobesidad en la Comunidad de Madrid........................................................ 37

5.4. Áreas de mejora en el abordaje del paciente con obesidad en el Servicio Madrileño de Salud ............................................... 41

6. Conclusiones ................................................................................ 45

Agradecimientos ............................................................................... 48

Índice de figuras................................................................................ 50

Acrónimos ........................................................................................ 51

Bibliografía ........................................................................................ 52

A

4 4

El sobrepeso y la obesidad afectan a 18 millones de personas en España, representando el 39,3% y el 21,6% de la población. Se trata de una patología crónica derivada de malos hábitos alimentarios y un estilo de vida sedentario, que a su vez es el principal factor de riesgo de las comorbilidades más prevalentes como la diabetes o enfermedades cardiovasculares.

El abordaje del paciente con obesidad es un proceso complejo que requiere un equipo multidisciplinar de expertos de endocrinología, psiquiatría y cirugía, entre otros. El tratamiento de la obesidad consta de diferentes fases de acuerdo con las necesidades de pérdida de peso de cada paciente.

La fase inicial del tratamiento consiste en la prescripción de un plan dietético y ejercicio físico, sin embargo, en muchas ocasiones se recurre a otras alternativas como el tratamiento farmacológico o las técnicas endoscópicas, que consiguen pérdidas de peso superiores. Finalmente, se indica la cirugía bariátrica, que ha demostrado ser el tratamiento más coste-efectivo de esta enfermedad.

El manejo del paciente con obesidad sufre múltiples ineficienciasqueimpactandirectamenteeneltratamientodelpaciente y suponen un reto asistencial. En este sentido, en la Comunidad de Madrid destaca la carencia de unidades de referencia de obesidad adaptadas a las necesidades del paciente, así como la no inclusión de la cirugía bariátrica en las listas de espera de intervenciones quirúrgicas de la Comunidad de Madrid.

Resumen ejecutivo

A

5 5

A raíz de éstas, se han definidoáreasdemejoraque deben ser abordadas para garantizar un tratamiento holístico del paciente con obesidad en esta comunidad. Las principales son las siguientes:

Promover la inclusión de la cirugía bariátrica en el registro de listas de espera de las intervenciones quirúrgicas

Incluir la cirugía bariátrica en las listas de espera

Potenciar la creación de unidades de referencia de la obesidad en la región mediante una reorganización de los recursos

Crear unidades de referencia

Desarrollar un registro de práctica clínica para la evaluación y mejora de la asistencia de los pacientes

Evaluar la práctica clínica para mejorar la asistencia

Definircriteriosdederivación, potenciar la formación y coordinar a los especialistasPotenciarladefinicióndecriteriosdederivación,laformaciónen el área de obesidad y la coordinación entre los especialistas involucrados en el tratamiento

Introducción

6

1

Introducción

EY 2019 | Abordaje de la obesidad y la cirugía bariátrica / Situación actual y áreas de mejora en la Comunidad de Madrid 7

Introducción

La obesidad es una enfermedad crónica grave que afecta a más de la mitad de la población española y que genera un gran impacto sobre el paciente a nivel personal, económico y social. Se caracteriza por una acumulación excesiva de grasa corporal debido principalmente a malos hábitos alimentarios y un estilo de vida sedentario.

Al mismo tiempo, la obesidad conlleva un mayor riesgo de padecer enfermedades asociadas como la diabetes mellitus tipo 2 (DM2) o enfermedades cardiovasculares, las cuales aumentan el riesgo de mortalidad y reducen la esperanza de vida. Del mismo modo, la discriminación y estigma social que padecen los pacientes a causa de esta enfermedad deriva en muchas ocasiones a trastornos psicológicos como depresión o ansiedad.

El objetivo de este proyecto es dar a conocer la situación actual del manejo de la obesidad, destacando las principales barreraseineficienciaseneltratamientoasícomolasprincipales necesidades no cubiertas de los pacientes, haciendo un especial foco en el Servicio Madrileño de Salud. Envirtuddeello,elpropósitoesidentificaráreasdemejoraque impacten directamente en la calidad de vida del paciente conobesidadyenlaeficienciadelsistema.

El informe ha sido elaborado mediante un análisis exhaustivo dediferentesfuentesbibliográficas,asícomoconeldesarrollo de diversas sesiones de trabajo con profesionales sanitarios referentes en el sector que han aportado conocimiento y experiencia sobre la obesidad y la cirugía bariátrica y sobre el estado actual de la asistencia de estos pacientes en el Servicio Madrileño de Salud.

En el primer capítulo de este informe se detallan los principales aspectos del sobrepeso y la obesidad, describiendo los factores de riesgo y las comorbilidades asociadas más relevantes. A continuación, en la segunda sección se exponen los datos epidemiológicos tanto a nivel global como a nivel nacional, así como el impacto económico que supone la enfermedad.

En el tercer apartado del informe se describe el tratamiento de la obesidad, ofreciendo una visión general de los diferentes tipos de tratamiento que existen actualmente, y haciendo especialhincapiéenlacirugíabariátricaylosbeneficiosqueesta técnica comporta tanto para el paciente como para el sistema sanitario.

En último lugar, el cuarto punto centra la atención en la Comunidad de Madrid para profundizar en la situación actual delaatencióndepacientesconobesidadyasíidentificarlasprincipalesineficienciasasistencialesybarrerasenlaprovisióndeltratamiento.Finalmente,seidentificanáreasdemejoraquedeberíanserabordadasconelfindeasegurarunabordaje holístico de los pacientes con obesidad.

1.1

2 aspectosPrincipales

de la obesidad

8


aspectos ¿Qué es la obesidad?

La obesidad es una enfermedad crónica grave que tiene un elevado impacto en la vida del paciente y su entorno más cercano. Se caracteriza por un aumento considerable de la grasa corporal derivado de malos hábitos alimentarios, un estilo de vida sedentario, así como otros factores como la genética.

Esta enfermedad aumenta el riesgo de padecer enfermedades como la DM2, enfermedades cardiovasculares, apneas del sueño y trastornos psicológicos, las cuales a su vez llevan a un aumentodelriesgodemortalidadyaunasignificativadisminución de la calidad de vida.

Enelmanejodelaobesidadesesencialmodificarelestilodevida del paciente para lograr resultados positivos del tratamiento y mantenerlos a largo plazo.

Diagnóstico y clasificación de la obesidad

LaclasificacióndelaobesidadsebasaenlosvaloresdelÍndicede Masa Corporal (IMC) del paciente, establecidos por la Sociedad Española de Cirugía de la Obesidad (SECO), tal y comoseindicaenlafigura1.ElIMCeslarelaciónentreelpesoy la altura del paciente, y su resultado determina que un paciente tiene sobrepeso u obesidad si éste es superior a 25.

2.1

Figura 1

ClasificacióndelaobesidadsegúnelIMCdelpacienteFuente: Sociedad Española de Cirugía de la Obesidad (SECO); Sociedad Española para el Estudio de la Obesidad (SEEDO); Análisis EY

• El IMC se calcula dividiendo el peso de la persona en kilogramos entre su altura en metros al cuadrado:

Pesoinsuficiente Peso normal Sobrepeso Obesidad

< 18,5 18,5–24,9Grado I

25–26,9Grado II

27–29,9

Grado I

30–34,9Grado II

25–39,9Grado III (mórbida)

40–49,9Grado IV (extrema)

>50

IMC = Kg

m2

10 Abordaje de la obesidad y la cirugía bariátrica / Situación actual y áreas de mejora en la Comunidad de Madrid | EY 2019

Sección 2 Principales aspectos de la obesidad

Noobstante,existenotrasvariablesparaclasificarlaobesidad, como por ejemplo el estudio de la distribución de la grasacorporaldelpaciente.Esteestudioevalúayclasificalaobesidad a través del análisis del tipo celular y el tipo morfológico:

• El tipo celular evalúa los adipocitos1, ya sea porque ha aumentadosuvolumen(obesidadhipertrófica)oporquehaaumentado el número (obesidad hiperplásica)

1 Adipocitos: células encargadas de formar el tejido adiposo y almacenar la energía en forma de grasa

• El tipo morfológico distingue tres tipos de obesidad dependiendo de si la grasa se acumula en la zona abdominal, en la cadera y muslos (obesidad periférica) o si se distribuye de manera homogénea en todo el cuerpo

Otrosparámetrosparadefinirsielpacientepadecesobrepesou obesidad son el índice cintura – cadera (ICC), el perímetro abdominal, el índice Broca y el porcentaje de grasa corporal. Lasprincipalescaracterísticasdeestosmétodossereflejanenlafigura2.

Figura 2

Otros parámetros para evaluar si el paciente padece obesidadFuente: Álvarez M, et. al, Guía de actuación en situaciones de sobrepeso. Madrid: Consejería de Sanidad, 2009; Análisis EY

Índice Cintura – Cadera

• Distribución de grasa corporal

Valores apropiadosMujeres

0,71 - 0,85Hombres

0,78 - 0,94

Perímetro cintura

Perímetro cadera

Estatura (cm) – 100

Índice Broca• Peso ideal aproximado

• Obesidad si el valor obtenido es el doble de su peso

Obesidad

Riesgo Riesgo elevadoMujeres

>82cm

Mujeres

>88cm

Hombres

>94cm

Hombres

>102cm

Perímetro abdominal• Concentración de grasa abdominal

% de grasa corporal• Cantidad de grasa corporal del paciente

• Difícil de medir pero es el método más fiable

Mujeres

>30%Hombres

>25%



Principales factores de riesgo y comorbilidades

Los hábitos alimentarios basados en la ingesta excesiva de grasa, el estilo de vida sedentario, la falta de actividad física o trastornos de la salud mental, destacan entre los principales factores de riesgo del sobrepeso y la obesidad.

En los últimos años, ha habido un cambio en los hábitos alimentarios de la población caracterizado por un aumento en el consumo de alimentos hipercalóricos. Losexpertosafirmanquehahabidounaumentodelconsumo de alimentos con alto porcentaje de grasas, como los platos precocinados.

En este sentido, los hábitos alimentarios están influenciadosporelnivelsocioeconómico,yaquelosproductos más saludables tienden a tener precios superiores, por lo que personas con rentas más bajas los consumen con menor frecuencia. Según el Informe del consumo de alimentación en España, en 2017 el consumo de hortalizas y frutas disminuyó en un 4,1% y 3,5% y aumentó el consumo de platos preparados en un 4,8% respecto al año 2016 (1). Del mismo modo, el precio de la fruta y las verduras aumentó un 2,7% y un 3,2% respecto al año anterior (1).

Por otro lado, el estilo de vida actual se caracteriza por ser más sedentario, los nuevos modos de desplazamiento como la moto, el coche o el tren limitan la actividad física y aumentan el riesgo de desarrollar sobrepeso.

2.2

Figura 4

Variación en el consumo de alimentos en España, 2017Fuente: Informe del consumo de alimentación en España 2017. Madrid: Ministerio de agricultura, pesca y alimentación, 2018; Análisis EY

+4,8% –3,5%

+2,9% –4,1%Platos precocinados Frutas

Pasta Hortalizas

Figura 3

Principales factores de riesgo de la obesidadFuente: Organización Mundial de la Salud; Análisis EY

AlimentaciónAlimentos hipercalóricos

Productos precocinados

Precio elevado de alimentos

Estilo de vidaSedentarismo

Modo de desplazamiento

Reducción actividad física

Factores hereditariosAntecedentes familiares

Genotipo ahorrador

Lactancia

Factores de riesgo



Del mismo modo, el nivel educativo también tiene relación con el desarrollo de la obesidad. Según datos del Eurostat de 2014, la población con menos nivel educativo tiene un porcentaje mayor de pacientes con obesidad y, por el contrario, entre la población con educación superior el porcentaje de personas con obesidad es menor ya que estos últimos conocen los riesgos asociados a la enfermedad, así

como las bases para llevar un estilo de vida saludable (2). Respecto a las diferencias entre sexos, entre las mujeres con nivel educativo bajo es mayor el número de personas con obesidad, sin embargo, entre hombres no es tan significativo.

Otrosfactoresderiesgosonlosdefinidosporlateoríadelgenotipo ahorrador, factores hereditarios y la lactancia. La teoría del genotipo ahorrador sostiene que la obesidad es un problema genético y de adaptación, que induce a comer cantidades excesivas y a aumentar el peso fácilmente debido a la abundancia constante de alimentos. Por otro lado, aquellos pacientes con familiares que sufren o han sufrido la enfermedad, así como aquellos que no han sido amamantados durante 6 meses, tienen más posibilidades de desarrollarla (3).

Principales comorbilidades

La obesidad es el principal factor de riesgo de las enfermedades crónicas más prevalentes, como la hipertensión arterial (HTA), hipercolesterolemia, artrosis, diabetes o enfermedades cardiovasculares, siendo éstas últimas la primera causa de muerte en España (4) (5).

Según la Encuesta Nacional de Salud de España de 2017, la diabetes afecta al 7,8% de la población española. En la misma encuesta, se destaca que la HTA afecta al 20% de hombres y al 19,7% de mujeres mayores de 15 años (6), como se indica enlafigura6.

Entre los pacientes con obesidad, la diabetes es la comorbilidad más común. Según el estudio OBEDIA, la prevalencia de la DM2 es del 23,6% entre los pacientes con sobrepeso y obesidad (7). Al mismo tiempo, estos pacientes tienen un elevado riesgo de desarrollar diferentes enfermedades cardiovasculares, entre las cuales destacan la HTA,insuficienciacardíacaocardiopatíaisquémica(8).

Otras afecciones son problemas respiratorios como apneas del sueño o problemas del aparato locomotor como artrosis o artritis. En este sentido, los pacientes cuyo IMC sea igual o superior a 25 tienen más propensión a padecer enfermedades del corazón, infartos cerebrales y muertes por problemas respiratorios.

Figura 5

Prevalencia de la obesidad según el nivel educativo, 2014 (población mayor de 18 años)Fuente: Eurostat; Análisis EY

Unión Europea

Alemania

Dinamarca

España

Francia

Grecia

Holanda

Irlanda

Italia

Malta

Noruega

Portugal

Reino Unido

Suecia

0 10 20 30 40 50 60 70

Educación superiorÚltimos años de secundaria o bachillerato Menos que primaria, primaria o primeros años de secundaria



Adicionalmente, los trastornos de la salud mental del paciente son muy habituales. Entre los principales destacan depresión, ansiedad, baja autoestima y aislamiento social.

Todas las comorbilidades asociadas a la obesidad conllevan un significativoaumentodelriesgodemortalidadyunareducciónde la esperanza de vida del paciente. Según un estudio llevado a cabo por la Global BMI Mortality Collaboration, si la población con sobrepeso u obesidad tuviese los niveles de IMC recomendados por la Organización Mundial de la Salud (OMS),

se podrían evitar una de cada siete muertes prematuras en Europa y una de cada cinco en Estados Unidos. Asimismo, las personas con sobrepeso pierden de promedio un año de esperanza de vida y las personas con obesidad moderada pierden hasta tres años, siendo el riesgo más elevado entre los hombres que entre las mujeres (9).

Figura 6

Enfermedades más prevalentes en España, 2017 (población mayor de 15 años)Fuente: ENSE Encuesta Nacional de Salud España 2017. Madrid: Ministerio de Sanidad, Consumo y Bienestar Social, 2018; Análisis EY

4,0%

4,3%

8,5%

11,3%

14,7%

18,1%

20,0%

9,2%

9,1%

7,1%

23,5%

22,1%

17,7%

19,7%

Depresión

Ansiedad

Diabetes

Artrosis

Dolor de espalda

Colesterol alto

Hipertensión arterial

Mujeres Hombres


El perfil del paciente con obesidad

La obesidad tiene un gran impacto en la vida del paciente, la discriminación y el estigma social que sufren los pacientes con obesidad es la principal causa de trastornos a nivel emocional y psicológico. Las personas suelen tener una baja autoestima y se culpabilizan de la enfermedad que padecen. Esta situación favorece el sentimiento de aislamiento y de inferioridad respecto al resto de la sociedad, lo que lleva a dejar de realizar las actividades diarias y dejar de lado las relaciones personales (10).

En este contexto, estos pacientes suelen buscar consuelo emocional en la comida, por lo que son muy comunes los grandes atracones. Además, en ocasiones, pueden llegar a automedicarse o al abuso del alcohol y las drogas para evadirse, especialmente entre adolescentes.

En el ámbito académico, su rendimiento suele ser menor que el resto, ya que la desmotivación que sienten los lleva a no progresar adecuadamente y, por lo tanto, sus ambiciones por realizar estudios superiores son menores (10).

En el ámbito laboral, el absentismo para tratar las diferentes comorbilidades de los pacientes suele afectar en el desarrollo profesional. En muchos casos, el acceso a un trabajo es limitado debido a la percepción que se tiene de los pacientes en términos de productividad y desarrollo en el lugar de empleo (10).

3Sección 2 Principales aspectos de la obesidad

Figura 7

PerfildelpacienteconobesidadFuente: Goettler A, et. al, Productivity loss due to overweight and obesity: a systematic review of indirect costs, 2017; Análisis EY

Aislamiento

Estigma social

Depresión

Menor productividad

Baja autoestima

Desmotivación por estudiar

Discriminación

Grandes atracones

Perfildelpaciente

3 e impactoSituación

actual del sobrepeso y

la obesidad

15


Situación global de la obesidad

El sobrepeso y la obesidad se consideran uno de los principales problemas de salud de la sociedad actual (11). En 2016, la OMS estimó que había un total de 1.900 millones de adultos con sobrepeso u obesidad en todo el mundo, de entre los cuales650millonespadecíanobesidad,loquesignificaqueel39% de la población adulta mundial sufría sobrepeso y el 13% obesidad. Además, más de 340 millones de niños y adolescentes entre 5 y 18 años tenían sobrepeso u obesidad, así como 41 millones de menores de 5 años (12) (13).

Las comorbilidades asociadas a la obesidad causan aproximadamente 2,8 millones de muertes cada año, siendo las enfermedades cardiovasculares la principal causa de muerte, según datos de la OMS. Por primera vez en la historia, hay más personas con exceso de peso que desnutridas y aunque anteriormente se consideraba un problema de los países de nivel socioeconómico alto, cada vez es más común en países de nivel económico medio o bajo (13) (14) (15).

Los índices de sobrepeso y obesidad varían entre países. México y Estados Unidos destacan por tener la mayor poblaciónconsobrepesoyobesidad.Enlafigura9,semuestran las grandes diferencias entre paises como México, Estados Unidos, Italia, Francia y España, la cual se sitúa en la media de la OECD ya que el 50% de la población padece sobrepeso y/o obesidad (16).

3.1Sección 3 Situación e impacto actual del sobrepeso y la obesidad

Figura 9

Prevalencia del sobrepeso y la obesidad en los países de la OECD, 2016 (población mayor de 18 años)Fuente: OECD; Análisis EY

Porcentaje de la población con sobrepeso

México

Estados Unidos

Canadá

Reino Unido

España

Francia

Italia

Suiza 41,0 %

45,2 %

46,1 %

51,5 %

61,4 %

64,1 %

71,0 %

72,5 %

40-50%50-60%60-70%>70%

1.900 41

Más 2,8

Figura 8

Situación global de la obesidad en 2016Fuente: Organización Mundial de la Salud, 2016; Análisis EY

sufren sobrepeso u obesidad en el mundo

menores de 5 años con obesidad

que desnutridas a causa del sobrepeso y la obesidad

personas con exceso

de peso

millones de personas

mueren cada año

millones de adultos

millones de niños


Según datos del Eurostat, el 51,6% de la población adulta de la Unión Europea padecía sobrepeso u obesidad en 2014. Entre los hombres se estimó una prevalencia del 59,1% y del 44,7% entre las mujeres. Los datos obtenidos mostraron también importantes diferencias entre países. En este sentido, Malta presentó el mayor porcentaje de personas con obesidad, tanto en hombres como en mujeres, mientras que Italia y Rumania presentaron el menor porcentaje (17).

Impacto económico

La obesidad y las comorbilidades asociadas representan el tercer gasto más elevado a nivel mundial, solo por detrás del tabaquismo y la violencia armada, según datos del Global Burden of Disease. El gasto total asciende a 1,74 trillones de euros2 aproximadamente, que equivale al 2,8% del producto interior bruto global (18). En Europa, la obesidad representa entre un 2% y un 8% del gasto sanitario total de cada país, según datos de la OMS.

Además de los costes directos sobre el presupuesto sanitario, el sobrepeso y la obesidad conllevan unos costes indirectos como la pérdida de productividad en el lugar de trabajo. En Europa, esta enfermedad supone alrededor de 139.600 millones de euros3 en términos de productividad (19), ya que la obesidad provoca un aumento del absentismo laboral e incapacidad laboral y, por ende, una reducción de la cantidad de horas trabajadas.

2 Tipo de cambio utilizado: 1 USD = 0,872451 EUR (19/10/2018)

3 Tipo de cambio utilizado: 1 USD = 0,872451 EUR (19/10/2018)

Figura 10

Mayores gastos sociales a nivel mundial (trillones de euros)Fuente: Global Burden of Disease. Tipo de cambio utilizado: 1 USD = 0,872451 EUR (19/10/2018); Análisis EY

1,83

1,83

1,74

1,22

0,87

0,61

Tabaco

Violenciaarmada

Obesidad

Alcoholismo

Cambioclimático

Drogadicción

Impacto económico anual (trillones de ¤)


Sección 3 Situación e impacto actual del sobrepeso y la obesidad

Situación actual de la obesidad en España

En la Encuesta Nacional de la Población Española (ENPE), se estimó que más de la mitad de la población española de entre 25 y 64 años sufre sobrepeso u obesidad. Este mismo estudio indicó que el 39% de la población española tiene sobrepeso y el 22% obesidad (20), como se indica en la figura11.

La obesidad es más común entre los hombres que entre las mujeres, ya que el 70% de ellos (9 millones) sufren sobrepeso u obesidad, en cambio, entre las mujeres es el 50% (7 millones). Tanto en hombres como en mujeres, el grado de sobrepeso más habitual es el grado ll y el de obesidad es el grado l.

3.2

Figura 11

El sobrepeso y la obesidad en EspañaFuente: Aranceta J, et. al, Prevalence of General Obesity and Abdominal Obesity in the Spanish Adult Population (Aged 25-64) 2014-2015: The ENPE Study, 2016; Eurostat; Análisis EY

39%Sobrepeso

38%Normopeso

1%Peso insuficiente

22%Obesidad

24%

38%

47%

59%

69%

18-24

Edades Media

25-34

34-44

45-64

>65

~18millonesde españoles

sufren sobrepeso u

obesidad

16%24%

20%

21%

17%18%26%25%

22%

19%

24% 24%

24%

24%

20%

11%

18%

Hombres

28%

46%

60%

70%

73%

20%

30%

34%

50%

66%

Mujeres70%de los hombres

50%de las mujeres

Personas afectadas

Situación poblacional

Reparto por edades

Reparto por comunidades

>2422-2418-22<18


La prevalencia de la enfermedad varía según los diferentes grupos de edad, siendo mayor en poblaciones de más avanzada edad. De este modo, el 69% de la población mayor de 65 años tiene sobrepeso u obesidad, en particular es más común entre los hombres. Por el contrario, la población adulta con menor índice de sobrepeso u obesidad son los jóvenes de 18 a 24 años.

La distribución de la obesidad a nivel nacional varía según la comunidad autónoma. Asturias, Galicia y Andalucía destacan por tener el porcentaje de población con obesidad más elevado, siendo 26%, 25% y 24%, respectivamente. Por el contrario, Islas Baleares y Cataluña son las regiones con el menor índice de obesidad, ya que solo la padecen el 11% y el 16% (20).

Por otro lado, la obesidad es uno de los principales factores de riesgo de 25.000 muertes anuales, de las cuales 16.000 son entre hombres y 9.000 entre mujeres, según datos de la Sociedad Española para el Estudio de la Obesidad (SEEDO). Además, cabe destacar que las enfermedades cardiovasculares son la causa principal de mortalidad atribuible al exceso de peso, lo que representa el 58% de los casos (21).

Impacto económico

En España, el coste atribuible a la obesidad y a sus comorbilidades es de unos 2.880 millones de euros anuales, lo que representa un 7% del gasto sanitario total, según los datos más actuales (22). Esto es debido a que el coste del manejo de una persona que sufre obesidad puede llegar a ser hasta tres veces superior al de una persona con un peso óptimo (23). En concreto, la obesidad conlleva a un aumento del 20% del gasto sanitario per cápita, teniendo en cuenta el incremento del 68% del gasto farmacéutico (24) (25).

+20%incremento de

gasto

Como se ha comentado en el apartado anterior, la obesidad es un factor de riesgo de comorbilidades como la diabetes o problemas cardiovasculares, que generan un alto impacto económico, por lo que son las principales causantes del elevado coste que representa la obesidad. El coste anual por paciente de la DM2 es de 1.835 €, el del infarto agudo es de 13.625 € y el de un ataque isquémico es de 5.912 €, según un estudio sobre coste-efectividad de la cirugía bariátrica (26),comosedetallaenlafigura13.

Por otro lado, la obesidad aumenta el coste del manejo de las diversas comorbilidades asociadas, ya que representa el 43% del coste total de la DM2 y más del 30% del coste de las enfermedades cardíacas (24).

Figura 12

Aumento del gasto sanitario per cápita a causa de la obesidadFuente: Sánchez R, et. al, ¿Es rentable operar a los obesos mórbidos en tiemposdecrisis?Análisiscoste-beneficiodelacirugíabariátrica,2013;Análisis EY



4Figura 13

Coste anual del tratamiento de las comorbilidades asociadas a la obesidad, 2017 (euros por paciente)Fuente: Sánchez R, et. al, Bariatric surgery versus conservative management for morbidly obese patients in Spain: a cost-effectiveness analysis, 2017; Análisis EY

Infarto agudo

Ataqueisquémico

Primer año post-infarto

Segundo año post-infarto

Infarto agudo de miocardio

Diabetes

Post-infartode miocardio

962€

1.835€

2.781€

2.424€

5.912€

13.625€

23.903€



4 Tratamientos

21


Introducción El abordaje de la obesidad requiere de un equipo multidisciplinar formado por expertos en endocrinología, psicología, nutrición, enfermería, cirugía y anestesia, entre otros.EltratamientosedefineacordeconelIMC,lascomorbilidades y el estilo de vida del paciente.

El tratamiento consta de tres fases que se inician con un plan dietético y de ejercicio físico, seguido de un tratamiento farmacológico en caso de resultados desfavorables y, por último, en ciertos casos se recurre a las técnicas endoscópicas y a la cirugía bariátrica (27) (28).

Los resultados de cada tipo de tratamiento, así como de cada técnica bariátrica, dependen en gran medida del propio paciente y del cumplimiento de las recomendaciones que los especialistas le prescriben. De este modo, el paciente deberá cambiar su estilo de vida basándose en unos nuevos hábitos alimentarios y la realización de ejercicio físico, y así mantener la pérdida de peso lograda.

4.1Tratamiento inicial y farmacológico

Eltratamientoinicialsedefineacordeconelgradodeobesidad del paciente y consiste en un plan dietético acompañado de una rutina de ejercicio físico, siguiendo las recomendaciones establecidas por enfermería o el nutricionista. Los pacientes requieren adoptar una alimentación adecuada a sus necesidades de pérdida de peso, limitando la ingesta energética y aumentando la actividad,comoseindicaenlafigura15.Asimismo,esnecesario el seguimiento de los trastornos de la salud mental y emocional por un psicólogo, para establecer unas pautas sobre el tratamiento y los comportamientos alimentarios de éste (27).

Sección 4 Tratamientos

Reducir consumo de

Alcohol y azúcar

Figura 14

Porcentaje de pérdida de peso según el tratamientoFuente: Galicia I, et. al, Tratamiento farmacológico de la obesidad. Madrid: Sistema Nacional de Salud; 2002; Goñi F, et. al, Tratamiento quirúrgico de la obesidad. Técnicas e indicaciones. Métodos endoscópicos. Bilbao: SEEN; 2015; Análisis EY

5-10% 10%

40%20-30%

Tratamiento inicial

Tratamiento endoscópico

Tratamiento farmacológico

Cirugía bariática

Figura 15

Tratamiento inicial del paciente con obesidadFuente: Organización Mundial de la Salud; Análisis EY

5 30

Limitar

Ingesta energética

porciones de fruta y verdura

minutos de ejercicio

físico


El progreso del tratamiento inicial se evalúa durante un periodo de tiempo, siempre teniendo en cuenta la adherencia del paciente, pues es imprescindible. El principal objetivo es lograr un cambio en los hábitos del paciente y así lograr resultados a largo plazo. Éstos se consideran positivos si la recuperación ponderal es inferior a 3 kg y si se logra una reducción sostenida del perímetro de la cintura de 4 cm en un periodo de tiempo de dos años (29).

Las dietas con bajo aporte calórico representan una alternativaeficazyrápidaparaaquellospacientesquerequieran una pérdida de peso mayor. Éstas precisan de un control exhaustivo del endocrino y el nutricionista porque puedenprovocardéficitsvitamínicosydeminerales.

De igual manera, como alternativa al plan dietético convencional, también se puede optar por dietas que sustituyen comidas por batidos o sopas que aportan los nutrientes necesarios y a su vez logran pérdidas de peso más significativas.SegúnelestudioOptiwin,conestetipodedietase logra una pérdida de peso del 12,2% mientras que los pacientes con dietas de bajo aporte calórico consiguen una pérdida de peso del 5,5% (30).

Los pacientes con sobrepeso que presenten alguna comorbilidad, así como aquellos con obesidad cuya pérdida de peso sea inferior al 5% del peso inicial después de 3 o 6 meses del tratamiento inicial, se les indica el inicio de un tratamiento farmacológico (21).

La SEEDO recomienda principalmente tres fármacos diferentes que facilitan la pérdida de peso de hasta un 5% y 10%, así como la estabilización de otros parámetros como la presión arterial (21).Sinembargo,noestánfinanciadosporelSistema Nacional de Salud, lo que en muchos casos limita su prescripción y adherencia.

Dieta baja en calorías Consiste en un plan dietético muy restrictivo cuyo objetivo es la rápida disminución de peso en la fase inicial de un programa de pérdida de peso. Está orientada a pacientes con un Índice de Masa Corporal superior a 30 que presenten comorbilidades graves como diabetes o hipertensión. Sin embargo, esta opción no es la más saludable y por esa razón está limitado a una duración de doce semanas.

Dieta que sustituye comidas por batidos o sopasDieta hipocalórica que consiste en la sustitución de una o varias comidas principales por batidos o sopas, cubriendo las necesidades de proteínas y nutrientes, así como asegurando la pérdida de peso y su mantenimiento a largo plazo.

Figura 16

Dietas bajas en calorías y de sustitutos alimentariosFuente: Calañas A. Estrategia terapéutica del exceso de peso en el adolescente y en su familia, 2008; Very low calorie diets. NHS, 2016



Técnicas endoscópicasSi el programa de pérdida de peso y el tratamiento farmacológico fracasan se evalúan otras alternativas como las técnicas endoscópicas, las cuales están indicadas para aquellos pacientes con IMC mayor de 27 que no han logrado resultados en el tratamiento dietético y que requieren una pérdida de peso moderada o previa al tratamiento quirúrgico.

Las técnicas más comunes son aquellas que disminuyen el volumen del estómago, de las cuales la más utilizada es el balón intragástrico. Esta técnica consiste en la introducción de un balón de silicona en el estómago mediante endoscopia de manera temporal (6-12 meses), reduciendo así el volumen del estómago y, a su vez, reduciendo la cantidad de alimentos que el paciente puede ingerir. Asimismo, puede recurrirse a la técnica del balón ingerible, la cual consiste en ingerir el balón en una cápsula por vía oral e hincharlo una vez se encuentra en el estómago. Esta técnica se utiliza como terapia puente cuando se requiere una pérdida de peso previa a la intervención quirúrgica, en cuyocasoesfinanciadaporelsistemapúblicodesalud.Porlo contrario, cuando el paciente decida utilizarla como

alternativa al tratamiento dietético se realiza dentro del ámbito privado (31).

Por otro lado, existen técnicas de sutura como el método Apollo o la Cirugía Primaria Endoluminal de la Obesidad (método POSE), ésta última en desuso. El método Apollo es una innovación endoscópica que permite a través de la boca del paciente realizar una serie de suturas entre las paredes del estómago para reducir su capacidad.

Otras técnicas endoscópicas menos extendidas son el Aspire y el Endobarrier. La técnica Aspire crea una gastrostomía, es decir, una comunicación permanente entre el estómago y la pared abdominal que se ocluye o se abre con un sistema para extraer la comida que el paciente ingiere. Por otra parte, el Endobarrier consiste en la implantación de una prótesis en forma de tubo que impide la absorción de nutrientes.

Actualmente, las técnicas endoscópicas no están aceptadas en el ámbito hospitalario público, su introducción debería ser mediante un programa multidisciplinario en el que se consideren como una opción de tratamiento en el que no haya indicación de cirugía.

4.2

Figura 17

Técnicas endoscópicas para el tratamiento de la obesidadFuente: Instituto de la Obesidad; Obesidad López Nava; Análisis EY

Balón ingerible

Balón intragástrico

Método APOLLO Aspire Endobarrier

IMC 27-30 30-35 40-45 35-40 >45 >35

Descripción Se ingiere el balón en una cápsula

Introducción del balón sin cirugía Para IMC más elevados se realiza previamente a otras intervenciones

Reducción del estómago mediante suturas en la cavidad interna

Aspiración del exceso de grasa corporal

Colocación de una endoprótesis en el estómago permitiendo que los alimentos circulen sin digerirse

Duración del tratamiento

4-5 meses

6-12 meses - 2

años1

año

Pérdida de peso (kg)

8-10 Kg

15-20 Kg

15-20 Kg

25-35 Kg

≤40 Kg

20-25 Kg

Técnicas de disminución de volumen

Técnicas de sutura



Cirugía bariátrica

Se ha demostrado que el tratamiento inicial fracasa en la mayoría de los casos para personas con IMC mayor a 35, siendo el abandono la principal razón en un 84,8% de los casos (32). Los pacientes que no han alcanzado resultados favorables en el programa inicial de pérdida de peso, se les puede indicar cirugía bariátrica si cumplen los criterios

indicadosenlafigura18.Cabedestacarque,enalgunoscasos, se puede prescribir cirugía bariátrica directamente siempre que el especialista lo considere.

Los pacientes deben ser informados de las técnicas disponibles, los posibles riesgos y las recomendaciones post-operatorias para lograr un resultado exitoso. Para ello, es esencial que entiendan el proceso de la intervención y su papel en el tratamiento, ya que es clave lograr un cambio en el estilo de vida del paciente para alcanzar resultados favorables de manera sostenida a largo plazo.

Se aconseja también una pérdida de peso pre-operatoria de entre el 5% y el 10% para reducir el posible riesgo derivado de la intervención quirúrgica. Asimismo, esta pérdida de peso facilita la adaptación del paciente a la dieta post-quirúrgica (33).

La elección de la técnica se realiza entre el cirujano, el endocrino y el paciente tras varias sesiones informativas. Los criterios para seleccionar la técnica indicada por los profesionales se basan en la reducción de peso o en el abordajedelascomorbilidades,asícomoelperfildelpaciente, sus preferencias y su riesgo cardiovascular (34).

4.3.1 Técnicas de cirugía bariátrica

La cirugía bariátrica es un tratamiento que ha ido evolucionando a lo largo del tiempo. En la actualidad, engloba múltiples técnicas, siendo las más comunes y reconocidas por la Federación Internacional de Cirugía de la Obesidad (IFSO) la gastrectomía vertical (manga gástrica), la banda gástrica ajustable, el bypass gástrico y la derivación biliopancreática. Éstas se caracterizan por ser restrictivas, malabsortivas o mixtasysedetallanenlafigura19(35) (36).

Gastrectomía vertical (manga gástrica)

La gastrectomía vertical o manga gástrica consiste en la extracción de aproximadamente el 80% del estómago, siendo ésta la parte más distensible. El estómago queda en forma de tubo delgado y la capacidad gástrica se ve reducida (37).

Es una técnica restrictiva4 ya que únicamente se reduce el tamañodelestómagosinalterarsufisiología,porloqueelpaciente operado puede seguir comiendo, pero en cantidades menores (37).

4.3

4 Técnica restrictiva: reducción de la capacidad del estómago con el objetivo de disminuir la cantidad de alimentos que el paciente ingiere

Figura 18

Criterios para la indicación de cirugía bariátricaFuente: Protocolo de cirugía bariátrica. Sociedad Castellano-Leonesa de Endocrinología, Diabetes y Nutrición, 2013; Análisis EY

1• IMC ≥ 40 y mantenido durante un periodo

de entre tres y cinco años

• IMC entre 35 y 40 que presenten comorbilidades graves, como diabetes mellitus tipo 2, hipertensión arterial o apnea del sueño

2• Edad entre 18 y 65 años

• Excepción de algunos adolescentes menores de 18, con IMC superior a 40, alguna comorbilidad y madurez esquelética y de desarrollo

3• Ausencia de cualquier tipo de patología

psicológica grave como podría ser alcoholismo, drogadicción, esquizofrenia o psicosis

4• Haber intentado previamente perder peso

mediante dieta y ejercicio físico supervisado por un médico, sin conseguir mantener la pérdida ponderal

5 • Tener diabetes y no responder al tratamiento convencional


Los pacientes indicados para esta intervención son aquellos que presentan un IMC de entre 35 y 45, ya que para aquellos con IMC superior a 45 los resultados son menos favorables (38).

Entrelosbeneficiosquepresentaestemétodoseencuentranlos menores riesgos post-operatorios respecto a otras intervencionesquirúrgicas,comopodríaserladeficienciadevitaminas o de hierro, y la rápida recuperación post-operatoria, ya que en la mayoría de los casos requiere una hospitalización inferior a 4 días. Por otro lado, esta operación reduce la Ghrelina5, la cual reduce el apetito y, por consiguiente, la cantidad de alimentos ingeridos (39).

Sin embargo, es necesaria la mayor involucración del paciente respecto a las demás técnicas ya que el estómago se podría dilatar después de una ingesta de alimentos superior a la requerida y podría llevar a una recuperación ponderal del peso perdido. Por otro lado, cabe destacar que es una técnica irreversibleyenocasionespredisponealreflujopost-operatorio(reflujode“novo”),elcualaparecedespuésdelaintervenciónyes de difícil tratamiento, por lo que a veces requiere la realización de otra técnica como el bypass gástrico (39).


5 Ghrelina: hormona encargada de regular el apetito

Figura 19

ClasificacióndelastécnicasdecirugíabariátricaFuente: Protocolo de cirugía bariátrica. Sociedad Castellano-Leonesa de Endocrinología, Diabetes y Nutrición, 2013; Análisis EY

Figura 20

Imagen ilustrativa de la gastrectomía verticalFuente: Johnson & Johnson

Técnicas restrictivas• Reducción de la capacidad del

estómago• Restricción del paso de alimentos

Técnicas malabsortivas• Reducción del estómago al 50% o

60% y cruce con el intestino• Mala absorción de los alimentos

Técnicas mixtas• Reducción del estómago hasta

15-30 ml y cruce con el intestino

• Carácter restrictivo y malabsortivo

• Suelen fracasar en muchos de los casos a largo plazo

• Resultados muy favorables• Provocandéficitdevitaminasy

proteínas

• Resultados favorables• Pocaprobabilidaddepadecerdéficit

vitamínico

Gastrectomía vertical (manga gástrica)

Derivación biliopancreática

Bypass gástrico

Banda gástrica ajustable

Cruce duodenal

Gastroplastia tubular plicada SADI-S

BAGUA



La banda gástrica ajustable consiste en la implantación de una anilla graduable que abraza el estómago en la parte superior, dividiéndolo en dos partes. La parte superior queda conectada con la inferior mediante un conducto estrecho, que retrasa la circulación de los alimentos hacia el resto del estómago, de tal manera que el paciente se sacia mucho antes de lo normal, reduciendo la cantidad ingerida (37).

Estemétodotambiénseclasificacomorestrictivoyaquenosealtera el funcionamiento natural del estómago, sino que simplemente se reduce la capacidad de éste, además es una técnica reversible, a diferencia de la gastrectomía vertical (37).

Esta técnica se indica a pacientes con un IMC bajo y con un elevado compromiso por cambiar su estilo de vida, pero no se recomienda a aquellos pacientes con obesidad extrema (40).

La introducción de la anilla graduable facilita la adaptabilidad a las características de cada paciente, de manera que cuanto más ancha se deje la banda, los alimentos circulan con mayor rapidez y, por lo tanto, mayor cantidad se ingiere. Por otro lado, como en el caso de la gastrectomía vertical, presenta menores riesgos post-operatorios siendo los más comunes vómitos, a pesar de que la banda se puede deslizar y entonces se debe retirar mediante una intervención quirúrgica compleja y asociada a complicaciones post-operatorias (39). Asimismo, generalmente se recomienda iniciar la ingesta de alimentos el mismo día de la operación y el alta hospitalaria puede darse en 1 o 2 días, sin embargo, la adaptación del paciente a la banda puede ser un proceso más largo.

Las adversidades que pueden presentarse con la banda gástrica son comunes con la manga gástrica, ya que necesitan un control alimentario durante toda la vida y se consigue menor pérdida de peso con respecto a otros tipos de intervención. No obstante, los resultados dependen del paciente, siendo la tasa de fracaso superior al 50%, según la SECO (39). Por esta razón, el uso de esta técnica se ha ido disminuyendo.

Bypass gástrico

El bypass gástrico consiste en la disminución del estómago a una capacidad reducida que se comunica con el intestino delgado para que únicamente se utilice un 60% de su función para la digestión y la absorción de alimentos. Esta técnica es mixta ya que posee tanto componentes restrictivos como malabsortivos6 (37).

Se trata de una técnica estándar que puede ser realizada a todos aquellos pacientes que presenten obesidad, a pesar de

que los resultados son más favorables para aquellos cuyo IMC es inferior a 50 (37).

Según la SECO, esta técnica es la más común y la que mejores resultados presenta a largo plazo, manteniendo la pérdida de peso por encima del 50% en la mayoría de los casos (39), además es un procedimiento reversible.

Sin embargo, puede surgir el llamado efecto dumping, que consiste en la aparición de náuseas o mareos al ingerir alimentos con componentes de azúcar. Asimismo, puede aparecerunadeficienciadevitaminasdelgrupoB,hierroocalcio, y a largo plazo puede provocar anemia u osteoporosis, según el consenso de la SEEDO (38).

Derivación biliopancreática

La derivación biliopancreática consiste en la reducción del estómago al 50% y la comunicación con el intestino delgado para que solo se utilice un 40% para la digestión y la absorción de los alimentos (41). Es una técnica malabsortiva que altera el funcionamiento natural del estómago y reduce la capacidad del intestino para absorber alimentos (41).

Esta técnica es especialmente recomendable para aquellos pacientes con un IMC superior a 55 o 60, debido a sus favorables resultados (42).


6Ténicamalabsortiva:modificacióndelafisologíatantodelestómagocomo del intestino que provoca una menor absorción de nutrientes

Figura 21

Imagen ilustrativa del bypass gástricoFuente: Johnson & Johnson


En este sentido, la dieta que el paciente debe cumplir es menos restrictiva que la de otros tratamientos. Además, la posibilidad de recuperar peso es escasa y el peso perdido es superior a otras técnicas (43).

Respectoalosefectosadversos,puedepresentarseundéficitde vitaminas, hierro o calcio a largo plazo, por lo que se requiere de un seguimiento más exhaustivo. Asimismo, es la técnica más invasiva y compleja, por lo que solo se indica para casos muy concretos (39).

Enlafigura22serecogenlasdiferentestécnicasdecirugíabariátrica explicadas anteriormente, así como sus ventajas e inconvenientes.

La recuperación post-operatoria es sencilla, generalmente se requiere una hospitalización corta y es posible iniciar la dieta oral al día siguiente de ser intervenido (38). La duración del seguimiento post-operatorio dependerá de la técnica utilizada y de los avances del paciente. En este sentido, el porcentaje de éxito de estas técnicas es de entre el 70% y 80% ya que en ocasiones se produce una recuperación ponderal de peso dos años después de la intervención. Por otro lado, el riesgo de morbilidad es

inferior al 7% y el de mortalidad es inferior al 0,5%, según la SECO (38), siendo así una alternativa efectiva respecto al tratamiento convencional dietético.

Los pacientes que logran una drástica pérdida de peso después de la intervención pierden elastina, provocando un excesodepielyflacidezcutánea,porloqueselesdeberíallevar a cabo una remodelación corporal tras dos años de la intervención bariátrica, y siempre y cuando el peso se haya estabilizado, mediante cirugía plástica (44).

4.3.2 Situación actual y beneficiosdelacirugíabariátrica

Situación actual de la cirugía bariátrica en España

El número total de intervenciones bariátricas realizadas anualmente en España asciende a un total de 6.000 aproximadamente, a la cola de otros países como Francia o Italia donde el número de intervenciones realizadas es de 20.000 y 10.000, respectivamente (45) (46).


Figura 22

Tabla resumen de las técnicas de cirugía bariátricaFuente: Rubio MA, et. al, Documento de consenso sobre cirugía bariátrica. Sociedad Española para el Estudio de la Obesidad (SEEDO) y Sociedad Española de Cirugía de la Obesidad (SECO), 2004; Análisis EY

Técnica Descripción Reversibilidad Ventajas Inconvenientes Indicaciones

Gastrectomía vertical

Reducción del estómago en un 80%, resultando en un estómago en forma de tubo

• Menor riesgo post-operatorio

• Requiere mayor involucración del paciente

• Posiblereflujo“novo”

IMC > 35


Colocación de una anilla alrededor de la entrada del estómago

• Menor riesgo post-operatorio

• Adaptabilidad al paciente

• Menor pérdida de peso comparada con otras técnicas

• Tasa de fracaso >50%

IMC 35 - 45

Bypass gástrico

Reducción del estómago a una capacidad muy reducida y cruce con el intestino delgado

• Mantiene la pérdida de peso por encima del 50%

• Deficienciavitamínica

• Efecto dumpingIMC > 35

Derivación bilio- pancreática

Reducción del estómago al 50% y cruce en el intestino delgado

Técnicas SADI-S o cruce duodenal son irreversibles

• Dieta menos restrictiva

• Baja posibilidad de recuperación ponderal de peso

• Deficienciavitamínica

• Técnica más invasiva y compleja

IMC > 50

Res

tric

tiva

Mal

abso

rtiv

a


La técnica más utilizada es la gastrectomía vertical, ya que se realiza en un 46% de los casos, seguida del bypass gástrico en un 39%, según datos de la IFSO (47). Las otras técnicas se empleanenmenormedida,comoseindicaenlafigura23.

Las diferentes técnicas empleadas siguen la tendencia global. Según datos de la SECO, en 2017 alrededor de 100 hospitales realizaron cirugía bariátrica, teniendo en cuenta que cada año se suman más. No obstante, esta situación depende de la comunidad autónoma, siendo más alta en el País Vasco y Comunidad Valenciana, y más baja en Andalucía (48).

Por otro lado, el acceso a la cirugía es muy limitado debido a las largas esperas. Según una encuesta realizada por miembros de la SECO, el 68% de los pacientes esperan más de seis meses a ser intervenidos y la media de espera es de 397 días, llegando a alcanzar más de 4 años en algún caso. De entre los pacientes esperando a ser intervenidos, un 64% presentan alguna comorbilidad derivada del sobrepeso u obesidad,lacualpuedeempeorardemanerasignificativadurante el periodo de espera. En este sentido, un 46,2% de los profesionales indicó que había atendido casos de pacientes con algún episodio cardiovascular con secuelas durante la espera y un 21,2% atendió casos que llegaban a ser mortales (49).

La principal causa de las listas de espera de cirugía bariátrica es la falta de recursos del Sistema Nacional de Salud y el hecho de que este tipo de intervenciones no están incluidas en el Sistema de Información de Listas de Espera (SILE). La normativa establece que la espera para ser intervenido quirúrgicamente debe ser de entre 30 y 90 días, pero en el casodelacirugíabariátricaestaesperaessignificativamentemayoralnoestarincluidaenelregistrooficial(49).

El criterio de priorización de los pacientes con obesidad es en base al tiempo que llevan esperando a ser intervenidos y únicamente 26 de los hospitales participantes en la encuesta de la SECO priorizan según las condiciones clínicas del paciente. El número de intervenciones que se realizan es de una o dos intervenciones a la semana, pero los profesionales señalan que el número óptimo sería entre una y cuatro. Del mismo modo, el 80% de los hospitales disponen de quirófanos monográficosdestinadosarealizarcirugíabariátrica,peroenmuchas ocasiones estas intervenciones no llegan a realizarse ya que otras son priorizadas (49).

Beneficios para la salud del paciente

La cirugía bariátrica ha demostrado una reducción de la morbilidad y la mortalidad a largo plazo (50). Según un estudio realizado por la IFSO en Estados Unidos entre 1999 y

2014, la cirugía bariátrica demostró una reducción de la mortalidad general de un 7,5% (51).

La calidad de vida y el estado de salud del paciente se ven igualmente favorecidos después de la intervención bariátrica. En un estudio de coste-efectividad de la cirugía bariátrica, se demostró que todos los pacientes ganaban años de vida después de ser intervenidos, siendo esta ganancia superior para aquellos que padecían diabetes además de obesidad (26). En este estudio, se ha probado que la probabilidad de conseguir la remisión de la diabetes para quienes reciben tratamiento quirúrgico es del 44%, mucho mayor que el 3% de quienes no lo reciben (52), así como la remisión de la HTA que se consigue en un 46% de los casos (21). Estos datos indican que la cirugía bariátrica, aparte de reducir la obesidad, también afecta positivamente a las comorbilidades y los efectos que éstas tienen sobre la salud del paciente.

Por otro lado, la cirugía bariátrica reduce la tasa de mortalidad asociada a diferentes comorbilidades frente al tratamiento convencional, ya que la mortalidad por enfermedades cardiovasculares se reduce en un 9,9% y la mortalidad por DM2 en un 7,5% (51) (53).


Figura 23

Distribución del uso de las técnicas de cirugía bariátrica empleadas en EspañaFuente: Angrisani L, et. al, Bariatric Surgery and Endoluminal Procedures: IFSO Worldwide Survey 2014. IFSO; 2014; Análisis EY

3%Banda gástrica ajustable

39%Bypass gástrico

46%Gastrectomíavertical

4%Derivación biliopancreática

9%Otras


Beneficios para la sostenibilidad del sistema sanitario

La cirugía bariátrica se considera el método más coste-efectivo para combatir la obesidad, ya que conlleva un ahorro por paciente a largo plazo respecto al tratamiento convencional, siendo este ahorro mayor cuanto mayor sea el grado de obesidad (26) (54) (55).

El gasto que supone la cirugía varía según la técnica utilizada y sielpacientetienecomplicacionesono,comosereflejaenlafigura24(26) (56). La intervención de mayor coste es la manga gástrica, seguida del bypass gástrico. Sin embargo, el valor de la intervención se recupera en una media de 2,5 años y se consigue un ahorro a partir del tercer año posterior a la operación, a diferencia de los pacientes no intervenidos que incurren en costes sanitarios más elevados para el trato de las comorbilidades, así como el gasto que supone el tratamiento farmacológico o las dietas de sustitución alimentaria, las cuales son costeadas por el paciente (24).

Con la evidencia expuesta anteriormente, la intervención quirúrgica en pacientes con obesidad ha demostrado ser más coste-efectiva que el tratamiento inicial o conservador, ya que se reducen los ingresos y las consultas hospitalarias (26), lo que se traduce en una mejora de la calidad de vida y de las comorbilidades asociadas a esta enfermedad (57).

Figura 24

Coste de las técnicas de cirugía bariátrica con o sin complicaciones post-operatoriasFuente: Sánchez R, et. al, Bariatric surgery versus conservative management for morbidly obese patients in Spain: a cost-effectiveness analysis, 2017; Análisis EY

80.000 €60.000 €40.000 €20.000 €0 €

Con complicaciones Sin complicaciones

Bypassgástrico

Mangagástrica

Bandagástrica

ajustable

71.686 €

6.572 €

7.112 €

7.112 €

7.025 €

25.575 €


Circuito asistencial del paciente con obesidad

El manejo del paciente con obesidad se coordina por un grupo multidisciplinar de profesionales expertos en obesidad del área de endocrinología, psicología y psiquiatría, cirugía y anestesia. Para ello, se siguen las indicaciones y recomendaciones de diferentes guías de práctica clínica, de las cuales destacan el Consenso de la SEEDO de 2016 sobre “Prevención,diagnósticoytratamientodelaobesidad”(21) yla“Víaclínicadecirugíabariátrica”realizadaporlaSECOen el año 2017 (58).

El inicio del abordaje de la obesidad tiene lugar en atención primaria o en la consulta de especialistas como el cardiólogo, neumólogo, entre otros, para el manejo de comorbilidades asociadas. En el diagnóstico y seguimiento de comorbilidades asociadas, se estudian parámetros como el IMC, a través de los cuales se indica derivar al paciente a un endocrino general en base al protocolo establecido por el hospital (59) (60).

No obstante, según los criterios establecidos por la Sociedad Española de Endocrinología y Nutrición (SEEN), si el IMC es superior a 35 y el paciente tiene comorbilidades como diabetes o si es superior a 40 en cualquier de los casos, el paciente sería derivado directamente al endocrino hospitalario que pertenece al área de obesidad (32).

El endocrino general realiza un estudio de la historia clínica, un examen físico y análisis clínicos con el objetivo de prescribir un tratamiento. En esta fase del circuito, se indica un tratamiento basado en un plan dietético y de ejercicio físico, con el objetivo de lograr un cambio en el estilo de vida del paciente. Durante 6 meses se le hace un seguimiento, y en el caso de que los resultados no sean favorables, el paciente es derivado al endocrino especializado en obesidad, por lo que el paciente entra en el protocolo interno del hospital.

El endocrino hospitalario y el cirujano son los especialistas que evalúan si el paciente debe ser intervenido, considerando tanto técnicas endoscópicas como las quirúrgicas que se realizan en el hospital, siempre y cuando cumplaconloscriteriosestablecidos.Ladecisiónfinaldelaindicación la toma el grupo multidisciplinar de expertos en obesidad del hospital, basados en una evaluación conjunta del paciente, de manera que una vez se indica la intervención, es el paciente quien decide si se le va a realizar y qué técnica se le va a practicar, siguiendo las recomendaciones del endocrino y el cirujano del grupo de expertos.

Una vez el paciente ha decidido ser intervenido, es introducido en la lista de espera, ya sea la propia de la unidad de obesidad en aquellas regiones en las que no se contempla la cirugía bariátrica o en la lista de espera de las intervenciones quirúrgicas del Servicio Regional de Salud. Cabe destacar que actualmente son muy pocos los servicios regionalesquedisponendelistasdeesperaoficialesparaestetipo de cirugía.

En este periodo de tiempo en el que el paciente espera a ser intervenido, éste realiza la preparación para la intervención en la cual sería óptimo una reducción de peso, y además atención primaria y otros especialistas siguen al paciente para el control de las comorbilidades. Sin embargo, en muchas ocasiones la coordinación entre diferentes departamentos es limitada,porloqueelpacienterecaeenunllamado“limbosanitario”.

Finalmente, después de la cirugía el paciente debería ser seguido por el área de obesidad durante un periodo de tiempo que depende del tipo de intervención. Sin embargo, según los expertos, en la mayoría de los casos esto no es posible debido a la alta carga de trabajo de los profesionales sanitarios. Posteriormente, una vez recibida el alta del área, el paciente es derivado de nuevo a atención primaria al mismo tiempo que sigue acudiendo a los especialistas de las comorbilidades asociadas para su control a largo plazo.

El circuito asistencial del paciente con sobrepeso u obesidad sedetallaenlafigura25.

4.4Sección 4 Tratamientos


• Evaluación de criterios de indicación de cirugía bariátrica

• Evaluación de comorbilidades

Obesidad ISobrepeso I Sobrepeso II Obesidad II Obesidad III

Tratamiento conductal y cognitivo

Tratamiento farmacológico

Tratamiento y seguimiento de comorbilidades

Dieta saludable

Actividad Física

Programa de pérdida de peso corporal

Tratamiento dietético, alimentación hipocalórica

Programa de ejercicio físico

Apoyo psicológico

Cirugía bariátrica

Control postquirúrgico

Control postquirúrgico

Control rutinario del peso, la hiperten-sión, entre otros

Alta del área de

obesidad

Si fracasa

después de 6 meses

• Historia clínica (antecedentes)

• Examen físico (IMC y PA)

• Análisis clínico

Tratamiento SeguimientoDiagnóstico

Atención primaria

Especialistas de comorbilidades*

Enfermera

Paciente

Áre

a de

ob

esid

ad

Endocrino

Psiquiatra/ Psicólogo

Cirujana

Otros especialistas**

*Especialistasdelascomorbilidades:cardiólogo,neumólogo,gastroenterólogo,fisioterapeuta

** Otros especialistas: nutricionista, enfermero


Figura 25

Circuito asistencial del paciente con sobrepeso y obesidadFuente: Aranceta J, et. al, Documento de consenso: obesidad y riesgo cardiovascular. Sociedad Española para el Estudio de la Obesidad (SEEDO); 2004; Análisis EY


5 Madrid:Comunidad de

situación actual y futuros retos

33


Sección 5 Comunidad de Madrid: situación actual y futuros retos

Según el estudio ENPE, la prevalencia del sobrepeso y la obesidad en la Comunidad de Madrid asciende a 39% y 24% respectivamente, por lo que se encuentra entre las regiones con más población que sufre esta enfermedad (20). En este sentido, es importante destacar el hecho de que los datos actuales de prevalencia varían entre las distintas fuentes estadísticas, ya que el sobrepeso y la obesidad afectan al 47,2% de la población adulta según el Informe del estado de salud de la población de la Comunidad de Madrid (61) (62).

Según la misma fuente, el mayor índice de sobrepeso y obesidad se encuentra entre los adultos de 45 a 64 años, mientras que el menor porcentaje es entre los jóvenes de entre 18 y 24 años. De este modo, siguiendo la tendencia nacional, el riesgo de desarrollar obesidad es mayor en edades más avanzadas. Por otro lado, la obesidad es más común entre hombres que entre mujeres, ya que el 7,2% de ellos la padecen, frente al 5,6% de las mujeres (61).

Elimpactodelaobesidadtambiénsereflejaenelnúmerode pacientes con obesidad que se siguen desde atención primaria, ya que es la cuarta patología más frecuente, por detrás de enfermedades como la HTA y la diabetes, que a su vez son comorbilidades de la obesidad (61).

Situación actual de la obesidad en la Comunidad de Madrid

5.1

0 % 5 % 10 % 15 % 20 % 25 % 30 % 35 %

Hombres Mujeres

IMC 25-27

IMC 27-30

IMC >30

32,3 %

18,8 %

20,4 %

13,0 %

7,2 %

5,6 %

Figura 26

Distribución del grado de sobrepeso y obesidad según el IMC en la Comunidad de MadridFuente: Informe del estado de salud de la población de la Comunidad de Madrid. Madrid: Consejería de Sanidad, Dirección General de Salud Pública, 2016; Análisis EY



Por otro lado, según los expertos, en la Comunidad de Madrid el número de intervenciones realizadas anualmente asciende a un total de 1.200, llevadas a cabo en 18 hospitales. Actualmente, la más utilizada es el bypass gástrico en un 75% de los casos, a pesar de que la gastrectomía vertical tiene cada vez más relevancia.

Los principales hospitales que realizan más cirugías de este tipo son el Hospital Universitario de Getafe, Hospital Rey Juan Carlos, Hospital Universitario Infanta Sofía, Hospital Clínico San Carlos, Hospital General Universitario Gregorio Marañón, Hospital Universitario Ramón y Cajal, Hospital Universitario 12 de octubre y el Hospital Universitario Fundación Jiménez Díaz, con una media de 100 intervenciones bariátricas anuales por centro. En esta línea, el Hospital Clínico San Carlos destaca por llevar a cabo alrededor de 200 intervenciones anuales, seguido del Hospital Rey Juan Carlos, 12 de Octubre y del Ramón y Cajal con 150, 140 y 120 intervenciones, respectivamente. No obstante, son pocos los centros que realizan todas las técnicas de cirugía (63).

Eltratamientodelaobesidadsedefinesiguiendolasindicaciones de protocolos y guías de práctica clínica, de entrelascualeslamásactualesla“Guíadeactuaciónensituacionesdesobrepeso(2009)”delaConsejeríadeSanidadyConsumo.Delmismomodo,destacala“Víaclínicadecirugíabariátrica(2017)”realizadaporlaSECOy la Asociación Española de Cirujanos (AEC), así como el “ProtocolodecirugíabariátricadelHospitalUniversitarioRamónyCajal(2014)”.

Figura 27

Cirugías bariátricas en la Comunidad de MadridFuente: Análisis EY

Hospital Ramón y Cajal

~120intervenciones

Hospital Clínico San Carlos

~200intervenciones

Hospital Rey Juan Carlos

~150intervenciones

Hospital Infanta Sofía

~80intervenciones

Hospital 12 de Octubre

~140intervenciones

Hospital Universitario de Getafe

~100intervenciones


Asistencia al paciente con obesidad en la Comunidad de Madrid

El abordaje del paciente con obesidad se maneja desde unidades funcionales o grupos de expertos, formando equipos multidisciplinares. En este sentido, solo un hospital de la Comunidad de Madrid, el Hospital Universitario de Getafe, dispone de una unidad especializada y designada como tal, que se caracteriza por tener un espacio único, destinado a la obesidad y una infraestructura adaptada al tratamiento de estos pacientes.

Las áreas de obesidad involucran a profesionales especializados en obesidad, incluyendo endocrinos, nutricionistas, enfermeros, psicólogos y psiquiatras, cirujanos y anestesiólogos, así como especialistas de las comorbilidades asociadas como cardiólogos, neumólogos, entre otros.

El paciente acude a atención primaria y al endocrino general para el seguimiento de las comorbilidades, y son estos profesionales los que inician el tratamiento basado en un plan dietético y de ejercicio físico y, en algunas ocasiones, se prescribe el tratamiento farmacológico o dietas de bajo aporte calórico. Posteriormente, si los resultados no son favorables, el paciente es derivado al endocrino hospitalario del área de obesidad, teniendo en cuenta que el paciente es seguido por los especialistas de las comorbilidades asociadas durante todo el proceso.

Una vez el paciente ha sido derivado al endocrino hospitalario, entra en el protocolo del área de obesidad del hospital y debe seguir un largo proceso hasta que se le indica cirugía y es intervenido. Según los expertos, este proceso se inicia cuando el endocrino deriva al paciente a la consulta de cirugía bariátrica, en esta fase el paciente suele esperar aproximadamente de 2 a 4 meses.

En la consulta del cirujano se evalúa la indicación para la cirugía a través de diferentes exploraciones, pruebas complementarias yanálisisclínicos,duranteunperiodode10-12meses,conelfinde determinar si el paciente cumple con los criterios para realizar la cirugía bariátrica. Los profesionales que intervienen son el cirujano, el anestesiólogo, el endocrino, el psicólogo o psiquiatra, el enfermero y el nutricionista, así como especialistas de las comorbilidades asociadas.

El paciente que es candidato para la intervención decide junto con el cirujano y el endocrino la técnica que se le va a realizar, de manera que éste es informado de todas las técnicas y procedimientos disponibles.

En el momento en el que se le indica la intervención al paciente, el cirujano lo introduce en la lista de espera propia del área, ya que la cirugía bariátrica no está considerada en la lista de espera de intervenciones quirúrgicas de la Comunidad de Madrid. Asimismo, el Plan Integral de Mejora de Listas de Espera Quirúrgica del SERMAS (2016-2019) no menciona la incorporación de las intervenciones quirúrgicas para la obesidad en los próximos años (64).

En consecuencia, la espera de los pacientes para ser intervenidos puede variar de 8 meses a 2 años, e incluso puede llegar a 4 años, a pesar de que se siguen unos criterios de priorización basados en las comorbilidades del paciente y su posible remisión mediante la cirugía. La principal causa de este retraso es la reducida asignación de horas de quirófano a este tipo de intervenciones y la priorización de otras cirugías. Las largas listas de espera afectan directamente el estado de estos pacientes ya que, según un análisis, un retraso en la intervención puede llevar a una pérdida de hasta medio año de vida (26).

Durante la espera a ser intervenido, el seguimiento lo realizan atención primaria y especialistas de las comorbilidades, sin embargo, en muchos casos la coordinación de éstos con el área de obesidad es limitada y por lo tanto el paciente entra en un llamado ‘limbo sanitario’. Una vez se programa la intervención, los pacientes que van a ser intervenidos realizan un proceso de optimización pre-operatoria que consiste en la disminución del peso corporal, el aumento de la actividad física o la asistencia a sesiones de fisioterapiarespiratoria,conelfindereducirlosposiblesriesgos derivados de la intervención.

Los pacientes que han sido operados pueden optar a la remodelación corporal para corregir las secuelas dérmicas de la pérdida de peso mediante cirugía plástica. No obstante, los expertos destacan que en los hospitales de la Comunidad de Madrid esta opción es limitada debido a que las unidades de cirugía plástica se enfocan a otro tipo de intervenciones con mayor prioridad de acuerdo con criterios basados en el estado clínico de los pacientes.

Finalmente, después de la cirugía, los pacientes son seguidos por el área de obesidad hasta que se les da el alta, generalmente a los 2 años dependiendo de la técnica realizada. Posteriormente, los pacientes se derivan a atención primaria y continúan con el seguimiento por los

5.2Sección 5 Comunidad de Madrid: situación actual y futuros retos


especialistas de las comorbilidades asociadas. En esta fase, la coordinación entre el cirujano y el endocrino del área de obesidad con atención primaria es esencial para el éxito de la intervención. Por este motivo, algunos hospitales facilitan un dosier o documentación con el historial del paciente del área de obesidad para que puedan realizar el seguimiento correctamente desde atención primaria. Actualmente, no es posible acceder al historial de pacientes de otros centros o especialidades, ya que los sistemas no son compatibles y solo se dispone de documentos que introducen los profesionales. Sin embargo, la SECO ha desarrollado una aplicación móvil gratuita dirigida a los profesionales con diversas herramientas para el control y tratamiento de los pacientes con obesidad grave tales como el registro quirúrgico, la priorización de la cirugía y las necesidades vitamínicas y nutricionales, entre otras.

Ineficienciasdelaatenciónal paciente con obesidad en la Comunidad de Madrid

El manejo del sobrepeso y la obesidad tanto a nivel nacional como en la Comunidad de Madrid sufre múltiples ineficienciasqueimpactandirectamenteeneltratamientode los pacientes y por ende en su calidad de vida. A continuación,sedetallanlasprincipalesineficienciasybarrerasenelaccesoalacirugíabariátricaidentificadasen el Servicio Madrileño de Salud.

El desconocimiento del impacto real de la obesidad, así como de las comorbilidades asociadas retrasa el acceso del paciente a atención primaria

Durante muchos años, el sobrepeso y la obesidad se han considerado un problema estético, infravalorando el impacto real que tiene esta enfermedad en los pacientes, así como el de las comorbilidades asociadas. Según la SEEDO, más del 80% de las personas con obesidad no se perciben como tal (65). Por esta razón, los pacientes son reacios a buscar ayuda, y cuanto más tiempo transcurre hasta que acuden a atención primaria y son derivados al endocrino hospitalario, más avanzada es la enfermedad y más complicado es revertirla.

En este sentido, la prevalencia real de pacientes con obesidadnoestácuantificadapropiamente,esdecir,solose han desarrollado estudios que la estiman, al igual que el coste real que supone para el sistema sanitario.

La Comunidad de Madrid carece de guías de práctica clínica actualizadas para la estandarización del tratamiento, así como de registros de práctica clínica con los que evaluarlo

5.3Sección 5

Comunidad de Madrid: situación actual y futuros retos


En la actualidad, destaca la falta de planes y guías de práctica clínica actualizados que sean comunes a todos los hospitales con el objetivo de estandarizar el abordaje de los pacientes con obesidad en todos los centros, ya que únicamente se establecen protocolos internos.

Del mismo modo, el seguimiento de la práctica clínica se lleva a cabo de manera individual, cada profesional dispone de las herramientas internas del hospital para recopilar la información de los tratamientos prescritos, de manera que el intercambio de información entre hospitales y a nivel de la Comunidad de Madrid es limitado, ya que los distintos sistemas de información no son compatibles. Además, no existe un registro del paciente con obesidad ni del tratamiento que se les está llevando a cabo a todos los pacientes de la región, lo que no permite evaluar el abordaje del paciente con obesidad con el objetivo de mejorar el tratamiento y sus resultados.

La carencia de unidades de obesidad con espacios y recursos específicos adaptados a las necesidades de los pacientes dificulta el adecuado abordaje del paciente

El manejo del paciente con obesidad se lleva a cabo por un grupo multidisciplinar de expertos, sin embargo, solo un hospital de la Comunidad de Madrid, el Hospital Universitario deGetafe,disponedeunaunidadespecíficaadaptadaalasnecesidades de los pacientes. A pesar de que los expertos de las unidades funcionales están coordinados entre sí, no se otorga un espacio únicamente destinado al abordaje de esta enfermedad. Además, es clave disponer de profesionales especializados en el área de la obesidad, no solo personal de endocrinología y cirugía, sino también personal de enfermería y nutrición, entre otros.


Figura 28

Principalesineficienciasybarrerasdeaccesoenelcircuitodelpacienteconobesidaddel Servicio Madrileño de SaludFuente: Análisis EY

Desconocimiento del impacto real de la obesidad

Limitada formación en el área de obesidad de los profesionales no integrados en el área de obesidad

No inclusión de la cirugía bariátrica en las listas de espera

de intervenciones quirúrgicas

Limitado acceso a la remodelación corporal

con cirugía plástica

Falta de guías de práctica clínica y de registros para

su evaluación

Carencia de unidades de obesidad adaptadas a las necesidades del paciente

Falta de tratamientos iniciales personalizados y de inclusión en la cartera de servicios de ciertos

tratamientos farmacológicos


Los especialistas del área de obesidad no se encuentran integrados en un único espacio, por lo que el paciente se debe desplazar a la consulta de cada profesional involucrado en su tratamiento. Los recursos destinados a la obesidad no disponen de una infraestructura adaptada a las características de estos pacientes como sillas, básculas, manguito de la tensión, etc.

Asimismo,cabedestacarlafaltadequirófanosmonográficosdestinados a cirugías bariátricas, de manera que, en la priorización de cirugías, la intervención quirúrgica de la obesidad siempre acaba realizándose en último lugar, siempre ycuandofinalmenteselleveacabo.

La escasa formación en el área de obesidad de los profesionales involucrados en el tratamiento limita la coordinación y el cumplimiento de los protocolos de derivación al área de obesidad

Los profesionales que están involucrados en el manejo de pacientes con obesidad como atención primaria, endocrinología, psicología, entre otros, que no están integrados en el área de obesidad, en muchos casos no se han formado en la enfermedad.

Los profesionales no disponen de las herramientas para seguir con los protocolos de derivación y su falta de formación limita la coordinación con el área de obesidad. Por otra parte, la falta de sistemas informáticos compatibles entre hospitales y diferentes unidades impide que los profesionales sanitarios tengan pleno acceso al historial de los pacientes.

La falta de tratamientos dietéticos adaptados a cada paciente resulta en una baja adherencia

Los programas de pérdida de peso iniciales que se basan en dietas y ejercicio físico suelen ser estandarizados, y en algunoscasosnosetieneencuentaelperfildelpaciente,sushábitos, estilo de vida y comorbilidades asociadas. En consecuencia, la adherencia al tratamiento puede verse afectada porque los pacientes no perciben un tratamiento adecuado a sus necesidades.

Ciertos tratamientos no están financiados por el Sistema Nacional de Salud por lo que el uso de éstos está condicionado por el nivel económico del paciente

Los pacientes con obesidad que no obtienen resultados favorables en el tratamiento inicial y que cumplen una serie de requisitos, se les puede indicar tratamiento farmacológico y/o dietas basadas en la sustitución de alimentos. Estos tipos detratamientosnoestánfinanciadosporelSistemaNacionalde Salud, es decir, su coste lo debe asumir el paciente, de manera que los profesionales en muchos casos no lo prescriben porque los pacientes no pueden hacer frente al coste.

Por otro lado, las técnicas endoscópicas tienen una penetración muy baja en el sistema público ya que la mayoría de estas intervenciones se realizan en el sector privado. Este hechohacequemuchospacientesnopuedanbeneficiarsedelos resultados positivos de éstas, que en muchos casos llegan incluso a controlar el desarrollo de la enfermedad.

El registro de las listas de espera de intervenciones quirúrgicas de la Comunidad de Madrid no incluye la cirugía bariátrica, de manera que la espera puede alargarse hasta más de 4 años

Las listas de espera de las intervenciones quirúrgicas de la Comunidad de Madrid no incluyen la cirugía bariátrica, lo que significaquenosereconoceelderechoatenerunplazomáximo de espera para este tipo de intervenciones.

Comoresultado,sinosedefinenunosplazosmáximos,nosepueden optimizar y reducir las largas esperas. En la actualidad, los profesionales crean una lista de espera interna deláreadeobesidad,ysobreéstadefinencriteriosdepriorización para la gestión de las intervenciones. En la mayoría de hospitales estos criterios se basan en el tiempo de espera, son pocos aquellos que establecen protocolos de priorización en base a las condiciones clínicas de los pacientes que dependen de una cirugía bariátrica para mejorar y/o revertir sus comorbilidades.



La remodelación corporal después de la cirugía bariátrica se considera una intervención de cirugía estética en la mayoría de casos, de modo que el acceso a la cirugía plástica es limitado

Algunos de los pacientes de cirugía bariátrica requieren una remodelación corporal para cerrar el ciclo de la intervención, peroencuentranmuchasdificultadesparaconseguirserincluidos en este proceso. Las unidades de cirugía plástica suelen estar enfocadas a otro tipo de operaciones con mayor prioridad, y además los quirófanos no tienen horas establecidasespecíficamenteparacirugíasdestinadasapacientes con obesidad.



Áreas de mejora en el abordaje del paciente con obesidad en el Servicio Madrileño de Salud

Lasineficienciasybarrerasdeaccesoalacirugíabariátricaidentificadasponendemanifiestolaevidenciadequeesnecesaria la implementación de mejoras para fomentar un tratamiento holístico para los pacientes con obesidad. Partiendo de los supuestos anteriores, a continuación se proponen las áreas de mejora que dan respuesta a las ineficienciaseneltratamientodeestaenfermedad.

Fomentar la importancia de la buena alimentación y de un estilo de vida saludable es clave para evitar el desarrollo de la obesidad, así como concienciar a la sociedad de todos sus riesgos

La obesidad es una enfermedad grave y crónica que es el principal factor de riesgo de las comorbilidades más prevalentes a nivel nacional, pero en muchas ocasiones los pacientes no son conscientes de la gravedad porque en muchos casos lo consideran un problema estético y no acuden a los profesionales médicos para ser tratados.

De este modo, es esencial concienciar a la sociedad sobre el impacto real de la obesidad y sobre cómo puede afectar a la calidad de vida, tanto de la enfermedad en sí como de las comorbilidades asociadas. Para ello, resulta necesario educar a la sociedad sobre lo relevante que es la nutrición mediante iniciativas para la promoción de estilos de vida saludable, así como planes de prevención de la obesidad. En este sentido, la concienciación de que la obesidad es una enfermedad con altos riesgos asociados fomentaría que los pacientes acudieran a atención primaria en estados más precoces lo que ayudaría a controlar el desarrollo de la enfermedad.

Impulsar la introducción de la escuela del paciente con obesidad y la figura del paciente experto es básico para incentivar la adherencia al tratamiento

La cronicidad de esta enfermedad requiere la adherencia a los programas de pérdida de peso, así como de mantenimiento una vez los pacientes han sido intervenidos quirúrgicamente, de modo que es esencial que éstos sean conscientes de las implicaciones que tiene su enfermedad y la relevancia de la adherencia al tratamiento para obtener resultados favorables.

En este sentido, la introducción de la escuela del paciente con obesidadparadesarrollarlafiguradelpacienteexpertopodría convertirse en la herramienta para informar sobre la enfermedad, los tratamientos, las técnicas de cirugía bariátrica,asícomoserlafiguradeapoyodeestospacientespara fomentar la adherencia al principal tratamiento, que es llevar un estilo de vida saludable.

Por otro lado, promover el acceso a otros tipos de tratamiento puede incrementar la adherencia. El tratamiento farmacológico de la obesidad y las técnicas endoscópicas han demostrado unos resultados satisfactorios, siempre y cuando el paciente adquiera hábitos de vida saludable (21). No obstante,eltratamientofarmacológiconoestáfinanciadoporel Sistema Nacional de Salud y las técnicas endoscópicas generalmente se realizan en el sector privado, por lo que el acceso a ellos es limitado ya que el mismo paciente debe financiarlos.

Por este motivo, el acceso de los pacientes a estos tratamientos facilitaría el control del desarrollo de estas enfermedades y a su vez el coste asociado al abordaje de la obesidad y sus comorbilidades, contribuyendo a la sostenibilidad del SERMAS a largo plazo.

Promover la inclusión de la cirugía bariátrica en el registro de listas de espera de las intervenciones quirúrgicas es esencial para reducir las esperas de los pacientes

Los largos periodos de espera para la cirugía bariátrica se deben principalmente a que esta intervención no está incluida en la lista de espera de intervenciones quirúrgicas de la región

5.4Sección 5

Comunidad de Madrid: situación actual y futuros retos



y, por lo tanto, en muchos casos se priorizan otras intervenciones.

Porestemotivo,seríanecesariodefinirunostiemposmáximos establecidos mediante la introducción de la cirugía bariátrica en la lista de espera como ya sucede en otras regiones como Cataluña. En este sentido, a pesar de que la esperasealarga,sepuedefijaruntiempomáximoyenbaseaéstesepodríandefiniráreasdemejoraparareducirloeimplementaraccionesparahacermáseficienteslosprocesos.

Otra forma de reducir la espera a ser intervenido sería establecerquirófanosmonográficosespecíficamentededicadosaestetipodecirugías,asícomodefinircriteriosdepriorización en base al estado clínico del paciente.

Promover la creación de unidades de referencia de la obesidad mediante la reorganización de recursos es clave para lograr una atención holística de los pacientes con obesidad

La elevada prevalencia del sobrepeso y la obesidad, así como el hecho de que únicamente alrededor del 5% de los candidatos a cirugía bariátrica sean intervenidos, ponen de manifiestolanecesidaddelareorganizaciónderecursosmediante la creación de unidades especializadas y designar centros de referencia.

Paraello,sedeberíadefinirunespaciodedicadoaláreadeobesidad, destinado a los agentes involucrados como el endocrino, psicólogo y/o psiquiatra, cirujano, anestesiólogo, enfermería, entre otros. La infraestructura necesita estar adaptada a las características y necesidades de estos pacientes, así como disponer de los recursos óptimos.

Por otro lado, todas las áreas de obesidad requieren de protocolosparallevaracabolosdiferentesprocesosconelfinde optimizarlos y reducir las listas de espera entre las diferentes fases del circuito del paciente, como en la derivación del paciente al cirujano, en la evaluación del

paciente para la indicación de la intervención y en el periodo de espera hasta ser intervenido.

Asimismo, promover el acceso a la cirugía plástica de los pacientes que después de una cirugía bariátrica requieren de unaremodelacióncorporalincentivaríalafinalizacióndeltratamientoyeléxitofinaldelapérdidadepesosostenidaalargoplazo.Paratalfin,seríanecesarioestablecerquirófanosmonográficosdecirugíaplásticaparalaintervencióndelospacientes con obesidad.

Potenciar la definición de criterios de derivación, la formación en el área de obesidad y la coordinación entre los especialistas involucrados en el tratamiento es esencial para mejorar el abordaje del paciente con obesidad

La estandarización de los criterios de derivación de atención primaria a la Unidad de Obesidad del hospital, y del seguimiento de pacientes intervenidos desde atención primaria, es esencial para la reducción del tiempo hasta que el paciente es derivado al área de obesidad, así como para asegurar resultados positivos post-quirúrgicos.

La formación en atención primaria mediante sesiones de trabajo o sesiones de formación optimizaría el recorrido del paciente en el proceso de su tratamiento ya que los profesionales tendrían las herramientas para saber qué seguimiento y criterios de derivación deben aplicar.

En la misma línea, la coordinación entre estos profesionales esfundamental,yaquelafluidezenlacomunicaciónpodríareducir las largas listas de espera e incluso evitar que los pacientes dejen de ser seguidos por el área de obesidad. El uso de nuevas tecnologías como aplicaciones móviles o un rediseño de los sistemas informáticos para adaptarlos a las necesidades actuales son puntos clave que facilitarían y contribuirían en la mejora de la coordinación.


Desarrollar un registro de la práctica clínica de la obesidad para facilitar el seguimiento y evaluación de los resultados

Hoy en día, al igual que en la mayoría de patologías, no existe un registro de pacientes y de la práctica clínica de la obesidad. La mejora de la atención al paciente se basa, en mayor medida, en la evaluación de los resultados obtenidos de los procedimientos llevados a cabo en la práctica clínica, y para ello, es necesario recoger toda la información y los datos relacionados.

En España, y especialmente en la Comunidad de Madrid donde el 95% de las intervenciones bariátricas se realizan en

el ámbito público, debe fomentarse la introducción de un registro de práctica clínica de obligado cumplimiento y coordinado desde las administraciones públicas. Dicho registro permitiría a los profesionales evaluar el tratamiento deestospacientesydefinirlasposiblesáreasdemejora,asícomoidentificarlapoblacióndianayllevarunseguimientomás exhaustivo y adecuado del número de casos y los resultados post-operatorios.

Analizar el impacto económico y clínico de la cirugía bariátrica como herramienta para contribuir a la sostenibilidad del Servicio Madrileño de Salud


Desarrollar un registro de práctica clínica para facilitar la evaluación y

mejora de la asistencia al paciente y los resultados del

tratamiento

Analizar el impacto económico y clínico de la

cirugía bariátrica como herramienta para contribuir a la sostenibilidad del Servicio

Madrileño de Salud

Promover lainclusión de la cirugía

bariátrica en el registro de listas de espera

de las intervenciones quirúrgicas

Promover la creación de unidades de referencia de

la obesidad mediante la re-organización de recursos

para lograr una atención holística de los pacientes

Potenciar la definición de

criterios de derivación,la formación en el área

de obesidad y lacoordinación entre los

especialistas involucrados en el tratamiento para

mejorar el abordaje del paciente

Principales áreas de mejora

Figura 29

Principales áreas de mejora del Servicio Madrileño de SaludFuente: Análisis EY


Losestudiosquecuantificanelcostedelaobesidadsonreducidos, y los que analizan el impacto económico no son actuales, por lo que se desconoce cuál es el efecto de esta enfermedad en el SERMAS. La obesidad y las comorbilidades asociadas representan el 7% del presupuesto sanitario, según los últimos datos de 1999 (22). Además, cabe destacar que la población con obesidad en la Comunidad de Madrid varía entre los diferentes estudios que se llevan a cabo, es decir, la poblaciónrealquesufreestaenfermedadnoestádefinida.

En este sentido, el desarrollo de estudios destinados a evaluar el impacto de la obesidad y más concretamente, de la cirugía bariátrica, son necesarios para conseguir el compromiso de los principales agentes involucrados en facilitar el acceso a esta cirugía, considerada el tratamiento más coste efectivo para los pacientes con obesidad.



6 Conclusiones

45

213

4

La obesidad es una enfermedad crónica que impacta gravemente en la vida del paciente y a su vez es el principal factor de riesgo de las enfermedades más prevalentes como la diabetesLa obesidad es el resultado de un aumento considerable de la grasa corporal derivado de malos hábitos alimentarios y un estilo de vida sedentario, que tiene un elevado impacto en la vida de los pacientes de manera crónica. Además, es el principal factor de riesgo de las enfermedades más prevalentes como la diabetes, que afecta al 7,8% de la población, o las enfermedades cardiovasculares, que representan la primera causa de muerte en España. Estas comorbilidades asociadas aumentan el riesgo de la mortalidad y disminuyen la esperanza de vida del paciente, se estima que éstos pierden de media hasta tres años de vida.

Del mismo modo, la discriminación y el estigma social que sufren los pacientes con sobrepeso u obesidad son la principal causa de diferentes trastornos psicológicos. Estos pacientes se caracterizan por tener baja autoestima y un sentimiento de inferioridad que induce en ocasiones a depresión o incluso ansiedad.

En España, 18 millones de personas sufren sobrepeso u obesidad y el manejo de esta enfermedad representa el 7% del gasto sanitario nacionalLos expertos estiman que más de la mitad de la población española de entre 25 y 64 años padecen sobrepeso u obesidad, el 39,3% y el 21,6% respectivamente, siendo más común entre los hombres que entre las mujeres. La distribución de la enfermedad varía según la comunidad autónoma, siendo Asturias, Galicia y Andalucía las regiones con el mayor porcentaje de población con obesidad.

El coste atribuible a la obesidad y a sus comorbilidades es de unos 2.880 millones de euros anuales, es decir, el 7% del gasto sanitario nacional. La obesidad conlleva un aumento del 20% del gasto sanitario per cápita, ya que el coste del manejo de una persona que sufre obesidad puede llegar a ser hasta tres veces superior al de una persona con peso óptimo. Asimismo, los costes indirectos derivados del absentismo laboralsonsignificativos,seestimaqueenEuropaasciendena cerca de 140.000 millones de euros en términos de productividad.

Conclusiones

El tratamiento de la obesidad se basa en cambios en el estilo de vida y dieta, tratamiento farmacológico, técnicas endoscópicas o cirugía bariátrica. La elección se realiza acorde con el IMC del paciente, comorbilidades y la cantidad de pérdida de peso requeridaEl principal objetivo del tratamiento es lograr una pérdida de peso sostenida a largo plazo a través de un cambio en el estilo de vida del paciente. El tratamiento se indica en base al IMC, las comorbilidades y el estilo de vida, a pesar de que los resultados dependen en gran medida del propio paciente y la adherencia a las indicaciones de los profesionales sanitarios.

Los principales tratamientos son el programa inicial, el tratamiento farmacológico, las técnicas endoscópicas y la cirugía bariátrica. En el inicio del tratamiento, se espera una pérdida de peso de entre el 5% y el 10% siguiendo un plan dietético y de ejercicio físico. En el caso de que no se obtengan resultados favorables, se indica el tratamiento farmacológico, con el que se puede alcanzar una pérdida de peso de hasta un 10%, o las técnicas endoscópicas que pueden permitir pérdidas de entre el 20% y el 30%. Sin embargo, la cirugía bariátrica es la técnica con la que se alcanza una pérdida de peso más notable, siendo superior al 40% en la mayoría de los casos.

La cirugía bariátrica es el método más coste-efectivo para combatir la obesidad, sin embargo, en España solo un 5% de los candidatos son intervenidos anualmenteLa cirugía bariátrica se indica a los pacientes que no han obtenido resultados favorables en el tratamiento inicial y farmacológico. Las técnicas más utilizadas son la gastrectomía vertical y el bypass gástrico, ya que entre las dos representan aproximadamente el 90% de las cirugías realizadas a nivel nacional. Además, presentan una tasa de éxito que asciende al 80%, así como un riesgo de morbilidad y de mortalidad bajo, siendo del 7% y del 0,5%, respectivamente.

Cabe destacar que estas intervenciones se consideran el método más coste-efectivo para combatir la obesidad, ya quesuponeunahorrosignificativoporpacientealargoplazo, el cual es superior si el paciente presenta además algún tipo de comorbilidad.

A pesar de las ventajas de realizar la cirugía bariátrica, en España solo se realizan 6.000 cirugías anualmente, lo que significaquesoloun5%deloscandidatosalacirugíasonfinalmenteintervenidos.


4 78

56

Promover la inclusión de la cirugía bariátrica en las listas de espera de intervenciones quirúrgicas es clave para reducir las esperas y así aumentar el número de pacientes que se beneficien de esta cirugía

La inclusión de la cirugía bariátrica en las listas de espera se considera entre los expertos el primer y más importante paso para poder ofrecer este tratamiento de una manera máseficienteyhomogéneaentretodoslospacientesdelaComunidad de Madrid.

Es necesario tener el compromiso de todos los agentes involucrados para poder aumentar el número de intervenciones de este tipo que se realizan anualmente y reducir las listas de espera actuales. Además, es clave homogeneizar los criterios de priorización en todos los centros para que el manejo de estos pacientes sea el mismo en toda la región.

Es necesario impulsar iniciativas para reforzar y dotar de infraestructura adaptada a las necesidades de los pacientes en las unidades multidisciplinares ya existentes en la Comunidad de Madrid para favorecer el abordaje holístico de la obesidadLa obesidad es una enfermedad crónica que requiere una atención especializada en la que participen diferentes especialistas como endocrinos, cirujanos y psicólogos. Además, es importante la intervención y coordinación con otros profesionales que aseguren una atención multidisciplinar, como son cardiólogos, neumólogos, nutricionistas, entre otros. En este sentido, la introducción de grupos multidisciplinares de expertos en obesidad, presentes en varios hospitales de la comunidad, ha ayudado a proveer una asistencia especializada y multidisciplinar con un seguimiento continuo y cercano del paciente.

Sin embargo, son pocas las que cuentan con un espacio propio y recursos e infraestructuras adaptadas al elevado número de pacientes a los que tratan y a sus necesidades. Estehechoponedemanifiestolanecesidaddeimpulsariniciativas para dotar de más recursos estas unidades y así poder ofrecer una atención integral y holística de la obesidad a todos los pacientes que la requieran.

La Comunidad de Madrid tiene uno de los índices más elevados de población con sobrepeso y obesidad, alcanzando el 39% y el 24% de la población respectivamenteLa Comunidad de Madrid es una de las comunidades autónomas con más prevalencia de esta enfermedad, ya que asciende al 39% en el caso del sobrepeso y al 24% en el de la obesidad, además es la cuarta enfermedad más frecuente entre las patologías seguidas desde atención primaria.

Por otro lado, en la Comunidad de Madrid se realizan un total de 1.200 cirugías bariátricas anuales llevadas a cabo por 18 hospitales, a pesar de que no todos los centros realizan todas las técnicas disponibles.

La atención de los pacientes con obesidad en la Comunidad de Madrid presenta múltiples retos y oportunidades para mejorar la calidad asistencial y el impacto de esta enfermedad en la calidad de vida de los pacientesLas principales acciones de mejora incluyen incrementar la coordinación entre los niveles asistenciales y potenciar la formación y especialización de los profesionales sanitarios en obesidad, promover la atención especializada, integral y multidisciplinar y facilitar el acceso a la cirugía bariátrica.

También es necesario desarrollar iniciativas para concienciar a la sociedad, administraciones públicas y profesionales sanitarios sobre la importancia de esta enfermedad y de los múltiples riesgos que tiene asociados, así como desarrollar estudios donde se evidencie el grado decosteeficaciadelacirugíabariátrica.



Dr. Antonio J. Torres GarcíaCatedrático de Cirugía. Facultad de Medicina Universidad Complutense de MadridJefe de Servicio de Cirugía Hospital Clínico San Carlos. MadridDirector Unidad de Tratamiento Multidisciplinar de la Obesidad Hospital Madrid Montepríncipe

Dr. Antonio L. Picardo NietoJefe de Servicio Cirugía General y DigestivaProfesor Titular de CirugíaHospital Universitario Infanta SofíaUniversidad Europea de Madrid

Dra. Irene Bretón LesmesServicio de Encocrinologia y NutriciónHospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid

Dr. Juan Carlos Ruíz de AdanaCoordinador de la Unidad de Obesidad Mórbida del Hospital Universitario de Getafe. Madrid

Agradecimientos

AunquesuredacciónfinalfueelaboradaporelCentrodeInvestigacióndeCienciasdelaSaluddeEY,ésta hubiera sido simplemente imposible sin las aportaciones realizadas por los expertos. Con todo, estonosignificaquelosparticipantestenganqueidentificarseconlaliteralidaddeldocumentofinal.

A todos ellos, queremos expresar nuestro más sincero agradecimiento por su apoyo, por su tiempo y por su soporte en el análisis de la situación actual de la obesidad y la cirugía bariátrica en la Comunidad de Madrid.

El presente informe ha contado con la colaboración de los siguientes expertos:

Con la colaboración de:

Esteestudiohasidopatrocinado/financiadoporJohnson&Johnson,S.A:PaseodelasDoceEstrellas,5-728042MadridRef local: 19/EES/0212019

Con el aval de:


Índice de figurasFigura 1 ClasificacióndelaobesidadsegúnelIMCdelpaciente 9

Figura 2 Otros parámetros para evaluar si el paciente padece obesidad 10

Figura 3 Principales factores de riesgo de la obesidad 11

Figura 4 Variación en el consumo de alimentos en España, 2017 11

Figura 5 Prevalencia de la obesidad según el nivel educativo, 2014 (población mayor de 18 años) 12

Figura 6 Enfermedades más prevalentes en España, 2017 (población mayor de 15 años) 13

Figura 7 Perfildelpacienteconobesidad 14

Figura 8 Situación global de la obesidad en 2016 16

Figura 9 Prevalencia del sobrepeso y la obesidad en los países de la OECD, 2016 (población mayor de 18 años) 16

Figura 10 Mayores gastos sociales a nivel mundial (trillones de euros) 17

Figura 11 El sobrepeso y la obesidad en España 18

Figura 12 Aumento del gasto sanitario per cápita a causa de la obesidad 19

Figura 13 Coste anual del tratamiento de las comorbilidades asociadas a la obesidad, 2017 (euros por paciente) 20

Figura 14 Porcentaje de pérdida de peso según el tratamiento 22

Figura 15 Tratamiento inicial del paciente con obesidad 22

Figura 16 Dietas bajas en calorías y de sustitutos alimentarios 23

Figura 17 Técnicas endoscópicas para el tratamiento de la obesidad 24

Figura 18 Criterios para la indicación de cirugía bariátrica 25

Figura 19 Clasificacióndelastécnicasdecirugíabariátrica 26

Figura 20 Imagen ilustrativa de la gastrectomía vertical 26

Figura 21 Imagen ilustrativa del bypass gástrico 27

Figura 22 Tabla resumen de las técnicas de cirugía bariátrica 28

Figura 23 Distribución del uso de las técnicas de cirugía bariátrica empleadas en España 29

Figura 24 Coste de las técnicas de cirugía bariátrica 30

Figura 25 Circuito asistencial del paciente con sobrepeso y obesidad 32

Figura 26 Distribución del grado de sobrepeso y obesidad en la Comunidad de Madrid 34

Figura 27 Cirugías bariátricas en la Comunidad de Madrid 35

Figura 28 PrincipalesineficienciasybarrerasdeaccesoenelcircuitodelpacienteconobesidaddelServicio Madrileño de Salud 38

Figura 29 Principales áreas de mejora del Servicio Madrileño de Salud 43

Índicedefiguras


AcrónimosAEC Asociación Española de Cirujanos

BAGUA Bypass gástrico laparoscópico de una sola anastomosis

ICC Índice Cintura – Cadera

IFSO International Federation for the Surgery of Obesity (Federación Internacional de Cirugía de la Obesidad)

IMC Índice de Masa Corporal

OECD Organisation for Economic Co-operation and Development (Organización para la Cooperación y Desarrollo Económico)

OMS Organización Mundial de la Salud

PA Perímetro Abdominal

POSE Primary Obesity Surgery, Endolumenal (Cirugía Primaria Endoluminal de la Obesidad)

SADI Single-Anastomosis Duodenoileal Bypass with Sleeve Gastrectomy

SECO Sociedad Española de Cirugía de la Obesidad

SEEDO Sociedad Española para el Estudio de la Obesidad

SEEN Sociedad Española de Endocrinología y Nutrición

SERMAS Servicio Madrileño de Salud

SILE Sistema de Información de Listas de Espera

Acrónimos


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