abordagem do doente com dores abdominais
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Abordagem do doente com dores abdominais
• Causa importante de consultas, idas ao SU e admissões hospitalares
• Maioria auto-limitadas, sem consequências• Subgrupo:
– Doenças abdominais e retro-peritoneais graves• Intervenção clínica major• Intervenção cirúrgica
– Abdómen agudo
– Emergência abdominal
Abordagem do doente com dores abdominais
• Intensidade da dor sem relação com gravidade
• Nem todos necessitam de cirurgia
• Objectivos:– Diagnóstico precoce– Distinguir AA cirúrgico/não cirúrgico
• Acima de todas as preocupações
Abordagem do doente com dores abdominais
• História e exame objectivo– Maioria das vezes esclarecedores– Revelam causa– Reduzem possibilidades
• Permite tomar decisões terapêuticas imediatas
– Programas informáticos
Abordagem do doente com dores abdominais
• Características chave:– Idade– Hora e modo de início– Duração dos sintomas– Natureza/Tipo– Localização e local/is de irradiação– Sintomas associados
• Náusea ou anorexia• Vómitos• Diarreias ou obstipação
– História menstrual
Abordagem do doente com dores abdominais
• Exame físico do doente com dores abdominais– Observação geral
• Aspecto geral
• Posição no leito
• Sinais vitais, c/ temperatura
– Tórax• Auscultação
• Percussão
– Abdómen• Inspecção
– Distensão– Abaulamento localizado– Hérnia
Abordagem do doente com dores abdominais
• Abdómen (cont.)– Percussão
• Timpanismo ou maciçez • Pontos dolorosos e de sensibilidade• Referência a pontos dolorosos e sensíveis• Palpação
– Rigidez muscular
– Postos dolorosos e de sensibilidade
– Dor à descompressão
– Hipersensibilidade
– Auscultação
Abordagem do doente com dores abdominais
• Pelve– Exame rectal
• Pontos dolorosos e sensíveis• Presença de fezes• Sangue oculto• Tumor (massa pélvica)
– Exame bi - manual• Pontos dolorosos no movimento do útero• Massas nos anexos
– Sinal obturador• Dorso e flancos
– Percussão• Dor no ângulo costo - vertebral• Sinal do psoas – ilíaco
Abordagem do doente com dores abdominais
• Capacidade de agrupar sinais e sintomas e pesar a sua importância relativa– Reconhecimento de padrões
• Experiência
• Exames analíticos– Complementares– Só raramente importantes na avaliação inicial
• Imagiologia– Recentemente aumentaram a sua capacidade diagnóstica
• Muitas vezes a espera dos resultados dos exames auxiliares pode atrasar desnecessariamente as atitudes.
Abordagem do doente com dores abdominais
• Muitos doentes não necessitam de internamento nem de intervenção cirúrgica– Causas comuns de internamento
• Apendicite aguda• Dores abdominais inespecíficas• Dores com origem urológica• Oclusão intestinal• Patologia biliar
• Aumento da capacidade diagnóstica pela evolução dos meios de diagnóstico e talvez redução dos internamentos.
Abordagem do doente com dores abdominais – Embriologia e Fisiologia
• Tubo digestivo em desenvolvimento divide-se em 3 regiões com base em:– Irrigação sanguínea– Inervação
• Relação mantida até vida adulta
Abordagem do doente com dores abdominais – Tubo digestivo anterior:
• Orofaringe• Esófago• Estómago• Duodeno proximal• Pâncreas• Fígado• Vias biliares• Baço
Abordagem do doente com dores abdominais – Tubo digestivo médio:
• Início no duodeno distal (ângulo de Treitz)
• Intestino delgado• Apêndice• Gego• Cólon ascendente• 2/3 proximais do cólon
transverso
Abordagem do doente com dores abdominais – Tubo digestivo posterior:
• Cólon restante• Recto
Abordagem do doente com dores abdominais
• Tubo digestivo, do estômago ao sigmóide distal (excepto duodeno)– Coberto por peritoneu visceral
• Origem mesoderme
• Fígado, baço e vesícula biliar – cobertura parcial• Pâncreas no retroperitoneu• Peritoneu visceral contínuo com o parietal
– SNA• Simpático e para-simpático
• Peritoneu parietal– Inervação somática
• Nervos espinais
Abordagem do doente com dores abdominais
• Inflamação e irritação do peritoneu parietal– Dor aguda, intensa, persistente
• Inflamação e irritação do peritoneu visceral– Dor “surda”, tipo cólica ou contínua, mal localizada
• Associação a náuseas e sudação
• Peritoneu visceral e órgãos associados– Insensível ao tacto, preensão, corte, queimadura e
estímulos eléctricos– Sensível a estiramento, distensão ou contração
vigorosa contra resistência• Químicos• Isquemia• Inflamação
Abordagem do doente com dores abdominais
• Dor visceral aponta para uma doença intra-abdominal significativa.
– Não é uma indicação, por si só, para cirurgia
• Transição de dor visceral para somática indica frequentemente necessidade de cirurgia
– Apendicite aguda– Oclusão intestinal com
estrangulamento• Não é uma indicação absoluta
para cirurgia– Diverticulite
• Distinguir dor somática localizada de difusa
– 1ª Sem emergência cirúrgica– 2ª Emergência cirúrgica
Abordagem do doente com dores abdominais
• Enervação do tubo digestivo central– Bilateral
• Dor visceral na linha média
• Dor epigástrica– Tubo digestivo anterior
• Dor peri – umbilical– Tubo digestivo médio
• Dor hipogástrica– Tubo digestivo posterior
• Dor pélvica e perineal– Bexiga; próstata; útero;
ovários e trompas de Falópio
Abordagem do doente com dores abdominais
• Dor com origem na musculatura da parede abdominal ou peritoneu parietal:– Percebida em relação exacta
com a localização anatómica do estímulo.
• Fibras nervosas somáticas entram unilateralmente na medula espinal
– Enervação da parede anterior e lateral
• D7 a L1
– Enervação da parede posterior• L2 a L5
Abordagem do doente com dores abdominais
• Dor referida– Referida num local remoto em relação à localização anatómica da lesão
• Origem embrionária comum• Exemplo: Irradiação da dor de origem biliar para região sub-escapular ou
ombro direito– Nervo frénico deriva de 4º N. Cervical
– Irritação do diafragma direito
» Colecistite aguda
» Abcesso sub-frénico
» Abcesso hepático
• Doença ou rotura esplénica– Sinal de Kehr – Dor no ombro esquerdo
» Diafragma
» Estômago
» Cauda do pâncreas
» Ângulo esplénico do cólon
Abordagem do doente com dores abdominais
• Outros exemplos de dor referida– Dorso
• Pâncreas• Duodeno• Aorta
– Cóccix• Útero• Recto
– Região inguinal/o. Genitais• Rim• Ureter• Artérias ilíacas
• Ver livros de texto
Abordagem do doente com dores abdominais
• Irritação do peritoneu parietal dá contractura e pontos dolorosos nos músculos sobrejacentes– Grande significado clínico no diagnóstico da dor
abdominal– M. parede abdominal anterior– Diafragma– Psoas– Quadrado dos lombos– Erector da coluna– Piriforme – Obturador interno
Abordagem do doente com dores abdominais
• Apêndice retro-cecal, irrita m. psoas, produz espasmo que dá como defesa do doente flexão da coxa direita
• Sinal do Psoas?? – Doente em decúbito lateral esquerdo e estender totalmente a coxa direita pode dar dor.
• Sinal do obturador – dor á rotação interna da coxa direita
• Irritação do peritoneu pélvico por apendicite ou diverticulite não se associa a nenhum grupo muscular logo a ausência de rigidez da parede abdominal.
Abordagem do doente com dores abdominais
• Diagnóstico diferencial– Número impressionante de doenças que podem causar dores abdominais– Reduz-se este número por análises de ordem anatómica e pelo conhecimento das
características gerais da dor.– Divisão do abdómen por quadrantes
• Enumerar as condições que causam dor em cada quadrante– Ver livros de texto– Exemplos:
» QSD – colecistite aguda» FID – Apendicite aguda» QSE – Rotura/enfarte esplénico» FIE – Diverticulite aguda
– Dores na linha média abdominal• Epigástricas• Peri-umbilicais• Hipogástricas
– Dores abdominais difusas• Podem ser leves
– Sem achados físicos significativos» Apendicite aguda inicial
• Podem ser intensas– Peritonite generalizada
Abordagem do doente com dores abdominais
• Nº de patologias com origem nas vísceras abdominais é limitado• Cada um associa-se a uma evolução características de sinais e sintomas• Oclusão/Obstrução
– Cólica intestinal– Cálculos renais– Cólica biliar
• Inflamação– Enterocolite– Adenite mesentérica
• Perfuração– Úlcera péptica
• Torção– Quisto ovárico– Vólvulo do sigmoide
• Isquemia– Trombose da artéria mesentérica– Enfarte esplénico
Dores abdominais
• Obstrução de víscera oca– Cólica
– Dor profunda com náuseas
• Cíclica– Intestinal
• Constante– Biliar
• Inflamação– Infecção bacteriana
• Dores leves• Trans-mural – irritação peritoneal
– Dores somáticas localizadas
Dores abdominais
• Perfuração– Ruptura de víscera oca ou outra (Cisto ovário; adenoma hepático)
– Dor de início súbito, aumenta até à intensidade máxima de minutos a horas.
– Sinais de irritação peritoneal inicialmente localizados depois generalizados
• Torsão– Dor intensa de início súbito
– Limitada ao local
– Não se generalizam
• Isquemia de víscera oca ou sólida– Dor intensa não proporcional aos dados físicos
Dores abdominais
• 1ª abordagem provisória– “Processos” patológicos
– Localização anatómica
– Não absolutas• Sobreposição das manifestações iniciais em várias condições
– Ex.• Vólvulo sigmoide
– Torção e obstrução
• Colecistite aguda– Obstrução do canal cístico
– Inflamação trans-mural
– Não raro que um processo que cause dor inicialmente, evolua para outro
• Oclusão intestinal por aderências evolua para isquemia e e enfarte intestinal.
Dores abdominais – Avaliação
• Mais importante meio de diagnóstico– Uma cadeira
• Colheita da história• Observa
– Posição do doente no leito– Expressão facial
» Paroxismos de dor– Forma do abdómen
• Refazer a evolução do episódio da doença– Hora exacta– Forma de início da dor– Prodomos horas ou dias antes– Re- localizar a dor– Natureza/tipo de dor– Irradiação da dor– Alterações de intensidade– Mudanças de localização
Dores abdominais – Avaliação
• Presença ou não de sintomas associados– Anorexia e vómitos
• Relação com início e evolução da dor• Irritação grave dos nervos peritoneais ou mesentéricos• Obstrução de uma víscera oca
– Tipo e horário da última dejecção– Diarreia
• História médica pregressa detalhada– Episódios semelhantes– Alterações/queixas digestivas– Outras alterações sistémicas– Cirurgias anteriores– Medicações
• Corticoides – diminuem sintomas
– Doenças familiares– Outras doenças do próprio da família ou outras pessoas
Dores abdominais – Avaliação
• Considerar idade do doente• Mulheres – história menstrual e gestações• Causas ginecológicas de dores abdominais
– Mittelschmerz – ruptura de quisto ovárico
– Doença inflamatória pélvica
– Gravidez ectópica
– Abcesso tubo-ovárico – C/ ou S/ ruptura
– Torsão ovárica
Dores abdominais – Avaliação
• Exame físico– Inspecção
• Aspecto geral• Expressão facial• Posição ou não posição no leito• Indicadores:
– Muito quieto – peritonite
– Cólica renal – sem posição
– Flexão do tronco sobre abdómen
» Pancreatite aguda ou isquemia mesentérica
– “Cara” de dor intermitente – cólica por oclusão
– Medir sinais vitais• Observar cor da pele e mucosas, fria e húmida
Dores abdominais – Avaliação
• Inspecção do abdómen– Distensão generalizada ou localizada– Inspecção de todos os orifícios herniários e incisões abdominais
• Auscultação abdominal– Raramente informações úteis?
• Auscultação torácica– Atrito pleural– Pneumonia
• Percussão– Distinguir distensão gasosa de ascite– Perda da maciçez hepática
• Perfuração de víscera oca• DD com interposição de cólon
– Pontos localizados ou generalizados de dor sugerem peritonite localizada ou generalizada
– Dores referidas à percussão (distantes do local percutido)• Sinal importante quase patognmónico de peritonite
Dores abdominais – Avaliação
• Palpação delicada– Defesa voluntária do doente– Rigidez muscular localizada ou tumor intra-abdominal mais facilmente
detectadas com palpação delicada– Flexão das coxas– Detecção de áreas de hiperestesia cutânea– Não recomendo a provocação de dor á descompressão (Blumberg)
• Raramente dá sinais superiores à percussão e palpação delicadas
– Testes do Psoas e do Obturador
• Colostomias ou ileostomias– Exame directo e toque
• Eventrações
• Avaliação região dorsal– Pontos sensíveis e dolorosos sobre coluna, ângulo costo-vertebral ou
flancos
Dores abdominais – Avaliação
• Exame pélvico– Extremamente importante– Palpação e percussão supra-
púbica• Distensão vesical
• Pontos dolorosos
– Toque rectal – pontos dolorosos• Abcesso peri-apendicular ou
diverticular
• Único sinal de peritonite pélvica
– Toque vaginal bi-manual• Doenças do fundo de saco de
Douglas
• Ùtero; Trompas; Ovários
Dores abdominais – Avaliação
• Exames laboratoriais e radiológicos• Nunca “painel de testes de rotina” antes de avaliação
médica– Desperdício– Atrasos no diagnóstico e tratamento– Valores normais
• Falsa sensação de segurança• Leucócitos normais - % elevada de doenças abdominais graves• Leucócitos elevados em doenças não cirúrgicas
• Úteis– Hematócrito– Ionograma– Ureia
• Orientar reposição líquida
Dores abdominais – Avaliação
• Exames laboratoriais e radiológicos• Amilase sérica• Química hepática
– Dores quadrantes superiores
• HCG– Gravidez ectópica?
• Sumário de urina– Causas urológicas– Cultura de urina desnecessário
Dores abdominais – Imagiologia
• Rx. abdominal simples – pedidos muito acima da sua utilidade– Achados ocasionais positivos
• Níveis hidro-aéreos• Fecalito• Cálculos vesiculares
– Dados inespecíficos– Complementam a história e exame físico– Raramente redirecionam a terapêutica– Mais úteis
• Litíase renal• Oclusão intestinal
– Frequentemente normal ou não diagnóstica nas oclusões com estrangulamento
• Rx. de tórax – mais útil na pesquisa de ar livre intra-peritoneal
Dores abdominais – Avaliação
• Rx. gastro-duodenal com contraste hidro-solúvel– Perfuração de úlcera péptica livre ou contida
• Clister opaco com contraste hidro-solúvel– Oclusão do cólon
• UIV– Cálculos ureterais
• Actualmente quase todos substituídos pela TAC– Mais informações de importância prática
• Sugerir causa• Planear terapêutica
– Ùtil nos doentes não necessitados de cirurgia emergente– Sobretudo nos sem história anterior de dor abdominal
Dores abdominais – Avaliação
• Arteriografia– Isquemia mesentérica– Substituída pela AngioTAC e RMN
• Ecografia– Andar superior do abdómen
• Litíase vesicular• Colecistite aguda
– Achados ecográficos podem não ser mais precisos que exame físico.
– Quadrantes inferiores/pelve• Pode dar mais dados que história e exame físico• Dependente do operador
• Princípio orientador na solicitação dos exames radiológicos– Resultado deve influenciar muito o plano de exames adicionais e a terapêutica– Evitar exames redundantes
• Laparoscopia diagnóstica– Ponderar nas dores abdominais agudas em mulheres
Dores abdominais – Simulam abdómen agudo
• Cardio-vasculares– Enfarte do miocárdio/Colecistite aguda
• Respiratórias• Metabólicas
– Cetoacidose diabética• Tóxicas• Parede abdominal
– Hematomas dos rectos em hipocoagulados• Gripe• D. Hematológicas
– Porfiria aguda– Crises hemolíticas da anemia falciforme
• Doenças urológicas/Nefrológicas– Pielonefrite– Litíase ureteral– Sumário de urina de rotina– ECO renal/pélvica– Torção do testículo
Sinais• Aaron
– Compressão no ponto de Mcburney, dor referida ou mal estar na região precordial ou no epigastro
• Apendicite aguda
• Ballance– Maciçez à percussão dos flancos, à esq. Fixa, variando com a posição `direita
• Ruptura de baço
• Bassler– Dor aguda pela compressão do apêndice entre o polegar do examinador e o
músculo ilíaco• Apendicite crónica?
• Beevor– Movimento do umbigo superiormente à flexão do pescoço.
• Paralisia das porções inferiores dos músculos retos abdominais
• Blumberg– Dor à descompressão da parede abdominal
• Inflamação peritoneal
Sinais• Carnett
– Contracção da parede abdominal faz desaparecer sensibilidade abdominal• Dor intra abdominal
– Contracção da parede abdominal aumenta a dor ou não a altera• Dor dos músculos da parede – Sinal +
• Chandeler– Manipulação do colo uterino dá dor abdominal inferior ou pélvica intensa
• Doença inflamatória pélvica
• Charcot– Dor no hipocôndrio dto. Intermitente, icterícia,febre
• Litíase do colédoco
• Chaussier– Dor epigástrica intensa numa grávida
• Eclampsia
• Claybrook– Transmissão dos sons respiratórios e cardíacos através da parede abdominal
• Ruptura de víscera abdominal
Sinais• Courvoisier
– Vesícula biliar palpável não dolorosa com icterícia• Neoplasia peri-ampular
• Cruveilhier– Caputa medusae
• Hipertensão portal
• Cullen– Equimose peri-umbilical
• Hemoperitoneu – gravidez ectópica
• Hiperestesia cutânea– Sensibilidade aumentada da parede abdominal ao toque suave
• Inflamação do peritoneu parietal
• Dance– Ligeira retracção abdominal na FID
• Invaginação
• Danforth– Dor no ombro com inspiração
• Hemoperitoneu – gravidez ectópica
Sinais• Dor “directa” na parede abdominal
– Inflamação localizada da parede abdominal, peritoneu ou víscera intra-abdominal
• Fothergill– Tumor da parede abdominal unilateral e fica palpável com contracção dos m.
rectos.• Hematoma dos rectos
• Grey Turner– Áreas de descoloração peri-umbilical e flancos
• Pancreatite aguda hemorrágica
• Psoas ilíaco– Dor à elevação e extensão do m. Inf. com compressão da mão do examinador
na FID.• Apendicite retrocecal ou outra massa inflamatória
• Kehr– Dor no ombro esquerdo, doente deitado ou posição de Trendelenburg,
espontânea ou com compressão do hipocôndrio esq.• Hemoperitoneu – ruptura de baço
Sinais• Kustner
– Massa palpável anterior ao útero• Cisto dermoide do ovário
• Mannkopf– Aceleração do pulso à compressão de um ponto doloroso
• Ausente no simulador
• McClintock– FC> 100 p/m, 1h pós-parto
• Hemorrgia
• Murphy– Dor à palpação do hipocôndrio dto. na inspiração que pára
• Colecistite aguda
• Obturador– Dor hipogástrica, flexão da coxa dta. em ângulo recto sobre trronco e rotação
externa da perna• Apêndicite aguda pélvica, abcesso pélvico, massa inflamatória em contacto com
músculo
Sinais• Puddle
– Alteração dos sons da percussão abdominal em posição genu-peitoral,e estetoscópio movido gradualmente para o flanco oposto à percussão
• Líquido livre intra-peritoneal
• Ransohoff– Pigmentação amarela peri-umbilical
• Ruptura biliar
• Rovsing– Dor no ponto de McBurney à compressão do cólon esq.
• Apendicite aguda
• Crepitação subcutânea à palpação abdominal– Enfisema subcutâneo ou gangrena gasosa
• Summer– Aumento do tono dos músculos abdominais à palpação muito suave da FID ou FIE
• Apendicite inicial, nefrolitíase, ureterolitíase, torsão ovárica
• Ten Horn– Dor à tracção ligeira do cordão espermático dto.
• Apendicite aguda
• Toma– Timpanismo dos quadrantes dtos. e maciçez nos esquerdos em decúbito dorsal
• Inflamação peritoneal e contracção subsequente do mesentério do intestino para a direita – ascite inflamatória