1 Abdomen agudo no traumático Agueda Arriola

Nota: clase supervisada por el Dr. Membreño

Abdomen agudo no traumáticoEl abdomen agudo es un síndrome clínico que implican que el paciente tiene algo en el abdomen que le causa dolor, de origen múltiple, caracterizado por dolor abdominal intenso y que algunas veces conlleva compromiso del estado general del paciente, algunas veces asociado a manifestaciones de irritación peritoneal (peritonitis), pero no siempre va a estar asociado a peritonitis.

Clasificación del abdomen agudo: Abdomen agudo inflamatorio-infeccioso o peritonitis Abdomen agudo hemorrágico Abdomen agudo obstructivo

Etiología del dolor abdominal1. Dolor originado en el abdomen:

Enfermedad de vísceras huecas Obstrucción intestinal Colitis ulcerativa Diverticulitis

Inflamación peritoneal Apendicitis Perforación de víscera hueca

Enfermedad vascular Isquemia mesentérica Oclusión de la arteria mesentérica o aorta abdominal

Tensión de las estructuras de sostén Bridas y adherencias Torsión de ovario

2. Dolor originado fuera del abdomen Dolor referido Dolor de origen metabólico Dolor neurógeno Dolor psicógeno

Anamnesis1. Comienzo y duración del dolor

Intenso y de aparición brusca: isquemia o perforación. De comienzo y evolución rápida: procesos inflamatorios o isquémicos. Dolor gradual: inflamatorios, obstructivos o mecánicos.

2. Características del dolor Cólico Urente Gravativo Penetrante

3. Localización del dolor Cuadrante superior derecho: colecistitis aguda y ulcera duodenal perforada. Cuadrante superior izquierdo: ulcera gástrica o yeyunal perforada y colon

perforado. Central (Periumbilical): obstrucción intestinal, pancreatitis aguda y diverticulitis. Cuadrante inferior derecho: apendicitis, salpingitis aguda, absceso tuboovárico,

embarazo ectópico roto, quiste ovárico torcido

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Cuadrante inferior izquierdo: diverticulitis sigmoidea, salpingitis aguda, absceso tuboovárico, embarazo ectópico roto y quiste ovárico torcido.

4. Factores agravantes y de alivio5. Síntomas asociados

Examen físicoAspecto general

Peritonitis: aspecto de gravedad, tomando el lado afectado y con rodillas flexionadas a tórax.

Dolor por ruptura de aneurisma de aorta: inquietos con incapacidad de postura cómoda. Sépticos: débiles y aletargados.

Palpación: dolor casi siempre acompañado de signos de compromiso peritoneal (signo de rebote).

Auscultación: Aumento del peristaltismo: obstrucción intestinal mecánica. Silencio abdominal: íleo paralítico y peritonitis generalizada.

Exámenes Hemograma, hemoglobina y hematocrito EGO Amilasa y Lipasa Radiografía simple de abdomen Ecografía Tomografía

Sintomatología posiblemente asociadosLa sintomatología asociada más frecuente en un paciente con dolor abdominal agudo es la siguiente:

Anorexia, náusea y vómito: el vómito frecuente y más intenso se presenta en la obstrucción intestinal, su magnitud se correlaciona con la altura de la obstrucción.

Fiebre con o sin escalofrío: sugiere la presencia de infección intraabdominal. Diarrea: es rara y sugiere infecciones gastrointestinales. Paro de evacuaciones

En el examen físico Dolor intenso a la palpación del abdomen, La presencia de rigidez muscular y el aumento del dolor a la descompresión brusca (no

siempre esta presente en los pacientes de edad avanzada, lo que se va a encontrar en ellos es defensa involuntaria en el área de máximo).

“No se puede hablar de abdomen agudo si el paciente no tiene dolor abdominal”

Manejo del abdomen agudo Anamnesis y Examen físico. Sonda Nasogástrica. Para examinar el contenido gástrico y descartar hemorragia

digestiva alta. Sonda vesical. Para medición de diuresis. Cateterismo Venoso. Para tomar la presión venosa central y administración de

líquidos, hidratación y/o transfusiones.

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Uso racional de antibióticos de acuerdo al diagnóstico etiológico y al resultado de los cultivos efectuados.

El apoyo nutricional es necesario en procesos con falta de ingesta oral prolongada. La sepsis peritoneal cursa con un franco hipercatabolismo que lleva al desarrollo de una desnutrición corporal severa en un periodo corto.

Control seriado del examen físico del abdomen por un mismo equipo médico quirúrgico.

Control seriado de las funciones vitales.

Intervención quirúrgica dolor por lo menos de 48 horas dolor seguido de vómito defensa muscular y dolor de rebote en el examen físico puede o no ser de edad avanzada antecedente de una operación anterior

El recuento leucocitario, la temperatura corporal y una radiografía abdominal anormal son factores que añaden evidencia confirmatoria, pero de por sí no son elementos de tamizaje particularmente valiosos.

Se considera abdomen agudos de urgente manejo quirúrgico las siguientes condiciones: Aire libre intraperitoneal Sangre libre intraperitoneal Obstrucción del tubo digestivo Peritonitis generalizada Peritonitis postraumática Ruptura de aneurisma de la aorta abdominal Dolor abdominal intenso que compromete el estado general y que no responde al

tratamiento médico.

Complicaciones de un abdomen agudo: Peritonitis Sepsis Hipovolemia Desequilibrio hidroelectrolítico Malnutrición grave Insuficiencia renal Alteraciones cardiovasculares Insuficiencia hepática Disfunción orgánica múltiple

Tres premisas son importantes en relación al dolor abdominal agudo y las premisas que como médicos generales deben entender y manejar y son: lo básico, lo práctico y lo elemental.

El abdomen agudo como síndrome puede clasificarse en:Abdomen agudo no traumático no quirúrgicoAbdomen agudo no traumático quirúrgico: esta asociado a signos de irritación peritoneal.

El 14% de los pacientes con dolor abdominal agudo es quirúrgico y la primera causa de dolor abdominal agudo que termina siendo quirúrgico es la APENDICITIS.

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Lo básico y elemental: hacer una buena historia clínica, interrogar bien y orientadamente y hacer una buena semiológica del dolor abdominal agudo; se deben determinar las tres características elementales del dolor abdominal agudo:

Localización topográfica del dolor: lo practico es que se le pida al paciente que con un dedo señale la localización del dolor

Carácter del dolor: solo hay dos tipos de dolor abdominal el intermitente (cólico) resultado de la contracción brusca de una víscera hueca; intestinos, estomago, vía biliar, ureteral, trompas uterinas; y el continuo por un proceso agudo inflamatorio de algunas de las vísceras huecas o sólidas.

Irradiación del dolor, referido o migrante: hay patologías que tienen una irradiación típica, el dolor del cólico biliar, colecistitis aguda, apendicitis aguda o el ureteral.

Peritonitis aguda espontanea secundariaSe define peritonitis como el proceso inflamatorio general o localizado de la membrana peritoneal secundaria a una irritación química, invasión bacteriana o necrosis local.

PeritoneoEs un órgano altamente evolucionado que se encarga de preservar la integridad de los órganos intraabdominales.

Tiene algunos mecanismos de defensivos contra cualquier infección: Epiplón mayor Topografía en espacios Exudación peritoneal de fibrina como elemento aislador y retardador de la absorción de

bacterias.

Anatomía del peritoneoEs una membrana serosa formada por tejido conjuntivo tapizado por una capa de células que es lo que se conoce como mesotelio.

La membrana peritoneal que reviste las paredes laterales, posteriores, anterior, diafragma y pelvis se llama peritoneo parietal. Igualmente el que recubre a los órganos del interior de la cavidad abdominal se llama peritoneo visceral.

La superficie es lisa y brillante y esta lubricada por el liquido peritoneal, la superficie total del peritoneo (parietal mas visceral) es algo diferente de unas personas a otras, pero suele oscilar entre 1.5 y 2.0 m2.

La inervación del peritoneo parietal permite la sensibilidad a toda clase de estímulos y gracias a este obtenemos el signo de rebote. En comparación con el peritoneo visceral que es relativamente insensible.

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Función como membrana: Transporta agua, electrolitos, moléculas pequeñas y ciertas macromoléculas. El peritoneo es en esencia una membrana dializadora y constantemente secreta y

absorbe líquido seroso. Área funcional de absorción de un 50% del área total de superficie peritoneal.

Etiología de la peritonitis Llegada de gérmenes a la cavidad abdominal

1. Vía Directa o local.- En donde la contaminación puede tener lugar por:a. Ruptura de víscera hueca de causa inflamatoria o traumáticab. Ruptura de proceso séptico asentado en cualquier víscerac. Invasión de la serosa.2. Vía sanguínea.3. Vía linfática.

Presencia de sustancias químicas irritantes: ej. Pancreatitis. Por la presencia de cuerpos extraños: gasa, talco, almidón, etc. Por la presencia de sustancias raras (endógenas o exógenas): escape anastomótico,

contaminantes como sangre, bilis, orina, jugo pancreático etc.

Fisiopatogenia de la peritonitisLa irritación peritoneal es el proceso inflamatorio general o localizado de la membrana peritoneal secundaria aEl estímulo:

irritación química o quemadura químicas ej. Sangre, bilis, orina o jugo pancreático contaminación bacteriana casi siempre ocasionada por una apendicitis supurada y todo

eso al salir contamina la cavidad peritoneal. mixtas necrosis local seria secundario talves a una trombosis mesentérica eso se necrosa y se

esfacela y produce irritación peritoneal.

El peritoneo se defiende de la agresión mediante la exudación acompañada o no de trasudación, la absorción, la fagocitosis y el bloqueo establecido por la formación de adherencias.

Se genera una reacción inflamatoria que transforma el peritoneo en una superficie granulosa y opaca. Posteriormente empieza a exudar líquido, el cual se enturbia con la aparición de leucocitos y fibrina, elementos que más tarde formarán pus.

La fibrina, el pus y el epiplón pueden formar membranas para localizar el proceso y entonces puede llegar a formarse un plastrón o absceso localizado.

• Plastrón: Entendiéndose una reacción plástica de origen inflamatorio caracterizada por tumefacción o tumoración consecutiva a un proceso séptico o no. Cuando se produce supuración, se dice que el plastrón se ha abscedado. En la formación del plastrón interviene por excelencia el epiplón mayor acompañado o no de las vísceras circundantes.

Peritonitis Localizada: cuando el proceso patológico incluye un sector restringido del peritoneo, es decir, se encuentra localizado.

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Peritonitis generalizada o difusa: cuando los procesos no se tratan o los eventos anotados son incapaces de localizarlo, la infección invade el resto de la cavidad y compromete todo el peritoneo. Con ella se producen cambios en el medio interno consistentes:

1. Hipovolemia2. Desbalance hidroelectrolítico 3. Choque séptico que pueden llevar a la muerte.

Si el paciente sobrevive, el exudado se transforma en pus y éste forma abscesos en todos los fondos de saco posibles:

subfrénico derecho o izquierdo subhepático o de Morisson fondo de saco de Douglas

La fibrina forma una pared continente de estos abscesos. Los sacos de pus así formados producen síntomas de abscesos hasta que el sistema inmunológico logra esterilizar las cavidades o el paciente fallece.

La resolución de la peritonitis: ya sea por intervención quirúrgica o por evolución espontánea deja como resultado una gran cantidad de adherencias laxas y firmes.

Clasificación de la peritonitis

A. Por su extensión Localizadas o Focalizadas Generalizadas, Difusas o Propagantes.

B. Por su agente causal Sépticas: aquellas de causa bacteriana. Las más comunes son: por bacilos coliformes

aeróbicos Gram negativos (Escherichia coli) y anaerobios (Bacteroides fragilis) y de origen ginecológico (Clostridium y Gonococo).

Asépticas: se deben a irritación del peritoneo por causa no bacteriana. Puede ser provocada por la introducción en la cavidad peritoneal de ciertos líquidos o preparaciones químicas con fines terapéuticos (por ejemplo, polvo de guantes, talco o almidón) o por el escape hacia la cavidad peritoneal de sangre, bilis, quimo, jugo gástrico o jugo pancreático pero que en tales casos, si bien el exudado peritoneal al principio no está infectado, tarde o temprano ocurre invasión bacteriana y la peritonitis, luego de un tiempo de no encontrar gérmenes, se torna infecciosa.

Post-quirúrgicas: Continuación de la peritonitis por la que se llevó a cabo la intervención Cuerpos extraños dejados en la cavidad peritoneal. Contaminación quirúrgica del peritoneo. Lesiones quirúrgicas de los conductos biliares, pancreático, uréter, etc.

Más del 99% de flora intestinal está constituida por bacterias anaerobias obligadas.

E. coli y Bacteroides fragilis son los gérmenes más representativos de la flora intestinal causal de peritonitis.

Los anaerobios solos suelen estar presentes en un 13% y los aerobios solos en un 11%. Los gérmenes Gram positivos predominantes son los enterococos y los streptococos

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C. Por su evolución Agudas Crónicas

Sintomatología Dolor abdominal puede ser súbito o gradual Náuseas y vómitos.al principio aparecen como un acto reflejo y luego como efectos

tóxicos Trastornos de evacuación intestinal. Anorexia, hipo.

Signos físicos Apariencia general o aspecto, podemos encontrar demacrado, postrado o inmóvil o

posiciones antalgicas Shock, disfunción percusión tisular, hipotensión, diuresis, hematocrito y aumento

del acido láctico Temperatura, variable al principio puede ser normal y luego aumenta Pulso aumentado Respiraciones superficial y rápida

Examen físico Inspección: disminución de los movimientos respiratorios abdominales. Auscultación: silencio abdominal propio del íleo paralítico. Palpación: contractura abdominal (abdomen en tabla), masas o líquidos; signo de

Blumberg o de rebote y el signo de Rovsing. Percusión: importante hacerla a pesar de que no se encuentre nada significativo,

aunque se puede encontrar el famoso de Clark-Govert

Peritonismo: cuadros de origen médico que simulan cuadros de abdomen agudo. Su origen puede ser:

a) Abdominal, ej. hematoma de los rectos abdominales, hidronefrosis, ITU, hepatitis absceso hepatico, etc.

b) Extraabdominal ej. Afecciones pulmonares como TB, TB de la columna, etcc) Sistémica, ej. Púrpura, Porfiria, etc.

Abdomen vencido: falta de contractura o reacción peritoneal en pacientes ancianos u obesos o en la fase final de los cuadros peritoneales.

Diagnostico: Anamnesis, Examen físico, Hemograma, Radiografía simple de abdomen, Videplaparoscopia, TAC.

La clave del TRATAMIENTO de la peritonitis es la prevención: Diagnóstico temprano de las lesiones causales. Evaluación del riesgo de que se produzca una peritonitis. Eliminación temprana de las causas probables. Cirugía.

Medidas Quirúrgicas especificas: Eliminación del foco séptico. Aspiración del contenido peritoneal infectado.

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Drenaje del foco infeccioso. No siempre el tratamiento va a ser quirúrgico como en el caso de un plastrón periapendicular no complicado.

Medidas de Sostén: Intubación nasogástrica. Aspiración del contenido abdominal. Restitución de volumen. Corrección de deficiencias de electrolitos séricos. Corrección de anomalías sanguíneas. Mantener adecuado aporte de oxígeno. Antagonizar las bacterias y sus toxinas con el tratamiento antimicrobiano apropiado

desde el diagnóstico.

Medidas Postquirúrgicas: Mantener el estado nutricional y equilibrio hidro-electrolítico del paciente. Posición Fowler, lo mismo que insistir en la movilización y deambulación temprana. Tratamiento antibiótico. Estar alerta para el diagnóstico temprano de cualquier complicación postoperatoria. Manejo Multidisciplinario cuando el paciente está en Shock Séptico y necesita cuidados

de diferentes especialistas.