abdomen agudo en el adulto mayor y embarazo
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ABDOMEN AGUDO EN SITUACIONES ESPECIALES
PORJOSE DIAZ NAJERA RESIDENTE DE CIRUGIA GENERAL UNIVERSIDAD DE CARTAGENA
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EN EL DIA DE HOY.....ADULTO
MAYOR Y EMBARAZO.......
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• Adulto mayor ≥ 65 años• Dolor abdominal 4to motivo consulta en Urg
(10%)• Cambios fisiológicos causas mayor
suceptibilidad y presentaciones atípicas• Reto falta de hallazgos físicos y patologías →
diversas• Requiere más tiempo y recursos en el
diagnóstico• Dx erróneo en 20% casos• Intervención tardía
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GENERALIDADES
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• Alta morbi-mortalidad. Global 10% al ingreso. 20% si requiere cirugía
• 50% requieren hospitalización• 30-40% requieren cirugía• Reagudización de patologías crónicas• Mayor ingreso de pactes a UCI. Necesidad de
VMI• Mayor tasa de complicaciones (ISO, sepsis,
reintervención, etc.)
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GENERALIDADES
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INMUNOLÓGICOS• Inmunodeficiencia• Mayor riesgo de infecciones recurrentes y
severas• ↓ de Rta humoral y generación de anticuerpos
por las céls B. Pobre inmunidad a infecciones o antígenos
• ↓ calidad y cantidad células T a antígenos conocidos
• Disminución de la Rta a pirógenos y temp° basal• 30% de los pactes no presenta fiebre ni
leucocitosis• Disminución de inmunovigilanciaRagsdale. Abdominal acute pain in the older patient. Emerg Clin N Am 2011
Ongradi. Age-related immune impairment. Microbiol Immunol 2009
FACTORES
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RENALES• Disminución del # glomérulos y función glomerular• HTA y diabetes disautoregulación de las arteriolas →
aferentes y eferentes daño glomerular→• ↓ TFG en 8 ml/min/década baja eliminación de →
fármacos y metabolitos• Cambios en la memb basal y túbulos renales distales
estasis urinaria y crecimiento bacteriano↑• ↓ capacidad de concentrar orina.
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GASTROINTESTINALES• ↓ del vaciamiento y la compliance gástrica• ↑ secreción gástrica por de la producción de ↓
prostaglandinas• ↓ función hepática = síntesis de albumina y ↓
metabolismo (citocromo P450) de fármacos• ↑ edad = del número de divertículos de colon↑• Anorexia fisiológica ingesta de líquidos y nutrientes = ↓
DNT + DHT + estreñimiento• Duplicación del tiempo de tránsito intestinal = Íleo POP
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Inflamatorias
Obstructivas
Vasculares
Otras causas o condición médica
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CLASIFICACION
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PATOLOGIAS MAS FRECUENTES Y
AYUDAS DIAGNOSTICAS
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APENDICITIS AGUDA
• Reto diagnóstico• 3 - 4% quienes se presentan con dolor abdominal
agudo que tiene apendicitis• ↑riesgo de retraso de la cirugía y de perforación.
Riesgo directamente proporcional a la edad• Laboratorios poco fiables. PCR inespecífica• Imágenes Dx (ecografía, TAC abdominal, RMN)
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Para ver esta película, debedisponer de QuickTime™ y de
un descompresor .
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ENFERMEDAD ULCEROSA-PEPTICA
• 35% de pactes no presentan dolor• Sangrado gastrointestinal síntoma principal• Perforación en 5-10% de pactes. 47% presentan dolor
súbito y 21% abdomen en tabla. • Ausencia de neumoperitoneo en Rx (39% de casos) • Mortalidad del 30%, Mortalidad global 100 veces
mayor que en jóvenes.
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PANCREATITIS AGUDA
• Principal causa de dolor abdominal no Qx• Principales causas: cálculos biliares e idiopática• Síntomas similares a los pactes jóvenes• Dolor abdominal superior + de enzimas ↑
pancreáticas + hallazgos de pancreatitis en ecografía, TAC o RMN
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adams.com
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ENFERMEDADES BILIARES
• La causa + común de abdomen agudo• Indicación + frecuente de cirugía• Incidencia de cálculos biliares con la edad. ↑
Prevalencia 33% en ≥ 70 años• Predisposición a formación de cálculos biliares:
cambios en producción de ácidos biliares, saturación de colesterol, VB con de sensibilidad a la CCK↓
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ECO BILIAR
Para ver esta película, debedisponer de QuickTime™ y de
un descompresor .
http://www.youtube.com/watch?v=Bh-AmPkgQ8Y
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DIVERTICULITIS
• 50% de la población ≥ 75 años con diverticulosis• Dolor abdominal en flanco y FII asociado a cambios en
las deposiciones, nauseas y fiebre• Diagnóstico confirmado con TAC abdominal
contrastado. S 94% y E 99%• Ecografía abdominal como alternativa. S 92% y E 90%
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COLITIS• Presentación similar a la diverticulitis• Causas agentes infecciosos (→ Clostridium difficile), enf.
inflamatorias intestinales (colitis ulcerativa y enf. de Crohn)
• C. difficile es la causa más común de diarrea infecciosa en asilos de USA
• Mortalidad ≥ 17%• Análisis de antígeno en heces, TAC y colonoscopia,
ayuda a delinear entre las distintas causas
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• Obstrucción intestinal • 10 - 12% de las causas de abdomen agudo. 3 veces
+ común en ancianos• 2da indicación más frecuente de cirugía• Complicaciones: DHT, isquemia, sepsis y
perforación• Tipos: o Intestino delgado vs gruesoo Horattas 45% apendicitis simulan obst en > 70 a
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OBSTRUCCIÓN DE INTESTINO DELGADO
• Sitio + frecuente de obstrucción• Propenso a adherencias y hernias • Causas adherencias (50-74% ), hernias (15%), →
neoplasias (15%)• Dolor abdominal cólico, náuseas, vómitos, distensión
abdominal y estreñimiento • íleo biliar es raro. 1 - 4% de las obstrucciones
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OBSTRUCCIÓN DE INTESTINO DELGADO
• Tto inicial descompresión SNG, hidratación IV, reposo intestinal y manejo sintomático
• 30-50% resuelven con Tto conservador• Estrangulación e Isquemia Intervención Qx →
inmediata• Morbimortalidad del 26%
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OBSTRUCCIÓN DE INTESTINO GRUESO• Causas tumores malignos (60%), vólvulo (10-15%), →
diverticulitis• Dolor abdominal, distensión y estreñimiento• Vómito tardío • Obstrucción maligna historia de pérdida de peso →
involuntaria o cambio en el calibre de las heces• Mortalidad del vólvulo sigmoideo 12-50 % si el
sigmoide es viable o gangrenoso
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OBSTRUCCIÓN DE INTESTINO GRUESO
• Rx abdomen simple es precisa en el Dx
• TAC o enema de contraste usados cuando el Dx no está claro
• Enema de bario = pico de pájaro
• Rx simple = signo del grano de café
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ILEO – PSEUDOBSTRUCCIÓNPseudobstrucción colónica aguda o Sind. de Ogilvie• Común en ≥ 60 años• Pactes debilitados, hospitalizaciones prolongadas,
institucionalizados, cirugía no gastrointestinal reciente• Fármacos anticolinérgicos, antiparkinsonianos,
fenotiazinas, Ca+2antagonistas, bloqueadores H2
• Los síntomas se desarrollan durante días
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CIRUGIASALVADOR.CL
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CIRUGIASALVADOR.CL
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ISQUEMIA MESENTERICA AGUDA
• Causa infrecuente• Difícil diagnóstico. Alto índice de sospecha• Mortalidad 60-90%• Detección temprana fundamentalo Evolución ≤ 6 hrs mortalidad 14%o Evolución ≥ 12 hrs del 65%• Oclusiva o No Oclusiva
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RUPTURA DE ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL
• 10ma principal causa de muerte en adultos mayores• Ruptura de AAA principal causa de muerte súbita• 50% mortalidad prehospitalaria. 80-90% mortalidad
hospitalaria a los 30 días• FR ≥ 60 años, tabaquismo, masculino, raza blanca, →
antecedentes flial de AAA, aterosclerosis, EPOC, trastorno tej. conectivo
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DISECCIÓN AÓRTICA• Incidencia baja. Alta mortalidad • Frecuente en hombre. 7ma década de la vida • HTA, aterosclerosis, antecedente de Cx cardiaca• Dolor abdominal agudo (aorta descendente)• TAC con contraste de elección• RMN o Ecocardiograma TT/TE (si no contraste IV)• Reanimación inmediata, control PA, manejo MD o Qx
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GENITOURINARIAS
• Bacteriuria asintomática en 10 - 18% de ≥ 65 años. 27% en ≥ 80 años. 58% de pactes institucionalizados. No confundir con IVU
• Retención urinaria aguda anuria, dolor abdominal, →vejiga palpable. Causas: mctos (anticolinérgicos, antihistamínicos y ATC), vejiga neurogénica, etc
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GENITOURINARIAS
• Litiasis renal causa el 5% al 10% de las causas de dolor abdominal. Dolor en flancos, cólico náuseas y vómitos. TAC sin contraste de elección
• Otras causas: prostatitis, epididimitis, torsión testicular, gangrena de Fournier
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NEOPLASIAS MALIGNAS
• Frecuentes en este grupo poblacional• Adultos mayores son el 12.8% de la población USA. Se
hacen el 63% de los nuevos Dx de neoplasias gastrointestinales.
• Sociedad Americana del Cáncer: 1 de c/ 6 hombres y 1 de c/ 10 mujeres ≥ 60 años van a desarrollar cánceres invasivos
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LABORATORIOS
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ABDOMEN AGUDO Y EMBARAZO
• 1 CASO CADA 500-635 EMBARAZOS
• APENDICITIS 1 CADA 500-2000 EMB
• 25% QX APENDICITIS
• MANEJO QUIRURGICO INDICADO
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• Desplazamiento de apéndice cecal
• Desplazamiento del omento
• Posición uterina intrabdominal
– Posición de anexos
• Recuento de leucocitos
• Caída en Hto 3-4%
• Amilasas (100U), Lipasas (200U)
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• Sistema renal
– Caliectasia fisiológica
• Estrechamiento ureteral en el borde pélvico
• Fenómeno de chorro ureteral
– 100% sensible, 91% específico
FISIOLOGIA
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• 40-50% de las embarazadas con dolor abdominal, no tienen
una causa identificable
• El manejo del dolor agudo es igual que en no embarazadas
• Si se necesitan Rx o RMN, debe hacerse
• El retraso en el diagnostico aumenta la mortalidad materna y
fetal
• La laparoscopia en el embarazo ha demostrado ser segura.
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NO PATOLÓGICASNO PATOLÓGICAS
• Dolor del ligamento redondo
– 10-30% de los embarazos
– Cuadrante inferior del abdomen
• Contracciones de Braxton-Hicks
La falta de alivio con medidas convencionales, debe La falta de alivio con medidas convencionales, debe hacer reevaluar el diagnósticohacer reevaluar el diagnóstico
CAUSAS
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CAUSAS DE DOLOR ABDOMINAL RELACIONADAS CON CAUSAS DE DOLOR ABDOMINAL RELACIONADAS CON EL EMBARAZOEL EMBARAZO OTRASOTRAS
TempranoTemprano TardíoTardío Agravado Agravado No obstétricoNo obstétrico
Aborto Parto pretérmino Degeneración roja d fibromas uterinos Apendicitis aguda
Embarazo ectópico Desprendimiento de placenta
Torsión fibrosa subserosa Urolitiasis
Preeclampsia Torsión de anexos Obstrucción intestinal
Ruptura uterina ITU Colecistitis/litiasis
Corioamnionitis Pielonefritis Pancreatitis aguda
Hematoma del recto abdominal
Retención urinaria x utero retrovertido Ulcera péptica
Hemorragia intraperitoneal
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PATOLÓGICASPATOLÓGICAS
Primer y Segundo trimestre del embarazoPrimer y Segundo trimestre del embarazo
• Aborto 40-75%
• Embarazo ectópico 1:60 – 1:250
• Corioamnionitis: en cualquier momento del
embarazo. 10% de trabajos de parto pretérmino
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PATOLÓGICASPATOLÓGICAS
Del embarazo tardíoDel embarazo tardío
• Trabajo de parto pretérmino
– 8-10% de los embarazos
• Desprendimiento de placenta
– 0.5 – 1% de los embarazos
– 20% oculto
– Complicaciones: CID, Shock, Falla renal, muerte fetal.
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• Dehiscencia de cicatriz uterina y ruptura del útero grávido
– Anomalías FCF 78%
– Rupura de cicatrices superiores 3-4%
• 32% si hay antecedentes de ruptura
– Ruptura de cicatrices inferiores 0.25 – 10%
– Sutura con futuros embarazos
que terminen a la semana 36.
Dolor abdominal: PatologíasDolor abdominal: Patologías
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ENFERMEDADTRIMESTR
E INCIDENCIA LABORATORIO
Pre-eclampsia 2 -3 5-10% ALT <500, proteinuria, CID 7%
HELLP 3 0.1% (4-12% preeclampsia)
Hemolisis, ALT <500, Plaquetas <100.000, LDH elevada, CID 20-
40%
Hígado graso agudo 3 0.01%ALT <500, hiperbilirrubinemia, hipoglicemia, amonio elevado,
leucocitosis, CID >75%
Hepatitis viral Cualquiera ALT > 500, hiperbilirrubinemia, serología positiva
Colestasis 2 -3 0.1-0.2% ALT <500, FA elevada, hiperbilirrubinemia leve
Hepatitis medicamentosa Cualquiera Desconocida Variable
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• Complicaciones de fibromas uterinos
– 10-40% se complican durante el embarazo
– Cambios en irrigación
– Dolor, febrículas y leucocitosis
– Requerimiento de analgesia narcótica: 25% con miomas > 5 cms
– Miomectomía?
Causas de dolor abdominal agravadas Causas de dolor abdominal agravadas por el embarazopor el embarazo
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• Masas anexiales que persisten en el embarazo
– Teratoma quístico 37.4%
– Endometriomas 14%
– Quistes de cuerpo lúteo 12.1%
– Quistes inflamatorios complejos 10.3%
– Hidrosalpinx 8.4%
– Neoplasias malignas 0.9%
Causas de dolor abdominal agravadas Causas de dolor abdominal agravadas por el embarazopor el embarazo
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• Patología de tracto urinario
– Infección de vías urinarias
– Retención urinaria aguda
• Quistes ováricos
• Salpingitis
Causas de dolor abdominal agravadas Causas de dolor abdominal agravadas por el embarazopor el embarazo
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TORCION UTERINA
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• Apendicitis aguda
– Diagnóstico:
• US sensibilidad 86%, especificidad 96%
• RMN , TAC HELICOIDAL.
• Contracciones pretérmino 86%
– Trabajo de parto y parto 5-14%
ABDOMEN AGUDO QXABDOMEN AGUDO QX
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• Apendicitis aguda
– 1:5000
– Asa de intestino ciega, no
compresible, de pared
adelgazada
– Peritonitis materna:
morbimortalidad 33-43%
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http://www.websurg.com/MEDIA/?noheader=1&doi=vd01en2193
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• Colecistitis y colelitiasis
– Barro biliar 25%
– Calculos asintomaticos 2.5 – 5%
– US: sensibilidad el 97%
– Asociado a pancreatitis
• Mortalidad 15% para la madre y 60% para el feto
Otras causas de dolor Otras causas de dolor abdominalabdominal
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CONCLUSIONES...
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• Pancreatitis
– 1:1000/10000 embarazos
– Morbimortalidad 15-40%
– Perdidas fetales 60%
– No hay evidencia sobre la terminacion del embarazo para la
mejoria de los resultados
Otras causas de dolor Otras causas de dolor abdominalabdominal
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![Page 90: Abdomen agudo en el adulto mayor y embarazo](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022052304/55a1d2171a28abb6468b4857/html5/thumbnails/90.jpg)
![Page 91: Abdomen agudo en el adulto mayor y embarazo](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022052304/55a1d2171a28abb6468b4857/html5/thumbnails/91.jpg)
PRIMIGESTA
36,3 SEM
![Page 92: Abdomen agudo en el adulto mayor y embarazo](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022052304/55a1d2171a28abb6468b4857/html5/thumbnails/92.jpg)
PRIMIGESTA
24,4 SEM
![Page 93: Abdomen agudo en el adulto mayor y embarazo](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022052304/55a1d2171a28abb6468b4857/html5/thumbnails/93.jpg)
• Sindrome de ulcera peptica
• Sangrado intraperitoneal
– 20% de los aneurismas esplenicos sangran en el embarazo
– Mortalidad materna 50%, fetal 80-95%
Otras causas de dolor Otras causas de dolor abdominalabdominal
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• Urolitiasis
– 1:1500
– Manejo conservador con hidratacion y analgesia
– Confusion con apendicitis instancias iniciales
– Antibioticos si sobreinfeccion
Otras causas de dolor Otras causas de dolor abdominalabdominal
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GRACIAS