ABDOMEN AGUDODra. Giuliana Soriano Cabrera.

MÉDICO ASISTENTE DEL SERVICIO DE GASTROENTEROLOGÍA HBT.MÉDICO DELS TAFF DE LA CLÍNICA SUÁREZ.MÉDICO DOCENTE DEL CURSO DE PROPEDÉUTICA CLÍNICA – UPAO.DOCENTE DE LA ACADEMIA CTO - RESIDENTADO PERÚ.

30 DE octubre DEL 2013.

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¿CUÁL ES LA DEFINICIÓN?

Cuadro clínico localizado en el abdomen.

Representado por el DOLOR

De instalación brusca

Conjunto de signos y síntomas, generalmente alarmantes. No retrotrae Pone en juego la vida del paciente.

Etiología diversa.

Urgencia abdominal impone un diagnóstico y terapéutica tempranos.

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DOLOR ABDOMINAL

NO SIEMPRE hallamos hipersensibilidad o dolor provocado en el sitio de la enfermedad.

Suele ser el único síntoma en la etapa temprana de un buen número de trastornos graves.

Puede iniciar en zonas alejadas del órgano que le da origen.

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Causas QUIRÚRGICOMEDICO

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ABDOMEN AGUDO QUIRÚRGICO CONCEPTO: Abdomen Agudo Quirúrgico es aquel cuyo tratamiento requiere del auxilio de la cirugía.

Regla general. dolores abdominales intensos, en pacientes previamente sanos, que duran 6 o más hs. que no responden a los analgésicos comunes, son causados, generalmente, por procesos orgánicos quirúrgicos.

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CLÍNICA CARACTERÍSTICAInflamatorio

Obstructivo

Perforativo

Hemorrágico

Vascular

• Defensa, fiebre, dolor a la descompresión.

• Distensión abdominal, Vómitos

• Abdomen en tabla

• Hipogastralgia, Lipotimia

• «Por descarte»

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RADIOGRAFÍA SIMPLE DE ABDOMEN, CARACTERÍSTICA

Inflamatorio

Obstructivo

Perforativo

Hemorrágico

Vascular

• Ileo

• Niveles hidroaéreos

• Neumoperitoneo

• Borramiento del psoas

Nada característico

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CAUSASInflamatorio

Obstructivo

Perforativo

Hemorrágico

Vascular

• Apendicitis, colecistitis, diverticulitis..

• Bridas, tumores.

• Úlcera péptica, divertículos, NM colon.

• Embarazo ectópico complicado, aneurisma aórtico complicado.

• Obstrucción arteria mesentérica

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ABDOMEN AGUDO MÉDICO

CONCEPTO:Abdomen Agudo Médico es aquel cuyo tratamiento NO requiere del auxilio de la cirugía.

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Intermitente.

• Migrante

No repercute el examen físico

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CLÍNICA CARACTERÍSTICAAbdominal

Torácico

Metabólico

Neurítico

• Isquemia: vasculitis necrotizante, púrpura de Schönlein-Henoch.

• Inflamación peritoneal no infecciosa: LES.• Distensión de superficies viscerales:

hepatomegalia congestiva o tumoral, hepatitis.

• Pleura: neumonía basal.• Miocardio: IMA cara inferior.• Pericardio: pericarditis.

• Endógena: cetoacidosis diabética, insuficiencia suprarrenal, porfirias.

• Exógena: intoxicación plúmbica.

• Herpes zoster.

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PROCESOS MÉDICOS QUE SIMULAN A.A.Q.

Cardiovasculares: crisis anginosa, infarto de cara diafragmática, pericarditis aguda.

Pleuropulmonares: neumonía, pleuresía, empiema, neumotórax.

Hepatobiliopancreáticos: hepatitis aguda, pancreatitis aguda.

Gastrointestinales: enfermedad U.G.D., gastritis, enteritis, íleo, diverticulitis.

Renoureterales: cólico, pielitis, perinefritis, uronefrosis, tumores renales, hemorragias perirrenales.

Urogenitales: retención urinaria aguda, prostatitis, deferentitis, rotura de folículo ovárico, anexitis, salpingitis.

Endócrinos y metabólicos: insuficiencia suprarrenal aguda, acidosis diabética, uremia avanzada.

Del esqueleto: fracturas (costillas, pelvis), compresión radicular.

Enfermedades infecciosas: tifoidea, tétanos, herpes zóster abdominal.

Intoxicaciones: saturnismo.

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CASOS ESPECIALES: ANCIANOS

Deterioro biológico progresivo

Lábiles Menor reserva fisiológica Depresión inmunológica Depresión neurohumoral

Comorbilidad: arterioesclerosis, desnutrición.

Oligosintomáticos Particularidades del anciano:

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CASOS ESPECIALES: ANCIANOS

Etiología

BILIOPANCREÁTICO > Obstrucción intestinal > Hernias> …………

Apendicitis

Severidad de peritonitis y gangrenas

Morbimortalidad Presentación atípica del cuadro.

< 65 a: 8% no puede ubicar el dolor > 65 a: 30% no puede ubicar el dolor

Poca cooperación del paciente. Retraso del equipo médico en la toma de decisiones. Laboratorio: poco orientadores. Imagenología es muy importante.

TAC abdomen: contribuye en 50% a la toma de decisiones.

Particularidades del abdomen agudo en el anciano:

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CASOS ESPECIALES < 65 a > 65 a

Frecuencia (%)

12 30

Múltiples 70%

UCI (%) 2 25

Mortalidad (%) 0.6 7

ANCIANOS

Complicaciones:

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¡Difícil equilibrio!

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MENSAJES PARA GUARDAR

1. Veremos más casos de AAQ en ancianos.

2. El adulto mayor es más lábil.

3. Presentación clínica diferente.

4. Imagenología: altamente recomendable.

5. Rápida toma de decisiones.

6. Gran parte de las patologías son pre existentes y deberían corregirse de forma electiva.

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EN RESUMEN …

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¿ CUÁL ES LA CUESTIÓN FUNDAMENTAL DE PACIENTE QUE CONSULTA POR UN AA?

Rev Cubana Med Gen Integr 2003;19(4)

1) ¿Cuál es la lesión que lo provoca?2) ¿Hay necesidad urgente de cirugía?

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¿EN NUESTRO SISTEMA DE SALUD QUIÉN ES EL PRIMERO QUE ATIENDE UN PACIENTE CON AA?

Médicos generales & R1 tienen mejores oportunidades que cualquier

otro grupo de la comunidad

médica paraobservar los

síntomas iniciales.

La observación prudente, repetida y cuidadosa identifica cambios o variaciones sutiles quepermitan

orientar el diagnóstico.

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EL RETO: EL DIAGNÓSTICO

Uno de los mayores desafíos para un médico.

La atención se fundamenta en:JUICIO: “El médico diagnostica lo que busca y busca lo que conoce”.

EXPERIENCIA: hay que estar familiarizado con la mayoría de las enfermedades que afectan al abdomen.

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ANAMNESIS:PRIMERA PREGUNTA ¿DÓNDE LE DUELE?

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EXAMEN FÍSICO

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EXAMEN FÍSICO

Se objetiva la presencia de dolor

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INSPECCIÓN

Inspección sistemática de los orificios herniarios

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PALPACIÓN

Signos de compromiso peritoneal: “Rebote Positivo”.

El tacto rectal es imprescindible.

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A FINALES DE LA DÉCADA DEL 80 …

Coro Godoy E. La introducción de INVARIANTES y el enfoque sistémico en los programas de la disciplina Anatomía

Microscópica. La Habana: Departamento de publicaciones del ISCM-H; 1988

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SIGNOS INVARIANTES O ESENCIALES PARA EL DIAGNÓSTICO DEL ABDOMEN AGUDO QUIRÚRGICO.

S: 100%

S: 100%S: 100%

Precisan de una habilidad especial en su exploración, y cuando se precisa su existencia puede llegar a tener una sensibilidad > 80 %.

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SIGNOS VARIANTES O NO ESENCIALES PARA EL DIAGNÓSTICO DEL ABDOMEN AGUDO QUIRÚRGICO.

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SITUACIONES ESPECIALES¿contractura?,

órganos desplazados.

Difícil valorar la respuesta del abdomen al gran drama abdominal.

Alta precoz, cirugía de mínimo acceso. El trauma quirúrgico →irritación peritoneal y dar manifestaciones invariantes.

Puede parecer normal al principio. Observar 72 h.

Ex. Auxiliares.

Su abdomen no responde a las agresiones peritoneales con la misma magnitud de un adulto joven normal. Rpta hematológica pobre. Interrogatorio dificultoso. Agotar todos los recursos dx.

Apendicitis aguda no es el + frec.

Anamnesis indirecta.

No cooperan al examen físico, HC poco confiable. Simulan algunos signos invariantes.

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QUE HACER

Conocer anatomía topográfica y fisiología de la cavidad abdominal y contenido.

Historia clínica completa. Dominar los métodos de semiotecnia del examen de abdomen.

Diagnóstico precoz. Conocer los aspectos fundamentales para el diagnóstico.

REPETIR EL EXAMEN Cuando pase el efecto de los medicamentos que haya tomado el

paciente. Si la evolución del dolor es de pocas horas. Si duda del diagnóstico. Además recurrir a pruebas

complementarias.

Examinar y solicitar pruebas auxiliares con un orden lógico.

Si sospecha síndrome hemorrágico, hacer punción abdominal precoz.

Recordar experiencias previas y errores cometidos.

QUE NO HACER

Medicar al paciente si no se tiene un diagnóstico.

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MENSAJES PARA LLEVAR

Los signos invariantes del Abdomen agudo quirúrgico (contractura abdominal involuntaria, distensión abdominal asimétrica, tumor abdominal de aparición brusca, inmovilidad involuntaria, descompresión y percusión dolorosa, piel hipersensible) son esenciales para sospechar este diagnóstico.

Recordar que existen “situaciones especiales”: niños, gestantes, ancianos, pacientes psiquiátricos, inmunodeprimidos, en UCI, politraumatizados.

La historia clínica completa es fundamental. Importante el monitoreo. Ser ordenado.